Un hombre de 35 años fue ingresado en este hospital debido
a linfadenopatía y trombocitopenia.
El paciente había estado bien hasta 4 meses antes de
este ingreso, cuando presentó una
inflamación indolora en ambas regiones inguinales sin otros síntomas.
Tres meses antes de este ingreso, el paciente fue
evaluado en atención primaria de este hospital. Tenía múltiples ganglios
linfáticos inguinales agrandados, que eran móviles y no dolorosos a la palpación;
el más grande tenía 3 cm de diámetro. El recuento de glóbulos blancos en ese
momento era de 5460 por microlitro
(rango de referencia, 4500 a 11,000), el recuento de plaquetas 168.000 por microlitro (rango de
referencia, 150.000 a 400.000), y la hemoglobina de 11,4 g por decilitro (rango
de referencia, 13,5 a 17,5). Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis (IGRA), fue
negativo, al igual que la detección para el antígeno p24 del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y el VIH tipo 1 y anticuerpos de tipo 2.
El paciente fue derivado para una biopsia de ganglio linfático pero decidió no
realizarla.
Tres semanas antes de este ingreso, el paciente fue
nuevamente evaluado en atención primaria de este hospital. El tamaño de los
ganglios linfáticos agrandados no había cambiado, y no hubo nuevos síntomas. De
nuevo fue remitido para una biopsia.
Tres días después, se realizó una biopsia con aguja
gruesa de un ganglio inguinal izquierdo. El examen patológico de la muestra de
biopsia (Fig. 1) reveló tejido necrótico con fibrosis e inflamación
linfohistiocítica; no había tejido ganglionar definido. La tinción para bacilos
acidorresistentes, la tinción de Brown-Hopps y la tinción de Grocott con metenamina-plata
fueron negativas. No se identificaron células malignas.
Figura 1. Muestra de biopsia de ganglio linfático
inguinal izquierdo.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra
de biopsia se muestra a bajo aumento (Panel A) y a gran aumento (Paneles B, C y
D). La muestra muestra una necrosis extensa (Panel B, flecha) con algunas
células inflamatorias; células gigantes de tipo Langerhans (Panel C, flechas)
adyacentes a histiocitos y necrosis; e inflamación linfohistiocítica (Panel D),
sin evidencia de linfoma u otros cánceres.
Tres días antes de la admisión actual, desarrolló
una hemorragia nasal que se resolvió resuelto espontáneamente. La mañana de la
admisión, desarrolló una erupción petequial en ambas piernas, y el paciente se
presentó al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación
adicional.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió 3
meses de tos no productiva que había atribuido a reflujo gastroesofágico. No
tenía fiebre, escalofríos, pérdida de peso, sudores nocturnos, disnea, dolor de
cabeza o masas palpables además de la linfadenopatía inguinal.
Tenía antecedentes de rasgo de β-talasemia y deficiencias de vitamina
B12 y folato. En los últimos 15 años, una erupción pruriginosa crónica en los
muslos había aparecido de forma intermitente. Dos meses antes de esta admisión,
había recibido un diagnóstico de infección por Helicobacter pylori y había sido
tratada con amoxicilina, claritromicina y omeprazol. Los medicamentos actuales
incluían cianocobalamina, aerosol nasal de folato, albuterol, fluticasona, y
crema de clotrimazol. No se tenía alergias a medicamentos.
El paciente trabajaba como científico y su
investigador. Su trabajo como investigador
incluía ratones, pero no tenía mascotas. Él era casado y monógamo con su
esposa. Once años antes, el paciente se había trasladado a una zona urbana de
Nueva Inglaterra desde el noreste de la India, donde había nacido. Había
viajado por última vez a la India 6 años antes. Los miembros de la familia lo
habían visitado 4 años antes. El paciente también había viajado por todas las
regiones de los Estados Unidos durante los últimos 11 años. Bebía una bebida
alcohólica a la semana y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. La madre del
paciente tenía hipertensión y su padre había muerto de una valvulopatía
cardíaca. Una de sus hermanas había recibido tratamiento para tuberculosis
pulmonar 1 año antes, y una segunda hermana tenía tuberculosis latente; una
tercera hermana tenía diabetes.
