Una mujer de 19 años ingresó en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos de este hospital en otoño debido a dolor de
cabeza, fiebre, fotofobia, rigidez del cuello y cambios en el estado mental.
La paciente había estado bien hasta 7 días antes del
ingreso, cuando se desarrollaron dolor de cabeza y náuseas. Fue vista en el
departamento de emergencias de un hospital en Massachusetts 6 días antes del
ingreso. El examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio fueron
normales. Se administraron líquidos intravenosos y ketorolac, con mejoría. Se
hizo un diagnóstico de cefalea tensional o migraña, y regresó a su residencia universitaria.
Dos días después, la paciente vomitó y se desmayó
después de pararse. Regresó al hospital esa noche; El examen reveló una
temperatura de 38,4 ° C y por lo demás era normal. El hematocrito, el nivel de
hemoglobina, el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de
función renal y hepática fueron normales. Las pruebas de mononucleosis,
faringitis estreptocócica e influenza resultaron negativas y el análisis de
orina reveló sangre pero la paciente estaba menstruando por lo que se
interpretó que esa era la causa. Se administraron líquidos intravenosos,
ketorolac, metoclopramida y ondansetrón, con cierta mejoría. Se hizo un
diagnóstico de posible dolor de cabeza por migraña y la paciente regresó
nuevamente a su residencia universitaria. Al día siguiente, la fiebre persistió
y los padres de la paciente, que habían viajado desde su casa para estar con
ella, le administraron amoxicilina (obtenida de familiares que eran médicos) e
ibuprofeno. El día anterior al ingreso, se produjo otro episodio de síncope,
sin traumatismo craneal, después de que el paciente se levantara de la cama.
Ella fue al departamento de emergencias de otro hospital.
La paciente reportó un dolor de cabeza parietal
bilateral caracterizado como “el peor de su vida”, fiebre, fotofobia,
escalofríos, sudores nocturnos, náuseas, vómitos, mareos con cambios de
posición, rigidez en el cuello que duró 2 días, dolor de garganta leve, sin tos
ni dolor abdominal. En el examen, se informó que la temperatura era inferior a
37.1 ° C, la presión arterial de 97/64 mm Hg, el pulso de 99 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto y la saturación
de oxígeno del 96% mientras ella respiraba aire ambiente; El resto del examen
era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina y los resultados de las
pruebas de función renal y hepática fueron normales. La prueba de reacción de
polimerasa en cadena (PCR) para ácido
nucleico de Babesia microti fue negativa, al igual que las pruebas para
Anaplasma phagocytophilum, especies de ehrlichia y anticuerpos contra la
enfermedad de Lyme. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Se realizó punción lumbar; los resultados del
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. El
análisis de orina reveló una cantidad moderada de sangre, con 5 glóbulos rojos
por campo de alta potencia (2 días después de la menstruación); Una prueba de
embarazo en orina fue negativa. La prueba de muestras de garganta para
estreptococos del grupo A y de muestras nasales para virus de influenza A y B
fue negativa. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza, obtenida sin la
administración de material de contraste, fue normal, al igual que una
radiografía de tórax.
El paciente recibió 3 litros de solución salina
normal (administrada por vía intravenosa durante un período de 3 horas),
difenhidramina, metoclopramida y ketorolaco. Fue ingresada en la unidad de
observación del segundo hospital. Durante la noche, la temperatura subió a 39.0
° C, y se produjo una visión doble intermitente y una dificultad creciente para
la ambulación y la micción. Por la mañana, parecía adormecida y estaba
desorientada con respecto al año. Tenía rigidez en el cuello, ataxia troncal,
nistagmo rotatorio, entumecimiento de la cara y el brazo derecho, y una
incapacidad para realizar el recuerdo inmediato de tres palabras. La fuerza y
la sensación eran normales. La uretra se cateterizó y se drenó 1 litro de
orina; Se colocó un catéter permanente. Un electrocardiograma mostró ritmo
sinusal a una frecuencia de 57 latidos por minuto, un intervalo PR de 92 ms, y
anomalías no específicas de la onda T. Las mediciones de los gases de la sangre
venosa se muestran en la Tabla 1.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza se realizó
después de la administración de gadolinio y reveló un realce leptomeníngeo
difuso (Figura 1A).
