VARÓN DE 29 AÑOS CON HTA, INSUFICIENCIA RENAL Y HEMATURIA.

Un hombre blanco de 29 años fue evaluado en la clínica de nefrología de este hospital debido a hipertensión, insuficiencia renal y hematuria.

Ocho meses antes de la evaluación actual, en un examen físico realizado para un empleo, le dijeron al paciente que tenía presión arterial alta; no se realizó una evaluación adicional. Un mes antes de la evaluación actual, fue visto por su médico de atención primaria en otra institución para un examen físico de rutina. Según los informes, una revisión de los sistemas fue negativa. La temperatura era 36.3 ° C, la frecuencia cardíaca 67 latidos por minuto, la presión arterial 175/100 mm Hg, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. El examen de la piel reveló una erupción cutánea consistente con rosácea y un pequeño quiste en la espalda; el resto del examen era normal. El nivel sanguíneo de hemoglobina fue 10.7 g por decilitro, hematocrito 31.5%, el nitrógeno ureico de 37 mg por decilitro ( rango normal, 9 a 20 mg por decilitro), creatinina 3.1 mg por decilitro (rango normal, 0.7 a 1.3 mg por decilitro), potasio 4.5 mmol por litro, albúmina 3.7 g por decilitro y glucosa 86 mg por decilitro. Una prueba de detección del virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fue negativa.

Se inició la terapia con amlodipino.

Seis días después, apareció orina oscura. Después de 4 días, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. No refirió disuria, frecuencia urinaria, síntomas urinarios obstructivos, antecedentes de  trauma  o ejercicio vigoroso. El examen fue notable por una presión arterial de 148/100 mm Hg. El nivel sanguíneo de nitrógeno ureico fue de 46 mg por decilitro, creatinina 3.5 mg por decilitro y potasio 5,7 mmol por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio esencialmente no cambiaron desde 10 días antes. Un análisis de orina fue notable por orina amarilla turbia, con 3+ sangre (valor normal, negativo), proteína 3+ (valor normal, negativo), 0 a 5 eritrocitos por campo de alta potencia (rango normal, menos de 5) y 10 a 20 leucocitos por campo de alta potencia (rango normal, menos de 2). Se obtuvo orina para cultivo. La dosis de amlodipino se incrementó. El paciente fue derivado a la clínica ambulatoria de nefrología de este hospital.

En este hospital, el paciente refirió que él había tenido hematuria intermitente y episódica,  y orina espumosa durante los 10 meses anteriores. Él tenía un edema reciente en miembros inferiores  que era mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. Desde la  última visita con su médico de atención primaria aproximadamente 2 semanas antes, había tenido 2 días de coriza pero no otros síntomas respiratorios. Ahí no hubo anorexia, cambio de peso, prurito, dolor abdominal,  dolor torácico o  cambio en los hábitos intestinales, disnea, sibilancias, tos, hemoptisis, trastornos visuales o auditivos, dolor de cabeza, síntomas neurológicos u otros síntomas de sangrado.

El historial médico fue notable por rosácea y asma infantil.  Los medicamentos incluían amlodipino. No había reacciones adversas conocidas a medicamentos

El paciente tenía una relación monogámica desde hacía mucho tiempo. Trabajaba  en mantenimiento pero no había estado expuesto a productos químicos inhalados o ambientales. No había viajado afuera Massachusetts. Bebía tres cervezas por semana. y había fumado marihuana por última vez 10 años antes; nunca había usado tabaco u otras drogas ilícitas. Había antecedentes de hipertensión sistémica en su abuelo paterno y una tía paterna, así como antecedentes de cáncer en múltiples parientes madres, incluida su madre, que había un tenido tumor cerebral, y su abuela materna y una tía materna que había tenido cáncer de mama. No había antecedentes familiares conocidos de enfermedad renal.

La temperatura era de 36.9 ° C, la frecuencia cardíaca 71 latidos por minuto, y la presión arterial 160/102 mm Hg. El peso era de 89 kg, y el índice de masa corporal 27.2. Había 1+ de edema en piernas. El resto del examen fue normal. Los resultados de las pruebas de función hepática, niveles sanguíneos de creatina quinasa y hemoglobina glicosilada, RIN, y eltiempo y concentración de  protrombina era normal ; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en las tablas 1 y 2.

Tabla 1 

Tabla 2

Las pruebas para antígenos de superficie de hepatitis B y anticuerpos de superficie, anticuerpos contra la hepatitis C, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativos Examen de sedimento de orina reveló cilindros  granulares finos, glóbulos rojos dismórficos, y raros cilindros  de glóbulos blancos.

En la ecografía renal, los riñones eran de tamaño normal. Había aumento de la ecogenicidad del parénquima renal bilateral y sin evidencia de hidronefrosis (Figura 1).

Figura 1. Imágenes ecográficas renales.

El panel A muestra una imagen ecográfica del paciente riñón derecho, que tiene aumentada la ecogenicidad del  parénquima renal (flecha) y sin evidencia de hidronefrosis. El panel B muestra un ejemplo de un riñón con  ecogenicidad del parénquima renal para comparación.

Amlodipino se suspendió y se comenzó con  labetalol. Se realizaron pruebas de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 29 años con hipertensión diagnosticada recientemente se presentó con hematuria y posteriormente se descubrió que tenía  disminución de la función renal y proteinuria.

Había estado sano anteriormente, sin historia  familiar de enfermedad renal. Como dato de importancia, refirió haber tenido hematuria episódica y orina espumosa sin otro síntoma sistémico Además del edema en miembros inferiores, los hallazgos en el examen fueron normales.

El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es determinar si la lesión renal se debe a una condición prerrenal, una patología renal intrínseca o una uropatía obstructiva. No hay evidencia para apoyar una lesión prerrenal, y la ausencia de hidronefrosis en la ecografía renal descarta obstrucción. En cambio, las características de la presentación de este paciente sugiere enfermedad renal intrínseca.

LESIÓN RENAL INTRÍNSECA

La lesión renal intrínseca puede deberse a una necrosis tubular, nefritis intersticial, enfermedad vascular, o enfermedad glomerular. Además de mostrar evidencia de proteinuria, el sedimento de orina mostró glóbulos rojos dismórficos (acantocitos) y cilindros  de glóbulos blancos, hallazgos consistentes con un síndromenefrítico. La presencia de acantocitos es altamente específico de hematuria glomerular, y los cilindros de glóbulos blancos sugieren lesión glomerular e inflamación.1 En el contexto de la hipertensión, lesión renal en curso y nuevo edema, el sedimento de orina nefrítico sugiere que el paciente tiene una glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Existen numerosos tipos de glomerulonefritis. Varias características de la presentación de este paciente pueden proporcionar pistas para el diagnóstico en este caso, incluida su corta edad, la ausencia de síntomas sistémicos y la evidencia de un curso apagado durante los 8 a 10 meses anteriores.

Entre los tipos de glomerulonefritis que se ven comúnmente en una biopsia renal, 2 qué tipos pueden causar enfermedad en un paciente de 29 años?

ENFERMEDAD GLOMERULAR EN ADULTOS JÓVENES

Nefritis lúpica

La nefritis lúpica debe considerarse en un paciente joven con glomerulonefritis, particularmente con una historia de rash cutáneo. ¿Podría la erupción de este paciente, que había sido diagnosticado como rosácea, ser una erupción malar? La ausencia de fatiga, fiebre, pérdida de peso y artralgias y la prueba negativa para anticuerpos antinucleares y  anti-ADN bicatenario argumentan  fuertemente contra nefritis lúpica. Casos raros de nefritis renal limitada (también conocida como nefritis "lupuslike") han sido reportados3 pero sería poco probable en este caso.

