Un hombre de 68 años fue trasladado a este hospital por deterioro neurológico, insuficiencia renal progresiva y leucopenia.
Siete meses antes de este ingreso, el paciente fue
ingresado en otro hospital después de que las pruebas de laboratorio de rutina
identificaron anomalías, incluido un nivel de creatinina de 3,2 mg/dl ( rango
de referencia, 0,50 a 1,40 mg/dl), un nivel de nitrógeno ureico en sangre de
54/dl (rango de referencia, de 7 a 30 mg/dl) y un nivel de calcio de 12,1 mg/dl
( intervalo de referencia, 8,8 a 10,6 mg/dl). Doce meses antes, el nivel de creatinina
había sido de 1,7 mg/dl. Al ingresar en el otro hospital, refirió pérdida de
peso no intencional de 14 kg durante los 12 meses anteriores, malestar general,
despertarse cada 2 horas para vaciar la vejiga, y nueva disnea de esfuerzo
leve. La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por
minuto, la presión arterial de 117/74 mm Hg y la saturación de oxígeno del 96%
mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 68 kg y el índice de masa
corporal de 23,5. El examen fue notable
por caquexia y hepatoesplenomegalia (con el hígado y el bazo palpables 6 cm por
debajo del borde costal) sin linfadenopatía. Según los informes, el resto del
examen fue normal. Los niveles sanguíneos de magnesio, bilirrubina, globulina,
creatina quinasa, ácido úrico y péptido natriurético N-terminal pro-tipo B
fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en
y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente.; otros
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los
resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales; La
electroforesis de proteínas en orina reveló bandas policlonales de cadenas
ligeras.
Tabla1.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la
pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso,
reveló un engrosamiento focal nodular de los tejidos blandos a lo largo del
arco aórtico, la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Se
presentaron esplenomegalia y adenopatía paraaórtica izquierda. Se observaron
pequeños nódulos pulmonares y consolidación parcheada, junto con un pequeño
derrame pleural izquierdo.
Después del tratamiento con solución salina normal
intravenosa y furosemida, el nivel de calcio se normalizó y el nivel de
creatinina disminuyó a 2,3 mg por decilitro. El paciente fue dado de alta al
cuarto día de hospitalización.
Una biopsia de médula ósea realizada 2 semanas
después en el primer hospital reveló médula hipercelular y múltiples granulomas
no necrotizantes. La tinción para bacilos acidorresistentes y hongos fue
negativa. No se obtuvieron cultivos.
El nivel de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) fue de 89 U por litro (rango de referencia, 9 a 67). Se consideró el
diagnóstico de sarcoidosis y se inició tratamiento con prednisona oral en dosis
altas.
Un mes después, el nivel de ACE disminuyó a 41 U por
litro y el nivel de energía y el apetito del paciente mejoraron. Los intentos
de reducir la dosis de prednisona no tuvieron éxito debido al aumento de la
fatiga y la disnea de esfuerzo.
Tres meses después, el paciente fue evaluado por un
neumólogo en el primer hospital por sarcoidosis pulmonar. Se inició
trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra neumocistis mientras el
paciente continuaba recibiendo prednisona en dosis altas. Las pruebas de
función pulmonar mostraron obstrucción leve, con una respuesta clínicamente
significativa tras el uso de un broncodilatador, y restricción moderada, con
capacidad de difusión del pulmón moderadamente reducida para el monóxido de
carbono. Un segundo intento de disminuir gradualmente la dosis de prednisona no
tuvo éxito debido al aumento de la fatiga y la disnea de esfuerzo.
Durante los siguientes 2 meses, se desarrolló
confusión intermitente, debilidad progresiva en las piernas, pie derecho e
inestabilidad creciente e inestabilidad de la marcha; el paciente comenzó a
usar un andador para deambular. También tuvo al menos dos caídas. Necesitaba
ayuda de su esposa para realizar las actividades de la vida diaria, como
bañarse y vestirse.
El paciente fue evaluado por un reumatólogo en el
primer hospital. Los niveles de complemento fueron normales, al igual que el
nivel de factor reumatoide. Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA),
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y anticuerpos antipéptido
citrulinado anticíclico fueron negativas. Se inició tratamiento semanal con
metotrexato oral y ácido fólico por presunta sarcoidosis.
