Presentamos una paciente de 65 años con diagnóstico de prurigo nodular.
Como antecedentes la paciente es hipertensa
controlada con dieta hiposódica y losartan que se cambió a amlodipina por
considerar relacionado el cuadro con la medicación no observándose mejoría.
Su enfermedad actual comenzó hace 2,5 años con
lesiones papulo costrosas eritematosas,muy pruriginosas, descamativas, que
inicialmente refiere aparecen en miembros inferiores y superiores y luego
afecta todo el cuerpo incluyendo cuero cabelludo, pero respeta palmas y
plantas, no lesiones mucosas y en cavidad ni genitales, cede parcialmemte
prurito tras antihistaminicos y corticoides. Ha realizado varios tratamientos previos para escabiosis
sin éxito con ivermectina y permetrina tópica.
Se descartaron causas sistémicas de prurito, la
función tiroidea es normal, igual que lafunción renal y hepática, sin
colestasis. Análisis de laboratorio generales negativos. FAN negativos,
ferritina normal, anticuerpos anti mitocondriales negativo, VIH negativo,
serología para hepatitis A, B y C negativos. Hemograma no contributorio, vih, serología
hepatitis B y C negativos.
Se estableció diagnóstico clínico de prurigo nodular.
Presentó:
Dr. Walter David Abramonte Tene.
Sullana. Perú.
PRURIGO NODULAR
INTRODUCCIÓN
El prurigo nodular (PN) es un trastorno cutáneo
crónico poco común que afecta principalmente a los adultos mayores y se
caracteriza por nódulos pruriginosos, firmes, múltiples, distribuidos
simétricamente ( imágenes 13 y 14)). El PN ocurre en pacientes con prurito
crónico y con frecuencia se asocia con antecedentes de dermatitis atópica [ 1-3
].
Imagen 13. Prurigo nodular
Múltiples nódulos en forma de cúpula o domo, con
erosión central se distribuyen simétricamente en las extremidades inferiores.
Imagen 14.Prurigo nodular.
Numerosos nódulos en forma de cúpula se distribuyen
simétricamente en el tronco y los brazos.
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconocen la incidencia y prevalencia exactas de
PN. En los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de 72 por 100.000
personas [ 4 ]. El PN puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero afecta
principalmente a los adultos mayores. En una revisión de 108 casos de NP, la
mediana de edad fue de 62 años [ 5 ]. Ambos sexos se ven igualmente afectados [
6 ]. En los Estados Unidos, parece ser
más común entre los afroamericanos que en otros grupos étnicos.
Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los
pacientes con infección por VIH [ 8,9 ].
PATOGÉNESIS
El PN es un patrón de reacción distintivo que se
presenta en un subconjunto de pacientes con prurito crónico, como resultado del
rascado continuo durante un período prolongado de tiempo. Los factores
predisponentes incluyen enfermedades dermatológicas, sistémicas, neurológicas y
psiquiátricas asociadas con prurito severo. Sin embargo, la patogenia exacta
sigue sin estar clara. Estudios anteriores observaron un mayor número de fibras
nerviosas en la dermis papilar, lo que sugiere un componente neurocutáneo en la
patogenia [ 10 ]. El factor de
crecimiento nervioso (NGF) y su receptor, la tirosina quinasa A (TrkA), se sobreexpresan
en las lesiones de PN y pueden estar asociados con un aumento de la liberación
y acumulación de neuropéptidos, como la sustancia P y el péptido relacionado
con el gen de la calcitonina [ 11-13]. Los mastocitos, que se sabe que liberan
NGF, se ven muy cerca de los nervios que expresan TrkA [ 14 , 15 ].
Estudios posteriores han observado una hipoplasia de
los nervios intraepidérmicos en el PN. Un estudio inmunohistoquímico de 53
pacientes con NP encontró que la densidad de las fibras nerviosas
intraepidérmicas se reduce en la piel lesionada y no lesionada de pacientes con
PN. Un estudio posterior de 30 pacientes
confirmó una reducción significativa de la densidad de las fibras
nerviosas intraepidérmicas en la piel lesionada y perilesional en comparación
con la piel normal y curada. Estos hallazgos sugieren que el PN puede
representar una forma de neuropatía cutánea de fibras pequeñas subclínica [
16-18 ].