En el examen, la temperatura era de 36,2 ° C, la
presión arterial 127/79 mm Hg, el pulso 82 por minuto y la saturación de
oxígeno al 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa
corporal era de 25,4. Impresionaba en buen estado. Tenía púrpura, e incluso una
ampolla hemorrágica de 1 cm de diámetro, en la mucosa oral. Había petequias
difusas en piernas y algunas petequias en el torso, flancos, y antebrazos.
Había ganglios linfáticos inguinales agrandados,
no dolorosos, que estaban fijos de hasta 4 cm de diámetro en el lado izquierdo
y eran móviles en el lado derecho; no se encontró ninguna otra linfadenopatía palpable.
El recuento de plaquetas fue 0 por microlitro
(referencia rango, 150.000 a 400.000). Los niveles en sangre de electrolitos y la glucosa eran normales, al
igual que los resultados de las pruebas de función hepática, renal y análisis
de orina. La detección de VIH y virus de la hepatitis C fue negativo. Otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestra en la Tabla 1. El frotis de
sangre periférica mostró muy pocas plaquetas y no mostró grumos de plaquetas.
Había glóbulos rojos en diana y eliptocitos; las características morfológicas
de la los linfocitos eran normales.
Tabla 1.
Una ecografía de las zonas palpables en la ingle izquierda (Fig. 2A)
reveló una masa bien circunscrita superficial a los vasos ilíacos, con una
gruesa corteza hiperémica y necrosis central. Una tomografía computarizada (TC)
de tórax, abdomen y pelvis (Fig.2B, 2C y
2D), realizado tras la administración intravenosa de material de contraste, reveló
un conglomerado de ganglios linfáticos, que medía 4,0 cm por 2,1 cm por 3,1 cm, en la región inguinal
izquierda superficial, con realce periférico e hipodensidad central. Había
ganglios de aspecto similar en el retroperitoneo y en la cadena ilíaca izquierda. También había
linfadenopatía hiliar bilateral y mediastínica, con la medición de
los ganglios linfáticos hasta 1,4 cm de diámetro, así como un pequeño ganglio
linfático en la cisura menor derecha.
El bazo medía 13,5 cm de longitud (rango de referencia,
menos de 12,2 cm). Tomografía de emisión de positrones (PET) desde la base del
cráneo hasta los muslos (Fig.2E y 2F), realizada después de la administración del
trazador 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), reveló áreas extensas de captación
intensa de FDG en el tórax, abdomen y pelvis, así como captación fisiológica en
la faringe y área mandíbula.
Figura 2. Estudios de imagen.
Una imagen ecográfica de la región inguinal
izquierda, obtenida con Doppler color (Panel A), muestra una masa hipoecoica
bien circunscrita (marcada con el óvalo) superficial a los vasos ilíacos
izquierdos, con una gruesa corteza hiperémica. El centro de la masa es marcadamente
hipoecoico y tiene focos ecogénicos dispersos que son indicativos de detritos. Una
imagen de tomografía computarizada (TC) axial (Panel B) muestra una masa
ganglionar (contorno) con realce periférico e hipodensidad central, un hallazgo
que corresponde a la anomalía observada en la ecografía y examen físico. Las
imágenes reconstrucción coronal y sagital de TC (paneles C y D,
respectivamente) muestran ganglios linfáticos con realce periférico e
hipodensidad central en el
retroperitoneo (flechas) y cadena ilíaca izquierda (puntas de flecha), además
de la masa ganglionar dominante en la ingle izquierda (contorno). Una
tomografía por emisión de positrones 18F-fluorodesoxiglucosa
(PET-FDG) (Panel E) de cuerpo entero FDG-PET (Panel F) muestran
una captación marcada de FDG en la masa ganglionar inguinal izquierda (descripciones), así como una captación moderada
de FDG en múltiples ganglios linfáticos hiliares bilaterales y
mediastínicos (flechas negras), ganglios
linfáticos retroperitoneales (flecha blanca) y
ganglios de la cadena ilíaca izquierda (punta de flecha).
Se administró prednisona y el paciente fue ingresado
en el hospital. El segundo día de hospitalización, se interrumpió la prednisona
y se administró inmunoglobulina intravenosa (IVIG).
