Una paciente de sexo femenino de 40 años fue internada por disminución de la agudeza visual en OI y
visión doble.
La paciente había estado bien hasta 7 semanas antes
del ingreso, cuando, a finales de verano, un dolor de cabeza frontal moderada
desarrolló en el lado izquierdo que se resolvió completamente después de varias
horas. Al despertar a la mañana siguiente, el lado izquierdo de su cara estaba
adormecida desde el párpado inferior hasta la boca y de la nariz a la oreja.
Ella fue evaluada en el servicio de urgencias. La tomografía computarizada (TC)
de cráneo sin contraste, no reveló evidencias de hemorragia, masa, efecto de
masa, u otras anomalías intracraneales. La paciente fue dada de alta. Durante
los siguientes 2 semanas, la hipoestesia
persistió en la mitad de la cara; fue vista por su clínico de atención
primaria, un neurólogo y un dentista los cuales no revelaron ninguna
anormalidad.
Dos semanas después de la aparición de los síntomas,
el entumecimiento de la hemicara se resolvió pero desarrolló ptosis del párpado superior
izquierdo junto con la visión doble caracterizada por una imagen que aparecía
en diagonal sobre otra. La paciente consultó a otro hospital, donde se hizo una
TC y una angio-TC de cabeza y cuello que reveló engrosamiento de la mucosa de los senos
etmoidales y seno esfenoidal izquierdo,
así como los niveles hidroaéreos en los
senos maxilares bilateralmente. Un recuento sanguíneo completo, recuento diferencial
de glóbulos blancos, y panel metabólico fueron normales, y una prueba de
embarazo fue negativa. Se administró un curso de 2 semanas de un agente
antibiótico no especificado. Varios días después, una resonancia magnética
(RMN) de cráneo, después de la administración de gadolinio, al
parecer reveló cambios consistentes con
sinusitis, pero lo demás era normal.
La agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos, y un oftalmólogo le recetó un
parche en el ojo para tratar la diplopía. Análisis de líquido cefalorraquídeo
que se obtuvo por punción lumbar
(incluyendo las pruebas de ácido nucleico del virus del herpes simple) y
hemocultivos fueron negativos según los informes.
Dos semanas antes de la internación, comenzó con
dolor periorbitario en el lado medial izquierdo, sin presión, dolor de cabeza,
o visión doble. Una semana más tarde, repitió diplopia, con desviación anormal
asociada del ojo izquierdo. Los resultados de estudios de potenciales evocados
visuales eran no diagnósticos. En el ojo izquierdo, la agudeza visual se redujo
y la discriminación para color era anormal. Tres días antes de su ingreso, la
paciente tuvo náuseas y vómitos, junto con vértigo que dio lugar a caída en su cuarto de baño. La diplopía
persistió, y el dolor periorbitario izquierdo era de 5 en una escala de 0 a 10
(con 10 indicando el dolor más severo). La noche antes de la internación se
repitió la RMN en el segundo hospital.7
RMN de cráneo mostró tejido blando anormal a lo largo de las
paredes anterior y lateral del seno esfenoidal izquierdo, en el vértice de la
órbita izquierda extendiéndose posteriormente en el seno cavernoso izquierdo.
Este tejido blando era de densidad
intermedia tanto en una imagen potenciada en T2 (Figura A) Y una imagen
potenciada en T1 con contraste (Figura 1B). Una imagen de RMN con contraste,
coronal (Figura 1C) mostró aumento anormal en la unión del seno cavernoso y la
cavum de Meckel en el lado izquierdo, con realce de tejido que se extendía a la
parte interna del foramen oval.
Figura 1
Estudios por imágenes de los senos paranasales y
órbitas.
