Una mujer de 37 años, diestra se internó debido a
parestesias intermitentes, palabra arrastrada, ataxia y hallazgos anormales en unas imágenes cerebrales
realizadas .
La paciente había estado bien hasta siete meses
antes cuando comenzó con adormecimiento y hormigueos mientras estaba acostada
en la cama, primero en el pie y pierna derechos y después en cara y brazo
derecho que se resolvieron completamente en 20 minutos. Consultó al hospital
donde refirió que había sido picada por una garrapata un mes antes sin síntomas
asociados. Los resultados del laboratorio de rutina y los test para enfermedad
de Lyme fueron negativos.
Un mes más tarde, un episodio de náuseas,
adormecimiento del lado izquierdo y palabra arrastrada seguidos dos horas más
tarde de adormecimiento del lado derecho
y afasia. El episodio se resolvió en una hora pero fue seguido de cefalea
difusa con una intensidad de 8 en una escala de 1 a 10, náuseas, fotofobia, y
fonofobia. La paciente fue internada. Se le realizó una TC de cráneo sin
contraste EV y una angiografía por TC. Una RMN sin contraste mostró en T2
lesiones hiperintensas en el centro semioval izquierdo y en la sustancia blanca
subcortical de la región frontoparietal izquierda con aumento de la señal en la
difusión pero sin evidencias de efecto de masa, hemorragia intracraneal o
restricción a la difusión de agua. Se le dio el alta y se la derivó a
neurología.
El examen neurológico y el electroencefalograma 2
semanas más tarde fueron normales. Se le administró prednisona por 14 días y se comenzó con topiramato y eletriptan. Topiramato fue interrumpido por sensación de
atontamiento. Las cefaleas diarias y episodios de adormecimientos y hormigueos
continuaron. Cinco meses antes de la evaluación actual una RMN con gadolinio
mostró evolución de las lesiones en la
sustancia blanca supratentoriales y dos nuevas pequeñas regiones lineales de
hiperintensidad en T2 con restricción de
la difusión de agua y realce heterogéneo en el hemisferio cerebeloso izquierdo.
Una punción lumbar fue llevada a cabo; el resultado del LCR se muestra en la
Tabla 1.Una Rx de tórax fue normal y un ecocardiograma transesofágico se
informó como normal.
Table 1. Análisis del Líquido Cefalorraquídeo.
Durante los
siguientes 5 meses la paciente tuvo episodios de mareos, pérdida del
equilibrio, náuseas, vómitos y paresia facial. Los parientes notaron
alteraciones cognitivas con confusión y la notaron también vestirse
inapropiadamente. Cuatro meses antes de la evaluación actual se le hizo un
dosaje de ácido vanilmandélico en orina que fue normal. Se comenzó con verapamilo y se reinició
prednisona sin mejoría. Tres meses antes de esta evaluación, una RMN de cerebro mostró nuevas hiperintensidades en
T2 en la sustancia blanca supratentorial sin realce asociado. Las lesiones
hiperintensas en T2 en el hemisferio cerebeloso izquierdo tuvieron aumento de
tamaño. Se comenzó azatioprina 50 mg/día.
Tres semanas antes de la internación, presentó
alteraciones de la marcha, inseguridad y alucinaciones visuales. Un EEG mostró
enlentecimiento asimétrico. La paciente fue admitida a un hospital psiquiátrico
por una semana con diagnóstico de depresión; se le indicó citalopram y
seguimiento ambulatorio.
Cuatro días antes de la internación, presentó palabra arrastrada, adormecimiento de la mano
derecha, afasia, sensación de sofocamiento, dolor articular y apareció un rash
en las piernas. La paciente fue internada. No tenía fiebre, visión doble,
alteraciones del olfato o del gusto, pérdida de la conciencia, convulsiones,
síntomas intestinales o vesicales, sudores nocturnos, pérdida de peso,
inflamación articular, antecedentes de traumatismo craneano, ni tenía
antecedentes cardíacos, pulmonares o renales. En el examen estaba ansiosa con
estado depresivo. Los signos vitales eran normales. Había un rash ligeramente
sobreelevado en ambos tobillos. Tenía disartria. Los reflejos osteotendinosos
eran 3+ vivos en forma generalizada y no había Babinski. Había temblor en la
prueba dedo nariz, una amplia base de sustentación y debilidad en brazo y
pierna derechos. El resto del examen era normal. Un screening para toxinas en
orina fue positiva para cocaína. Un electrocardiograma fue informado normal. Un
EEG mostró un leve enlentecimiento en la región temporal izquierda. Una angio
RMN de cabeza y cuello se informó como: estrechamientos sutiles en la arteria
cerebral anterior izquierda. La RMN de cerebro mostró realce en las lesiones de
la sustancia blanca vistas previamente. La lesión cerebelosa izquierda se
extendía hasta la corteza cerebral. Múltiples lesiones nuevas muchas de las cuales realzaban con contraste se
veían en ambos hemisferior cerebelosos.
