VARÓN DE 64 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO Y DERRAME PLEURAL

Un hombre de 64 años ingresó al hospital por presentar dolor torácico pleurítico recurrente y derrame pleural.

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3,5 semanas antes de su ingreso, cuando apareció un dolor torácico izquierdo se desarrolló repentinamente; no se asoció con el esfuerzo, era peor con la inspiración y se asociaba a disnea. Llegó al servicio de urgencias de este hospital. Calificó el dolor con 4 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más severo) e informó que no se parecía a ningún dolor que hubiera tenido antes. No había tenido fiebre ni escalofríos. En el examen, había disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. Había hinchazón de la pantorrilla derecha, con edema con fóvea 3+, que el paciente describió como crónico. El recuento de glóbulos blancos y los niveles de dímero D y troponina I eran normales.

Una radiografía frontal de tórax obtenida en ese momento (Figura 1A) mostró una opacidad basal izquierda que oscurece el hemidiafragma izquierdo y borramiento del ángulo costofrénico izquierdo.

 

 

 

FIGURA 1

Imágenes del tórax obtenidas 3.5 semanas antes de esta admisión.

Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un derrame pleural izquierdo y una opacidad basal izquierda que oscurece el hemidiafragma izquierdo (flecha). Una tomografía computarizada del tórax en ventana para mediastino (Panel B) muestra un derrame pleural izquierdo loculado, con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada del tórax con ventana pulmonar (panel C) muestra una consolidación en parches en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). Una TC de abdomen obtenida un año antes (Panel D), tras la administración de contraste intravenoso, no muestra derrame pleural en el lado izquierdo.

 

 

 

Estas características son indicativas de derrame pleural izquierdo y atelectasia o consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada según protocolo de embolia pulmonar, muestra un pequeño derrame pleural izquierdo loculado, con pleura engrosada y realzada (Figura 1B). Existe una consolidación en parches en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 1C). Estos hallazgos podrían representar neumonía, posiblemente debida a aspiración y empiema asociado. Hay pequeños nódulos pulmonares indeterminados dispersos, que miden hasta 4 mm de diámetro. No hay émbolos pulmonares. Una tomografía computarizada abdominal obtenida un año antes no muestra derrame ni engrosamiento pleural izquierdo (Figura 1D).

Se le administró metronidazol y levofloxacina, y el paciente fue ingresado en el hospital (3.5 semanas antes del ingreso actual). Los estudios fluoroscópicos revelaron deglución orofaríngea normal con flujo retrógrado intraesofágico moderado, hallazgo posiblemente compatible con aspiración posprandial. Se administró una vacuna antineumocócica y se documentaron las vacunas antigripales anteriores. Los cultivos de esputo produjeron muy pocas colonias de levadura y flora respiratoria normal. La aspiración del derrame loculado que se observó en la tomografía computarizada no se consideró factible. Presentaba una tos leve y desaturación de oxígeno de forma intermitente. El dolor de torácico disminuyó. El paciente fue dado de alta a su domicilio el día 7, con la asistencia de enfermeras visitantes para la administración de sus medicamentos, incluido un curso de 6 semanas de clindamicina y levofloxacino, con posible extensión del curso, dependiendo de los resultados de las imágenes de seguimiento programadas.

Diecisiete días después del alta, el dolor en el hemitórax izquierdo reapareció. El paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de este hospital. Informó que el dolor posiblemente aumentaba con la inspiración y lo calificó con 10 sobre 10. Había tenido tos intermitente, evacuaciones intestinales normales y no había tenido fiebre reciente, escalofríos, dolor en el pecho, disnea, náuseas, vómitos, disuria, o hematuria.

El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico y trastorno bipolar y antecedentes remotos de abuso de alcohol. Había sido atendido en urgencias e ingresado en el hospital en múltiples ocasiones durante los últimos 9 años por dolor torácico atípico, sin evidencia de infarto de miocardio; El cateterismo cardíaco realizado 7 años antes de este ingreso reveló estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia con balón. Su dolor se había atribuido a enfermedad por reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico. Sus medicamentos fueron soluciones de clindamicina, levofloxacina, metformina, metoprolol, albuterol e ipratropio administradas por nebulizador, citalopram, olanzapina, clonazepam, lamotrigina, nabumetona, gabapentina, aspirina con recubrimiento entérico, omeprazol, simvastatina, levotiroxina y multivaminato, folato recibió oxígeno por cánula nasal a una velocidad de 2 a 3 litros por minuto según fuera necesario. Era alérgico a la codeína. Vivía solo, tenía un perro como mascota y estaba recibiendo pagos por discapacidad después de un empleo anterior en la industria minorista y del juego. Fumaba un paquete de cigarrillos al día (y lo había hecho durante 40 años), había dejado de beber alcohol 20 años antes y no consumía drogas ilícitas. Nunca había viajado fuera de Nueva Inglaterra, nunca había estado sin hogar o en la cárcel, y no había estado expuesto a tuberculosis, asbesto o inhalantes. Su padre había muerto de una enfermedad cardíaca y cáncer de pulmón, y su madre de meningitis.

En el examen, el paciente estaba somnoliento pero se despertaba fácilmente con los estímulos verbales. Los signos vitales eran normales y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba oxígeno por cánula nasal a razón de 1 litro por minuto. Había disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias espiratorias y roncus en la base de ambos pulmones. El abdomen era blando, con leve dolor a la palpación en el cuadrante superior izquierdo. La pierna derecha estaba caliente y eritematosa, con 3+ edema con fóvea. El resto del examen era normal. El hemograma completo, el análisis de orina y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio, calcio, fósforo, proteína total, albúmina, globulina, troponina I y pro- Péptido natriurético de tipo B. El examen toxicológico de la sangre mostró evidencia de los medicamentos del paciente y, por lo demás, fue negativo.

Una radiografía de tórax (Figura 2A) muestra una opacidad en forma de banda en la parte inferior del pulmón derecho, una característica compatible con atelectasia subsegmentaria. La opacidad basal izquierda y el derrame pleural izquierdo se mantienen sin cambios con respecto al estudio anterior. Hay hallazgos que sugieren edema pulmonar intersticial, que incluyen vasculatura pulmonar indistinta, manguito peribronquial y plenitud hiliar. La ecografía Doppler no invasiva de las piernas es negativa para la trombosis venosa profunda. La TC de tórax, realizada según el protocolo de embolia pulmonar, es negativa para embolia pulmonar. La TC muestra el derrame pleural izquierdo loculado persistente (Figura 2B) y empeoramiento de la consolidación parcheada en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 2C y 2D). Hay un nuevo derrame pleural derecho pequeño. Los pequeños nódulos pulmonares señalados anteriormente están estables. Hay calcificación aterosclerótica de las arterias coronarias principal izquierda y descendente anterior izquierda.

 

 

FIGURA 2

Imágenes del  tórax obtenidas en esta admisión.

Una radiografía de tórax (panel A) muestra el derrame pleural izquierdo persistente y la opacidad basal izquierda persistente que oscurece el hemidiafragma izquierdo (flecha), así como una opacidad en banda en la parte inferior del pulmón derecho compatible con atelectasia subsegmentaria basal derecha (punta de flecha) con edema pulmonar intersticial. Una tomografía computarizada del tórax en el ajuste de la ventana del mediastino (Panel B) muestra el derrame pleural izquierdo loculado persistente, con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada del tórax en la configuración de la ventana del pulmón (paneles C y D) muestra un empeoramiento de la consolidación irregular en el lóbulo inferior izquierdo.

 

 

El paciente fue ingresado en el hospital. Se continuó con la medicación que estaba tomando como paciente ambulatorio y se le administró morfina (para el dolor) y vancomicina. La tinción de Gram de una muestra de esputo mostró leucocitos moderados, bacterias grampositivas moderadas en racimos y muy pocas colonias de levadura.