Figura 1
Imágenes de RMN de cráneo.
Las imágenes de resonancia magnética de la cabeza,
obtenidas en el otro hospital después de la administración de gadolinio,
muestran un realce leptomeníngeo difuso (Panel A). Una imagen de FLAIR muestra
hiperintensidad sulcal difusa (Panel B), y una imagen ponderada en T2 muestra
una alteración de la señal hiperintensa mal definida y expansión del bulbo raquídeo
(Panel C, flecha). En la admisión del paciente a este hospital, se obtuvieron
imágenes de resonancia magnética de la cabeza sin la administración de
gadolinio (paneles D, E y F). Las imágenes de FLAIR muestran una
hiperintensidad sulcal difusa que se ha incrementado desde el examen de RMN
anterior. Existe una anomalía en la señal difusa en el cerebelo y el
borramiento de la folia del cerebelo, hallazgos compatibles con edema
cerebeloso difuso. El borramiento de los surcos se ha incrementado desde el
examen previo de RMN, y está presente el borramiento de las cisternas basales;
Estos hallazgos son consistentes con edema cerebral.
Las imágenes de FLAIR mostraron hiperintensidad
sulcal difusa (Figura 1B); Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía
de señal sutil y mal definida y una expansión leve de la médula (Figura 1C).
Hubo un leve borrado de los surcos que sugería un edema cerebral, pero las
cisternas basales estaban intactas.
Se administraron aciclovir (10 mg por kilogramo de
peso corporal cada 8 horas), ampicilina (2 g cada 4 horas), meclizina,
ondansetrón, acetaminofeno e ibuprofeno. La paciente fue trasladada a este
hospital e ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
La paciente tenía antecedentes de dolor de cabeza,
eccema y ampollas orales cuando tenía fiebre. Dos semanas antes del ingreso,
según se refirió, había tenido una enfermedad diarreica. Antes de esta
enfermedad, ella había tomado biotina para el acné; sus inmunizaciones eran
correctas. Ella no tenía alergias conocidas. Era de ascendencia del este de
Asia, se crió en el sur de los Estados Unidos y vivía en una residencia
universitaria en Massachusetts. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas
ilícitas. No era sexualmente activa, no había viajado recientemente y no había
informado sobre exposiciones a personas enfermas, animales de granja o
domésticos, carnes crudas o productos lácteos sin pasteurizar, ni picaduras de
mosquitos o garrapatas. No había antecedentes familiares de esclerosis
múltiple, hemorragia subaracnoidea, enfermedad autoinmune o enfermedad del
tejido conectivo.
En el examen, la paciente estaba despierta, alerta y
orientada con respecto a su nombre y su padre, pero no el lugar ni el momento;
ella respondió "sí" o "no" a las preguntas, pero a menudo
gritaba en chino o con palabras ininteligibles. Los signos vitales eran
normales. Había rigidez nucal. Sus ojos estaban abiertos la mayor parte del
tiempo, con movimientos oculares ascendentes lentos constantes y una desviación
predominantemente hacia arriba. La pupila derecha era normal; La pupila
izquierda fue difícil de evaluar debido a los movimientos oculares. Cerraba los
ojos con fuerza igual en ambos y se
resistía a abrirlos. Un examen de la sensibilidad, que fue de valor limitado
debido a su capacidad de atención fluctuante y el dolor de la rigidez de la
nuca, reveló una sensibilidad disminuida en el lado izquierdo de la cara,
disminución de la sensación al tacto ligero en el brazo derecho, sensación
intacta al tacto ligero en el brazo izquierdo, y la retirada de un estímulo
nocivo leve a las piernas. Su fuerza era 4− / 5 en la extensión del hombro
(antigravedad con poca resistencia) y 2/5 en la flexión de la cadera (una
incapacidad para superar la gravedad), con una mayor disminución del tono en la
pierna izquierda que en la pierna derecha. Los reflejos eran enérgicos en todo
momento, con dos o tres movimientos de clonus en el tobillo derecho. El reflejo
plantar derecho era flexor y el reflejo plantar izquierdo estaba ausente. Las
pruebas cerebelosas no se realizaron debido al estado neurológico general del
paciente. Se observaron inyección conjuntival palpebral moderada y
linfadenopatía cervical no hipersensible, y el resto del examen fue normal.
