En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Historia
Un hombre de 33 años con antecedentes de tabaquismo
y consumo excesivo de alcohol fue ingresado en un hospital de Boston en
septiembre tras acudir al servicio de urgencias con fiebre, vómitos, dolor
abdominal y hemoptisis. Refirió el desarrollo de malestar general, fiebre y
escalofríos seguidos de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos biliosos 2
días antes de la presentación. El día de la admisión presentó tos paroxística
con producción de una cantidad moderada de sangre fresca, con emesis y melena
en forma de café molido. No informó antecedentes médicos notables. El paciente
era un inmigrante de habla hispana. A pesar de la disponibilidad de un
intérprete médico, no proporcionó información más detallada sobre su historial
social y de viajes.
El examen físico se destacó por dificultad
respiratoria leve. La temperatura era de 38,7 ° C y la frecuencia cardíaca de
116 latidos por minuto y regular. La presión arterial era de 124/85 mm Hg, la
frecuencia respiratoria era de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los pulmones
estaban limpios. Los ruidos intestinales eran normales; hubo dolor moderado a
la palpación en la parte superior del abdomen, pero sin hepatoesplenomegalia.
No había evidencias de hemorragia en el examen de la nariz y la orofaringe. La
piel parecía normal.
En el momento de la presentación en el servicio de
urgencias se sospechó hemorragia digestiva alta aguda, por lo que se inició
administración de líquido intravenoso y un inhibidor de la bomba de protones.
No se realizaron pruebas para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19)
porque el paciente se presentó antes de que ocurriera la pandemia. Informó
dificultad para respirar moderada. La radiografía y la posterior tomografía
computarizada de tórax revelaron opacidades multifocales en parches en ambos
pulmones ( Figura 1 ). Se inició vancomicina intravenosa y
piperacilina-tazobactam.
Figura 1. Tomografía computada de tórax.
Muestra múltiples opacidades parcheadas del espacio
aéreo y densidades de vidrio esmerilado en ambos pulmones.
PONENTE
Este hombre de 33 años se presenta con una
enfermedad febril, hemoptisis, hematemesis y disnea antes de la pandemia de
Covid-19. Un historial completo a menudo proporciona información crucial y debe
obtenerse lo antes posible. Los intérpretes médicos deben participar de forma
rutinaria cuando existan preocupaciones de comunicación inadecuada debido a una
barrera del idioma. La hemorragia gastrointestinal superior requiere un examen
rápido para identificar el origen del sangrado, ya que puede indicar una
emergencia potencialmente mortal; El tratamiento empírico para la hemorragia
por varices, incluida la administración de líquido intravenoso y un inhibidor
de la bomba de protones, se inició de manera apropiada. Las densidades
multifocales en los pulmones en la radiografía tienen un diagnóstico
diferencial amplio, que incluye edema pulmonar, hemorragia, neumonía y
neumonitis por aspiración. Es posible que los antecedentes no indiquen de
manera confiable el origen del sangrado: la hemoptisis puede ocurrir de manera
secundaria, después de la aspiración de sangre. Por el contrario, la sangre que
se origina en los pulmones puede causar hematemesis o melena una vez que se
logra el acceso al tracto gastrointestinal. Una diátesis hemorrágica podría
explicar la hemorragia pulmonar y gastrointestinal concurrente; las medidas de
coagulación pueden ser informativas. En vista de la historia de fiebre y los
hallazgos pulmonares en el examen y las imágenes, está indicado el tratamiento
antibiótico empírico para la neumonía. Puede haber una necesidad urgente de
obtener hemoderivados compatibles.
EVOLUCIÓN
El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro,
el nivel de potasio de 3,0 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico en
sangre de 16 mg por decilitro y el nivel de creatinina de 1,2 mg por decilitro.
El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 107 U por litro (rango normal, 10
a 50), el nivel de alanina aminotransferasa 67 U por litro (rango normal, 10 a
50) y el nivel de fosfatasa alcalina 115 U por litro (rango normal , 40 a 130).
