En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 31 años con depresión se presentó a su
médico de atención primaria el día después de su tercera evaluación del
departamento de emergencias (ED) en 4 días por dolor abdominal difuso y vómitos; ninguna de las evaluaciones había
dado como resultado un diagnóstico. En la presentación inicial en el ED, el
nivel de hemoglobina era de 9.1 g por decilitro, el hematocrito 28.2%, y el volumen
corpuscular medio 68.5 fl; 3 años antes, la hemoglobina había sido 12.9 g por
decilitro y el volumen corpuscular medio 80.5 fl.
PONENTE
Una anemia microcítica de nueva aparición se debe
comúnmente a una deficiencia crónica de hierro. El hecho que la anemia
microcítica se acompañe de un dolor abdominal nuevo despierta preocupación por sangrado
resultante de afecciones ginecológicas (como fibromas o endometriosis), causas
gastrointestinales (como úlcera duodenal, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal
o diverticulitis), o una afección maligna. Información adicional se necesita
sobre la presencia de menstruaciones abundantes, cambios en los hábitos
intestinales o hematemesis, embarazo, pérdida de peso y posible exposición al
plomo. El nivel de hierro debe ser evaluado.
EVOLUCIÓN
La paciente refirió que se había sentido bien hasta
el día anterior a la primera visita al servicio de urgencias, cuando apareció
un dolor abdominal con episodios de vómitos. No refería fiebre, heces con
sangre o secreción vaginal. Refirió que había tenido menstruaciones muy
abundantes en los últimos meses. Dijo también que no había viajado recientemente ni haber
estado expuesta a plomo. La paciente había trabajado como camarera, era
sexualmente activa con un compañero masculino y bebía seis bebidas alcohólicas
por semana. El año anterior, había tenido heces blandas y dolor epigástrico leve
por lo que había recibido un diagnóstico de infección por Helicobacter pylori,
pero no había tomado los medicamentos recetados. Sus medicamentos en el momento
actual incluían oxicodona (5 mg) con acetaminofén (recetado en el ED), pero que
raramente lo tomaba,ibuprofeno (tomaba raramente), y doxiciclina (100 mg dos
veces por día, comenzó en la visita inicial al servicio de urgencias por
posible enfermedad inflamatoria pélvica), y fluoxetina (20 mg cada mañana).
En el examen físico, estaba afebril y tenía signos
vitales normales. Su peso era de 61,7 kg (2,3 kg menos que en el año anterior).
El abdomen era blando, con ruidos intestinales no audibles, sin masas, y
sensibilidad a la palpación del cuadrante inferior derecho. La revisión de sus
evaluaciones en el ED reveló niveles consistentemente bajos de hemoglobina, recuentos
normales de glóbulos blancos y plaquetas, microcitosis, hipocromía,
anisocitosis y una tinción con ligero punteado basófilo. Los resultados de las
pruebas químicas de la sangre, la lipasa y las pruebas de función hepática
fueron normales, al igual que los niveles de tirotropina y prolactina;
resultados de pruebas para gonadotropina coriónica humana (hCG), clamidia y
gonorrea fueron negativas. El nivel de ferritina fue de 14 μg por litro (rango
de referencia, 11 a 307 μg por litro), el nivel de hierro 85 μg por decilitro (15
μmol por litro; rango de referencia, 28 a 170 μg por decilitro), y la capacidad
total de unión al hierro 575 μg por decilitro ( rango de referencia, 282 a 427
μg por decilitro). Una tomografía de abdomen y pelvis con contraste mostró
algunos divertículos, quistes anexiales (3 cm por 2 cm) en los lados derecho e
izquierdo, sin absceso, y un apéndice normal. Una ecografía pélvica y
transvaginal reveló un probable quiste ovárico hemorrágico y dos pequeños fibromas uterinos (7 mm y 9 mm
de diámetro). Se sospechó gastroenteritis viral y un quiste ovárico fueron
sospechados como causa de su dolor abdominal y vómitos. La anemia por
deficiencia de hierro probablemente fue causada por menstruaciones abundantes.
Se aconsejó a la paciente que interrumpiera doxiciclina y comenzara con sulfato
ferroso. Se programaron citas de
seguimiento se planificaron con un ginecólogo y un gastroenterólogo.