RMN DE ÓRBITAS REALIZADA EN OTRO HOSPITAL. Una
imagen en T2 (Panel A)y una T1 con contraste (Panel B) muestra tejido de
densidad intermedia tapizando el seno esfenoidal y afectando el vértice de la
órbita izquierda y el seno cavernoso (flechas). Un corte coronal en T1 (Panel
C) muestra realce de partes blandas
extendiéndose inferiormente al foramen oval. Una TC de órbita (Panel D) muestra
que el hueso entre el seno esfenoidal y
el vértice de la órbita están relativamente intactos a pesar de la presencia de
tejido con densidad de partes blandas anormal a ambos lados (flecha).
Sobre la base de los resultados de la resonancia
magnética, se informó a la paciente a acudir de inmediato al servicio de
urgencias de otro hospital. A su llegada, se informó que el ibuprofeno
proporcionado generó alivio mínimo del
dolor periorbitario. La paciente no tenía antecedentes de fiebre, sudores
nocturnos, dolor en el pecho, disuria, diarrea, erupciones cutáneas, dolores
musculares o articulares, o pérdida de peso.
Tenía antecedentes de hipotiroidismo, rinosinusitis crónica y alergias ambientales a
mohos y polvo; ella había tenido herpes zoster que afectó el nervio trigémino
que se había resuelto y tenía antecedente de una cirugía de un fibroadenoma de
mama en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran levotiroxina, aspirina, un suplemento de calcio con vitamina
D, e ibuprofeno para el dolor. Ella no tenía alergias a los medicamentos. Vivía con su
marido y sus hijos y trabajaba desde su casa. Ella bebía alcohol de vez en
cuando y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuelo materno había tenido
linfoma; no se conocía otra historia familiar.
En el examen, la temperatura era de 37,4 ° C; los
otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. El examen
oftalmológico reveló una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/400 en
el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas, con un
defecto pupilar aferente izquierdo. Resultados de las pruebas de color visión
con placas de color de Ishihara fueron normales en el lado derecho (8/8
correctamente identificados) y 0/8 de la izquierda. La presión intraocular era
13 mm Hg en el lado derecho y 11 mm Hg a la izquierda. Examen con lámpara de
hendidura reveló segmentos normales anteriores bilateralmente. El examen de la
motilidad extraocular reveló plena movilidad en el ojo derecho; el ojo
izquierdo tenía aducción limitada, supraducción y infraducción, con intorsion
mínimo en intento de secuestro (Figura 2 ).
Figura 2
Fotografías de los ojos del paciente.
En la mirada primaria (Panel C) hay leve ptosis del
párpado superior izquierdo.El ojo izquierdo tiene leve déficit de elevación
(Panel A), aducción (Panel B), y depresión (Panel E), y no tiene abeducción
(PanelD).
Había leve disminución de la sensibilidad al pinchazo
en la segunda rama del trigémino y la fuerza de la hemicara era normal. Resultados
del examen de fondo de ojo fueron normales bilateralmente; los nervios ópticos
fueron normales, sin palidez, edema, o hemorragias. Resultados de las pruebas
de campo visual, fueron normales en el
lado derecho; el lado izquierdo tenía un gran escotoma central, con la
preservación de la visión periférica. El examen endonasal endoscópico reveló
que los cornetes fueron moderadamente hipertrofiado; un espolón óseo septal
izquierdo y desviación septal leve a moderada estaban presentes. El resto de
los, exámenes generales ,neurológicos y otorrinolaringológicos
eran normales.
El hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos
blancos, recuento diferencial, recuento de plaquetas, y velocidad de
sedimentación globular fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de
electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteína C reactiva, la
enzima convertidora de la angiotensina, y inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y
los resultados de la función renal y pruebas de coagulación. Las pruebas para
la gonadotropina coriónica humana en la sangre y en la orina fue negativo.