Vasculitis asociada a ANCA

Las vasculitis asociadas a  anticuerpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA),  ocurren típicamente en pacientes mayores de 50 años, con la incidencia máxima  de 65 a 75 años de edad, pero ocasionalmente puede desarrollarse en pacientes más jóvenes.

Dado el historial de asma infantil de este paciente, debemos considerar la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, aunque los pacientes con esta condición son típicamente mayores,  tienen eosinofilia  periférica y compromiso más significativo de las vías respiratorias. La ausencia de malestar, fiebre, pérdida de peso y artralgias hacen un diagnóstico de vasculitis sistémica poco probable. Dado que se han descrito  casos de vasculitis renales limitadas, 2, realizaría una prueba de ANCA en este paciente, aunque esperaría que fuera negativo.

Enfermedad de anti-membrana basal glomerular

La enfermedad de la membrana basal antiglomerular tiene una distribución etaria dividida, con la incidencia máxima ocurriendo  en la tercera y el sexta décadas de vida, por lo que la enfermedad debiera ser considerada en este hombre de 29 años con sospecha glomerulonefritis rápidamente progresiva. Además de la lesión renal aguda, lahemorragia pulmonar tiende a estar presente en pacientes jóvenes con esta condición, y no se notó en este paciente.  Sería apropiado realizar pruebas serológicas para anticuerpos anti-membrana basal glomerular en este paciente, aunque las características de su presentación serían atípicas de este diagnóstico.

Glomerulonefritis fibrilar

La glomerulonefritis fibrilar es un tipo raro de glomerulonefritis El diagnóstico se basa en la presencia de depósitos fibrilares en la microscopía electrónica, junto con una tinción positiva para un biomarcador (DNAJB9) en la inmunofluorescencia. La mayoría de los pacientes con esta condición son blancos. Sin embargo, la media de edad de inicio es de aproximadamente 53 años, y la afección generalmente se asocia con cáncer,  disproteinemia o enfermedad autoinmune4; estas características hacen que este diagnóstico sea poco probable en un joven por lo demás adulto sano.

ENFERMEDAD GLOMERULAR EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS

Síndrome de alport

Además de la corta edad de este paciente, la ausencia de síntomas sistémicos es un hallazgo notable QUE sugiere que tiene enfermedad renal limitada. Cuáles de las causas de lesión glomerular no están asociadas con síntomas sistémicos?

La presencia de hematuria crónica y orina espumosa  junto con alteración de la función renal  en un paciente joven podría ser consistente con un diagnóstico del síndrome de Alport. Este paciente no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal, hematuria o pérdida de audición, pero aproximadamente el 10% de los casos de síndrome de Alport se consideran espontáneos. 5 La ausencia de hipoacusia neurosensorial, un hallazgo que está presente en aproximadamente 85% de los hombres afectados para cuando tienen 18 años de edad y la disminución aguda de la función renal hacen que un diagnóstico del síndrome de Alport sea improbable.

Glomerulonefritis posinfecciosa

La enfermedad glomerular secundaria a infección por estreptococo o por estafilococos generalmente ocurren típicamente  de 1 a 4 semanas después de la infección inicial. En este caso, no hubo descripción de una infección inicial, y la recurrencia de hematuria y orina espumosa  durante los 8 a 10 meses anteriores no es consistente con una glomerulonefritis postinfecciosa aguda.

Glomerulonefritis proliferativa con monoclonal

Paraproteínas circulantes pueden generar una injuria glomerular crónica, y en una glomerulonefritis  rápidamente progresiva.  Aunque los resultados de la electroforesis de las proteínas séricas de este paciente fueron en niveles normales y las cadenas livianas estaban ligeramente o moderadamente aumentadas, una proporción sustancial de pacientes con glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal no tiene una paraproteína detectable en el suero en el momento de la presentación. Sin embargo, la edad media de los pacientes afectados es aproximadamente 55 años, 7,8, lo que hace que el diagnóstico sea poco probable en este paciente

ENFERMEDAD GLOMERULAR DESPUÉS DE UN CURSO LENTO

Glomerulopatía C3

Finalmente, dos tipos de enfermedad glomerular pueden causar glomerulonefritis rápidamente progresiva en un paciente joven, en ausencia de síntomas sistémicos, después de un curso latente durante un período de 8 a 10 meses. La glomerulopatía C3 es una glomerulonefritis recientemente definida que se caracteriza  mediante tinción predominante para C3 en el examen histopatológico y se manifiesta como depósitos electrondensos o una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.  Los pacientes afectados pueden presentarse a  una edad temprana; la edad media en la presentación es de 32 años en ausencia de paraproteína.9

Los pacientes pueden tener un curso latente o  una glomerulonefritis rápidamente  progresiva.  La lesión renal es causada por la desregulación (hiperactividad) de la vía alternativa del complemento que se debe a factores adquiridos o heredados. Esfuerzos para tratar la glomerulopatía C3 han tenido resultados mixtos, con enfermedad renal en etapa terminal que se desarrolla después de 10 años en hasta el 70% de los pacientes10,11. Este es un diagnóstico poco frecuente. (1 a 2 casos por 1 millón de habitantes), pero vale la pena mantener en el diagnóstico diferencial en este caso.

Nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA es una forma común de enfermedad glomerular en adultos jóvenes y la  enfermedad glomerular más común en los países desarrollados. La presentación de este paciente es muy sugerente  de la nefropatía por IgA,  una glomerulonefritis que generalmente ocurre sin síntomas sistémicos, tiene una incidencia máxima entre la segunda y terceras décadas de la vida, y tiene predominio masculino en poblaciones blancas, ocurriendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres12,13  La nefropatía por IgA se diagnostica en aproximadamente el 25% de las personas en Europa que se someten a biopsia renal y hasta en un 40% de las personas en Asia14; estos datos son consistentes con la asociación del genoma completo estudios que han identificado predisposición alelos en ciertas poblaciones.15 Loci de riesgo genético muestra la importancia de la barrera mucosa epitelial y la respuesta inmune. En personas que tienen predisposición a nefropatía por IgA, las infecciones de la mucosa resultan en secreción de IgA inmunogénica, polimérica y pobremente galactosilada, que conduce a depósitos de inmunocomplejos en el mesangio glomerular, y de ese modo activando el complemento, con posterior lesión renal.16 La mayoría de los pacientes con nefropatía por IgA se presentan con  hematuria crónica asintomática y proteinuria,  o con hematuria macroscópica en el contexto de una infección de vía respiratoria superior o infección gastrointestinal. Menos del 10% de los pacientes tienen una presentación similar a la visto en este paciente, con una glomerulonefritis rápidamente progresiva sugestiva de enfermedad proliferativa o semilunas. La biopsia renal es necesaria para el diagnóstico de nefropatía por IgA; pruebas serológicas, incluidas las pruebas de complemento y los niveles séricos de IgA, no son diagnósticos, y actualmente no se han identificado biomarcadores para el diagnóstico de nefropatía por IgA.

En resumen, el diagnóstico más probable en este paciente joven y previamente sano es nefropatía por IgA asociado con glomerulonefritis rápidamente progresiva. Aunque  rarA, la glomerulopatía C3  debe ser considerada ya que puede imitar la nefropatía por IgA. La  biopsia renal, es necesaria para el diagnóstico tanto de la nefropatía por IgA como de la glomerulopatía C3, y es la próxima prueba de diagnóstico que perseguiría en este caso.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

NEFROPATÍA POR IGA O GLOMERULOPATÍA POR C3.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El diagnóstico diferencial para la glomerulonefritis rápidamente progresiva en un hombre de 29 años, por lo demás sano, sin síntomas extrarrenales se pueden dividir en tres categorías:  enfermedades por anticuerpos anti-membrana basal glomerular, enfermedad pauciinmune (enfermedad asociada a ANCA), o enfermedad relacionada por inmunocomplejos o mediadas por complemento (p. ej., nefropatía por IgA o glomerulopatía C3). En este caso, el análisis de Western blot para la detección de anticuerpos anti membrana basal glomerular  y un ensayo de inmunofluorescencia indirecta para la detección de ANCA fue negativa.