La paciente fue dada de alta el 5° día y fue
derivada a neurología de otro hospital.
La paciente había sido sana antes de esta
enfermedad. Estaba casada vivía con su esposo e hijos. Era peluquera, consumía
cocaína de adolescente, no fumaba no tomaba alcohol actualmente. Su padre había
sufrido depresión y había muerto, su madre había tenido cáncer de cuello de
útero, dos tías tuvieron cáncer de mama y tenía un hermano sano. Había
antecedentes familiares de HTA, enfermedad coronaria, asma, y cáncer de pulmón,
y no había antecedentes de esclerosis múltiple o alteraciones de la
coagulación. No tenía alergias. Su medicación incluía azatioprina, prednisona,
verapamilo, citalopram, diazepan, acetaminofén, y aspirina.
En el examen la paciente estaba en silla de ruedas.
Sus signos vitales eran normales. Había múltiples equimosis en piel atribuidas
a caídas y placas descamativas en la parte medial de ambas piernas. Estaba orientada y recordaba eventos
recientes, pero sus respuestas eran lentas.
Tests de atención, concentración, y de memoria remota eran normales.
Había un defecto aferente de la pupila izquierda (menos pupiloconstricción cuando
se la iluminaba cuando se iluminaba el ojo izquierdo que el derecho). Los
bordes de las papilas eran pálidos, más en la izquierda que en la derecha y la
visión central y periférica en el ojo izquierdo estaban disminuidas. Había movimientos sacádicos con el
seguimiento de la mirada sin ptosis ni síndrome de Horner. La palabra era disártrica. Había aumento del
tono muscular en los cuatro miembros con fuerza muscular normal. Los reflejos
eran 3+ en brazos y piernas y no había Babinski. Había un temblor en la prueba
dedo nariz en ambos brazos y la prueba talón rodilla mostraba dismetría; había
alteración de los movimientos alternantes. La marcha era con aumento de la base
de sustentación y la paciente era incapaz de caminar en tándem . El resto del
examen era normal. Se internó.
El nivel de fosfatasa alcalina era de 277 U/litro
(normal 30 a 100), aspartato aminotransferasa 245 U/litro (normal 9 a 32), y
alaninoaminotransferasa 327 U/litro (normal 7 a 30). La eritrosedimentación era
normal; los niveles de electrolitos, glucosa, enzima convertidora de
angiotensina, lipoproteína A, vitamina B12, ácido fólico, proteína C reactiva,
inmunoglobulinas, y TSH, eran normales. También era normal la función renal y
la coagulación; un screening para hipercoagulabilidad, electroforesis de
proteínas séricas y análisis de orina eran normales. El test para enfermedad de
Lyme fue negativo; anticuerpos antimitocondriales, ANCA, anticuerpos
antinucleares, anticuerpos contra DNA de doble cadena, anti Ro, anti La anti Sm
negativos; factor reumatoideo, HIV, y serología para hepatitis A, B y C
negativos. Antígeno e de hepatitis B negativo y test de ácidos nucleicos para
hepatitis B, C y D negativos. Un screening toxicológico de sangre reveló presencia de diazepan,
nordazepan, verapamilo, y norverapamilo y negativo para otras sustancias. Se suspendió azatioprina y prednisona y se
le administró citalopram, verapamilo, enoxaparina, diazepan, y aspirina.