PONENTE
El nivel de hierro está en el rango bajo de lo
normal, pero la elevada capacidad de unión al hierro total, el nivel de
ferritina de menos de 20 μg por litro, y la saturación de transferrina del
14.8% es consistente con deficiencia de hierro, que probablemente se deba a sangrado
uterino severo y anormal. Sin tratamiento la infección por H. pylori también
puede contribuir a la deficiencia de hierro. Una diátesis hemorrágica (p. Ej.,
la enfermedad de von Willebrand) es menos probable, dado que no tiene
antecedentes de sangrado excesivo (que no sea ginecológico) o equimosis
fáciles. Se necesita evaluación para identificar la fuente de la deficiencia de
hierro, y se debe iniciar la administración de suplementos orales de hierro.
Efectos adversos gastrointestinales (p. Ej.,
malestar epigástrico, flatulencia, náuseas y estreñimiento) se informan
comúnmente con la administración oral de hierro. Si se toma una dosis en días
alternos en lugar de diariamente, el tratamiento puede resultar en un aumento absorción
y menos efectos secundarios. Si la suplementación parenteral es apropiada,
formulaciones más nuevas están disponibles y se pueden administrar en una sola
y están asociados con una muy bajo riesgo de reacción anafiláctica (menos de 0.1%).
EVOLUCIÓN
La paciente fue examinada por un ginecólogo, quien informó
resultados normales de un examen pélvico. Recomendó anticonceptivos orales para
tratar las menstruaciones abundantes e irregulares. Ella también vio a un
gastroenterólogo; los resultados de una colonoscopia fueron negativos. y la
esofagogastroduodenoscopia mostró gastritis leve Una muestra de biopsia
obtenida durante la esofagogastroduodenoscopia fue positiva para H. pylori,
para el cual se prescribió nuevamente el tratamiento. A los 3 meses de
seguimiento, ella no tenía dolor abdominal; ella estaba tomando sulfato ferroso
y un anticonceptivo oral, y tenía menstruaciones menos abundantes. Un año después, el nivel de
hemoglobina había aumentado a 11.7 g por decilitro, y el volumen corpuscular
era de 84.0 fl. Menstruaciones muy abundantes desarrollaron nuevamente 18 meses después de la presentación
inicial y fueron acompañados por mareos y palpitaciones. No se quejaba de
dolor abdominal. El nivel de hemoglobina
fue de 8.0 g por decilitro, y el volumen corpuscular medio 82.2 fl. Ella había
dejado de tomar sulfato ferroso por estreñimiento La ecografía pélvica mostró
un fibroma de 2.5 cm.
PONENTE
Parece tener una recaída de la deficiencia de hierro
causado por el regreso de menstruaciones abundantes y falta de suplementos de
hierro Esta vez, sin embargo, el volumen corpuscular medio permaneció normal,
lo que implica pérdida de sangre reciente más rápida o quizás deficiencias
nutricionales como una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico concomitantes.
EVOLUCIÓN
Fue ingresada en el hospital y recibió 2 unidades de
glóbulos rojos. Los resultados de las pruebas de coagulación eran normales El
nivel de vitamina B12 fue de 223 pg por mililitro ( rango de referencia, 193 a
986 pg por mililitro), el nivel de folato fue más de 20 ng por mililitro, y el
resultado de la prueba de anticuerpos del factor intrínseco fue negativo Ella
recibió suplementos de B12. El suplemento de hierro se cambió a gluconato
ferroso, y ella comenzó un nuevo anticonceptivo oral. Un mes después, el nivel
de hemoglobina había aumentado a 11,2 g por decilitro, y el VCM media corpuscular era de 86.2 fl. Siete meses
después (2 años después de la presentación original), ella consultó a su médico
de atención primaria con fatiga, falta de energía y aturdimiento. Tres meses
antes, ella había sido vista en el servicio de urgencias por mialgias y no se le habían realizado pruebas diagnósticas. El
flujo menstrual no había sido abundante. Los resultados de un examen físico,
incluidos el estado mental y el examen del abdomen, eran normales. El nivel de hemoglobina era de 7.4 g por
decilitro, y el VCM de 63.5 fl. El nivel de ferritina había aumentado a 26 μg
por litro, el nivel de hierro fue superior a 500 μg por decilitro, y la capacidad
total de unión al hierro fue 739 μg por decilitro.