El papel de las citocinas T helper 1 (Th1) y T
helper 2 (Th2) en la patogénesis también
se ha evaluado examinando las firmas de citocinas en la epidermis en 22 casos
de PN, utilizando los transductores de señales y activadores de la
transcripción (STAT ) 1, 3 y 6 [ 19 ]. En 19 de 22 casos, toda la epidermis se
tiñó con anti-pSTAT 6, un marcador para las citocinas Th2 interleucina (IL) 4,
IL-5 e IL-13. Solo ocho casos mostraron tinción dispersa con anti-pSTAT 1, un
marcador para las citocinas Th1 interferón-gamma e IL-27. Estos hallazgos
sugieren que las citocinas Th2 juegan un papel principal en la patogénesis del
PN.
La expresión aberrante de IL-31, una potente
citocina pruritogénica expresada preferentemente por células CD4 + Th2, y otros
mediadores pruritogénicos no histamínicos, como NGF, linfopoyetina del estroma
tímico y endotelina, se ha descrito en lesiones de PN [ 20,21 ].
HISTOPATOLOGÍA
La histopatología del PN muestra ortohiperqueratosis compacta y gruesa;
hiperplasia epidérmica irregular o hiperplasia pseudoepiteliomatosa;
paraqueratosis focal con acantosis irregular; disminución de la densidad de las
fibras nerviosas; y un infiltrado dérmico inespecífico que contiene linfocitos,
macrófagos, eosinófilos y neutrófilos ( imagen 15 ) [ 22-25 ]. Puede verse un
folículo piloso en el centro de la lesión [ 26 ].
Imagen 15: Características histológicas del prurigo
nodularis
En el examen histopatológico, el prurigo nodularis
muestra hiperplasia epidérmica irregular, hiperqueratosis y paraqueratosis
marcadas y fibrosis dérmica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El PN suele presentarse con nódulos firmes, en forma
de cúpula o domo, que pican, y que
varían en tamaño desde unos pocos milímetros a varios centímetros y a menudo se
distribuyen simétricamente en las superficies extensoras de los brazos y piernas
y en el tronco ( imágenes 13, 14, 16, 17, 18, 19).
Imagen 16. Prurigo nodular.
Un nódulo de prurigo nodular que muestra
hiperpigmentación periférica y descamación central.
Imagen 17.Prurigo nodular
Múltiples nódulos, algunos de los cuales están
excoriados, en la extremidad inferior de un paciente con prurigo nodular.
Imagen 18. Prurigo nodular
Nódulos discretos excoriados en la pierna de un
paciente con prurigo nodular.
Imagen 19 Prurigo nodular.
Múltiples nódulos excoriados en los brazos de un
paciente con prurigo nodular.
Los nódulos
pueden ser de color carne, eritematosos o de color marrón / negro y varían en
número de pocos a cientos ( imagen 20 ).
Imagen 20. Prurigo nodular.
Múltiples nódulos pequeños y firmes en la pierna de
un paciente con prurigo nodular.
Las superficies extensoras de las extremidades están
típicamente afectadas, pero también pueden estar afectadas la parte superior de
la espalda, el abdomen y el sacro; el área de la espalda media superior de
difícil acceso al rascado generalmente no se ve afectada (signo de
"mariposa") (imagen 21) [ 25
]. Las palmas, las plantas de los pies, la cara y las áreas de flexión rara vez
se ven afectadas.
Imagen 21. Prurigo nodular.
Múltiples lesiones de prurigo nodular. Notar la preservación de la parte media superior de
la espalda (“signo de la mariposa”).
El prurito es siempre intenso y angustioso; puede
ser paroxístico, esporádico o continuo y empeora con el calor, la sudoración o
la irritación de la ropa. En muchos casos, se desconoce la causa del prurito.
En un estudio europeo multicéntrico, transversal, de 509 pacientes con PN, el
71% de los pacientes experimentan picazón con frecuencia o siempre y el 53%
informó que su vida diaria se vio afectada negativamente [ 27 ].
