Un hombre de 45 años con antecedentes de alcoholismo
ingresó al hospital debido a un rápido deterioro cognitivo y un empeoramiento
de la ictericia.
Durante los 3 meses previos, el paciente percibió un
aumento de la fatiga y la tos produciendo esputo amarillo y estrías de sangre,
con vómitos post-tusígenos. Once días antes, el paciente había viajado a Europa
durante una semana para un evento familiar, durante el cual había consumido de
10 a 20 bebidas alcohólicas por día. Había dejado de beber alcohol a su regreso,
3 días antes de la internación, cuando aparecieron náuseas y vómitos. Al día siguiente,
llamó a su médico. No informó el uso reciente de alcohol ni fiebre, dolor de
cabeza, diarrea o dolor abdominal. Se le indicó azitromicina y se recomendaron
tomar abundantes líquidos y seguimiento. Durante las 36 horas anteriores al
ingreso, se desarrolló ictericia, se oscureció la orina y se produjo somnolencia,
palabra lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y se desarrollaron
repeticiones de preguntas y frases. Su circunferencia aumentó gradualmente y su
apetito disminuyó, sin pérdida de peso, temblores o actividad convulsiva. Fue
llevado al departamento de emergencias en un hospital local.
En el examen, el paciente estaba letárgico pero
orientado en la persona, el lugar y el tiempo, y era capaz de seguir órdenes
simples. Los signos vitales y la saturación de oxígeno mientras respiraba el
aire ambiente eran normales. En el examen fueron evidentes la ictericia
escleral, las telangiectasias faciales bilaterales y los crepitantes en la base
del pulmón derecho fueron, al igual que la distensión abdominal, con el borde
del hígado palpable y una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho.
El resto del examen físico y neurológico fue normal. Los niveles sanguíneos de
glucosa, alanina aminotransferasa, lipasa, amilasa, troponina I y amoniaco
fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal;
la prueba de virus de hepatitis B y C, alcohol y salicilatos fue negativa. Otros
resultados se muestran en la Tabla 1
Tabla 1 Datos de laboratorio.
Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de
tórax mostró hallazgos consistentes con atelectasia en la base del pulmón
derecho, sin cambios desde 5 años antes, y por lo demás era normal. La
tomografía computarizada (TC) de la cerebro obtenida sin la administración de
material de contraste reveló hipodensidad y efecto de masa en el lóbulo temporal
e ínsula derechos, con preservación de la corteza adyacente y sin herniación
intracraneal o hidrocefalia. La imagen de resonancia magnética (RMN) después de
la administración de material de contraste reveló una lesión solitaria (2,6 cm
de diámetro) en la ínsula derecha, con realce periférico delgado y liso, edema
circundante extenso y efecto de masa leve por lo que fue transferido a otro
hospital.
El paciente no refirió fiebre, escalofríos, diarrea,
dolor abdominal, dolor en el pecho, disnea, debilidad, hormigueos, parestesias
o sensación alterada del sabor u olor. Tenía un historial de resultados
elevados de pruebas de función hepática, ansiedad, depresión, gota, disfunción
eréctil y bursitis del hombro derecho; se había sometido a una hemorroidectomía
7 años antes después de un episodio de hemorragia rectal y anemia por
deficiencia de hierro que requería hospitalización. Tenía una larga historia de
abuso de alcohol (hasta 1 litro de vodka por día). Había rechazado el
tratamiento de desintoxicación alcohólica, la terapia con disulfiram y la
referencia a grupos de apoyo para el alcoholismo. Él no fumaba ni usaba drogas
ilícitas. Los medicamentos que tomaba incluían alopurinol, citalopram,
sildenafil y vitaminas; había tomado celecoxib por bursitis durante 3 meses,
deteniéndose 3 meses antes. Él no tenía alergias conocidas. Había crecido en
una granja en Europa, emigró a los Estados Unidos hacía dos décadas, regresó a
Europa a menudo para eventos familiares, vivía con su esposa e hijos, y trabajaba
en la industria de servicios alimenticios y con maquinaria pesada. Su madre, de
89 años, tenía cáncer y su padre murió a los 84 años con cáncer de huesos; un
primo tenía tuberculosis.