Se realizó biopsia renal (Fig. 2) y el examen. de la muestra de biopsia reveló una glomerulonefritis con semilunas  celulares y semi lunas fibrocelulares. Más de la mitad de los glomérulos tenía hipercelularidad mesangial. La hipercelularidad endocapilar mononuclear y esclerosis segmentaria fueron vistos. Fibrosis intersticial y atrofia tubular involucrado aproximadamente el 30% de  la corteza renal Los estudios de inmunofluorescencia mostraron intensa (4+) tinción de depósitos granulares de IgA mesangial en los glomérulos.  Había tinción menos intensa de inmunorreactantes adicionales, incluido C3 (con tinción focal 3+), un hallazgo inconsistente con un diagnóstico de glomerulopatía C3. El patrón general de tinción de depósitos predominantes de IgA en el mesangio renal es diagnóstico de una glomerulonefritis  IgA relacionada.  Dado el hallazgo de una glomerulonefritis con semilunas en microscopio óptico, se estableció  un diagnóstico de  nefropatía por IgA con semilunas.

Figura 2.  Muestra de biopsia renal.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra focos de hipercelularidad mesangial glomerular (Panel A, círculos) e hipercelularidad endocapilar (Panel B, círculos), con evidencia de glomeruloesclerosis segmentaria (Panel C, contorno sólido) y glomeruloesclerosis global (Panel C, contorno discontinuo). Se ven semilunas celulares y fibrocelulares son en la tinción con hematoxilina y eosina (Panel D) y tinción periódica de ácido-Schiff (Panel E). En la tinción tricrómica, atrofia tubular y fibrosis intersticial involucran aproximadamente el 30% del área cortical (Panel F). En la inmunofluorescencia la tinción muestra una intensa tinción (4+) de depósitos granulares de IgA mesangial (Panel G).

La fisiopatología de la nefropatía por IgA puede estar vinculado a una actividad inmune mucosa aberrante, formación de IgA anormal, producción de autoanticuerpos, o factores genéticos.  De nota, los hallazgos de la microscopía directa  hallazgos en la nefropatía por IgA confieren información pronóstica.  La clasificación de Oxford de nefropatía por IgA describe cinco variedades histológicas que están asociados con lacevolución clínica: hipercelularidad mesangial (M), hipercelularidad endocapilar (E), glomeruloesclerosis segmentaria (S), atrofia tubular o fibrosis intersticial (T), y semilunas celulares o fibrocelulares (C). Estas variantes  forman los elementos del sistema  de puntuación MEST-C (Tabla 3). Puntajes más altos (M1, S1, T1, T2 y C2) están asociados con una disminución más rápida en función renal o progresión a etapa terminal de enfermedad renal; puntajes de E1 y C1 están asociados con una disminución más rápida específicamente en pacientes que no reciben terapia inmunosupresora. 18,19 En este caso, la puntuación MEST-C del paciente (Tabla 3) sugiere un alto riesgo de insuficiencia renal.

Tabla 3. Sistema de scoring MEST-C

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

NEFROPATÍA  IGA CON FORMACIÓN DE SEMILUNAS.

DISCUSIÓN DE MANEJO

El pronóstico renal del paciente fue se piensa que es pobre sobre la base de varios predictores de progresión de la enfermedad en la nefropatía por IgA: presión arterial elevada, elevado y rápido aumento del nivel de creatinina en sangre, proteinuria de alto grado, y los hallazgos de la biopsia renal.20-22 A nuestro conocimiento, el tratamiento de la glomerulonefritis  rápidamente  progresiva con semilunas en pacientes con nefropatía por IgA no se ha evaluado en forma ensayos aleatorios y estudios observacionales que rara vez se describen pacientes con una elevación en el nivel de creatinina en la presentación y una tasa de disminución de la función renal similar a las observadas en este paciente.20,23 Sin embargo, basado en guías se hicieron recomendaciones de tratamiento, incluyendo control de la presión arterial y terapia antiproteinúrica, así como el inicio de la inmunosupresión. 20 Aunque el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina  o del receptor de angiotensina, generalmente se recomienda en pacientes con nefropatía por IgA que tienen proteinuria, el uso de estos agentes fue inicialmente diferido en este paciente porque tenía hipercalemia en el contexto de un compromiso glomerular con rápido declive de la tasa de filtración. La presión arterial fue controlada con otros medicamentos Sobre la base de datos disponibles y guías de práctica clínica para glomerulonefritis, el tratamiento recomendado para este paciente fueron pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg por día durante 3 días) seguido por prednisona oral (60 mg por día), como así como ciclofosfamida.20,23,24 El paciente aceptó terapia con glucocorticoides, pero disminuyó la terapia con ciclofosfamida  porque el lado potencial efectos, particularmente posibles efectos tóxicos gonadales, eran inaceptables para él. Además, aceptó micofenolato de mofetilo (1000 mg dos veces al día) como agente de tratamiento de segunda línea, a pesar de ser limitado y evidencia variable sobre su efectividad en nefropatía por IgA.25-28 Medicamentos profilácticos, incluyendo sulfametoxazol-trimetoprima, omeprazol y citrato de calcio con vitamina D, también se iniciaron.

En el transcurso de 3 meses, el nivel de creatinina aumentó constantemente a 7.7 mg por decilitro. Durante este tiempo, tuvo complicaciones de enfermedad renal, incluyendo sobrecarga de volumen, hipercalemia y eventualmente síntomas de uremia. Se inició la terapia de  reemplazo renal con diálisis peritoneal aproximadamente 4 meses después de su presentación inicial.

Su régimen de inmunosupresión fue descendiéndose.  El paciente fue evaluado simultáneamente para trasplante de riñón. Después de 2 meses de diálisis peritoneal, se sometió a un trasplante de riñón de un donante vivo no relacionado.

Seis meses después del trasplante, el paciente volvió al trabajo a tiempo completo. Hasta este punto, casi 2 años después del trasplante, él tiene buena función de aloinjerto renal, sin signos clínicos de recurrencia de la nefropatía por IgA (p. ej hematuria, proteinuria o un aumento del nivel de creatinina). La tasa de recurrencia de la nefropatía por IgA oscila entre 21 y 58%. En algunos pacientes se observan depósitos de IgA en la biopsia pero no parecen causar enfermedad clínicamente significativa. En este paciente, la inmunosupresión de mantenimiento  incluye un régimen de micofenolato de sodio, tacrolimus y prednisona. Su curso se ha complicado por hipertensión, rosácea con brotes papulares e infertilidad por la cual está recibiendo tratamiento continuo.

DIAGNOSTICO FINAL

NEFROPATÍA  IGA CON FORMACIÓN DE SEMILUNAS.

Traducción de:

Case 13-2020: A 29-Year-Old Man with

High Blood Pressure, Renal Insufficiency, and Hematuria

Andrew L. Lundquist, M.D., Ph.D., Sahir Kalim, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., and Kristen J. Tomaszewski, M.D.

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ENFERMEDAD DE SCHAMBERG A PROPÓSITO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LAS DERMATITIS PURPÚRICAS PIGMENTADAS

 

Presentamos un caso  de dermatitis purpúrica pigmentaria, más probablemente una enfermedad de Schamberg  en una paciente de 66 años con estas lesiones en ambas piernas de varios meses de evolución.