PONENTE
La paciente
vuelve a presentarse con anemia microcítica severa. Un nivel alto de hierro en
suero es difícil interpretar porque puede ser explicado por reciente ingestión
de un suplemento de hierro, pero la capacidad de unión al hierro es muy alta,
lo cual es consistente con deficiencia de hierro Sin embargo, el sangrado
vaginal no ha sido severo y el nivel de ferritina es más alto que antes, lo que
sugiere que puede haber otro factor contribuyente. Causas de anemia microcítica incluyen talasemia (que es
poco probable en este paciente, dado lo anterior volumen corpuscular medio
normal), la anemia sideroblástica (también poco probable, dada las células
blancas y recuentos de plaquetas
normales) y elenvenenamiento por plomo. La exposición al plomo en un trabajador
de un restaurante es dudosa, pero las exposiciones no ocupacionales son
posibles. Se debe verificar el nivel de plomo en la sangre, particularmente dada
la historia de mialgias y fatiga, que puede ocurrir con envenenamiento por
plomo.
EVOLUCIÓN
Los resultados de una prueba de electroforesis de
hemoglobina fueron normales. El nivel de plomo en la sangre fue de 118 μg por
decilitro. Fue derivada al servicio de urgencias y se consultó a un profesional de medicina ambiental.
PONENTE
Un nivel de plomo en la sangre de 118 μg por
decilitro es peligroso, incluso para un adulto, Ya que puede causar encefalopatía
además de anemia, dolor abdominal, lesión de nervios periféricos
(principalmente motores) y daño en el riñón. Es urgente identificar la fuente de
exposición, detenerlo e implementar un tratamiento. La paciente debe ser
internada para recibir terapia de quelación y ser monitoreada cuidadosamente.
EVOLUCIÓN
En el servicio de urgencias, la paciente parecía
alerta y coherente. Refería calambres abdominales leves, que había atribuido a
sus menstruaciones, y dolor en
articulaciones. Ella describió trabajar
en un restaurante sin exposición al plomo. Sobre más preguntas sobre
exposiciones al plomo, ella dudó y
estuvo vacilante respecto a que había estado rascando compulsivamente y
comiendo pintura y yeso de las paredes de su departamento; ella informó que
había comido tierra y arcilla cuando era niña en Sudamérica. Dijo que usaba especias
importadas pero no usaban utensilios de cocina importados y que ella no tomaba
remedios caseros o suplementos dietarios. Sus medicamentos incluían fluoxetina (20
mg diarios), trazodona (tomada antes de acostarse), una píldora anticonceptiva oral
y hierro (tomado dos veces por día). En el examen físico, la temperatura fue
36.9 ° C, presión arterial 130/64 mm Hg,
el pulso 74 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 16
respiraciones por minuto. El examen de su boca mostró evidencia de excelente
cuidado dental, sin placa, y sin decoloración azulada del borde de las encías ("línea de plomo o ribete de
Burton"). Los resultados de los exámenes pulmonares y cardíacos fueron
normales. El abdomen era blando indoloro, y con ruidos intestinales normales. Tenía fuerza normal tanto proximal como distal, sin temblor y con
reflejososteotendinosos normales. tendón
profundo normal. La radiografía abdominal no mostró partículas opacas. El nivel
de hemoglobina fue de 9,5 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 69.7
fl, y los reticulocitos 5.4%. Un frotis
de sangre periférica mostró marcada microcitosis e hipocromía pero sin punteado
basófilo. Los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y
aminotransferasas fueron normales. Los resultados de una prueba de hCG fueron
negativos. El nivel de plomo en la sangre fue de 112 μg por decilitro, y el
nivel de protoporfirina eritrocitaria libre fue de 1204 μg por decilitro (rango
de referencia, 0 a 34).