En el examen, la presión arterial era 142/89 mm Hg;
otros signos vitales fueron normales. La conjuntiva era ictérica, la lengua era
lisa y seca, y había sangre seca en la boca. Un soplo sistólico, grado 2/6, se
escuchaba en la punta, irradiando hacia la axila. El abdomen estaba distendido,
con estrías periumbilicales, flancos abultados y un patrón venoso prominente en
la parte superior del abdomen, sin dolor, rebote o defensa a la palpación. El
borde del hígado estaba a cuatro dedos por debajo del margen costal derecho en
la línea medioclavicular. La piel estaba ictérica y había petequias en las
piernas. El paciente seguía órdenes y hablaba con fluidez y espontaneidad, sin
afasia ni disartria. Las pupilas se contraían rápidamente (la pupila derecha de
5 mm a 4 mm, y la pupila izquierda de 4 mm a 3 mm), y el resto del examen fue
normal.
Los niveles sanguíneos de fósforo, magnesio, alanina
aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, hierro, vitamina B12 y ácido fólico
fueron normales. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación
mostraron cinco bandas pequeñas (dos IgG kappa, una IgG lambda y dos IgM kappa,
todas menos de 0,25 g por decilitro), características consistentes con una
respuesta inmune oligoclonal. Otros resultados de la prueba se muestran en la
Tabla 1. La orina contenía 3+ bilirrubina y traza urobilinógeno, glucosa y
cetonas; detección de toxinas en la orina reveló lorazepam. Se administraron
tiamina, ácido fólico, alopurinol, citalopram, levetiracetam y multivitaminas.
Durante los siguientes 3 días, el paciente estuvo
intermitentemente letárgico, con dificultad para hablar. La prueba de
anticuerpos IgG contra el antígeno de la cápside del virus de Epstein-Barr
(EBV) y el antígeno nuclear fue positiva; el nivel de ADN del VEB fue de 1000
copias por mililitro por reacción en cadena de la polimerasa. La prueba de
anticuerpos IgM contra VEB; anticuerpos contra citomegalovirus y músculo liso;
y los virus de hepatitis A, B y C fueron negativos, al igual que una prueba
cutánea para tuberculosis. La ecografía del abdomen mostró agrandamiento
hepático y esplénico y una pared engrosada de la vesícula biliar. La TC del
tórax reveló nódulos dispersos, de 2 a 5 mm de diámetro, en el lóbulo medio y
una cisura menor del pulmón derecho, linfadenopatía hiliar bilateral y trazas
de derrames pleurales bilateralmente. La TC del abdomen mostró
hepatoesplenomegalia, linfadenopatía leve y una pequeña cantidad de ascitis. El
tercer día, la repetición de la RMN del cerebro obtenida después de la
administración de material de contraste mostró una lesión hiperintensa
ponderada en T2 (3,4 cm de diámetro) con realce periférico delgado y liso y focos
heterogéneos de difusión restringida en el centro. Se le administró lactulosa.
El quinto día de hospitalización, el nivel de
bilirrubina total fue de 18,6 mg por decilitro y la bilirrubina directa de 11,8
mg por decilitro.
IMÁGENES
La tomografía computarizada de la cerebro sin la
administración de material de contraste (Figura 1A muestra hipodensidad que
involucra la ínsula y el lóbulo temporal derechos y se extiende hacia arriba en
la corona radiada. Hay un efecto de masa leve, con un leve borramiento del
ventrículo lateral derecho. Las imágenes ponderadas en T2 de la RMN de cerebro
(Figura 1D) muestran una región de hiperintensidad relativamente leve centrada
en la ínsula derecha, así como hiperintensidad confluente en el parénquima
adyacente que es consistente con edema. El patrón sugiere una lesión central
con edema perilesional. No hay evidencia de hemorragia, y la leve y heterogénea
restricción de la difusión corresponde a
la región levemente hiperintensa observada en las imágenes potenciadas en T2.
Las imágenes obtenidas después de la administración de material de contraste
(Figura 1C) muestran una lesión que está delineada por un realce periférico
fino y liso y que está centrada en la ínsula derecha. La lesión se extiende
para involucrar a la corteza insular y, junto con el edema asociado, causa un
efecto de masa leve en las estructuras adyacentes. En términos generales, la
lesión tiene características de un absceso infeccioso, aunque un tumor podría
tener este aspecto; un proceso inflamatorio o desmielinizante son mucho menos probables.
