Un hombre de 64 años ingresó en un hospital en la
primavera por insuficiencia renal aguda. El paciente había estado en general
bien hasta 4,5 meses antes de esta admisión, cuando comenzó con fiebre, malestar, tos leve y dolor en la fosa
lumbar izquierda. Él fue evaluado en una clínica de atención de urgencia
externa, donde se informó que la radiografía de tórax era normal. Se realizó un
diagnóstico clínico de sinusitis y se prescribió amoxicilina-clavulánico. Cuando
los síntomas no disminuyeron, se prescribió doxiciclina. El dolor lumbar se
atribuyó a tensión muscular y se indicó un curso corto de prednisona y ciclobenzaprina
Cuatro meses antes de esta admisión, apareció
comenzó con fiebre con una temperatura de hasta 38.9 ° C y empeoramiento de la
tos. El paciente fue evaluado en
urgencias del hospital. En el
examen, la temperatura fue de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca 58 latidos por
minuto, la presión arterial 125/71 mm Hg y la saturación de oxígeno 98% mientras
respiraba aire ambiente. La auscultación de los pulmones reveló crepitantes en
el campo pulmonar inferior izquierdo; El resto del examen era normal. Los
niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa fueron normales; otros resultados
de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1
La radiografía de tórax
reveló débiles opacidades del espacio aéreo en el lóbulo inferior izquierdo y
región perihilar izquierda, y se prescribió amoxicilina-ácido clavulánico para tratamiento
empírico de la neumonía.
Dos meses antes de esta admisión, se repitió la
radiografía de tórax la cual reveló la persistencia de la opacidad del espacio
aéreo en la región perihilar izquierda. Tres semanas más tarde, se realizó una
tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis después de la
administración de contraste intravenoso. Debido a un alergia conocida al contraste
intravenoso, prednisona y difenhidramina fueron administrados
profilácticamente. Las imágenes mostraron nódulos centrilobulares y opacidades
irregulares en ambas bases pulmonares, así como linfadenopatía mediastínica e
hilar izquierda (Fig. 1A y 1B).
Figura 1. TC de Tórax.
TC de tórax obtenidas 2 meses antes de la
internación (Figura 1 A y Figura 1 B), y
en la internación (Figura 1 C y Figura 1D. En el momento de la internación los
ganglios prevasculares y subcarinales (flechas), aumentaron marcadamente de tamaño.
Dos días más tarde, comenzó con saciedad temprana, náuseas, y diarrea no
sanguinolenta, asociado a ortopnea,
edema en miembros inferiores, distensión abdominal, disminución de la producción
de orina y aumento de peso. Los síntomas progresaron durante las siguientes 3
semanas. Los análisis de laboratorio de
rutina mostraron un nivel de creatinina de 5.78 mg por decilitr (rango normal,
0,60 a 1,50 mg por decilitro), y un nivel de nitrógeno ureico en sangre de 80
mg por decilitro (rango normal, 8 a 25 mg por decilitro). El paciente fue
remitido al departamento de emergencias
del hospital para el manejo de la insuficiencia renal aguda.
El paciente tenía antecedentes de estenosis aórtica
congénita debido a una membrana
subaórtica, cardiomiopatía hipertrófica, fibrilación auricular, bloqueo AV
completo, aneurisma aórtico ascendente con insuficiencia aórtica severa,
diverticulosis colónica y gota. Se había
sometido a una resección de la membrana subaórtica cuando tenía 10 años de edad y a una cirugía abierta de revisión con
reparación de la válvula aórtica y miomectomía septal cuando tenía 50 años de
edad. Cuando tenía 52 años de edad, se colocó un marcapaso permanente debido al desarrollo de un bloqueo
aurículo ventricular completo. Se había sometido a un procedimiento de
aislamiento de las venas pulmonares
enfermedad pulmonar cuando tenía 58 años de edad.