Durante los siguientes 3 días, el recuento de
plaquetas aumentó y las petequias disminuyeron. En el sexto día de
hospitalización, el recuento de plaquetas fue de 83 por microlitro.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 35 años inicialmente se presentó con linfadenopatía inguinal bilateral y ningún
otro síntoma. Cuatro meses después, fue admitido en este hospital con
persistente linfadenopatía inguinal y trombocitopenia grave, en el ínterin se
sometió a un biopsia con aguja que no fue diagnóstica. Aunque el diagnóstico
diferencial de linfadenopatía es muy amplio, las causas de la trombocitopenia
son más limitadas. Siguiendo la cronología de este caso, primero consideraremos
las posibles causas de linfadenopatía en el momento de la presentación de la enfermedad
del paciente. Luego podremos reducir el diagnóstico
diferencial teniendo en cuenta la superpuesta trombocitopenia que se identificó
durante su posterior presentación. Finalmente, podemos utilizar la información
disponible de la biopsia del ganglio linfático para estrechar aún más nuestros
diagnósticos diferenciales
LINFADENOPATÍAS
Un agrandamiento anormal de los ganglios linfáticos
pueden ser el resultado de muchos
procesos, que van desde benignos a cancerosos y de indolentes a agresivos. Un
enfoque típico para determinar la causa de la linfadenopatía en adultos es
considerar la ubicación, la extensión (localizada o generalizada), y
características de los ganglios linfáticos, que incluyen tamaño, dolor, firmeza
y fijación a los tejidos subyacentes.
Aunque las características de los ganglios linfáticos observadas en el examen pueden
alterar la probabilidad de cáncer, estos hallazgos rara vez proporcionan
suficiente información para establecer un diagnóstico. Por ejemplo,
linfadenopatías generalizadas pueden parecer localizadas, ya que algunos
ganglios linfáticos agrandados pueden no ser detectado en el examen físico. Por
lo tanto, una evaluación precisa de la extensión de las linfadenopatías requiere
imágenes desde el cuello hasta la pelvis, que pueden no ser necesarias o
prácticas para todos los pacientes con linfadenopatías. Incluso si uno hace un
diagnóstico correcto, existe el riesgo de pasar por alto el proceso subyacente o un proceso superpuesto
importante; de hecho, muchas entidades que causan linfadenopatía (p. ej.,
infección por VIH, algunas enfermedades del tejido conectivo y síndromes de
inmunodeficiencia) también aumentan el riesgo de que otras causas de
linfadenopatías (por ejemplo, linfoma) estén presentes.
En cambio, puede ser útil considerar que muchas
causas de linfadenopatía, incluidas algunas que amenazan la vida (cáncer) y
algunas enfermedades esotéricas (p. ej., enfermedad de Kikuchi-Fujimoto),
pueden ser diagnosticado solo con una biopsia de un ganglio afectado.
Enfermedades que pueden diagnosticarse solo con una biopsia abarcan una amplia
gama de presentaciones, que se superponen con las presentaciones de
enfermedades que pueden diagnosticarse sin una biopsia (por ejemplo,
infecciones y enfermedades del tejido conectivo). Por lo tanto, un enfoque
alternativo sería considerar primero las razones para no realizar una biopsia
de ganglio linfático en un paciente que se presenta con linfadenopatía.
En muchos casos, la causa de la linfadenopatía es
evidente en el contexto clínico y puede ser confirmado por los resultados de
pruebas no invasivas o por una respuesta al tratamiento empírico, y por lo
tanto la biopsia es innecesaria. Para maximizar la probabilidad de hacer un
diagnóstico de forma no invasiva, es importante obtener un historial completo,
incluyendo información sobre el ritmo de crecimiento del ganglio linfático
(aunque en mi experiencia esto a menudo es difícil para los pacientes recordar
con precisión), viajes y exposiciones a animales, y factores de riesgo para
infecciones como la infección por VIH y tuberculosis y realizar un examen físico para determinar la
ubicación y las características de los ganglios anormales.1 La ubicación puede
proporcionar una pista importante para el diagnóstico subyacente después de la
consideración de los patrones de drenaje linfático normal (por ejemplo, linfadenopatía
axilar podría sugerir una infección del brazo o una linfadenopatía inguinal podría sugerir una enfermedad de
transmisión sexual). Varias infecciones que pueden ser diagnosticadas de forma
no invasiva debe al menos ser consideradas, debido a que pueden ser enfermedades
comunes, tratables, potencialmente
mortales o de gran importancia para la salud pública. Estos incluyen
mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme, sífilis, infección por VIH, peste
bubónica, ántrax y tularemia. Finalmente, vale la pena recordando que ciertos
medicamentos pueden asociarse con linfadenopatía, 2 a menudo en el contexto del
síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos, y presunta identificación
y retiro de un agente infractor es esencial.