Figura 1. Imágenes cerebrales.
Una tomografía computarizada de la cerebro sin la
administración de material de contraste (Panel A) revela una lesión hipodensa
centrada en la ínsula derecha (flecha). Además, hay una hipodensidad anormal
que se extiende hacia el parénquima adyacente, incluidas las cápsulas internas
y externas derechas y el tálamo derecho. Hay un efecto de masa leve. No hay
calcificaciones aparentes Las imágenes por resonancia magnética en los paneles
B a F muestran una lesión centrada en la ínsula derecha (flechas). Las imágenes
ponderadas en T1 antes (Panel B) y después (Panel C) la administración de
material de contraste revelan una lesión con realce periférico centrada en la
ínsula derecha, correspondiente a la lesión observada en la TC (Panel A). Hay
hiperintensidad en T2 heterogénea dentro
de la lesión (Panel D). Además, existe una hiperintensidad más confluente en el
parénquima adyacente en las imágenes potenciadas en T2, que también se extiende
hacia el lóbulo temporal derecho, con una apariencia sugestiva de edema
perilesional. La imagen ponderada por difusión (Panel E) revela hiperintensidad
dentro de la lesión insular derecha, con la hipointensidad correspondiente en
la imagen del coeficiente de difusión aparente (Panel F), características
consistentes con restricción de la difusión. Las imágenes de resonancia
magnética también muestran el aumento de la masa dentro de la lesión insular
derecha y el tejido circundante, con borramiento leve de los surcos adyacentes
y sin hernia cerebral intracraneal.
El efecto de masa de la lesión en la ínsula borra
levemente las cisternas perimesencefálicas e incide sobre el tallo cerebral, lo
que podría explicar el deterioro de los núcleos del nervio motor ocular común
en el tronco cerebral y la anisocoria resultante. Las regiones de la red de
atención ventral, la región temporoparietal derecha y el lóbulo frontal ventral
derecho, están notablemente perturbadas por la lesión y el edema circundante,
lo que posiblemente contribuye a la fluctuación del estado mental y las
dificultades de atención. La participación del lóbulo temporal derecho, que
puede ser la región dominante en el lenguaje en una minoría de personas, podría
explicar el deterioro del lenguaje y los déficits en la orientación espacial y
la memoria. Aunque ninguna de estas correlaciones es sensible o específica,
hemos presentado algunas ideas sobre lo
que se puede discernir de los hallazgos relativamente no focales en el examen
neurológico.
TC del abdomen (Figura 2 muestra hepatomegalia leve
y esplenomegalia leve), linfadenopatía mesovenosa, paraaórtica, iliaca y
mesoventricular leve. Una pequeña cantidad de ascitis rodea el hígado y se
extiende hacia la pelvis. Una tomografía computarizada del tórax mostró un
subcentímetro pulmonar. nódulos en el lóbulo medio derecho, un hallazgo muy
inespecífico.
Figura 2.TC
de Abdomen y Pelvis.
Una imagen coronal de una tomografía computarizada
después de la administración intravenosa y oral de material de contraste
muestra hepatomegalia marcada (L), esplenomegalia leve (S), una pequeña
cantidad de ascitis (asteriscos) y linfadenopatía (flecha).
Se recibió un resultado de prueba y se realizó un
procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 45 años con hepatopatía alcohólica
crónica se presentó con fatiga subaguda, tos y hemoptisis; descompensación
aguda del hígado; y estado mental fluctuante. Tenía somnolencia variable, habla
lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y repetición frecuente
durante el habla conversacional. Los resultados de su examen de estado mental y
su nivel de excitación fluctuaron, sin déficits focales claros, pero se observó
una anisocoria, con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda y un
empeoramiento de la somnolencia.
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
La localización neuroanatómica es bastante amplia en
este punto. La somnolencia puede ser el resultado de anomalías en las cortezas
bilaterales, sistema de activación reticular (tallo cerebral rostral) o talamo
medial bilateral. El habla lenta y la dificultad para juntar palabras pueden
ser indicativas de afasia debido a una disfunción dominante del lóbulo frontal
o del lóbulo temporal o podrían representar bradifrenia, que puede ser causada
por una disfunción subcortical difusa, extrapiramidal o psiquiátrica global.