En el segundo día de hospital se llevó a cabo una
punción lumbar. La presión de apertura fue de 6 cm de agua y la manipulación
con la aguja hizo que el líquido se tiñera de sangre (punción traumática). Los resultados del LCR
se muestran en laTabla 1. Una TC de cráneo y cuello mostró hipodensidad en el
hemisferio cerebeloso izquierdo, asociado a pérdida de tejido; los vasos
impresionaban normales. Una RMN de cerebro mostró lesiones hipointensas en
T2 en la sustancia blanca supra e
infratentorial muchas de las cuales mostraban realce sin efecto de masa. No
había alteraciones en la difusión que sugiriera infarto reciente aunque sí
había signos sugestivos de infartos crónicos en el hemisferio cerebeloso
izquierdo donde había realce de leptomeninges. Una RMN de columna cervical y
dorsal mostró enfermedad degenerativa discal sin lesiones de la médula. Una TC
de abdomen y pelvis mostró sacroilitis sin evidencia de masas intraabdominales
ni linfadenopatías. Una ecografía de abdomen mostró cambios grasos hepáticos.
El quinto día de internación se llevó a cabo un
procedimiento diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES.
Una RMN en T2 con FLAIR (fluid-attenuated inversion
recovery images) de cerebro obtenida 5 meses antes y 2 días después de la internación
al último hospital (Figuara 1A a 1D), mostraron lesiones hiperintensas en la
sustancia blanca supratentorial que evolucionaba progresaba lentamente al
principio pero se aceleraba más tardíamente. La presencia de esas lesiones en
la sustancia blanca en una mujer joven sugieren esclerosis múltiple. Sin
embargo, vistas en el tiempo varios elementos argumentan contra ese
diagnóstico.
Figura 1. RMN
de Cerebro Supratentorial.
Una RMN en T2 con FLAIR de cerebro (Panel A a D) e
imágenes en T1 después de la administración de contraste (Paneles E, F y G)
fueron obtenidas 5 meses antes de la internación (Paneles A y E), 3 meses antes
de la internación (Paneles B y F), 5 días antes de la internación (Paneles C y G), y 2 días antes de la
internación (Panel D). Múltiples lesiones supratentoriales en T2 progresaron lentamente al principio y después
aceleraron el crecimiento, con realce que comenzó a verse 5 días antes de la
internación (Panel G flechas).
PONENTE
Primero, aunque las lesiones de la sustancia
blanca no realzaban después de la
administración de material de contraste (Figura 1E y 1F), muchas de ellas,
incluyendo las lesiones que habían estado presentes por meses, comienzan a
realzar al mismo tiempo, 5 días antes de la internación (Figura 1G). Cuando las
lesiones de una esclerosis múltiple realzan tienden a hacerlo en forma
transitoria, generalmente inmediatamente después de su aparición, más que todas
al mismo tiempo como en este caso. Segundo, aunque la enfermedad de la
sustancia blanca era más o menos difusa, no había compromiso del cuerpo
calloso, el cual se afecta generalmente en forma desproporcionada en pacientes
con esclerosis múltiple. Tercero, la aparición de dos lesiones hiperintensas en
T2 en hemisferio cerebeloso izquierdo son
raras en esclerosis múltiple (Figura 2). Las lesiones parecían respetar
la sustancia blanca cerebelosa y comprometían la sustancia gris con un aspecto
linear, orientado radialmente sugestivo de infarto en territorio de pequeñas
arterias.
Figura 2. RMN
de cerebelo.
Cinco meses antes de la internación, imagines en T2
con FLAIR (Panel A), e imágenes en T1 obtenidas después de administrar
contraste (Panel B), mostraron pequeñas
lesiones que realzaban en la sustancia gris cortical del hemisferio
cerebeloso izquierdo; su aspecto era sugestivo de infarto arterial más que de
esclerosis múltiple (flechas). Tres meses antes de la internación, la lesión
estaba más grande en imágenes similares
de FLAIR (Panel C flechas), y las imágenes obtenidas después de la administración
de material de contraste (Panel E)
confirmó la presencia de realce leptomeníngeo (flechas).
Por lo tanto la primera consideración incluye
enfermedades que afectan difusamente las pequeñas arterias del cerebro. Ellas
incluyen las angeítis primarias del sistema nervioso central, y otras
vasculopatías autoinmunes, infecciosas o vasculopatías inducidas por drogas.
