Paciente
joven de 24 años presenta trauma inicial
en 4° dedo de mano con objeto contundente notando la aparición de estas
lesiones. Al cabo de tres meses presentó generalización al resto de los dedos
de ambas manos.
Se trata
de verrugas periungueales y
subungueales. Generalmente el responsable de estas lesiones es el virus del papiloma humano (VPH).
El
trauma inicial puede haber tenido relación con la entrada del virus. Después
del trauma inicial pueden aparecer las lesiones algunas semanas y hasta un año
después como sucedió en este caso. El
compromiso del resto de los dedos es por autoinoculación.
Hay que
decir que estas localizaciones son generalmente rebeldes a los distintos
tratamientos aunque la evolución natural
de estas lesiones es la curación espontánea. Hay diversos tratamientos
que pueden utilizarse, pudiendo ser estos locales como los agentes
queratolíticos, podofilino, imiquimod 5-FU,
tratamientos sistémicos (cimetidina, interferón), hasta tratamientos
físicos (crioterapia),cirugía, láser etc
Cortesía
Dra.
Marian Lasso de La Habana Cuba
VERRUGAS
INTRODUCCIÓN
Los
virus del papiloma humano (VPH) infectan los tejidos epiteliales de la piel y
las membranas mucosas. Las manifestaciones clínicas más comunes de la infección
por VPH son las verrugas (verrugas). Hay más de 200 subtipos distintos de VPH;
algunos tienden a infectar sitios específicos del cuerpo. El VPH tipo 1 infecta
comúnmente las plantas de los pies y produce verrugas plantares, mientras que
los tipos 6 y 11 del VPH infectan el área anogenital y causan verrugas
anogenitales.
EPIDEMIOLOGÍA
Y TRANSMISIÓN
Las
verrugas cutáneas ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes y son
más comunes entre ciertas ocupaciones, como los manipuladores de carne, pollo y
pescado [ 1 ]. Las condiciones predisponentes para una participación extensa o
recalcitrante incluyen dermatitis atópica y condiciones asociadas con una
disminución de la inmunidad mediada por células (p. Ej., Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida [SIDA], trasplante de órganos) [ 2,3 ].
La
infección con el virus del papiloma humano (VPH) ocurre por contacto directo
con la piel, con maceración o sitios de trauma que predisponen a los pacientes
a la inoculación. La infección latente por VPH también puede ocurrir en la piel
normal. El reservorio para el VPH parece ser individuos con infección clínica o
subclínica. La transmisión a través de objetos inanimados ha sido propuesta
pero no ha sido probada. El período de incubación es de aproximadamente dos a
seis meses.
La
remisión espontánea de las verrugas ocurre en dos tercios de los niños dentro de
los dos años; La resolución espontánea en los adultos tiende a ser más lenta y
puede llevar varios años o más [ 4 ]. Las verrugas en pacientes con inmunidad
celular intacta son las que tienen más probabilidades de regresar sin
tratamiento [ 5,6 ]. La recurrencia es común.
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Las
verrugas cutáneas pueden manifestarse como verrugas comunes (verruga vulgar),
verrugas plantares (verruca plantaris) y verrugas planas (planas) (verruca
plana).
Las
verrugas cutáneas también se describen según la ubicación (p. Ej., Verrugas
periungueales) o la morfología (p. Ej., Verrugas filiformes o de mosaico). Las
verrugas pueden ocurrir individualmente, en grupos o como verrugas coalescentes
que forman placas. Las verrugas de mosaico son verrugas plantares coalescentes.
DIAGNÓSTICO
El
diagnóstico de las verrugas cutáneas se basa en la apariencia clínica. La
separación de los desechos hiperqueratóticos suprayacentes en las verrugas
plantares o comunes generalmente revela capilares trombosantes, una característica
que puede ayudar con el diagnóstico. Si se realiza una dermatoscopia, los
capilares trombosados pueden aparecer como puntos y glóbulos negros a rojos
homogéneos [ 7,8 ].