Alternativamente, la dificultad para juntar palabras podría representar un
deterioro en la atención como resultado de una disfunción global, lesiones en
la corteza prefrontal, lesiones parietales o una causa psiquiátrica. Las
repeticiones en la conversación podrían explicarse por una atención deteriorada
o por un deterioro de la memoria a corto plazo, atribuible al lóbulo temporal
medial y a los circuitos límbicos (tálamo, cuerpos mamilares y sus conexiones).
La palabra arrastrada o la disartria pueden deberse a lesiones en el tracto
corticobulbar, núcleos motores del tronco del encéfalo, nervios craneales,
cerebelo, sistema extrapiramidal o cuerdas vocales. Los hallazgos de
somnolencia (en ausencia de signos de afasia o amnesia), el habla lenta, la
dificultad para juntar palabras, la repetición conversacional y el habla
arrastrada sugieren una disfunción hemisférica global. Sin embargo, la
anisocoria con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda sugiere una
disfunción del nervio óptico derecho, los músculos constrictor pupilar derecho,
el componente parasimpático del nervio motor ocular derecho o la vía simpática
izquierda.
Muchas características de la historia del paciente y
los datos de laboratorio podrían explicarse por enfermedad hepática y un estado
confusional subagudo. El diagnóstico diferencial incluye cinco síndromes
principales: encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke, abstinencia de
alcohol, convulsiones ocultas e infección. Sin embargo, la anisocoria vista en
el examen plantea la posibilidad de un efecto de masa en el mesencéfalo
derecho, lo que comprometería la entrada parasimpática a la pupila a través del
nervio motor ocular. En pacientes inmunocomprometidos en cualquier grado, como
este paciente con enfermedad hepática, las alteraciones en el estado mental
deben inducir una TC de la cabeza sin la administración de material de
contraste, ya que múltiples procesos (p. Ej., Masas difusas y focales) pueden
ocurrir simultáneamente.
Cuatro categorías principales de la enfermedad
podrían conducir a la lesión cerebral identificada en la resonancia magnética.
Estos son procesos neoplásicos, infecciosos, inflamatorios y vasculares.1 La
presentación clínica y las secuencias radiográficas adicionales descartan
procesos inflamatorios (p. Ej., Esclerosis múltiple tumefacta, encefalomielitis
diseminada aguda y sarcoidosis) y procesos vasculares (p. Ej., Apoplejía
isquémica subaguda, hemorragia, y malformación arteriovenosa trombosada).
PROCESOS NEOPLÁSICOS
El diagnóstico diferencial de una lesión cerebral
periférica que realza debe incluir siempre los siguientes procesos neoplásicos:
tumores metastásicos, tumores gliales primarios y linfoma primario del sistema
nervioso central. Aunque las metástasis tumorales pueden causar una lesión
periférica que aumenta solitariamente, tales lesiones son más comúnmente
multifocales, y por otro lado, este paciente no tenía evidencia de una afección
maligna sistémica. El glioma de alto grado puede causar una lesión solitaria
que realza en sus bordes, ya que el crecimiento relativamente rápido del tumor
sobrepasa el suministro de sangre, lo que lleva a una necrosis central. Sin
embargo, tanto el astrocitoma anaplásico como el glioblastoma son típicamente
heterogéneos y a menudo cruzan la línea media. El linfoma primario del sistema
nervioso central, generalmente el linfoma difuso de células B grandes, puede
ocurrir en personas sanas. Alternativamente, puede ocurrir como parte de una
infección avanzada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en cuyo
caso se asocia de forma característica con ADN de EBV detectable en el fluido
cerebroespinal. Por lo general, realza de forma homogénea, aunque los casos que
involucran pacientes que son VIH-positivos pueden ser heterogéneos o potenciar
periféricamente2,3. La presencia de viremia periférica de bajo nivel de VEB en
este paciente es inespecífica; esta viremia puede ocurrir en estados
inflamatorios sistémicos debido a la lisis de células B infectadas
crónicamente, y se sabe que ocurre en pacientes inmunosuprimidos, sin ser
predictivos de linfoma. Evaluar el líquido cefalorraquídeo de este paciente
para la presencia de EBV sería más específico, pero está contraindicado por el
riesgo de herniación uncal. El argumento más importante contra una condición
maligna es el rápido crecimiento de la lesión de masa, durante un período de
horas a días, lo que sería inusual para cualquiera de estos procesos
neoplásicos.