Una de las lesiones cerebelosas (Figuras 2A y 2B),
mostraron leve realce parenquimatoso o leptomeníngeo que parece diseminarse,
gradualmente debajo de la superficie del cerebelo (Figuras 2C y 2D), más que ir
resolviéndose como cabría esperar de un infarto. Una imagen sagital de RMN en
T1 obtenida dos días después de la
internación, (Figura 2E), confirmó la presencia de realce leptomeníngeo el cual puede
verse en una variedad de procesos infecciosos o vasculitis inflamatorias así
como en procesos neoplásicos que se diseminan sobre la superficie del cerebro y
dan como resultado una oclusión de pequeños vasos, típicamente como resultado
de carcinomatosis leptomeníngea o linfomatosis.
Este complejo caso
ejemplifica la importancia de la historia clínica en el diagnóstico
diferencial de las enfermedades neurológicas. Esta mujer previamente sana tuvo
una enfermedad neurológica dramática con síntomas neurológicos cambiantes en un
período de 7 meses. La disfunción neurológica estaba extendida tanto en espacio
como en tiempo lo que significaba que los signos y síntomas neurológicos
aparecieron en el tiempo, con remisiones
entre medio de ellas, y esos signos y síntomas se diseminaron a diversas
regiones del cerebro y la médula
espinal. Los síntomas de esta paciente muestran compromiso inicial de las
siguientes regiones: vías sensitivas hacia el hemicuerpo izquierdo con
posterior compromiso de la región del lenguaje en el hemisferio dominante y
posiblemente en el lóbulo parietal. Los
síntomas subsecuentes reflejan compromiso del tronco cerebral específicamente
alrededor del cuarto ventrículo como lo sugieren las náuseas y vómitos. Más
tarde síntomas de disfunción parietal derecha y cerebelosa en rápida sucesión. Finalmente las
alteraciones del equilibrio, bradifrenia,alteraciones de la atención,
confusión, depresión, e hiperreflexia sugieren un patrón holocerebral difuso
que haría pensar en participación de casi todos los componentes del SNC. Pocas
enfermedades neurológicas tienden a
comportarse de esta manera y constituyen el diagnóstico diferencial en este
caso.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
La esclerosis múltiple es probablemente la enfermedad
más común vista por neurólogos e internistas cuyos hallazgos clásicos consisten
en diseminación en tiempo y espacio. 1 Por eso no sorprende que esa paciente
haya sido diagnosticada y tratada como esclerosis múltiple. Sin embargo hay un
dato importante en la evolución de esta paciente que es la subsecuente rápida
progresión. Las pocas manifestaciones iniciales tenían hallazgos sugerentes de
enfermedad vascular (rápida progresión, evolución, y resolución), que
argumentan en contra de enfermedad desmielinizante la cual suele ser más lenta
en el inicio y en la resolución. Otros
signos de alarma incluyen una muy rápida diseminaciónen tiempo y espacio. Los
hallazgos más importantes tales como la afasia, apraxia y la confusión lo que
sugieren compromiso de la sustancia gris cortical no es característico de la
esclerosis múltiple. Finalmente la presencia de lesión cortical cerebelosa sí es típica de la esclerosis múltiple.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
La neuroborreliosis fue considerada debido a la
historia de la paciente que había tenido una picadura de garrapata pero no
había tenido síntomas reumatológicos sugestivos de enfermedad de Lyme. La
neuroborreliosis puede producir síntomas neurológicos que aumentan y disminuyen
en el tiempo y en raros casos remiten espontáneamente. Cuatro títulos negativos
de anticuerpos descartan el diagnóstico de neuroborreliosis. La seronegatividad
para sífilis y VIH descartan lúes y SIDA, que son dos enfermedades que pueden
presentarse con manifestaciones proteiformes de SNC.
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS.
Un grupo de trastornos considerados en este caso son
las enfermedades neurorreumatológicas
tales como el lupus eritematoso sistémico (LES), y el síndrome de
Sjögren. El LES puede presentarse con compromiso de SNC sea por cerebritis
lúpica o como vasculopatía cerebral
lúpica, y en este caso es un importante diagnóstico diferencial. (2,3,4) La cerebritis lúpica puede causar hallazgos
similares a los que tiene este paciente incluyendo diseminación en tiempo y
espacio, remisiones espontáneas, y eventos de tipo vascular que afectan
principalmente vasos de pequeño y mediano calibre. Sin embargo, el compromiso del SNC que
progresa a la diseminación durante un período de 7 meses sin ninguna otra
manifestación sistémica de lupus sería raro. Más aún, varios tests de FAN
negativos argumentan en contra del diagnóstico. En forma similar, el síndrome
de Sjögren afectando la médula espinal o el cerebro sin síntomas sicca o manifestaciones
reumatológicas clásicas es raro y al menos uno o dos anticuerpos deben estar
presentes y no lo estaban en este caso.
