En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Una mujer de 28 años sin historia clínica clínicamente
significativa se presentó al servicio de urgencias para ser evaluada por fatiga y dolor articular. Ella inicialmente notó dolor e
hinchazón en su pie derecho y tobillo, lo que limitaba su capacidad para
caminar. Estos síntomas persistieron por varios días y luego se resolvieron,
pero desarrolló dolor en sus rodillas y
caderas, junto con hinchazón y dolor en el codo derecho. Ella no había tenido
tos reciente o dolor de garganta, pero informó haber tenido fiebres
intermitentes de grado bajo.
PONENTE
El rango de posibles causas de dolor y fatiga en las
articulaciones es amplio, pero la naturaleza poliarticular, y migratoria del
dolor articular en este paciente ayuda a reducir las posibilidades. El
diagnóstico diferencial incluye un síndrome viral, artritis postinfecciosa o
reactiva, infección gonocócica con artritis asociada y enfermedades reumáticas
sistémicas (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme o
artritis reumatoide). Las artropatías cristálicas pueden ser poliarticulares,
pero la enfermedad cristalina sería inusual dada la edad del paciente y los
síntomas sistémicos (fatiga).
EVOLUCIÓN
El examen físico era notable por una temperatura de
38.3 ° C y con sensibilidad difusa de
las articulaciones a la palpación, aunque no había hinchazón ni eritema, y el
rango de movimiento era normal. El examen cardiovascular fue notable solamente
por taquicardia; no se detectaron soplos.
Una radiografía de tórax no mostró infiltrado.
Una prueba rápida de influenza fue negativa. El recuento de glóbulos
blancos fue de 14.500 por mm cúbico con 84.4% de neutrófilos, 11.5% de
linfocitos, 3.1% de monocitos, 0.7% de eosinófilos,ny 0,3% basófilos. El
hematocrito fue del 30,7% y el recuento de plaquetas 352,000 por milímetro
cúbico. La paciente recibió un diagnóstico de infección viral y fue dado de
alta con un curso de fármacos antiinflamatorios no esteroides.
PONENTE
Un examen más detallado de las articulaciones podría
haber sido esclarecedor; no está claro qué articulaciones fueron examinadas. La
fiebre y el recuento elevado de glóbulos blancos no ayudan a distinguir
entre causas infecciosas de causas
inflamatorias.
EVOLUCIÓN
Después de 5 días, la paciente regresó a urgencias
con dificultad respiratoria , que era peor cuando ella estaba acostada en
posición supina. Aunque el dolor en las articulaciones había disminuido
considerablemente, ella seguía teniendo dolor y rigidez en su rodilla derecha.
En el examen físico, la temperatura fue de 37.5 ° C, con una frecuencia
cardíaca de 106 latidos por minuto, una presión arterial de 126/63 mm Hg, una
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, y una saturación de
oxígeno del 96% mientras ella respiraba oxígeno a 3 litros por minuto. La
orofaringe estaba limpia, el cuello era flexible, sin masas palpables ni
linfadenopatías. La presión venosa yugular, estaba alta a 12 cm de agua. El
examen de pulmón fue notable por crepitantes en ambas bases El examen cardíaco
fue notable por taquicardia, con un soplo holosistólico en el ápice irradiado a
la axila. El punto de máxima palpación fue en el quinto espacio línea
medioclavicular. El examen abdominal no
mostró nada especial. Los brazos y las piernas estaban cálidos y bien
perfundidos, sin edema. La rodilla
izquierda estaba caliente al tacto, sin apreciable derrame o eritema; el rango
de movimiento era limitado, y había dolor severo con la flexión. El examen
neurológico era normal.