Los medicamentos que recibía eran rivaroxabán, sotalol, eplerenona, furosemida,
simvastatina, cloruro de potasio, alopurinol, e ibuprofeno. Presentaba alergias
a medicamentos conocidos incluido contraste yodado intravenoso el cual causaba urticaria.
El paciente vivía con su esposa en un suburbio en
Nueva Inglaterra y estaba recientemente retirado de una carrera en la industria
de tecnología de la información. Había viajado al condado de Ventura en California
el otoño anterior, así como a Europa y al sureste de los Estados Unidos varios
años antes Tenía una historia de 20 años de fumar cigarrillos y había dejado de
fumar 9 años antes.
Bebía alcohol socialmente y nunca usó drogas ilícitas. Su madre tenía insuficiencia
cardíaca congestiva y su padre tenía enfermedad
vascular periférica. Su sobrino tenía un aneurisma aórtico torácico, y su
hermano había muerto de un aneurisma aórtico torácico roto
En el examen, el paciente parecía estar bien y no
impresionaba con compromiso agudo. La
temperatura era de 36.5 ° C, el pulso 60
latidos por minuto, la presión arterial 135/60 mm Hg, la frecuencia
respiratoria era de 18 respiraciones por
minuto, y la saturación de oxígeno 95% mientras respiraba aire ambiente. Los
ruidos cardíacos eran regulares y un soplo sistólicos (2/6) estaba presente en
la parte superior delborde esternal derecho.
Había edema en los miembros inferiores. El resto del examen fue normal; no
se observaron ulceraciones en piel u orofaringe, y no tenía erupciones. El análisis de orina reveló 3+ sangre y 2+ proteínas, y examen microscópico del
sedimento mostró 10 a 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia, incluidos acantocitos. Los resultados de la función renal no mostraron cambios
respecto a los del día anterior.Otros resultados se muestran en la Tabla 1. La
ultrasonografía de los riñones y la vejiga revelaron riñones ecogénicos pero
sin hay evidencia de hidronefrosis. Se
inició en forma empírica metilprednisolona IV por presunta glomerulonefritis
rápidamente evolutiva, y el paciente fue ingresado al hospital
Al día siguiente, se recibieron resultados de pruebas
de laboratorio adicionales. Pruebas para el anticuerpo core de la hepatitis B, anticuerpo
de hepatitis C, VIH tipo 1 antígeno p24 y anticuerpos contra VIH los tipos 1 y 2 fueron negativos. FAN fue 1:40
con un patrón moteado; crioglobulinas y anticuerpos contra el antígeno
Goodpasture fueron negativos. Los
niveles sanguíneos de C3 y C4 fueron normales. Las pruebas de orina para la
proteína de Bence Jones fueron negativas, y los resultados de la electroforesis de proteínas
séricas eran normales Una prueba para ANCA fueron positivos, con un patrón de
tinción perinuclear y un ensayo inmunosorbente confirmó la presencia de
anticuerpos anti- mieloperoxidasa en un
título de 743 U (rango de referencia, menos de 2.8).
Se comenzó entonces una terapia con ciclofosfamida
oral el día 3 de internación, un catéter venoso central fue colocado, y se
inició plasmaféresis; el tratamiento intravenoso
con metilprednisolona fue discontinuado y se comenzó con prednisona oral en
altas dosis. En el 6° día de hospital, se administró rituximab intravenoso. En
el 7° día de hospital, se comenzó
con hemodiálisis intermitente debido a
uremia persistente y acidosis. El día 14° de hospital, desarrolló fiebre con
temperatura. de hasta 38.4 ° C desarrollado, junto con tos leve y dolor de
garganta. El análisis de orina reveló una densidad de 1.010 y 2+ bacterias; nitritos y leucocitos
esterasa no fueron detectados. En el 16° día de hospital, el urocultivo creció
abundante Enterobacter cloacae y tratamiento intravenoso con cefepima fue
iniciado. Luego de siete sesiones de terapia intercambio de plasma y
administración de dos infusiones de rituximab, el paciente fue dado de alta a
su hogar medicado con prednisona (40 mg
diarios), ciclofosfamida, y ciprofloxacina.
