Una mujer de 34 años fue ingresada en este hospital
debido a un aumento de la disnea.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente
4 meses antes del ingreso, cuando se presentó dificultad para respirar.
Aproximadamente 3 meses antes del ingreso, comenzó a despertarse por la noche
con una opresión en el pecho asociada con fiebre, tos y disnea durante el esfuerzo.
Fue evaluada en el servicio de urgencias de otro hospital. Según se informa,
una radiografía de tórax mostró anomalías en el lóbulo inferior del pulmón
izquierdo y se realizó un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad; Se
administraron antibióticos orales. Dos meses y medio meses antes del ingreso
aumentaron la disnea y la tos. Se administró un inhalador de combinación de
fluticasona y salmeterol y un inhalador de albuterol, con una mejoría mínima.
Tres semanas antes del ingreso, una tomografía computarizada (TC) de tórax
realizada en otro hospital reveló un derrame pericárdico moderado, arterias
pulmonares prominentes y cicatrización en el lóbulo inferior del pulmón
derecho. Se administró un curso de 2 semanas de prednisona, con cierta mejoría
en la tos y la energía, con resolución de la opresión en el pecho, pero con
disnea, que sentía ante una actividad mínima y aumentaba durante la noche
(requiriendo varias almohadas para dormir) y ocasionalmente en reposo. Otros
síntomas incluían saciedad temprana, disminución del apetito, ronquera e hinchazón
de las piernas. Consultó a la clínica ambulatoria del Programa de Salud del
Corazón para Mujeres de este hospital debido a sus síntomas progresivos y
derrame pericárdico.
La paciente refirió tos productiva de moco blanco,
disnea de esfuerzo y cuando yacía sobre su espalda. También refería boca seca
durante los últimos 3 meses, ardor de estómago y disfagia leve, dolor abdominal
intermitente y diarrea durante los últimos 3 meses, adelgazamiento del cabello sin alopecia.
También dijo haber tenido dolores simétricos en las rodillas, codos y
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales durante aproximadamente 3 años, que
empeoraban en la mañana y habían mejorado recientemente con la terapia con
prednisona. Durante los 14 meses anteriores, tuvo una pérdida de peso
intencional de más de 45 kg; pero durante los últimos 4.5 meses, tuvo un
aumento de peso de 10 kg. Ella había tenido fenómeno de Raynaud durante 1,5
años, eccema desde los 14 años y anemia de causa incierta. En la evaluación del
año anterior, el examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático
axilar izquierdo había sido benigno. Ella había tenido celulitis causada por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) el año anterior y
herpes zoster tres veces en el pasado. Otros medicamentos diarios incluían un
suplemento multivitamínico, vitamina D y hierro, y acetato de calcio. Ella
había tomado fentermina en el pasado. Era alérgica a la penicilina, al látex y a
los hongos. Estaba casada, tenía hijos y había vivido en el medio oeste, el sur
de los Estados Unidos y Nueva Inglaterra. No fumaba, no tomaba alcohol ni
consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hiperlipidemia y enfermedad tiroidea,
su padre había fallecido y sus hijos estaban sanos.
En el examen, la paciente parecía incómoda y tenía
una tos persistente mientras hablaba, que empeoraba cuando se movió de una
silla a la camilla de examen. La presión arterial era de 158/120 mm Hg, el
pulso 115 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras
respiraba aire ambiente. La altura era de 171,5 cm, el peso de 91,6 kg y el
índice de masa corporal 31. Las venas
yugulares distendidas a 10 cm por encima de la aurícula derecha mientras la
paciente estaba acostada en una posición ligeramente inclinada, y los ruidos
cardíacos eran distantes, sin soplos, frotes ni galopes. Había linfadenopatía
cervical y supraclavicular, una articulación interfalángica proximal izquierda
hinchada, edema de la pierna en las rodillas, una mácula violácea (1 cm por 1
cm) en el muslo interno izquierdo, y no había cianosis ni hipocratismo; El
resto del examen era normal. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal a
una frecuencia de 115 latidos por minuto, desviación del eje a la derecha,
agrandamiento de la aurícula izquierda, ondas Q en las derivaciones inferiores,
bajo voltaje y cambios inespecíficos del segmento ST.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA.
