jueves, 21 de mayo de 2020
lunes, 18 de mayo de 2020
VARÓN DE 59 AÑOS CON FIEBRE, CONFUSIÓN, TROMBOCITOPENIA, Y FALLO RENAL...
Un hombre de 59 años ingresó en este hospital debido
a fiebre, confusión, trombocitopenia, erupción cutánea e insuficiencia renal.
El paciente había estado bien hasta 3 días antes de
la admisión, cuando aparecieron vómitos, diaforesis y fatiga creciente mientras
viajaba. Al día siguiente, el paciente sintió fiebre y tomó ibuprofeno y
medicamentos de venta libre para “síntomas de gripe”. Durante la tarde y la
noche antes de la admisión, su familia no pudo contactarlo por teléfono. Esa
noche, su esposa contactó al personal de emergencia, que fue al hotel donde se
hospedaba. Lo encontraron sentado en su habitación, donde no hablaba, no podía
pararse, pero podía responder a estímulos dolorosos. La presión arterial era de
132/82 mm Hg, el pulso 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 26
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 94% mientras respiraba
oxígeno suplementario a 2 litros por minuto con una cánula nasal. Las pupilas
eran de 3 mm y no reactivas. La piel estaba tibia. Un nivel de glucosa capilar
fue de 148 mg por decilitro. Un electrocardiograma (ECG) reveló taquicardia
sinusal a una frecuencia de 132 latidos por minuto. Se administró naloxona por vía nasal, pero la condición del paciente
no mejoró. Fue transportado a otro hospital.
En el examen en el otro hospital, la temperatura fue
de 40.1 ° C, la presión arterial de 103/71 mm Hg, el pulso de 130 latidos por
minuto y la frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto mientras el
paciente respiraba aire ambiente. Parecía retraído y confundido y pensó que
estaba en su estado natal de Nevada. La puntuación de la Escala de coma de
Glasgow fue de 14 en una escala de 3 (que indica coma) a 15 (que indica
normal). El discurso era lento. Obedecía órdenes. El cribado toxicológico fue negativo.
Según se informa, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos fueron
normales, el recuento de plaquetas disminuyó y el porcentaje de formas en banda
era elevado; los niveles sanguíneos de sodio, potasio, cloruro y glucosa fueron
normales, el nivel de lactato estaba elevado y el nivel de bicarbonato
disminuido. Los resultados de las pruebas de función renal y hepática estaban
elevados. Las pruebas de sangre oculta en las heces fueron positivas. Una
radiografía de tórax fue normal; Según se informó, las imágenes tomográficas
computadas del cerebro, abdomen y pelvis, obtenidas sin contraste, no mostraron anomalías agudas. Se
realizó un diagnóstico presuntivo de meningitis. Se administraron por vía
intravenosa vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, solución salina normal y
diazepam, y se administró acetaminofeno por vía rectal. La punción lumbar se
aplazó debido a trombocitopenia. Una sonda urinaria permanente drenó 40 ml de
orina turbia. Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. El paciente fue
transportado a este hospital.
A su llegada a este hospital, el paciente informó
haber tenido pocos recuerdos de la semana anterior. Se obtuvo historia
adicional de su esposa. Informó sentirse "horrible", con dolor
muscular difuso, rigidez en el cuello y dolor al tragar, sin dolor de cabeza o
erupción cutánea. Tenía antecedentes de gota; no tomaba medicamentos antes de
esta enfermedad y no tenía alergias conocidas. De vez en cuando bebía alcohol y
no fumaba ni usaba drogas ilícitas. El paciente residía en el suroeste de los
EEUU con su esposa. Poseía dos perros que estaban sanos y vacunados. Le gustaba
la jardinería, había cazado y caminado en maleza en Nevada 10 días antes de la
admisión, y había viajado a Irlanda 1 mes antes. El día anterior al inicio de los síntomas,
había llegado a Nueva Inglaterra por negocios. Informó que no había tenido
trabajos dentales recientes ni exposiciones inusuales, como a garrapatas o
picaduras de mosquitos.
En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la
presión arterial de 125/81 mm Hg, el pulso 101 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 94% mientras el paciente respiraba oxígeno suplementario a 2 litros
por minuto. Estaba letárgico, diaforético, sonrojado y no podía sentarse. El primer
y segundo ruido cardíaco fueron normales, sin soplos, frotes. Los ruidos
intestinales estaban presentes, y el abdomen era blando, sin sensibilidad,
distensión u organomegalia. La piel estaba manchada y había una erupción con un
patrón de livedo en brazos, piernas, tórax y abdomen (Figura 1A) y una erupción purpúrica
en las manos (Figura 1B). Las manos y los pies estaban inicialmente fríos, y
los músculos estaban difusamente sensibles.
FIGURA 1
Fotografía del abdomen y la mano.
En el momento del ingreso, la piel estaba manchada y
había una erupción con patrón de livedo en los brazos, piernas, tórax y abdomen (Panel A) y una erupción purpúrica
en las manos (Panel B).
En el examen neurológico, el paciente estaba
orientado, pero su memoria de los eventos recientes se vio afectada. Solo podía
seguir órdenes de un paso. El habla era fluida, sin errores parafásicos. Había
debilidad difusa y generalizada. Los reflejos tendinosos profundos estaban
mudos en el tobillo y, el resto, de 1 a 2+, los reflejos plantares eran
flexores y el resto del examen era normal. Índices de glóbulos rojos y los niveles sanguíneos de fósforo, magnesio, globulina,
fosfatasa alcalina, lipasa, amilasa, haptoglobina y ácido láctico fueron normales; otros
resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
No se observaron organismos intracelulares o
extracelulares en el examen de un frotis de sangre periférica. El análisis de
orina reveló orina clara y amarilla; densidad de 1.025 y el pH de 5.5, con 1+
bilirrubina, 2+ albúmina y 3+ sangre oculta. El examen del sedimento reveló 3 a
5 glóbulos rojos, 3 a 5 glóbulos blancos, pocas bacterias, muy pocas células
tubulares renales y cristales amorfos por campo de alta potencia y de 20 a 100 cilindros
granulares por campo de baja potencia. Pruebas de detección para el virus de
inmunodeficiencia humana (tipos 1 y 2) y los anticuerpos contra Borrelia
burgdorferi fueron negativos.
Cuatro horas después de su llegada, el paciente fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos médicos. La doxiciclina, la
ceftriaxona y la vancomicina se administraron por vía intravenosa y se
transfundieron plaquetas.