Las condiciones relacionadas tal como síndrome
antifosfolipídico, síndrome de Sneddon, y eventos tromboembólicos asociados con
anticoagulante lúpico son raros pero pueden afectar el cerebro y la médula
espinal en varias formas pudiendo mimetizar la esclerosis múltiple. Por lo
tanto un estudio de hipercoagulabilidad se necesita en este caso. El mismo fue
realizado y fue negativo. (3)
ENFERMEDADES GENÉTICAS
Dos enfermedades genéticas que confieren una
predisposición a los eventos “strokelikes” en el cerebro requieren ser
considerados en este caso. La miopatía mitocondrial con encefalopatía, acidosis
láctica y síntomas stroke like (MELAS por: Mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike symptoms), es un trastorno
mitocondrial que puede presentarse con diseminación en tiempo y espacio. Aunque
los hallazgos de la presentación clínica en este paciente es sugestiva de
MELAS, los hallazgos de la RMN son atípicos para MELAS. (5) MELAS se
caracteriza por episodios strokelike (símil ACV), por lesiones supratentoriales
que afectan grandes áreas del territorio cerebral que no se corresponden con
ninguna área vascular de los grandes vasos cuando son afectados por un stroke.
Además, las lesiones infratentoriales que son importantes en esta paciente son raramente vistas en
MELAS.
La otra enfermedad que amerita mencionarse es la
arteriopatía autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. (CADASIL por: cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), que se
presenta con lesiones strokelikes que afectan el lóbulo temporal y otras
regiones del cerebro. (6) Típicamente hay una fuerte historia familiar de
migraña y muerte temprana. Esta paciente tenía severas cefaleas. Raros casos de
CADASIL pueden ser debidos a nuevas mutaciones del gen NOTCH3 y carecer de
historia familiar. Sin embargo, el aspecto de las lesiones de esta paciente en la
RMN es un fuerte argumento en contra del
diagnóstico de este diagnóstico.
ABUSO DE COCAÍNA.
La paciente usó cocaína en su juventud y uno de los
screeenings toxicológicos mostró cocaína. Aunque ella negó vehementemente
consumo actual de cocaína esto es no obstante importante para ser considerado.
La administración transnasal de cocaína
o la administración oral se ha
asociado a trastornos cerebrovasculares severos, incluyendo hemorragia
intracraneal; vasculopatía asociada a la cocaína con strokes de vasos medianos y pequeños; y
aun, un proceso vasculítico alérgico que puede estar muy relacionado a la forma
de presentación de esta paciente. En general los pacientes con ACV relacionados
a cocaína se asocian a uso intenso
además de consumo actual de la droga, y si esta paciente estuvo expuesta, la exposición
fue mínima. (7)
Así, los trastornos vasculares del cerebro que
puedan extenderse en tiempo y espacio no explican el cuadro de esta paciente
por lo que esto obliga a considerar otras pocas entidades: las angeítis
aisladas del SNC y los tumores malignos que se diseminan a través de los vasos
del cerebro.
VASCULITIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Las vasculitis del SNC son sugeridas por la
presentación clínica en esta paciente, incluyendo el compromiso de muchas
regiones del cerebro, síntomas fluctuantes, eventos strokelikes, síntomas
corticales, confusión, cefalea severa, y compromiso de la sustancia blanca y de
la sustancia gris así como de las regiones cerebrales supra e infratentoriales.
(8,9) La presencia de lesiones de piel puede sugerir la presencia de vasculitis
periférica, y una biopsia de una de esas lesiones puede ser diagnóstica. La
presencia de irregularidades en los vasos del cerebro que se vieron en la angio
RMN y en la angiografía con catéter es fuertemente sugestiva de vasculitis de
SNC.