La vista del
ecocardiograma de eje largo paraesternal (Figura 1 A) revela un derrame
pericárdico de leve a moderado y engrosamiento de las paredes del ventrículo
izquierdo, características compatibles con la hipertrofia concéntrica del
ventrículo izquierdo. La función ventricular izquierda estaba dentro del rango
normal. La imagen Doppler color muestra la ausencia de enfermedad de la
válvulas aórtica y mitral. La vista del
eje corto paraesternal en la base del corazón revela una arteria pulmonar y sus
ramas dilatadas. La imagen Doppler color de la válvula pulmonar muestra una regurgitación
leve. Las imágenes en modo M de la válvula pulmonar (Figura 1B) muestran una
muesca sistólica, también conocida como el "signo W en vuelo", una
característica que sugiere hipertensión pulmonar. La vista del eje corto
paraesternal a nivel medio del ventrículo (Figura 1C) muestra un aplanamiento
del tabique ventricular, también conocido como el "signo D", una
característica que sugiere elevadas presiones del ventrículo derecho. La vista
apical de cuatro cámaras (Figura 1D) muestra una aurícula derecha y un
ventrículo derecho agrandados. El ventrículo derecho era hipocinético. La
imagen Doppler color reveló una regurgitación leve de la válvula tricúspide. La
presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 91 mm Hg. El
ecocardiograma tampoco muestra evidencia fisiológica de taponamiento ni
lesiones congénitas que puedan dar lugar a una derivación de izquierda a
derecha.
FIGURA 1
Imagen ecocardiográfica.
La vista del eje largo paraesternal muestra un
derrame pericárdico de leve a moderado (Panel A, flecha) y paredes engrosadas
del ventrículo izquierdo (LV), características que sugieren una hipertrofia del
ventrículo izquierdo. Un rastreo en modo M de la valva posterior de la válvula
pulmonar en la vista del eje corto paraesternal en la base del corazón (Panel
B) muestra una muesca sistólica (flecha), conocida como el "signo W en
vuelo", que indica hipertensión pulmonar. En la vista del eje corto
paraesternal a nivel ventricular medio (Panel C), el aplanamiento del tabique
interventricular (flecha) durante la sístole, conocido como el "signo
D", es un hallazgo consistente con un aumento de la presión en el
ventrículo derecho (RV); El derrame pericárdico también es evidente (punta de
flecha). La vista apical de cuatro cámaras (Panel D) muestra una aurícula
derecha agrandada (RA) y un ventrículo derecho en relación con las cámaras del
corazón izquierdo. LA denota aurícula izquierda.
La paciente fue trasladado de la clínica al servicio
de urgencias de este hospital. En el examen, la temperatura fue de 37.8 ° C, la
presión arterial de 201/147 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras
el paciente respiraba aire ambiente. Ella fue capaz de hablar oraciones
completas. El hemograma completo mostró un ancho de distribución de glóbulos
rojos de 18.1% (rango de referencia, 11.5 a 14.5) y, por lo demás, fue normal;
el frotis de sangre periférica reveló 2+ anisocitosis e hipocromasia; el
recuento diferencial de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación eritrocítica
y los resultados de las pruebas de coagulación y función hepática fueron
normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, calcio, fósforo,
magnesio, tirotropina, troponina T, hierro, capacidad de unión al hierro,
ferritina, vitamina B12 y folato; las pruebas de troponina I, factor reumatoide
y anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2
fueron negativas. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El
análisis de orina reveló 2+ sangre y trazas de proteínas con una tira reactiva
y de 0 a 2 glóbulos rojos y pocas bacterias por campo de alta potencia y, por
lo demás, era normal; La prueba de embarazo en orina fue negativa. El paciente
ingresó en este hospital y se realizaron estudios de imagen adicionales.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
La radiografía de tórax muestra agrandamiento de las
arterias pulmonares derecha, izquierda y principal (Figura 2A). Una tomografía
computarizada del tórax y una posterior angiografía pulmonar por TC confirman
el agrandamiento de la arteria pulmonar principal y no hay evidencia de émbolos
pulmonares. El ventrículo derecho está agrandado; La pared del ventrículo
derecho es gruesa (5 mm), con aplanamiento del tabique interventricular. La
aurícula derecha está dilatada y hay reflujo de material de contraste intravenoso
en la vena cava inferior y las venas hepáticas. Un pequeño derrame pericárdico
está presente. Existe una linfadenopatía axilar bilateral pero no una
linfadenopatía mediastínica o hiliar. Los pulmones son claros, sin evidencia de
enfermedad pulmonar intersticial o enfisema. Las vías respiratorias parecen
normales (Figura 2B, 2C y 2D). Una exploración pulmonar de
ventilación-perfusión fue normal.