El nivel total de bilirrubina fue de 2,0 mg por decilitro (rango normal, 0 a
1,0 [34,2 μmol
por litro; rango normal 0 a 17,1]). El recuento de glóbulos blancos fue de 8000
por milímetro cúbico, con 92,5% de neutrófilos, 4,1% de linfocitos, 3,0% de
monocitos y 0,1% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 11,8 g por
decilitro y el recuento de plaquetas fue de 95.000 por milímetro cúbico. El
tiempo de tromboplastina parcial fue de 40. 7 segundos (rango normal, 22,0 a
36,0) y el índice internacional normalizado (INR) fue 1,1 (rango normal, 0,9 a
1,1). Se detectaron glóbulos rojos no dismórficos en el análisis de orina, pero
no se observaron glóbulos blancos ni cilindros.
PONENTE
La fiebre y la taquicardia despiertan preocupación
por una infección subyacente. La neumonía y la neumonitis química después de la
aspiración son causas frecuentes de fiebre aguda. Las vasculitis y otras
enfermedades autoinmunes deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Los
resultados anormales en las pruebas de función hepática pueden explicarse por
el historial de consumo excesivo de alcohol del paciente y, junto con el
recuento bajo de plaquetas, apuntan a una hemorragia gastrointestinal superior
como una complicación de la cirrosis. Alternativamente, el hallazgo de una
función hepática anormal con un recuento bajo de plaquetas puede reflejar una
respuesta sistémica a la infección, incluida la infección por una enfermedad
transmitida por garrapatas como la babesiosis, que es endémica en el noreste de
los Estados Unidos. La hiponatremia y la hipopotasemia moderadas son notables y
podrían ser causadas por vómitos o pérdida renal de electrolitos. La hematuria
podría indicar una infección subyacente o una afección patológica que afecte al
tracto urinario. La linfopenia se puede observar en varias enfermedades
infecciosas.
El tiempo de tromboplastina parcial está levemente
elevado. La trombocitopenia moderada del paciente no explicaría el sangrado
espontáneo. Dado que la hemoptisis o la hematemesis pueden presagiar una
hemorragia potencialmente mortal, la identificación de la fuente de la
hemorragia es fundamental y puede identificarse mediante broncoscopia o
esofagogastroduodenoscopia.
EVOLUCIÓN
Se realizó una broncoscopia que reveló secreciones
sanguinolentas no purulentas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho
y los lóbulos inferiores derecho e izquierdo de los pulmones. El retorno
hemorrágico progresivamente creciente en el lavado broncoalveolar fue
compatible con hemorragia alveolar. Se continuó con vancomicina y
piperacilina-tazobactam y se inició doxiciclina.
PONENTE
El aumento del retorno hemorrágico del lavado
broncoalveolar identifica el espacio alveolar como el sitio de hemorragia. La
hemorragia alveolar difusa complica una variedad de enfermedades, que incluyen
trastornos autoinmunitarios, neumonía bacteriana o viral y síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) por cualquier causa. La hematuria
concomitante o la lesión renal aguda suscitarían preocupación por un síndrome
pulmón-riñón atribuible a una enfermedad autoinmunitaria (p. Ej., Granulomatosis
con poliangeítis, síndrome antimembrana basal glomerular o lupus eritematoso
sistémico) o a toxinas o enfermedades infecciosas (p. Ej., Hantavirus
infección, leptospirosis o legionelosis). La lesión pulmonar y la
glomerulonefritis rápidamente progresiva son características de un síndrome
pulmón-riñón. La sospecha de síndrome pulmón-riñón requiere el inicio inmediato
del tratamiento, antes que el diagnóstico sea confirmado. Babesia microti y
Anaplasma phagocytophilum son patógenos transmitidos por garrapatas que son
endémicos en Massachusetts y podrían explicar los síntomas del paciente,
hemorragia pulmonar y anomalías de laboratorio.