Se realizaron procedimientos de diagnóstico y se
recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico del otro hospital.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al construir un diagnóstico diferencial inicial, me enfocaré
en siete características centrales de la presentación del paciente. Primero, la
presencia de fiebre, hipotensión, taquicardia y taquipnea apunta fuertemente
hacia un proceso infeccioso. En segundo lugar, la erupción en las manos sugiere
enfermedad de vasos pequeños, y la erupción en el abdomen sugiere enfermedad de
vasos de tamaño mediano. En tercer lugar, el grado de trombocitopenia es
sorprendente, especialmente en presencia de infección o inflamación
clínicamente significativa, en cuyo caso esperaría que se produzca
trombocitosis como una reacción de fase aguda. En cuarto lugar, la sensibilidad
muscular difusa, la debilidad generalizada y 3+ sangre por análisis de orina
con tira reactiva, con solo 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia en
el examen microscópico, sugieren la posibilidad de miositis. Quinto, la
elevación de los niveles sanguíneos de las isoenzimas de troponina, creatina
quinasa y creatina quinasa MB (CK-MB) sugiere lesión cardíaca; En ausencia de
factores de riesgo conocidos de cardiopatía isquémica y con una fuerte sospecha
de un proceso infeccioso, debe considerarse la miocarditis. Sexto, el estado
mental alterado del paciente en el contexto de sospecha de infección nos obliga
a considerar la meningitis o encefalitis. Finalmente, el paciente estuvo cazando en la maleza en un valle de Nevada
con su perro 10 días antes de la presentación, posiblemente exponiéndose a garrapatas.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
La presentación de este paciente con trombocitopenia,
anemia, estado mental alterado, lesión renal y fiebre aumenta la preocupación
por la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La afectación multisistémica
y las manifestaciones cutáneas en PPT son el resultado de trombosis
plaquetarias de los vasos pequeños. El diagnóstico puede ser desafiante y las
consecuencias de pasar por alto el diagnóstico de PTT es grave. La PTT fue una
enfermedad casi uniformemente mortal,
pero con la introducción del intercambio plasmático terapéutico, la PTT ahora
se asocia con una tasa de mortalidad de menos del 20% .1 Dos hallazgos -
trombocitopenia inexplicada y anemia hemolítica microangiopática - son bases
suficientes para iniciar el intercambio plasmático mientras se confirma el
diagnóstico de PTT y se descartan los imitadores. En este caso, una pregunta
clave es si el frotis de sangre periférica mostró evidencia de hemólisis. No se
nos da una imagen del frotis, pero no se nos dice que haya esquistocitos
presentes. Otros hallazgos de laboratorio también argumentan en contra de
hemólisis clínicamente significativa. La anemia del paciente era leve, la
elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa fue moderada y no había
hiperbilirrubinemia indirecta. En vista de estos hallazgos, parece poco
probable un diagnóstico de PTT.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
La combinación de sospecha de infección, vasculopatía de
vasos pequeños o medianos, trombocitopenia, miositis, miocarditis, encefalitis
y posible exposición a garrapatas es una constelación clásica para una
enfermedad por rickettsia transmitida por garrapatas como la fiebre manchada de
las Montañas Rocosas.2 Pacientes con otras enfermedades transmitidas por
garrapatas tales como la ehrlichiosis monocítica humana y la anaplasmosis
granulocítica humana, típicamente se presentan con leucopenia, y la erupción
cutánea es poco común. Por lo tanto, entre las enfermedades transmitidas por
garrapatas, la fiebre manchada de las Montañas Rocosas es la mejor opción para
el cuadro clínico de este paciente.
Rickettsia rickettsii, el organismo causante de la fiebre
manchada de las Montañas Rocosas, tiene tropismo por las células endoteliales;
y muchos de los hallazgos en este caso son consistentes con la vasculitis de
vasos pequeños característica de esta enfermedad. Los hallazgos incluyen una
erupción maculopapular que comienza de manera periférica, a menudo involucrando
las palmas y las plantas de los pies, seguida de una diseminación central. La
vasculitis de vasos pequeños conduce a una hemorragia desde los vasos
sanguíneos pequeños hacia la piel, un fenómeno que se manifiesta por lesiones
petequiales o purpúricas.2 La vasculitis de vasos pequeños en la fiebre
manchada de las Montañas Rocosas generalmente tiene afectación multisistémica y
se ha asociado con miocarditis, miositis y encefalitis. La adhesión de
plaquetas al endotelio lesionado conduce a la trombocitopenia asociada
clásicamente con la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. 3
¿Qué datos de la historia de éste paciente no encajan en el
diagnóstico de Fiebre manchada de las Montañas Rocosas? Uno es la ausencia de
cefalea. La cefalea es la segunda causa de presentación de la fiebre manchada
de las Montañas Rocosas. Además, este paciente comenzó a sentirse mal casi inmediatamente al llegar a Nueva
Inglaterra, y el período de incubación de la fiebre manchada de las montañas
rocosas es de 5 a 10 días y por lo tanto debiera haber adquirido la enfermedad
en Nevada donde no se han informado casos según los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades en 2010. 5 Por lo tanto si bien
es un diagnóstico atractivo, me veo obligado a considerar otras posibles causas
de los síntomas de este paciente.
OTRAS ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS VASOS PEQUEÑOS
Al construir el resto de mi diagnóstico diferencial, me
enfocaré en los procesos que resultan en la enfermedad de los vasos pequeños,
una característica compartida de PTT y la fiebre manchada de las Montañas
Rocosas. Las enfermedades de los vasos pequeños se pueden agrupar en las
siguientes tres categorías principales: obstrucción de la luz del vaso,
inflamación de la pared del vaso y vasculopatía séptica, que tiene componentes
de las dos primeras categorías pero merece especial consideración en un
paciente con sospecha de infección.
PROCESOS QUE OBSTRUYEN LA LUZ DEL VASO
Las causas de la obstrucción luminal de los vasos pequeños
incluyen PTT, coagulación intravascular diseminada, síndrome antifosfolípido
catastrófico y fenómenos embólicos. La PTT ha sido descartadA por la ausencia
de esquistocitos. La coagulación intravascular diseminada resulta de la
activación generalizada de la cascada de coagulación, lo que lleva a un consumo
de factores de coagulación, tiempos de coagulación anormales y trombosis de la
microvasculatura rica en fibrina. Sin embargo, en este paciente, el tiempo de
protrombina estaba solo ligeramente prolongado y el tiempo de tromboplastina
parcial fue normal. El síndrome antifosfolípido catastrófico puede causar
trombosis microvasculares generalizadas; puede afectar a pacientes que no
tienen un diagnóstico previo del síndrome antifosfolípido, pero generalmente
ocurre en asociación con otros trastornos del tejido conectivo o autoinmunes.6
Además, la trombocitopenia de este paciente es más grave de lo que se esperaría
en este síndrome, y el tiempo normal de tromboplastina parcial argumenta en
contra de la presencia de un anticoagulante lúpico.