En otros casos, la causa de la linfadenopatía no es
evidente pero el paciente está asintomático y las características de los
ganglios linfáticos son coherentes con un proceso benigno (en el que los
ganglios suelen ser pequeños y móviles, aunque incluso los ganglios pequeños pueden
ser cancerosos2). En esta situación, una estrategia de "observar y
esperar" es razonable si se puede asegurar un seguimiento adecuado después de 2 a 4
semanas. En mi opinión, no es recomendable prescribir un curso empírico de
antibióticos para tales pacientes a menos que el tratamiento se dirija
claramente a una infección sospechada que es consistente con la presentación
clínica (por ejemplo, en pacientes con enfermedad por arañazo de gato).
En general, las pruebas de rutina, como los anticuerpos
antinucleares o tirotropina, es poco probable que sean útiles para determinar
la causa de la linfadenopatía en ausencia de una sospecha fundada en la
presentación clínica. Sin embargo, el test para VIH se debe relizar.
Al aplicar este enfoque a este paciente, podemos comenzar
preguntando si hubo un diagnóstico
clínico aparente que podría haber sido hecho de forma no invasiva en el
momento de la presentación inicial. La
ubicación inguinal de las linfadenopatías
aumenta la posibilidad de infección o cáncer que surge de las piernas, región genital
u área anorrectal. Sin embargo, la
historia y el examen físico no revelaron evidencias o factores de riesgo de
tales enfermedades. No había historia de
exposición que sugeriría una infección transmitida sexualmente; es más, infecciones
de transmisión sexual que pueden causar linfadenopatía inguinal (linfogranuloma
venéreo, chancroide o infección por
virus del herpes simple) se asocian típicamente con hallazgos genitales
cutáneos característicos los cuales estuvieron ausentes en este caso. La sífilis
aún merece consideración, ya que puede causar linfadenopatía inguinal indolora y
el chancro inicial puede pasar desapercibido. Por lo tanto, la presentación
inicial de este paciente podría ser
coherente con sífilis.4 Más allá de esa posibilidad, no hay diagnóstico
fácilmente aparente. Dada la ausencia de otros síntomas o hallazgos en el
examen, unas pocas semanas de observación fue un enfoque razonable
Cuando el paciente se presentó varios meses más
tarde, la situación había cambiado. Las linfadenopatías persistentes fueron
ahora generalizadas (sobre la base de de
los resultados de la TC y la PET) y se asoció con trombocitopenia severa. La
observación ciertamente ya no era una opción. El diagnóstico diferencial de
linfadenopatías generalizadas es incluso más amplio que el de las linfadenopatías
localizadas, y hay pocas pistas para el diagnóstico, a excepción de la
trombocitopenia.
Por lo tanto, el siguiente paso es considerar cómo la
presencia de trombocitopenia puede estrechar el diagnóstico diferencial.
TROMBOCITOPENIA
El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia incluye
pseudotrombocitopenia; la disminución de la producción de plaquetas, que con
mayor frecuencia se debe a infección, cáncer o uso de drogas; consumo de plaquetas
debido a anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia inducida por
heparina o síndrome hemofagocítico; mayor destrucción de plaquetas debido a una
causa inmune o mecánica o uso de drogas; secuestro esplénico; el embarazo; trombocitopenia
dilucional; y la trombocitopenia
congénita. Una revisión de la completa del hemograma y un frotis de
sangre periférica, pruebas de embarazo (si es apropiado), una evaluación del tamaño del bazo y una revisión cuidadosa de
los medicamentos y los suplementos suelen conducir a la identificación de la
categoría fisiopatológica pertinente, estrechando el diagnóstico diferencial.