EVOLUCIÓN
Dada la identificación de los pulmones como la
principal fuente de sangrado, no se llevó a cabo la esofagogastroduodenoscopia.
El paciente tuvo un resultado de prueba positivo para el anticuerpo de
superficie del virus de la hepatitis B pero un resultado negativo para el
anticuerpo anti-core; las pruebas de anticuerpos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C fueron negativas. Las
pruebas de orina para antígenos de legionella y Streptococcus pneumoniae fueron
negativas, al igual que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para virus respiratorios (virus de influenza y parainfluenza, virus
sincitial respiratorio, metapneumovirus humano y adenovirus). Las pruebas de
PCR en sangre para especies de babesia, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
especies de ehrlichia y especies de anaplasma también fueron negativas. No hubo
crecimiento bacteriano en el líquido de lavado broncoalveolar ni en los
hemocultivos.
El paciente se volvió gravemente disneico e
hipotenso y fue sometido a intubación de emergencia y ventilación mecánica por
insuficiencia respiratoria hipoxémica. Los niveles de hemoglobina se
mantuvieron estables y el tiempo de tromboplastina parcial y el INR
permanecieron normales. Se iniciaron vasopresores. Se desarrolló insuficiencia
renal anúrica, por lo que se inició terapia de reemplazo renal con hemofiltración
venovenosa continua. Se observó una función normal del ventrículo izquierdo en
la ecocardiografía transtorácica, y el riñón y el hígado tenían características
morfológicas normales en la ecografía abdominal. Los niveles de alanina
aminotransferasa aumentaron a 3745 U por litro, aspartato aminotransferasa a
6340 U por litro y bilirrubina total a 11,8 mg por decilitro, con un nivel
directo de bilirrubina de 7,4 mg por decilitro.
PONENTE
Los resultados de las pruebas de laboratorio para
varias infecciones respiratorias fueron negativos. El paciente presentaba
disfunción multiorgánica, incluida lesión pulmonar, renal y hepática, a pesar
de recibir antibioticoterapia empírica para sepsis y neumonía, incluida
doxiciclina para cubrir posibles enfermedades transmitidas por garrapatas y
neumonía bacteriana atípica. La insuficiencia renal y la hepatitis pueden
deberse a hipoperfusión por shock o pueden ser manifestaciones orgánicas de
enfermedades específicas. Es poco probable que se produzca un shock hemorrágico
dado el nivel estable de hemoglobina.
EVOLUCIÓN
Dada la preocupación por un síndrome pulmón-riñon
autoinmune, se inició tratamiento empírico con glucocorticoides en dosis altas
y se realizó recambio plasmático. La hipotensión del paciente se resolvió en 2
días. Se obtuvo una muestra de biopsia del riñón que mostró lesión tubular
aguda con necrosis tubular focal, pero no había glomerulonefritis ni enfermedad
por complejos inmunes. Las pruebas de factor reumatoide, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos
antimembrana basal glomerular fueron negativas. Dados estos resultados, se
suspendieron la plasmaféresis y los glucocorticoides.
PONENTE
Se ha excluido la glomerulonefritis rápidamente
progresiva y las pruebas para enfermedades autoinmunes son negativas. La
posibilidad de infección es una preocupación. Un historial detallado de viajes
recientes y posibles exposiciones es fundamental y debe obtenerse lo antes
posible.
EVOLUCIÓN
Se obtuvo una historia adicional de la familia del
paciente. El paciente tenía una historia de 15 años de fumar aproximadamente un
paquete de cigarrillos por día hasta que dejó de fumar varios meses antes de la
presentación. También había consumido mucho alcohol hasta 3 semanas antes de la
presentación. No había otros antecedentes médicos relevantes. Había crecido y
vivido en una ciudad en el centro de México, sin viajar al sur ni al
extranjero, antes de llegar a los Estados Unidos varias semanas antes. Había
ingresado al país nadando a través del Río Grande y caminando por la
naturaleza. Llegó a Massachusetts 4 días antes de la admisión.