CAUSAS INFECCIOSAS
El aspecto radiográfico es clásico de un absceso,
pero los estudios de imagen no pueden distinguir entre bacterias piógenas,
hongos, micobacterias o parásitos como causa.
- ABSCESO BACTERIANO PIÓGENO
Los abscesos cerebrales solitarios pueden ocurrir en
pacientes con otitis, sinusitis o infección dental, generalmente por extensión
local de la infección a las regiones temporal, frontal o frontal y temporal,
respectivamente. Los abscesos por diseminación hematógena suelen ser múltiples
y estar distribuidos en la región de la arteria cerebral media en la unión de
la sustancia gris y la sustancia blanca. No hay hallazgos sobre la historia del
paciente, el examen físico o los estudios de imágenes que sugieran factores de
riesgo para el absceso piógeno. Sin embargo, la aparición de un absceso piógeno
criptogénico puede ser independiente de la enfermedad hepática o la infección
avanzada por VIH; por lo tanto, este diagnóstico sigue siendo una posibilidad.
La aspergilosis puede causar infección pulmonar en
personas alcohólicas en particular, lo que lleva a hemoptisis e infiltrados
pulmonares inespecíficos. Las manifestaciones de la aspergilosis varían según
el estado del sistema inmune.5 En pacientes con inmunodepresión moderada, la
aspergilosis invasiva puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en
los bordes (aspergiloma) .6 Las pruebas en suero para galactomanano (específico
para aspergilosis) y 1,3 -β-D-glucano (un marcador fúngico no específico)
podría ser útil para evaluar esta posibilidad. El patógeno fúngico más común en
el sistema nervioso central en pacientes inmunocomprometidos es el criptococo,
que generalmente causa meningitis. Sin embargo, pueden aparecer criptococomas
en los espacios subaracnoideos perivasculares de Virchow-Robins en la base del
cerebro como resultado de la extensión directa de la meningitis7. El antígeno
criptocócico sérico sería una prueba sensible para la infección criptocócica
activa, pero sería inespecífico para la lesión cerebral.
- MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Las lesiones cerebrales focales por Mycobacterium
tuberculosis son poco comunes en los países desarrollados, pero pueden ocurrir
como parte de una infección o reactivación primaria. El origen europeo de este
paciente (la tuberculosis es endémica en Europa del Este), su síndrome de fatiga
subaguda, tos y hemoptisis, y la linfadenopatía hiliar bilateral con nódulos y
derrames pleurales aumentan esta posibilidad. Aunque este paciente tuvo una
prueba cutánea de tuberculina negativa, la sensibilidad de las pruebas cutáneas
en un paciente con tuberculosis del sistema nervioso central es baja, oscilando
entre 10 y 65%. Además, la sensibilidad se reduce en un paciente
inmunocomprometido que tiene un estado nutricional deficiente.
El absceso cerebral puede deberse a una infección
parasitaria. La neurocisticercosis es endémica en partes de Europa del Este y
puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en su periferia periférica
en el contexto de la degeneración quística temprana (etapa coloidal). Sin
embargo, estas lesiones son generalmente más pequeñas que la lesión de este
paciente, tienen solo edema circundante moderado y a menudo están acompañadas
por otros focos de calcificación. Un ensayo sérico para el anticuerpo contra la
cisticercosis es insensible en un paciente con una lesión solitaria y no es
probable que agregue valor diagnóstico8.
