En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 42 años con antecedentes de enfermedad
arterial coronaria y dislipidemia se presentó en el servicio de urgencias con
molestias abdominales y torácicas. Dos días antes, había tenido un inicio
repentino de dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, que irradiaba
a su espalda y en forma de banda a lo largo del margen subcostal. El dolor
abdominal se asoció con náuseas y saciedad temprana y empeoraba con el
movimiento. Durante los siguientes 2 días, la incomodidad abdominal aumentó de
una intensidad de 3 a 6 en una escala de 10 puntos. Además, informó presión
subesternal en el pecho, que se había desarrollado el día anterior a la
presentación y era compatible con su angina habitual, pero no respondía a la
autoadministración de una tableta de nitroglicerina sublingual. El dolor
disminuyó con tres tabletas sublinguales de nitroglicerina administradas en el
servicio de urgencias, pero se resolvió solo después de que se le hubiera
administrado morfina intravenosa, ketorolaco y una aspirina masticable.
El paciente no refirió trauma abdominal, vómitos,
sangrado rectal o heces negras. No había consumido ninguna comida fuera de su
casa recientemente. Informó haber tenido diarrea crónica desde que se sometió a
cirugía de revascularización coronaria más de 10 años antes de la presentación,
pero con volumen y frecuencia crecientes (cuatro deposiciones sueltas al día)
después de que la dosis de su medicamento para reducir el colesterol se aumentó
6 meses antes. Señaló que la diarrea empeoraba con la ingesta de alimentos.
Durante este período de tiempo, tuvo una pérdida de peso no intencional de 16
kg con saciedad temprana intermitente. También notó dolores de cabeza diarios y
nocturia frecuente, e informó sentirse “caliente” por la noche, sin sudoración
nocturna ni fiebre. Una colonoscopia realizada 4 meses antes de la presentación
actual no mostró alteraciones.
PONENTE
La descripción del dolor abdominal aumenta la
preocupación sobre la inflamación peritoneal. En vista de la enfermedad de la
arteria coronaria del paciente, se debe considerar la isquemia mesentérica
aguda o una complicación de un aneurisma aórtico abdominal. Otras causas de un
abdomen agudo también son posibles; la ubicación del dolor sugiere
pancreatitis, úlcera péptica, infarto o rotura esplénica o infarto renal. Un
síndrome torácico agudo por neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, disección
aórtica o infarto de miocardio es una preocupación urgente en la presentación.
El dolor de pecho fue similar a su angina anterior y se resolvió con
nitroglicerina sublingual y medicamentos antiinflamatorios; un síndrome
coronario agudo parece ser poco probable, pero el paciente debe someterse a una
electrocardiografía y ser observado por cualquier molestia en el pecho que
indique un síndrome coronario agudo.
Su historial subyacente y más prolongado de síntomas
gastrointestinales puede deberse a un trastorno inflamatorio (p. Ej.,
Enfermedad de Crohn, colitis microscópica o enfermedad celíaca), una infección
entérica crónica, un trastorno de la dismotilidad o malabsorción. La saciedad
temprana y la pérdida de peso involuntaria son signos de alarma; además de la malabsorción, se deben
considerar los cánceres gastrointestinales, que incluyen tumor carcinoide,
linfoma y cáncer de colon.
EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía
hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria. Había tenido un infarto
de miocardio a los 32 años de edad y se había sometido a una angioplastia con
la colocación de dos stents de metal en la arteria coronaria derecha, seguido
poco después por un injerto de derivación de la arteria coronaria. Tenía angina
de una a cinco veces al mes, que respondía a la nitroglicerina. Se había
sometido a una apendicectomía.
Sus medicamentos incluían ramipril, aspirina, ácidos
grasos n-3, ácido fólico, dinitrato de isosorbide, atorvastatina,
multivitaminas, fenofibrato (añadido 5 meses antes para hipertrigliceridemia),
ácido nicotínico de liberación prolongada (la dosis aumentó 4 meses antes
debido a hipertrigliceridemia persistente, además de fenofibrato), amlodipina y
succinato de metoprolol de liberación prolongada.