Once días después, el paciente se presentó en un
segundo hospital con una nueva desviación facial en el lado izquierdo,
dificultad para hablar y confusión. La temperatura era de 36,4 ° C, la
frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto, la presión arterial de 141/86 mm
Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras recibía oxígeno suplementario a
través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. El peso fue
de 63 kg y el IMC de 21,9. El paciente estaba orientado en persona, lugar y tiempo. El examen neurológico se destacó por una leve
caída facial en el lado izquierdo, tono muscular levemente aumentado, pie
derecho caído y debilidad simétrica leve en los brazos y la parte superior de
las piernas. Se observaron caquexia, taquicardia y esplenomegalia. Otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La resonancia magnética (MRI) de la cabeza reveló un
higroma subdural derecho de 12 mm con un desplazamiento de la línea media de 10
mm, una malformación cavernosa cerebelosa derecha y numerosos focos puntiformes
(en la protuberancia, cerebelo izquierdo, lóbulo occipital derecho y tálamo
izquierdo) caracterizado por hiperintensidad en las imágenes de recuperación de
inversión atenuada por líquido (FLAIR) y restricción de la difusión.
Se iniciaron clopidogrel y levetiracetam. La
ecocardiografía no mostró trombos intracardíacos ni comunicaciones; la
ecografía carotídea no mostró estenosis. La electromiografía reveló evidencia
de radiculopatía leve L5-S1 y neuropatía cubital derecha y mediana, pero no
había evidencia de miopatía o enfermedad de la neurona motora superior. Debido
a la leucopenia progresiva (recuento de glóbulos blancos, 1390 por microlitro)
y trombocitopenia (recuento de plaquetas, 51.000 por microlitro), se
suspendieron el metotrexato, clopidogrel, levetiracetam y
trimetoprim-sulfametoxazol; se inició cianocobalamina.
En el cuarto día de hospitalización, se desarrolló
una fiebre con una temperatura de 38,3 ° C; Se obtuvieron muestras de sangre y
orina para cultivo y se inició vancomicina y cefepima intravenosas. El nivel de
proteína C reactiva fue de 101,8 mg por litro. Análisis de sangre para ANA,
ANCA, factor reumatoide, antígenos de influenza tipo A y B, antígeno p24 del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, anticuerpos contra el VIH tipos
1 y 2, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos del
núcleo del virus de la hepatitis B, ADN del citomegalovirus , El ADN del virus
de Epstein-Barr y la IgM del parvovirus fueron negativos, al igual que las
pruebas de orina para antígeno de legionella y antígeno de histoplasma. Una
prueba rápida de reagina plasmática fue negativa y un ensayo de liberación de
interferón-γ
para la detección de Mycobacterium tuberculosis se informó como indeterminado.
La tomografía computarizada del tórax, abdomen y
pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso,
reveló opacidades en vidrio esmerilado dispersas en los pulmones, opacidades
nodulares y consolidativas en los pulmones, ganglios linfáticos mediastínicos
levemente agrandados, pequeños derrames pleurales y esplenomegalia (con el bazo
midiendo 16 cm en la dimensión cefalocaudad; longitud normal, menos de 13 cm).
También se observó engrosamiento focal de los tejidos blandos a lo largo del
arco aórtico y la aorta torácica descendente y prominencia del tejido blando que rodea la
aorta abdominal infrarrenal.
Al día siguiente se realizó una angiografía por
resonancia magnética. Una imagen con saturación grasa ponderada en T2 ( Figura
1A ) mostró hiperintensidad de señal en el tejido blando alrededor de la aorta
infrarrenal y en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos adyacentes que
era indicativa de adenopatía, con un pseudoaneurisma aórtico abdominal focal
observado en las imágenes de tiempo de vuelo imágenes ( Figura 1B ).
Figura 1. Estudios de imagen inicial de abdomen y
tórax.