FIGURA 2
Imágenes torácicas.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un
agrandamiento de la arteria pulmonar principal y de las arterias pulmonares
derecha e izquierda. Hay pobreza vascular periférica de los vasos pulmonares,
con agrandamiento de la aurícula derecha. Una imagen axial de una angiografía
por TC pulmonar (ATC) confirma el agrandamiento de la arteria pulmonar
principal, que mide 3,8 cm justo cerca de su bifurcación (Panel B). En otra
imagen axial de la ATC, se observa hipertrofia de la pared ventricular derecha,
aplanamiento del tabique interventricular y agrandamiento de la aurícula derecha
(Panel C). Una imagen coronal de la ATC (Panel D) muestra el reflujo del
material de contraste hacia la vena cava inferior y las venas hepáticas (flecha
negra), con un pequeño derrame pericárdico (punta de flecha); Hay ganglios
linfáticos axilares izquierdos agrandados múltiples (flecha blanca). No hay
linfadenopatía mediastínica o hiliar.
Durante los primeros 3 días de la paciente en el
hospital, se administraron metoprolol, hidroclorotiazida y furosemida; La
presión arterial sistólica disminuyó a entre 120 mm Hg y 140 mm Hg. En el
tercer día de hospitalización se realizó una cateterización cardíaca derecha
diagnóstica.
La cateterización del corazón derecho reveló
hipertensión pulmonar severa, con presión auricular derecha elevada y gasto
cardíaco notablemente reducido y saturación venosa mixta de oxígeno,
características que indican insuficiencia del ventrículo derecho (Tabla 2). La
presión en cuña pulmonar-capilar era normal, lo que hacía poco probable la
enfermedad cardíaca izquierda.
TABLA 2
Cateterización del corazón derecho.
Se recibieron los resultados de las pruebas de
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al momento de la admisión de la paciente a este
hospital, tenía una hipertensión sistémica marcada, hipertensión pulmonar
severa con insuficiencia cardíaca derecha, un derrame pericárdico y numerosos
síntomas que al principio parecen no estar relacionados, pero se deben seguir
considerando. Apúntanos hacia el diagnóstico más probable.
SÍNTOMAS
Muchos de los síntomas del paciente fueron
inespecíficos, pero cuando se evalúan junto con los niveles elevados de
marcadores inflamatorios, un ensayo positivo de anticuerpos antinucleares (FAN)
e hipocomplementemia, sugieren una enfermedad vascular del colágeno. Durante 3
años, en las mañanas, tuvo dolores simétricos en las rodillas, los codos y las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales que
respondieron al tratamiento con glucocorticoides; también tenía el fenómeno de Raynaud durante
1,5 años. En los 3 meses previos a la presentación, tenía sequedad de boca y
dolor abdominal, con diarrea intermitente. Otros hallazgos incluyeron
adelgazamiento del cabello, eccema, anemia y linfadenopatía axilar benigna,
todos los cuales se han asociado con enfermedades del tejido conectivo. ¿El
hallazgo más impresionante en este caso, la hipertensión pulmonar severa,
encaja con un diagnóstico reumatológico?