Pruebas de suero fue positivo para anticuerpos anti-Ro (unidades de densidad
óptica, 63,37; intervalo de referencia, 0-19,99) y anticuerpos antinucleares
(en 1:40 y 1: 160 diluciones, en un patrón homogéneo); las pruebas de
anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anti-PR3 y anti-MPO), anti-La y anticuerpos anti ADN de doble cadena fue
negativo. El análisis de orina reveló 1+ cetonas, traza de sangre oculta y
proteínas, con 0-2 células rojas, muy pocas células tubulares renales, y
pocas células escamosas por campo de alto poder y mucina por campo de bajo
consumo. La paciente fue ingresada en el
hospital.
En el segundo día, una punción lumbar reveló una
presión de apertura de 17,5 cm de agua. El análisis del líquido cefalorraquídeo
reveló muy pocas células mononucleares y no había glóbulos blancos o rojos. Los
niveles de glucosa, proteína total, y la enzima convertidora de angiotensina
fueron normales; pruebas para la lipoproteína de muy baja densidad fue
negativa. Tinción de Gram no reveló ningún organismo, la electroforesis no
reveló bandas oligoclonales, y el examen citológico no reveló células malignas.
Una radiografía de tórax mostró pulmones claros y sin evidencia de adenopatías
mediastínicas. En el tercer día, se realizó TC de las órbitas.
TC de las órbitas (Figura 1D) reveló que el hueso
entre el tejido blando anormal en el seno esfenoidal izquierdo y el tejido
blando anormal en el vértice de la órbita izquierda estaba prácticamente intacto.
En el cuarto día, se llevó a cabo un procedimiento
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer 41
años de edad, tuvo déficits neurológicos intermitentes durante varias semanas.
Los resultados reportados sugieren la participación de varios nervios
craneales, incluyendo el segundo (asociado con disminución de la agudeza
visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente, y alteración del del campo visual), tercer nervio craneal ( ptosis y diplopía),
la segunda rama del quinto nervio
craneal (hipoestesia de la mejilla), y
sexto ( déficit de abducción). Los estudios de imagen confirmaron que
estos hallazgos estaban localizados en el seno cavernoso y vértice de la
órbita.
La caracterización cuidadosa de los cambios
radiográficos es importante en la determinación del diagnóstico en este caso.
La enfermedad de los senos paranasales es mínima. Una masa en el vértice de la
órbita izquierda que afecta al músculo recto interno está presente, con el
hueso intacto entre esta área y una cámara de aire etmoidal opacificada
adyacente. La masa infiltrativa se extiende hacia el seno cavernoso, duramadre,
fosa pterigopalatina, fisura orbitaria inferior, y el canal óptico. En esta
paciente, el diagnóstico diferencial de una masa en el vértice de la órbita con
infiltración a través de múltiples agujeros y en las estructuras circundantes
es amplio; sin embargo, el diagnóstico más crítico y que debe ser investigado con prontitud, es lamucormicosis.
MUCORMICOSIS
La mucormicosis es una infección por hongos
potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia en personas
inmunocomprometidas. Las personas afectadas pueden presentar inflamación
periorbitaria, oftalmoplejía externa, y pérdida visual grave como consecuencia
de la destrucción angioinvasiva del tejido. La mucormicosis se origina en la
nariz o los senos paranasales, aunque algunos pacientes pueden tener cambios
mínimos en la radiografía de los senos paranasales. Todos los pacientes con
esta constelación de hallazgos, incluyendo aquellos que se cree que son
inmunocompetentes, deben someterse a una evaluación endoscópica inmediata de la
nariz y los senos de tejido necrótico. Si es muy sospechoso el diagnóstico de
mucormicosis, se debe realizar la biopsia y cultivo, y la terapia antifúngica
debe iniciarse antes de los resultados de las pruebas.1
El diagnóstico de mucormicosis es poco probable en
esta paciente porque era inmunocompetentes y el examen endoscópico no reveló ninguna evidencia de necrosis de los
tejidos. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo
infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer, deben ser considerados.