Una imagen de saturación grasa ponderada en T2 de la
resonancia magnética abdominal realizada en el segundo hospital antes de este
ingreso muestra una lesión hiperintensa
a lo largo de la aorta torácica descendente (Panel A, flecha) e
hiperintensidad en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos que es
indicativa de adenopatía. (Panel A, punta de flecha). Una imagen de tiempo de
vuelo muestra un pseudoaneurisma focal a lo largo de la pared posterior de la
aorta descendente. (Panel B, flecha). Imágenes de tomografía por emisión de
positrones y TC de tórax y abdomen tras el ingreso en este hospital muestran
pequeños nódulos pulmonares (Panel C, flecha derecha), consolidación parcheada
en el pulmón (Panel C, flecha izquierda) y un pequeño derrame pleural
izquierdo. Hay avidez de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en los sitios de
nodularidad de los tejidos blandos a lo largo de las paredes del arco aórtico
(Panel D, flecha), aorta torácica descendente (Panel E, flecha) y aorta abdominal
(Panel F, flecha) y en los sitios de erosión ósea en el manubrio y en el
cartílago costal anterior izquierdo (Panel D, puntas de flecha), así como en
los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos (Panel F, punta de flecha).
Al octavo día de hospitalización se realizó una
biopsia de médula ósea. Al noveno día, el paciente fue trasladado a este
hospital.
A la llegada del paciente, la revisión de los
sistemas fue limitada debido al delirio y los antecedentes se obtuvieron en
parte de la familia del paciente. La revisión fue notable por meses de fatiga,
malestar general, debilidad de la pierna, pie derecho caído, confusión
creciente y menguante, disnea de esfuerzo e incapacidad para caminar y realizar
actividades de la vida diaria. Palpitaciones, tos seca, moretones fáciles y
vejiga irritable estaban presentes, pero no tenía escalofríos, anorexia, dolor
articular, eritema, erupciones, nódulos, mialgia, dolor en el pecho, mareos,
tos productiva, hemoptisis, ortopnea, sibilancias, síntomas gastrointestinales,
disuria, hematuria, síntomas oculares o nasales, cambios en la piel o las uñas
o dolor de cabeza.
La historia clínica del paciente se destacaba por
hipotiroidismo, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad renal progresiva,
enfermedad articular degenerativa de la columna lumbar, escoliosis, adenoma
tubular y leucopenia. Ocho años antes de este ingreso, se observó en la
ecografía una masa en la vejiga que medía 4,5 cm por 4,0 cm, que se había
realizado para la evaluación de la hematuria. La resección transuretral del
tumor de vejiga se realizó en otro hospital, pero al parecer la resección fue
incompleta. El examen histológico reveló carcinoma urotelial papilar no músculo
invasivo. Se repitió la cistoscopia y la resección transuretral, realizadas 3,
8 y 16 meses después de los procedimientos iniciales, cada una reveló
fragmentos de carcinoma urotelial papilar no músculo invasivo y se administró
bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical.
Los medicamentos ambulatorios incluían prednisona,
metotrexato, ácido fólico, aspirina, levotiroxina, simvastatina, tamsulosina,
colecalciferol, bicarbonato de sodio, carbonato de calcio, omeprazol,
trimetoprim-sulfametoxazol, fluticasona-salmeterol y albuterol inhalado según
sea necesario. La penicilina había provocado una reacción desconocida.
El paciente era farmacéutico jubilado y vivía con su
esposa. Tenía un historial remoto de fumar medio paquete de cigarrillos al día
durante 2 años y bebía alcohol con poca frecuencia. No había viajado
recientemente y no había tenido exposiciones ambientales, animales o tóxicas.
No había antecedentes familiares de trastornos autoinmunitarios, neurológicos,
infecciosos o pulmonares.
La temperatura era de 36,8 ° C, la frecuencia
cardíaca de 100 latidos por minuto, la presión arterial de 122/76 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 94% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de
una cánula nasal a una tasa de 2 litros por minuto. El peso era de 54 kg y el IMC
de 18,8. Estaba ansioso, caquéctico y parecía tener una enfermedad crónica.