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar puede ser asintomática o
manifestarse como disnea, malestar en el pecho, síncope por esfuerzo, hinchazón
de la pierna o incluso malestar abdominal relacionado con la congestión
hepática por insuficiencia cardíaca derecha. La hipertensión pulmonar
probablemente fue la causa de muchos de los síntomas de esta paciente.
Una vez que se sospecha de hipertensión pulmonar, la
ecocardiografía es la prueba diagnóstica inicial. El cateterismo cardíaco
derecho es confirmatorio, produce mediciones de presión más precisas y puede
ayudar a guiar la terapia. Dado que hay muchas causas de hipertensión pulmonar,
definir la causa subyacente es fundamental para elegir la terapia específica
para la enfermedad más efectiva.
Las causas de la hipertensión pulmonar se clasifican
en cinco grupos que se basan en el trastorno subyacente.1
El Grupo 1 es el grupo de hipertensión arterial
pulmonar, que contiene muchas categorías amplias de enfermedad, como la
hipertensión arterial pulmonar idiopática, la hipertensión arterial pulmonar
hereditaria y la hipertensión arterial
pulmonar asociada con cualquiera de una
variedad de entidades (por ejemplo, drogas y toxinas, infección por VIH y
enfermedades del tejido conectivo). No tenemos antecedentes familiares
relevantes para respaldar una causa hereditaria de hipertensión pulmonar en
esta paciente. Sin embargo, dado que ella había tomado fentermina en el pasado,
vale la pena considerar la exposición al medicamento como una posible causa. La
fentermina ganó notoriedad en la década de 1990 debido al desarrollo de
hipertensión pulmonar y anomalías valvulares cardíacas en pacientes que tomaron
este medicamento en combinación con fenfluramina. La fenfluramina parece haber
sido el agente responsable en esos pacientes, aunque al menos un reporte de
caso mostró que la fentermina sola se asoció con hipertensión pulmonar.2 No se nos
dice si esta paciente tomó fenfluramina o cualquier otro medicamento asociado
con hipertensión pulmonar además de fentermina, por lo que es poco probable que
los fármacos sean la causa de la hipertensión pulmonar. Se nos dice que la
prueba del VIH fue negativa; Por lo tanto, podemos descartar la infección por
VIH. Se debe prestar mayor atención a la hipertensión arterial pulmonar
asociada con enfermedades del tejido conectivo.
El grupo 2 incluye la hipertensión pulmonar debido a
una cardiopatía del lado izquierdo. Dado que el paciente no presentaba
cardiopatía izquierda sistólica o diastólica o valvulopatía izquierda en la
ecocardiografía, y la presión de enclavamiento capilar y pulmonar es normal de
acuerdo con el cateterismo cardíaco derecho, la enfermedad cardíaca izquierda
es poco probable.
Los trastornos incluidos en el grupo 3 (hipertensión
pulmonar atribuida a enfermedad pulmonar con o sin hipoxemia) se pueden
descartar, ya que el paciente no tenía evidencia de enfermedades pulmonares
subyacentes. De manera similar, los trastornos en el grupo 4 (hipertensión
pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica) se pueden descartar por la
falta de defectos de perfusión en la exploración pulmonar de
ventilación-perfusión. Finalmente, ninguno de los trastornos del grupo 5
(hipertensión pulmonar debida a trastornos hematológicos, sistémicos,
metabólicos u otros) está respaldado por la presentación de la paciente.
Es poco probable que los trastornos incluidos en los
grupos 2 a 5 expliquen la causa subyacente de la hipertensión pulmonar de este
paciente. Por lo tanto, nos quedamos con hipertensión arterial pulmonar
asociada con enfermedades del tejido conectivo (una categoría en el grupo 1).