Durante los siguientes 5 días, un cultivo de esputo desarrolló enterococos, estafilococos coagulasa negativos y dos especies de cándida. La prueba cutánea de tuberculina fue negativa a las 48 horas. Se administró ceftriaxona intravenosa el día 3. Un cultivo rectal desarrolló enterococos resistentes a la vancomicina. Las muestras de esputo inducido fueron negativas para bacilos acidorresistentes.

El día 6 se realizó un procedimiento de diagnóstico.         

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre con una historia de tabaquismo de 40 paquetes-año presentó un inicio repentino de dolor torácico pleurítico del lado izquierdo. En el examen, estaba afebril y los signos vitales y el recuento de glóbulos blancos eran normales. Fue ingresado en el hospital. Enterococcus y algunas colonias de formas de levadura candida se aislaron del esputo. Existía la preocupación de que tuviera una infección pulmonar indolente y fue tratado con clindamicina y levofloxacina, con aparente mejoría. Sin embargo, aproximadamente 3,5 semanas después del primer ingreso, el dolor torácico reapareció. Lo describió como severo, peor con la inspiración e implacable; fue ingresado en el hospital y se le administraron narcóticos. Seguía sin fiebre y el recuento de glóbulos blancos era normal.

El diagnóstico diferencial de este proceso pleuropulmonar izquierdo persistente incluye infección, aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, enfermedad tromboembólica, enfermedad vascular del colágeno y tumores malignos. El derrame persistente que se presentó en ausencia de evidencia de infección, así como el dolor torácico persistente y agravado que reportó el paciente en este ingreso, generó preocupación por un proceso infiltrativo y posiblemente maligno.

INFECCIÓN

Las infecciones virales pueden causar derrames pleurales, pero generalmente se asocian con pródromo, fiebre y aumento del recuento de glóbulos blancos. Las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad con derrames paraneumónicos suelen causar enfermedad pleuropulmonar localizada, pero generalmente se acompañan de fiebre, leucocitosis, tos y aumento de la producción de esputo. Una neumonía bacteriana parcialmente tratada con derrame paraneumónico podría producir hallazgos radiográficos similares a los observados en este caso, pero es poco probable que cause dolor torácico severo y persistente.

La tuberculosis es una causa reconocida tanto de enfermedad parenquimatosa como de enfermedad pleural. La tuberculosis primaria se manifiesta clásicamente por linfadenopatías, infiltrados y derrames pleurales. Este paciente no tenía contactos conocidos con tuberculosis y tenía una prueba cutánea de tuberculina negativa, pero estos factores no descartan la tuberculosis del diagnóstico diferencial. El equipo de enfermedades infecciosas estaba lo suficientemente preocupado por la tuberculosis como para colocar al paciente en aislamiento respiratorio hasta que tres muestras de esputo dieron negativo.

 

ASPIRACIÓN

La aspiración del contenido gástrico tiende a afectar las porciones dependientes del pulmón y puede causar infiltrados pulmonares con derrames. En este caso se consideró la infección anaeróbica por aspiración del contenido orofaríngeo, especialmente porque las radiografías iniciales se habían interpretado como posiblemente mostrando un cambio cavitario. Una infección que puede explicar un proceso pleuropulmonar complejo con dolor en la pared torácica es la actinomicosis. Actinomyces tiende a producir gránulos de color amarillo brillante y localizados en el tejido, y los organismos pueden atravesar los planos de los tejidos; cuando la actinomicosis no se trata, puede causar la formación de senos  y drenaje en la superficie de la piel. Este paciente tenía reflujo gastroesofágico, pero estaba en tratamiento. La neumonía por aspiración rara vez causa un dolor incesante.

 

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

La enfermedad tromboembólica puede producir un infarto pulmonar incipiente o franco con derrames pleurales que pueden ser masivos. El dolor torácico pleurítico es común, pero rara vez persiste con alta intensidad. En este caso, la TC de tórax fue negativa para embolia pulmonar, la ecografía Doppler no invasiva de las piernas fue negativa para trombosis venosa profunda y el nivel de dímero D fue normal; estos resultados descartan efectivamente un diagnóstico de enfermedad tromboembólica.

 

ENFERMEDAD VASCULAR DEL COLÁGENO

Los pacientes con enfermedad vascular del colágeno pueden presentar inicialmente derrames pleurales recurrentes, especialmente pacientes con pruebas positivas para anticuerpos antinucleares. Los derrames reumatoides son frecuentes pero raras veces dolorosos.

 

TUMORES MALIGNOS

Mi mayor preocupación al atender a este paciente era evaluar la presencia de tumores malignos; Lo que más me preocupaba era el carcinoma metastásico (porque tenía un historial de tabaquismo de 40 paquetes por año) y el mesotelioma maligno.

 

Carcinoma de pulmón

La causa más común de dolor torácico y derrame  pleural  en este grupo de edad, especialmente en un paciente con antecedentes de tabaquismo intenso, es carcinoma metastásico de la pleura, con un sitio primario en el pulmón. Este paciente no tenía aparente tumor pulmonar, aunque un  adenocarcinoma periférico del pulmón puede ser difícil de identificar en un paciente con enfermedad pleuropulmonar compleja. El carcinoma de pulmón pseudomesoteliomatoso, un término utilizado para identificar un adenocarcinoma periférico que tiene características clínicas similares (y en ocasiones histológicas características) al mesotelioma maligno primario, puede ser descartado solo por biopsia1.

 

Mesotelioma maligno

El mesotelioma maligno casi siempre significa exposición al asbesto, 6,9,10 y otras causas de mesotelioma maligno son raras en comparación. Una fibra asbestiforme de origen natural llamada erionita se puede encontrar en la región de Anatolia de Turquía, y hay una alta incidencia de mesotelioma maligno entre las personas que viven en esa área.11 La contaminación de vermiculita por anfíboles (richterita y winchita) se ha asociado con un aumento incidencia anual de mesotelioma en Libby, Montana.12 En la literatura se han sugerido otras posibles causas contribuyentes, que incluyen inflamación crónica y cicatrización de la pleura, carcinógenos químicos y virus.13

Este paciente no pudo proporcionar antecedentes de exposición al asbesto. Es bien sabido que los pacientes con mesotelioma maligno pueden no proporcionar un historial claro de exposición al asbesto; el paciente puede ser incapaz de recordar las exposiciones (particularmente las que ocurrieron en el pasado distante), las exposiciones pueden haber ocurrido sin el conocimiento del paciente, 14 o el paciente puede tener una enfermedad idiopática que no está relacionada con la exposición al asbesto. Un historial ocupacional completo, con una evaluación de los riesgos asociados con cada tipo de trabajo, puede tener un valor predictivo más alto para la exposición al asbesto que el autoinforme.15 En pacientes que no parecen tener antecedentes de exposición al asbesto, el mesotelioma no debe ser descartado si hay otros síntomas y signos de la enfermedad.

Establecer el diagnóstico de mesotelioma puede resultar difícil. Es poco probable que el examen citológico del líquido pleural arroje un diagnóstico. Cuando hay engrosamiento pleural nodular, se puede realizar una biopsia con aguja fina para establecer el diagnóstico, pero hay solo un 25% de probabilidad de que la biopsia arroje un diagnóstico en presencia de un derrame no diagnóstico. La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es el procedimiento diagnóstico de elección; da un diagnóstico en más del 90% de los casos. Algunos miembros del equipo de tratamiento de este paciente querían realizar una toracocentesis diagnóstica, pero yo estaba muy preocupado por un tumor pleural maligno y estaba a favor de realizar una biopsia con el uso de VATS.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TUMOR PLEURAL MALIGNO (MESOTELIOMA MALIGNO O ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PULMÓN).