En algunos pacientes, una afección cutánea
pruriginosa coexistente (p. Ej., Dermatitis atópica, xerosis) puede ser la
causa inicial del prurito. En raras ocasiones, el PN puede ser el síntoma de
presentación de una enfermedad sistémica, como una infección por VIH o
micobacterias, una infestación parasitaria o un linfoma [ 9,28-31 ].
En varios pacientes se ha descrito una presentación
clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y
queratoacantomas múltiples en la piel pruriginosa y actínicamente dañada [ 32
].
CONDICIONES ASOCIADAS
Aproximadamente la mitad de todos los casos de PN
tienen antecedentes de dermatitis atópica [ 5 ]. Estos pacientes pueden tener
PN a una edad más temprana que los pacientes no atópicos [ 33 ].
Las enfermedades sistémicas (p. Ej., Diabetes,
insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, hepatitis C,
enteropatía por gluten, infección por VIH), trastornos psiquiátricos (p. Ej.,
Ansiedad, depresión) y estrés emocional también se han informado con alta
frecuencia en pacientes con NP [ 5 , 7,34-38 ]. El PN ocurre en aproximadamente
el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH, particularmente entre
los individuos con un recuento de CD4 +
menor a 200 células / mm 3 [ 8,9 ]. Sin embargo, el papel exacto de
estas condiciones subyacentes en el desarrollo de PN no está claro.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de PN es clínico, basado en una
historia de prurito severo crónico y el hallazgo clínico de lesiones nodulares
excoriadas características a menudo distribuidas simétricamente ( imagen 1C-E,
1G ) [ 27 ]. No se realiza de forma rutinaria una biopsia de piel para
confirmar el diagnóstico.
Sin embargo, puede estar indicada una biopsia de
piel en los casos en que el diagnóstico clínico esté en duda o haya una mala
respuesta a las terapias de primera línea. Se pueden realizar estudios de
inmunofluorescencia y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para detectar
la presencia de autoanticuerpos circulantes contra el penfigoide ampolloso si
así lo sugieren los antecedentes y el examen clínico.
En pacientes con PN que no tienen antecedentes de
dermatitis atópica u otras afecciones cutáneas pruriginosas, se deben
investigar las causas sistémicas de prurito crónico (p. Ej., Enfermedad renal
crónica, enfermedad hepática, enfermedad tiroidea, infección por VIH,
infestación parasitaria, neoplasia maligna). La evaluación inicial de
laboratorio y por imágenes debe incluir:
- Recuento completo de células sanguíneas
- Pruebas de función hepática
- Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
- Hormona estimulante de la tiroides
- Prueba de VIH
- Análisis de orina
- Examen de heces en busca de huevos y parásitos
- Radiografía de tórax
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades de la piel que pueden imitar el PN
incluyen:
DERMATOSIS PERFORANTES REACTIVAS ADQUIRIDAS: las
dermatosis perforantes reactivas adquiridas son un grupo de trastornos cutáneos
raros que se asocian más comúnmente con insuficiencia renal crónica y diabetes
mellitus, caracterizados por la eliminación transepitelial de material dérmico.
Se presentan con pápulas umbilicadas pruriginosas, en forma de domo, con un
tapón queratinoso central situado en el tronco y las extremidades ( imágenes 22,
23, 24, 25 ) [ 39 ].
Imagen 22. Dermatosis perforante reactiva adquirida
Varias pápulas umbilicadas en forma de domo con un
tapón queratinoso central en un paciente con dermatosis perforante adquirida.
Imagen 23. Dermatosis perforante reactiva adquirida
Grupo de pápulas umbilicadas con tapón queratinoso
central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante adquirida.
Imagen 24. Dermatosis perforante reactiva adquirida
Pápulas umbilicadas en forma de cúpula con un tapón
queratinoso central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante
adquirida.
Imagen 25. Dermatosis perforante reactiva adquirida
Pápulas umbilicadas con tapón central de queratina
en los dedos de un paciente con foliculitis perforante.