En este caso, los recuentos sanguíneos distintos del
recuento de plaquetas era casi normal y
la morfología características de las células no eran notables, excepto por anomalías
que fueron fácilmente explicadas por la β-talasemia conocida del paciente. El
bazo estaba ligeramente agrandado, pero esto no explicaría un recuento de
plaquetas de 0 por microlitro. Por lo tanto, este paciente tenía
trombocitopenia severa “hematológicamente
aislada”, que sugiere ya sea un proceso relacionado con un fármaco o una trombocitopenia inmunológica. En
ausencia de un fármaco aparentemente responsable, la trombocitopenia del
paciente lo más probable es que se trate de trombocitopenia inmunitaria.
TROMBOCITOPENIA INMUNITARIA
La trombocitopenia inmunitaria tiene su propio diagnóstico
diferencial, siendo los desencadenantes más comunes una enfermedad idiopática,
infecciones (p. ej., infección con VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
virus de la varicela-zóster, virus de la hepatitis C o infección por H.
pylori), enfermedades autoinmunes, cánceres linfoides, síndromes de
inmunodeficiencia y trastornos tiroideos. Al comparar esta lista con la de linfadenopatía
generalizada, podemos reducir el diagnóstico diferencial considerablemente. La
infección por VIH y hepatitis C se descartaron mediante pruebas de laboratorio
y otras infecciones asociadas con trombocitopenia inmune no sería esperable que
causen linfadenopatía asintomática
durante 4 meses. No hay evidencia de una
enfermedad autoinmune o trastorno de la tiroides y no hay historia de
inmunodeficiencia, que deje al cáncer
linfoide como posible diagnóstico. Muchos como cánceres pueden asociarse
con trombocitopenia inmunitaria, y algunos - especialmente indolentes como linfomas no Hodgkin de células B y linfomas de Hodgkin que podrían tener un
curso indolente de varios meses.
HALLAZGOS DE LA BIOPSIA
En este caso, se realizó una biopsia de ganglio
linfático antes de la admisión. Aunque los resultados no fueron diagnósticos,
fueron muy informativos, con biopsia que muestran evidencia de necrosis
prominente y proliferación linfohistiocítica (Figura 1). Los estudios de
imágenes también mostraron hallazgos consistentes con necrosis sustancial de los ganglios linfáticos. La cantidad de necrosis
observada en la biopsia y la imagen no es consistente con linfomas indolentes
no Hodgkin o linfoma de Hodgkin y es más sugerente de una infección o un trastorno
histiocítico, incluyendo trastornos idiopáticos como la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Desafortunadamente, esto complica nuestro diagnóstico diferencial, ya que estos
trastornos no están típicamente asociado
con trombocitopenia inmune.
Dado que el enfoque en este caso se centra en la combinación de linfadenopatías
generalizadas, trombocitopenia inmune, e intensa necrosis de los ganglios
linfáticos y que no existen diagnósticos
que expliquen fácilmente esta situación,
en su lugar nos centraremos en la combinación de linfadenopatía y necrosis
prominente, dejando de lado la trombocitopenia inmune por ahora. Podemos
estrechar aún más el diagnóstico diferencial considerando solo entidades que
podrían manifestarse como linfadenopatía durante 4 meses sin ningún otro
síntoma. La lista restante incluye infecciones (sífilis, toxoplasmosis,
tuberculosis y linfadenitis micobacterianano tuberculosa), y enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto. Cánceres con prominentes histiocitosis, como sarcoma histiocítico
e histiocitosis de células de Langerhans, rara vez se manifiestan como linfadenopatía aislada, y si ocurre
linfadenopatía aislada en la
histiocitosis de células de Langerhans, típicamente involucra el área cervical;
además, el sarcoma histiocítico es un cáncer agresivo, que no sería compatible con la
presentación de este paciente.
Ninguna de las entidades restantes en el diagnóstico
diferencial se asocia típicamente con trombocitopenia inmune, pero la mayoría
puede serlo. Es más, la trombocitopenia inmunitaria puede ser idiopática.