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico que se realizó en este caso fue VATS. El cirujano encontró que la pleura parietal estaba moteada con nódulos blancos. Se obtuvieron dos nódulos para biopsia; el más grande tenía 8 mm de diámetro. El examen histopatológico de las muestras de biopsia mostró una neoplasia epitelioide maligna con diversas características histológicas que son diagnósticas de mesotelioma maligno difuso. En algunas áreas, el tumor se diseminó a través de una superficie serosa con micropapilas y características nucleares relativamente inocuas (Figura 3A), y en otras áreas, había estructuras tubuloglandulares que se infiltraban en la grasa (Figura 3B), estructuras glandulares complejas con hebras de células que se cruzaban (Figura 3C), células discohesivas (que no se adhieren entre sí ni forman estructuras) en el estroma mixoide (Figura 3D) y estructuras glomeruloides (Figura 3E).

 

 

 

FIGURA 3

Muestra de biopsia pleural (hematoxilina y eosina).

La muestra de biopsia pleural tiene varios patrones tumorales diferentes que son característicos del mesotelioma maligno difuso. En algunas áreas, el tumor se disemina a través de una superficie serosa con micropapilas y núcleos blandos (Panel A, área delineada). En otras áreas, hay núcleos blandos de tumor que se infiltran en la grasa (Panel B, flechas), estructuras glandulares complejas en el tumor (Panel C), células discohesivas en el estroma mixoide (Panel D) y estructuras glomeruloides (Panel E, área delineada ).

 

Aunque el diagnóstico de mesotelioma maligno fue sencillo en este caso, los patólogos a veces pueden encontrar dificultades para establecer el diagnóstico, especialmente para los mesoteliomas malignos desmoplásicos, que pueden simular pleuritis fibrosante crónica o placas benignas relacionadas con el amianto. Se puede utilizar tinción inmunohistoquímica y microscopía electrónica para confirmar el diagnóstico. En este caso, la tinción inmunohistoquímica de las células neoplásicas fue positiva para calretinina, antígeno del tumor de Wilms 1, D2-40 y citoqueratina 5/6 y fue negativa para factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A. El examen citológico del líquido pleural no mostró células malignas, lo que confirma que VATS es más confiable para conducir a este diagnóstico.

La patogenia molecular del mesotelioma maligno aún no se ha definido por completo. A diferencia de la mayoría de los carcinomas, el mesotelioma maligno no se asocia con una mutación en el gen que codifica el supresor de tumores p53. Las deleciones cromosómicas son frecuentes, pero no se ha observado un patrón específico. Se han descrito anomalías en los genes BCL2 y BAX de la vía de la apoptosis y en el gen supresor de tumores NF216.

Algunos autores han enfatizado que la placa hialina pleural o la asbestosis parenquimatosa también deben estar presentes para que el asbesto sea considerado la causa del mesotelioma maligno. Sin embargo, la patogenia de la placa hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa son diferentes de la patogenia del mesotelioma, y ​​la asociación de la placa hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa con el mesotelioma es variable en la literatura.

DISCUSIÓN DE MANEJO

El paciente se presentó a la clínica de oncología después de que se estableció un diagnóstico de mesotelioma. En los estudios de imágenes y el examen toracoscópico, la enfermedad no pareció ser extensa. De acuerdo con el sistema de estadificación del Grupo de Interés Internacional sobre Mesotelioma, tenía mesotelioma en etapa II (de IV) (es decir, mesotelioma con afectación de las pleuras parietal y visceral e invasión del pulmón o el diafragma).

Manejo quirúrgico del mesotelioma

En el manejo de casos localizados de mesotelioma, se debe considerar la opción de cirugía radical, como una neumonectomía extrapleural. Este procedimiento implica la resección en bloque de las pleuras visceral y parietal, todo el pulmón, el diafragma ipsolateral y una porción del pericardio, así como la disección de los ganglios linfáticos mediastínicos. Los análisis retrospectivos muestran que la mediana de supervivencia entre los pacientes que se someten a cirugía es mayor que la mediana de supervivencia entre los pacientes que no se someten a cirugía (11 meses frente a 7 meses), 17 pero estos estudios tienen un fuerte sesgo de selección para los pacientes que son elegibles para la cirugía. . Está claro que la combinación de cirugía agresiva y quimioterapia, con radioterapia o sin esta, puede permitir un tiempo medio de supervivencia de aproximadamente 20 meses y una posibilidad de cura. 18 En una serie, hubo una tasa de supervivencia a 5 años del 46% entre los pacientes con mesotelioma epitelioide que no tenían células malignas en los márgenes de resección o ganglios linfáticos extrapleurales después del tratamiento19. Este paciente tenía características que lo convertían en un candidato favorable para resección, incluida la masa tumoral intratorácica limitada y la diseminación tumoral limitada en el tejido epitelial. Sin embargo, también tenía muchas otras afecciones que considerar, incluido el abuso previo de alcohol, el trastorno bipolar, la diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias y una falta casi total de apoyo familiar y social. Por estas razones, no lo consideramos un candidato adecuado para la resección.

Quimioterapia para el mesotelioma

Los ensayos clínicos que comparan cisplatino como agente único con una combinación de cisplatino y un nuevo antifolato multidireccional (pemetrexed20 o raltitrexed21) muestran una prolongación significativa de la supervivencia entre los pacientes de los grupos de combinación. Sin embargo, pensamos que un régimen que contiene cisplatino en este paciente podría estar asociado con una tasa inaceptable de eventos adversos, y consideramos una opción asociada con menos efectos tóxicos. En un estudio no aleatorizado que comparó una combinación de carboplatino (un fármaco a base de platino menos tóxico) y pemetrexed con una combinación de cisplatino y pemetrexed, no hubo diferencias importantes entre los grupos en la tasa de respuesta (21,7% y 26,3%, respectivamente) y la tasa de supervivencia global a 1 año (64% y 63,1%, respectivamente) .22 Le ofrecimos el régimen de carboplatino y pemetrexed a este paciente; sin embargo, quería centrarse en paliar los síntomas potenciales sin el uso de quimioterapia y cumplimos sus deseos.

Dos años después de que el paciente recibió el diagnóstico de mesotelioma, el tumor ha progresado lentamente en los estudios de imágenes; su estado respiratorio ha empeorado lentamente, requiriendo el uso continuo de oxígeno suplementario; y su dolor se controla con narcóticos orales. Vive de forma independiente en casa, donde puede pasear a su perro y hacer viajes a la tienda. Tiene visitas de enfermería a domicilio y visitas de seguimiento regulares en la clínica de oncología para pacientes ambulatorios.

 

 

Sería interesante comentar sobre el valor de la cuantificación de fibra de amianto en un caso como este

Primero,  es importante obtener un historial completo de la posible exposición al asbesto. Las preguntas fundamentales para hacer incluyen: ¿Dónde ha vivido la persona, tanto de niño como de adulto? ¿Cuáles son sus aficiones? ¿Qué exposiciones ocupacionales pudieron haber ocurrido? En segundo lugar, en este caso,  el análisis de tejidos sería útil. El amianto puede estar presente en el medio ambiente, pero también es un componente de algunos productos. El análisis de tejidos puede detectar niveles de fibras de asbesto sin recubrimiento y cuerpos ferruginosos, y estos hallazgos podrían sugerir la fuente de exposición al asbesto en un paciente sin antecedentes conocidos de exposición. Los objetivos que recomendaría para la evaluación son el tejido pulmonar no tumoral y los ganglios linfáticos que drenan el pulmón.