Una
variedad de intervenciones terapéuticas están disponibles. Los enfoques comunes
incluyen la destrucción química o física del tejido afectado (p. Ej., Ácido
salicílico, crioterapia, cantaridina , ácido tricloroacético , cirugía, láser),
mejora de la respuesta inmune local (p. Ej., Imiquimod , inmunoterapia tópica o
intralesional) y terapia antiproliferativa (p. Ej. , fluorouracilo tópico ,
bleomicina ) [ 4 ].
El punto
final del tratamiento es la ausencia de verrugas visibles. En las plantas de
los pies o las palmas, la reaparición de los dermatoglifos (líneas cutáneas)
normales respalda la resolución. Sin embargo, la resolución clínica no confirma
la erradicación del virus.
Educación
del paciente: la opción de diferir el tratamiento debe
discutirse con los pacientes o sus tutores. Aunque la mayoría de las verrugas
en pacientes inmunocompetentes finalmente se resuelven sin tratamiento, las
verrugas pueden extenderse o persistir y la resolución es impredecible.
Muchas
terapias de verrugas requieren un tratamiento prolongado o múltiples visitas al
consultorio y tienen una eficacia inconsistente. Los médicos deben comunicar
las expectativas para el curso del tratamiento, así como la posibilidad de
fracaso del tratamiento y recurrencia.
Verrugas
comunes y verrugas plantares: el enfoque del tratamiento es similar para
las verrugas comunes (verruga vulgaris) y las verrugas plantares (verruca
plantaris).
Tratamiento
de primera línea: el ácido salicílico tópico y la crioterapia
con nitrógeno líquido son los tratamientos más comunes para las verrugas
comunes y las verrugas plantares y tienen la evidencia más sólida de eficacia [
4 ]. Las verrugas plantares pueden ser menos propensas a responder que las
verrugas comunes [ 10 ].
Crioterapia:
la crioterapia con nitrógeno líquido es
un tratamiento común administrado por un médico. Una desventaja de la
crioterapia es el dolor asociado con el tratamiento. Como resultado, la
crioterapia se usa principalmente para las verrugas en niños mayores y adultos,
y a menudo se evita en niños pequeños.
Verrugas
refractarias: el mejor enfoque para las
verrugas refractarias al tratamiento no está claro. Las terapias como la
inmunoterapia tópica con alérgenos de contacto, bleomicina intralesional y
fluorouracilo tópico pueden ser beneficiosas.
Inmunoterapia
tópica con alérgenos de contacto: los
datos limitados sugieren que los alérgenos de contacto, como el
dibutiléster de ácido escuárico (SADBE), el dinitroclorobenceno (DNCB) y la
difenilciclopropenona (DPCP), pueden ser tratamientos eficaces. Una ventaja de
la inmunoterapia tópica es la facilidad de tratar múltiples verrugas
simultáneamente.
Bleomicina
intralesional: la bleomicina es un agente quimioterapéutico que
se usa con mayor frecuencia para el tratamiento de tumores malignos que pueden
ser efectivos para las verrugas por efectos citotóxicos o antivirales [ 9 ].
Una desventaja de la bleomicina intralesional es el dolor inmediato y
persistente asociado con la inyección.
Fluorouracilo tópico o intralesional (FU) pueden ser un tratamiento
útil. La eficacia puede resultar de los efectos antineoplásicos y
antimetabolitos que inhiben la síntesis de ADN y ARN y la proliferación de
verrugas [ 9 ].
Otros
tratamientos: se utilizan una variedad de tratamientos
adicionales para las verrugas. Estas intervenciones tienen evidencia limitada o
contradictoria de eficacia y a menudo se usan junto con la eliminación de
verrugas y el ácido salicílico tópico.
Cantharidin -
Cantharidin 0.7% (también conocido como "jugo de escarabajo")
es un agente de ampollas administrado por el médico comúnmente utilizado para
el molusco contagioso y ocasionalmente utilizado para las verrugas. Las
ventajas de la cantaridina son la aplicación indolora y la facilidad de tratar
múltiples verrugas.