No hay presentaciones clásicas para las vasculitis
del SNC y muchas otras condiciones pueden mimetizar vasculitis. (10) La mayoría
de los pacientes con vasculitis se presentan
con confusión y cefaleas fluctuantes. Los síntomas de diseminación en
espacio y tiempo se ven en esta entidad en virtud de lesiones multifocales. No
hay predilección por sitios especiales del cerebro. No hay datos útiles de
laboratorio que sean especialmente de ayuda en el diagnóstico y las
neuroimágenes no siempre ayudan. (11) Los clínicos a veces piensan que las vasculitis del SNC son improbables
cuando los marcadores reumatológicos son negativos pero este concepto es falso.
Las vasculitis del SNC pueden producir
sólo lesiones inespecíficas de la sustancia blanca similares a las vistas en la
esclerosis múltiple. La angio RMN la angio TC, o la angiografía con catéter
pueden ser diagnósticas si las lesiones vasculares son evidentes pero pueden
también ser negativas en casos probados
con biopsia de vasculitis de SNC. El
método más confiable de diagnóstico es la biopsia tisular, pero la sensibilidad
de este test no siempre es suficientemente alto para justificar las posibles
complicaciones del procedimiento.
LINFOMA
Ciertos hallazgos de las imágenes sugieren tumor
maligno de SNC, en particular el desarrollo de realce en las lesiones y el
compromiso de leptomeninges cercano a las lesiones. Tal compromiso multifocal
del SNC sería inusual en la mayoría de los tumores malignos; la única excepción
es el linfoma. Los linfomas primarios del SNC usualmente se presentan como
lesiones de masa sean únicas o múltiples en la sustancia blanca; las imágenes de este paciente no mostraron la
presencia de efecto de masa asociado a las lesiones. Además, el ritmo lento y
el carácter remitente de la enfermedad de este paciente sería improbable para
un linfoma de SNC que es usualmente un linfoma de células B grandes difuso de
crecimiento rápido. El linfoma de células B grandes intravascular es una forma
rara de linfoma que a menudo se presenta en SNC; en esta enfermedad, las
células del linfoma se presentan dentro de la luz de los pequeños vasos en vez
de formando masas sólidas. (12,13) Los
síntomas son debidos a oclusión de la luz vascular y compromiso del flujo y de
esa manera mimetizan vasculitis. Además, los síntomas, a diferencia de la
mayoría de los linfomas pueden aparecer
y desaparecer en un período de semanas o meses como pasó en este caso. (14,15)
RESUMEN.
El diagnóstico más probable es el de vasculitis de
SNC en esta joven mujer que presenta síntomas neurológicos progresivos que
incluyen cefalea, confusión, lesiones en
sustancia blanca y gris, y un curso inexorable de deterioro debido a compromiso
multifocal del cerebro. El principal diagnóstico diferencial sería el linfoma,
particularmente el linfoma intravascular. Se consideró la biopsia para
establecer el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: VASCULITIS DE SNC; DESCARTAR
LINFOMA.
DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA.
Se llevó a cabo una biopsia estereotactica del
lóbulo frontal derecho. El examen
anatomopatológico de la biopsia reveló que la sustancia gris cortical era de
celularidad normal, sin evidencias de glioma u otros procesos infiltrativos. En
lugar de ello grandes células atípicas con nucléolos prominentes y moderada
cantidad de citoplasma estaban presentes
dentro de los vasos sanguíneos
corticales (Figura 3A). La tinción inmunohistoquímica mostró reactividad con los antígeno de células B
CD20 (Figura 3B).Había células T CD3-positivas alrededor de los vasos (Figura
3C). Las grandes células tumorales
expresaban CD5 pero no CD10, hallazgo común en los linfomas de células B
grandes intravascular, y cadenas livianas kappa (como se ve con el uso ins situ
de hibridización) (Figura 3D). Esta combinación de hallazgos son diagnósticas
de linfoma de células B grandes. (16) No hay evidencia de infarto, isquemia o
vasculitis.
Figura 3.
Biopsia de lóbulo frontal derecho.
Células linfoides malignas están presents en los
vasos intracorticales (Panel A, hematoxilina eosina). Las células malignas son
inmunorreactivas para CD20 (inmunoperoxidasa
panel B), mientras que las células perivasculares benignas son
inmunorreactivas lara CD3 (Panel C hibridización in situ). Las células
linfomatosas malignas expresan RNAm de cadenas livianas kappa (Panel D en
hibridización in situ), pero no RNAm de cadenas livianas lambda
(inmunoperoxidasa inserto).