Las lesiones no generan prurito ni dolor y comprometen sólo miembros inferiores, no desaparecen a la digitopresión es decir que se trata de lesiones purpúricas de aspecto en "pimienta de Cayena".  La paciente no tiene antecedentes patológicos.

Gentileza de:

Dra. Sylvia Amórtegui de Bogotá Colombia.

DERMATOSIS PURPÚRICAS PIGMENTADAS (CAPILARITIS)

INTRODUCCIÓN

Las dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP), también conocidas como capilaritis, púrpura simple y púrpura inflamatoria sin vasculitis, son un grupo de erupciones cutáneas crónicas benignas caracterizadas por la presencia de petequias, púrpura y aumento de la pigmentación de la piel. Los PPD ocurren con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y pueden ser asintomáticos o pruriginosos.

La familiaridad con los hallazgos clínicos y patológicos de los DPP es útil para distinguirlos de la vasculitis cutánea y otros trastornos que pueden presentarse con características clínicas similares. Los hallazgos patológicos clásicos de los DPP incluyen un infiltrado inflamatorio de células mononucleares perivasculares, extravasación de eritrocitos y depósito de hemosiderina.

EPIDEMIOLOGÍA

Los datos son limitados sobre la epidemiología de las dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP). En general, estos trastornos se consideran poco frecuentes [ 1 ]. Los principales subtipos de DPP incluyen:

• Enfermedad de Schamberg (la forma más común de DPP [ 2,3 ], también conocida como púrpura pigmentaria progresiva)

• Púrpura anular telangiectoide (también conocida como enfermedad de Majocchi)
• Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum
• Liquen aureus
• Púrpura de tipo eccematide de Doucas y Kapetanakis

Raras, los subtipos adicionales de DPP incluyen púrpura con picazón, capilaritis lineal unilateral y púrpura pigmentada granulomatosa. Algunos autores han considerado la púrpura eccematídica de Doucas y Kapetanakis y la púrpura con picazón como una sola entidad [ 4,5 ].

Aunque las DPP puede desarrollarse a cualquier edad, se han observado predilecciones por la edad en algunos subtipos [ 2,4,6-8 ]:

Enfermedad de Schamberg - adultos de mediana edad

Púrpura anular telangiectoide - adolescentes y adultos jóvenes

Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum - adultos

Liquen aureus - adultos jóvenes

Púrpura  de tipo eccematide de Doucas y Kapetanakis - adultos de mediana edad

Púrpura pruriginos - adultos de mediana edad

Capilarritis lineal unilateral - adultos jóvenes

Púrpura pigmentaria granulomatosa - adultos

Los niños no están excluidos del desarrollo de DPP [ 2,9 ]. La enfermedad de Schamberg es la causa más común de petequias en niños [ 2 , 3, 9 ], y se ha documentado en un niño de apenas un año [ 10 ]. Además, hay múltiples informes publicados de liquen aureus en niños [ 11-19 ].

Los datos son insuficientes para confirmar si existen predilecciones de género entre los DPP, y dos de las series más grandes han encontrado resultados contradictorios sobre si la enfermedad de Schamberg es más común en hombres o mujeres [ 5,7 ]. Aunque tampoco hay datos suficientes para establecer conclusiones sobre predilecciones raciales o étnicas para los DPP, se ha observado que los pacientes de ascendencia del este de Asia constituyen la mayoría de los casos reportados de púrpura pigmentada granulomatosa [ 20-25 ].

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Se han propuesto múltiples factores como contribuyentes potenciales al desarrollo de dermatosis purpúricas pigmentadas (PPD), aunque ninguno ha sido probado definitivamente. Estos incluyen [ 2,4,21 ]:

• Hipertensión venosa
• Dependencia gravitacional
• Ejercicio aerobico
• Infección localizada [ 26 ]
• Alcohol [ 27 ]Ingestión química
• Alergenos de contacto ( tabla 1 ) [ 28-38 ]
• Drogas ( tabla 2 ) [ 39-51 ]
• Enfermedades sistémicas

Tabla 1. Alergenos de contacto relacionados con dermatitis purpúricas pigmentadas

Tabla 2. Medicamentos asociados a dermatitis purpúricas pigmentadas.

En los DPP relacionados con la exposición a medicamentos, se han informado tiempos de inicio que van desde una semana hasta años después del inicio del tratamiento farmacológico [ 39-49 ].

Se han propuesto asociaciones entre DPP y múltiples enfermedades sistémicas [ 5 ]. Los ejemplos de las asociaciones más comúnmente citadas incluyen hiperlipidemia (PPD granulomatosa) [ 21,25,52,53 ] y hepatitis viral [ 54-57 ]. Sin embargo, la relación entre DPP y estos trastornos es incierta. Un estudio de casos y controles de 60 pacientes con PPD y 230 controles no encontró diferencias significativas en la prevalencia de hepatitis B o C entre los pacientes con PPD [ 58 ]. Las PPD no son manifestaciones de anormalidades plaquetarias o trastornos hemorrágicos.

Algunos autores han considerado la DPP como una forma de discrasia linfoide cutánea de células T basada en informes poco frecuentes de DPP que progresa a micosis fungoide, similitudes en las características clínicas e histológicas de DPP y micosis fungoide, y la detección frecuente de monoclonalidad de células T en lesiones de DPP [ 59 ] Se necesitan más estudios para aclarar la relación entre micosis fungoide y DPP.

Hay una escasez de datos sobre los mecanismos patogénicos que conducen a los hallazgos clínicos de DPP, y por lo tanto, los mecanismos a través de los cuales se desarrolla DPP son poco conocidos. A continuación se revisan tres teorías que han surgido en base a la interpretación de los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos en DPP:

Anormalidades vasculares: la extravasación de eritrocitos en la dermis es un rasgo patológico característico de la DPP. Se ha postulado un estado de fragilidad capilar para contribuir a la ruptura capilar y la extravasación de eritrocitos, consistente con lo observado en la DPP [ 2 ]. El aumento de la presión en la microvasculatura cutánea secundaria a estasis venosa también se ha propuesto como un factor contribuyente [ 60 ].

Inmunidad mediada por células: un infiltrado de células inflamatorias mononucleares de grado variable se encuentra típicamente en muestras patológicas de PPD, y es concebible que una respuesta inmune mediada por células perivasculares pueda contribuir al daño capilar y la fuga de eritrocitos [ 61 ]. La naturaleza del infiltrado inflamatorio en la enfermedad de Schamberg se investigó en un estudio de muestras de tejido de cinco adultos con la afección [ 62 ]. El infiltrado estaba compuesto principalmente por linfocitos CD4 + y células dendríticas CD1a + . Además, se detectó una regulación positiva de las moléculas de adhesión que podrían facilitar el tráfico de células inflamatorias en los linfocitos infiltrantes (LFA-1 e ICAM-1) y las células endoteliales (ICAM-1 y ELAM-1).

Inmunidad humoral : se ha sugerido un papel potencial para la enfermedad del complejo inmunitario en la PPD en base a informes que documentan hallazgos de inmunofluorescencia directa de depósitos vasculares de C3, C1q, IgM o IgA dentro de la piel lesionada [ 5,63,64 ].