Los procesos embólicos, como los producidos por colesterol o
embolias sépticas, pueden obstruir la
luz del vaso. Los émbolos de colesterol son poco probables en ausencia de un
procedimiento intravascular reciente y no había eosinofilia como suele verse en
dicho cuadro. La embolia séptica por endocarditis también puede causar
obstrucción de la luz del vaso.
PROCESOS QUE CAUSAN INFLAMACIÓN DE LA PARED DEL VASO
Las principales causas de inflamación de la pared de los vasos
pequeños son las vasculitis primarias. A menudo se clasifican de acuerdo con la
presencia o ausencia de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). La
presentación aguda del paciente, la descompensación rápida y la trombocitopenia
marcada generalmente no se asocian con vasculitis asociadas a ANCA; Los
pacientes suelen presentarse de forma menos aguda y con trombocitosis.
Raramente se observan lesiones cutáneas en las manos en las vasculitis
asociadas a ANCA. Además, no había antecedentes clínicos de asma que sugirieran
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss),
ninguna disfunción del tracto respiratorio superior para sugerir granulomatosis
con poliangeítis (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener), y no
había hemorragia alveolar que sugirieran poliangitis microscópica.
Las vasculitis de vasos pequeños no asociadas a ANCA
generalmente están mediadas por complejos inmunes y a menudo son causadas por
enfermedades sistémicas subyacentes o ciertos medicamentos. La vasculitis
asociada a IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) generalmente se asocia con púrpura
difusa en áreas declives (por ejemplo, las piernas) y ocurre con mayor
frecuencia en niños después de un desencadenante infeccioso. Aunque la
vasculitis por IgA también puede ocurrir en adultos, la ausencia de púrpura
difusa en las piernas parecería descartar esta entidad en este paciente. Por la
misma razón, la crioglobulinemia mixta tipo II o tipo III también es poco
probable y, además, el paciente no tenía antecedentes de infección por el virus
de la hepatitis C o trastorno linfoproliferativo predisponente. No tenía signos
ni síntomas de enfermedad subyacente del tejido conectivo. Aunque la
hipersensibilidad a los medicamentos puede causar una vasculitis de vasos
pequeños, el paciente solo ocasionalmente tomaba medicamentos de venta libre,
que son causantes poco frecuentes. Por lo tanto, las vasculitis primarias
parecen poco probables en este caso.
VASCULOPATÍA SÉPTICA
La vasculopatía séptica está asociada con una variedad de
infecciones y puede ser causada por varios mecanismos, incluida la invasión
directa de las células endoteliales por microorganismos, procesos
inmunomediados y fenómenos embólicos sépticos.7 La fiebre manchada de las
Montañas Rocosas es el prototipo de la invasión endotelial directa. La
enfermedad meningocócica es el prototipo de la vasculitis de vasos pequeños
mediada por el sistema inmune, que resulta de la formación de complejos
inmunes, activación del complemento y
los efectos de la endotoxina. Aunque la enfermedad meningocócica puede afectar
a todos los grupos de edad, la enfermedad grave es más común en niños y adultos
jóvenes, y la condición de deterioro de este paciente durante un período de
varios días fue más lenta que la descompensación típicamente rápida durante un
período de horas en pacientes con meningitis meningocócica. La endocarditis
infecciosa es el prototipo de la vasculitis embólica séptica, aunque la
endocarditis infecciosa también puede causar vasculopatía séptica a través de
la formación de inmunocomplejos.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa es una consideración importante
en este paciente porque a menudo causa enfermedad multisistémica con
manifestaciones cutáneas y es uno de los grandes imitadores en medicina. Hay
informes de esta enfermedad que imita PTT, 8 fiebre manchada de las Montañas
Rocosas, vasculitis primaria, 9 y enfermedad meningocócica.
Por lo general, pensamos que la endocarditis infecciosa
ocurre en personas con enfermedades cardíacas subyacentes, que no se sabía que
este paciente tuviera. Sin embargo, casi el 25% de los pacientes con este
trastorno no tienen ninguna condición predisponente, como una válvula protésica
o una enfermedad cardíaca estructural. 11 Este paciente tampoco tenía puertas
de entrada conocidos para la infección del torrente sanguíneo, como el uso de
drogas intravenosas, exposiciones recientes relacionadas con la atención médica
o trabajo dental, pero deberíamos considerar otros portales menos comunes.
Aunque Staphylococcus aureus es la causa bacteriana más común de endocarditis
infecciosa, las heces guaiaco-positivas del paciente podrían indicar una lesión
colónica que predispone a bacteriemia por Streptococcus bovis.
Finalmente, se nos dice que el paciente no tenía un soplo.
Sin embargo, la ausencia de un soplo no debería impedirnos considerar este
diagnóstico. En casi el 30% de los pacientes con endocarditis infecciosa, no se
documenta un soplo nuevo o empeorado en el examen. 12 Además, este paciente
tenía taquicardia, lo que puede haber dificultado la detección de un soplo.
La constelación de síntomas que apuntaban a la fiebre
manchada de las Montañas Rocosas podría explicarse alternativamente por
endocarditis infecciosa, con algunas modificaciones. La trombocitopenia es
frecuente en la endocarditis infecciosa, aunque no en la medida en que se
observa en este paciente. Aunque la miositis es poco frecuente en la
endocarditis, son frecuentes las mialgias prominentes. La miocarditis no es una
complicación común, pero pueden observarse niveles elevados de creatina
quinasa, isoenzimas CK-MB y troponina en los casos en que un absceso invade el
miocardio o en que la embolia coronaria conduce a un infarto. El estado mental
alterado podría haber sido el resultado de una embolia séptica en el cerebro o
simplemente una infección sistémica grave. Las lesiones en las manos del
paciente podrían haber sido manifestaciones cutáneas de endocarditis. Las
lesiones en las palmas son más consistentes con las lesiones de Janeway, un
fenómeno vascular que produce manchas indoloras que se cree que representan
microabscesos de émbolos sépticos.13 Las lesiones en los dedos son más
consistentes con los nódulos de Osler, un fenómeno inmunológico que produce
nódulos dolorosos que se cree que son causada por vasculitis mediada por
inmunocomplejos. 13 Aunque hay mucha superposición entre estas dos entidades y
la incertidumbre sobre si representan fenómenos distintos, 14 considero que los
hallazgos de la piel de este paciente son indicativos de procesos vasculares e
inmunológicos. Cuando se consideran estos hallazgos junto con la fiebre, se
puede argumentar que el trastorno en este paciente cumple tres criterios
menores de los criterios modificados de Duke para la endocarditis infecciosa,
15 lo que sugiere una posible endocarditis.