Informó correctamente su nombre, ubicación, hora y fecha; sin embargo, no pudo
seguir órdenes simples de dos pasos. El examen de los pares craneales reveló
una sutil caída facial en el lado izquierdo. Había temblores en brazos y
piernas en reposo y con movimiento, así como pie derecho caído y tono aumentado
difusamente. La prueba dedo-nariz-dedo mostró dismetría. Se escucharon
crepitantes bibasilares (mayores en el pulmón izquierdo que en el derecho) en
la auscultación pulmonar. Estaba presente hepatoesplenomegalia. Había equimosis
difusas en tronco, brazos y piernas. El resto del examen era normal.
El RIN y los niveles sanguíneos de amoníaco,
bilirrubina, creatina quinasa, ácido fólico, globulina, haptoglobina, lactato
deshidrogenasa, ácido láctico y magnesio fueron normales. El nivel de ACE fue
de 36 U por litro (rango de referencia, 8 a 53). La electroforesis de proteínas
séricas no mostró bandas, pero se observó una disminución leve y difusa de la
globulina. El nivel de cadena ligera kappa libre en orina fue 134,2 mg por
decilitro (rango de referencia, 0,4 a 15,1), y el nivel de cadena ligera lambda
libre en orina fue 35,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,8 a 10,1), con
una relación normal ( 3,77; rango de referencia, 0,50 a 4,00). Otros resultados
de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron cultivos de
sangre, orina y esputo. Durante los primeros 3 días de esta admisión, el
paciente se volvió letárgico; cuando se despertó, su discurso era incoherente y
disártrico.
En el tercer día de hospitalización, la resonancia
magnética de la cabeza ( Figura 2 ) con angiografía por resonancia magnética
reveló un higroma subdural derecho estable con un desplazamiento de la línea
media de 10 mm, así como una malformación cavernosa cerebelosa derecha estable.
Había focos puntiformes y parcheados caracterizados por hiperintensidad en las
imágenes FLAIR y difusión restringida en el mesencéfalo, la protuberancia, la
médula, el cerebelo izquierdo, el lóbulo occipital derecho y el tálamo
izquierdo; los focos habían aumentado de tamaño y extensión desde el estudio
anterior.
Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.
Las imágenes ponderadas en difusión obtenidas el
tercer día de hospitalización muestran focos hiperintensos puntiformes en la
médula (Panel A, flecha), cerebelo izquierdo (Panel B, punta de flecha),
protuberancia (Paneles B, C y D, flechas), lóbulo occipital derecho (Panel E,
punta de flecha), mesencéfalo (Panel E, flecha) Y tálamo izquierdo (Panel F,
flecha).
La tomografía por emisión de positrones (PET) -TC (
Figura 1D a 1F ) reveló múltiples focos de captación de 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en tejidos blandos periaórticos y ganglios
linfáticos paraaórticos, en el esqueleto axial (cuerpo vertebral cervical,
costillas). , manubrio y sacro) y en el testículo izquierdo.
Los análisis de sangre para alfa-fetoproteína, 1,3-β- d -glucano, anticuerpos coxiella,
citomegalovirus IgM e IgG, antígeno criptocócico, gonadotropina coriónica
humana y anticuerpos contra Treponema pallidum fueron negativos, al igual que
una prueba antígeno en orina para histoplasma. La monitorización electroencefalográfica
mostró descargas frecuentes delta y theta irregulares y agudas; Se inició
tratamiento con levetiracetam.
Al cuarto día de hospitalización, la temperatura era
de 38,3 ° C. Las imágenes ecográficas mostraron testículos de tamaño normal y
ecotextura sin lesiones focales, pero los epidídimos estaban agrandados y
heterogéneos. Los riñones eran de tamaño normal, con parénquima ecogénico
difuso y un cálculo vesical de 19 mm. Un ecocardiograma transtorácico mostró
una función ventricular normal, sin evidencia de enfermedad valvular
clínicamente significativa y una aorta levemente dilatada. La citometría de
flujo mostró un recuento de células T CD4 + notablemente reducido (11 por
microlitro; rango de referencia, 348 a 1456). Las pruebas de anticuerpos para
bartonella y brucella fueron negativas.