Después del alta, continuó la fiebre con una
temperatura de hasta 38.9 ° C, al igual que fatiga, malestar general, y diarrea
acuosa. El paciente también refirió desarrollo de úlceras orales dolorosas. Dos
días después del alta, se desarrolló disnea de esfuerzo, junto con tos
productiva, y el paciente regresó al departamento de emergencias del hospital.
Al llegar, el paciente impresionaba en mal estado
general y con dificultad respiratoria.
La temperatura era 36.1 ° C, el pulso 104 latidos por minuto, la presión
sanguínea 140/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 54 respiraciones por minuto,
y la saturación de oxígeno 93% mientras recibía oxígeno suplementario a través
de una cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. El examen reveló numerosos ulceraciones
superficiales en la lengua y los labios, difusas sibilancias con crepitaciones
inspiratorias, y edema marcado en las piernas; el resto del examen no cambió.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se
detectó en la sangre del paciente ADN de citomegalovirus (4680 unidades internacionales
[UI] por mililitro). Muestras de sangre fueron obtenidas para hemocultivos. El
paciente fue re-internado en el hospital.
Una radiografía de tórax mostró edema intersticial pulmonar con
opacidades irregulares en la región retrocardiaca izquierda. La tomografía
computarizada del tórax mostró opacidades difusas de vidrio esmerilado con engrosamiento
septal intralobular y crecimiento de las linfadenopatías hiliares y
mediastinales. del mediastino (Fig. 1C y 1D).
Se comenzó con efepima intravenosa, vancomicina, y
azitromicina se administraron empíricamente. Al día siguiente, se realizó hemodiálisis
y se extrajeron 4 litros de líquido por ultrafiltración para el manejo de la
insuficiencia cardíaca congestiva.
Durante la última hora de la sesión de diálisis, la
disnea comenzó a empeorar y se desarrolló hipoxemia; se administró oxígeno suplementario
a través de una mascarilla no rebreather. Se administraron nebulizadores de
albuterol e ipratropio, y el paciente
fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Se realizó una prueba de diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre
de 64 años era ingresado en este hospital por insuficiencia renal aguda después
de un curso ambulatorio prolongado de neumonía focal persistente (con
linfadenopatía mediastinal e hiliar izquierda), fiebre, síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva y síntomas constitucionales. Posteriormente, después de recibir
terapia inmunosupresora por presunta glomerulonefritis, presentó insuficiencia
respiratoria hipoxémica grave con infiltrados intersticiales difusos y ulceraciones
orales. Resultados de estudios
auxiliares mostraron eosinofilia leve 4
meses antes de esta admisión.
En la construcción de los diagnósticos diferenciales
para este caso, consideraremos primero los síndromes clínicos mencionados los datos
salientes del examen físico y del laboratorio y su relación entre ellos. Además,
el paciente recibió terapia inmunosupresora
de alto nivel después de su
primer ingreso hospitalario lo que lo vuelve susceptible a infecciones oportunistas
específicas, y su viaje a partes del sureste de los Estados Unidos y el sur de
California plantean riesgos
epidemiológicos adicionales para ciertos
patógenos endémicos de esas regiones geográficas. Por lo tanto, ampliaremos el diagnóstico diferencial para incluir infecciones
relevantes que pueden reactivarse o diseminarse en el contexto de inmunosupresión.