Mi diagnóstico principal para este paciente en el momento de
la presentación inicial habría sido fiebre manchada de las Montañas Rocosas, y
lo habría tratado con doxiciclina, así como con antibióticos empíricos de
amplio espectro para una posible endocarditis infecciosa. Sin embargo, dado que
el resultado de la prueba de diagnóstico se recibió del otro hospital más
rápido de lo que esperaría para una biopsia de piel o estudios serológicos
indicativos de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, sospecho que el
resultado de la prueba de diagnóstico debe ser un hemocultivo positivo con un
típico microorganismo que satisfaría un criterio principal de los criterios
modificados de Duke, moviendo este caso a la categoría de endocarditis
definitiva.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
ENDOCARDITIS INFECCIOSA, NO SE PUEDE DESCARTAR FIEBRE
MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó una biopsia de la piel del abdomen el primer día
de hospitalización y la muestra solo mostró infiltrados linfocíticos
perivasculares inespecíficos, sin evidencia de absceso o embolia. Los
hemocultivos obtenidos en el otro hospital fueron positivos para S. aureus.
Casi inmediatamente después de la llegada del paciente al
departamento de emergencias, supimos que tenía una bacteriemia estafilocócica
de alto grado y se obtuvo un ecocardiograma para poder buscar evidencia de
endocarditis. Un ecocardiograma transtorácico inicial mostró una buena función
de los ventrículos derecho e izquierdo, con una fracción de eyección
ventricular izquierda del 61%. Las cámaras cardíacas eran de tamaño normal.
Había insuficiencia aórtica excéntrica de moderada a grave acompañada de
inversión del flujo en la aorta descendente, insuficiencia mitral leve e
insuficiencia tricuspídea leve a moderada (Figura 2A).
FIGURA 2
Ecocardiograma transtorácico inicial.
Una imagen Doppler en color del ventrículo izquierdo, marco
diastólico final, en la vista del eje largo apical (Panel A) muestra
regurgitación aórtica moderada a severa dirigida hacia atrás. Una imagen
bidimensional en la vista del eje largo apical muestra una gran vegetación
(Panel B, flecha) unida a la vertiente ventricular de la válvula aórtica y
prolapsando hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la
diástole final.
La presión estimada de la arteria pulmonar sistólica
fue levemente elevada a 45 mm Hg. Una gran masa ecogénica consistente con una
vegetación estaba adherida a la vertiente ventricular de la válvula aórtica
(Figura 2B). No había evidencia de vegetaciones en las válvulas mitral,
tricúspide y pulmonar. No había evidencia de un absceso de raíz aórtica, y la
raíz aórtica no estaba dilatada. El ventrículo izquierdo no dilatado es una
característica que es consistente con un proceso agudo. Debido a la gran
vegetación de la válvula aórtica, la insuficiencia aórtica moderada a severa y
la manifestación clínica fulminante, el paciente se sometió a un reemplazo de
la válvula aórtica. Un ecocardiograma transesofágico intraoperatorio confirmó
los hallazgos observados en el ecocardiograma transtorácico. Se vio una gran
vegetación de 1,8 cm por 1,1 cm a la cara ventricular de la cúspide coronaria
derecha de la válvula aórtica, y una vegetación más pequeña se asoció con la
cúspide no coronaria. Durante la operación, después de la extracción de las
cúspides de la válvula aórtica, se identificó una cavidad de absceso que
penetraba la pared aórtica. El paciente se sometió a un reemplazo compuesto de
raíz aórtica con una válvula bioprotésica y un reimplante de arteria coronaria.
Según las pautas de consenso internacional, 16 la válvula
resecada y la aorta se examinaron histológicamente. La evaluación patológica de
las cúspides de la válvula aórtica mostró una endocarditis infecciosa activa,
17,18 con grandes vegetaciones trombóticas en la superficie de la válvula y
neutrófilos extensos (Figura 3A).
FIGURA 3
Evaluación patológica de la válvula aórtica resecada y la
raíz aórtica.
Una imagen histológica de la válvula aórtica a bajo aumento (Panel
A, hematoxilina y eosina) muestra las cúspides de la válvula (izquierda) y una
vegetación (derecha). La tinción de Gram de la vegetación de la válvula aórtica
a gran aumento (Panel B) muestra numerosos cocos grampositivos en racimos. La
raíz aórtica a bajo aumento (paneles C [tinción tricrómica], D [tinción de
tejido elástico] y E [tinción de Gram]) muestra una aortitis infecciosa
adyacente al anillo de la válvula aórtica (parte superior) con destrucción de
la pared aórtica arquitectura (puntas de flecha) y nidos de bacterias (flechas)
tanto en la pared aórtica como en la adventicia (abajo). A mayor aumento, hay
necrosis con inflamación supurativa (Panel F, flecha) dentro de la pared
aórtica, con grupos de cocos grampositivos (Panel G, tinción de Gram).
En la tinción de Gram del tejido, estas vegetaciones
contenían numerosos cocos grampositivos en racimos, consistentes con S. aureus
(Figura 3B). El examen de la raíz aórtica resecada confirmó la presencia de una
aortitis infecciosa invasiva con necrosis, inflamación supurativa y numerosos
cocos grampositivos (figura 3C a 3G). No se identificaron las características
de un proceso infeccioso crónico, como fibrosis extensa e infiltrados
linfoplasmocíticos, 19,20, lo que indica la presencia de un proceso infeccioso
agudo. Los cultivos de la válvula aórtica y el absceso de la raíz aórtica
fueron positivos para S. aureus.
Después del procedimiento quirúrgico, la terapia
antimicrobiana consistió en nafcilina y se agregó gentamicina para actividad
sinérgica. Desafortunadamente, el desarrollo de insuficiencia renal requirió el
cese de la gentamicina. Se agregó rifampicina para mejorar la penetración de la
biopelícula. A pesar del cese de la gentamicina, la insuficiencia renal del
paciente persistió y finalmente requirió terapia de reemplazo renal. También
tuvo un episodio de taponamiento cardíaco que requirió la creación urgente de
una ventana pericárdica. Todos los cultivos del líquido pericárdico fueron
estériles.
Aproximadamente 2 a 3 semanas en el curso de antibióticos
del paciente, la insuficiencia renal persistió y se desarrolló una erupción
cutánea difusa y eosinofilia. Los posibles agentes causales incluyeron
nafcilina y rifampicina, por lo que ambos agentes se suspendieron y se inició
la administración de vancomicina. A pesar del cambio en los antibióticos, la
erupción y la insuficiencia renal persistieron, y el paciente finalmente se
sometió a una biopsia renal. La muestra de biopsia reveló nefritis intersticial
aguda. Todos sus antibióticos anteriores, incluida la vancomicina, estaban
implicados como posibles agentes causantes, y la terapia se cambió a
daptomicina, y se esperaba que el paciente completara un total de 6 semanas de
administración intravenosa. Se inició la administración de glucocorticoides
para la nefritis intersticial aguda, y lentamente su función renal mejoró.