Como consecuencia de la investigación limitada, el papel de cada uno de estos factores en el desarrollo de PPD sigue siendo incierto. Se necesitan estudios adicionales para dilucidar la fisiopatología de este trastorno.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las características clínicas clave de todas las dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP) son petequias o púrpura, que reflejan la extravasación de eritrocitos, y parches pigmentados de color amarillo a marrón, que son el resultado del depósito de hemosiderina dentro de la dermis. Los sitios más comunes para DPP son las extremidades inferiores, aunque las lesiones también pueden desarrollarse en otras áreas. Con poca frecuencia, los DPP se presentan como erupciones generalizadas. Las palmas, las plantas de los pies, los genitales y la mucosa generalmente están respetadas.

Los hallazgos clínicos que distinguen los subtipos de DPP se revisan a continuación.

ENFERMEDAD DE SCHAMBERG (PÚRPURA PIGMENTARIA PROGRESIVA) 

Descrita por primera vez por Jay Frank Schamberg en 1901 [ 65 ], la enfermedad de Schamberg se presenta con parches purpúreos discretos, que no desaparecen con la vitropresión, de color marrón rojizo que generalmente tienen unos pocos milímetros a varios milímetros de diámetro, aunque algunos parches pueden alcanzar varios centímetros de ancho ( imágenes 5,6,7 ). Una inspección minuciosa de los parches revela petequias puntiformes no palpables que Schamberg describió como "puntiformes a puntas rojizas del tamaño de una cabeza de alfiler, muy parecidas a los granos de pimienta de cayena" [ 65] El sitio más común para la participación son las extremidades inferiores bilaterales (debajo de las rodillas). Los muslos y las nalgas también están frecuentemente involucrados. Con menos frecuencia, la enfermedad de Schamberg se presenta con extremidad superior o afectación generalizada. Aunque la enfermedad de Schamberg suele ser asintomática, los pacientes ocasionales experimentan prurito leve.

Figura 5.  Enfermedad de Schamberg

Las máculas y parches marrones con rojo-marrón (similar a la pimienta de cayena), máculas puntiformes están presentes en este paciente con enfermedad de Schamberg, una variante de la dermatosis purpúrica pigmentada.

Figura 6. Enfermedad de Schamberg

Múltiples petequias y púrpura en las extremidades inferiores en la enfermedad de Schamberg (púrpura pigmentaria progresiva).

Figura 7. Enfermedad de Schamberg

La compresión con un portaobjetos de vidrio revela la naturaleza no blanqueable de las petequias y la púrpura en la enfermedad de Schamberg (púrpura pigmentaria progresiva), un tipo de dermatosis purpúrica pigmentada.

El curso de la afección es típicamente crónica, con numerosas exacerbaciones y remisiones. La resolución espontánea también puede ocurrir [ 5,9,66-70 ]. En una serie retrospectiva que incluyó al menos tres años de datos de seguimiento de cada uno de los 45 pacientes con enfermedad de Schamberg, el 62 por ciento se aclaró o mejoró y el 38 por ciento se mantuvo estable o experimentó un empeoramiento de los síntomas [ 5 ].

PURPURA ANULAR TELANGIECTODE (ENFERMEDAD DE MAJOCCHI) 

Inicialmente descrito por Domenico Majocchi en 1896 [ 71 ], purpura annularis telangiectodes se presenta con parches no blanqueables, anulares, de 2 a 20 cm, simétricos, purpúricos, telangiectásicos ( imágene 8 y 9 ). Se informó enfermedad unilateral en un paciente [ 72 ]. Parches lineales o arciformes también pueden estar presentes. Ocasionalmente, la atrofia es evidente en el centro de las lesiones [ 73 ].

Figura 8. Púrpura anular telangiectoide (enfermedad de Majocchi)

Hay parches purpúricos anulares en la pierna.

Figura 9. Púrpura anular telangiectoide (enfermedad de Majocchi)

Gran parche purpúrico en la extremidad inferior con una configuración anular.

Al igual que con la enfermedad de Schamberg, el sitio más común para involucrarse son las extremidades inferiores [ 74 ]. Puede ocurrir extensión a las extremidades superiores y al tronco.

Las lesiones cutáneas de la púrpura anular telangiectodes generalmente son asintomáticas. Ocasionalmente, el prurito leve está presente [ 73,75 ]. El curso es crónico y se caracteriza por recaídas y remisiones [ 73 ]. Las lesiones individuales suelen durar varios meses.

DERMATITIS LIQUENOIDE PURPÚRICA PIGMENTADA DE GOUGEROT Y BLUM 

Los  pacientes con dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum desarrollan pequeñas pápulas liquenoides purpúricas poligonales o redondas que se unen para formar placas de color marrón rojizo a violáceo de uno a varios centímetros de diámetro ( imagen 10 ) [ 76 ]. La apariencia de las placas puede parecerse al sarcoma de Kaposi [ 77 ]. Al igual que otros subtipos de DPP, esta erupción generalmente se encuentra en las extremidades inferiores. En raras ocasiones, hay afectación de las extremidades superiores o el tronco. El curso de la dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum tiende a ser crónica, aunque puede producirse una remisión espontánea [ 4 ].

Figura 10. Dermatosis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum.

Pápulas violáceas y pequeñas placas, así como máculas de color amarillo-marrón en las extremidades inferiores.

LIQUEN AUREUS 

El  liquen aureus (originalmente denominado "liquen purpúrico") se presenta con la aparición aguda de pápulas liquenoides distintivas, de color amarillo óxido o dorado o parches y placas circunscritas ( figura 11 ) [ 78 ]. El término "liquen aureus" enfatiza el clásico color marrón dorado de la erupción [ 79 ]. Cabe destacar que el liquen aureus también puede presentarse con lesiones  cobre anaranjado o violáceas.

Figura 11. Liquen aureus.

El liquen aureus ocurre con mayor frecuencia de manera unilateral en las extremidades inferiores; La afectación bilateral es menos frecuente [ 11,15,80 ]. Otras distribuciones reportadas incluyen la extremidad superior y la afectación del tronco; arreglos segmentarios, dermatomales y blascoides; e implicación que sigue el curso de las venas superficiales o profundas [ 80-85 ]. Las ubicaciones y distribuciones aberrantes pueden ocurrir más comúnmente en niños [ 11 ].

El liquen aureus generalmente es asintomático. Ocasionalmente, los pacientes experimentan prurito intenso.

El liquen aureus tiende a persistir por varios años y, en algunos casos, es lentamente progresivo [ 80,86 ]. En un estudio retrospectivo de 42 pacientes con liquen aureus (edad de inicio de 3 a 70 años), las lesiones tendieron a persistir durante el período de seguimiento de 3 meses a 19 años [ 80 ]. La resolución completa se informó solo para dos pacientes. En contraste, la resolución espontánea se observó con mayor frecuencia en una serie de ocho niños con liquen aureus; cinco experimentaron resolución en dos a seis años (media 3.4 años), dos habían reducido pero continuaron las lesiones más allá de cuatro a cinco años, y uno tenía lesiones persistentes a los tres años [ 11 ].

PÚRPURA SIMILAR ECZEMATIDE DE DOUCAS Y KAPETANAKIS 

La púrpura  eczematid de Doucas y Kapetanakis se distingue de otras formas de DPP por la presencia concomitante de características eccematosas. La erupción generalmente comienza con la aparición insidiosa de grupos de máculas rojas puntiagudas no blanqueables que evolucionan a un color rojo oscuro o amarillo-marrón durante unas pocas semanas [ 6 ]. La erupción generalmente comienza en las extremidades inferiores y puede extenderse a las extremidades superiores o al tronco. La cara, el cuello, las palmas y las plantas generalmente están libres.

El eritema y la escala leve se desarrollan dentro de las áreas involucradas, lo que resulta en una apariencia que imita el eccema ( imagen 12 y 13 ). El prurito es común. Puede haber liquenificación leve secundaria al roce y al rascado.