Dada esta nueva información, se realizaron pruebas
adicionales. Los resultados del análisis de orina fueron negativos para
antígenos de coccidioides e histoplasma, y los resultados de las pruebas
serológicas de plasma obtenidas antes del recambio plasmático fueron negativos
para estrongiloidiasis, micoplasmosis, dengue y fiebre Q.
PONENTE
La historia adicional abre el diagnóstico
diferencial a infecciones adquiridas en México o durante los viajes del
paciente. No pasó por zonas donde la malaria es endémica. El síndrome de
hiperinfección por Strongyloides, una complicación grave de la infección por
este helminto del suelo, que es más prevalente en las regiones tropicales y
subtropicales que en el hemisferio norte, es una posibilidad, pero el resultado
de una prueba serológica para S. stercoralis fue negativo. Es poco probable que
se produzca una infección por hongos dados los resultados negativos de los análisis
de orina para las especies de coccidioides e histoplasmas y el curso
rápidamente progresivo de la enfermedad del paciente. Sin embargo, en su viaje
tuvo un alto riesgo de exposición a patógenos zoonóticos como el hantavirus y
la leptospirosis, que pueden provocar hemorragia pulmonar e insuficiencia
renal.
EVOLUCIÓN
El paciente completó un ciclo de tratamiento de 11
días con vancomicina y ciclos de 2 semanas de piperacilina-tazobactam y
doxiciclina. La fiebre y la insuficiencia respiratoria se resolvieron y se
interrumpió la diálisis después de que la función renal había mejorado. La
nueva debilidad muscular leve y la disfagia persistieron durante varias
semanas. Los resultados de las pruebas para el hantavirus fueron negativos. Los
resultados de una prueba cualitativa para anticuerpos IgM contra especies de
leptospira en una muestra obtenida antes de la plasmaféresis fueron ambiguos,
pero los resultados de la prueba repetida realizada con una muestra obtenida
una semana después fueron positivos.
PONENTE
La combinación de un ensayo positivo para
anticuerpos IgM contra especies de leptospira y síntomas compatibles
proporciona evidencia de apoyo para una infección reciente o actual. Se
recomiendan las pruebas de confirmación proporcionadas por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Aunque el paciente recibió
plasma fresco congelado que contenía inmunoglobulinas derivadas del donante
durante la plasmaféresis, es poco probable que un donante tuviera anticuerpos
específicos contra la leptospirosis que a su vez crearían un resultado falso
positivo; además, los anticuerpos del donante se diluyen a concentraciones
sustancialmente más bajas en el receptor. La presentación clínica del paciente
(enfermedad febril aguda con dolor abdominal, complicada por hemorragia
pulmonar, insuficiencia renal, ictericia, hepatitis, hiponatremia,
hipopotasemia y trombocitopenia) es compatible con el diagnóstico de
leptospirosis.
El tratamiento de elección es un ciclo de penicilina
de 7 días para la leptospirosis grave o doxiciclina para la enfermedad leve a
moderada. La antibioterapia empírica que recibió el paciente incluyó
piperacilina-tazobactam y doxiciclina durante más de 7 días. Dado que se espera
que cada uno tenga actividad contra las especies de leptospira, es probable que
la leptospirosis grave haya sido tratada adecuadamente. Aunque la leptospirosis
puede tener un curso prolongado o bifásico, la segunda fase inmunomediada suele
ocurrir después del aclaramiento de la leptospirosis, por lo que no está
indicada una duración prolongada de la terapia con antibióticos.
EVOLUCIÓN
Diecisiete días después de que se completó el último
ciclo de plasmaféresis, se enviaron muestras de suero y orina a los CDC para
pruebas de confirmación. Una prueba de microaglutinación en suero (MAT) fue
positiva para especies de leptospira, con un título de 1600, el límite superior
de cuantificación. Una prueba de PCR de la orina fue negativa. Cuando el
paciente fue dado de alta 6 semanas después de su presentación inicial, los
volúmenes de orina eran normales y el nivel de creatinina se mantuvo elevado a
2,3 mg por decilitro. Un mes después, en una visita de consultorio impresionaba
sano. Tenía anemia normocítica leve pero
los resultados de otros estudios de laboratorio fueron normales, incluido el
resto del hemograma completo y las pruebas de función renal y hepática.