En el momento del alta del paciente, nuestro plan era que
completara el curso de 6 semanas de antibióticos intravenosos para la
endocarditis infecciosa y lo siguiera con terapia de supresión oral con
doxiciclina.
INTERROGANTES
¿Por qué crees que se desarrolló endocarditis en este hombre
de 59 años, que de otra manera sería sano?
No pudimos identificar un portal de entrada para S. aureus.
Esto no es particularmente inusual, ya que el 50% de los casos de bacteriemia
por S. aureus no tienen un factor precipitante identificable.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y AORTITIS INFECCIOSA POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
Traducción
de:
“A
59-Year-Old Man with Fever, Confusion, Thrombocytopenia, Rash, and Renal
Failure”
Meridale V.
Baggett, M.D., Sarah E. Turbett, M.D., Shmuel S. Schwartzenberg, M.D., and
James R. Stone, M.D., Ph.D.
N Engl J
Med 2014; 370:651-660February 13, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1310004
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domingo, 17 de mayo de 2020
MUJER DE 41 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y TORÁCICO...
Una mujer de 41 años con antecedentes de infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ingresó en el hospital debido
a malestar general y dolor torácico y abdominal.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente
2 semanas antes de la presentación, cuando desarrolló gradualmente fatiga y
malestar general. Una semana antes de la presentación, fue vista en la clínica
ambulatoria de este hospital para el seguimiento de rutina del VIH. Informó
haber tenido relaciones sexuales sin protección con una nueva pareja masculina
VIH positiva 1 mes antes y estaba preocupada por las enfermedades de
transmisión sexual. El examen físico fue normal. Un conteo sanguíneo completo,
la medición de los niveles de electrolitos, incluido el calcio, y los
resultados de las pruebas de función renal fueron normales; la prueba de ácido
nucleico de una muestra de orina fue negativa para Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae; Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla
1.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Se administraron inmunizaciones para hepatitis A y
B, influenza, neumococo y tétanos, difteria y tos ferina combinados.
Durante la semana siguiente, se desarrolló una erupción
eritematosa, no pruriginosa y sin dolor sobre el pecho y el abdomen de la
paciente, que luego se resolvió espontáneamente en cuestión de horas. Informó
episodios de dolor abdominal epigástrico y periumbilical, más intenso por la
noche, que la despertaban del sueño; ocasionalmente tenía dolor abdominal breve
y agudo en el cuadrante superior derecho. Náuseas ocurrieron de forma
intermitente después de comer, sin alteración en el dolor. Aproximadamente 2
días antes del ingreso, se desarrollaron episodios de dolor en el pecho del
lado derecho, que aumentaron con el hipo y la inspiración profunda que duraban
hasta 12 minutos. En la mañana del ingreso, se despertó con un dolor en el
pecho del lado derecho que irradiaba a su brazo izquierdo. El dolor se asociaba
con diaforesis transitoria, náuseas y dificultad para respirar. Ella vino a
este hospital para su evaluación.
La paciente refirió una pérdida de peso involuntaria
de aproximadamente 5 kg durante los 2 meses anteriores y estreñimiento leve
durante las 2 semanas anteriores. Ocho años antes del ingreso, se realizó un
diagnóstico de infección por VIH tipo 1 (VIH-1) durante una evaluación por
adelgazamiento, aftas, pérdida de cabello y malestar general; ha estado recibiendo tratamiento con
medicamentos antirretrovirales desde entonces. Cuatro meses antes de la
admisión, transfirió su atención a este hospital, y se obtuvieron los
resultados de la prueba basal (Tabla 1). También tenía dislipidemia, obesidad,
ansiedad, depresión, sinusitis recurrente, dependencia de alcohol y opiáceos,
vaginitis por cándida, neuropatía crónica en una distribución de guantes y
medias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, antecedentes de virus del
herpes simple tipo 2 (HSV-2) e infecciones por clamidia, y un historial remoto
de procedimientos quirúrgicos para una fractura de fémur y endometriosis. Los
medicamentos incluían metadona, lopinavir potenciado con ritonavir, una
combinación de tenofovir-emtricitabina, valaciclovir, trazodona, quetiapina y
bupropión. Ella era alérgica a las sulfamidas y a la levofloxacina. Era
estudiante y vivía en un hogar grupal libre de drogas. Fumaba cigarrillos.
Refirió no haber ingerido alimentos crudos, exposición a contactos enfermos o
animales, o viajes recientes.
En el examen, la paciente era obesa; Los signos
vitales y el examen eran normales. Un electrocardiograma reveló ritmo sinusal a
una frecuencia de 61 latidos por minuto, con anormalidades anteriores del
segmento ST y de la onda T similares a las observadas en un trazado anterior.
Un conteo sanguíneo completo y un conteo diferencial de glóbulos blancos fueron
normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno
ureico, creatinina, glucosa, calcio, magnesio, fósforo, proteínas totales,
albúmina, globulina, hierro, capacidad de unión al hierro, creatina quinasa.
isoenzimas, troponina I y troponina T; Las pruebas de anticuerpos antinucleares
y antimitocondriales fueron negativas. Otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1. El examen toxicológico de la sangre y la orina fueron
negativos. Los resultados de la ecografía de abdomen mostraron un conducto
biliar común dilatado, pero por lo demás fueron normales, sin evidencia de
dilatación del conducto biliar intrahepático o signo sonográfico de Murphy
(sensibilidad localizada sobre la vesícula biliar). La prueba de gonadotropina
coriónica humana en orina fue negativa. El análisis de orina reveló orina
turbia anaranjada con 1+ bilirrubina, 1+ albúmina, 2+ urobilinógeno y 3 a 5
glóbulos rojos y 0 a 2 glóbulos blancos por campo de alta potencia, con mucina,
pocas células escamosas y bacterias presentes.
Se realizaron procedimientos de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 41 años con infección por VIH-1 bien
controlada presentaba náuseas y dolor abdominal, entre otros síntomas
inespecíficos. En la evaluación en serie, los valores de laboratorio fueron
notables por una elevación repentina en los niveles de aminotransferasa
hepática y un tiempo prolongado de protrombina. No hubo signos de
encefalopatía, y la coagulopatía inicialmente no cumplía con los criterios de
insuficiencia hepática aguda, que especifican una proporción internacional
normalizada para el tiempo de protrombina mayor de 1.5. Los diagnósticos
diferenciales de la enfermedad hepática aguda de esta paciente incluye causas vasculares,
tóxicas, metabólicas e infecciosas, que sobre la base de los datos de
laboratorio presentados, pueden ser clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la
probabilidad relativa de cada tipo de causa puede inferirse de las
características de la historia y de la presentación.