 Existen limitaciones importantes para basar las inferencias etiológicas en los niveles de fibras de asbesto en el tejido pulmonar.6,23 Estas incluyen las tasas variables tasas de aclaramiento y disolución de los diferentes tipos de fibra, así como problemas relacionados con identificación basada en el tamaño de las fibras.24

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

MESOTELIOMA DIFUSOMALIGNO DE LA PLEURA.

 

 

Traducción de

Case 17-2014 — A 64-Year-Old Man with Chest Pain and a Pleural Effusion

Richard L. Kradin, M.D., Panos Fidias, M.D., Subba Digumarthy, M.D., and Eugene J. Mark, M.D.

N Engl J Med 2014; 370:2132-2140May 29, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1400835

 

 

REFERENCES

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23Baker DB. Limitations in drawing etiologic inferences based on measurement of asbestos fibers from lung tissue. Ann N Y Acad Sci 1991;643:61-70

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24Roggli VL, Pratt PC, Brody AR. Analysis of tissue mineral fiber content. In: Roggli VL, Greenberg DS, Pratt PC, eds. Pathology of asbestos-associated diseases. Boston: Little Brown, 1992:299-345.

ESTRÍAS FISIOLÓGICAS DE LA ADOLESCENCIA.

Paciente masculino de  13 años que es traído  a la consulta por su madre, por presentar estrías en región lumbar de algunos meses de evolución.

El niño no tiene sobrepeso, no se ha modificado su estatus ponderal significativamente en el último años más allá del crecimiento fisiológico, no toma medicamentos, nunca ha recibido corticosteroides ni en forma tópica ni sistémica y no presenta en el examen clínico, evidencias de endocrinopatías ni ninguna alteración que orienten a patología.

Se trata de estrías albas ( striae alba) en un adolescente. Existen dos tipos de estrías, las estrías rubras que  son la presentación más temprana de las estrías por distensión, que son de un color  eritematoso a violáceo, y con el  tiempo, las estrías rubras evolucionan a estrías alba, que aparecen hipopigmentadas, atróficas y con forma de cicatriz que son las que presenta este niño.

La adolescencia es un momento en que pueden aparecer este tipo de estrías que algunos llaman  estrías atróficas fisiológicas de la adolescencia, característicamente en la región lumbar.  Estas se presentan principalmente en individuos sanos no obesos alrededor de la pubertad en asociación con el estirón de la adolescencia. El desarrollo de estrías coincide con los marcadores de la adolescencia como el agrandamiento testicular, el desarrollo de los senos, el crecimiento del vello púbico y la menarquia. Por definición, no existe una causa subyacente identificable, como un trastorno endocrino o del tejido conjuntivo. La afección es más común en los niños, presumiblemente porque los niños crecen más rápido que las niñas alrededor de la pubertad. Muy probablemente estas estrías hayan comenzado con un color rojo (estrías rubras), y con los meses evolucionaron a este aspecto.

Por supuesto que existen otras causas de estrías que hay que considerar como las asociadas a la   obesidad, el uso prolongado de corticosteroides sistémicos o tópicos, el uso excesivo de marihuana, el síndrome de Cushing y el síndrome de Marfan, la mayoría de las cuales pueden descartarse con una historia clínica y un examen físico completos.

El diagnóstico diferencial de estas estrías es la elastosis focal lineal. Estas últimas se caracterizan por bandas palpables lineales amarillas asintomáticas, generalmente de forma horizontal en la zona lumbar. La diferencia fundamental con las estrías atróficas de la adolescencia es justamente son líneas elevadas y palpables a diferencia de lo que se ve en este paciente que son deprimidas y atróficas.

Es importante que los profesionales que ven pacientes en edad pediátrica estén familiarizados con la naturaleza benigna de la afección para evitar acusaciones falsas de abuso infantil. Esto es especialmente cierto si las estrías se producen en la parte superior de la espalda, un lugar inusual para las estrías fisiológicas de la adolescencia.

Si bien estas lesiones no requieren tratamiento específico se han ensayado muchas terapias con láser fraccionado o microagujas. Los láseres fraccionarios no ablativos a menudo se prefieren a los láseres fraccionados ablativos debido a un menor riesgo de complicaciones y tiempos de recuperación más cortos.

 

Presentó

Dr. Jorge Ocampo Castro. Médico

Acapulco de Juárez, México.

 

NODULOSIS ACELERADA EN PACIENTE CON AR TRATADA CON METOTREXATO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Paciente femenina con AR nodular de larga data a quien se comenzó tratamiento con metotrexate hace 6 meses. Desde hace pocos meses atrás notó elaumento en número y tamaño de sus nódulos especialmente en manos.

La biopsia de uno de ellos mostró necrosis central rodeado de macrófagos e histiocitos en empalizada circundado a su vez por una corona de linfocitos lo cual fue compatible con nódulo reumatoideo.

Se interpretó la respuesta nodular al metotrexato como nodulosis acelerada en elcontexto de AR.    

 

 

Gentileza

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires.

Argentina

 

NÓDULOS REUMATOIDEOS.

INTRODUCCIÓN

El nódulo reumatoide es la manifestación cutánea más común de la artritis reumatoide (AR) y se observa con mayor frecuencia en pacientes con AR seropositiva y enfermedad más grave [ 1-4 ]. Aunque los nódulos se encuentran más comúnmente en puntos de presión (como el olécranon), pueden ocurrir en otros sitios, incluso dentro del pulmón y otros órganos internos.

 

La formación acelerada de múltiples nódulos reumatoides también puede ocurrir en asociación con ciertos medicamentos, particularmente metotrexato ; la presencia de múltiples nódulos reumatoides subcutáneos puede observarse con poca frecuencia con sólo manifestaciones sistémicas leves o nulas de AR, una condición denominada nodulosis reumatoide.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

●Frecuencia de nódulos reumatoides subcutáneos: se han informado nódulos palpables en los tejidos subcutáneos en la presentación inicial en el 7 por ciento de los pacientes con artritis reumatoide (AR) [ 5 ] y se encuentran en algún momento durante el curso de la enfermedad en 30 a 40 por ciento de los pacientes [ 6 ]. En Rochester, Minnesota, la incidencia acumulada de nódulos reumatoides se mantuvo sin cambios entre 1985 y 1994 y 1995 y 2007 en 31 por ciento [ 7 ]. Se necesitan más investigaciones para determinar el impacto de la evolución de las estrategias de tratamiento sobre la incidencia de nódulos reumatoides en pacientes con AR temprana.

 

●Hallazgos asociados - En general, los pacientes con nódulos reumatoides tienden a tener un fenotipo de AR grave, con una progresión más rápida de la destrucción articular que otros pacientes con AR [ 8 ]. La gran mayoría de los formadores de nódulos tienen pruebas positivas para el factor reumatoide [ 1 ]; Los datos limitados sugieren que muchos pacientes con nódulos reumatoides tienen pruebas positivas para anticuerpos anti-péptido citrulinado (ACPA) [ 9 ].

 

La presencia de nódulos reumatoides subcutáneos predice un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, así como de mortalidad cardiovascular, respiratoria y por todas las causas [ 10,11 ]. Los pacientes con nódulos reumatoides también tienen un mayor riesgo de hospitalización [ 12 ] debido a complicaciones de su enfermedad o comorbilidades y de presentar úlceras en las extremidades inferiores, que se asocian con una morbilidad significativa relacionada con infecciones de tejidos blandos, huesos y articulaciones [ 13 ].  Los pacientes con AR con nódulos también tienen más probabilidades de desarrollar vasculitis [ 14 ]. Los nódulos se encuentran en el 75 por ciento de los pacientes con síndrome de Felty asociado a AR [ 15 ].