El toxoplasma es un protozoo que rara vez causa una
enfermedad grave en los huéspedes normales. Sin embargo, en pacientes con
infección avanzada por VIH, es la causa más común de lesiones focales en la
masa encefálica.9 Los pacientes con encefalitis por toxoplasma típicamente se
presentan en forma subaguda con cefalea, fiebre, cambios en el estado mental y
déficits neurológicos focales. Los estudios de imágenes del cerebro revelan
lesiones características que realzan en el borde que generalmente son
multifocales, pero que pueden ser solitarias en hasta el 30% de los casos. Las
lesiones suelen tener menos de 4 cm de diámetro. Las pruebas serológicas para
toxoplasma IgG serían útiles, ya que esta prueba tiene una alta sensibilidad
para la exposición al toxoplasma. Sin embargo, los anticuerpos pueden perderse
en pacientes con inmunosupresión profunda, y la seroprevalencia es más alta en
Europa que en los Estados Unidos.10 Estas lesiones mejoran característicamente
rápidamente con un tratamiento apropiado.11 Por lo tanto, si el escenario
clínico permite la observación, una prueba de agentes antimicrobianos
específicos puede ser tanto terapéutico como de diagnóstico.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Debido a la lesión cerebral focal que es visible en
las imágenes por resonancia magnética, la presencia de infección por VIH
cambiaría drásticamente el diagnóstico diferencial y debería analizarse de
inmediato. La evidencia circunstancial de la infección avanzada por VIH incluye
la anemia macrocítica sin vitamina B12 o deficiencia de folato, la
trombocitopenia con esplenomegalia, la linfopenia y los niveles elevados de
globulina. Sobre la base del presunto estado de inmunocompromiso de este
paciente, la rápida progresión de los síntomas y los hallazgos de la RMN, la
lesión cerebral es muy probablemente un absceso.
En pacientes con infección avanzada por VIH, las
causas más comunes de lesiones cerebrales focales con efecto de masa son la
toxoplasmosis y el linfoma. La tuberculosis y la neurocisticercosis también
deben considerarse en pacientes que provienen de regiones donde estas
enfermedades son endémicas. En este paciente, las causas más probables de la
lesión cerebral son toxoplasmosis o tuberculosis; el linfoma es menos probable.
Las pruebas séricas de toxoplasma y tuberculosis no son confiables en pacientes
con infección avanzada por VIH. En este paciente, la punción lumbar se excluye,
dada la anisocoria y el efecto de masa en el mesencéfalo derecho. Los
glucocorticoides pueden atemperar el edema pero pueden comprometer el potencial
diagnóstico de una biopsia cerebral, especialmente en el caso del linfoma. La
mayoría de los pacientes que reciben tratamiento empírico para toxoplasma
mejoran en 2 semanas y, por lo tanto, pueden evitar someterse a una biopsia.
Sin embargo, si un paciente empeora rápidamente o no tiene una respuesta al
tratamiento empírico para toxoplasma, una biopsia cerebral es esencial para un
diagnóstico preciso, muestras para cultivo y sensibilidad microbiana y drenaje
terapéutico.
DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PRESUNTIVOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA SUPERPUESTA A HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA CRÓNICA.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento de diagnóstico fue una biopsia
cerebral, que reveló un proceso inflamatorio necrotizante con varias áreas
grandes de necrosis. Las áreas de la muestra de biopsia consistentes en tejido
cerebral viable (Figura 3A), mostró
linfocitos dispersos, algunos leucocitos polimorfonucleares, microglia alargada
activada y astrocitos reactivos. Además, había muchos organismos redondos u
ovales aislados o agrupados en todo el parénquima cerebral (Figura 3A, flecha);
estos organismos eran fuertemente inmunorreactivos para un anticuerpo
policlonal contra toxoplasma (Figura 3B). Las tinciones especiales y las
tinciones inmunohistoquímicas para otros organismos infecciosos, como
bacterias, hongos, virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y citomegalovirus,
fueron todas negativas. Los cultivos también fueron negativos.
También se realizó una biopsia hepática (Figura 3C a
3F). El examen de la muestra mostró una esteatosis leve (menos del 5%);
diseminación generalizada de hepatocitos, con prominente satelitosis
neutrofílica hialina y focal de Mallory; inflamación lobular prominente con
linfocitos y neutrófilos; inflamación portal leve y duplicación ductular; y
fibrosis en estadio 5 (en una escala de 0 a 6, donde 0 indica normal y 6
cirrosis), en la tinción con tricrómico. Las características generales son
consistentes con un diagnóstico de hepatitis tóxica crónica, que en este
paciente es compatible con hepatitis alcohólica, con cirrosis en evolución. No
se observaron cambios indicativos de hepatitis aguda en el tejido muestreado.
Figura 3 Muestra de Biopsia de Cerebro y Biopsia de
Hígado).