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
En esta paciente con hipertensión pulmonar severa y
numerosos síntomas que sugieren una enfermedad reumatológica, ¿qué enfermedad
del tejido conectivo es más probable?
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad
inflamatoria crónica que puede afectar múltiples sistemas de órganos. La causa
es desconocida, aunque los autoanticuerpos (especialmente FAN y anti-doble
cadena de ADN [dsDNA], anti-Smith [Sm] y anticuerpos antifosfolípidos) están
asociados con esta enfermedad. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia
que los hombres, y la incidencia es mayor en la tercera y cuarta décadas de la
vida. La hipertensión pulmonar es una complicación infrecuente del lupus y
puede ser más común en pacientes con el fenómeno de Raynaud y los derrames
serosos. 3
Esta paciente cumple con los criterios clínicos e
inmunológicos para lupus.4 Sin embargo, la prueba negativa para los anticuerpos
anti-dsDNA hace que este diagnóstico sea menos probable, ya que entre el 66% y
el 95% de los pacientes con lupus tienen una prueba positiva para los
anticuerpos anti-dsDNA.
La esclerodermia implica la deposición de colágeno
en la piel de los pacientes en su cuarta a sexta décadas de vida, más a menudo
en mujeres que en hombres. Cuando los órganos internos también están
involucrados, la enfermedad se denomina esclerosis sistémica, que se divide
además en esclerosis sistémica cutánea difusa y limitada. Los cambios en la
piel pueden progresar desde el prurito temprano hasta el edema y la
esclerodactilia. Otras asociaciones comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, la
hipertensión pulmonar, la afectación esofágica y la enfermedad pulmonar
intersticial. La crisis renal de esclerodermia, que puede ser precipitada por
el uso de glucocorticoides, se desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes
y, si está presente, podría explicar la hipertensión sistémica aparentemente
nueva de este paciente. La hipertensión pulmonar es mucho más común en la
esclerodermia que en el lupus, con o sin enfermedad pulmonar intersticial.
Varios autoanticuerpos están asociados con esclerodermia, especialmente FAN y
antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), anticentromero, anti-RNA polimerasa III y
anticuerpos anti-β2-glicoproteína I.
Aunque el fenómeno de Raynaud, la hipertensión
pulmonar y la hipertensión arterial
sistémica sugieren esclerodermia en este caso, la ausencia de hallazgos típicos
en la piel hace que este diagnóstico sea poco probable.
La enfermedad mixta del tejido conectivo es un
síndrome de superposición, con características de lupus, esclerodermia y
polimiositis.6 Es mucho más común en mujeres que en hombres, generalmente se
diagnostica en la segunda o tercera década de la vida y se asocia con una
morbilidad y mortalidad sustanciales. El tratamiento se administra de acuerdo
con la enfermedad que más se asemeja a la enfermedad del paciente (lupus,
esclerodermia o polimiositis). Aunque existe cierta controversia en la
literatura acerca de si la enfermedad mixta del tejido conectivo debe
considerarse como una enfermedad o como una constelación de hallazgos, su
clasificación como una enfermedad es útil para comprender la condición de esta
paciente. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo pueden
finalmente cumplir con los criterios para lupus o para esclerodermia.7 Las
pruebas para detectar el anticuerpo anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) (un
anticuerpo contra el antígeno nuclear extraíble) son positivas en pacientes con
enfermedad mixta del tejido conectivo.
Las artralgias, la artritis (con manos hinchadas),
el fenómeno de Raynaud y la hipertensión pulmonar son características particularmente
destacadas de la enfermedad mixta del tejido conectivo. La hipertensión
pulmonar puede tener un inicio relativamente rápido y suele ser la causa de la
muerte. Algunas otras posibles manifestaciones de la enfermedad mixta del
tejido conectivo son la pericarditis y la enfermedad pulmonar intersticial.
Este paciente no tuvo miositis o mialgias para sugerir polimiositis, pero estas
manifestaciones frecuentemente se desarrollan con el tiempo en pacientes con
enfermedad mixta de tejido conectivo.