INFECCIÓN
La celulitis orbitaria comúnmente resulta de una
infección bacteriana, más a menudo como una extensión del etmoides o sinusitis
frontal, pero también puede resultar de un trauma cutáneo, absceso dentario, o
dacriocistitis. Los organismos más comúnmente asociados con la celulitis
orbitaria son estreptococos y estafilococos .2 Esta paciente tenía antecedentes
de sinusitis crónica, y niveles de aire líquido estaban presentes en el seno en
exploraciones recientes. La progresión de la enfermedad puede haber disminuido
con el transcurso de los antibióticos orales que se administraron 5 semanas
antes de la presentación, lo que sugiere una posible causa bacteriana. Sin
embargo, ella no tenía signos externos de infección, tales como edema de
párpados, eritema o quemosis conjuntival. Además, estaba afebril y tenía un
recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial normal y su evolución
clínica fue indolente para una infección bacteriana aguda, particularmente una
infección que involucra el seno cavernoso y la duramadre.
En casos raros, Mycobacterium tuberculosis u otras
micobacterias atípicas pueden causar una infección orbitaria indolente. La
tuberculosis es poco probable debido a que el paciente no tenía exposiciones
conocidas o viajes al extranjero. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis que
involucran la órbita pueden presentarse con un granuloma en el vértice de la órbita
como resultado de diseminación
hematógena o extensión de la cavidad
nasal o sinusal. La tuberculosis puede ocurrir en forma aislada o en asociación
con enfermedad pulmonar. En este caso,
no hay ningún registro de las pruebas de la tuberculosis después de haber sido
realizadas en esta paciente, pero ella no mostró síntomas sistémicos que
sugiriesen esta enfermedad (por ejemplo,
tos, fiebre, o sudores nocturnos) y la radiografía de tórax fue normal.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria de la órbita es común, y
sus causas incluyen inflamación orbitaria
idiopática, inflamación orbitaria relacionadas IgG4, sarcoidosis,
Granulomatosis de Wegener, y trastornos de proliferación de histiocitos.
La inflamación idiopática orbitaria, que es, con
mucho, la más común de estas enfermedades, se conocía anteriormente como
seudotumor orbitario y se refiere a la inflamación que involucra alguna
estructura de la órbita. Nomenclatura descriptiva específica incluye
dacrioadenitis, escleritis y miositis, aunque muchos casos implican la
infiltración difusa de la grasa orbitaria. La
enfermedad de esta paciente implica no sólo la grasa del vértice de la
órbita, sino también el músculo recto medial. Esta condición suele ser dolorosa
a menudo resulta en inflamación
periorbitaria visible y en ocasiones puede extenderse a la participación de los
senos paranasales o la dura; estas características se observaron en esta
paciente.5 La presencia de dolor suele ser clínicamente útil para hacer el
diagnóstico, pero la ausencia de dolor pueden ser engañosas. Esta paciente tuvo
episodios de dolor durante el curso evolutivo de la enfermedad. Su primer
síntoma fue un dolor de cabeza frontal en el lado izquierdo. Entonces, después
de varias semanas de déficits neurológicos crecientes y menguantes, desarrolló dolor
periorbitario medial izquierdo y persistió durante las 2 semanas antes de la
admisión. Los resultados normales de análisis de líquido cefalorraquídeo, las
imágenes del tórax, y los estudios serológicos también apoyarían este
diagnóstico.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno
inflamatorio orbitario que es menos común que la inflamación orbitaria
idiopática. Los pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 tienen
presentaciones clínicas y radiológicas que son similares a las de los pacientes
con inflamación orbitaria idiopática, pero la enfermedad relacionada con
IgG4-es más probable que sea bilateral y asociada con un trastorno inflamatorio
de otro órgano o sistema orgánicos.6 La sarcoidosis es una enfermedad
granulomatosa que puede afectar los pulmones, el hígado, el bazo, los ojos y la
órbita. La sarcoidosis orbitaria más a menudo involucra las glándulas
lagrimales, pero puede involucrar otras estructuras orbitales y se extienden a
través de agujeros apicales de las estructuras circundantes, un patrón que se
ha visto en esta paciente.7 Sin embargo, la ausencia de participación de la
glándula lagrimal, la ausencia de
síntomas respiratorios, y hacer este diagnóstico improbable en este caso la
radiografía de tórax normal. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
necrotizante multisistémica que comúnmente implica los senos paranasales, vías
respiratorias y los riñones. La uveítis es más común que la enfermedad orbital,
que puede manifestarse por un granuloma focal o cambios orbitales difusas.