Figura 12. Púrpura eccematide de Doucas y Kapetanakis

Parches eccematosos purpúricos con escamas leves en las extremidades.

Figura 13. Púrpura eccematide de Doucas y Kapetanakis

Purpúrico, parches eritematosos con escamas.

La púrpura de tipo eccematida de Doucas y Kapetanakis sigue un curso fluctuante. La erupción generalmente se resuelve espontáneamente dentro de varios meses a dos años [ 6 ].

VARIANTES RARAS 

Variantes raras ocasiones reportados de DPP incluyen la púrpura pruriginosa, la capilaritis lineal unilateral, y la púrpura pigmentada granulomatosa:

PÚRPURA PRURIGINOSA (ITCHING PURPURA )

La púrpura pruriginosa (también conocida como angiodermatitis pruriginosa diseminada) se caracteriza por la aparición aguda de máculas de color marrón anaranjado a purpúrico en las extremidades inferiores. Las lesiones a menudo se generalizan posteriormente. A diferencia de la mayoría de los otros tipos de DPP, la afección se asocia con prurito severo [ 87,88 ]. La púrpura que pica tiene un curso crónico, aunque ocurren remisiones espontáneas.

Figura 14. Púrpura pruriginosa (itching purpura)

CAPILARITIS LINEAL UNILATERAL

La capilaritis lineal unilateral (también conocida como púrpura segmentada pigmentada y capilaropatía cuadrática) describe el desarrollo de la púrpura pigmentada en una distribución lineal, dermatómica o segmentaria ( imagen 15 ) [ 89-93 ]. La condición se ha informado principalmente en adultos jóvenes y niños en las extremidades inferiores o superiores [ 89,90 ]. El pronóstico parece ser bueno; En una serie de cuatro hombres con lesiones en las extremidades inferiores, en todos los pacientes se produjo una regresión significativa de las lesiones cutáneas en tres años [ 89 ].

Figura 15. Capilaritis lineal unilateral.

Parches marrones y purpúricos en una distribución lineal en la extremidad inferior.

PÚRPURA PIGMENTADA GRANULOMATOSA: se han notificado aproximadamente 20 casos de púrpura pigmentada granulomatosa en la literatura [ 20-25,52,53,94-96 ]. La afección generalmente se presenta con máculas o pápulas purpúricas eritematosas a marrones múltiples y se distingue de otros tipos de DPP por la detección de un infiltrado granulomatoso en la histopatología ( imagen 16, 17 ). Los sitios de participación más comunes son el dorso de los pies y las piernas. Con menos frecuencia, muñecas y manos han sido afectadas. También se ha informado de una distribución de blaschkoides [ 97 ].

Figura 16.Púrpura pigmentada granulomatosa

Pápulas purpúricas marrones en la parte inferior de las piernas y el dorso de los pies.

Figura 17. Púrpura pigmentada granulomatosa

Vista del infiltrado granulomatoso en la dermis superficial con extravasación de glóbulos rojos y siderófagos.

Muchos de los casos reportados han ocurrido en pacientes que también tenían hiperlipidemia, lo que llevó a algunos autores a cuestionarse si existe una relación entre estos trastornos [ 25,52,53,94,95 ]. Las lesiones cutáneas pueden persistir durante años [ 52 ].

HISTOPATOLOGIA

Los subtipos de dermatosis purpúrica pigmentada (DPP) comparten varias características histopatológicas, que incluyen [ 5,59,98 ]:

• Un infiltrado inflamatorio perivascular superficial (principalmente linfocitos CD4 + con ocasionalmente células dendríticas y macrófagos)
• Proliferación de células endoteliales y edema; estrechamiento de lúmenes de vasos
• Extravasación de eritrocitos en la dermis papilar
• Grado variable de deposición de hemosiderina en macrófagos en la dermis (particularmente en lesiones maduras)
• Exocitosis linfocitaria
• Degeneración vacuolar leve variable en la capa basal

Las tinciones histoquímicas que tiñen el hierro, como la tinción de Perls o Fontana Masson, son útiles para resaltar el depósito de hemosiderina en la dermis superficial. Es de destacar que las características de la vasculitis leucocitoclástica (p. Ej., Leucocitoclasia y necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos) están ausentes.

LABORATORIO

No hay anomalías de laboratorio asociadas con dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP). Se espera que las pruebas de laboratorio que evalúan anormalidades plaquetarias, coagulopatías o reactivos de fase aguda sean normales.

DIAGNÓSTICO

La presencia de máculas y parches purpúricos discretos o circunscritos, no palpables (particularmente en la extremidad inferior) con petequias y pigmentación amarillo-marrón sugiere la posibilidad de dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP), particularmente la enfermedad de Schamberg, la forma clásica de DPP. Las lesiones palpables que exhiben características similares sugieren variantes de DPP que a menudo se presentan con pápulas o placas, como liquen aureus, púrpura eccematídice de Doucas y Kapetanakis y púrpura pigmentada granulomatosa. El diagnóstico generalmente se realiza mediante inspección clínica y el reconocimiento de las características morfológicas clásicas.

La dermatoscopia puede ser un complemento útil para la inspección clínica a simple vista. Una revisión de 32 pacientes con DPP sugiere que los hallazgos dermatoscópicos en lesiones de púrpura pigmentada pueden incluir pigmentación rojo cobrizo en el fondo; una red marrón; vasos lineales; redondo a ovalado, puntos rojos, glóbulos y parches; glóbulos y puntos marrones; línea lineal marrón; y aberturas foliculares [ 100 ].

Una biopsia de piel es útil cuando el diagnóstico sigue siendo incierto después del examen clínico. Las biopsias pueden ayudar a distinguir DPP de los trastornos en el diagnóstico diferencial, como la vasculitis cutánea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de las dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP) consiste en otras lesiones cutáneas que pueden presentarse con petequias, púrpura, características eccematosas o hiperpigmentación localizada relacionada con el depósito de hemosiderina. Una evaluación clínica cuidadosa y una biopsia (cuando sea necesario) pueden ayudar a distinguir DPP de otros trastornos. La dermatitis por estasis, la vasculitis cutánea, la púrpura traumática y la micosis fungoide se encuentran entre los trastornos que pueden confundirse con DPP:

DERMATITIS POR ESTASIS

La dermatitis por estasis comparte características clínicas y patológicas con DPP. La dermatitis por estasis generalmente se presenta en las extremidades inferiores con inicio insidioso de parches eccematosos que progresan a parches irregulares de color rojo-marrón o musculoso ( imagen 18,19 ). Varices asociadas y edema de la pierna a menudo están presentes. El tobillo medial es el sitio más común de afectación inicial. Al igual que las DPP, los hallazgos patológicos de la dermatitis por estasis incluyen espongiosis epidérmica, un infiltrado linfocítico perivascular, capilares dérmicos dilatados con engrosamiento intimal y hemosiderina dentro de los macrófagos dérmicos. Los médicos deben tener en cuenta que la dermatitis por estasis y la DPP pueden coexistir.

Figura 18. Dermatitis de estasis temprana.

Este paciente tiene el primer signo de dermatitis por estasis: eritema, descamación e hiperpigmentación leve en la región supramalleolar medial.

Figura 19. Petequias en dermatitis por estasis.

Numerosas petequias están presentes en la parte inferior de la pierna en este paciente con dermatitis por estasis.