PONENTE
Los síntomas del paciente y los resultados del
examen físico son consistentes con insuficiencia cardiaca congestiva. El examen
físico también es destacable por un soplo que es consistente con
regurgitación mitral e inflamación focal
en rodilla izquierda Aunque la regurgitación mitral parece ser un nuevo
hallazgo, los soplos y el galopes pueden ser difíciles de detectar en
pacientes con taquicardia, lo que plantea la posibilidad de que el soplo
estuviera presente inicialmente pero no
haya sido detectado por la taquicardia. La combinación de un soplo regurgitante
aparentemente nuevo y fiebre reciente
sugiere endocarditis infecciosa, siendo el primero un criterio mayor de Duke,
y el último un criterio menor de Duke para el diagnóstico. La obtención
de hemocultivos será importante, dado
que una bacteriemia con un organismo causante de endocarditis (otro criterio mayor de Duke) confirmaría el
diagnóstico, que se establece cuando dos criterios mayores, o uno mayor y tres
menores o cinco menores cumplen los criterios de Duke. Los hallazgos reportados
en el examen físico no incluyen ninguna de los estigmas de endocarditis
infecciosa. Fenómenos vasculares tales como petequias y hemorragias
conjuntivales son hallazgos comunes. Fenómenos inmunologicos como las manchas de Roth y los nódulos de Osler (ambos
criterios menores de Duke) son poco frecuentes aunque altamente específicos para endocarditis. El prolapso de la válvula mitral
es, con mucho, la causa más común de regurgitación mitral y puede conducir a la
insuficiencia cardíaca, pero no se esperaría que tenga un curso tan fulminante.
Una miocardiopatía dilatada puede resultar en regurgitación mitral cuando hay coaptación
incompleta de las valvas mitrales. Dada
la presentación del paciente con una posible infección del tracto respiratorio
superior, se debe considerar la miocarditis viral. A pesar de que la isquemia
se puede manifestar como regurgitación mitral aguda debido a regurgitación
mitral transitoria durante un episodio de isquemia o ruptura de músculo papilar
debido a infarto de miocardio, isquemia es improbable dado la joven edad de la
paciente y la ausencia de dolor torácico. Finalmente, la fiebre reumática
aguda,aunque rara en países desarrollados, debe ser considerada. Se necesitan datos sobre la historia social
de la paciente, su historia médica. Es importante saber si existen factores de
riesgo para endocarditis infecciosa tales como uso de drogas intravenosas.
EVOLUCIÓN
La paciente había nacido en Brasil y se trasladó al Noreste
de Estados Unidos 10 años antes de la presentación. Había trabajado como maestra de preescolar. Nunca había tenido
vida sexual activa y no refería antecedentes. No tomaba alcohol ni drogas
intravenosas, no tomaba medicamentos, y no tenía alergias conocidas a drogas. Nunca
había buscado atención médica anteriormente y por lo tanto no tenía historial
médico.
PONENTE
La paciente
no tiene factores de riesgo documentados para endocarditis infecciosa, pero el
hecho de que ella haya nacido en Brasil la pone en mayor riesgo de enfermedad reumática del corazón, que es un factor de riesgo tanto
para endocarditis infecciosa, como de
fiebre reumática aguda recurrente. La mayoría de los pacientes con endocarditis
infecciosa tienen una enfermedad
estructural subyacente del corazón, y una condición predisponente como la
fiebre reumática cuenta como un criterio menor de Duke. Además, los pacientes
que han tenido fiebre reumática aguda están en alto riesgo para la recurrencia frente a nuevas infecciones con estreptococos
del grupo A. Desafortunadamente, la
ausencia de hallazgos de importancia clínica
no es tranquilizador Episodios subclínicos de fiebre reumática aguda
ocurren, y muchos pacientes se manifiestan con complicaciones tardías de la
fiebre reumática no habiendo recibido nunca el diagnóstico de fiebre reumática
aguda. Algunos de estos pacientes recuerdan haber tener una baja tolerancia para el ejercicio en
la infancia, y ésta paciente debe ser
interrogada sobre ese punto. Dolor en las articulaciones (típicamente una
“enfermedad artrítica migratoria”)., que es consistente con esta ppresentación
de la paciente, puede ser una de los síntomas predominantes de la fiebre reumática aguda.