La somnolencia progresó y, al quinto día de
hospitalización, se observó que la pupila derecha era un poco más grande que la
izquierda y el paciente había aumentado el temblor. Se inició tratamiento con
fosfenitoína y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos neurológicos.
La saturación de oxígeno se redujo al 90% mientras estaba recibiendo oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por
minuto, y se observó un patrón de respiración de Cheyne-Stokes. Se intuba la
tráquea y se inicia la ventilación mecánica.
Se hizo un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el transcurso de casi 2 años, este hombre de 68
años perdió casi el 35% de su masa corporal; sufrió graves daños en sus
pulmones, cerebro, bazo, hígado, médula ósea, testículos, sistema vascular y
huesos; y se volvió incapaz de pensar con claridad, comunicarse con eficacia y
cuidar de sí mismo. Este deterioro sin duda lo alarmó a él, a su familia y a
sus médicos y generó una urgente necesidad de establecer el diagnóstico
correcto.
Un enfoque eficaz para la abrumadora tarea de
establecer un diagnóstico en un paciente con una enfermedad tan complicada es
seleccionar primero la característica única que tiene el diagnóstico
diferencial más limitado y luego considerar cómo la otra información clínica
proporcionada en la historia clínica afecta la probabilidad de los diagnósticos
que se están considerando. Creo que el hallazgo de aortitis proporciona el
mejor punto focal para construir mi diagnóstico diferencial y espero que sea la
clave para desentrañar este desafiante caso.
AORTITIS Y ANEURISMA MICÓTICO
Este paciente tiene aortitis, hallazgo respaldado
por múltiples estudios de imagen ( Figura 1). Las pistas de imágenes de
aortitis causada por infección incluyen afectación excéntrica en lugar de
circunferencial de la aorta, múltiples "áreas salteadas" (“skip
áreas”), o focos de inflamación aórtica (en lugar de tramos continuos de
enfermedad aórtica), efusiones saculares en la aorta, captación intensa focal
de FDG en PET y masas de tejidos blandos o inflamación alrededor de la aorta.
Todas estas características ocurrieron en este paciente. Otros indicios de
imágenes de aortitis causada por infección, que no se observan en todos los
casos, incluyen la rápida progresión de la aortitis y la presencia de aire
paraaórtico. Aunque estas últimas características estaban ausentes en este
paciente, los hallazgos de imagen extensos indican fuertemente que tiene una
aortitis causada por una infección y que las efusiones aórticas observadas en
este paciente representan aneurismas micóticos.Tabla 2 ). 1
Tabla 2. Clasificación de la aortitis.
Algunos médicos reservan el término "aneurisma
micótico" para los aneurismas infectados asociados con la endocarditis,
mientras que otros usan el término de manera más general, como yo, para
cualquier aneurisma infectado. Micótico es un nombre inapropiado, ya que las
bacterias, en lugar de los hongos, causan la mayoría de los aneurismas
micóticos. Antes del uso generalizado de la terapia antimicrobiana, la sífilis
era la causa más común de aneurisma aórtico infectado; ahora, el estafilococo y
la salmonela son las causas más comunes. Las infecciones causan aneurismas
aórticos micóticos a través de la siembra de ulceraciones ateroscleróticas, la
producción de una endarteritis obliterante de los vasa vasorum o la
diseminación contigua desde un ganglio linfático paraaórtico infectado o desde un
cuerpo vertebral.
HIPERCALCEMIA
El hallazgo de hipercalcemia ayuda a estrechar aún
más el diagnóstico diferencial en este caso. Aproximadamente el 90% de los
pacientes con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo o cáncer. Sin embargo,
el bajo nivel de hormona paratiroidea de este paciente hace que sea poco
probable el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Aunque la ligera elevación en
su nivel de proteína relacionada con la hormona paratiroidea sugiere que puede
tener hipercalcemia humoral de malignidad, los niveles normales altos de
fósforo y 1,25-dihidroxivitamina D indican que su hipercalcemia es
probablemente causada por la presencia de macrófagos activados capaces de
acelerar la conversión de 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D. Los
macrófagos activados y la hipercalcemia se pueden observar en casos de
sarcoidosis, linfoma e infecciones granulomatosas.