PONENTE
Una línea de plomo (ribete de Burton), que es un
depósito de sulfuro de plomo causado por la reacción del plomo circulante con iones
de azufre que son liberados por microbios orales, no fue visto en ésta
paciente, que tenía una buena higiene bucal. Aunque hay informes anecdóticos
que la terapia de quelación alivia los síntomas agudos de envenenamiento por
plomo, hay escasez de ensayos controlados en adultos para mostrar una reducción
a largo plazo de efectos adversos. La terapia de quelación es generalmente aconsejada
en adultos cuando los niveles de plomo en la sangre son superiores a 80 μg por
decilitro. Seria particularmente recomendado para este paciente, cuyo nivel de
plomo en la sangre es superior a 100 μg por decilitro, para bajar más
rápidamente el nivel de plomo en la sangre y evitar la aparición de
encefalopatía o convulsiones. Los agentes quelantes a tener en cuenta para ésta
paciente adulta que no tiene encefalopatía sería EDTA intravenoso de edetato calcio disódico EDTA, u
oral ácido meso 2,3-dimercaptosuccinico
(DMSA), también llamado succimer, un análogo menos tóxico del dimercaprol).
Ambos agentes mejoran la excreción urinaria de plomo y disminuyen los
niveles de plomo en la sangre. DMSA está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento
de envenenamiento por plomo en niños; también se usa ampliamente y de forma
segura en adultos. Dada la ausencia de encefalopatía y dolor abdominal severo,
DMSA oral sería una elección razonable.
EVOLUCIÓN
La paciente fue
hospitalizada y recibió DMSA a una dosis de 10 mg por kilogramo de peso
corporal (600 mg por vía oral tres veces al día). Los suplementos de hierro fueron
suspendidos durante la terapia de quelación. No presentó efectos adversos de
DMSA y no presentó cambios en el estado mental. El nivel de plomo en la sangre
dscendió rápidamente Fue dada de alta después de 3 días. Al alta, el nivel de plomo
en sangre fue de 48 μg por decilitro, el nivel de protoporfirina eritrocitaria
libre 1252 μg por decilitro y el nivel de hemoglobina 8.8 g por decilitro. Ella
continuó DMSA por un período de 16 días,
para un total de 19 días de tratamiento (la dosis se redujo a 600 mg dos veces
al día después de los primeros 5 días de tratamiento), y fue seguida en lo
laboral y medioambiental con especialistas. La fatiga, artralgias y el dolor de
cabeza leve disminuyó con el tratamiento. Después de la finalización de la
terapia de quelación, el nivel de plomo en la sangre fue de 8 μg por decilitro,
el nivel de hemoglobina 10,3 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 71.7
fl, y la protoporfirina eritrocitaria libre de 973 μg por decilitro. A los 2,5
meses después de finalizada la terapia de quelación, el nivel de plomo en la
sangre aumentó a un máximo de 19 μg por decilitro, y el nivel de protoporfirina
eritrocitaria libre disminuyó a 184 μg por decilitro. Ella vio a su terapeuta
de salud mental para el manejo del estrés emocional, que ella reportó que fue
un disparador para rascar y comer pintura.
PONENTE
La mayor parte del plomo se excreta en la orina;
tiene una vida media de 1 a 2 meses (sin terapia de quelación), y la porción no
excretada se almacena en el hueso por décadas. Los depósitos de huesos están en
equilibrio con el plomo en la sangre El agente
quelante se une al plomo en la sangre y los tejidos blandos. Después de la
finalización de la terapia de quelación, un equilibrio entre las reservas de
plomo en hueso y la sangre provocan un leve aumento del plomo en los niveles de
plomo en sangre ("rebote"). Sin embargo, un aumento en los niveles de
plomo en sangre podrían reflejar exposiciones continuas; por lo tanto,
identificar y eliminar posibles fuentes son importantes.
EVOLUCIÓN
Se organizó una visita al hogar para identificar la
fuente del envenenamiento por plomo de la paciente. Había grandes y numerosos agujeros en la pared donde ella
había arrancado y comido la pintura y el yeso. Una prueba de plomo instantánea aplicada
a estas áreas indicó presencia de plomo (Fig. 1). La prueba cuantitativa de
plomo de unaporción de pintura cerca de
la escalera mostró que el contenido de plomo era de 1890 mg por kilogramo; no
se detectó plomo en las especias importadas, tés o hierbas.
La paciente continuó teniendo sangrado vaginal
abundante recurrente, que se supuso que era causado por fibromas, con anemia
ferropénica. Ella fue tratado con infusiones de hierro y sometida a una
miomectomía y finalmente una histerectomía. Antes de la histerectomía, ella tuvo dos recurrencias de
pica y comió pintura lo que resultó en un leve aumento en el nivel de plomo en
sangre para el que no recibió terapia
Figura 1. Fotografías obtenidas en la visita al
hogar.
