En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Un hombre de 74 años se presentó al departamento de
emergencias con ictericia. Tres días antes, su esposa había notado una
coloración amarilla en sus ojos y la piel, que fue seguida por letargo
progresivo, confusión y fiebre subjetiva. Se quejaba de un leve dolor en el
cuadrante superior derecho que era constante y no estaba relacionado con las
comidas. No refería rigidez en el
cuello, dolor en el pecho, tos, disnea, distensión abdominal, cambios en los
hábitos intestinales, disuria, o rash cutáneo.
PONENTE
Las causas de ictericia que amenazan la vida
incluyen insuficiencia hepática aguda y colangitis. Es esencial para determinar
si su ictericia es predominantemente conjugada o la hiperbilirrubinemia es no
conjugada; en el primer caso sugiere enfermedad hepatobiliar, y el último
apunta a hemólisis o alteración de la conjugación de bilirrubina (por ejemplo, síndrome
de Gilbert). La hiperbilirrubinemia conjugada se puede caracterizar como
intrahepática (por ejemplo, hepatitis viral) o extrahepática (por ejemplo,
coledocolitiasis). El dolor en su cuadrante superior derecho hace que la
enfermedad hepatobiliar sea un diagnóstico más probable que hemólisis y sugiere
congestión hepática, infiltración o inflamación.
EVOLUCIÓN
La historia clínica del paciente incluía
hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y gota. Tres años antes, se le había
realizado una colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. El
procedimiento se complicó por una lesión del conducto biliar común por la cual posteriormente
se sometió a una hepaticojejunostomía. Después de este procedimiento, hubo una elevación
sostenida en el nivel de fosfatasa alcalina, que osciló entre 262 y 462 U por
litro (rango normal, 31 a 95). Sus medicamentos incluían metformina, gliburida,
simvastatina, metoprolol y alopurinol. No tenía antecedentes de tabaco,
alcohol, o uso de sustancias ilícitas. Nunca había viajado fuera del noreste de
los Estados Unidos.
PONENTE
La anastomosis quirúrgica entre el sistema biliar y
el yeyuno puede conducir a una estenosis biliar, que puede conferir una
predisposición a la colangitis o cirrosis. El nivel elevado de fosfatasa
alcalina después de su hepaticoyeyunostomía puede reflejar la formación de una estenosis. La diabetes es un factor de riesgo
para la infección hepatobiliar y la esteatohepatitis no alcohólica. El tratamiento con alopurinol
puede causar daño hepático inducido por medicamentos, caracterizado por fiebre, ictericia y malestar
en el cuadrante superior derecho. Su residencia en el noreste de Estados Unidos
lo pone en riesgo de infección por Babesia microti, que se manifiesta con
fiebre y anemia hemolítica.
EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era de 38.0 ° C, la
frecuencia cardíaca era de 88 latidos por minuto, la presión arterial 157/81 mm
Hg, frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno
99% respirando aire ambiente. Impresionaba
enfermo. Su piel estaba ictericia. Un examen cardiopulmonar fue normal Tenía una cicatriz
de laparotomía en la línea media y leve dolor en el cuadrante superior derecho.
No había distensión abdominal ni hepatoesplenomegalia. No había eritema palmar,
ginecomastia, spyders ni edema en miembros inferiores. No podía deletrear
"mundo" hacia atrás, lo que indicaba deterioro de la atención; no
tenía asterixis, y el resto de su examen neurológico era normal
PONENTE
Una colangitis por estenosis, cálculos o cáncer sigue
siendo la principal preocupación dada la ictericia y la fiebre baja. Ninguno de
sus otros signos vitales apuntan a sepsis, pero la capacidad de concentración
disminuida puede ser un signo de lesión del órgano terminal. Una encefalopatía
hepática incipiente podría explicar su falta de atención, aunque no tiene
asterixis ni estigmas de cirrosis. Dado que la evidencia de enfermedad hepática
crónica y la colangitis son equívocos,
debe considerarse también una causa de ictericia no hepatobiliar tal como
hemólisis.
EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 11.800 por
milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina 11.2 g por decilitro, volumen
corpuscular medio 99.6 fl, y el recuento
de plaquetas 450,000 por milímetro cúbico. El panel metabólico básico era normal. El nivel de alanina aminotransferasa era de 68 U por litro
(normal, 12 a 60), de aspartato aminotransferasa 84 U por litro (normal 17 a 42), y fosfatasa alcalina 313 U por litro
(normal, 31 a 95). La bilirrubina total era de 8.2 mg por decilitro (normal,
0.2 a 1.3 mg por decilitro), y el nivel
de bilirrubina directa 4.6 mg por decilitro (normal menos de0,8 mg por
decilitro),el cociente normalizado internacional (INR) 1.1, y el nivel de albúmina
de 3.6 g por decilitro.
PONENTE
Su INR, nivel de albúmina y recuento de plaquetas
normales hacen improbable la insuficiencia hepática aguda o crónica. El nivel de fosfatasa alcalina elevada estable
probablemente refleje una estenosis biliar que se formó después de su hepaticojejunostomía,
pero también deben considerarse otras causas de colestasis extrahepáticas que le confieren una predisposición a la
colangitis, incluyendo la coledocolitiasis y el colangiocarcinoma, debe ser
considerados. Causas intrahepáticas de colestasis como la hepatitis viral, reacciones
farmacológicas, y enfermedades infiltrativas (p. ej., sarcoidosis) son posibles
pero generalmente no producen colangitis.
Su anemia leve podría explicarse por un cáncer
hepatobiliar o gastrointestinal o por enfermedad ulcerosa péptica.
Alternativamente, la hiperbilirrubinemia indirecta sugiere que la hemólisis
puede ser responsable de su anemia. Debe obtenerse un frotis de sangre
periférica, y un nivel de ferritina, de lactato deshidrogenasa, de haptoglobina y se debe medir el recuento de
reticulocitos.
Una colangitis puede desencadenar una coagulación
intravascular diseminada con hemólisis
microangiopática asociada, pero el recuento normal de plaqueta y el INR normal hacen poco probable la CID. Una
infección sistémica puede también desencadenar la hemólisis en el caso no
diagnosticado de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, pero la
ausencia de episodios previos de hemólisis en una persona que tiene 74 años de
edad hace muy poco probable este diagnóstico. La enfermedad de Wilson puede
manifestarse con anemia hemolítica, cognición deteriorada, y hepatitis, pero
estos pacientes se suelen presentar con esta enfermedad a una edad más
temprana.
EVOLUCIÓN
Ultrasonografía del cuadrante superior derecho
reveló una lesión quística compleja de 3 cm en el lóbulo hepático derecho. No
había dilatación de la vía biliar, ascitis, trombosis de la vena porta o vena
hepática, o evidencia imagenológica de cirrosis. En las siguientes 5 horas, el
paciente se desorientó más y se puso letárgico. Se repitió un recuento de
glóbulos blancos que fue de 32,000 por milímetro cúbico, con 85% de
neutrófilos, 8% de bandas, 4% de linfocitos, 2% de monocitos y 1% basófilos. El
recuento de plaquetas fue de 122.000 por milímetro cúbico. Su muestra de sangre
fue reportada por el laboratorio como hemolizada; por lo tanto, el nivel sérico
de hemoglobina y los resultados de las pruebas bioquímicas no estaban
disponibles. Un frotis de sangre periférica mostró neutrófilos vacuolados con
granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle, policromasia, anemia, y
trombocitopenia leve. No había esquistocitos, esferocitos, células mordidas
(bite cells), u organismos intracelulares.
Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin realce de contraste fue
normal.
PONENTE
Un quiste hepático complejo podría ser causado por
un cáncer primario o metastásico o podría representar una infección bacteriana o parasitaria.