Estaba casado, tenía dos hijos y trabajaba como
enfermero. Había tenido una exposición remota a sangre relacionada con el
trabajo con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la
hepatitis B y C, pero las pruebas para todos fueron negativas en ese momento. Bebía
dos cervezas día por medio. Él no usaba tabaco ni drogas ilícitas. Su historia
familiar era notable por cáncer de colon, cáncer de próstata y enfermedad
arterial coronaria en su padre
PONENTE
Los medicamentos del paciente incluían un fibrato y
ácido nicotínico, los cuales pueden causar diarrea; sin embargo, no es típico
que los efectos sean tan severos y prolongados. El ácido nicotínico puede
causar enrojecimiento con una sensación de calor asociada, pero generalmente
esto se relaciona temporalmente con la ingestión del medicamento en lugar de un
síntoma persistente.
El paciente era un trabajador de la salud con
exposiciones potenciales a la hepatitis y al VIH. Los antecedentes familiares
de cáncer de colon aumentan su riesgo de cáncer; sin embargo, su colonoscopia
negativa hace 4 meses es tranquilizadora.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, el paciente no mostraba
compromiso general. Su temperatura era de 36 ° C; frecuencia cardíaca, 80
latidos por minuto; presión arterial, 100/60 mm Hg en el brazo derecho y 105/63
mm Hg en el brazo izquierdo; frecuencia respiratoria, 16 respiraciones por
minuto; saturación de oxígeno, 98% mientras respiraba aire ambiente; peso, 78
kg; altura, 174 cm; e índice de masa corporal, 25.8. El tórax era claro en la
auscultación bilateral. El examen cardíaco reveló un punto normal de impulso
máximo 8choque de la punta), y los primeros y segundos ruidos cardiacos
normales, sin soplos, galope o frote. El abdomen era blando y no distendido,
con sensibilidad leve en el cuadrante superior izquierdo pero sin sensibilidad
al rebote, hepatoesplenomegalia o masas. Se escuchaban sonidos intestinales
normales. Los resultados de un examen rectal fueron normales, con heces
negativas a guayaco. Las manos y los pies estaban calientes y bien perfundidos.
El examen neurológico no mostró anormalidades. No se observaron lesiones en la
piel.
Los niveles de electrolitos y los resultados de las
pruebas de función renal fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 4780
por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El hematocrito fue
del 46.9% y el recuento de plaquetas fue de 217,000 por milímetro cúbico. El
nivel de calcio sérico fue de 8,8 mg por decilitro; amilasa, 85 U por litro
(rango normal, 20 a 70); lipasa, 114 U por litro (rango normal, 3 a 60);
alanina aminotransferasa, 112 U por litro (rango normal, 7 a 52); aspartato
aminotransferasa, 88 U por litro (rango normal, 9 a 30); fosfatasa alcalina, 57
U por litro (rango normal, 30 a 115); bilirrubina total, 0,5 mg por decilitro;
y triglicéridos, 85 mg por decilitro (rango normal, 35 a 150). El tiempo de
protrombina fue de 14.6 segundos con una tasa internacional normalizada (RIN), de
1.2; el tiempo de tromboplastina parcial fue de 24,9 segundos. El nivel de
troponina I cardíaca fue indetectable.
Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal
normal, sin anomalías clínicamente significativas del segmento ST ni de la onda
T. Una radiografía de tórax no mostró ningún proceso cardiopulmonar agudo.
PONENTE
El examen físico es tranquilizador al descartar un
abdomen agudo; sin embargo, proporciona poca información adicional para poder
estrechar la lista de diagnósticos diferenciales. El único hallazgo objetivo es
la sensibilidad leve en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que se
asocia con muchos trastornos abdominales superiores, que incluyen pancreatitis,
úlcera gástrica y trastornos intestinales. Un paciente con isquemia mesentérica
aguda podría presentar hallazgos mínimos en el examen físico.