Durante los primeros 30 minutos después de su
llegada, la condición de la paciente empeoró; era incapaz de seguir las órdenes
y cada vez tenía mayor dificultad y hablaba sin sentido. La sedaron y
paralizaron transitoriamente, y la tráquea se intubó. El hematocrito, el nivel
de hemoglobina, los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas y los
resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual
que los niveles en sangre de fósforo, albúmina, globulina, amilasa y lipasa.
Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1.
Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida
sin la administración de material de contraste, no mostró una anomalía
intracraneal aguda. También se obtuvieron imágenes de RMN de la cabeza sin la
administración de material de contraste (Figura 1D, 1E y 1F). Las imágenes de
FLAIR mostraron una hiperintensidad sulcal difusa que había aumentado desde el
examen de RMN anterior. Las imágenes FLAIR también mostraron una anomalía de la
señal difusa en el cerebelo y el borramiento de la folia cerebelosa, hallazgos
compatibles con edema cerebeloso difuso. El borramiento difuso de los surcos
había aumentado desde el examen de RMN anterior, y estaba presente un leve borramiento
de las cisternas basales; estos hallazgos fueron consistentes con edema cerebral. La angiografía por resonancia
magnética de la circulación intracraneal, realizada con el uso de una técnica
de tiempo de vuelo tridimensional, no reveló una estenosis hemodinámicamente
significativa. La RMN de la columna vertebral se realizó sin la administración
de material de contraste. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía
en la señal hiperintensa difusa, mal definida y una leve expansión de la médula
espinal desde la unión cervicomedular hasta el cono medular (Figura 2A). Los
cambios en la médula espinal son más prominentes en la sustancia gris central
(Figura 2B).
Figura 2
Imágenes de RMN de columna vertebral.
La RMN de la columna cervical se realizó sin la
administración de contraste. Una imagen ponderada en T2 muestra una
hiperintensidad difusa, mal definida y una expansión leve de la médula espinal
cervical (Panel A, flecha). Una imagen axial ponderada en T2 muestra que la anomalía
de la señal en la médula espinal afecta predominantemente a la sustancia gris
central (Panel B, flecha). La imagen de toda la columna vertebral reveló una
afectación difusa de la médula espinal, con una anomalía en la señal que se
extiende hacia abajo al nivel del cono medular (no se muestra).
Se colocaron un catéter arterial y un catéter
central femoral derecho. Se administró una solución de manitol al 20% (25 g)
por vía intravenosa; También se administraron ceftriaxona, vancomicina,
aciclovir y azitromicina.
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta estudiante universitaria de 19 años,
previamente sana, presumiblemente inmunocompetente, completamente inmunizada,
se presentó con fiebre, estado mental alterado, signos meníngeos, debilidad
proximal, ataxia y retención urinaria que se desarrolló durante un período de 7
días en el otoño en Massachusetts. Ella no había tenido exposiciones
relacionadas con viajes, contacto con animales o insectos, o exposiciones dietéticas,
aunque la historia puede ser limitada debido a su estado mental alterado. Una
enfermedad diarreica había ocurrido 2 semanas antes de la presentación,
posiblemente sugiriendo un proceso postinfeccioso.
El examen general reveló conjuntivitis, que puede
ocurrir con infecciones virales del sistema nervioso central como el adenovirus
y el virus del Nilo Occidental. Alternativamente, la inyección conjuntival
puede indicar uveítis, que requiere un examen oftalmológico formal para la
detección. La presencia de uveítis reduciría el diagnóstico diferencial a los
síndromes uveomeníngeos. El dolor de garganta y la linfadenopatía cervical son
hallazgos inespecíficos, pero podrían sugerir patógenos de las vías
respiratorias superiores, como Mycoplasma pneumoniae o virus.