EVOLUCIÓN
Vuelto a interrogar, el paciente recordó que durante
los primeros años de su vida en pleno desarrollo y viviendo en Brasil, presentaba en ocasiones dificultad
respiratoria que le impedían jugar con otros niños
PONENTE
El antecedente de disnea infantil del paciente es consistente
con la cardiopatía reumática. La combinación de fiebre, regurgitación mitral, y
artritis migratoria apoya el diagnóstico probable de fiebre reumática aguda. La fiebre reumática
aguda por lo general ocurre después de la infección con estreptococos del grupo
A. La ausencia de dolor de garganta en este caso no reduce la probabilidad de fiebre
reumática aguda. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de fiebre reumática aguda no recuerdan un
antecedente dolor de garganta, a pesar de la evidencia serológica de reciente infección.
Se diagnostica fiebre reumática aguda obteniendo evidencia de infección
reciente por estreptococo del grupo A en
el contexto de la presencia de un número suficiente de las manifestaciones
clínicas enumeradas en los criterios de Jones. Los criterios mayores de Jones son artritis migratoria, carditis, corea,
eritema marginado y nódulos subcutáneos, y los criterios menores son artralgia,
fiebre, niveles elevados de reactantes de fase aguda, y un intervalo PR
prolongado. Para satisfacer los requisitos diagnósticos, se requieren dos
criterios mayores o uno mayor y al menos dos criterios menores.
Parece que este caso cumple dos criterios mayores (artritis
migratoria y carditis), y un criterio menor (fiebre en la presentación inicial
en el servicio de urgencias). Evidencia de reciente infección con estreptococos del grupo A son
requeridos para confirmar el diagnóstico. El cultivo de la garganta es de pobre sensibilidad diagnóstica porque los síntomas de fiebre reumática aguda aparecen 2 a 3 semanas
después de la infección estreptocócica, por la cual los cultivos de garganta
son negativos en muchos pacientes. Las mediciones serológicas estreptocócicas,
como los títulos de antiestreptolisina, anti-DNasa o ambos son pruebas
complementarias útiles, con mayor sensibilidad para el antecedente de infección,
particularmente si ambos marcadores son evaluados. Estos marcadores son
específicos para infección previa con estreptococos del grupo A, pero esa
infección puede no haber sido reciente.
Además de la confirmación de infección con estreptococo
del grupo A, un ecocardiograma transtorácico
debe obtenerse para evaluar al paciente sobre cardiopatía estructural,
en particular evidencia de enfermedad crónica de la válvula mitral. Dado que un diagnóstico de endocarditis infecciosa sigue siendo una
posibilidad, un ecocardiograma transesofágico también debe obtenerse para
descartar vegetaciones valvulares, y los hemocultivos iniciales deben ser monitoreados
al menos por 7 días para permitir el crecimiento de organismos indolentes. Se
debe obtener una radiografía de tórax para descartar la presencia de embolias
pulmonares sépticas y otros procesos
pulmonares agudos. Se deben obtener electrocardiogramas seriados para
monitorizar la aparición de prolongación del intervalo PR, ya que tanto la
fiebre reumática aguda como la endocarditis infecciosa pueden ser complicadas
por bloqueo cardíaco. Además, en este
punto está indicado tratamiento para la insuficiencia
cardíaca. La cobertura antibiótica
empírica para posible endocarditis
infecciosa sería razonable en este
punto, pero no debería iniciarse hasta
la extracción de un par de muestras para hemocultivos.
EVOLUCIÓN
Se obtuvieron hemocultivos, y se administró vancomicina
por vía intravenosa para la posible endocarditis infecciosa. Una radiografía de
tórax mostró i un corazón de tamaño normal e infiltrados pulmonares en ambos pulmones que fueron consistentes con
edema pulmonar. La administración de un diurético resultó en rápida mejora en la dificultad
respiratoria de la paciente. Una ecocardiografía transtorácica reveló regurgitación
mitral grave e insuficiencia aórtica leve, con función sistólica y dimensiones ventriculares normales. Había
engrosamiento de la válvula mitral. y evidencias de estenosis mitral crónica,
con restricción de la valva posterior que producía un defecto de la coaptación.