HEPATITIS ISQUÉMICA
El patrón predominantemente hepatocelular de la lesión
hepática argumenta contra ciertos insultos que produciría un patrón
colestático, como la colestasis intrahepática del embarazo. Sin embargo, la lesión
hepática aguda de la magnitud vista en esta paciente puede ocurrir como
resultado de isquemia causada por congestión hepática o disminución de la
perfusión.
Las complicaciones trombóticas son frecuentes en
personas con infección por VIH-1, 1 y por lo tanto, el síndrome de Budd-Chiari
y la trombosis de la vena porta deberían ser considerados. El síndrome de
Budd-Chiari es más común en mujeres, especialmente durante el embarazo, pero esta
paciente no estaba embarazada y no tenía evidencia de hepatomegalia o ascitis
que frecuentemente acompaña a la obstrucción del flujo hepático.
La hepatitis isquémica también puede ocurrir en
asociación con vasoconstricción aguda (p. ej., la que causa el consumo de cocaína) o la hipotensión
prolongada, especialmente en personas con hepatopatía preexistente o hepatopatía congestiva. Sin
embargo, no se sabía que esta paciente tuviera estos factores de riesgo, y no
había otra evidencia de hipoperfusión de
otrosórganos, como necrosis tubular aguda del riñón La paciente refirió dolor atípico en el pecho con un componente
pleurítico; una gran embolia pulmonar podría causar hipoperfusión y congestión
hepática debido a hipertensión pulmonar, pero los signos vitales normales
argumentan en contra de este diagnóstico. El dolor torácico del lado derecho
sería poco frecuente en una hepatitis
aguda.
HEPATITIS AUTOINMUNE
¿Podría este paciente haber tenido un brote de
hepatitis autoinmune? No se sabía que los niveles de aminotransferasa hepática
estuvieran elevados antes de esta presentación, lo que hace improbable la
lesión autoinmune. Esta paciente tenía un título para el anticuerpo
anti-músculo liso de 1:40, que no es muy específico a ese nivel bajo. Sospecho
que el nivel de globulina total fue elevado, lo que se considera una
característica clave de la hepatitis autoinmune. Sin embargo, este hallazgo es
mucho menos específico en una persona con infección crónica por VIH-1, debido a
su hiperglobulinemia policlonal asociada.
LESIÓN HEPÁTICA TÓXICA
En este caso, las consideraciones no infecciosas más
importantes son las posibles lesiones tóxicas causadas por los medicamentos
recetados conocidos o por el uso no informado de alcohol, acetaminofeno o
productos herbarios. Las múltiples vacunas que la paciente recibió recientemente
no son probablemente responsables, y el examen toxicológico no reveló alcohol,
cocaína o acetaminofén. Entre los medicamentos recetados, los antibióticos y
las terapias antirretrovirales se asocian más comúnmente con la lesión
hepática. En los 2 meses previos a la presentación, la paciente pudo haber
recibido amoxicilina con clavulanato, una causa bien conocida de lesión
hepatocelular relacionada con alelos HLA específicos.2 La mayoría de los medicamentos
antirretrovirales utilizados para tratar la infección por VIH-1, incluidos
lopinavir potenciado con ritonavir y la combinación tenofovir
emtricitabina, se las ha involucrado en la lesión hepática, que a menudo
se manifiesta como elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas. Por lo
general, la lesión hepática ocurre dentro de los primeros meses después del
inicio de los medicamentos antirretrovirales, 3 y que yo sepa, no hubo cambios
recientes en el régimen de este paciente. No obstante, sería tentador detener
la administración de medicamentos antirretrovirales, dada la gravedad de su
presentación.
CAUSAS INFECCIOSAS DE HEPATITIS
Aunque hay muchas causas infecciosas de lesión
hepática, sobre la base del estado inmunológico de la paciente y el historial
de exposición, me centraría en solo algunas. A pesar de albergar el VIH-1,
logró la supresión viral y mantuvo el recuento de células T CD4 + dentro del
rango normal, lo que hace improbable las infecciones oportunistas. No tenía
antecedentes de viaje que nos llevara a considerar las enfermedades tropicales.
La hepatitis sifilítica es una preocupación, dado su historial de relaciones
sexuales sin protección y una erupción evanescente, aunque una prueba rápida de
reaginas plasmáticas negativa 1 semana antes de la presentación hace que este
diagnóstico sea poco probable.
HEPATITIS VIRAL
Se ha informado de lesiones hepáticas en la medida
observada en esta paciente en infecciones primarias por virus de Epstein-Barr
(VEB) y citomegalovirus (CMV); sin embargo, se sabía que esta paciente había
tenido una infección previa por CMV, y dada su edad, es muy probable que haya
adquirido EBV previamente. La reactivación de cada uno de los siguientes virus
se ha descrito como una causa de hepatitis, particularmente en huéspedes
inmunosuprimidos: EBV, CMV, virus varicela-zoster, HSV tipo 1 (HSV-1) y HSV-2.
Tal reactivación sería inesperada en esta paciente debido a su infección por
VIH-1 bien controlada, el recuento normal de células T CD4 + y el uso de
valaciclovir profiláctico. La ausencia de una erupción vesicular acompañante
también argumenta contra el VHS diseminado o el virus varicela-zoster. Si el
diagnóstico no se hizo evidente y la condición de la paciente empeoró, se
debería haber considerado una biopsia del hígado para buscar inclusiones
virales características y tinción de antígeno viral que son características de
estas infecciones virales.
Los virus de la hepatitis A, B y C (VHA, VHB y VHC,
respectivamente) son consideraciones primarias para cualquier manifestación de
daño hepático agudo. Recientemente se le hicieron pruebas a la paciente para
detectar los tres virus, lo que sugiere que no había estado expuesta a ellos en
el pasado y, por lo tanto, era potencialmente susceptible a la infección de
cada virus. La sobreinfección por hepatitis delta ocurriría solo en asociación
con una infección por VHB preexistente o actual. La infección por hepatitis E
es extremadamente improbable en esta región de los Estados Unidos.
El VHA se adquiere a través de una ruta de
transmisión fecal-oral. Es muy probable que la infección por VHA sea
sintomática en adultos, una característica consistente con la presentación de
este paciente, y se han descrito erupciones evanescentes durante la enfermedad.