El linfoma intravascular de células B grandes es un
tumor agresivo que ocurre en adultos y se presenta típicamente con compromiso
orgánico (a menudo piel o cerebro) pero respeta los ganglios linfáticos. Las
células tumorales se encuentran principalmente en los lechos capilares de los
órganos afectados, a veces extendiéndose a las vénulas y pequeñas arteriolas.
La extensión directa a los tejidos perivasculares puede observarse pero
usualmente es limitada. Las propiedades de restricción al espacio intravascular
ha sido atribuida a la ausencia o la expresión reducida de moléculas tales como moléculas de adhesión
intercelular 1 y Beta 1 integrina, así
como las metaloproteinasas de matriz, todas las cuales son necesarias para la
adhesión y tráfico de células linfoides. (17,18,19) Es probable que la
interacción entre las células endoteliales específicas de tejido y los
antígenos de superficie en las células
tumorales resulte en patrones diferentes de distribución de enfermedad.
DISCUSIONES ACERCA DEL MANEJO.
La estadificación sistémica con PET-TC corporal
total no mostró evidencias de compromiso fuera del SNC, y el análisis del
líquido cefalorraquídeo obtenido por
punción lumbar fue negativo para células malignas. El examen neurooftalmológico no mostró compromiso ocular. Un dermatólogo
concluyó que las lesiones de piel eran consistentes con eccema crónico o
dermatitis de contacto pero no eran linfoma. El manejo de la enfermedad de esta
paciente se consideró el manejo de linfoma intravascular, de linfoma que
compromete SNC en el momento de presentación. Dado que ambas situaciones son
raras, no hay ensayos clínicos prospectivos que guíen y el tratamiento se basa
más en opiniones de consensos.
Aunque los reportes sobre linfomas intravasculares
indican una muy pobre tasa de sobrevida una serie de casos más reciente sugiere
que aquellos pacientes que son capaces de recibir una combinación de terapia
CHOP basadas en antraciclinas (ciclofosfamida, doxorubicina vincristina, y
prednisona), tienen tasas de respuesta libres de sobrevida similares a los
pacientes de linfomas de células B grandes de otros sitios. (20) Rituximab
(anticuerpo monoclonal anti-CD20), ha mejorado
la sobrevida de los pacientes con linfoma de células B grandes difusos
del compartiminento intravascular.(21,22,23) Consecuentemente, rituximab con
quimioterapia símil CHOP (R-CHOP) fue el régimen inicial. La consolidación con altas dosis de terapia y
rescate con stem cell autóloga dio
resultados promisorios. (27,28,29,30)
En base a estos datos la paciente fue tratada con
dos ciclos de R-CHOP-M (metotrxato) que consistió en R-CHOP standard dado cada
3 semanas con el agregado de metotrexato el día 14 de cada ciclo. El régimen
tuvo un perfil de efectos colaterales aceptable y los síntomas de la
paciente y las imágenes mostraron
mejoramiento. Se sometió a consolidación con altas dosis de terapia de
consolidación consistentes en thiotepa,
busulfan, y ciclofosfamida seguidos por rescate con célula madre. Se complicó
con fiebre y mucositis. Aproximadamente 100 días después del rescate con stem
cell una RMN no mostró evidencias de enfermedad activa. Sus síntomas neurológicos se resolvieron
completamente. Actualmente 19 meses después de completar el tratamiento la
paciente no tiene síntomas y volvió a trabajar.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO:
LINFOMA INTRAVASCULAR DE CÉLULAS B GRANDES.
Fuente:
Case 9-2010 — A
37-Year-Old Woman with Paresthesias and Ataxia
Misha L. Pless,
M.D., Yi-Bin Chen, M.D., William A. Copen, M.D., and Matthew P. Frosch, M.D.,
Ph.D
NEJM
From the
Department of Neurology (M.L.P.), the Division of Hematology and Oncology
(Y.-B.C.), and the Departments of Radiology (W.A.C.) and Pathology (M.P.F.),
Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (M.L.P.),
Medicine (Y.-B.C.), Radiology (W.A.C.), and Pathology (M.P.F.), Harvard Medical
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