Los síntomas y signos neurológicos incluyen cambios
en el estado mental, movimientos oculares anormales, debilidad proximal (con
disminución del tono y aumento de los reflejos), ataxia troncal, nistagmo
rotatorio y retención urinaria; el examen del tallo cerebral fue en gran parte
normal y el examen de la sensibilidad no fue confiable. La paciente tenía
movimientos oculares lentos hacia arriba (reverse ocular dipping), una
condición asociada con disfunción cerebral difusa causada por encefalopatías metabólicas
potencialmente reversibles o encefalitis infecciosas; ella no tenía movimientos oculares lentos hacia abajo (ocular
bobbing), una condición asociada con daño pontino y pronóstico desfavorable.1
En general, los hallazgos neurológicos sugieren una localización multifocal que
afecta de manera difusa a la corteza, el cerebelo y la médula espinal.
Las imágenes de resonancia magnética confirman la
localización clínica y muestran una afectación medular adicional, que puede
contribuir al estado mental alterado. El realce leptomeníngeo y el aumento de
la señal sulcal en las imágenes FLAIR sugieren inflamación; el aumento del
recuento de glóbulos blancos y el aumento del contenido de proteínas en las
leptomeninges y el espacio subaracnoideo se confirman mediante el análisis del
LCR. El borramiento de los surcos cerebrales y las cisuras cerebelosas sugiere
un edema cerebral y cerebeloso difuso. La hiperintensidad espinal y medular
sugiere inflamación. Los cambios en la médula espinal son más prominentes en la
sustancia gris central, lo que podría sugerir una infección viral similar a la
poliomielitis. En un huésped inmunizado, tales infecciones podrían incluir
enterovirus y virus del Nilo occidental. Las anomalías de la sustancia blanca
están notablemente ausentes en la resonancia magnética.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hiponatremia y
una tasa normal de sedimentación de eritrocitos. Las pruebas exhaustivas para
enfermedades infecciosas fueron negativas.
MENINGOENCEFALOMIELITIS
La presentación del paciente es más consistente con
la meningoencefalomielitis con una causa infecciosa o inflamatoria. El
diagnóstico diferencial en este momento se describe en la Tabla 2.
TABLA 2
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS.
CAUSAS INFECCIOSAS
Los resultados del Proyecto de Encefalitis de
California pueden ayudar a enfocar la búsqueda de causas infecciosas. De los
1570 pacientes que participaron en el estudio publicado en 2006, se identificó
una causa confirmada o probable de encefalitis en el 24% (la causa fue
infecciosa en el 16% y no infecciosa en el 8%), se identificó una posible causa
infecciosa en 13%, y no se identificó causa en el 63% restante. La causa más
comúnmente identificada fue M. pneumoniae; Se consideró una causa posible y no
una causa confirmada o probable en casi todos los casos. Las siguientes causas
virales se identificaron en al menos el 1% de los pacientes: enterovirus, virus
del herpes simple, virus varicela-zoster, virus del Nilo Occidental y virus de
Epstein-Barr.
En este paciente, es notable que los eosinófilos
representaron el 3% de las células en el LCR, pero la ausencia de eosinofilia
periférica y factores de riesgo claros hace que la meningoencefalomielitis eosinofílica
con una causa parasitaria sea un diagnóstico improbable.3 Muchas causas
infecciosas se han eliminado en la base de los resultados de las pruebas
disponibles. De las posibilidades restantes, M. pneumoniae es un contendiente
fuerte. La edad del paciente se encuentra dentro del rango de edad de los 111 pacientes
en el Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de
encefalitis debido a la infección por M. pneumoniae.4 Entre esos pacientes, los
síntomas gastrointestinales (como se ven en este paciente) fueron
sorprendentemente tan comunes como los síntomas respiratorios. Sin embargo, los
hallazgos de LCR y RMN de este paciente fueron más graves de lo que se
esperaría con este diagnóstico.
El paciente tuvo una prueba de PCR negativa para el
virus del Nilo Occidental, pero se deben realizar pruebas serológicas para este
agente porque es más sensible. Existen varias características que podrían ser
indicativas de infección por el virus del Nilo Occidental, incluida la
debilidad focal, anomalías predominantes
en la sustancia gris central en la RMN espinal 6 e hiponatremia. Sin embargo,
las personas jóvenes inmunocompetentes tienden a no tener complicaciones
neuroinvasivas de la infección por el virus del Nilo Occidental. Además, la
época del año, la hiperreflexia y la ausencia de neutrófilos en el LCR no son
compatibles con la infección por el virus del Nilo Occidental7,8.