(Figura 1) Estos hallazgos fueron
confirmados en ecocardiografía transesofágica, que reveló que no había vegetaciones valvulares. Tres series de series
de hemocultivos fueron negativos, al igual que las pruebas serológicas para clamidia, legionella,
coxiella y bartonella. Los títulos para antiestreptolisina y anticuerpos
anti-desoxirribonucleasa B fueron altos,
a 1600 UI por mililitro (valor normal, menos de 200) y 763 U por mililitro (valor
normal menor de 120), respectivamente.
Figura 1. Imágenes
de la ecocardiografía transtorácica.
Una vista en eje largo paraesternal del corazón
(Panel A) y una vista apical de cuatro
cámaras (Panel B),muestran cámaras de dimensiones y grosor normales, con engrosamiento de las valvas mitrales
y restricción de la valva posterior. En una imagen de Doppler color se muestra
regurgitación mitral (Panel C), y
gradiente de estenosis se muestra en
una onda de Doppler continuo (Panel D).
PONENTE
En la gran mayoría de los casos, la estenosis mitral
es causada por la enfermedad reumática. En esta paciente, el hallazgos
ecocardiográficos de regurgitación y estenosis con engrosamiento valvular y
restricción del movimiento de las valvas son consistentes con cardiopatía
reumática crónica. El engrosamiento y cicatrización de las valvas da lugar a la
coaptación incompleta de las mismas, lo que permite la regurgitación mitral, y
restringe la excursión de las valvas, lo que crea un orificio estenótico. Los
elevados títulos de antiestreptolisina y los anticuerpos anti-DNasa B confirman
que la paciente ha sido infectado con estreptococos del grupo A. Este hallazgo, junto con la presentación clínica,
confirman el diagnóstico fiebre reumática aguda.
EVOLUCIÓN
La paciente fue tratada con penicilina V potásica Durante
10 días y posteriormente recibió profilaxis Con inyecciones mensuales de
penicilina G benzatínica. Su dolor en las articulaciones se resolvió, y finalmente se sometió a reemplazo de la
válvula mitral con una válvula biológica de pericardio bovino dado que el daño
a la válvula mitral era demasiado severo para permitir la reparación. Diez
meses después de la cirugía, la paciente reportó una mejoría sustancial en la
tolerancia al ejercicio. Ella no ha tenido episodios recurrentes de dolor articular o
fiebre.
COMENTARIO
La fiebre reumática aguda es una complicación no
supurativa de la infección faríngea con Estreptococos del grupo A, con síntomas
que característicamente desarrollan de 2 a 3 semanas después de la infección.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con fiebre reumática aguda confirmada no recuerda haber tenido un dolor
de garganta reciente.1 Aunque el cultivo de garganta puede en algunos casos
confirmar infección reciente con estreptococo del grupo A, los cultivos son
negativos en aproximadamente 75% de los pacientes en el momento de su
presentación. Los títulos para los anticuerpos estreptocócicos como la
antiestreptolisina y anti-DNasa, tienen sensibilidad superior, pero pueden
permanecer elevados durante meses y por lo tanto pueden no indicar infección reciente. Cuando
los títulos de anticuerpos están ligeramente elevados, repetir la medición de
la antiestreptolisina puede ser útil. Dado que el pico de respuesta de anticuerpos antiestreptolisina se
da a las 4 a 5 semanas de la infección, los títulos crecientes pueden confirmar
una infección reciente. Dado que esta paciente había estado sintomática durante
1 a 2 semanas antes de su evaluación por fiebre reumática aguda, el título de anticuerpos antiestreptolisina puede
haber tenido el pico tener antes de la presentación.
El daño al tejido huésped en la fiebre reumática aguda se considera causado respuestas inmunes humorales y por respuestas inmunes mediadas
por células a los antígenos de la bacteria, que son inmunológicamente similares
a las estructuras antigénicas de las articulaciones humanas, el tejido cardíaco
y el sistema nervioso central (fenómeno conocido como mimetismo molecular).