Un absceso piógeno podría haber sido
consecuencia de colangitis ascendente en el árbol biliar anastomosado o una
infección por bacterias no relacionadas
con el tracto biliar. Entamoeba histolítica causa abscesos hepáticos, pero la
infección asociada con este parásito es raro en los Estados Unidos. Un quiste hidatídico es poco probable ya que
el paciente no viajó a regiones en las
que Echinococcus granuloso es endémico. Dada la edad del paciente, la
posibilidad de una neoplasia quística debe ser considerada, aunque la forma de presentación fulminante la presencia presencia de leucocitosis hacen que una
infección sea mucho más probable. Una TC
de abdomen puede ayudar a distinguir entre estas posibilidades.
La intensa leucocitosis que desarrolló
en el curso de 5 horas apunta a un severo estrés fisiológico. Una perforación o un
infarto intestinal son posibles, pero los resultados del examen del abdomen hace que estos dos diagnósticos sean poco probables. Las granulaciones tóxicas
y los cuerpos de Döhle son característica de la infección bacteriana, como es
la trombocitopenia que puede reflejar coagulación
intravascular diseminada. Clostridium difficile puede causar elevaciones
marcadas en el recuento de glóbulos blancos, pero el paciente no tiene diarrea
ni dolor abdominal. Una leucemia aguda no se desarrollaría en este marco de
tiempo y es un diagnóstico poco probable ante la ausencia de blastos en el frotis de sangre periférica.
Las muestras de sangre hemolizada comúnmente
reflejan hemólisis in vitro por cuestiones relacionadas con la recolección de
la sangre (por ejemplo, agujas de diámetro pequeño), o manejo de la sangre (por
ejemplo, agitar el tubo vigorosamente). Sin embargo, la combinación de
sepsis y una muestra de sangre
hemolizada obliga a considerar hemólisis
in vivo. La bacteriemia por Clostridium perfringens puede originarse a partir
de una infección intraabdominal y
conducir a hemólisis intravascular. Otras infecciones que resultan en
hemólisis intravascular incluyen bartonelosis, malaria, y babesiosis.
El paciente no ha viajado a regiones que lo podrían exponer a sandflies que transmiten Bartonella bacilliformis
o a los mosquitos que transmiten plasmodium. La infección fulminante por
Babesia microti se ve en pacientes asplénicos o inmunocomprometidos.
EVOLUCIÓN
Una TC de abdomen y pelvis sin contraste mostró una cavidad de 3,6 cm, conteniendo aire, que c en el
lóbulo hepático derecho posterior consistente. con un absceso hepático (fig.
1). No había dilatación de la vía biliar, ni trombosis de la vena hepática o de
la vena porta, ascitis o evidencia radiográfica de cirrosis. El recuento de
glóbulos blancos aumentó a 34.700. por milímetro cúbico, el recuento de
plaquetas fue 136,000 por milímetro cúbico, y el INR fue 1.5; no había otros
resultados de pruebas de suero disponibles porque la muestra de sangre fue
reportada nuevamente como hemolizada. Un análisis de orina mostró 1+ proteína,
4+ sangre, y 2 glóbulos rojos y 7 glóbulos blancos por campo a gran aumento. Se
comenzó a administrar vancomicina y una combinación de piperacilina y
tazobactam. Se consultó al servicio de cirugía general y de radiología
intervencionisa para drenaje del absceso hepático.
Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen y
pelvis sin contraste.
Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis sin realce de contraste muestra una cavidad que contiene aire de 3,6 cm
(flecha) en la parte posterior del lóbulo hepático derecho, un hallazgo
consistente con un absceso hepático.
PONENTE
El alto nivel de hemoglobina en el sedimento de orina junto con la presencia de unos pocos
glóbulos rojos sugiere rabdomiolisis o
hemólisis intravascular. Esto último es consistente con los dos informes de muestras
de sangre hemolizada. Una anemia hemolítica autoinmune, una microangiopatía
trombótica, y las infecciones son las causas adquiridas más comunes de
hemólisis intravascular. El paciente no tiene cáncer o exposición a drogas lo
que le conferiría una predisposición a anticuerpos contra eritrocitos, aunque
generalmente en anemia hemolítica autoinmune no se encuentra factores
precipitantes. Un diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica es descartado
por la ausencia de esquistocitos.