Imiquimod :
Imiquimod es un inmunomodulador tópico que induce la inducción local de
citocinas, es efectivo y está aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las verrugas
anogenitales. Aunque los estudios no controlados y un estudio de comparación
derecha-izquierda informaron el beneficio de la crema de imiquimod al 5% para
las verrugas cutáneas no nanogenitales con tasas de aclaramiento muy variables
[ 42-47 ], los datos de ensayos aleatorios para respaldar la eficacia son
limitados [ 9] Un ensayo aleatorizado en el que la crema de imiquimod al 5%
(más una solución de ácido salicílico al 15% como queratolítico para las
verrugas ubicadas en palmas o plantas) se comparó cinco días a la semana con la
crioterapia administrada cada dos semanas encontró que el aclaramiento de las
verrugas cutáneas se produjo en 30 de 37 niños (81 por ciento) tratados con
imiquimod y 33 de 49 niños (67 por ciento) tratados con crioterapia después de
tres meses [ 48 ]. La diferencia en el efecto no fue estadísticamente
significativa, excepto entre el subgrupo de verrugas plantares, que mostraron
una mejor respuesta al tratamiento con imiquimod y ácido salicílico.
El ácido
tricloroacético - ácido tricloroacético (TCA) se ha usado para
las verrugas en las palmas y plantas. Un ensayo aleatorizado simple ciego que
comparó la aplicación una vez a la semana de solución de TCA al 80% con la
aplicación a la semana de solución de TCA al 35% en 62 pacientes con verrugas
comunes, encontró mejores resultados con la solución al 80% (47 versus 12 por
ciento de pacientes que completaron el estudio logró la eliminación de más del
75 por ciento de las verrugas) [ 49,50 ].
Cinta
adhesiva : existe evidencia contradictoria sobre la
efectividad de la oclusión con cinta adhesiva. Aunque un ensayo en niños
encontró superioridad del tratamiento con cinta adhesiva estándar para la
crioterapia [ 51 ], un metanálisis de dos ensayos aleatorizados controlados con
placebo [ 52,53 ] no logró encontrar una diferencia estadísticamente
significativa entre la eficacia de la cinta adhesiva transparente y placebo (RR
1,43; IC del 95%: 0,51 a 4,05) [ 9 ]. Las descripciones de estos tres ensayos
se proporcionan a continuación [ 51-53 ]:
Láser - láseres
pulsados de colorante pueden tratar las verrugas por la orientación de la
hemoglobina, lo que resulta en la destrucción de verruga vasculatura [ 54,55 ].
Los datos de los ensayos aleatorizados se limitan a un ensayo en el que 40
pacientes con verrugas comunes o plantares fueron asignados aleatoriamente a un
tratamiento con láser de colorante pulsado o al "tratamiento
convencional" con crioterapia o cantaridina [ 54 ]. El ensayo no encontró
una diferencia significativa en la eficacia entre los dos grupos. Entre los 35
pacientes con un total de 194 verrugas que completaron el estudio, se
produjeron respuestas completas en el 66 por ciento de las verrugas en el grupo
de láser de colorante pulsado y el 70 por ciento de las verrugas en el grupo de
"tratamiento convencional".
Inmunoterapia
Intralesional - inmunoterapia intralesional con antígenos de
prueba de la piel (es decir, las paperas, Candida , o Trichophyton antígenos)
puede dar lugar a la resolución tanto de la verruga inyectado y verrugas no
tratados adicionales [ 58,59 ]. Un ensayo simple ciego en 201 pacientes con
verrugas que demostraron al menos una respuesta de 5 mm a las pruebas cutáneas
con al menos uno de los antígenos anteriores asignados al azar a pacientes para
recibir uno de los cuatro tratamientos inyectados en una sola verruga: 0.3 ml
de un antígeno que produjo una respuesta de prueba cutánea, antígeno más
interferón alfa-2b , interferón solo o solución salina [ 60] Los pacientes
recibieron la inyección cada tres semanas hasta que la verruga se eliminó por
completo o por un máximo de cinco inyecciones. Los pacientes tratados con
antígenos de prueba cutánea tuvieron una resolución significativamente mayor de
la verruga inyectada que los tratados con interferón solo o solución salina (60
versus 26 y 22 por ciento, respectivamente). Además, más pacientes con
múltiples verrugas experimentaron una resolución completa de al menos una
verruga distinta de la verruga inyectada (49 versus 9 y 19 por ciento).