CAUSAS NO INFECCIOSAS
La vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso
central es una posible causa no infecciosa y requeriría una biopsia de cerebro
para un diagnóstico definitivo. Sin embargo, las lesiones hiperintensas en la
sustancia blanca se ven en las imágenes de resonancia magnética en casi todos
los pacientes con vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central,
pero no se observaron en las imágenes de resonancia magnética de este paciente.
Además, este paciente tenía muchas más células blancas en el LCR de lo que se
esperaría con este diagnóstico.9,10
La presencia de encefalopatía y síntomas y signos
neurológicos multifocales después de una infección sistémica podría sugerir una
encefalomielitis diseminada aguda. Sin embargo, de acuerdo con la definición
establecida en 2007 por el Grupo Internacional de Estudio de Esclerosis
Pediátrica Múltiple, 11 pacientes deben tener lesiones hiperintensas multifocales
en la sustancia blanca para recibir este diagnóstico. La presencia de realce
leptomeníngeo puede argumentar contra un trastorno desmielinizante; de los 301
pacientes pediátricos con trastornos desmielinizantes adquiridos que
participaron en un estudio prospectivo canadiense, solo hubo un aumento de 12
leptomeníngeos en el 3%. También debe considerarse la neuromielitis óptica. Los
pacientes con neuromielitis óptica pueden presentar mielitis extensa
longitudinalmente sin neuritis óptica, y puede haber compromiso cerebral con
encefalopatía, particularmente en pacientes más jóvenes.13 Además, los
pacientes con neuromielitis óptica son más propensos que los pacientes con
otros trastornos desmielinizantes a tener eosinófilos en el LCR .14 Sin
embargo, el realce leptomeníngeo extenso rara vez se describe con la
neuromielitis óptica y, por lo tanto, la neuromielitis optica es un diagnóstico
poco probable en este caso.
ENCEFALITIS POR M. PNEUMONIAE
Sobre la base de la epidemiología de la encefalitis
en los Estados Unidos y la edad de este paciente, el diagnóstico más probable
es la encefalitis por infección por M. pneumoniae. Sin embargo, hay varias
advertencias. Este diagnóstico a menudo se realiza sobre la base de los
resultados de las pruebas serológicas, pero estas pruebas tienen una
especificidad deficiente, particularmente cuando se usan métodos más antiguos,
como la fijación del complemento.15 En un estudio que evalúa ocho pruebas
serológicas disponibles comercialmente: ensayos de aglutinación de partículas,
inmunoensayos enzimáticos y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA,
por sus siglas en inglés): al menos el 20% de los niños, adolescentes y adultos
jóvenes israelíes que participaron en el estudio tuvieron pruebas positivas de
anticuerpos IgM contra M. pneumoniae, a pesar de que no habían tenido
enfermedad febril en las 2 a 4 semanas anteriores.16 Después de una infección
conocida con M. pneumoniae, los títulos de anticuerpos pueden tardar semanas o
meses en normalizarse.15 Además, las pruebas realizadas para la detección de M.
pneumoniae en muestras respiratorias no pueden distinguirse entre una infección
aguda , infección convaleciente, y portador asintomático. Los ensayos de PCR
detectaron M. pneumoniae en el LCR en solo el 2% de los 111 pacientes del
Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de
encefalitis asociada con M. pneumoniae .4 Por lo tanto, se deben considerar
otros diagnósticos incluso cuando un paciente con encefalitis tiene un Test
positivo para anticuerpos contra M. pneumoniae.
De hecho, 4 de los 10 pacientes del Proyecto de
Encefalitis de California que finalmente recibieron un diagnóstico de
encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor
anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) (una vez testeados para anticuerpos contra el receptor anti-NMDA una
vez que estos estuvieran disponibles), tenía pruebas positivas para anticuerpos
contra M. pneumoniae y había recibido un diagnóstico de encefalitis asociada a
M. pneumoniae.17 La encefalitis por anticuerpos anti-receptor de NMDA es un
diagnóstico muy poco probable en esta paciente, porque no tuvo convulsiones ni
un trastorno del movimiento y los hallazgos de la RMN fueron mucho más extensos
que los que se observan normalmente en los pacientes con este diagnóstico.