NEUMONÍA FOCAL PERSISTENTE
Cuando se trata adecuadamente, los síntomas de una neumonía adquirida en la comunidad suele ser
de corta duración, con fiebre, producción de esputo y disnea durando un
promedio de 2 a 3.5 días y tos y persistencia de la fatiga por hasta 14
días1,2. Los síntomas de éste paciente persistieron durante varios meses, a
pesar del tratamiento con antibióticos dirigidos a patógenos bacterianos
comunes. Hay una variedad de posibles razones para la persistencia del cuadro
clínico de neumonía focal, incluidas las
complicaciones de una infección inicial como un empiema loculado, aunque en
éste caso no había evidencia
radiográfica de tal proceso. Además, patógenos inusuales o atípicos de neumonía deben ser considerados, incluyendo
Legionella pneumophila, especies de actinomyces, nocardia y Burkholderia
pseudomallei; micobacterias, incluidas tuberculosas y no tuberculosas; hongos,
particularmente dimórficos patógenos y ciertos parásitos, como especies de
Paragonimus. El hecho de que este paciente no había viajado a Australasia
esencialmente descarta melioidosis y paragonimiasis, y la infección por legionella
o por actinomyces son también
diagnósticos poco probables, dada la
falta de respuesta del paciente a doxiciclina y amoxicilina-clavulanato,
respectivamente. Síntomas respiratorios prolongados asociados a la presencia de
fiebre y síntomas constitucionales
apoyan un proceso crónico y dejan a las neumonías de origen viral como
diagnósticos muy poco probables. Causas no infecciosas de enfermedad pulmonar,
como la neumonía organizativa criptogénica (COP), linfomas y sarcoidosis, pueden
imitar un proceso infeccioso. Para estrechar un poco más el diagnóstico diferencial, consideraré la combinación
de neumonía persistente focal en el contexto de otros hallazgos importantes,
como la presencia de linfadenopatía mediastínica e hiliar, eosinofilia leve y
el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva y glomerulonefritis.
LINFADENOPATÍA MEDIASTÍNICA E HILAR
La tomografía computarizada de tórax reveló linfadenopatías mediastinales e hiliares
izquierdas. Las linfadenopatías prominentes y persistentes a menudo apuntan a
procesos granulomatosos subyacentes.
Causas infecciosas comunes de inflamación granulomatosa incluyen tuberculosis,
micobacterias no tuberculosas y hongos dimórficos, incluidos Blastomyces
dermatitidis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, Histoplasma capsulatum
y Cryptococcus neoformans.
Causas no infecciosas de inflamación granulomatosa. incluyen
sarcoidosis, ciertas vasculitis y enfermedades del tejido conectivo, neumonía
organizativa criptogénica y linfoma. Se
vio que la linfadenopatía hiliar estaba
localizada en el lado izquierdo. Dado que en la sarcoidosis las linfadenopatías torácicas casi siempre se
manifiestan bilateralmente (más del 95%
de los casos), este diagnóstico es poco probable.3
EOSINOFILIA
Las causas comunes de eosinofilia incluyen condiciones
alérgicas, particularmente relacionadas con medicamentos; ciertas infecciones,
especialmente parasitarias (aunque no únicamente); cáncer; trastornos
autoinmunes; e insuficiencia suprarrenal. En presencia de neumonía focal persistente con linfadenopatías
mediastinales e hiliares, la presencia de eosinofilia leve puede ayudar a estrechar aún más la lista de diagnósticos diferenciales a condiciones que
pueden explicar ambos hallazgos. Estas condiciones incluyen tuberculosis,
hongos dimórficos, vasculitis, y linfoma
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
¿Qué significa el desarrollo de insuficiencia
cardíaca congestiva en la enfermedad de este paciente? ¿Es la insuficiencia
cardíaca congestiva parte de la enfermedad subyacente en un paciente con antecedentes personales y
familiares de enfermedad cardíaca congénita y enfermedad aórtica sugestiva de enfermedad
del tejido conectivo heredada?. ¿O la
insuficiencia cardíaca congestiva es consecuencia de una función cardíaca
endeble de base sobre la cual la presencia de insuficiencia renal puede haber
descompensado?