COMENTARIO
Este paciente presentó una enfermedad febril aguda,
hemoptisis y hematemesis y se encontró que tenía hemorragia alveolar difusa.
Tras un rápido deterioro, con disfunción multiorgánica, incluyendo SDRA y daño
renal y hepático agudo, recibió tratamiento antibiótico empírico y
glucocorticoides y se sometió a transfusiones de recambio plasmático hasta que
se pudo excluir del diagnóstico diferencial una glomerulonefritis rápidamente
progresiva. Después de un estudio exhaustivo, se hizo un diagnóstico de
leptospirosis sobre la base de sus síntomas, su historial de exposición y un
resultado positivo en las pruebas serológicas.
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de
distribución mundial causada por bacterias espiroquetas gramnegativas
pertenecientes al género leptospira. 1 Es más frecuente en áreas con recursos
limitados y en climas tropicales y subtropicales. 2 Los roedores son el
reservorio principal, pero las leptospiras colonizan los riñones de muchos
animales domésticos y salvajes y se eliminan en la orina. Las puertas de
entrada son lesiones menores en la piel y las membranas mucosas, generalmente
después de la exposición ambiental a suelo o agua contaminados. Los brotes
ocurren con fuertes lluvias e inundaciones, como lo demuestran los picos
anuales de incidencia durante la temporada de lluvias en las comunidades pobres
de Brasil. 3La exposición recreativa es otro factor de riesgo de leptospirosis.
Se han informado brotes entre los participantes en un triatlón en Illinois y en
un evento de viajes de aventura en Borneo (en el que más del 40% de los
participantes se enfermaron). 4-6
La leptospirosis está ampliamente infradiagnosticada
debido a su presentación variable (que en algunos casos incluye pocos o ningún
síntoma), la naturaleza inespecífica de muchos de los síntomas, la falta de
inclusión rutinaria en las consideraciones diagnósticas y las limitaciones de
las pruebas diagnósticas. 1,7 Después de un período de incubación promedio de 7
a 12 días, se desarrolla una enfermedad aguda similar a la influenza, con
síntomas que incluyen fiebre, dolores de cabeza, malestar general, mialgias, tos,
dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los pacientes con leptospirosis grave
pueden tener manifestaciones en múltiples órganos; la forma ictérica, en la que
hay daño hepático y renal, se denomina síndrome de Weil. 1La hiponatremia y la
hipopotasemia son frecuentes en pacientes con insuficiencia renal resultante de
leptospirosis. La afectación pulmonar ocurre con frecuencia y puede resultar en
neumonía, hemoptisis o SDRA. El síndrome hemorrágico pulmonar severo es una
complicación poco frecuente y se asocia con una alta mortalidad. 8 La
leptospirosis puede simular otras enfermedades, como la influenza, la malaria y
el dengue, lo que lleva a retrasos en el diagnóstico. 3,9 La sufusión
conjuntival (enrojecimiento conjuntival sin exudado inflamatorio), aunque no se
describe en este paciente, se considera un signo clínico clásico de
leptospirosis y se produjo en el 20 al 99% de los pacientes infectados en dos
grandes series de casos. 3,10Los síntomas y signos suelen resolverse con la
aparición de anticuerpos específicos, pero pueden reaparecer en unos pocos días
durante una segunda fase inmunomediada. Las dos fases pueden superponerse y ser
clínicamente indistinguibles.
Las pautas de los CDC enfatizan una revisión del
historial social y de viajes en la evaluación de inmigrantes y refugiados.