Esta paciente había tenido síntomas en las
articulaciones durante varios años, lo que precedió a la aceleración de los
problemas respiratorios, gastrointestinales y otros problemas somáticos. Los
síntomas articulares respondieron al tratamiento con glucocorticoides. Posible
serositis desarrollada en forma de derrame pericárdico, acompañada de
hipertensión sistémica y pulmonar severa. Tenía un título muy alto de FAN,
niveles bajos de complemento y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA.
En resumen, tenía características tanto de esclerodermia como de lupus, pero
como ninguno de los diagnósticos encaja bien con su condición y debido a la
prominencia de la hipertensión pulmonar, las artralgias con hinchazón de manos y
el fenómeno de Raynaud, el diagnóstico más probable es una enfermedad mixta del
tejido conectivo. Creo que el resultado de la prueba que se recibió fue una
prueba de anticuerpos anti-U1-RNP positiva.
Sabíamos por nuestro examen, imágenes,
ecocardiograma y cateterismo cardíaco derecho que tenía hipertensión pulmonar
severa y linfadenopatía. Debido a su larga historia de eccema, anemia y dolor
en las articulaciones, pensamos que una condición reumatológica subyacente era
la más probable. Sin embargo, la presencia de linfadenopatía provocó cierta
preocupación por linfoma, sarcoidosis, tuberculosis e infección por VIH, aunque
las pruebas cutáneas para tuberculosis y las pruebas de anticuerpos contra el
VIH fueron negativas. En última instancia, pensamos que una biopsia de ganglios
linfáticos podría proporcionar información diagnóstica útil.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA POR ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.
DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia de ganglios linfáticos y la
muestra mostró un ganglio linfático reactivo con arquitectura nodal intacta
(Figura 3A). Se observaron dos tipos de hiperplasia linfoide, hiperplasia
folicular e hiperplasia paracortical, así como histiocitosis sinusal con
histiocitos pigmentados ocasionales y una plasmocitosis que involucraba las
áreas interfolicular y medular. La plasmocitosis fue más evidente después de la
inmunotinción para CD138 (Figura 3B) y fue una mezcla de células plasmáticas
que producen cadenas ligeras kappa y lambda, IgG, IgM e IgA. Las células
plasmáticas IgG4 estaban presentes pero no predominaban. Las células
plasmáticas también estaban presentes en los centros germinales. No se encontró
evidencia de cáncer, granulomas o inclusiones virales.
FIGURA 3
Muestra de biopsia del ganglio linfático.
El examen de una muestra de biopsia de un ganglio
linfático axilar mostró hiperplasia linfoide folicular e interfolicular,
características compatibles con un ganglio linfático reactivo con arquitectura
nodal intacta (Panel A, hematoxilina y eosina). La muestra fue notable por un
mayor número de células plasmáticas positivas para CD138 observadas después de
la inmunotinción para CD138 (Panel B).
Las causas de la hiperplasia linfoide reactiva son
numerosas e incluyen infecciones virales y bacterianas, trastornos autoinmunes
(por ejemplo, artritis reumatoide, lupus y enfermedad mixta del tejido
conectivo), fármacos y causas iatrogénicas. La linfadenopatía en la enfermedad
autoinmune es frecuente, y con frecuencia se realiza una biopsia para descartar
cáncer y trastornos granulomatosos.8,9. Las características histológicas
comunes incluyen hiperplasia folicular y paracortical y una plasmocitosis en el
área medular. Algunos casos de lupus también muestran focos de necrosis con
desechos nucleares, que también se pueden observar en casos de enfermedad mixta
del tejido conectivo10.