 

●Nódulos pulmonares: la prevalencia de nódulos reumatoides pulmonares en pacientes con AR depende en parte de los métodos utilizados para la detección. Como ejemplo, las radiografías simples de tórax revelaron nódulos reumatoides en solo 2 de 516 pacientes con AR en una serie clínica [ 16 ]. Sin embargo, un estudio de biopsias pulmonares abiertas de 40 pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar encontró nódulos reumatoides en 13 sujetos (32 por ciento); en 8 de 13 pacientes, había múltiples nódulos [ 17 ]. También se puede observar nodulosis pulmonar acelerada asociada con metotrexato y otros medicamentos.

 

●Nódulos en otros órganos o tejidos: no se dispone de estimaciones precisas de la prevalencia e incidencia de nódulos reumatoides en otros órganos o tejidos. La incidencia acumulada de nódulos reumatoides confirmados por biopsia en el corazón o en otros lugares es, según se informa, menos de 1% [ 18 ]. Los sitios viscerales más frecuentes fuera de los pulmones son las válvulas cardíacas. Una revisión sistemática reveló una probabilidad 12 veces mayor de nódulos valvulares en pacientes con AR en comparación con sujetos control sin AR [ 19 ], y los pacientes con AR con nódulos subcutáneos tienen una mayor frecuencia de compromiso valvular [ 20 ]. La aparición de nódulos reumatoides en el sistema nervioso central (p. Ej., En las meninges) es muy rara según informes de casos dispersos en la literatura [4 ].

 

●Presencia en trastornos distintos de la artritis reumatoide: también se han observado nódulos reumatoides en pacientes ocasionales con lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, granuloma anular (GA) y hepatitis crónica activa y se han encontrado con poca frecuencia en niños y adultos sanos [ 15 ].

 

PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Histopatología:  el aspecto histológico de un nódulo reumatoide típico incluye un área central de necrosis rodeada a su vez por macrófagos en empalizada y luego linfocitos (Imagen  1) [ 21-24 ]. Las características histológicas de vasculitis focal con inmunoglobulina (Ig) asociada, depósito de fibrina y activación del complemento se pueden encontrar en un tercio de todos los nódulos reumatoides [ 15 ].

 

 

Imagen 1. Nódulo reumatoide

Biopsia de un nódulo de un paciente con artritis reumatoide que muestra un área de necrobiosis estrellada geográfica con deposición extensa de fibrina rodeada por un borde histiocítico en empalizada.

 

En los nódulos pulmonares se han descrito agregados linfoides que contienen linfocitos B y rasgos característicos de los folículos linfoides [ 25 ]. Esto contrasta con la estructura esperada de los nódulos subcutáneos, de los que normalmente están ausentes las células B y los folículos linfoides. Estos agregados de células B también pueden ocurrir en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide difusa (AR), como la neumonitis intersticial inespecífica o la neumonitis intersticial usual [ 26 ].

 

Patogénesis

●Citocinas, proteinasas y otros factores inmunes. Dentro de los nódulos reumatoides se producen diversos productos, en particular citocinas y otros inmunorreactivos, y los fibroblastos de los nódulos producen grandes cantidades de metaloproteasas [ 27 ]. La mayor parte del perfil de citocinas, junto con la capacidad del tejido para producir metaloproteinasas, establece el nódulo reumatoide como un granuloma T helper 1 (Th1) [ 28-30 ]. Los linfocitos pueden generar factor reumatoide IgG e IgM.

 

El examen de transcripciones de ARN mensajero (ARNm) para citocinas ha revelado evidencia de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, interferón gamma, interleucina (IL) 1 beta, antagonista del receptor de IL-1, IL-10, IL-15, IL-18, e IL-12 (pero no IL-2 o IL-4), así como moléculas de adhesión E-selectina, molécula de adhesión intracelular (ICAM) 1, molécula de adhesión de células endoteliales plaquetarias (PECAM) y molécula de adhesión de células vasculares (VCAM) . La IL-17A no se encuentra en los nódulos reumatoides, a diferencia de su presencia en la membrana sinovial reumatoide [ 31 ]. Los depósitos de factor reumatoide y los componentes terminales del complemento también se encuentran en el endotelio de los vasos pequeños dentro de los nódulos [ 32 ].

 

Se ha demostrado que las peptidil arginina deiminasas 2, 3 y 4 y la mieloperoxidasa generan antígenos citrulinados y homocitrulinados en el tejido necrótico de los nódulos reumatoides [ 33 ]. Los neutrófilos expresan estas enzimas y, a través de la generación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), pueden contribuir a la externalización de autoantígenos que pueden ser dirigidos por anticuerpos anti-péptidos citrulinados (ACPA), contribuyendo al proceso inflamatorio dentro de los nódulos reumatoides [ 34 ].

 

●Factores genéticos: los alelos del antígeno leucocitario humano (HLA) pueden ser menos importantes para el desarrollo de nódulos que para otras características de enfermedades extraarticulares. Un metaanálisis de datos de pacientes individuales de estudios publicados no mostró una fuerte asociación entre la presencia de nódulos y el transporte de alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) (epítopo compartido) que están asociados con la AR, per se [ 35 ]. Hubo una asociación muy débil sólo con el alelo del epítopo compartido HLADRbeta1 * 0401, pero no con otros genotipos. Esto contrasta con un análisis similar de estudios de vasculitis asociada a AR, en los que se encontró una asociación entre vasculitis y una dosis doble del epítopo compartido [ 36 ].

 

En contraste con la asociación muy débil con HLA, los polimorfismos de nucleótido único del receptor de IL-4 ( IL4R ) se asocian con nódulos reumatoides [ 37 ]. En una muestra de 749 pacientes en el Consorcio para la evaluación longitudinal de los afroamericanos con Early artritis reumatoide (CLEAR) del registro, la presencia de IL4R polimorfismos de un solo nucleótido, ya sea rs1801275 (odds ratio 8,1, IC 95% 1,6 a 40,9) o rs1805010 (odds ratio 2,74; IC del 95%: 0,80 a 9,41), se asoció con la presencia de nódulos reumatoides en pacientes con al menos un alelo HLA-DRB1 que codifica el epítopo compartido [ 37]. Se desconoce el mecanismo, pero la disminución de la capacidad de respuesta a la señalización de IL-4 podría contribuir a la inflamación mediada por Th1. Esta asociación aún no se ha replicado entre individuos afroamericanos ni en otras poblaciones.

 

●Factores de riesgo exógenos: los factores de riesgo extrínsecos, como las drogas y el tabaquismo, parecen estar implicados en algunos pacientes. Una complicación del tratamiento con metotrexato en algunos pacientes con AR es el aumento de la formación de nódulos reumatoides, un efecto proinflamatorio que se produce incluso cuando se suprime la inflamación sinovial [ 38,39 ]. Entre los individuos susceptibles, esta complicación puede deberse a la activación de los receptores de adenosina A1 por el metotrexato, lo que conduce a una mayor fusión celular y la formación de células gigantes multinucleadas [ 40 ]. Se desconoce si la activación de las vías de la adenosina está involucrada en la nodulosis asociada con otros medicamentos.

 

Fumar cigarrillos puede aumentar el riesgo de desarrollar nódulos reumatoides. Esto se ilustró en un estudio de 1589 pacientes con AR precoz en el que se comparó a los que tenían nódulos con controles de AR de la misma edad y sexo [ 5 ]. Aquellos con nódulos tenían una probabilidad significativamente mayor de haber fumado cigarrillos alguna vez (razón de probabilidades 7,3; IC del 95%: 2,3-24,6). El tabaquismo también se asocia con vasculitis [ 41,42 ] y otras manifestaciones extraarticulares graves de la AR [ 18,43 ].