La histología revela una depresión en forma de copa
de la epidermis llena de un tapón que consta de queratina, colágeno y detritos
inflamatorios. La epidermis subyacente muestra finas hendiduras a través de las
cuales se extruyen fibras de colágeno basófilo en orientación vertical.
PENFIGOIDE NODULAR: el penfigoide nodular es una
variante rara del penfigoide ampolloso (BP) que se caracteriza por nódulos
pruriginosos, pápulas o placas que imitan al PN clínica e histológicamente (Imagen
26)[ 23,40 ]. El diagnóstico se confirma mediante inmunofluorescencia directa,
que muestra tinción lineal de inmunoglobulina G (IgG) y / o componente del
complemento 3 (C3) a lo largo de la zona de la membrana basal, y presencia de
autoanticuerpos circulantes contra los antígenos de BP [ 40,41 ].
Imagen 26. Penfigoide ampollar mimetizando prurigo
nodular.
SARNA NODULAR: los antecedentes de exposición y el
examen histológico generalmente pueden diferenciar PN de la sarna nodular ( imágenes 27, 28 y 29) ).
Por lo general, están presentes otros signos típicos de la sarna, como madrigueras
y excoriaciones.
Imagen 27. Sarna en axila.
Pápulas eritematosas están presentes en la axila de
esta paciente con sarna.
Imagen 28. Sarna.
Pápulas y nódulos eritematosos en nalgas.
Imagen 29. Sarna nodular.
Nódulos eritematosos y excoriados en el abdomen de
un paciente con sarna nodular.
LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO: el liquen plano
hipertrófico es una variante del liquen plano que se caracteriza por la
presencia de placas hiperqueratósicas gruesas, a menudo en la cara anterior de
las piernas ( imagen 30 ). La histología puede aclarar el diagnóstico.
Imagen 30. Liquen plano hipertrófico
Esta placa violácea e hiperpigmentada es una lesión
de liquen plano hipertrófico. En la superficie de la placa se ven finas líneas
blancas (estrías de Wickham).
QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES: los queratoacantomas
múltiples son una característica de varios trastornos familiares o esporádicos
raros, incluido el síndrome de Ferguson-Smith y el síndrome de Grzybowski (
imagen 31 ) [ 42 ]. La ausencia de prurito, las características histológicas y
el curso clínico diferencian los queratoacantomas múltiples del PN.
Imagen 31. Queratoacantomas múltiples.
Lesiones nodulares en forma de cráter de tamaño
variable en un paciente con queratoacantomas múltiples.
EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA PRURIGINOSA. La
epidermólisis ampollosa (EB) pruriginosa es una variante localizada rara de EB
distrófica caracterizada por fragilidad de la piel, prurito intenso y lesiones
cutáneas que se asemejan al liquen plano hipertrófico o NP [ 43 , 44 ]. La
sospecha clínica de EB hereditaria debe confirmarse mediante estudios de
inmunofluorescencia adecuados.
TRATAMIENTO
El tratamiento del PN es difícil y requiere un
enfoque multifacético, que incluye la educación del paciente para que adopte
medidas generales para reducir la irritación y el rascado de la piel, el
tratamiento sintomático del prurito y terapias tópicas o sistémicas destinadas
a interrumpir el ciclo de picazón-rascado y aplanar las lesiones cutáneas [ 3
]. Los tratamientos tópicos y sistémicos para PN no se han evaluado
adecuadamente en ensayos aleatorizados. La evidencia de su uso se basa en unos
pocos ensayos aleatorizados pequeños; series de casos pequeños; y experiencia
clínica [ 45 ].
CONTROL SINTOMÁTICO DEL PRURITO: en pacientes con PN, se debe fomentar el
cuidado suave de la piel utilizando limpiadores suaves para bañarse o ducharse
y aplicar emolientes varias veces al día para calmar y reducir la sequedad. Las
lociones que brindan una sensación refrescante en la piel pueden brindar un
alivio adicional, como las lociones de calamina o las lociones que contienen
mentol y alcanfor , y las que contienen clorhidrato de pramoxina , un
anestésico local.
Para minimizar las consecuencias de rascarse y
evitar excoriaciones, los pacientes deben mantener las uñas cortas y pueden
usar guantes por la noche. La oclusión de las áreas afectadas con vendas (p.