Se muestra un área cerca de la escalera donde la
paciente había cortado y comido la pintura. El panel A muestra el área antes de
la aplicación de una prueba de plomo. Panel B muestra el área después de la prueba
de plomo (con el color rojo indicando la presencia de plomo).
Luego se mudó a otro apartamento y no tuvo más
ingesta de plomo conocida.
Cinco años después del tratamiento por
envenenamiento por plomo, y 6 meses después de la histerectomía, el nivel de
hemoglobina fue de 13.0 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 89.6 fl,
y el nivel de plomo en sangre es de 7 μg por decilitro.
COMENTARIO
Este paciente tenía condiciones interrelacionadas
que le causaron anemia microcítica. Tenía deficiencia de hierro (presumiblemente
causado por sangrado menstrual aumentado), que probablemente condujo a pica, la
deliberada acción de comer alimentos no comestibles como hielo, papel, pintura,
tierra y arcilla.1 Al mismo tiempo, ella tenía depresión y estrés emocional que
desencadenaron un hábito de pica infantil de masticar materiales crujientes
como tierra y arcilla. Dado que la pintura que estaba ingiriendo contenía
plomo, desarolló envenenamiento por plomo. La deficiencia de hierro está
asociada también a mayor absorción de plomo.2 La intoxicación por plomo también
puede causar irritabilidad y fatiga, lo que puede haber provocado aún más su
comportamiento pica.
El término "pica" deriva de la palabra
latina para el pájaro urraca (picave), ave de la familia de los córvidos,
conocida por consumir sustancias incomestibles y robar, conducta que se
relaciona con rituales de cortejo y anidamiento que recoge alimentos y objetos no alimenticios.1 Aunque pica puede
caracterizarse como un trastorno compulsivo (p. ej., según el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición), se
considera socialmente un comportamiento aceptable en algunas culturas, donde se
cree que comer arcilla, u otras sustancias del suelo promueven salud.1 La pica
es común en la región en la que ésta paciente creció. La deficiencia de hierro está
frecuentemente asociada con pica.3 Sin embargo, surgen problemas cuando pica implica
la ingestión de materiales que contienen plomo; esto es particularmente
problemático durante el embarazo.4 Se había agregado plomo a la pintura de la casa para aumentar la durabilidad y resistir
la humedad, pero en 1978 el gobierno federal de los EE UU lo prohibió para las
pinturas del interior de las casas debido a los riesgos de exposición al plomo.
Sin embargo, permanece en muchas viviendas construidas antes de 1978.5
Con la continua eliminación o reducción de plomo en
pinturas para interiores, gasolina y otras fuentes desde la década de 1970 en
los Estados Unidos, los niveles de plomo en sangre en la población adulta han
disminuido a un promedio actual de 0,92 μg por decilitro. La definición de caso (basada en mediciones en
el población de EE. UU.) para niveles
elevados de plomo en sangre en adultos según el Instituto Nacional para Seguridad
y Salud Ocupacional de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
es un nivel por encima de 5 μg por decilitro. Para reducir el riesgo de efectos
adversos a largo plazo para la salud, el Departamento de Salud y Servicios
Humanos recomienda que los niveles de plomo en sangre en adultos deben ser
inferiores a 10 μg por decilitro.7
El plomo es un tóxico multisistémico que tiene efectos
dosis relacionados, sobre la sangre, el cerebro y los sistemas cardiovascular,
renal y reproductivo 4,8-10 La anemia asociada con el envenenamiento por plomo
puede ser normocítica o microcítica; se atribuye a varios mecanismos, incluida
la síntesis alterada de hemo, acortamiento de la supervivencia de los
eritrocitos (hemólisis), e insuficiencia renal en la producción de
eritropoyetina (Fig. 2) .2,8,9
Figura 2. Efectos del plomo en los glóbulos rojos.
Las pruebas clínicas de laboratorio para detectar
plomo incluyen la medición los niveles de plomo en sangre venosa,
protoporfirina de zinc y protoporfirina libre de eritrocitos. ALA denota ácido
aminolevulínico, coenzima A de CoA y eritropoyetina EPO.