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Nódulos subcutáneos. Los nódulos subcutáneos son la forma más común de nódulo reumatoide y se encuentran más comúnmente en los puntos de presión o áreas de trauma repetido, tales como el proceso olécranon y otras áreas del extensor (por ejemplo, en las manos y dedos), pero se producen en otro sitios también. El tamaño de los nódulos varía de 2 mm a 5 cm; son firmes, no dolorosos y pueden moverse en el tejido subcutáneo o unirse a la fascia o periostio subyacente (imagen 2) [ 15 ]. Los nódulos son más frecuentes en pacientes con artritis reumatoide (AR) grave; los pacientes postrados en cama pueden desarrollar nódulos en las áreas occipital e isquiática, y ocasionalmente se forman nódulos en tendones y tejidos ligamentosos, como el tendón de Aquiles y las cuerdas vocales [ 44 ].

 

 

Imagen 2. Nódulos reumatoides

Los nódulos reumatoides son lesiones firmes e indoloras que ocurren típicamente en áreas de traumatismo en personas con artritis reumatoide. Los nódulos están presentes cerca de los codos en este paciente.

 

En muchos casos, los nódulos no son sintomáticos ni un problema cosmético. Sin embargo, los nódulos reumatoides pueden ser dolorosos y / o desfigurantes, interferir con la función y causar neuropatías compresivas. Algunos pacientes encuentran los nódulos más angustiantes que la artritis. Los nódulos también pueden ulcerarse y, por lo tanto, servir como un sitio para la infección local u otras complicaciones infecciosas distantes por diseminación hematógena de bacterias.

NÓDULOS PULMONARES REUMATOIDES

Los nódulos reumatoides son la única manifestación pulmonar específica de la artritis reumatoide (AR). La prevalencia de nódulos pulmonares reumatoides no está clara.  Entre 75 pacientes con AR y una duración media de la enfermedad de ocho meses que se sometieron a tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), tres (4%) tenían pequeños nódulos pulmonares. Sin embargo, un estudio de biopsias pulmonares abiertas de 40 pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar encontró que los nódulos reumatoides eran la anomalía más común, presente en 13 sujetos (32 por ciento); en 8 de 13 pacientes, había múltiples nódulos. En general, los nódulos pulmonares reumatoides ocurren con más frecuencia en pacientes con una enfermedad de mayor duración y nódulos reumatoides subcutáneos concomitantes.

 

Los nódulos reumatoides se localizan generalmente en áreas subpleurales o en asociación con tabiques interlobulillares. Varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros y pueden ser únicos o múltiples, sólidos o cavitarios. Histológicamente, los nódulos pulmonares son similares a los nódulos en otros sitios, con necrosis central, células epitelioides en empalizada, un infiltrado de células mononucleares y vasculitis asociada.

 

Los nódulos pulmonares reumatoides son generalmente asintomáticos, pero la cavitación y la rotura de los nódulos pueden provocar complicaciones que incluyen derrame pleural, neumotórax, pioneumotórax, fístula broncopleural, hemoptisis e infección (imagen 3 e imagen 4).

 

 

Imagen 3. Imagen de TC de nódulos reumatoides en el pulmón

Imágenes de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) axial de nódulos reumatoides en una mujer de 49 años con artritis reumatoide de larga evolución tratada con metotrexato y prednisolona en dosis bajas. El diagnóstico se basó en la presentación clínica y el seguimiento a largo plazo. Estas imágenes muestran nódulos sólidos y cavitarios bilaterales. Las paredes internas de las cavidades son irregulares, como tachonadas de nódulos. Los nódulos reumatoides pulmonares varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros y pueden ser únicos o múltiples, sólidos o cavitarios. Además, los nódulos suelen ser subpleurales o adyacentes a los tabiques interlobulillares, como se ve en estas imágenes.

 

 

Imagen 4. Radiografía de tórax de nódulo reumatoide

Radiografía de tórax que muestra un nódulo reumatoide cavitado. El paciente presentó dolor torácico pleurítico.

 

La diferenciación de los nódulos reumatoides de una neoplasia pulmonar es fundamental, sobre todo en pacientes con antecedentes de tabaquismo. Para los nódulos identificados en una radiografía de tórax, el siguiente paso es una tomografía computarizada (TC) de tórax. Para los nódulos que están aumentando de tamaño o tienen un diámetro mayor de 8 a 10 mm, se indica una evaluación adicional. Es de destacar que las tomografías por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) de los nódulos reumatoides suelen mostrar poca (1,4) o ninguna captación según los informes de casos [ 61,62 ]. Sin embargo, en un informe, un nódulo reumatoide tenía una captación temprana (máx. 3,4) y retrasada (máx. 4,4) en la FDG-PET; en la biopsia se observó vasculitis en asociación con el nódulo reumatoide.

 

El pronóstico de los nódulos reumatoides es generalmente bueno, con resolución espontánea y complicaciones poco frecuentes. En una serie de casos, diez pacientes que fueron tratados con rituximab por su enfermedad articular reumatoide experimentaron una regresión en el tamaño y número de nódulos reumatoides pulmonares durante una duración media del tratamiento de 12 meses [ 63 ].

Síndrome de Caplan. El síndrome de Caplan se produce sólo en pacientes con tanto artritis reumatoide con neumoconiosis relacionada con polvo ocupacional (carbón, asbestos, sílice) de exposición. El síndrome se caracteriza por el rápido desarrollo de múltiples nódulos basales periféricos en asociación con una obstrucción leve del flujo de aire [ 2,3 ]. El síndrome de Caplan puede complicarse por el desarrollo de fibrosis masiva progresiva (PMF); sin embargo, los pacientes con artritis reumatoide no tienen mayor riesgo de desarrollar PMF que otros sujetos expuestos al polvo de la minería.

 

Histológicamente, los nódulos del síndrome de Caplan son similares a los nódulos reumatoides simples, excepto que los nódulos de Caplan suelen tener una capa de polvo negro que rodea un área necrótica central. Las células inflamatorias, como los granulocitos polimorfonucleares, los macrófagos y las células gigantes ocasionales, forman una capa fuera del anillo de polvo [ 64 ]. Los macrófagos pueden contener partículas de polvo. Esta anomalía se ha notificado con mayor frecuencia en Europa y es poco común en los Estados Unidos [ 2,3 ].

 

 

Nódulos cardíacos:  pueden desarrollarse nódulos reumatoides en el pericardio, el miocardio y las estructuras valvulares [ 47 ]. La presencia de nódulos subcutáneos se asocia con engrosamiento valvular, nódulos e insuficiencia, principalmente de los valores mitral y aórtico en la ecocardiografía [ 20 ]. Los síntomas relacionados con la presencia de nódulos son raros, pero puede producirse un síncope o la muerte por bloqueo cardíaco por una lesión situada en el sistema de conducción [ 48 ]. El accidente cerebrovascular u otras manifestaciones de embolización arterial pueden ser el resultado de nódulos en una válvula cardíaca [ 49-51 ].

 

Otros sitios no cutáneos

 

●Sistema nervioso central: los nódulos reumatoides rara vez pueden afectar el sistema nervioso central. Esto se discute en detalle en otra parte.

 

●Otros órganos: también se han descrito nódulos reumatoides en informes de casos que raramente ocurren en otros órganos y tejidos, incluida la mucosa oral y el labio [ 52,53 ], glándula tiroides [ 54 ], ganglios linfáticos [ 55 ], hígado [ 56- 58 ] y riñones [ 56,59 ].