Cuando consideramos insuficiencia cardíaca congestiva en el
contexto de un paciente con neumonía focal persistente, fiebre
y síntomas constitucionales, se deben considerar dos diagnósticos: endocarditis
subaguda y fiebre reumática aguda. A primera vista, la endocarditis subaguda
parece ser un diagnóstico viable para este paciente, aunque su presentación
clínica no cumple con ninguno de los principales criterios modificados de Duke4
(un soplo cardíaco fue escuchado en el examen físico, pero no existe constancia
que éste fuera nuevo), y solo cumple dos
de los criterios menores ( una condición cardíaca predisponente y fiebre). Por
lo tanto, este diagnóstico es poco probable. Del mismo modo, la fiebre
reumática es poco probable en este paciente, ya que ninguno de los criterios
mayores de Jones revisados se cumplen
los criterios5, y solo dos de los criterios menores (fiebre y marcadores
inflamatorios elevados) se cumplen. Por lo tanto, parece que la insuficiencia
cardíaca congestiva no es intrínseca a la enfermedad de base, sino que más bien, parece una consecuencia secundaria.
GLOMERULONEFRITIS
En la primera admisión del paciente al hospital, se
diagnosticó glomerulonefritis basados en insuficiencia renal, proteinuria,
hematuria microscópica, y la presencia de acantocitos en el examen microscópico
del sedimento de orina. El síndrome es
posteriormente clasificado como como
glomerulonefritis normocomplementémica (dada la normalidad de los niveles de C3 y C4), descartando glonerulonefritis membranoproliferativa,
glomerulonefritis lúpica, y más notablemente,
glomerulonefritis postinfecciosa, que fue
inicialmente considerada como consecuencia potencial de una infección
respiratoria. El agregado de la presencia de un elevado nivel de ANCA
perinuclear sugiere fuertemente vasculitis de vasos pequeños o medianos
asociada a ANCA, particularmente granulomatosis con poliangeítis o
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Tales diagnósticos de hecho puede
dar cuenta de todas las características clínicas de la presentación de este
paciente, incluyendo la glomerulonefritis, la neumonía focal persistente con
linfadenopatía mediastínica e hiliar, la fiebre, síntomas constitucionales, y la eosinofilia. Se
podrían agregar ulceraciones orales a esta lista, aunque este hallazgo apareció
solo después de la intensa terapia inmunosupresora, instituida por los médicos
tratantes después de haber aparentemente
identificado como vasculitis el diagnóstico
subyacente. Uno esperaría una mejoría clínica después de la administración de
la terapia inmunosupresora si el único
proceso subyacente fuera una vasculitis; sin embargo, la condición del paciente
empeoró desarrollando insuficiencia respiratoria
hipoxémica, que despiertó preocupación por el empeoramiento de un proceso
infeccioso no detectado.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA CON
INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS.
El desarrollo de insuficiencia respiratoria
hipoxémica con infiltrados intersticiales difusos después de la administración
de terapia inmunosupresora sugiere una nueva infección nosocomial u
oportunista, reactivación o empeoramiento de una infección latente, o un
proceso no infeccioso.
Ciertamente, el uso de glucocorticoides en dosis
altas, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20 con efectos
deplecionadores de las células B) y ciclofosfamida (un agente alquilante)
coloca al paciente en riesgo clínicamente significativo para una infección
oportunista, incluidos los virus del herpes como el citomegalovirus, virus del
herpes simple y virus varicela zoster,
así como adenovirus. A pesar de que tales infecciones virales son posibles en
este caso, son más comunes después de un trasplante o embarazo (por ejemplo,
virus varicela-zoster) y no encajan con
el curso clínico de este paciente antes de recibir terapia inmunosupresora. Además, mientras que
la viremia por citomegalovirus de bajo nivel se detectó en 4680 UI por
mililitro, la mediana de la carga viral para pacientes con neumonitis por CMV
reportada suele ser mucho más alta
(189,013 UI por mililitro)6, lo que que sugiere que este paciente pudo haber
tenido reactivación de la infección por
citomegalovirus pero no enfermedad del
órgano terminal. Infiltrados difusos son también una característica típica de neumonía por Pneumocystis jirovecii, pero el corto período
de tiempo entre inmunosupresión y descompensación clínica hace que este
diagnóstico sea poco probable. El síndrome de hiperinfección por Strongyloides puede manifestarse por insuficiencia
respiratoria y eosinofilia después de la administración de altas dosis de
glucocorticoides, pero es más común entre inmigrantes y entre personas que han
viajado a zonas del sur de Estados Unidos donde el síndrome es endémico y no
explicaría el síndrome clínico inicial
La reactivación de una tuberculosis, y
la infección por hongos dimórficos, o C.
neoformans es compatible con la presentación de este paciente y requiere mayor consideracion.