La infección por VHA es relativamente poco frecuente en Massachusetts, y su
incidencia continúa disminuyendo en todo Estados Unidos. La paciente no informó
un historial de viaje a áreas donde el VHA es endémico, aunque sería prudente
investigar si algún contacto cercano regresó de dichas regiones y la infectó
secundariamente. Además, las vacunas recientes de la paciente reducen su riesgo
de contraer la infección por el VHA, ya que la administración de la vacuna
incluso después de una exposición se asocia con una disminución de la
enfermedad sintomática. Si el virus está aislado de las heces.
En los Estados Unidos, el VHB generalmente se
adquiere por vía parenteral o sexual. En contraste, la transmisión perinatal
del virus es común y la enfermedad es endémica en áreas sin acceso a
estrategias profilácticas. Se observa que la pareja sexual reciente del
paciente es VIH positiva, pero se desconoce su estado de VHB; Dado que estos
dos virus comparten factores de riesgo para la adquisición, es posible la
coinfección. Es probable que los adultos con infección aguda por VHB se presenten
sintomáticamente. En esta paciente, el uso regular de tenofovir y
emtricitabina, que son activos contra el VIH-1 y el VHB, hace poco probable un
diagnóstico de infección por VHB.
El VHC comparte rutas de transmisión con el VIH y,
por lo tanto, la coinfección es común. Hasta el 25% de las personas con VIH-1
también están infectadas con el VHC.5 Los datos de vigilancia en Massachusetts
muestran un aumento en el número de casos de VHC durante la última década, 6
mientras que la incidencia de VHA y VHB ha disminuido drásticamente. El VHC se
transmite de manera más eficiente a través de la sangre, y el modo habitual de
transmisión es compartir la parafernalia relacionada con el uso de drogas
inyectables, un comportamiento que a veces los pacientes no informan a sus
proveedores. Dado el informe de relaciones sexuales sin protección, ¿podría
haber ocurrido transmisión sexual en este caso? Aunque la transmisión sexual
del VHC a través de las superficies mucosas es ineficiente, una confluencia de
factores puede haber facilitado el proceso. Primero, es más probable que la
pareja sexual albergue el VHC crónico que el VHC crónico en la sangre y, por lo
tanto, en el semen. En segundo lugar, la infección por VIH-1 en cualquiera de
las parejas aumenta la probabilidad de transmisión del VHC. 7 7
En contraste con la presentación de este paciente,
la infección aguda por VHC se asocia con mayor frecuencia con pocos o ningún
síntoma. Por lo tanto, los pacientes infectados rara vez buscan atención
médica, 8 y el diagnóstico puede perderse fácilmente, a menos que haya un alto
índice de sospecha. Ninguna prueba de laboratorio define esta etapa de
infección, ya que las pruebas de anticuerpos contra el VHC pueden ser negativas
al mismo tiempo que las pruebas de ARN del VHC son positivas (el período de
ventana infecciosa de seronegatividad); los niveles de ARN del VHC en suero
hepático pueden ser bajos o incluso indetectables. 10 Por lo tanto, incluso si
una prueba de anticuerpos contra el VHC es negativa, se debe evaluar la
detección molecular del ARN del VHC. Si se detecta ARN del VHC y se sigue la
seroconversión del VHC, se establece el diagnóstico de infección aguda por el
VHC.
Aunque la lesión hepática inducida por
amoxicilina-clavulanato es una consideración, la hepatitis viral sigue siendo
el diagnóstico más plausible. Dada la baja probabilidad de infección con VHA o
VHB, la infección aguda por VHC es el diagnóstico más probable en este caso.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las pruebas de laboratorio iniciales no dieron un
diagnóstico específico y se realizó una biopsia hepática. La muestra de biopsia
se caracteriza por una hepatitis severamente activa (Figura 1A).
FIGURA 1
Muestra de biopsia de hígado.
Se observa hepatitis muy activa que afecta tanto a
los tractos portal como a los lóbulos hepáticos (Panel A). El parénquima
hepático revela un desorden lobular, un infiltrado inflamatorio mixto y cuerpos
acidófilos (Panel B, flechas). La formación acinar y las mitosis ocasionales
(Panel C, flecha) indican daño hepático con regeneración.
Los tractos portal se expanden mediante un
infiltrado inflamatorio y, lo que es más importante, hay inflamación lobular
difusa. Los hepatocitos muestran desorden lobular (Figura 1B), con un
infiltrado que consiste en linfocitos, eosinófilos dispersos, neutrófilos y
células plasmáticas. Varios cuerpos acidófilos (que indican necrosis de
hepatocitos) están presentes en toda la muestra. La formación de acinos,
manifestada por una agrupación de células, y mitosis ocasionales (Figura 1C)
indican daño hepático y posterior regeneración. La tinción periódica con
ácido-Schiff con diastasa resalta numerosos macrófagos cargados de ceroides a
lo largo de los lóbulos, lo que indica que los macrófagos han estado
envolviendo los restos celulares de los hepatocitos dañados y moribundos.
La interpretación de la muestra de biopsia hepática
debe considerarse junto con la información clínica, incluidos los antecedentes
de viaje, la historia social, los estudios serológicos y el estado inmunitario
del paciente. Los pacientes con daño hepático debido a infección primaria por
CMV o EBV probablemente tendrían manifestaciones sistémicas que eclipsarían la
hepatitis. Las muestras de biopsia de hígado infectado con EBV generalmente
tienen una apariencia menos dañada que las muestras afectadas por otras causas,
y clásicamente tienen un infiltrado linfocítico sinusoidal con un patrón de
"cordón de cuentas". Se pueden ver inclusiones virales en hepatocitos
infectados con CMV o HSV, aunque los hígados infectados con HSV tienden a
mostrar más necrosis zonal. Puede observarse un infiltrado prominente de
células plasmáticas con marcada inflamación y necrosis periportal en la
hepatitis autoinmune, pero los hallazgos en el examen de muestras de biopsia
deben correlacionarse con los resultados de las pruebas serológicas. Las
reacciones farmacológicas tienen apariencias variables en las muestras de
biopsia hepática, pero tienden a incluir eosinófilos prominentes con o sin
granulomas, dilatación sinusoidal, colestasis y cambio graso. En este caso, una
tinción inmunohistoquímica para HSV-1 y HSV-2 fue negativa, al igual que una
tinción para CMV y la hibridación in situ para EBV.