Los niveles levemente elevados de lipasa y amilasa
pueden ser indicativos de inflamación pancreática, pero también se observan
elevaciones con otras afecciones intraabdominales, como la colecistitis, la
obstrucción intestinal o la enfermedad celíaca. Ciertos medicamentos, como los
opiáceos y los agentes colinérgicos, también pueden aumentar falsamente los
niveles de lipasa y amilasa, pero los medicamentos que toma este paciente
generalmente no están asociados con dichas elevaciones. La pancreatitis aguda
podría explicar la aparición repentina del dolor en el cuadrante superior
izquierdo del paciente, pero los niveles de lipasa suelen ser más altos. La
pancreatitis crónica puede asociarse con diarrea y pérdida de peso debido a la
malabsorción de grasa; sin embargo, este es el primer episodio de dolor
abdominal en el paciente, y la diarrea prolongada durante un período de años
antes del inicio del dolor abdominal no es característica de la pancreatitis
crónica. El paciente también tiene niveles elevados de aminotransferasas, lo
que sugiere la posibilidad de lesión hepática por infección viral o fármacos
(por ejemplo, alcohol, atorvastatina y, ocasionalmente, fenofibrato y
aspirina). La esteatohepatitis es otra consideración; el paciente tiene un poco
de sobrepeso, lo que lo pone en riesgo. Los niveles de aminotransferasas
también pueden ser elevados en pacientes con enfermedad celíaca o con cáncer
que afecta al hígado.
EVOLUCIÓN
En el servicio de urgencias, se realizó una
ecografía abdominal que no mostró evidencia de enfermedad de la vesícula
biliar. El páncreas parecía normal. La tomografía computarizada (TC) del
abdomen no reveló evidencia de infiltración de la grasa pancreática; sin
embargo, había adenopatías yeyunales mesentéricas, con un colon y un intestino
delgado de apariencia normal (Figura 1).
FIGURA 1
Tomografía computarizada del abdomen.
Una vista en corte transversal (Panel A) y una vista
coronal (Panel B) de la TC abdominal del paciente muestran múltiples ganglios
linfáticos mesentéricos yeyunales agrandados (flechas), que miden hasta 1.9 cm
de diámetro. Las venas hepáticas no contrastadas (paneles A y B) son
prominentes, pero el parénquima hepático es por lo demás normal.
PONENTE
Las imágenes no son indicativas de pancreatitis
grave y no revelan causas estructurales de pancreatitis. La linfadenopatía
mesentérica es un hallazgo inesperado pero inespecífico que podría ser una
variante normal o el resultado de cáncer, inflamación o infección; la pérdida
de peso sustancial del paciente es preocupante porque la pérdida de peso
involuntaria puede estar asociada con cáncer. La linfadenopatía por inflamación
intraabdominal es posible, aunque la pancreatitis, la diverticulitis o la
enfermedad inflamatoria del intestino habrían sido aparentes en la tomografía
computarizada. Una enfermedad celíaca podría causar inflamación que no se ve en
la tomografía computarizada. Se deben considerar las causas virales y
bacterianas de la enteritis, así como las posibles exposiciones ocupacionales
como el VIH, las micobacterias y los virus de la hepatitis B y C. La presencia
de linfadenopatía mesentérica debería desencadenar un examen completo de los
ganglios linfáticos.