Ej., Botas Unna) o vendajes puede proporcionar un alivio adicional. Debe
tratarse cualquier comportamiento compulsivo subyacente (p. Ej., Rascarse la
piel).
El tratamiento farmacológico con antihistamínicos
sedantes de primera generación (p. Ej., Hidroxizina , difenhidramina )
administrados a la hora de acostarse puede ser útil para controlar el prurito
nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como
los antidepresivos tricíclicos también se emplean para el prurito crónico,
especialmente cuando está presente un componente de la depresión.
PACIENTES CON ENFERMEDAD LIMITADA
Corticosteroides tópicos e intralesionales: para pacientes con un número limitado de
lesiones nodulares, sugerimos corticosteroides tópicos superpotentes como tratamiento de primera línea. Los
corticosteroides tópicos, como el ungüento de dipropionato de clobetasol al
0.05%, se aplican bajo oclusión con una envoltura de plástico una vez por la
noche durante al menos dos a cuatro semanas, aunque puede ser necesario un
tratamiento más prolongado. Se recomienda la aplicación dos veces al día si no
se utiliza la oclusión. Una vez que se logra el control, los corticosteroides
tópicos se pueden reducir a una o dos veces por semana y continuar como un
régimen de mantenimiento a largo plazo.
La eficacia de los corticosteroides tópicos para el
tratamiento del PN no se ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados. En
un único estudio pequeño que incluyó a 12 pacientes con PN, una cinta medicada
con valerato de betametasona al 0,1% fue más eficaz que un humectante contra la
picazón para reducir la intensidad del prurito y proporcionó el beneficio
adicional de prevenir el rascado [ 46 ].
Según la experiencia clínica, la inyección
intralesional de corticosteroides es eficaz para reducir el prurito y aplanar
los nódulos. Puede ser una opción de tratamiento en pacientes que tienen solo unas
pocas lesiones grandes de PN. Se inyecta acetónido de triamcinolona en
concentraciones de 5 a 20 mg / ml (según el tamaño de la lesión y la respuesta
al tratamiento) en las lesiones cada cuatro semanas hasta que el prurito ceda y
los nódulos se aplanen. Una vez que se nota una mejoría significativa, se
pueden suspender los corticosteroides intralesionales. Las recurrencias
tempranas se pueden tratar con corticosteroides tópicos superpotentes.
Otras terapias tópicas -
Otros tratamientos tópicos que se han utilizado con cierto éxito en
pacientes con PN limitado incluyen capsaicina tópica, inhibidores tópicos de la
calcineurina y análogos tópicos de vitamina D. Ninguno de estos tratamientos se
ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados y su uso se basa en la
experiencia clínica y en pruebas limitadas de pequeños estudios
observacionales.
La capsaicina tópica puede ser una opción de
tratamiento para pacientes motivados que deseen adherirse a un programa que
requiere mucho tiempo. La crema tópica de capsaicina al 0.025% se aplica de
cuatro a seis veces al día durante dos semanas hasta varios meses, según se
tolere.
La capsaicina tópica ejerce un efecto analgésico y
antipruriginoso al inducir el agotamiento de la sustancia neuropéptida P de las
terminales nerviosas sensoriales locales de la piel, la degeneración de las
fibras nerviosas epidérmicas y la desensibilización de las terminaciones
nerviosas nociceptivas [ 47,48 ]. En un estudio, 33 pacientes con NP fueron
tratados con capsaicina tópica al 0,025 al 0,3% de cuatro a seis veces al día
durante 2 semanas hasta 10 meses [ 49 ]. Todos los pacientes notificaron una
remisión completa del prurito en los 12 días posteriores al tratamiento. Los
nódulos se aplanaron y ablandaron en dos meses en 24 pacientes. Sin embargo, el
prurito y los nódulos cutáneos reaparecieron en 16 pacientes al suspender el
tratamiento.
Otros tratamientos tópicos reportados como
beneficioso en series de casos pequeñas incluyen tópica tacrolimus , tópica
pimecrolimus , los análogos de D tópica de vitaminas (por ejemplo, calcipotriol
, tacalcitol), y una mezcla compuesta de tópica ketamina , amitriptilina , y
lidocaína [ 50-54 ].