VASCULITIS CUTÁNEA

A veces las vasculitis leucocitoclástica cutánea se presentan al  inicio agudo con púrpura palpable , a menudo afecta principalmente a las extremidades inferiores y otras áreas dependientes del cuerpo. También pueden estar presentes ampollas hemorrágicas y pigmentación marrón consistente con el depósito de hemosiderina en la piel ( imagen 20,21,22,23 ). La naturaleza palpable de este trastorno es útil para distinguirlo de la enfermedad de Schamberg y la púrpura anular telangiectoide, que se presentan con petequias y / o púrpura no palpables . Una biopsia de piel puede distinguir la vasculitis de la DPP; La destrucción de los vasos, la leucocitoclasia y la necrosis fibrinoidea característica de la vasculitis no se encuentran en la DPP.

Figura 20. Púrpura palpable envasculitis cutánea

Lesiones cutáneas purpúricas palpables, no blanqueantes, que se encuentran en la extremidad inferior de un paciente con vasculitis de vasos pequeños que afecta la piel.

Figura 21. Púrpura palpable en vasculitis cutánea

La púrpura palpable está presente en las piernas de este paciente con vasculitis cutánea de vasos pequeños.

Figura 22. Púrpura palpable en vasculitis cutánea

La púrpura palpable está presente en este paciente con vasculitis cutánea de vasos pequeños.

Figura 23. Vasculitis cutánea de vasos pequeños ampollar

Las vesículas que recubren las máculas purpúricas están presentes en la parte inferior de la pierna.

PÚRPURA TRAUMÁTICA

La lesión de la piel puede provocar el desarrollo de parches purpúricos. La púrpura traumática es mucho menos persistente que los DPP, por lo general evoluciona y se resuelve en el transcurso de unas pocas semanas.

MICOSIS FUNGOIDE

Las  PPD son veces  difíciles de distinguir de la micosis fungoide. Con poca frecuencia, la púrpura es una manifestación inicial de micosis fungoide, y los dos trastornos pueden tener características histológicas superpuestas (p. Ej., Infiltrado liquenoide, linfocitos que invaden la epidermis). En los casos en que las características clínicas sugieren DPP, pero el examen patológico plantea la cuestión de la micosis fungoide, distinguir entre las condiciones puede ser un desafío. La detección de grandes grupos intraepidérmicos de linfocitos o de muchos linfocitos en la capa espinosa de la epidermis favorece el diagnóstico de micosis fungoide [ 101 ].

ESCORBUTO

Las lesiones purpúricas del escorbuto pueden confundirse con las petequias dispersas y la púrpura de la enfermedad de Schamberg ( imagen 10A-B ). La detección de púrpura perifolicular, pelos en forma de sacacorchos, encías sangrantes y un historial dietético de ingesta reducida de vitamina C respaldan un diagnóstico de escorbuto.

Figura 24. Escorbuto

Las máculas purpúricas perifoliculares están presentes en este paciente con escorbuto.

Figura 25. Anomalías gingivales en el escorbuto

La hinchazón gingival y el color oscuro justo por encima de dos de los dientes indican hemorragia en las encías de este paciente con mala dentición. Las anormalidades gingivales del escorbuto ocurren solo en presencia de dientes, que presumiblemente proporcionan portales de entrada para los microbios en las encías. Una hipótesis sugiere que la deficiencia de vitamina C perjudica la muerte de bacterias mediada por neutrófilos, lo que lleva a la gingivitis crónica, que luego se complica por el sangrado de los vasos frágiles característicos del escorbuto.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA DERMATITIS ECCEMATOSA  DE DOUCAS Y KAPETANAKIS

Estas entidades incluyen dermatitis atópica, eccema numular y dermatitis alérgica de contacto ( imagen 26,27,28,29 ). Estos trastornos pueden distinguirse clínicamente de este subtipo de DPP por la ausencia de petequias, púrpura y la pigmentación amarillo-marrón característica de los DPP. Además, los hallazgos patológicos de la dermatitis atópica y la dermatitis alérgica de contacto no incluyen la extravasación de eritrocitos y el depósito de hemosiderina.

Figura 26. Dermatitis atópica en adultos

Dermatitis atópica crónica con liquenificación (engrosamiento de la piel y mejora de las marcas de la piel) de las flexiones de la rodilla en una mujer de 22 años.

Figura 27. Dermatitis atópica crónica del adulto

Placa liquenificada e hiperpigmentada en la flexión del codo de una mujer de 35 años con dermatitis atópica.

Figura 28. Eccema numular.

Los parches y placas "en forma de moneda" se encuentran en las piernas.

Figura 29. Dermatitis alérgica de contacto.

Dermatitis alérgica de contacto de la parte superior del pie por zapatos de cuero (alergia al cromato).

SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi puede imitar la presentación de dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum. Las lesiones cutáneas del sarcoma de Kaposi aparecen como máculas, pápulas, placas o nódulos violáceos, más comúnmente en las extremidades inferiores, la cabeza, el cuello y la mucosa oral ( imagen 30 ). Los últimos tres sitios generalmente están libres de DPP. El sarcoma de Kaposi se distingue fácilmente del DPP a través de hallazgos patológicos de proliferación vascular, células fusiformes dérmicas y hendiduras vasculares.

Figura 30. Sarcoma de Kaposi.

TRATAMIENTO

Las dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP) son afecciones benignas que a menudo son asintomáticas. Por lo tanto, el tratamiento no siempre es necesario y la tranquilidad es un curso de tratamiento aceptable para la mayoría de los pacientes. El tratamiento generalmente se considera para pacientes con síntomas asociados y para pacientes que están angustiados por la apariencia estética de las lesiones cutáneas.

Debido a que la mayoría de los datos sobre la eficacia de los tratamientos se derivan de informes de casos y series de casos pequeños y es posible la resolución espontánea de DPP, el mejor enfoque para el tratamiento sigue siendo incierto. En nuestra experiencia, la respuesta al tratamiento es impredecible y, a menudo, pobre. Dada la naturaleza benigna de los DPP, siempre debe considerarse la relación riesgo-beneficio del tratamiento.

Cuando los pacientes desean tratamiento, generalmente comenzamos con medidas para reducir los factores de exacerbación o los corticosteroides tópicos debido a la relativa seguridad de estas intervenciones. Reservamos otras intervenciones para pacientes con compromiso extenso o lesiones tópicas refractarias a corticosteroides que también tienen un fuerte deseo de tratamiento adicional.

Intervenciones de primera línea  :  nuestras terapias de primera línea para los DPP son intervenciones no farmacológicas y corticosteroides tópicos.

LAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS  -  las intervenciones no farmacológicas para  DPP están dirigidos a eliminar o reducir los posibles factores contribuyentes. En pacientes en los que el desarrollo de un DPP parece correlacionarse con la exposición a un medicamento o alérgeno de contacto, se debe implementar la interrupción de la exposición al posible agente incitante siempre que sea posible.

Debido a la teoría de que el aumento de la presión vascular puede contribuir a la fuga capilar en los DPP, muchos médicos, incluido nosotros mismos, a menudo tienen pacientes con DPP en las extremidades inferiores que usan medias de apoyo, particularmente si hay signos concomitantes de estasis venosa. Sin embargo, la eficacia de esta medida para acelerar la resolución del DPP no está probada.

Los corticosteroides tópicos  -  Los corticosteroides tópicos se han utilizado para DPP en base a la evidencia histológica que DPP es un proceso inflamatorio. Aunque algunos informes de casos y series de casos han documentado una mejora en la DPP durante la terapia tópica con corticosteroides, la respuesta al tratamiento es inconsistente [ 4,5,9,13,25,102-104 ]. No se han realizado ensayos controlados aleatorios de la terapia con corticosteroides tópicos para DPP.

Cuando se trata con corticosteroides tópicos, generalmente prescribimos la aplicación de un corticosteroide tópico de potencia media o alta de una a dos veces al día en las áreas afectadas durante cuatro a seis semanas  [ 1 ]. Si no se detecta mejoría dentro de este período, descontinuamos el tratamiento tópico con corticosteroides.