C. perfringens produce una fosfolipasa que
causa hemólisis intravascular. Una sepsis
clostridial explicaría la hemólisis intravascular, la profunda leucocitosis, y el
absceso hepático conteniendo aire. Un absceso piógeno puede haberse desarrollado a
partir de la colangitis secundaria a la
reconstrucción de su sistema
biliar extrahepático. Una colangiografía
por resonancia magnética es más sensible que una ecografía o TC en la evaluación
de una estenosis biliar; sin embargo, la
prioridad inmediata es el drenaje del absceso hepático. Sospecho que tiene bacteriemia
por C. perfringens. Un tratamiento con clindamicina debe ser iniciado para
suprimir la producción de toxinas clostridiales.
EVOLUCIÓN
El paciente presentaba severa dificultad
respiratoria que lo llevó a la intubación y ventilación mecánica. Rápidamente
después desarrolló hipotensión, por lo que recibió cuatro vasopresores. Su
condicion era considera demasiado inestable para la intervención quirúrgica.
Otra muestra de sangre se informó hemolizada (fig. 2).
Figura 2. Muestras de sangre centrifugadas en la presentación y después de la presentación.
La muestra de sangre centrifugada del paciente en el
momento de la presentación (Panel A) muestra un aspecto normal. La capa
amarilla (*) representa plasma. La capa blanca del medio (+)
representa el gel del tubo de recolección. La capa roja inferior (^) refleja la
coagulación de los glóbulos rojos.
La tercera muestra de sangre centrifugada del
paciente (Panel B) carece de la capa de plasma amarilla que se muestra en el
Panel A. La coloración roja de la capa superior (#) representa hemoglobina
libre (de hemólisis) que se ha mezclado con plasma.
La tinción de Gram de sus cultivos de sangre reveló
bacilos grampositivos. El paciente
presentó disociación electromecánica refractaria y
falleció 10 horas después de la presentación. En sus hemocultivos
desarrolló posteriormente C.
perfringens.
COMENTARIO
Aproximadamente el 5% de las muestras de sangre son
reportadas por laboratorios como hemolizadas.1 Esta situación cotidiana de
hemólisis in vitro es abordada repitiendo las muestras de sangre y nuevo análisis.
Sin embargo, pistas contextuales pueden alertar al clínico para sospechar hemólisis
in vivo. En este caso, una segunda muestra hemolizada junto con pigmenturia sugirió hemólisis
intravascular. La agudeza y gravedad de la hemólisis, la leucocitosis profunda,
y la presencia de un absceso hepático apuntó a septicemia causada por C. perfringens.
Los abscesos hepáticos piógenos se originan en
infecciones intraabdominales (por
ejemplo, diverticulitis), una siembra hematógen en el contexto de bacteriemia,
o por diseminación contigua de la infección del tracto biliar. La causa de un
absceso hepático es desconocida hasta en el 35% de los casos2. Una infección
ascendente en unsistema biliar reconstruido era una posible fuente de su absceso
hepático. Las estenosis anastomóticas se desarrollan en el 30% de los pacientes
sometidos a hepaticoyeyunostomía con injuria de la vía biliar por
colecistectomía con reconstrucción en Y de Roux. Esta complicación típicamente se desarrolla
años después de la cirugía y puede conducir a colangitis.