Un corte de la muestra de biopsia cerebral teñida
con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra inflamación, gliosis reactiva y
organismos ovales dispersos (flecha). La tinción inmunohistoquímica para
toxoplasma (Panel B) teñida positiva (marrón) para muchos organismos. La
muestra de biopsia hepática muestra parénquima hepático con desorden de los cordones
hepáticos, varios hepatocitos con grasa macrovesicular y células inflamatorias
dispersas (Panel C, hematoxilina y eosina). En el Panel D, con el mismo
aumento, la tinción con tricrómico de Masson revela fibrosis pericelular
prominente en todos los lóbulos hepáticos, con acentuación en la región
perivenular (flechas) y fibrosis en puente. A mayor aumento, hay fibrosis
pericelular prominente dentro de los lóbulos (flechas del panel E, tinción con
tricrómico de Masson). En el panel F y el recuadro (hematoxilina y eosina), una
vista a gran aumento muestra varios hepatocitos con grasa macrovesicular en una
distribución desigual y hepatocitos dispersos que contienen material eosinófilo
amorfo, características consistentes con hialina de Mallory.
MANEJO Y SEGUIMIENTO
Se realizaron pruebas de detección del VIH el día 1
del hospital. Las pruebas estándar de VIH implican dos pasos. La prueba inicial
es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), que es una prueba
extremadamente sensible para el anticuerpo. Si la prueba es positiva, se
repite. Si la segunda prueba también es positiva para la presencia de
anticuerpos, entonces se realiza el análisis más específico de Western blot
para confirmar el diagnóstico. Es importante realizar ambos tipos de pruebas,
ya que el ELISA tiene una alta tasa de falsos positivos12,13. En este caso, el
ELISA para anticuerpos del VIH fue positivo, y el Western Blot confirmó el
diagnóstico. El análisis de los subconjuntos de células T mostró que el
recuento total de células T CD4 fue de 78 por milímetro cúbico (16,2%), que
cumple con la definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (es
decir, un recuento de células T CD4 menor de 200 por milímetro cúbico). El
nivel de ARN del VIH, también conocido como carga viral, era superior a 100.000
copias por mililitro. En conjunto, estos resultados fueron consistentes con la
infección por VIH de larga data. Como resultado, el paciente estaba en riesgo
extremo no solo de una sino de varias infecciones oportunistas.
El estado mental del paciente disminuyó al mismo
tiempo que empeoraba la insuficiencia hepática y renal. A pesar de que el
equipo de medicina general le aconsejó extensamente sobre su estado respecto
del VIH, fue solo después de varios días de discusión que permitió la
revelación a su esposa.
Como parte del tratamiento inicial para la infección
por VIH recién diagnosticada, el equipo de medicina ordenó pruebas serológicas
para hepatitis B y hepatitis C, una prueba rápida de reagina en plasma para la
sífilis y una prueba para antígeno criptocócico, todas las cuales fueron
negativas. Un examen oftalmológico fue normal. Anticipándose a la terapia
antirretroviral, se realizó la genotipificación del VIH para evaluar la
resistencia a los medicamentos 14 y se realizó tipado tisular para HLA B5701
para determinar si el paciente estaba en riesgo de hipersensibilidad al
abacavir15,16.
Las pruebas serológicas para toxoplasmosis fueron
negativas para IgM y positivas para IgG, hallazgos consistentes con infección
previa. Por lo tanto, la presentación clínica y los hallazgos en este caso
fueron consistentes con una reactivación de la toxoplasmosis en un paciente con
SIDA.
El tratamiento de primera línea para la
toxoplasmosis cerebral incluye pirimetamina y sulfadiazina, 17 con ácido
folínico (leucovorina) para reducir los efectos adversos hematológicos de los
agentes antimicrobianos. La sulfadiazina a menudo está contraindicada en casos
de insuficiencia renal, y este paciente tenía un nivel elevado de creatinina, a
2 mg por decilitro. Sin embargo, la preocupación sobre la gravedad de su
presentación provocó que se aplicara igualmente tratamiento con pirimetamina, sulfadiazina y
ácido folínico y una estrecha vigilancia de su función renal. La administración
de glucocorticoides se suspendió.