Cirugía:
la extirpación quirúrgica (p. Ej., El
rasurado o el legrado con o sin electrodesecación) es una opción de tratamiento
para las verrugas comunes. Una ventaja de la cirugía es la eliminación
inmediata de la verruga. Sin embargo, las cicatrices a menudo limitan el uso en
áreas cosméticamente sensibles. La cirugía en la planta del pie a menudo se
evita debido al riesgo de cicatrices dolorosas permanentes.
Cimetidina
oral: la cimetidina , un antagonista de
los receptores H2, se ha utilizado para tratar las verrugas recalcitrantes
según la teoría de que los receptores H2 están presentes en las células
supresoras T y, por lo tanto, el bloqueo de los receptores puede provocar un
aumento de la inmunidad celular. Aunque los estudios no controlados sugirieron
que la terapia con cimetidina (30 a 50 mg / kg por día en cuatro dosis
divididas por hasta tres meses) puede ser efectiva [ 61,62 ], los ensayos
aleatorios no han encontrado superioridad sobre el placebo [ 63-65 ].
Otros :
otras terapias reportadas como efectivas incluyen cidofovir tópico de 1
a 3% [ 66 ], solución de formaldehído de 0.5 a 3% [ 67 ], solución o gel de
glutaraldehído de 10 a 20% [ 68 ], cidofovir intralesional [ 69,70 ], Bacillus
Calmette intradérmico - Vacuna Guérin [ 71 ], acitretina oral [ 72 ], sulfato
de zinc oral [ 73 ], terapia con láser de dióxido de carbono [ 74 ],
termoterapia [ 75,76 ], terapia fotodinámica [ 77 ] y Bacillus Calmette-Guérin
tópico viable [ 78] ]
El uso
de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para tratar las verrugas
recalcitrantes se informa cada vez más [ 79-82 ]. En un estudio retrospectivo
de 30 pacientes tratados con la vacuna cuadrivalente contra el VPH para
verrugas múltiples, 14 (47 por ciento) tuvieron remisión completa, 5 (17 por
ciento) tuvieron una respuesta parcial y 11 (37 por ciento) no tuvieron
respuesta [ 82 ]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la
demografía o la duración, el sitio o el número de verrugas entre respondedores
y no respondedores, y no hubo eventos adversos graves.
Se ha
documentado la resolución de las verrugas cutáneas después de la administración
de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en adultos jóvenes y niños [ 79-82 ];
sin embargo, la eficacia de esta intervención queda por demostrar. (Ver
"Vacunación contra el virus del papiloma humano", sección sobre
'Vacunas disponibles' .)
Se han
propuesto productos botánicos para el tratamiento de las verrugas, pero la
evidencia para apoyar su uso es escasa.
PREVENCIÓN
Dado que
las verrugas son infecciosas, los pacientes deben evitar manipular
deliberadamente las verrugas en sí mismos o en otros. El uso de zapatillas u
otro calzado en duchas públicas también puede reducir la posibilidad de
transmisión [ 104 ].
Además,
las herramientas utilizadas para cortar las verrugas (p. Ej., Lima de uñas,
piedra pómez, etc.) no deben reutilizarse en la piel o las uñas normales y no
deben compartirse con otras personas. Las pieles con verrugas deben afeitarse
con maquinillas de afeitar eléctricas o no usarlas.
Las
vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) están disponibles para la
prevención de las verrugas genitales y los cánceres anogenitales relacionados
con el VPH. Dados los desafíos asociados con el tratamiento de las verrugas
cutáneas, el desarrollo de vacunas altamente efectivas para la prevención de
las verrugas no nanogenitales sería valioso. (Ver "Vacunación contra el
virus del papiloma humano" ).
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