Aunque ya hemos planteado la posibilidad de la
sífilis, es notable que el paciente no refirió nuevas exposiciones sexuales, la
sífilis primaria típicamente no persistiría durante 4 meses, y la linfadenopatía
sería más consistente con sífilis secundaria, que estaría asociada con
manifestaciones clínicas adicionales. Por tanto, la sífilis sigue siendo
posible, pero poco probable en este
caso. El paciente no tuvo ninguna exposición que sugiera toxoplasmosis, y la
afectación inguinal sería inusual para esta enfermedad. La enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto rara vez es asintomática y generalmente tiene compromiso
cervical. Las linfadenitis por Micobacterias no tuberculosas suelen afectar a pacientes más jóvenes y rara
vez causa linfadenopatía inguinal o generalizada.
TUBERCULOSIS
Aunque este paciente tenía factores de riesgo
epidemiológico para tuberculosis, tenía
un IGRA negativo, que se opone a este diagnóstico. Esta prueba no es ideal para
el diagnóstico de tuberculosis activa, pero tiene una sensibilidad de
aproximadamente 90% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de
linfadenitis tuberculosa, 5 y por lo tanto el IGRA negativo en este caso
disminuye la probabilidad de pre test de
tuberculosis por un factor de aproximadamente seis. La ausencia de bacilos
acidorresistentes en la tinción de la biopsia de los ganglios linfáticos
disminuye aún más la probabilidad. Sin embargo, este paciente era originario de
la India, donde M. tuberculosis es endémico, y tenía antecedentes personales
directos de exposición a la tuberculosis. Su presentación clínica encajaría
bien con el diagnóstico de tuberculosis, al igual que la aparición de la linfadenopatía
en imágenes y biopsia. La trombocitopenia inmune sólo en raras ocasiones ha
sido descrita con tuberculosis, pero esto es igual para todos los diagnósticos
planteados en este paciente. Por lo tanto, a pesar de la negatividad del IGRA y tinción para bacilos acidorresistentes, creo
que el diagnóstico más probable en este paciente es linfadenitis
tuberculosa. Para confirmar este
diagnóstico, recomendaría una biopsia de ganglio linfático por escisión, que
sería el siguiente paso en la evaluación de este paciente con linfadenopatía no
diagnosticada.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
LINFADENITIS TUBERCULOSA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó escisión
de un ganglio inguinal izquierdo. En un examen general, el ganglio linfático
medía 4,5 cm por 3,4 cm por 2,4 cm y estaba rodeado de tejido fibrograso. La sección del ganglio linfático
mostró una superficies de corte nodular bronceado que miden hasta 1,2 cm en su
mayor dimensión, con áreas de material blanco. En examen microscópico, la
arquitectura de los ganglios linfáticos estaba distorsionada por numerosos
granulomas con abundante necrosis, que correspondía al material blanco visto en
el examen macroscópico (Fig. 3). Había granulomas coalescentes con grandes
áreas de necrosis y microabscesos neutrofílicos focales, con algunos granulomas
infiltrando el tejido subcutáneo . Las áreas adyacentes mostraron
hiperplasia folicular, fibrosis capsular
e inmunoblastos paracorticales dispersos.
No había células de Reed-Sternberg u
otra evidencia de linfoma u otros cánceres. Una tinción para bacilos
acidorresistentes mostró organismos ocasionales. La tinción de Fite y con metenamina-plata de Grocott fue
negativa.
Figura 3. Muestra escisional de ganglio linfático
inguinal izquierdo.
La tinción con hematoxilina y eosina de una sección
transversal del ganglio linfático extirpado se muestra en una imagen de
diapositiva completa en bajo aumento (Panel A) y con gran aumento (Paneles B y
C). La muestra muestra una necrosis extensa. (Panel A, flechas), con grandes
áreas de necrosis (Panel B, asterisco) presentes en todo el ganglio linfático y
gigantes células de tipo Langerhans (Panel C, flechas) adyacentes a histiocitos
en empalizada alrededor de áreas de necrosis. La tinción de Ziehl-Neelsen
modificada (paneles D y E) muestra
bacilos acidorresistentes (flechas).
Se realizaron más estudios para identificar los
organismos acidorresistentes. El examen de un frotis ganglionar para bacilos ácido-resistentes fue negativo, lo
cual no es sorprendente, porque este método puede detectar solo una alta
concentración de organismos, mientras que el cultivo puede detectar una
concentración nivel mucho más baja. El día 23 de incubación en caldo líquido,
se detectó crecimiento de micobacterias.