En una revisión de 2010 de casos previamente
publicados de enfermedad del sistema nervioso central asociada con M.
pneumoniae, los autores informaron la
detección de M. pneumoniae en tejido cerebral en 3 pacientes (2 con encefalitis
y 1 con encefalomielitis diseminada aguda) y en el LCR en aproximadamente 50
pacientes, con el uso de cultivo o PCR; estos hallazgos sugieren la posibilidad
de una infección por M. pneumoniae directa del sistema nervioso central.
Además, se detectaron anticuerpos anti-galactocerebrosido (GalC) en la sangre,
el LCR o ambos (con el uso de ELISA) en algunos pacientes con encefalitis
asociada a M. pneumoniae, particularmente en aquellos con evidencia de
desmielinización en la RMN. 18 Los anticuerpos anti-GalC se pueden inducir a
través del mimetismo molecular entre GalC en mielina y epítopes en M.
pneumoniae.18 Por lo tanto, M. pneumoniae puede ser importante en la patogenia
de algunos casos de encefalitis, incluso cuando el sistema nervioso central no
es directamente infectado.
Para determinar el diagnóstico en este paciente,
realizaría pruebas adicionales, que se resumen en la Tabla 2. Mientras esperaba
los resultados de la prueba, brindaría atención de apoyo, incluida la gestión
de las vías respiratorias y el mantenimiento de la temperatura corporal normal
y los niveles de glucosa y sodio. Clínicamente evidente, el aumento de la
presión intracraneal debe manejarse con atención al equilibrio de líquidos y
sodio y con una infusión de manitol o solución salina hipertónica. Aunque los
agentes antimicrobianos de amplio espectro están inicialmente indicados, estos
pueden suspenderse si el paciente tiene pruebas negativas para enfermedades
infecciosas. La azitromicina es una opción de tratamiento razonable para una
posible infección por M. pneumoniae, aunque no hay pruebas claras de su
beneficio en la enfermedad del sistema nervioso central.
Dos preguntas importantes permanecen con respecto al
diagnóstico y tratamiento de este paciente. Primero, ¿debería realizarse una
biopsia leptomeníngea y cerebral para evaluar la vasculitis de vasos pequeños
del sistema nervioso central? Este diagnóstico es cada vez más reconocido y
requeriría un régimen de tratamiento intensivo que de otro modo no se
prescribiría, pero no recomendaría una
biopsia en este caso debido a los hallazgos atípicos de RMN y LCR. En segundo
lugar, ¿deberían administrarse los glucocorticoides como tratamiento empírico
para un posible trastorno autoinmune del sistema nervioso central o como un tratamiento
complementario, en combinación con antimicrobianos, para una posible
encefalitis infecciosa? Hay efectos adversos conocidos de los glucocorticoides,
y se ha expresado la preocupación de que podrían retrasar la eliminación de los
agentes infecciosos19. Sin embargo, los datos sobre la encefalitis asociada con
el virus del herpes simple sugieren un beneficio para la administración de
glucocorticoides en combinación con aciclovir19,20. De la falta de evidencia,
la decisión de administrar glucocorticoides se toma caso por caso y debe tener
en cuenta la gravedad de la enfermedad, las afecciones asociadas y la
contribución relativa estimada de los mecanismos infecciosos e inflamatorios
directos. En este paciente, administraría metilprednisolona (a una dosis de 30
mg por kilogramo por día, con una dosis máxima de 1 g por día) durante 5 días,
con un control cuidadoso, aunque reconozco la falta de pruebas definitivas
publicadas para este enfoque.
DIAGNOSTICO CLINICO
MENINGOENCEFALOMIELORADICULITIS PARAINFECCIOSA,
POSIBLEMENTE DEBIDO A MYCOPLASMA PNEUMONIAE Y MENOS PROBABLE DEBIDO AL VIRUS
DEL NILO OCCIDENTAL.
DISCUSION PATOLOGICA
Actualmente, no hay una sola prueba de laboratorio
con suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de una
enfermedad del sistema nervioso central asociada con la infección por
micoplasma. 21 En última instancia, este diagnóstico se basa en estudios de
laboratorio, una presentación clínica compatible, características de
neuroimagen compatibles y una evaluación de laboratorio negativa para causas
infecciosas alternativas.