SARCOIDOSIS
En casos muy raros, el linfoma y la sarcoidosis
pueden causar aortitis; sin embargo, ninguna condición da como resultado
aneurismas aórticos micóticos, que se observaron en este paciente. La
sarcoidosis fue la explicación inicial de su enfermedad pulmonar, hipercalcemia
y granulomas no caseificantes encontrados en la muestra de biopsia de médula
ósea. La sarcoidosis también podría haber explicado su enfermedad del sistema
nervioso central (SNC). Además de los aneurismas micóticos, otros hallazgos en
este paciente no son consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis. Estos
incluyen la resistencia a dosis altas de prednisona y la presencia de derrames
pleurales, que no ocurren en la sarcoidosis en ausencia de granulomatosis
sarcoide necrotizante; la biopsia de médula ósea no mostró evidencia de
granulomatosis sarcoide necrotizante. Juntos, los hallazgos descartan la
sarcoidosis.
INFECCIÓN POR MICOBACTERIAS
Los hemocultivos negativos y las pruebas serológicas
negativas para infecciones fúngicas indican que la causa probable de la
aortitis de este paciente fue una infección por micobacterias. El candidato más
probable es BCG, una cepa viva atenuada de M. bovis que se administra con mayor
frecuencia durante la infancia como vacuna para prevenir la tuberculosis.
También se usa comúnmente, como lo fue para este paciente, como terapia
adyuvante para el tratamiento del cáncer de vejiga superficial. Las
complicaciones locales y sistémicas de la instilación intravesical de BCG ocurren
en menos del 5% de los pacientes que reciben dicho tratamiento. En una serie
grande, el 96% de los pacientes con complicaciones del tratamiento con BCG eran
hombres y la edad promedio fue de 67 años. 2Los aneurismas aórticos micóticos
se desarrollaron en casi el 6% de los pacientes evaluados en esta serie. La
aorta abdominal estaba más comúnmente afectada que la aorta torácica, pero
puede haber afectación de ambas regiones de la aorta, como se vio en este
paciente; la arteria ilíaca también puede verse afectada. En la mayoría de los
pacientes, las manifestaciones sistémicas se desarrollan dentro de un año
después del tratamiento con BCG, pero se han informado retrasos de casi una
década. La presentación de este paciente de aneurisma aórtico micótico 7 años
después de la instilación de BCG se encuentra dentro del intervalo de tiempo
informado. En la serie descrita anteriormente, el 3,5% de los pacientes con
aortitis asociada a BCG también tenían epididimitis-orquitis, similar a este
paciente. 2
La única característica que fue prominente en este
paciente pero, hasta donde sabemos, no se ha descrito previamente en pacientes
con aneurisma aórtico micótico relacionado con BCG es la enfermedad del
parénquima cerebral. Es posible que 6 meses de terapia con prednisona
facilitaran la diseminación de la infección a su cerebro. Aunque faltan
informes sobre la presencia de afectación del SNC en otros pacientes con
aortitis relacionada con BCG, tales manifestaciones pueden ocurrir con BCG y
con otras infecciones micobacterianas. De hecho, recientemente se describió un
caso de vasculitis del SNC por BCG. 3 La infección por BCG también puede
explicar fácilmente el curso lento de la enfermedad, la hepatoesplenomegalia,
las lesiones óseas, los granulomas (que no siempre son caseificantes en la
infección por micobacterias) y la hipercalcemia de este paciente.
No puedo descartar la posibilidad de que el paciente
tuviera tuberculosis. Había trabajado como farmacéutico y podría haber tenido
una exposición ocupacional a un paciente con tuberculosis. Aunque tal
exposición es posible, su exposición al BCG es definitiva. Por esa razón, creo
que lo más probable es que el paciente tuviera una infección diseminada como
resultado del tratamiento con BCG. Para establecer el diagnóstico de infección
por BCG diseminada, recomendaría el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
en busca de evidencia de infección por micobacterias.