Se ordenó un panel de autoanticuerpos para definir
la naturaleza del tejido conjuntivo inflamatorio sistémico. Esta paciente tenía
un título de FAN muy alto (más de 1: 5120) con un patrón moteado nuclear. El
patrón moteado se ve con anticuerpos dirigidos a constituyentes nucleares, como
las pequeñas RNP nucleares (snRNPs), las proteínas de unión a ARN y de unión a
ADN, la helicasa y la topoisomerasa. El patrón difuso u homogéneo es una
característica de los anticuerpos dirigidos contra el dsDNA, las histonas o la
desoxirribonucleoproteína. Una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la
ausencia de un patrón homogéneo sugiere que la especificidad del autoanticuerpo
en este paciente es a snRNPs y no a un complejo ADN-histona.
Durante el proceso de transcripción del ADN, los
intrones se eliminan o se empalman del ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo
(ARNnn) por medio de un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (ARNsn) y
otras subunidades de proteínas que forman el spliceosome. 11 Los ARNsn que
forman el Los principales espliceosomas son U1, U2, U4, U5 y U6, y participan
en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP
es rico en uridina. Las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina son
los epítopes que definen la individualidad de los antígenos nucleares
extraíbles y la especificidad de estos anticuerpos.
Esta paciente tenía un título equívoco de
anticuerpos para anti-Smith y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA,
lo que hace poco probable el lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, esta
paciente tenía un alto título de anticuerpos anti-U1-RNP. La presencia de este
anticuerpo es un requisito previo para el diagnóstico de la enfermedad mixta
del tejido conectivo. La enfermedad mixta del tejido conectivo se define por la
presencia de características serológicas y clínicas12; estas características se
han incorporado a los criterios utilizados para hacer el diagnóstico.13,14 Este
caso cumple con los requisitos serológicos y clínicos para la enfermedad mixta
de tejido conectivo.
Esta paciente tenía hipertensión arterial pulmonar
grave que requería una rápida institución de terapia específica de la
enfermedad. Debido a que tenía dificultad respiratoria grave y deterioro
funcional, así como una rápida progresión de los síntomas, un derrame
pericárdico y mediciones hemodinámicas que indicaban hipertensión pulmonar
grave con insuficiencia del ventrículo derecho, se consideraba que estaba en
una categoría de mal pronóstico. El epoprostenol intravenoso continuo
generalmente se considera el tratamiento de elección para tales pacientes, y se
inició la administración con este agente.
A los pocos días del inicio del epoprostenol, la
paciente notificó una mejoría sintomática. Se colocó una bomba para su infusión
continua, y después de que ella aprendió a manejar la bomba, fue dada de alta
del hospital. En el momento del alta, estaba recibiendo epoprostenol
intravenoso, bosentán oral y sildenafilo. Finalmente, la destetaron del
epoprostenol y ahora está recibiendo inhalación de treprostinil, bosentan y
sildenafil. Desde el alta hospitalaria, se ha sometido a varias
cateterizaciones del corazón derecho que mostraron una mejora notable en la
presión media de la arteria pulmonar; La medición más reciente fue de 29 mm Hg.
Un ecocardiograma repetido también mostró una arteria pulmonar y un ventrículo
derecho normales. Ella también está siendo tratada con hidroxicloroquina y
prednisona para la enfermedad mixta del tejido conectivo y le está yendo muy
bien.
Ahora bien, ¿cuál fue la causa de su hipertensión aretrial?
Nunca se identificó la causa de la hipertensión. Es
inusual en los casos de enfermedad mixta del tejido conectivo, y en la
hipertensión pulmonar en general, tener esta magnitud de hipertensión
sistémica. Por lo general, se observa una hipotensión relativa debido al bajo
gasto cardíaco.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
ENFERMEDAD REUMÁTICA INFLAMATORIA SISTÉMICA
IDENTIFICADA COMO ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADA A
RIBONUCLEOPROTEÍNA U1.
Traducción de
Case 9-2014 — A
34-Year-Old Woman with Increasing Dyspnea
Kai Saukkonen,
M.D., Timothy C. Tan, M.D., Amita Sharma, M.D., Richard N. Channick, M.D.,
Mandakolathur R. Murali, M.D., and Lawrence R. Zukerberg, M.D.
N Engl J Med
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