TUBERCULOSIS
¿Tiene este paciente tuberculosis que empeoró después
del uso de la terapia inmunosupresora? Aunque se ha informado de eosinofilia
leve en asociación con tuberculosis, no es una manifestación típica de la
enfermedad. Sin embargo, dado que el paciente no había viajado a zonas en el
que la tuberculosis es endémica y no tiene otros factores de riesgo, la
tuberculosis es un diagnóstico poco probable en este caso.
INFECCIÓN MICÓTICA
Al igual que con la tuberculosis, la reactivación de
la infección por C. neoformans puede
explicar muchas características de este caso. Además, las ulceraciones orales
son conocidas manifestaciones de criptococosis, y el tratamiento con rituximab es un factor de
riesgo para la infección a través de la inhibición de la opsonización mediada
por anticuerpos de la cápsula criptocócica. Sin embargo, la eosinofilia no es
una manifestación de infección criptocócica. Aunque la enfermedad criptocócica
es un posible diagnóstico en este caso, una infección por hongos como blastomicosis
o histoplasmosis son más probables. El paciente refirió viaje a partes del
sureste de los Estados Unidos, un área en que son endémicos B. dermatitidis e
H. capsulatum. Además, las ulceraciones orales están asociadas con ambas
condiciones, particularmente histoplasmosis. Sin embargo, la eosinofilia no es
un hallazgo común en cualquiera de esos dos diagnósticos. Adicionalmente, la linfadenopatía
mediastínica es poco común en blastomicosis.7
La presentación del paciente también es compatible. con
coccidioidomicosis. En contraste con otros hongos, la eosinofilia es común con
esta afección. 8 Además, las úlceras orales son una manifestación notable en la coccidioidomicosis. El paciente informó que había viajado al
condado de Ventura, California, varios meses antes del inicio de los síntomas.
El condado de Ventura, que se encuentra
entre el condado de Santa Bárbara y el condado de Los Ángeles, es una región en la que
coccidioidomicosis es moderadamente endémica (2.1 a 4.9 casos por 100,000
habitantes entre 2000 y 2007) y es un sitio de brotes de coccidioidomicosis. Recientemente, un aumento en la incidencia de
coccidioidomicosis en el condado ha sido informado, 9 y el departamento local
de salud pública emitió un aviso de salud a profesionales locales destacando el
aumento de casos.10 Por lo tanto, sobre la base de la reciente estadía de este
paciente en un área donde la coccidioidomicosis es moderadamente endémica,
combinado con un compatible constelación
de hallazgos clínicos que empeoraron después de la terapia inmunosupresora, creemos
que la coccidioidomicosis diseminada es el diagnóstico más probable en este caso. Para confirmar este diagnóstico, debería
realizarse serología y pruebas antigénicas en orina y sangre para detectat
especies de antígeno coccidioides.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
El procedimiento de diagnóstico fue una broncoscopia
realizada el tercer día de la segunda admisión del paciente al hospital.
El examen citológico del líquido de lavado broncoalveolar (BAL) fluido reveló redondas esférulas de
paredes gruesas y doble contorno llenas de endosporas, hallazgos que fueron
morfológicamente consistentes con C. immitis o C. posadasii (Fig. 2A). Una
preparación en bloque del líquido residual del BAL se preparó para pruebas
adicionales; una coloración con Gomori
methenamine resaltó las esférulas y las endosporas, con estructuras
filamentosas emegentes denominadas micelios (Fig. 2B).