La atrofia cutánea es un posible efecto adverso del tratamiento tópico con corticosteroides. Los efectos adversos de este tratamiento se revisan con mayor detalle por separado.

Intervención de segunda línea: la  fototerapia es un tratamiento bien tolerado dirigido a la piel que parece ser valioso para algunos pacientes con DPP. Consideramos la fototerapia para pacientes que fracasan con la terapia tópica con corticosteroides o para pacientes para quienes la terapia tópica no es práctica debido a una participación extensa. Los datos sobre el beneficio a largo plazo de la fototerapia después del cese del tratamiento son limitados.

Fototerapia: los  informes de casos y las pequeñas series de casos han documentado una mejora en los PPD con fototerapia ultravioleta B (UVB) o psoraleno más ultravioleta A (PUVA). Se requieren múltiples sesiones de tratamiento. Las visitas repetidas requeridas para la fototerapia son un elemento disuasorio para el tratamiento de algunos pacientes (ver "terapia UVB (banda ancha y banda estrecha)" y "Psoraleno más fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA)" ):

• UVB de banda estrecha : en un estudio prospectivo no controlado de cinco pacientes con enfermedad de Schamberg y un paciente con telangiectodos de púrpura anular, el tratamiento con UVB de banda estrecha tres veces por semana condujo a una buena respuesta (más del 75 por ciento de reducción en petequias y pigmentación) en todos los pacientes dentro de 24 a 28 sesiones de tratamiento [ 105 ]. Posteriormente, los tratamientos de mantenimiento se administraron dos veces por semana durante tres semanas seguidos de una vez por semana durante tres semanas. Los dos pacientes que recayeron durante el período de seguimiento de un año mejoraron con sesiones adicionales de tratamiento con UVB de banda estrecha.Los informes de casos y las series de casos describen a otros pacientes con PPD [ 106-109 ] (incluidos niños [ 9,109,110 ]) que parecían responder bien a la fototerapia UVB de banda estrecha. Por ejemplo, los pacientes con dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum han logrado una mejoría o eliminación de la lesión durante la fototerapia UVB de banda estrecha [ 9,111 ].
•  PUVA : la fototerapia con PUVA implica la administración de un psoraleno antes de la irradiación con luz UVA. En una serie de 11 adultos tratados con PUVA para PPD (cinco con enfermedad de Schamberg, cinco con dermatitis liquenoide pigmentada de Gougerot y Blum, y uno con púrpura de tipo eccematídico de Doucas y Kapetanakis), todos los pacientes lograron la eliminación de la lesión [ 112 ]. Además, se detectaron reducciones dramáticas en las células CD4 + y CD1a y la expresión de la molécula de adhesión después de la terapia con PUVA. Una serie separada de siete adultos con dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum también pareció demostrar el beneficio de PUVA; todos los pacientes lograron la eliminación de las lesiones cutáneas en 7 a 20 tratamientos PUVA [ 63] Dos pacientes que recayeron un mes después del cese del tratamiento respondieron a un segundo ciclo de tratamiento.

La mejora en DPP durante PUVA también se ha informado en informes de casos de pacientes con enfermedad de Schamberg [ 113 ], liquen aureus [ 114 ] y capilaritis lineal unilateral [ 90 ].

Los posibles efectos adversos de la fototerapia incluyen quemaduras solares, ampollas, prurito y envejecimiento de la piel. Se ha informado un mayor riesgo de cáncer de piel en pacientes con psoriasis que han recibido un gran número de tratamientos con PUVA. Los efectos secundarios de la fototerapia se revisan con mayor detalle por separado. (Consulte "Terapia UVB (banda ancha y banda estrecha)", sección sobre "Efectos adversos a corto y largo plazo" y "Psoraleno más fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA)", sección sobre "Efectos adversos" .

Otras intervenciones   se han utilizado varias otras terapias para la DPP. Solo se ha evaluado la pentoxifilina en un ensayo aleatorizado.

Pentoxifilina: la  pentoxifilina puede tener efectos beneficiosos sobre la enfermedad de Schamberg. La pentoxifilina es un fármaco que inhibe la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales y puede estimular el endotelio vascular para liberar PGI 2 , que inhibe la adhesión y agregación plaquetaria [ 85 ]. La pentoxifilina también se usa para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores.

Un ensayo aleatorio simple ciego de 112 adultos con enfermedad de Schamberg de moderada a grave comparó ocho semanas de tratamiento con pentoxifilina (400 mg tres veces al día) con crema tópica de dipropionato de betametasona al 0.05% (aplicado dos veces al día durante ocho semanas) [ 115 ]. Mientras que 34 pacientes en el grupo de pentoxifilina (61 por ciento) tuvieron una reducción estadísticamente significativa en un puntaje de gravedad de la enfermedad después de dos meses, esto ocurrió en solo 12 de 56 pacientes en el grupo de corticosteroides (21 por ciento). A los cuatro meses después de la interrupción del tratamiento, las reducciones estadísticamente significativas en la puntuación de gravedad se mantuvo en 14 pacientes en el grupo de pentoxifilina y 8 pacientes en el grupo de corticosteroides. Si se obtuvieron respuestas cosméticamente significativas no está claro.

Los informes de casos y pequeñas series de casos de pentoxifilina para la enfermedad de Schamberg han documentado una mejoría clínica marcada en pacientes con 300 mg por día o 400 mg tres veces al día [ 116,117 ] y el fracaso del tratamiento en pacientes tratados con 300 a 600 mg por día [ 118,119 ]. Se necesitan más estudios para confirmar el valor clínico del medicamento para la PPD. Se informó una mejoría parcial después de la terapia de combinación con pentoxifilina y prostaciclina (IGP 2 ) en un paciente con liquen aureus segmentario [ 85 ].

El tratamiento con pentoxifilina generalmente se tolera bien. Los síntomas gastrointestinales (p. Ej., Náuseas, vómitos) son los efectos adversos más comunes.

Otros:  otras terapias que se ha informado que son beneficiosas para DPP en un pequeño número de pacientes incluyen griseofulvina [ 120 ], dobesilato de calcio (500 mg dos veces al día) [ 121 ], colchicina (0.5 mg dos veces al día) [ 122,123 ], pomada de tacrolimus [ 124 ], crema de pimecrolimus [ 73 ], terapia fotodinámica [ 125 ] y láser de colorante de pulso [ 126,127 ]. Inmunosupresores tales como glucocorticoides sistémicos [ 106 ], ciclosporina [ 128 ] y metotrexato [73 ] se han utilizado con éxito, pero generalmente no están indicados dados los posibles efectos adversos de estos agentes y los datos mínimos para respaldar su eficacia.

Se ha informado que un bioflavonoide oral (rutósido) 50 mg dos veces al día y ácido ascórbico (500 mg dos veces al día) mejoran la PPD [ 6.129.130 ]. En una serie de casos retrospectivos de dos centros de 35 pacientes con enfermedad de Schamberg que recibieron 50 mg de rutósido dos veces al día y 1000 mg de ácido ascórbico una vez al día con una duración media del tratamiento de 8,2 meses, el 71 por ciento experimentó un aclaramiento completo y el 20 por ciento experimentó una mejora de más del 50 por ciento . Nueve participantes (25 por ciento) recayeron después de la interrupción. Siete de estos pacientes respondieron a la reiniciación de rutósido y ácido ascórbico. Aquellos con una menor duración de la enfermedad tuvieron mejores respuestas, menor tiempo de respuesta y menor riesgo de recurrencia [ 130 ].

FUENTE: UPTODATE JULIO 2020

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