EVOLUCIÓN
No se detectaron ganglios linfáticos en un reexamen
cuidadoso. Los niveles de vitaminas A, D y K fueron normales. El nivel de
alfa-tocoferol fue de 4.7 mg por decilitro (rango normal, 5.5 a 18.0). Los
estudios fecales mostraron un nivel normal de grasa fecal, ausencia de
leucocitos fecales y ausencia de óvulos o parásitos; la prueba de toxina de
Clostridium difficile fue negativa. Una enteroclisis por TC para la evaluación
del intestino delgado no mostró fístulas o masas del intestino delgado. La
prueba de anticuerpos contra VIH y virus de hepatitis B y C fue negativa. El
nivel de tirotropina fue normal. Se realizó una laparotomía exploradora y se
biopsiaron los ganglios linfáticos, revelando hiperplasia folicular e
interfolicular reactiva y múltiples lipogranulomas, que sugerían un proceso
reactivo, así como el drenaje del material lipídico del tracto
gastrointestinal. La citometría de flujo no mostró ninguna evidencia de un
trastorno linfoproliferativo.
PONENTE
Se podrían haber realizado otras pruebas menos
invasivas antes de proceder a la laparotomía. Estos incluyen pruebas
serológicas para enfermedad celíaca, una endoscopia superior y una colonoscopia
repetida con biopsias aleatorias. Los hallazgos reactivos en la biopsia de
ganglios linfáticos sugieren un proceso inflamatorio abdominal, ya sea
autoinmune o infeccioso.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de anticuerpos transglutaminasa tisular
IgA y anticuerpos endomisiales IgA fueron positivas, hallazgos que son
consistentes con un diagnóstico de enfermedad celíaca. El diagnóstico se
confirmó posteriormente mediante una biopsia del intestino delgado (Figura 2).
La diarrea y el dolor abdominal del paciente se resolvieron con el inicio de
una dieta libre de gluten. Ganó 27 kg de peso durante los siguientes 2,5 años y
los resultados anormales de las pruebas de función hepática se normalizaron en
2 meses. Seis meses después del inicio de una dieta libre de gluten, una
tomografía computarizada de seguimiento mostró una reducción en el tamaño de
los ganglios linfáticos.
FIGURA 2
Muestra de biopsia de intestino delgado.
Una fotomicrografía a bajo aumento (panel A,
hematoxilina y eosina) muestra el aplanamiento de las vellosidades. Una
fotomicrografía a gran aumento (Panel B, hematoxilina y eosina) muestra
linfocitos intraepiteliales (flechas).
COMENTARIO
Este paciente presentó una constelación de signos y
síntomas gastrointestinales agudos y crónicos, que incluían diarrea crónica,
pérdida de peso y niveles elevados de lipasa y aminotransferasa. Varios síntomas
aumentaron la preocupación de los médicos tratantes sobre el cáncer, incluidos
los hábitos intestinales alterados, la pérdida de peso involuntaria y la
saciedad temprana. La identificación de la linfadenopatía en la TC abdominal
aumentó aún más la preocupación sobre el cáncer, lo que llevó a una laparotomía
exploradora. El último diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó después de
que esta prueba más invasiva no proporcionara un diagnóstico, lo que resalta el
hecho de que la posibilidad de la enfermedad celíaca a menudo se pasa por alto,
con el consiguiente retraso en el diagnóstico.
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune que
afecta el intestino delgado y se desencadena por el gluten ingerido de la
cebada, el centeno y el trigo.1,2 La enfermedad tiene manifestaciones clínicas
tanto intestinales como extraintestinales. Los síntomas intestinales ocurren en
40 a 50% de los adultos, una prevalencia que es menor que en los niños, e
incluyen dolor abdominal, diarrea y otros síntomas abdominales inespecíficos;
una leve elevación en los niveles de aminotransferasas, como se observó en este
paciente, se informa en 15 a 20% de los pacientes con enfermedad celíaca.3 La
enfermedad celíaca se asocia con un aumento de un factor de tres en el riesgo de
pancreatitis 4, aunque la elevación leve de la lipasa en este paciente es
inespecífica. El dolor abdominal del paciente también puede deberse a una
intususcepción transitoria relacionada con la enteropatía celíaca. El paciente
tenía linfadenopatía mesentérica, que con mayor frecuencia representa un
proceso neoplásico, inflamatorio o infeccioso.5 La adenopatía mesentérica se
produce en pacientes con enfermedad celíaca, debido a la reacción inflamatoria
crónica, pero estos pacientes también tienen un mayor riesgo de linfoma6. En
este caso, la biopsia de los ganglios linfáticos tuvo resultados negativos; Las
imágenes de seguimiento que mostraron mejoría con el uso de una dieta sin
gluten también respaldaron una causa reactiva de adenopatía.