Los resultados serológicos del paciente son
consistentes con la vacunación reciente con la vacuna contra la hepatitis A y
no muestran evidencia de infección por hepatitis B. Aunque la prueba de
anticuerpos contra el VHC no fue inicialmente reactiva, una prueba posterior de
ARN del VHC fue positiva, con una carga viral de más de 700,000 UI por
mililitro de plasma. Después de la recuperación espontánea y la normalización
de los resultados de las pruebas de función hepática, el paciente se sometió a
seroconversión, con la aparición de una prueba positiva de anticuerpos contra
el VHC. En general, la inflamación panlobular del paciente en el examen de la
muestra de biopsia hepática y la seroconversión de anticuerpos contra el VHC
son diagnósticos de una infección aguda por VHC.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El diagnóstico de VHC agudo, más a menudo definido
como infección en los últimos 6 meses, tiene varias implicaciones inmediatas y
a más largo plazo para este paciente. En comparación con otras causas virales
de hepatitis, la infección aguda por VHC rara vez es fulminante. Esta paciente
tiene la oportunidad de eliminar espontáneamente el virus de su cuerpo y no
tener más riesgo de enfermedad hepática relacionada con el VHC. Varios factores
influyen en si ella logrará este resultado. Aunque el VIH preexistente puede
disminuir su probabilidad de recuperación espontánea, varios otros factores son
predictores positivos de eliminación viral: sexo femenino, 11 mantenimiento de
un recuento alto de células T CD4 +, 12 y enfermedad muy sintomática13. Si el
virus no desaparece, ella tiene un riesgo sustancial futuro de enfermedad
hepática relacionada con el VHC debido a la fibrosis acelerada asociada con la
coinfección por VIH-1.5 El tiempo hasta el desarrollo de la cirrosis puede ser
sustancialmente más corto que para un paciente VIH negativo. Por lo tanto, la
eliminación viral es el resultado deseado, independientemente de si se logra
espontáneamente o con tratamiento. Finalmente, dado que el examen de la muestra
de biopsia no reveló características específicas para los efectos tóxicos de
las drogas, y dado que existe un diagnóstico alternativo, los medicamentos
antirretrovirales del paciente deben reiniciarse, especialmente porque la
infección por VIH-1 no tratada es un cofactor probable en la aceleración de la fibrosis.
¿Debe este paciente ser tratado por infección aguda
por VHC? Una gran cantidad de evidencia sugiere que el tratamiento de pacientes
con VHC durante la etapa aguda de la infección es beneficioso. El objetivo de
la terapia antiviral es inducir una respuesta virológica sostenida,
generalmente definida como un nivel sérico indetectable de ARN del VHC 24
semanas después del cese del tratamiento. Una respuesta virológica sostenida se
considera duradera, y un paciente con una respuesta sostenida se considera
curado. El tratamiento con interferón alfa pegilado con o sin ribavirina es
exitoso en al menos el 60% de los casos15,16. Esta tasa de éxito es notable en
comparación con las bajas tasas de respuesta observadas en personas con
infección crónica por VIH-1 y genotipo 1 del VHC.17- 19 Los inhibidores de la
proteasa específicos del VHC, cuando se combinan con interferón alfa pegilado y
ribavirina, se asocian con mayores tasas de curación del genotipo 1 del VHC
crónico (aproximadamente 70% para personas sin VIH) pero son costosos y tienen
efectos tóxicos adicionales. Estos inhibidores de la proteasa específicos del
VHC también tienen interacciones farmacológicas con varios fármacos
antirretrovirales a través del sistema citocromo P-450.
Aunque el tratamiento inmediato de la infección
aguda por el VHC generalmente se considera aceptable, en este caso hay varias
razones convincentes por las que puede ser prudente observar y esperar. La
terapia con interferón alfa se asocia con efectos secundarios clínicamente
significativos. Además, si le damos algo de tiempo a esta paciente, el virus
puede desaparecer espontáneamente, evitándole los posibles efectos tóxicos de
la terapia. Un factor pronóstico que puede valer la pena es la detección de un
polimorfismo de un solo nucleótido relacionado con la subunidad beta del gen
interleucina-28 (IL28B), que se ha implicado en la eliminación espontánea del
virus. 10 Este paciente tiene varios predictores de aclaramiento espontáneo;
por lo tanto, retrasaría el inicio de la terapia y observaría durante
aproximadamente 12 semanas, con mediciones secuenciales de los niveles de ARN
del VHC. También consideraría probar el polimorfismo IL28B.
SEGUIMIENTO
No se inició un tratamiento específico para la
infección por VHC, y los niveles de aminotransferasa hepática alcanzaron su
punto máximo entre 2000 y 3000 U por litro y luego disminuyeron espontáneamente
a la normalidad durante las siguientes 4 a 6 semanas. Se realizó el genotipo
del VHC y se identificó la infección por el genotipo 1. Las mediciones de ARN
del VHC disminuyeron posteriormente a niveles indetectables. Durante la
presentación aguda del paciente, se suspendieron los medicamentos
antirretrovirales para evitar daños hepáticos adicionales relacionados con los
medicamentos. El tratamiento del VIH se reinició aproximadamente 5 semanas
después, cuando los niveles de aminotransferasa hepática se habían normalizado.
Durante la interrupción de la terapia contra el VIH, el nivel de ARN del VIH
aumentó a más de 100,000 copias por mililitro de plasma, pero disminuyó
rápidamente después de reiniciar el tratamiento. Durante los siguientes 3 años,
el paciente permaneció bien, los niveles de ARN del VHC fueron indetectables
repetidamente y los resultados de las pruebas de función hepática se
mantuvieron normales.
PREGUNTAS
- ¿Cuánto podemos confiar en un resultado que muestre un nivel indetectable de ARN del VHC?
Dado que el aclaramiento puede ser transitorio, se
debe obtener un mínimo de dos mediciones con un intervalo de hasta 6 meses para
confirmar el aclaramiento. Verificaría aún más regularmente y durante más
tiempo para confirmar el aclaramiento, tanto para la recaída como para la
posibilidad de reinfección.
- ¿Tienen los pacientes con eliminación espontánea del VHC una mayor probabilidad de eliminación del virus si se reinfectan?
Hay evidencia de que en pacientes con eliminación
espontánea del VHC, se generan respuestas de células T de memoria que ayudarían
a eliminar un segundo desafío.20 Dada la diversidad sustancial de secuencias
entre las cepas del VHC, esperaría que esto sea más probable si hubo
reinfección con una cepa de virus similar del mismo genotipo o subtipo. Esta
paciente tuvo la suerte de que su infección por el VHC desapareciera
espontáneamente, pero en el futuro debería ser monitoreada para detectar
reinfección.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C
CARACTERIZADA POR INFLAMACIÓN PANLOBULAR Y SEROCONVERSIÓN DE ANTICUERPOS DEL
VIRUS DE LA HEPATITIS C.
Traducción de:
“A 41-Year-Old
Woman with Malaise and Chest and Abdominal Pain”
Arthur Y. Kim,
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