Desafortunadamente, la función renal del paciente
continuó empeorando; por lo tanto, la sulfadiazina se suspendió en el día 3 del
postoperatorio. Se inició tratamiento de segunda línea, que involucró la
administración de clindamicina, pirimetamina y ácido folínico. En ausencia de
tratamiento con sulfadiazina, se añadió atovacuona para la profilaxis contra la
neumonía por Pneumocystis jiroveci, ya que el recuento de células T CD4 del
paciente estaba por debajo de 200 por milímetro cúbico.
El paciente fue dado de alta a casa en el día 9
postoperatorio para completar un ciclo de 6 semanas de clindamicina,
pirimetamina y ácido folínico para la toxoplasmosis cerebral. La atovacuona se
continuó para la profilaxis contra la neumonía por P. jiroveci. Se ha
demostrado que la iniciación temprana de la terapia antirretroviral en
pacientes con algunas infecciones oportunistas mejora los resultados18; por lo
tanto, este paciente debía comenzar la terapia antirretroviral de manera
ambulatoria cuando los resultados de la genotipificación del VIH y la
tipificación tisular HLA-B5701 estaban disponibles y su función renal y función
hepática se habían estabilizado.
Después del alta, el paciente pasó 4 días en casa,
cuidado por su esposa. Le preocupaba que su ictericia aumentaba y lo llevó a su
médico de atención primaria. Las investigaciones de laboratorio revelaron un
avance en la insuficiencia hepática y renal, lo que provocó la readmisión en el
primer hospital.
En la readmisión, se desarrolló una falla progresiva
en el sistema nervioso central, hepático y renal. El nivel total de bilirrubina
fue de 35.0 mg por decilitro, el nivel de creatinina de 4.7 mg por decilitro y
el tiempo de protrombina de 15.9 segundos; la encefalopatía persistió a pesar
del tratamiento con lactulosa. El puntaje Model for End-Stage Liver Disease score (MELD)
del paciente para enfermedad hepática en etapa terminal (que oscila entre 6 y
40, con puntajes más altos que indican enfermedad más grave), ajustado por
hepatitis alcohólica, fue 37, lo que corresponde a una tasa de mortalidad del
83% a los 90 días. Al día siguiente, la
función renal empeoró, con un nivel de creatinina sérica aumentando a 8.5 mg por
decilitro, un aumento que se creyó secundario a síndrome hepatorrenal. A través de conversaciones
con la esposa y la familia del paciente y en vista del mal pronóstico clínico
del paciente y de no ser candidato para trasplante de hígado, se decidió que
los objetivos de su cuidado deberían ser solo paliativos. El paciente murió en
el hospital el día 3, antes de que pudiera ser trasladado a un centro para
pacientes internados.
Para terminar digamos que los reservorios a partir
de los cuales ocurre la reactivación de
la toxoplasmosis son principalmente dos: el miocardio, por lo que la reactivación
de la toxoplasmosis es un problema en los receptores de trasplantes cardíacos y
el cerebro.
Queda una pregunta referida a si era necesaria la biopsia cerebral en este
paciente que tenía un diagnóstico conocido de infección por VIH con un recuento
de células T CD4 de 78 por milímetro cúbico y una lesión que realzaba en el
borde, o si hubiese sidoposible un tratamiento empírico. La respuesta podría surgir del siguiente dato: cuando
el paciente está relativamente estable y no tiene un riesgo inmediato de
compromiso neurológico permanente, un ensayo de terapia antitoxoplasmosis puede
ser útil, particularmente cuando las pruebas para toxoplasma IgG son positivas,
la lesión está en un lugar inaccesible, y no hay sugerencia de otros procesos.
Existe un algoritmo publicado para el diagnóstico de lesiones de masa focal en
pacientes con infección avanzada por VIH que incorpora factores tales como si
el paciente ya está tomando trimetoprim-sulfametoxazol (reduciendo la
probabilidad de toxoplasmosis) o si se detecta EBV en el líquido
cefalorraquídeo ( el riesgo de linfoma) .9
DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA CON FIBROSIS.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH
Traducción de
A 45-Year-Old
Man with a History of Alcohol Abuse and Rapid Cognitive Decline
Tracey A. Cho,
M.D., Mykol Larvie, M.D., Ph.D., Di Tian, M.D., Ph.D., and Mari Mino-Kenudson,
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