PACIENTES CON ENFERMEDAD GENERALIZADA O
RECALCITRANTE
FOTOTERAPIA:
para pacientes con enfermedad generalizada y para aquellos con enfermedad
recalcitrante que no responde a los corticosteroides tópicos o intralesionales,
sugerimos fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB) como terapia de
primera línea. NBUVB se administra dos o tres veces por semana durante un
máximo de 10 semanas en combinación con corticosteroides tópicos. Se pueden
administrar antihistamínicos orales, los antidepresivos tricíclicos doxepina o
amitriptilina o gabapentina / pregabalina como tratamiento complementario para
controlar el prurito. También se pueden usar emolientes y corticosteroides
tópicos según sea necesario.
Psoraleno más ultravioleta A (PUVA) puede ser una
forma alternativa de fototerapia si NBUVB no está disponible.
La evidencia limitada de la eficacia de la
fototerapia, que incluye NBUVB, PUVA sistémico y en baño / tópico, luz
ultravioleta A1 (UVA1) y luz excímera monocromática de 308 nm, para el
tratamiento de la NP, se deriva de pequeños estudios observacionales y un único
ensayo aleatorizado [ 55-60 ]:
TERAPIAS SISTÉMICAS: los pacientes con PN generalizada o recalcitrante
que no responden a la fototerapia y aquellos para quienes la fototerapia no es
factible pueden beneficiarse de los tratamientos sistémicos. Estos incluyen
inmunosupresores sistémicos, talidomida , lenalidomida y anticonvulsivos [ 62
]. Estos tratamientos están asociados con una posible toxicidad significativa y
no se ha establecido su eficacia en pacientes con PN recalcitrante.
En múltiples informes, dupilumab , un inhibidor del
receptor de interleucina (IL) 4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis
atópica en adultos y adolescentes, fue eficaz para reducir el prurito y
resolver las lesiones cutáneas en pacientes con PN recalcitrante. Dupilumab
puede ser una opción terapéutica adicional para la PN recalcitrante,
especialmente en pacientes con dermatitis atópica subyacente.
INMUNOSUPRESORES SISTÉMICOS: el metotrexato en dosis bajas (7,5 a 20 mg por
semana) o la ciclosporina oral (3 a 5 mg / kg por día) pueden ser beneficiosos
en pacientes con PN recalcitrante, según la experiencia clínica y algunos
estudios observacionales pequeños.
Se ha demostrado que la ciclosporina oral induce un
control rápido del prurito en pacientes con NP recalcitrante [ 64-66 ]. En un
estudio que incluyó a 14 pacientes tratados con ciclosporina de 3 a 5 mg / kg
por día, 10 pacientes informaron de una "muy buena respuesta" después
de un tiempo medio de tratamiento de 2,7 meses [ 65 ]. En otro informe, ocho
pacientes con NP refractaria a múltiples terapias tópicas y sistémicas fueron
tratados con ciclosporina de 2 a 4 mg / kg por día durante 2 a 48 meses; seis
lograron la remisión (ausencia de lesiones activas o nuevas) después de las
primeras dos a cuatro semanas de tratamiento [ 66 ]. Sin embargo, el
tratamiento a largo plazo con ciclosporina está limitado por efectos adversos,
como elevación de la presión arterial y creatinina sérica.
TALIDOMIDA: en
pacientes seleccionados con enfermedad refractaria, se puede considerar una
prueba de talidomida . Sin embargo, la talidomida es teratogénica y su uso se
asocia con un riesgo dependiente de la dosis de neuropatía periférica que puede
ser irreversible, tromboembolismo y neutropenia. En los Estados Unidos, la
participación del paciente y del proveedor en el programa THALOMID Risk
Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) es obligatoria para obtener y
dispensar talidomida.