 

Nódulosis acelerada:  un fenómeno poco conocido es que algunos pacientes tratados por AR con metotrexato tienen un aumento notable en el tamaño y la cantidad de nódulos reumatoides. Esto se conoce como nodulosis acelerada. Por lo general, los pacientes con esta afección desarrollan rápidamente numerosos nódulos subcutáneos pequeños principalmente sobre los dedos, las manos o las muñecas, aunque se han descrito otros sitios, como codos, cuero cabelludo, tendón de Aquiles, laringe y pulmones [ 60,61 ]. La nodulosis también se ha asociado ocasionalmente en pacientes con AR con el tratamiento con azatioprina , etanercept , leflunomida [ 15 ] y tocilizumab [ 62].

 

El inicio de la nodulosis acelerada inducida por metotrexato se ha descrito tan pronto como un mes y hasta ocho años después del inicio del tratamiento con metotrexato [ 60,61 ]. Los nódulos asociados con el tratamiento con metotrexato son similares en su morfología y manifestaciones clínicas a los nódulos de AR habituales.

 

Los análisis exploratorios han sugerido que los pacientes con polimorfismos en los genes de la metilentetrahidrofolato reductasa ( MTHFR ) y del receptor de adenosina A2a ( ADORA2A ) pueden tener una mayor frecuencia de nodulosis inducida por metotrexato, lo que respalda las posibles funciones causales de las vías del folato y la adenosina en la patogénesis de la nodulosis [ 63 ].

 

Se ha informado que la nodulosis pulmonar acelerada sigue al tratamiento con metotrexato , factor de necrosis antitumoral (TNF) y leflunomida [ 64-67 ]. Estos pueden simular una infección o una malignidad.

 

Nodulosis reumatoidea. La nodulosis  reumatoide  es el término utilizado para una variante de poliartritis asociada con características de reumatismo palindrómico, quistes óseos subcondrales radiológicos, y nódulos reumatoides subcutáneos [ 68,69 ]. Los pacientes suelen presentar múltiples nódulos subcutáneos, especialmente en las manos, y múltiples quistes óseos subcondrales conocidos como "geodas" [ 70 ]. Los nódulos tienden a aparecer en superficies extensoras adyacentes a articulaciones, codos y dedos, y pueden afectar el antebrazo, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, el occipucio, la espalda, el talón y otras áreas [ 15]. Muchos de los pacientes afectados tienen una mínima enfermedad articular clínica y radiográfica sin sinovitis crónica, pero una minoría puede desarrollar AR crónica erosiva [ 69 ].

 

DIAGNÓSTICO

Nódulos subcutáneos:  en un paciente con artritis reumatoide (AR), es casi seguro que un nódulo subcutáneo firme, indoloro y de desarrollo lento ubicado en un punto de presión sea un nódulo reumatoide. Estos pueden moverse o unirse a la fascia o al periostio subyacente. Por lo tanto, en pacientes con nódulos subcutáneos asintomáticos típicos, generalmente no se requiere una evaluación adicional para establecer el diagnóstico. Sin embargo, la biopsia está indicada en pacientes con presentaciones inusuales o complicadas. Por ejemplo, los pacientes con nódulos que presentan un crecimiento rápido y progresivo, una ubicación inusual, ulceración o un diagnóstico alternativo sospechoso, como una infección o una neoplasia maligna, deben someterse a la escisión quirúrgica de todo el nódulo.

 

El hallazgo de un nódulo con hallazgos histológicos característicos en la biopsia es casi patognomónico de AR y nódulos reumatoides (ver "Histopatología" más arriba). Sin embargo, los nódulos con un aspecto histológico similar rara vez se presentan en algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico y en niños por lo demás sanos [ 71-75 ].

 

Nódulos pulmonares. Los nódulos reumatoides en el parénquima pulmonar son más difíciles de diagnosticar con confianza de nódulos subcutáneos, pero las características radiológicas son útiles para hacer el diagnóstico. La tomografía computarizada (TC) suele ser necesaria para una evaluación adicional de los infiltrados o nódulos pulmonares identificados en una radiografía de tórax de detección. Los hallazgos típicos en la TC incluyen la presencia de múltiples nódulos, bordes lisos, nódulos satélites, cavitación y localización periférica o subpleural, en ocasiones con una corteza subpleural asociada de tejido blando confluente [ 76 ]. A menudo se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico y excluir malignidad, infección u otras anomalías.

 

A modo de ejemplo, es posible que un nódulo reumatoide en el pulmón no se diagnostique definitivamente hasta que se haya descartado el cáncer de pulmón mediante biopsia o escisión. La evaluación de nódulos pulmonares solitarios y múltiples se analiza por separado.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

●Nódulos subcutáneos: numerosas afecciones pueden asociarse con nódulos o quistes que potencialmente pueden parecerse a nódulos reumatoides, según su ubicación anatómica y consistencia. Sin embargo, la presencia concurrente de artritis reumatoide activa (AR) con factor reumatoide positivo o anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA) junto con la distribución sobre las superficies extensoras y otros puntos de presión sugiere fuertemente la presencia de nódulos reumatoides, y la distinción generalmente puede hacerse clínicamente sin más pruebas. Cuando se requiere una biopsia, la distinción entre nódulos reumatoides y otros nódulos por lo general se puede hacer con base en los hallazgos histológicos.

 

El diagnóstico diferencial de las causas más comunes de nódulos subcutáneos incluye fibromas causados ​​por traumatismo crónico por zapatos o uso repetido de herramientas manuales, granuloma anular subcutáneo (GA), tofos gotosos y calcinosis [ 1,15 ]:

 

•Granuloma anular subcutáneo: el GA subcutáneo, también conocida como "nódulos pseudorreumatoides", se puede observar en adultos, pero es más común en niños. Suelen tener menos de 4 cm de diámetro, únicos o múltiples, y se localizan con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, las manos, la tibia anterior o los pies. Las características histopatológicas pueden parecerse a nódulos reumatoides, incluido un infiltrado linfohistiocítico, a menudo en un patrón intersticial o en empalizada, pero la presencia de depósito de mucina sugiere GA [ 77 ].

 

•Tofos gotosos: se debe sospechar la presencia de tofos gotosos en un paciente con antecedentes de artritis aguda monoarticular u oligoarticular, que con mayor frecuencia afecta las articulaciones metatarsofalángicas del dedo gordo del pie (MTP) u otras articulaciones de las extremidades inferiores; hiperuricemia; y el aspecto físico de los tofos, que a menudo es característico, con una coloración de blanco a amarillo de los depósitos subcutáneos de urato monosódico. El diagnóstico puede confirmarse cuando sea necesario mediante aspiración y microscopía polarizada que muestre cristales en forma de aguja, birrefringentes negativamente.

 

•Calcinosis cutis: la calcinosis cutis se refiere a la calcificación distrófica en los sitios de microtraumatismo o inflamación, que suele ocurrir en pacientes con esclerosis sistémica, dermatomiositis o enfermedades superpuestas del tejido conectivo. Estas lesiones están compuestas de hidroxiapatita de calcio y típicamente se manifiestan como múltiples pápulas o nódulos subcutáneos que son de color blanco amarillento en las manos, codos o pies, pero también pueden ocurrir en tejidos blandos del tronco o piernas. Las lesiones de calcinosis pueden ulcerarse y exudar un material blanco calcáreo. Estos nódulos pueden ser evidentes en una radiografía simple.

 

En pacientes en los que el diagnóstico es incierto, se puede justificar la derivación a un dermatólogo médico para una evaluación adicional.

 

●Nódulo (s) pulmonar (s): el diagnóstico más importante para excluir en un paciente con AR y un nódulo pulmonar es el cáncer de pulmón de células no pequeñas en una etapa potencialmente curable. Las características de la tomografía computarizada (TC) de tórax que sugieren malignidad más que nódulos reumatoides incluyen nódulos solitarios, bordes espiculados, localización central y presencia de broncogramas aéreos en la región [ 76 ]. En la tomografía por emisión de positrones (PET), los nódulos malignos se presentan con una avidez de fluorodesoxiglucosa (FDG) sustancialmente mayor que los nódulos reumatoides, y los nódulos malignos se asocian con ganglios linfáticos de drenaje ávido de FDG, mientras que los nódulos reumatoides no [ 76 ].