La enfermedad celíaca también se manifiesta fuera
del tracto gastrointestinal.2 Las erupciones (p. Ej., Dermatitis herpetiforme),
las artralgias, los síntomas neurológicos y psiquiátricos, la fatiga y la
infertilidad pueden presentar manifestaciones.2,7 Los pacientes también pueden
presentar secuelas de malabsorción, incluida la pérdida de peso , anemia por
deficiencia de hierro y osteoporosis u osteomalacia debido a malabsorción de
calcio y vitamina D.2 La enfermedad celíaca puede asociarse con otras
enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, la tiroiditis autoinmune y
la hepatitis.8 Algunos estudios retrospectivos, pero no otros, han demostrado
un mayor riesgo de cardiopatía isquémica incidente, un hallazgo que se ha
postulado como asociado a la inflamación crónica.9 Un estudio de cohortes
retrospectivo sugirió que las personas con enfermedad celíaca comprobada por
biopsia tienen un mayor riesgo de muerte, en comparación con los ancianos. y
controles pareados por sexo. 10
La prevalencia de la enfermedad celíaca en los
estudios de detección es de 0.5 a 1%; la enfermedad se observa en todas las
poblaciones para las cuales el gluten forma parte de la dieta, aunque la
prevalencia varía según la población estudiada.2 Los genes HLA clase II HLA-DQ2
o, mucho menos comúnmente, HLA-DQ8 se expresan en la mayoría de los casos de pacientes
con enfermedad celiaca 2 Aunque los hombres y las mujeres tienen una
prevalencia similar de enfermedad celíaca en los estudios de detección basados
en la población, la enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en las
mujeres que en los hombres.
Los pacientes con enfermedad celíaca tienen una
respuesta inmune anormal al componente de gliadina de la proteína de gluten que
se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. A través de un mecanismo
mediado por células T colaboradoras tipo 1, se produce una reacción
inflamatoria en el epitelio y en la lámina propia del intestino delgado. Este
proceso inflamatorio altera la estructura natural de las vellosidades
intestinales, lo que lleva a una atrofia vellosa e hiperplasia de las criptas
con una malabsorción posterior2.
El diagnóstico generalmente se realiza sobre la base
de un examen serológico, seguido de una biopsia confirmatoria del intestino
delgado. La prueba serológica de elección es el ensayo de anticuerpos
transglutaminasa anti-tejido IgA, que es altamente estandarizado, específico
(94%) y sensible (97%). 2 La medición de anticuerpos transglutaminasa
anti-tejido IgG o anticuerpos IgG peptídicos de gliadina desamidados puede
realizado en personas con deficiencia de IgA2. Los anticuerpos antiendomisio
IgA son altamente específicos, pero las pruebas son costosas y dependientes del
operador.2 La medición de los anticuerpos antigliadina ya no se recomienda para
el diagnóstico debido a la baja precisión diagnóstica. Las pruebas serológicas
positivas en adultos deben ir seguidas de una biopsia de intestino delgado para
evaluar la gravedad de la afectación del intestino delgado y garantizar que los
resultados de la prueba serológica no sean falsamente positivos12. Los
hallazgos en la biopsia varían desde una arquitectura vellositaria casi normal
con prominencia linfocitosis intraepitelial para completar la atrofia vellosa.
El pilar del tratamiento es una dieta libre de
gluten. En los casos en que los síntomas persisten, la causa más probable es la
adherencia insuficiente a la dieta recomendada, aunque los casos refractarios a
la dieta rara vez se producen. También es necesario abordar las deficiencias
nutricionales (p. Ej., Por malabsorción de hierro o vitamina D). La
recuperación se evalúa sobre la base de los síntomas clínicos, el control de
los marcadores serológicos específicos celíacos y la biopsia de seguimiento del
intestino delgado2.