Se cree que la talidomida tiene propiedades
sedantes, inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antiangiogénicas [ 67 ]. La
talidomida se ha utilizado para el tratamiento del PN tanto en pacientes
inmunocompetentes como en pacientes con infección por VIH [ 68-73 ]. En un
estudio retrospectivo, 42 pacientes con PN fueron tratados con talidomida a una
dosis promedio de 100 mg / día durante un promedio de dos años [ 69 ]. La
duración media del tratamiento con talidomida antes de la interrupción debido a
neuropatía fue de 89 semanas (rango: 1 semana a 7,5 años). Hubo una mejora de
moderada a marcada en el 50 por ciento de los pacientes; 12 pacientes mostraron
solo una ligera mejoría o ningún efecto.
La lenalidomida es un análogo de la talidomida con
propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas más potentes pero con un
riesgo reducido de neuropatía periférica. La lenalidomida se ha utilizado con
éxito en unos pocos pacientes con NP refractaria [ 74-76 ].
DUPILUMAB
- Múltiples informes han
documentado la eficacia de dupilumab , un inhibidor del receptor de IL-4
aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y
adolescentes, para reducir el prurito y resolver las lesiones cutáneas en
pacientes con NP recalcitrante [ 77-83 ]:
OTROS: hay
algunos informes de tratamiento exitoso de la NP recalcitrante con
neuromoduladores, como gabapentina [ 85,86 ] y pregabalina [ 87-89 ], el
antagonista del receptor opioide mu naltrexona [ 90 ] y una combinación de
montelukast y fexofenadina [ 91 ].
TERAPIAS EXPERIMENTALES
EL NEMOLIZUMAB es un anticuerpo monoclonal
anti-receptor de interleucina humana (IL) 31 humanizado que inhibe la unión de
IL-31 a su receptor y la posterior transducción de señales. En los ensayos
clínicos de fase II, el nemolizumab mostró eficacia para reducir el prurito
asociado con la dermatitis atópica [ 94-96 ].
La eficacia de nemolizumab para el tratamiento de la
NP se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase II que incluyó a 70 pacientes
con NP de moderada a grave (definida como la presencia de 20 o más nódulos) y
prurito grave (definido como una puntuación media de al menos 7 para la peor
intensidad diaria de prurito en una escala de calificación numérica de 0 a 10)
durante al menos seis meses [ 97]. Los pacientes recibieron 0,5 mg / kg de
nemolizumab subcutáneo o placebo al inicio, la semana 4 y la semana 8. El
resultado primario fue el cambio porcentual desde el inicio en la puntuación
máxima de prurito en la semana 4. Los resultados secundarios incluyeron la
reducción en el número de nódulos cutáneos en semana 12. En la semana 4, el
puntaje promedio de prurito máximo se redujo en 4.5 puntos (-53 por ciento)
desde el inicio en comparación con una reducción de 1.7 puntos (-20 por ciento)
en el grupo de placebo (diferencia porcentual 32.8, IC 95% -46.8 a -18,8). En
la semana 12, la reducción del recuento medio de lesiones fue mayor en el grupo
de nemolizumab que en el grupo de placebo (media de mínimos cuadrados -12,6
frente a -6,1 lesiones, IC del 95%: -12,5 a -0,6). Los eventos adversos
asociados con nemolizumab incluyeron dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético.
En un ensayo aleatorizado que incluyó a 128
pacientes con NP crónica refractaria al tratamiento, el serlopitant, un nuevo
antagonista de neuroquinina 1 (NK1) oral, administrado a la dosis de 5 mg por
vía oral una vez al día durante ocho semanas fue más eficaz que el placebo para
reducir el picor medio. puntuaciones de la escala analógica visual (la
diferencia de medias de mínimos cuadrados [serlopitant menos placebo] fue -1 en
la semana 4 y -1,7 en la semana 8) [ 98 ]. Los eventos adversos en el grupo de
serlopitant incluyeron nasofaringitis, diarrea y fatiga.
PRONÓSTICO
El PN es una enfermedad crónica y, a menudo,
intratable que puede durar años, con un profundo impacto en la calidad de vida
del paciente. La resolución completa de las lesiones es rara, incluso después
de que el ciclo de picazón-rascado se haya interrumpido con éxito. La
recurrencia es común.
TRADUCCIÓN DE UPTODATE SETIEMBRE 2020
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