El plomo interfiere con dos de las enzimas
involucradas en la síntesis del hemo: la dehidratasa del ácido delta aminolevulínico y la
ferroquelatasa (que facilita el último paso de insertar hierro en el anillo de
porfirina). Inhibiendo la inserción de hierro produce protoporfirinas libres, o
zinc protoporfirina si el zinc está sustituido. Elevados niveles sanguíneos de
protoporfirina libre eritrocitaria y la protoporfirina de zinc típicamente
indican niveles de plomo en sangre superiores a 30 μg por decilitro en los
pocos meses precedentes.8 La anemia se desarrolla cuando los niveles de plomo
en la sangre exceden de 50 a 60 μg por decilitro.8 La deficiencia de hierro también
conduce a niveles elevados de protoporfirina libre eritrocítica y protoporfirina de zinc. Anemia por
deficiencia de hierro y la intoxicación por plomo pueden actuar sinérgicamente
para causar graves anemia y microcitosis (y niveles mucho más altos de
protoporfirina eritrocitaria libre) que cada condición por sí sola, 2 como se
vio en ésta paciente. Después de la terapia de quelación en ésta paciente y la
caída en el nivel de plomo en sangre, el nivel de hemoglobina y el VCM
aumentaron y el nivel de eritrocito
libre protoporfirina eritrocitaria libre disminuyeron notablemente, a pesar de
la persistente deficiencia de hierro.
El punteado basófilo es un hallazgo inespecífico e inconsistente en pacientes con intoxicación por plomo. 8 En
adultos, el dolor cólico puede ocurrir cuando los niveles de plomo en la sangre
exceden aproximadamente 80 μg por decilitro, mientras que el malestar gastrointestinal inespecífico más
leve y el estreñimiento ocurren con niveles
superiores a 60 μg por decilitro y las mialgias, con niveles superiores a 40 a
50 μg por decilitro.8 El cólico y la anemia se resuelven con la disminución del
nivel de plomo en la sangre. En contraste, tanto el envenenamiento agudo y ambos
agudos la exposición crónica al plomo pueden conducir a efectos a largo plazo
en la salud, incluidas las alteraciones cognitivas y renales irreversibles, y un mayor riesgo de hipertensión y muerte de
causa cardíaca 9,10,12 Elevaciones leves de los niveles de plomo en la sangre son
típicamente asintomáticos, pero también lo son los efectos tóxicos a largo plazo, que subraya la
necesidad de identificar y reducir las exposiciones al plomo. El plomo cruza la
placenta. Niveles elevados de plomo asintomáticos en mujeres embarazadas presentan riesgos con respecto al embarazo (p.
ej., hipertensión gestacional y aborto espontáneo) y desarrollo fetal (p. ej.,
retrasos en el desarrollo, coeficiente intelectual reducido y problemas de comportamiento)
.4,8,13
La fuente inesperada de exposición al plomo
identificada en ésta paciente destaca la importancia de considerar fuentes de
exposición no ocupacional como ocupacional. Envenenamiento por plomo ha sido
descrito en niños mayores y adultos con retrasos en el desarrollo o trastornos
de espectro autista que tiene conducta pica e ingieren pintura con plomo.14 Existen numerosas otras fuentes de
plomo
(Tabla 1) .4,5,13-15
TABLA 1. Fuentes potenciales de exposición al plomo
en adultos.
Este caso también sirve como recordatorio de la
interacción entre plomo y deficiencia de hierro y de la necesidad de considerar
la intoxicación por plomo en el diagnóstico diferencial no solo de anemia sino
también de síntomas inespecíficos (p. ej., mialgias y dolor abdominal) .4,8
Porque las personas puede desconocer o ser reacias a informar sobre el
exposición al plomo, es crucial obtener una prueba de plomo en la sangre si se
sospecha exposición al plomo o envenenamiento por plomo. Conocimiento de las fuentes de plomo, incorporación
de preguntas claves en la toma de
historia, y un umbral bajo para ordenar una prueba de plomo en la sangre puede
conducir a la identificación de niveles elevados, e intervenciones para detener
la exposición y, cuando esté indicado, el tratamiento para prevenir efectos
adversos para la salud.
Traducción de
“A Diagnosis to
Chew On”
Rose H. Goldman,
M.D., and Lisa Weissmann, M.D.
NEJM
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