Los abscesos hepáticos piógenos son generalmente
causados por el grupo de Streptococcus anginosus, bacilos gramnegativos anaeróbicos
(p. ej., bacteroides), pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae. Hasta el 30% de estos abscesos son
polimicrobianos. Distintas especies de Streptococcus son los patógenos más comunes en los Estados
Unidos, mientras que klebsiella es el organismo predominante en Asia.5,6 Las características
en este paciente que apoyaron a un absceso hepático piógeno sobre un absceso
hepático amebiano fueron su edad avanzada, ictericia y diabetes mellitus7 y el
hecho de que no existían antecedentes de viajes a regiones donde se encuentra Entamoeba
histolytica. Un absceso hepático causado por C. perfringens es raro.4 Los
factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, cáncer gastrointestinal, y
cirrosis. La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre y dolor
abdominal. Aunque algunos pacientes no presentan síntomas de localización. En
una serie de casos con 20 pacientes con abscesos hepáticos de C. perfringens, en todos los pacientes hubo evidencia de
hemólisis intravascular en la presentación y tuvieron un rápido crecimiento de
C. perfringens en la sangre.8
C. perfringens es un bacilo grampositivo anaeróbico formador
de esporas, que es un comensal del
tracto gastrointestinal y
ginecológico, así como también se encuentra de forma ubicua en el
suelo.9 Diez diferentes exotoxinas han
sido descritas y ellas dan cuenta del espectro de manifestaciones clínicas asociadas
a este organismo. 8 La ingestión de una enterotoxinas preformada resulta en una
gastroenteritis por C. perfringens
autolimitada.10 El resto de las enfermedades por C. perfringens involucran la
germinación de esporas endógenas y la producción de toxinas, que son facilitadas por
las condiciones anaeróbicas (por ejemplo, un trauma penetrante o un intestino
isquémico). El ejemplo más común es la mionecrosis clostridial, una infección
necrotizante del músculo y tejidos blandos que usualmente involucra una extremidad.8,11
Una bacteriemia por C. perfringens sin producción de
toxinas puede ser asintomática. Una bacteriemia con producción de toxina conduce
a sepsis severa con hemólisis en hasta el 15% de los casos.8,10 La exotoxina fosfolipasa C lecitinasa cliva
los fosfolípidos de la membrana de los glóbulos rojos, lo que conduce a una
abrupta y severa hemólisis intravascular.
La interrupción de la barrera gastrointestinal como consecuencia de cirugía o cáncer es el factor de riesgo más común para
bacteriemia y hemólisis por C. perfringens.
La terapia combinada con penicilina y clindamicina es recomendada para
enfermedad severa.8 El drenaje rápido de cualquier foco de infección es
crítico, aunque la tasa de mortalidad sigue siendo superior al 75%, con un
tiempo medio desde la presentación hasta la muerte de 10 horas.8
Históricamente, las muestras de laboratorio se han
informado como hemolizado en base a la inspección visual después de la centrifugación,
con el color del suero o plasma que sirve como un correlato de la concentración
de hemoglobina libre.12 Un tinte rosado desarrolla en hemólisis leve, mientras
que un color rojizo se observa en hemólisis severa, reflejando la mayor
concentración de hemoglobina libre. Cada vez más, los instrumentos
automatizados en los analizadores químicos y de coagulación miden la
concentración plasmática de hemoglobina libre. La hemólisis in vitro por lo general resulta de
factores asociados con la recolección de la sangre, como la aplicación
prolongada de un torniquete, el uso de agujas de pequeño calibre, y la toma de
muestras de catéteres intravenosos en lugar de realizando venopunción
directa.12 Problemas con el transporte, procesamiento y almacenamiento de las
muestras de sangre representan una fracción más pequeña de in causas de
hemólisis in vitro.
Distinguir una hemólisis in vitro de una hemólisis
in vivo puede ser un desafío. En ambos
casos, los resultados de los análisis de sangre mostrarán aumento de potasio y
de láctico deshidrogenasa, características que reflejan la liberación de estos
componentes intracelulares en el suero. La hemólisis in vivo es sugerida por acidosis
láctica, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, esquistocitos en el
frotis periférico, o hemoglobina libre en la orina, que puede ser inferido por un alto grado de positividad para hemoglobina
en una tira reactiva sin glóbulos rojos en la microscopia.12
Una muestra
de sangre hemolizada aumentan los costos y retrasar la atención.12,13 En un
paciente que se encuentra críticamente enfermos, repetidos informes de muestras
de sangre hemolizadas puede representar una barrera frustrante para hacer un
diagnostico. Este caso nos recuerda que
a veces tales informes en determinados contextos no son una barrera frustrante
sino que pueden significar una respuesta en sí misma. 7
Traducción de:
“Overcoming the
Barrier”
Rabih M. Geha,
M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Lisa G. Winston, M.D., Thomas S. Kickler, M.D.,
and Reza Manesh, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcps1808494
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