Necrosis escleral y ayuda sinusitis destructiva para distinguir esta enfermedad
de condiciones similares y no estuvieron presentes en esta paciente 8
CÁNCER
Una variedad de tipos de cáncer podrían causar una
lesión en la órbita de esta paciente y las estructuras circundantes. Sus
síntomas comenzaron con hallazgos neurológicos que eran compatibles con
múltiples anomalías de los nervios craneales y localmente compromiso del seno cavernoso y el vértice
de la órbita. Los estudios iniciales de neuroimágenes fueron bastante normales
y no mostraron participación sinusal
visto en las exploraciones posteriores, lo que sugiere que este proceso probablemente
no se originó principalmente en el seno. Por lo tanto, los tumores del seno que
tienen una propensión a la invasión orbital
(como el carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de células escamosas y el
melanoma), son diagnósticos poco
probables en esta paciente.
El espectro de posibles cánceres orbitales se puede
reducir si se especifican en este caso debido a la naturaleza infiltrativa de
la lesión. Los tumores linfoides son tipos comunes de cáncer infiltrante
orbitarios y van desde la variedad más común, linfomas indolentes asociados a
tejido de la mucosa , a las variedades
más raras y agresivas. El linfoma puede involucrar cualquier estructura orbitaria (comúnmente
incluyen la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, o la grasa), y puede ser parte de un proceso sistémico.
Linfomas de células B son el tipo más común de los que involucran a la órbita y tienden a ser
unilaterales, sin dolor, y de lento crecimiento.9 En la radiografía, el linfoma
tiene un patrón infiltrativo, con moldeado a las estructuras circundantes;
estas características son similares al patrón descrito en esta paciente. Sin
embargo, la progresión de la enfermedad bastante rápida, durante un período de
5 semanas, argumenta en contra de este diagnóstico.
El cáncer metastásico podría causar una lesión en el
vértice de la órbita. Los cánceres metastásicos más comunes en adultos son
carcinoma de la mama, próstata, pulmón, riñón, o del tracto gastrointestinal
(incluyendo un tumor carcinoide) y melanoma. Aproximadamente el 20% de los pacientes
con cáncer metastásico orbital tiene ningún tumor maligno primario conocido.
Las lesiones metastásicas menudo crecen rápidamente, producen dolor, y están
bien circunscritas en la radiografía, mientras que el cáncer de mama puede ser
más difuso y crece a lo largo de los planos fasciales.10 Un cáncer de mama
puede causar enoftalmos debido a la fibrosis
y contracción de los tejidos.11 hallazgos radiográficos de este paciente y el
curso temporal de la enfermedad podría ser consistente con cáncer de mama
metastásico, aunque ella es una paciente sin antecedentes de cáncer de mama.
Los tumores de la vaina del nervio óptico pueden
producir cambios radiográficos en el vértice de la órbita. Los meningiomas de
la vaina del nervio óptico nacen de la capa aracnoides de las meninges y ocurren
más comúnmente en mujeres de mediana edad. Sin embargo, sería de esperar una lesión de la
vaina del nervio óptico que siga el
curso del nervio óptico, sin la ramificación en los distintos agujeros que fue
visto en este caso.
Las malformaciones vasculares de la órbita son muy
comunes, y las malformaciones venolinfática pueden manifestarse en forma de
lesiones apicales como irregular. Sin embargo, este tipo de malformaciones
raras veces comprimen el nervio óptico o extienden en agujeros circundantes.