 

La nodulosis pulmonar acelerada que sigue al tratamiento con metotrexato , factor de necrosis antitumoral (TNF) y leflunomida puede simular una infección o una neoplasia maligna [ 64-67 ].

 

Por lo general, se requieren investigaciones adicionales para establecer el diagnóstico en pacientes en quienes la estabilidad radiográfica de una lesión solitaria no se puede demostrar de manera concluyente mediante la revisión de radiografías de tórax anteriores o si no se dispone de estudios previos; la evaluación puede incluir observación continua con estudios de imágenes en serie, biopsia de la lesión y escisión quirúrgica. El abordaje de un paciente con AR y un nódulo pulmonar asintomático es similar al de otros con nódulos solitarios y se describe en detalle por separado, al igual que las causas de múltiples nódulos pulmonares y su evaluación.

 

MANEJO

Enfoque general  : las  decisiones de tratamiento dependen de varios factores, que incluyen:

 

●El papel potencial del metotrexato como causa de la nodulosis acelerada

 

●La presencia o ausencia de síntomas, que incluyen dolor, compresión nerviosa, infección, disfunción mecánica u otras complicaciones.

 

●Respuesta a las intervenciones terapéuticas iniciales

 

Nodulosis acelerada inducida por metotrexato:  para los pacientes con nodulosis acelerada sintomática asociada con el tratamiento con metotrexato , y para quienes existen tratamientos alternativos razonables, sugerimos la interrupción del metotrexato y un cambio a un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) sintético o biológico alternativo. La decisión de cambiar de tratamiento en pacientes cuya actividad de enfermedad articular está bien controlada y cuya nodulosis es solo una preocupación cosmética se basa en las preferencias del paciente con respecto a los riesgos y beneficios relativos de cambiar a uno de los tratamientos alternativos de FAME disponibles, vía y frecuencia de administración. y preocupaciones por los costos.

 

Los nódulos suelen requerir 6 meses (rango, 1 a 13 meses) para regresar después de suspender el metotrexato [ 61 ]. En una revisión de varias series de casos y múltiples informes de casos, aproximadamente el 70% de los casos de nodulosis acelerada se resolvieron al suspender el metotrexato [ 60 ]. Los nódulos que son sintomáticos o que inciden en estructuras locales y causan disfunción deben abordarse y tratarse como se describe para los nódulos reumatoides típicos.

 

También se ha observado una regresión de los nódulos en series de casos e informes de pacientes que recibieron varios DMARD no biológicos o colchicina [ 60 ]. Los informes de casos posteriores sugirieron que rituximab puede ser un tratamiento eficaz para algunos casos de nodulosis subcutánea grave [ 78 ], y que rituximab, tocilizumab y baricitinib podrían causar la regresión de los nódulos reumatoides pulmonares [ 79-81 ]. El autor prefiere cambiar a antagonistas del receptor de interleucina (IL) 6 o rituximab en casos de nódulos persistentes con actividad moderada o alta de la enfermedad.

 

Nódulos subcutáneos sin nodulosis acelerada

 

Terapia inicial:  para pacientes con nódulos subcutáneos sintomáticos, incluidos aquellos que son dolorosos, interfieren con la función o causan atrapamiento nervioso, sugerimos la inyección local del nódulo con una mezcla de glucocorticoides y un anestésico local como tratamiento inicial. Los nódulos asintomáticos no requieren tratamiento específico. Un glucocorticoide de acción prolongada (p. Ej., 0,1 a 0,3 ml de metilprednisolona o hexacetónido de triamcinolona 40 mg / ml) y un anestésico local (p. Ej., Lidocaína al 1 por ciento ) en una mezcla 1: 1 por volumen se usan típicamente para inyección.

 

La inyección local está contraindicada para los nódulos ulcerados o que presentan signos de infección localizada o celulitis. Se debe tener precaución antes de inyectar un nódulo en pacientes con antecedentes de infecciones graves de la piel o tejidos blandos o artritis séptica o de nódulos que recubren las prótesis articulares.

 

La inyección local de glucocorticoides de los nódulos reumatoides suele ser eficaz para reducir su tamaño. Esto se ilustró en un estudio de 24 nódulos en 11 pacientes con artritis reumatoide (AR). Los pacientes fueron asignados al azar para cada inyección para recibir metilprednisolona o placebo, y la evaluación fue cegada [ 82 ]. Se produjo una pérdida de más de 50 por ciento en el volumen del nódulo en una mayor proporción de los que recibieron inyecciones de glucocorticoides (9 de 12 versus 1 de 12). Posteriormente se informaron beneficios similares en un ensayo aleatorizado en el que participaron 20 pacientes con nódulos sintomáticos (un nódulo cada uno), que empleó hexacetónido de triamcinolona y lidocaína para inyección, en comparación con lidocaína sola [ 83]. El único efecto adverso en cualquiera de los ensayos fue el dolor en el lugar de la inyección. Los nódulos suelen tener una regresión de tamaño durante una a tres semanas.

 

Resistente a la terapia inicial o nódulos que causan complicaciones graves: los  nódulos que causan complicaciones graves y en pacientes sintomáticos que no han respondido después de cuatro a seis semanas a la inyección local generalmente deben extirparse quirúrgicamente. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico temprano de los nódulos reumatoides, en lugar de intentar una inyección local, incluyen erosión e infección de la piel, dolor intenso o disfunción neurológica que surge de la presión sobre un nervio periférico y limitación marcada del movimiento debido a la ubicación de la lesión [ 75 ] . Con frecuencia se observa recurrencia de nódulos en el mismo sitio.

 

Nódulos viscerales: la  resección quirúrgica de los nódulos pulmonares a veces está indicada con fines de diagnóstico y, a veces, también se realiza debido a complicaciones relacionadas con el nódulo (s). Los abordajes quirúrgicos o intravasculares de los nódulos cardíacos deben realizarse solo cuando exista evidencia firme de que los nódulos están contribuyendo a una función cardíaca anormal, alteraciones del ritmo o eventos embólicos.

 

PRONÓSTICO

Los pacientes con nódulos reumatoides pueden tener un peor pronóstico de las manifestaciones articulares y extraarticulares de la artritis reumatoide (AR) que los pacientes sin nódulos, dada la asociación con una enfermedad más grave y seropositiva y otras complicaciones extraarticulares (ver 'Epidemiología' más arriba). Sin embargo, los nódulos de AR pueden no tener un valor predictivo independiente para la progresión radiográfica a los cinco años después del diagnóstico, después de tener en cuenta los anticuerpos anti-péptido citrulinado (ACPA) y el daño radiográfico en el momento del diagnóstico [ 8 ].

 

Los síntomas y complicaciones asociados con los nódulos subcutáneos generalmente se pueden abordar de manera efectiva mediante intervenciones de tratamiento apropiadas, aunque la recurrencia es común a pesar de la escisión quirúrgica (ver "Manejo" más arriba). En 11 pacientes, la extirpación quirúrgica de los nódulos reumatoides tuvo éxito en un 100% y se notificaron mejoras significativas en el dolor, la rigidez y la función física, junto con una alta satisfacción del paciente [ 84 ]. En raras ocasiones, los nódulos viscerales, en particular los del pulmón y el corazón, e incluso con menos frecuencia en el sistema nervioso central, pueden causar directamente una morbilidad significativa.

FUENTE: UPTODATE

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