IMPRESIÓN CLÍNICA
El patrón de pancitopenia marcada, esplenomegalia,
aortitis multinivel, avidez de FDG en la masa testicular en PET, opacidades en
vidrio esmerilado en los pulmones y posible meningitis basilar y
rombencefalitis con progresión a pesar de la terapia inmunosupresora despertó
preocupación sobre un proceso granulomatoso infeccioso diseminado. Dada la
exposición confirmada del paciente a BCG y enfermedad extrapulmonar prominente,
la infección por BCG diseminada fue más alta en nuestro diagnóstico
diferencial.
La infección por BCG diseminada a menudo es
paucibacilar, lo que da lugar a un diagnóstico microbiológico basado en un
frotis de bacilos acidorresistentes, un cultivo de micobacterias o ensayos
basados en la reacción en cadena de la polimerasa que se realizan sólo en
37,8% de los casos. 2,4 Dada la dificultad del diagnóstico combinada con la rapidez
del declive clínico, seguimos un enfoque diagnóstico agresivo. En paralelo, se
obtuvieron muestras de esputo, orina y sangre para pruebas microbiológicas; se
consultó al servicio de urología para considerar la orquiectomía diagnóstica; y
se solicitó una nueva biopsia de médula ósea. Una punción lumbar se consideró
insegura, dado el riesgo de hernia del tronco encefálico. Por lo tanto, se
solicitó al servicio de neurocirugía que obtuviera LCR a través de un agujero
de trépano.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN DISEMINADA POR BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La prueba de diagnóstico en este caso fue el examen
de un frotis de esputo inducido, que reveló bacilos acidorresistentes poco
frecuentes. Las pruebas de confirmación de ácido nucleico del esputo
identificaron una micobacteria sensible a la rifampicina del complejo M.
tuberculosis , un grupo de micobacterias que incluye tanto M. bovis como M.
tuberculosis . Se enviaron 5 muestras de esputo a los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades (CDC) para su especiación definitiva mediante
pruebas de balizas (sondas)moleculares.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El tratamiento de la infección por BCG diseminada
consiste en el tratamiento con fármacos antituberculosos y la supresión de la
respuesta inmunitaria. El régimen farmacológico suele incluir rifampicina,
isoniazida y etambutol, teniendo en cuenta un fármaco de la clase de fármacos
fluoroquinolónicos. A diferencia de la tuberculosis, la infección por BCG es
intrínsecamente resistente a la pirazinamida; por tanto, la resistencia aislada
a pirazinamida en una micobacteria dentro del complejo M. tuberculosis debe
despertar sospechas de infección por BCG. Los glucocorticoides se utilizan de
forma rutinaria en casos menos graves de infección por BCG en los que se cree
que la respuesta inmunitaria desempeña un papel importante en la patogenia de
la enfermedad. 2Los ensayos controlados aleatorizados en los que participaron
pacientes con meningitis tuberculosa han demostrado que el uso de glucocorticoides
reduce la mortalidad. 6 Faltan datos sobre el uso de glucocorticoides en
pacientes con afectación del SNC asociada a infección por BCG; sin embargo, se
cree que dicho tratamiento es beneficioso. Por último, la reparación quirúrgica
suele ser necesaria en casos de aneurismas aórticos micóticos debidos a una
infección por BCG para evitar la rotura. 7
En este paciente, dado que no se podía descartar
tuberculosis sin estudios microbiológicos adicionales, se inició rifampicina,
isoniazida, etambutol y pirazinamida con glucocorticoides adyuvantes. Se
consultó al servicio de cirugía vascular y se aplazó la reparación del
aneurisma aórtico debido al mal estado clínico general del paciente y la
ausencia de características de imagen que sugirieran una ruptura inminente.
A pesar de la terapia, no hubo mejoría en el estado
mental del paciente. Se aumentaron las dosis de glucocorticoides para tratar
una posible respuesta inmune paradójica a la terapia. Cinco días después del
aumento de la dosis, la resonancia magnética repetida reveló la evolución de la
hiperintensidad de la señal en la sustancia gris profunda, incluido el tallo
cerebral, en las imágenes FLAIR. La familia decidió centrarse en la comodidad y
el paciente fue extubado. Murió 2 días después. Con permiso de la familia, se
realizó una autopsia.