Figura 2. Lavado Broncoalveolar.
Una tinción de Papanicolaou de un fino extendido del
líquido del BAL (Panel A) muestra macrófagos alveolares, neutrófilos y
esférulas redondas de hongos en diferentes estadios de desarrollo: esférulas
inmaduras no septadas, esférulas inmaduras septadas, (flecha fina), esférulas
endosporulantes maduras (flecha gruesa), esférulas rotas liberando endosporas
de primera generación (cabeza de flecha).
Las células de un preparado de un bloque celular obtenido del líquido del
BAL, y coloreado con metenamina de plata de Gomori (panelB) muestra endosporas con
estructuras filamentosas emergentes llamadas micelios (flecha), un hallazgo
consistente con un hongo dimórfico en diferentes estadios de maduración. Un
cultivo de agar celulosa de Saburaud del líquido del BAL (Panel C), muestra
micelios blancos no pigmentados, algodonosos 3 días después de incubación a
25°. La tinción con algodón azul de lactofenol de una preparación húmeda del
micelio (Panel D),muestra múltiples artroconidios alternantes entre micelios fúngicos hialinos y otros con forma
de barril (flechas; 3 to 5 μm en su
mayor dimensión).
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Las recomendaciones del tratamiento para la
coccidioidomicosis han sido publicados por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA), y se clasifican en función del estado
inmunitario y los síntomas clínicos.11 La sociedad recomienda que los pacientes
inmunosuprimidos como aquellos con infección por VIH o aquellos que se ha
sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas o trasplante de
órganos sólidos: quién tiene infecciones pulmonares recibirán un azol vía oral o anfotericina B, dependiendo
de la gravedad de la enfermedad del paciente.11 Para pacientes con
coccidioidomicosis extrapulmonar o
coccidioidomicosis diseminada, este tratamiento antifúngico es requerido; la
elección del agente antifúngico depende de la gravedad y el sitio de infección
Para infecciones leves de los tejidos blandos, huesos y articulaciones, un azol
oral puede ser usado; sin embargo, para procesos severos, anfotericina B se
administra típicamente.11 Dada la gravedad de la enfermedad de este paciente, se
inició tratamiento con anfotericina B. A pesar de esta terapia, su condición se
deterioró.
Después de una reunión familiar, se decidió que el
paciente pasara a una sala con medidas para proporcionarle confort , y murió varias
horas despues.
Cuarenta y ocho horas después de la muerte del
paciente, los cultivos de rutina y fúngicos del paciente en sangre y el líquido
BAL se volvieron colonias de aspecto
algodonoso (Fig. 2C). La tinción de Gram y montaje en preparaciones húmedas de colonias revelaron micelios y artroconidios
(Fig. 2D). Finalmente una sonda de ADN específica para una secuencia de ARN
ribosomal de especies de coccidioides confirmaron el diagnóstico. Con permiso
de la familia, se realizó autopsia.
AUTOPSIA
En la autopsia, ambos pulmones mostraron áreas de
consolidación densa y múltiples nódulos en granos de mijo, con un diámetro
medio de 0.2 cm, distribuidos por todo el parénquima pulmonar (Fig. 3A). El
examen histológico mostró colecciones intraalveolares bien circunscritas de neutrófilos,
macrófagos alveolares y desechos necróticos que rodean las esférulas y las
endosporas (Fig. 3B). Métodos especiales de tinción y la microscopía
electrónica destacó hongos en varias
etapas de desarrollo12 (Fig. 3C a 3F). Otras áreas del pulmón tenían evidencia
de daño alveolar difuso (Fig. 3G).
Linfadenitis supurativa con evidencia
histopatológica clásica de reacción necroitizante neutrofílica a esférulas
y endosporas, así como áreas con el fenómeno Splendore – Hoeppli, 13-15 era
prominente en múltiples ganglios agrandados, subcarinales, paratraqueales,
paraaórticos y paracardíacos. Una tención
de hematoxilina y eosina de rutina y una tinción con metenamina de plata de Gomori reveló diseminación de esférulas y endosporas al bazo, glándulas suprarrenales, hígado, hueso médula,
riñones y corazón (Fig. 3H).