La interpretación de las pruebas serológicas para M.
pneumoniae se complica tanto por la persistencia de anticuerpos contra M.
pneumoniae después de la infección como por la sensibilidad y especificidad
imperfectas de los ensayos disponibles. La respuesta del anticuerpo IgM alcanza
un pico aproximadamente 3 semanas después de la infección y luego comienza a
disminuir, pero puede persistir durante varios meses. Dado que las pruebas de
anticuerpos IgM contra M. pneumoniae pueden tener resultados falsos negativos y
falsos positivos, el diagnóstico serológico es más confiable cuando el título
de anticuerpos IgG en una muestra de suero en fase convaleciente es cuatro
veces más alto que el título de anticuerpos IgG en una fase aguda En fase de
muestra de suero. 22,23
Las muestras de suero recogidas de esta paciente los
días 9 y 13 de su enfermedad dieron positivo para anticuerpos IgM contra M.
pneumoniae; estos hallazgos son consistentes con una infección reciente. En un
espécimen recolectado el día 75 de su enfermedad, los anticuerpos IgM
permanecieron detectables por inmunoensayo enzimático, pero un ensayo de
inmunofluorescencia indirecta confirmatorio fue negativo para anticuerpos IgM,
lo que sugiere una disminución en la respuesta del anticuerpo IgM. Las pruebas
en Las tres muestras(recolectados en los días 9, 13 y 75 de su enfermedad), para detectar anticuerpos IgG fueron positivos,
y as tres muestras tuvieron valores de índice similares. Es difícil sacar
conclusiones sobre el momento de la infección basándose en estos valores de
índice por varias razones. Primero, las muestras de fase aguda y fase de
convalecencia pueden haberse recolectado demasiado separadas para mostrar el
pico de respuesta de anticuerpos. En segundo lugar, las muestras se analizaron
de forma independiente en lugar de en paralelo, y como los valores del índice
no están directamente relacionados con los niveles de anticuerpos, los
resultados de las pruebas separadas no se pueden comparar directamente.
Otro factor a considerar en la interpretación de los
resultados de las pruebas serológicas de este paciente es la administración de
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en los días 13 a 17 de su enfermedad. Cada
dosis de IVIG se deriva del plasma de miles de donantes y, por lo tanto, puede
contener anticuerpos que son específicos para los agentes infecciosos.24
Después de considerar la vida media de la IVIG, creo que es probable que los
anticuerpos del donante en la IVIG afecten la prueba los resultados se
obtuvieron el día 75, pero la interpretación habría sido más difícil si las
pruebas serológicas de fase convaleciente se hubieran intentado en un momento
anterior, más convencional.
La prueba de PCR para M. pneumoniae se realizó en
una muestra de LCR recolectada el día 21 de la enfermedad del paciente y fue
negativa. Los resultados de las pruebas de PCR del LCR para M. pneumoniae han
sido inconsistentes entre los pacientes con enfermedad del sistema nervioso
central que se atribuye a la infección por micoplasma, incluso cuando la prueba
se realiza al inicio del curso clínico25-27. La prueba de PCR para M.
pneumoniae en LCR no está ampliamente
disponible, aunque algunas instituciones y laboratorios de referencia ofrecen
ensayos que no han sido aprobados por la FDA. Las características de
rendimiento de estos ensayos varían, y se desconoce el estándar de referencia
con el que deben compararse.
La paciente tuvo una evaluación de laboratorio
extensa y no reveladora para las causas alternativas de su enfermedad. Las
pruebas de anticuerpos y de amplificación de ácido nucleico para el virus de
inmunodeficiencia humana fueron negativas, al igual que las pruebas de
anticuerpos séricos para los arbovirus (incluido el virus La Crosse, el virus
de la encefalitis equina occidental, el virus de la encefalitis de San Luis, el
virus de la encefalitis equina del este y el virus del Nilo Occidental), sífilis, y una prueba de PCR en LCR para el virus varicela-zoster. Los resultados
de las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, Bartonella henselae y
B. quintana no fueron compatibles con una infección reciente.
En conjunto, los hallazgos clínicos y de neuroimagen
compatibles, los resultados de las pruebas serológicas y la extensa evaluación
negativa de laboratorio para las causas infecciosas alternativas son
indicativos más probables de un diagnóstico de encefalomielitis parainfecciosa
asociada con la infección por M. pneumoniae.