AUTOPSIA
En el examen visual del cuerpo, el paciente parecía
caquéctico; su peso era de 66 kg. El examen macroscópico de los órganos (
Figura 3A, 3B y 3C ) reveló innumerables lesiones de color blanco tostado que
contenían material necrótico, compatibles con abscesos, en el corazón,
pulmones, páncreas, riñones, próstata, testículo izquierdo, tejido blando
periaórtico, protuberancia y corteza occipital. El examen microscópico de los
abscesos ( Figura 3D y 3E ) reveló necrosis con inflamación mixta histiocítica
y neutrofílica. La tinción acidorresistente mostró abundantes bacilos
acidorresistentes en los histiocitos dentro de las áreas de necrosis que eran
compatibles con micobacterias ( Figura 3F). También estaban presentes pequeños
granulomas no necrotizantes dispersos, que no contenían microorganismos. No
hubo evidencia de carcinoma de vejiga previo del paciente.
Figura 3. Muestras de autopsia.
El epidídimo izquierdo está reemplazado
principalmente por necrosis (Panel A, flechas). Se observan hallazgos generales
similares en muchos otros órganos. Se identifica un aneurisma aórtico
infrarrenal (Panel B, flecha), con necrosis del tejido blando adyacente. La
protuberancia muestra áreas de
coloración de color verde tostado, abultadas y mal definidas (panel C, flechas)
que corresponden a las imágenes premortem. La tinción con hematoxilina y eosina
de una muestra de protuberancia muestra focos irregulares de necrosis (Panel D,
flecha) dispersos por todo el tejido pontino (punta de flecha). A mayor
aumento, las regiones necróticas contienen un infiltradoinflamatorio que
consiste predominantemente en histiocitos y neutrófilos (Panel E). Granulomas
bien formados no se ven en esta sección pero estaban presentes en otros
órganos. La tinción acidorresistente muestra innumerables bacilos
acidorresistentes en histiocitos, un hallazgo consistente con micobacterias
(Panel F).
Se informó que la causa de la muerte fue una
infección micobacteriana diseminada. Después de la autopsia, se cultivaron
micobacterias de sangre periférica, orina y LCR. Las pruebas de balizas
moleculares realizadas en el CDC confirmaron posteriormente la identidad de la
micobacteria como M. bovis .
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
INFECCIÓN DISEMINADA POR MYCOBACTERIUM BOVIS .
Traducción de
“A 68-Year-Old
Man with Delirium and Renal Insufficiency”
David B.
Hellmann, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Jacob H.
Johnson, M.D., and Rory K. Crotty, M.B., B.Ch.
References
1. Gornik HL, Creager
MA. Aortitis. Circulation
2008; 117: 3039-51.
2. Pérez-Jacoiste Asín MA, Fernández-
Ruiz M, López-Medrano F, et al. Bacillus
Calmette-Guérin
(BCG) infection following
intravesical BCG
administration as adjunctive
therapy for
bladder cancer: incidence,
risk factors,
and outcome in a
single-institution
series and review of the
literature.
Medicine (Baltimore) 2014; 93:
236-54.
3. Parent M-E,
Richer M, Liang P. The
first case of
bacillus Calmette-Guérininduced
small-vessel central
nervous system
vasculitis. Clin
Rheumatol 2018; 37:
2297-302.
4. Liu Y, Lu J, Huang Y, Ma L. Clinical
spectrum of
complications induced by
intravesical
immunotherapy of bacillus
Calmette-Guérin
for bladder cancer. J Oncol
2019; 2019:
6230409.
5. Smith I.
Mycobacterium tuberculosis
pathogenesis and
molecular determinants
of virulence.
Clin Microbiol Rev 2003; 16:
463-96.
6. Thwaites GE,
Nguyen DB, Nguyen HD,
et al.
Dexamethasone for the treatment of
tuberculous
meningitis in adolescents
and adults. N Engl
J Med 2004; 351: 1741-
51.
7. Lee CJ,
Davila D, Dua A, et al. Disseminated
mycotic
aneurysms following
intravesical
bacillus Calmette-Guérin
therapy for
bladder cancer: case discussion
and systematic
treatment algorithm.
Ann Vasc Surg
2017; 39: 284.e5-
284.e10.