Figura 3. Muestras de autopsia de pulmón y corazón.
En la autopsia, ambos pulmones estaban edematosos
(pulmón combinado peso, 2050 g; rango normal, 685 a 1050). Examen general de
secciones transversales fijas de formalina de los pulmones (Panel A) revela
áreas de consolidación densa (flecha delgada), linfadenopatía supurativa hiliar
(flecha gruesa), y múltiples nódulos amarillos en forma de mijo con un promedio
diámetro de 0.2 cm (punta de flecha) que se distribuyen al azar a lo largo del
parénquima pulmonar. La tinción con hematoxilina eosina de una muestra de
pulmón (Panel B) muestra nódulos que contienen granulomas mal formados
alrededor esférulas y endosporas, mezcladas con infiltrados inflamatorios con
abundantes restos necróticos, hallazgos que son consistentes con neumonía
miliar. Una multitud de esférulas y endosporas en varias etapas de
diferenciación se puede ver a mayor aumento con especial tinción histoquímica,
como la tinción de metanamina de plata de
Gomori (Panel C) y tinción de plata de Steiner (Panel D). La tinción de ácido- periódico de Schiff (Panel
E) muestra formas fúngicas vivas rodeadas por un infiltrado inflamatorio y
abundantes restos celulares necróticos. La microscopía electrónica (Panel F)
revela una esférula de endosporulación (50 μm de diámetro) liberando endosporas
de primera generación (3 a 9 μm de
diámetro), rodeadas por células inflamatorias y restos necróticos; también se
puede ver la ruptura de la pared celular laminar externa (recuadro, punta de
flecha; 600 nm de espesor). Las endosporas individuales tienen sus propias
mitocondrias, membrana celular y pared celular (300 nm de espesor). Tinción con
hematoxilina y eosina de una muestra de pulmón obtenida de un área con
consolidación de pulmón (Panel G)
muestra daño alveolar difuso, como lo demuestra la presencia de membranas
hialinas (flechas) Evidencia microscópica de infección diseminada fue
encontrado en múltiples órganos. La tinción con hematoxilina eosina de una
muestra de corazón (panel H) muestra áreas focales de miocarditis aguda con un
infiltrado inflamatorio compuesto de
neutrófilos degranulados e histiocitos que rodean las esférulas endosporulantes
y endosporas de primera generación; el infiltrado está asociado con edema
intersticial, necrosis miocítica y desechos nucleares cariorrecticos.
El examen microscópico de los riñones reveló
glomérulos con semilunas fibrocelulares
segmentarias y focales (Fig. 4A), necrosis fibrinoide de una pared del vaso
(Fig. 4B), y algunos cilindros de glóbulos rojos dispersos en la luz de los
túbulos renales (Fig. 4C). Los estudios de nmunofluorescencia no mostraron
evidencia de inmunocomplejos. Todas las
características microscópicas observadas son consistentes con asociada a ANCA.
Figura 4. Muestras de autopsia del riñón.
La tinción periódica con ácido-Schiff muestra glomérulos
(Panel A) con semilunas fibrocelulares segmentarias (flecha) de forma variable
comprimiendo en forma variable el
penacho capilar glomerular subyacente y una arteria pequeña (Panel B) con
necrosis fibrinoide, circunferencial de la pared del vaso (flecha) acompañado
de inflamación perivascular activa. La tinción con hematoxilina y eosina del
compartimento tubulointersticial (Panel C) muestra un túbulo renal que está
completamente lleno de cilindros de glóbulos rojos compactados (flecha). Todas estas
características microscópicas son diagnósticas de glomerulonefritis asociada a
anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA Y GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA A ANCA.
TRADUCCIÓN DE
Case 2-2020: A 64-Year-Old
Man with Fever and Respiratory Failure
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