Este paciente presentó pérdida de peso y diarrea,
manifestaciones clásicas de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la gravedad de
los síntomas y otros hallazgos, en particular, la linfadenopatía mesentérica,
aumentaron la preocupación sobre el cáncer, lo que provocó una laparotomía y
biopsias de ganglios linfáticos, que no fueron diagnósticas. Dado que un simple
análisis de sangre (para anticuerpos anti transglutaminasa IgA anti-tejido)
habría sugerido fuertemente el diagnóstico y obviado la necesidad de cirugía,
este caso subraya la importancia de considerar la enfermedad celíaca en
personas que presentan síntomas gastrointestinales o no gastrointestinales que
son sugestivos de la trastorno. Hacer el diagnóstico en este caso condujo a la
institución apropiada de una dieta libre de gluten, con la resolución de los
síntomas gastrointestinales de larga data.
Fuente
"Against the Grain"
Ole-Petter Riksfjord Hamnvik, M.D., Fidencio Saldana, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 371:1333-1338October 2, 2014DOI: 10.1056/NEJMcps1301321
From the
Clinical Pathological Conference Series, Department of Medicine, Brigham and
Women's Hospital, and Harvard Medical School — both in Boston.
Address reprint
requests to Dr. Levy at Brigham and Women's Hospital, Harvard Institutes of
Medicine Bldg., 77 Ave. Louis Pasteur (HIM 855), Boston, MA 02115, or at
blevy@partners.org.
REFERENCES
1Green PH,
Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Full Text | Web
of Science | Medline
2Fasano A, Catassi
C. Celiac disease. N Engl J Med 2012;367:2419-2426
Full Text | Web
of Science | Medline
3Casella G, Antonelli E, Di Bella C, et al. Prevalence and causes of abnormal liver function in
patients with coeliac disease. Liver Int 2013;33:1128-1131
CrossRef | Web
of Science | Medline
4Ludvigsson JF,
Montgomery SM, Ekbom A. Risk of pancreatitis in 14,000 individuals with celiac
disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1347-1353
CrossRef | Web
of Science | Medline
5Lucey BC,
Stuhlfaut JW, Soto JA. Mesenteric lymph nodes seen at imaging: causes and
significance. Radiographics 2005;25:351-365
CrossRef | Web
of Science | Medline
6Catassi C,
Bearzi I, Holmes GK. Association of celiac disease and intestinal lymphomas and
other cancers. Gastroenterology 2005;128:Suppl 1:S79-S86
CrossRef | Web
of Science | Medline
7Hopper AD,
Hadjivassiliou M, Butt S, Sanders DS. Adult coeliac disease. BMJ
2007;335:558-562
CrossRef | Web
of Science | Medline
8Green PH, Jabri
B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-391
CrossRef | Web
of Science | Medline
9Ludvigsson JF,
James S, Askling J, Stenestrand U, Ingelsson E. Nationwide cohort study of risk
of ischemic heart disease in patients with celiac disease. Circulation
2011;123:483-490
CrossRef | Web
of Science | Medline
10Ludvigsson JF,
Montgomery SM, Ekbom A, Brandt L, Granath F. Small-intestinal histopathology
and mortality risk in celiac disease. JAMA 2009;302:1171-1178
CrossRef | Web
of Science | Medline
11Lebwohl B,
Tennyson CA, Holub JL, Lieberman DA, Neugut AI, Green PH. Sex and racial
disparities in duodenal biopsy to evaluate for celiac disease. Gastrointest
Endosc 2012;76:779-785
CrossRef | Web
of Science | Medline
12Rubio-Tapia A,
Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines: diagnosis
and management of celiac disease. Am J Gastroenterol
2013;108:656-676
CrossRef | Web of Science | Medline