11Siempre que exista una barrera del idioma para la atención médica, se
recomienda la ayuda de un intérprete profesional. Los inmigrantes y refugiados,
por temor a la discriminación, pueden mostrarse reacios a proporcionar un
historial, y algunos pacientes pueden no ser capaces de proporcionar un
historial adecuado debido al estado de su enfermedad. No está claro cuál de
estos factores condujo a la anamnesis inicialmente incompleta en este paciente,
pero la anamnesis incompleta puede haber contribuido al retraso en el
diagnóstico. El paciente tenía antecedentes de exposición probable y varios
hallazgos consistentes con los criterios clínicos enumerados en la definición
de caso de leptospirosis de los CDC de 2013, que incluyen fiebre, mialgias,
síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos),
manifestaciones pulmonares (hemoptisis) y ictericia con insuficiencia renal aguda.
12Los criterios de laboratorio para el diagnóstico distinguen entre los
hallazgos que se consideran "de apoyo" de un diagnóstico, como la
detección de anticuerpos IgM contra leptospira en una muestra de suero obtenida
durante la fase aguda de la enfermedad, y los que se consideran
"confirmatorios", incluida una MAT de 800 o más, como se identificó
en este paciente, un aumento en el título de aglutinación de leptospira en un
factor de cuatro medido en suero entre las fases aguda y convaleciente de la
enfermedad, y detección directa de especies de leptospira mediante aislamiento
por PCR o inmunofluorescencia. Sin embargo, la falta de detección de
leptospiras no excluye el diagnóstico.
Se recomienda el tratamiento antibiótico sin demora
cuando se sospecha leptospirosis. El diagnóstico a menudo se establece mediante
pruebas serológicas. Las pruebas falsas negativas pueden ocurrir en los
primeros días de la infección. El MAT, una prueba de confirmación realizada en
el CDC, se considera el estándar de referencia actual. Los hallazgos positivos
en las pruebas de PCR de orina, sangre, líquido cefalorraquídeo o tejidos son
confirmatorios, pero los resultados negativos, como ocurrió en este paciente,
no excluyen el diagnóstico debido a la presencia transitoria de leptospiras en
sangre y tejidos.
Las leptospiras son susceptibles a muchos
antibióticos. En casos leves de leptospirosis, la doxiciclina es el tratamiento
de elección; las alternativas son amoxicilina y ampicilina. Para la enfermedad
grave, se recomienda la penicilina (la ceftriaxona es una alternativa). La
reacción de Jarisch-Herxheimer, en la que hay una respuesta inmune aguda a la
liberación de antígenos bacterianos al inicio de la terapia con antibióticos,
se desarrolla en el 20 al 40% de los pacientes 13.y puede haber explicado el
repentino deterioro clínico de este paciente, que sufrió shock e insuficiencia
respiratoria varias horas después de la administración de antibióticos. Dado
que los anticuerpos y los complejos inmunes desempeñan un papel destacado en la
patogenia de la leptospirosis, se han propuesto terapias inmunosupresoras,
incluidos los glucocorticoides. El uso de glucocorticoides y plasmaféresis,
administrados para otras indicaciones en el paciente del caso, se ha descrito
en pacientes con leptospirosis grave, pero la evidencia de su efectividad es
limitada y faltan datos de ensayos controlados, aleatorizados y de alta
calidad. 14,15 Evitar la exposición a agua y suelo contaminados y mitigar el
riesgo con el uso de medidas como el control de roedores urbanos son claves en
la prevención de la leptospirosis en humanos.
El traicionero viaje de este paciente a través del
desierto en la frontera entre Estados Unidos y México, durante el cual
probablemente estuvo expuesto a la leptospira, fue seguido por un curso clínico
peligroso, con síntomas inespecíficos potencialmente mortales y un diagnóstico
tardío. Este caso destaca la importancia de un historial detallado, incluido el
historial de viajes y exposición, para identificar posibles diagnósticos y
orientar la evaluación diagnóstica.
Traducción de:
“A
Treacherous Course”
Nikolaus Jilg,
M.D., Ph.D., Emily S. Lau, M.D., Meghan A. Baker, M.D., Sc.D., Bruce D. Levy,
M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2020668
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