Este tipo de lesión es poco probable que crezca en tan poco tiempo a menos que
estuviera presente una trombosis, lo que podría dar lugar a dolor, proptosis, y
característico conclusiones13 radiográfica
En conclusión, el diagnóstico más probable en este
paciente es linfoma. El aspecto radiológico
de la lesión de esta paciente es muy típico de linfoma, y tanto la ausencia de
signos externos periorbitarios como la propagación de la enfermedad a través de
varios agujeros son consistentes con este diagnóstico. Debido a la presencia de
dolor y crecimiento bastante rápido,
sospecho que el linfoma de este paciente es más agresivo que un típico linfoma
del tejido linfoide asociado a la mucosa.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
LINFOMA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de las muestras de biopsia de la etmoidal
posterior izquierda y senos esfenoidales mostraron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide
denso subyacente en un fondo de la
fibrosis. Las células linfoides eran grandes, y la tinción inmunohistoquímica
para CD20, un antígeno de células B, fue positivo, lo que confirma el
diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (Figura 3A, 3B y 3C).
Figura 3
Biopsia muestras de la Izquierda Posterior etmoides
y esfenoides senos
En la tinción con hematoxilina y eosina, las
muestras de biopsia del etmoides posterior izquierda y senos esfenoidales
revelaron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide subyacente infiltrante en un fondo de fibrosis moderada (Panel A). Las células
linfoides eran grandes, con núcleos irregulares multilobulados, cromatina
vesicular y nucleolos prominentes ocasionales (Grupo B). La tinción
inmunohistoquímica para CD20 fue difusamente positiva (Grupo C), lo que
confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B. En la tinción
inmunohistoquímica adicional, las células tumorales fueron difusamente positiva
para CD10 (Panel D) y CD30 (Panel E), y la mayoría de las células tumorales
eran de forma variable positiva para el linfoma de células B 2 proteínas (BCL2)
(Panel F).
El linfoma difuso de células B representa un grupo
de cánceres biológicamente heterogéneos que se pueden dividir morfológica, genética e inmunofenotípicamente y que incluyen ciertas entidades específicas.14
La mayoría de los casos no cumplen los
criterios diagnósticos de una de las entidades patológicas específicas y son
clasificados como linfoma difuso de células B. Un examen más detallado
inmunofenotípico del tumor de esta
paciente reveló que las grandes células B fueron positivas para antígenos del
centro germinal CD10 y linfoma de células B 6 proteínas (BCL6) y fueron
negativos para el post-germinal centro mieloma múltiple marcador oncogén 1
(MUM1, también conocido como factor regulador de interferón 4), los hallazgos
que indican que el linfoma es de origen germinal-centro, en lugar de origen
nongerminal-centro (Figura 3D) 0,15 mayoría de las células tumorales fueron
positivas para la proteína antiapoptótica marcador linfoma de células B (2
BCL2) (Figura 3F), 50% de las células tumorales fueron positivas para el
antígeno de proliferación Ki-67, y 10% de las células tumorales fueron
positivas para MYC. La ausencia de una alta expresión concurrente de BCL2 y MYC
indica que este tumor está en un subgrupo de linfoma difuso de células B que se
asocia con un mejor pronóstico, en comparación con el subgrupo de tumores que
muestran alta expresión concurrente de MYC y BCL2.16 , 17 Las células tumorales
fueron también fuertemente y de forma difusa positivas para CD30, un antígeno
de activación (Figura 3E); un ARN en el ensayo de hibridación in situ fue
negativo para el virus de Epstein-Barr.
La expresión de CD30 se ve en sólo el 14% de los
casos de linfoma difuso de células B, y los casos CD30-positivas se han
notificado a ser asociado con un superior global a 5 años y la supervivencia
libre de progresión, en comparación con los casos-CD30 negativo, una diferencia
que se mantiene en tanto germinal de centro y de centro-nongerminal subgrupos.