Al examinar un nuevo frotis realizado directamente del
caldo líquido, el organismo mostró cordones, una característica morfológica consistente
con M. tuberculosis. En última instancia, una sonda de ADN del organismo identificó
M. tuberculosis, y se estableció el diagnóstico de linfadenitis tuberculosa.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
LINFADENITIS POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Cuando este paciente
por lo demás saludable se presentó para evaluación 3 meses antes del
ingreso actual, estaba asintomático y un IGRA fue negativo. Varias semanas
antes del ingreso actual, se consideró una biopsia de ganglio linfático como no
diagnóstica. La totalidad de la información en ese momento nos puso lejos de un
diagnóstico de tuberculosis latente o activa. Sin embargo, en retrospectiva,
tenía una sólida historia de exposición a familiares con tuberculosis activa.
Aunque el diagnóstico de su linfadenopatía eventualmente habría llevado a una
biopsia por escisión de un ganglio linfático inguinal, la
evaluación se aceleró por el desarrollo
de trombocitopenia inmunitaria grave.
La trombocitopenia inmunitaria ha estado
asociada con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar activa en varias series
de casos en contextos con una alta prevalencia de la enfermedad tuberculosa,
6-8 pero se estima que es la única manifestación de infección sólo en el 1% de
los casos.9 El mecanismo subyacente de la
asociación no se conoce pero se piensa que puede ser inmunomediada; hipótesis
alternativas incluyen infiltración de médula ósea y secuestro esplénico. En
este caso, a pesar de una prueba negativa de anticuerpos antiplaquetarios, la destrucción
mediada por anticuerpos de las plaquetas
se consideró como la causa más probable de la disminución aguda del recuento de
plaquetas. Un frotis de sangre periférica no mostró evidencia de anemia
hemolítica microangiopática. En la mayoría de los casos notificados de trombocitopenia
inmune asociada con tuberculosis activa,
el recuento de plaquetas se recuperó variassemanas después del inicio de la terapia
antituberculosa e inmunosupresión.
Después de la identificación de los bacilos
acidorresistentes como M. tuberculosis, se descartó afectación pulmonar y luego
la terapia estándar de cuatro medicamentos con rifampicina, isoniazida,
etambutol y pirazinamida fue iniciado. IgIV y una dosis única de prednisona fueron
administrados para el tratamiento de la trombocitopenia inmune. El recuento de
plaquetas aumentó a 139.000 por microlitro después de 2 semanas de la terapia.
Después de 2 meses de terapia, el tratamiento con etambutol y pirazinamida fue
discontinuado.
Una tomografía computarizada de seguimiento de tórax,
abdomen y pelvis se obtuvo 5 meses después de la admisión hospitalaria la que mostró
la resolución de la linfadenopatía difusa. Siete meses después de su hospitalización,
el paciente sigue bien, y su recuento de plaquetas se mantiene estable en
138.000 por microlitro.
En la revisión de la muestra de biopsia origina se detectó un bacilo
acidorresistente en gran aumento. Puede ser muy difícil detectar un solo bacilo
acidorresistente, que mide 1 a 10 μm de longitud. La sensibilidad y la
especificidad de tinción histoquímica en los granulomas necrotizantes dependen de las características de
la tinción y la concentración de las micobacterias.
Entre los pacientes con cultivo positivo, la tinción
de tejido incluido en parafina para bacilos acidorresistentes se informa que es
positivo en 18 a 85% de los casos.10 Además, la tuberculosis extrapulmonar es
una forma más leve de la enfermedad y podría estar asociada con una menor carga
de organismos.11 Es importante reconocer las limitaciones de la tinción de tejido
incluido en parafina para bacilos acidorresistentes para no descartar el diagnóstico de
tuberculosis sobre la base de una tinción negativa. El cultivo Micobacteriano siempre
debe realizarse si hay
cualquier sospecha de infección por micobacterias.
DIAGNOSTICO FINAL
LINFADENITIS GRANULOMATOSA NECROTIZANTE DEBIDA A
COMPLEJO DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
Traducción de:
“A 35-Year-Old
Man with Lymphadenopathy and Petechiae”
Philippe Armand,
M.D., Ph.D., Allen P. Heeger, D.O., Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H., and Melissa
Krystel‑Whittemore, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcpc2004979
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