Una vez que recibimos los resultados de la prueba de
anticuerpos contra el micoplasma, se administró levofloxacina. Otros agentes
antibióticos ya habían sido descontinuados. Se administraron glucocorticoides
adyuvantes de dosis altas para la presunta inflamación parainfecciosa del
sistema nervioso central. A pesar de la administración de glucocorticoides
intravenosos, se desarrolló una paraplejía flácida grave; la paciente tenía un
estado de alerta mínimo y no podía seguir las órdenes incluso cuando ella no
estaba recibiendo sedantes.
Debido a la gravedad de las deficiencias clínicas de
la paciente y las anomalías difusas en su resonancia magnética, se administró
un ensayo de IGIV para la encefalomielitis parainfecciosa severa refractaria a
los glucocorticoides. Esta estrategia de tratamiento se basó en gran medida en
la evidencia anecdótica porque, por lo que sabemos, ningún ensayo clínico ha
determinado el tratamiento adecuado para esta enfermedad. Su condición comenzó
a mejorar después de que recibió la IGIV; la mejoría podría deberse al
tratamiento con IGIV, los efectos tardíos del tratamiento con glucocorticoides
o la historia natural de la enfermedad. Parte de la literatura reporta un
empeoramiento de los síntomas después de la interrupción de los
glucocorticoides, y la paciente tuvo parestesias recurrentes después de que los
glucocorticoides hubieran disminuido; por lo tanto, el estrechamiento del
tratamiento con glucocorticoides se alargó.
La gastrostomía y la traqueostomía se realizaron
para cuidados de apoyo. La paciente se sometió a una terapia física agresiva, y
su estado mental y fuerza mejoraron constantemente. Diez semanas después de la
admisión, tenía moderada debilidad asimétrica y clonus, pero caminaba con
muletas. Dieciocho semanas después de la admisión, ella estaba viviendo con sus
padres y tomando clases en una universidad local. Tenía que estudiar más de lo
que estaba acostumbrada y estaba frustrada con lo que percibía como habilidades
cognitivas disminuidas, pero estaba recibiendo una A en sus cursos.
Actualmente, la paciente está de vuelta en la
universidad a tiempo completo. Le pediré que comparta su experiencia con el
público.
La Paciente: “Aunque esta discusión fue sobre lo que
me había sucedido, fue un poco extraño escuchar acerca de la peor parte de mi
enfermedad, porque no tengo recuerdos de ella. Puedo decir con confianza que
los recuerdos de mis padres y probablemente también los de mis médicos sobre mi
caso son mucho peores que los que tengo. Para mí, el progreso de un bebé de 20
años a un adulto joven competente fue, y sigue siendo, un proceso increíblemente
humillante. Mis recuerdos son principalmente los desafíos diarios que tuve,
desde encontrar un medio para comunicarme cuando tuve una traqueotomía hasta
recuperar mi fuerza y volver a aprender a caminar. Sin embargo, estos
obstáculos nunca parecían insuperables con el constante estímulo de mi enorme
grupo de apoyo, que incluía a mi familia, médicos, terapeutas, enfermeras y
amigos. Es a estas personas, y al arduo trabajo que han invertido en mi
bienestar, que debo el éxito de mi recuperación.
Como aspiro a ser médico algún día (el hecho de que
primero fuera el paciente no estaba incluido en mi plan), estoy agradecida por
haber podido experimentar de primera mano la perspectiva del paciente. Nunca
olvidaré sentir la satisfacción de lograr metas pequeñas y el extenso amor y
apoyo que sentí de todos los que me rodean.”
DIAGNÓSTICO PATÓGICO
ENCEFALOMIELITIS PARAINFECCIOSA ASOCIADA A INFECCIÓN
SISTÉMICA POR MICOPLASMA.
Traducción de
A 19-Year-Old
Womanwith Headache, Fever, Stiff Neck, and Mental-Status Changes
Mark P. Gorman,
M.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Virginia M. Pierce, M.D.
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