La proteína M estreptocócica, una proteína importante
de superficie con propiedades antifagocíticas, tiene características
estructurales similares a las de la
miosina cardíaca y a los de la laminina, un componente de las válvulas
cardíacas. Se ha propuesto que las respuestas inmunes del huésped a ciertos
epítopes de la proteína M puede reaccionar de forma cruzada con estas proteínas
humanas causando lesiones tisulares en la fiebre reumática aguda.
Los pacientes que reciben un diagnóstico de fiebre
reumática aguda deben recibir terapia antibiótica para erradicar el estado de
portador de estreptococos del grupo A, incluso si no hay evidencia de
faringitis en el momento del diagnóstico. La penicilina sigue siendo el
tratamiento de elección para esta bacteria, y debe ser administrada oralmente
en un curso de 10 días o como única dosis
intramuscular de penicilina G benzatínica. La aspirina u otro agente
antiinflamatorio debe ser utilizado para tratar la fiebre y la artritis aguda
de la fiebre reumática y se debe continuar hasta que los síntomas se resuelvan.
Los glucocorticoides no son generalmente indicados. En comparación con la
aspirina, los glucocorticoides no parecen reducir el riesgo de enfermedad
cardíaca residual.
Después de un episodio inicial de fiebre reumática
aguda, los pacientes tienen un alto riesgo de episodios recurrentes frente a la reexposición al estreptococo del grupo A.
Aunque todos los pacientes con fiebre reumática aguda
confirmada deben recibir profilaxis
secundaria con inyecciones intramusculares de penicilina G benzatínica mensualmente
o con penicilina oral dos veces al día durante un período de años, no hay datos
para orientar las decisiones sobre la duración del tratamiento. De acuerdo con
las directrices de consenso, los factores para ser considerado en la
determinación de la longitud de la profilaxis incluyen la edad del paciente, la
presencia o ausencia de compromiso cardíaco, el riesgo de exposición al
estreptococo del grupo A (por ejemplo, maestros y padres de niños pequeños),
y el número de episodios previos de
fiebre reumática, dado que hay un aumento aparente en el riesgo de recurrencia
entre pacientes que han tenido múltiples episodios.4 Pacientes con carditis y enfermedad
cardíaca residual reciben generalmente
profilaxis secundaria por 10 años o hasta los 40 años (lo que sea más largo), pero
en pacientes de alto riesgo para la reinfección, la profilaxis puede estar
indicada indefinidamente.4
La cirugía valvular suele ser necesaria para los
pacientes con regurgitación mitral severa. La reparación de la válvula mitral,
si es factible, es preferible al reemplazo valvular mitral ya que obvia el requisito de terapia
de anticoagulación de por vida después de la colocación de la válvula y evita
el riesgo del fallo de la válvula y la reoperación
tras la colocación de una válvula bioprotésica. Excepto en emergencias, la cirugía valvular debe retrasarse hasta que el
episodio agudo de carditis reumática haya remitido, ya que la presencia de
carditis reumática activa en el momento de la cirugía aumenta el riesgo de
fallo valvular y la necesidad de reoperación.
La incidencia de fiebre reumática aguda en la Estados
Unidos ha declinado precipitadamente en los últimos 50 años. De hecho, parece
estar disminuyendo en todo el mundo cuando se mejora el reconocimiento y la
presentación de los informes son tenidos
en cuenta.6 El tratamiento de pacientes con faringitis por infección con el
grupo A el estreptococo ha contribuido casi seguro a esta disminución. En ensayos
controlados con pacientes con amigdalitis, la administración de antibióticos
redujo el riesgo de fiebre reumática aguda hasta en 70 al 88%. Sin embargo,
todos estos ensayos tuvieron limitaciones, tales como los proveedores que
fueron consciente de las asignaciones de cada
grupo y los cambios en las condiciones de vida son también probables
contribuyentes a la reducción de la incidencia.9 Otro factor puede ser cambios
en el tiempo en los serotipos circulantes de estreptococos del grupo A. La infección
con ciertos serotipos de proteínas M se ha asociado con grupos de casos de fiebre
reumática aguda, y ha habido una significativa disminución de la prevalencia de
cepas de estreptococos del grupo A reumatogénicas y aumento simultáneo en la prevalencia de no las
cepas no reumatogénicas en los Estados Unidos.