La expresión de genes de perfiles de los estudios han demostrado un perfil
distinto, lo que sugiere que los casos de CD30-positivo puede representar un
subgrupo distinto de grandes linfomas difusos de células B.18
DISCUSIÓN DE MANEJO
Esta paciente tenía el estadio IA de linfoma difuso de
células B que involucraba la órbita. En
el tratamiento de esta enfermedad, es importante determinar si la lesión fue
intradural o extradural y considerar el papel de la terapia dirigida al sistema
nervioso central. En pacientes con linfoma de células B grandes sistémico
difuso, la participación secundaria del sistema nervioso central se asocia con
un mal pronóstico, con una supervivencia global media de 6 meses. Después de
una cuidadosa consulta con el servicio de neuro-oncología y la revisión de los
estudios de imagen del paciente, no se encontraron pruebas directas de la
participación del sistema nervioso central. Sin embargo, estudios
adicionales (incluyendo una punción
lumbar para la prueba citológica, citometría de flujo, y el gen de reordenación
de IgH mediante la reacción en cadena de la
polimerasa )eran necesarios para descartar afectación intradural, y todas estas
pruebas fueron negativas. Por lo tanto, esta paciente tenía linfoma difuso de
células B en estadio IA con un alto riesgo de recaída por afectación
del sistema nervioso central. La terapia estándar para esta enfermedad consiste
en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y
prednisona (R-CHOP). La profilaxis óptima para la afectación del sistema
nervioso central recidivante en pacientes con linfoma difuso de células B aún
no se ha definido. Sin embargo, ya sea metotrexato intratecal o sistémica tiene
la mayor actividad contra los linfomas que implica el sistema nervioso central.
El metotrexato sistémico tiene un beneficio potencial sobre metotrexato
intratecal porque se asocia con una penetración más profunda en el parénquima
cerebral y una cobertura más uniforme del sistema nervioso central, y se puede
combinar de manera segura con R-CHOP. Debido a la ubicación del linfoma de este
paciente resultó en un aumento significativo del riesgo de recaer participación
del sistema nervioso central, hemos tratado este paciente con seis ciclos de
R-CHOP y metotrexato sistémico fue administrada en el día 15 de cada ciclo de
21 días.
Esta paciente tuvo una respuesta completa a seis
ciclos de R-CHOP. Estudios anteriores han sugerido que la administración de
radioterapia de consolidación después de CHOP tiene un beneficio mínimo, pero
como rituximab se ha añadido a la pauta de quimioterapia, varios estudios
retrospectivos han demostrado mejores tasas de supervivencia libre de
enfermedad y global entre los pacientes con células B grandes difuso linfoma
que recibieron radioterapia después de R-CHOP, en comparación con aquellos que
no recibieron terapia de radiación.19-22 Dado que este paciente tenía
enfermedad extraganglionar localizado en la órbita, pensamos que la
radioterapia adyuvante se indicó.
La terapia de protones fue seleccionado para reducir
la exposición a los tejidos normales; en este paciente que había recibido altas
dosis de metotrexato, fumos especialmente cuidadosos para limitar la exposición
al cerebro. Una dosis de 30 Gy fue administrada. Tal tratamiento debería
resultar en efectos tóxicos mínimos, como el daño a la órbita ósea, retina,
nervio óptico, glándula lagrimal, y los tejidos blandos rara vez se ve con
dosis de menos de 40 Gy.25 La radioterapia con dosis superiores a 12 Gy puede
dar lugar a formación de cataratas 25; Por lo tanto, este paciente debe ser
monitoreada para este efecto tóxico retrasado a partir de 2 a 3 años después
del tratamiento.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES (NO
ESPECIFICADO).
Traducción de:
“A 41-Year-Old
Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia”
Suzanne K.
Freitag, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Jeffrey A. Barnes,
M.D., Ph.D., Karen M. Winkfield, M.D., Ph.D., and Aliyah R. Sohani, M.D.
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Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.