Sin embargo, los cambios en la prevalencia de los
tipos M reumatogénicos por factores de 2 a 5 son poco probables para explicar
los informes de que la incidencia de la fiebre reumática aguda ha disminuido
por un factor de 20 en un período de 40 años.10,11
La endocarditis infecciosa se consideró inicialmente
el diagnóstico probable en este caso, dada la presentación con fiebre y
regurgitación mitral. Aunque los casos de fiebre reumática aguda son raros en
los Estados Unidos, fue reconocido como probable diagnóstico alternativo
después de conocerse algunos detalles de los primeros años de la vida de la
paciente.
El diagnóstico de la fiebre reumática aguda merece
particular consideración en personas que han emigrado de zonas donde la
enfermedad es endémica, dadas las altas tasas de recidiva de fiebre reumática
aguda entre los pacientes que han tenido
un episodio inicial
Traducción de:
A Patient with
Migrating Polyarthralgias
Jonathan D.
Casey, M.D., Daniel H. Solomon, M.D., M.P.H., Thomas A. Gaziano, M.D., Amy
Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med
2013; 369:75-80July
REFERENCIAS
1. Veasy LG,
Wiedmeier SE, Orsmond GS,
et al. Resurgence
of acute rheumatic fever
in the
intermountain area of the United
States. N Engl J
Med 1987;316:421-7.
2. Carapetis JR,
McDonald M, Wilson
NJ. Acute
rheumatic fever. Lancet 2005;
366:155-68.
3. Cilliers AM,
Manyemba J, Saloojee H.
Anti-inflammatory
treatment for carditis
in acute
rheumatic fever. Cochrane Database
Syst Rev
2003;2:CD003176.
4. Gerber MA,
Baltimore RS, Eaton CB,
et al.
Prevention of rheumatic fever and
diagnosis and
treatment of acute streptococcal
pharyngitis: a
scientific statement
from the
American Heart Association
Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki
Disease
Committee of the Council
on
Cardiovascular Disease in the Young,
the
Interdisciplinary Council on Functional
Genomics and
Translational Biology,
and the
Interdisciplinary Council on
Quality of Care
and Outcomes Research.
Circulation
2009;119:1541-51.
5. Skoularigis
J, Sinovich V, Joubert G,
Sareli P.
Evaluation of the long-term results
of mitral valve
repair in 254 young
patients with
rheumatic mitral regurgitation.
Circulation
1994;90:II-67–II-74.
6. Seckeler MD,
Hoke TR. The worldwide
epidemiology of
acute rheumatic fever
and rheumatic
heart disease. Clin Epidemiol
2011;3:67-84.
7. Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS,
Jouven X.
Rheumatic heart disease. Lancet
2012;379:953-64.
8. Robertson KA,
Volmink JA, Mayosi
BM. Antibiotics
for the primary prevention
of acute
rheumatic fever: a meta-analysis.
BMC Cardiovasc
Disord 2005;5:11.
9. Denny LW,
Brink WR, Rammelkamp
CH, Custer EA.
Prevention of rheumatic
fever: treatment
of the preceding streptococcal
infection. JAMA
1950;143:151-3.
10. Shulman ST,
Stollerman G, Beall B, Dale
JB, Tanz RR.
Temporal changes in streptococcal
M protein types
and the near-disappearance
of acute
rheumatic fever in the
United States.
Clin Infect Dis 2006;42:441-7.
11. Lee GM,
Wessels MR. Changing epidemiology
of acute
rheumatic fever in
the United
States. Clin Infect Dis 2006;
42:448-50.
