En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una
mujer primigrávida de 27 años a las 25 semanas 5 días de gestación se presentó
al servicio de urgencias por dificultad respiratoria. Había estado bien hasta
la noche anterior, cuando una tos producida por un esputo espumoso y teñido de
sangre se había desarrollado y empeorado progresivamente. Notó dificultad para
respirar y dolor en el pecho, pero no fiebre, escalofríos, hemoptisis, edema
en las extremidades inferiores o dolor en la pantorrilla. Ella informó de
movimientos fetales regulares y sin contracciones uterinas.
PONENTE
El
diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria aguda en mujeres
embarazadas es similar al de la población general e incluye la neumonía
adquirida en la comunidad, exacerbación
de asma, embolia pulmonar y edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico.
Las causas cardiovasculares de edema pulmonar en el embarazo incluyen la
preeclampsia con hipertensión asintomática grave o emergencia hipertensiva,
cardiopatía valvular y cardiomiopatía. La cardiomiopatía peripartum no se
esperaría en esta etapa del embarazo, ni tampoco la embolia de líquido amniótico. Además,
el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por corioamnionitis es
raro en ausencia de parto prematuro o de membranas rotas. El embarazo es un
estado hipercoagulable, haciendo la embolia pulmonar una consideración
especial.
EVOLUCIÓN
La
paciente no tenía antecedentes de condiciones médicas graves. Su embarazo no
había estado complicado. Ella había recibido atención prenatal regular. Su
única medicación era una vitamina prenatal. No usaba tabaco, alcohol o drogas
ilícitas. Ella era originaria de Brasil y había emigrado a Massachusetts 7 años
antes. Su historia familiar fue negativa para trombosis venosa y enfermedad
pulmonar o cardiovascular.
PONENTE
A pesar
de la historia clínica poco común de la paciente, el edema pulmonar
cardiogénico sigue siendo una posibilidad, porque el embarazo puede
desenmascarar anomalías cardíacas no reconocidas previamente. En este sentido,
su país de origen es importante, ya que sugiere un riesgo de enfermedad de
Chagas, enfermedad cardiaca reumática, o ambos. La enfermedad reumática del
corazón se asocia con una historia infantil de fiebre y artralgias. Debería
preguntársele específicamente sobre las enfermedades infantiles.
EVOLUCIÓN
La
paciente impresionaba en estado de
dificultad respiratoria aguda; Ella tosía y usaba los músculos accesorios para
respirar. La temperatura fue de 37,4 ° C, el pulso 144 latidos por minuto, regular, la presión arterial 142/80 mm Hg, y
la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno
fue de 76% mientras que la paciente respiraba aire ambiente y aumentaba a 85%
con el uso de una mascarilla facial sin revestimiento que suministraba 70% de
oxígeno. La columna venosa yugular se veía hasta el ángulo de la mandíbula. El
examen del tórax reveló rales difusos bilateralmente. El examen cardiaco reveló
taquicardia con elevación parasternal izquierda y un componente pulmonar
prominente del segundo sonido cardíaco (P2); No se detectaban soplos. El abdomen
era normal. La altura del fondo uterino era de 23 cm. La frecuencia cardiaca
fetal era de 130 a 140 latidos por minuto. El cérvix estaba cerrado. Las
extremidades estaban calientes, los pulsos de pedios eran 2+ bilateralmente y
no había edema.
PONENTE
El
malestar respiratorio severo de la paciente es probablemente debido a edema
pulmonar, dado los rales y la presión venosa yugular elevada. El grado de
hipoxemia es motivo de preocupación tanto desde el punto de vista materno como
fetal. Se debe realizar un análisis de gases arteriales, con un umbral bajo
para la intubación. La elevación parasternal izquierda y el P2 prominente son
consistentes con la hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar
clínicamente significativa que es asintomática antes del embarazo puede llegar
a ser sintomática durante el embarazo, como se observa en lesiones cardíacas
obstructivas (estenosis aórtica, estenosis mitral y cardiomiopatía
hipertrófica), y la insuficiencia cardíaca severa (NYHA) clase III
o IV). La ausencia de soplo tiene un valor diagnóstico limitado, ya que la
taquicardia reduce la sensibilidad de la auscultación. La información sobre
exámenes cardíacos previos sería útil, aunque los soplos sistólicos benignos
son comunes en el embarazo. La presión arterial está moderadamente elevada para
el embarazo, pero no a un nivel sugestivo de crisis hipertensiva, y esta
elevación puede atribuirse al estrés respiratorio severo del paciente y al
edema pulmonar.
EVOLUCIÓN
La
medición de los gases en sangre arterial mientras la paciente respiraba 70% de
oxígeno a través de una máscara facial sin revestimiento reveló que el pH era
7,2, la presión parcial de dióxido de carbono de 30 mm Hg y la presión parcial
de oxígeno PO2 46 mm Hg. El recuento de glóbulos blancos fue de 34.000 por
milímetro cúbico (84% de neutrófilos, 10% EN banda, 0% de linfocitos, 4% de
monocitos, 1% de metamielocitos y 1% de mielocitos), el hematocrito 34,5% y el
recuento de plaquetas 364.000 por milímetro cúbico . Los informes de
laboratorio mostraron resultados normales para los niveles de electrolitos, la
función renal y la función hepática. El nivel de troponina T fue 0,01 ng por
mililitro (valor normal, menos de 0,01); Los niveles de creatina quinasa MB y
péptido natriurético cerebral N-terminal fueron normales. El nivel de lactato
fue de 3,2 mmol por litro (rango normal, 0,5 a 2,2). Los resultados del
análisis de orina no eran nada destacables; Ni proteína ni glucosa estaban
presentes en la orina. Una radiografía de tórax (Figura 1) mostró agrandamiento
de la arteria pulmonar proximal y prominentes opacidades bilaterales del espacio
aéreo con un patrón en
"mariposa", hallazgo
que es consistente con edema pulmonar, así como agrandamiento de la aurícula
izquierda.
FIGURA 1
Radiografía
de tórax en la admisión.
Una
radiografía anteroposterior del tórax, obtenida con equipo portátil en el
momento de la admisión, muestra opacidades difusas de aire-espacio con
apariencia de mariposa en ambos pulmones, prominencia de la fisura menor
derecha, dilatación de la arteria pulmonar proximal y agrandamiento de la
aurícula izquierda.
Un
electrocardiograma (ECG) (Figura 2) mostró taquicardia sinusal con ondas P
anchas y entalladas (P mitrales) en DII y agrandamiento auricular izquierdo. La
ecografía fetal completa se aplazó debido a la condición inestable del
paciente.
FIGURA 2
Electrocardiograma
en la admisión.
Un
electrocardiograma obtenido en el momento de la admisión muestra taquicardia
sinusal con ondas P anchas (P mitrale) en D II y ondas P negativas prominentes
en V1, hallazgos consistentes con
agrandamiento auricular izquierdo.
PONENTE
El
embarazo resulta en un estado de alcalosis respiratoria compensada, debido en
parte al efecto de la progesterona en el centro respiratorio central, que aumenta
la ventilación/minuto. En este caso, tanto el pH bajo como la bajo PO2 son
preocupantes, ya que estos hallazgos sugieren una oxigenación y ventilación
inadecuadas tanto en el paciente como en el feto. Aunque el edema pulmonar de la
paciente puede responder a la terapia médica, la intubación debe ser
considerada en este momento.
El ECG
se destaca por un patrón de ondas P-mitrales, que reflejan agrandamiento
auricular izquierdo. En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, se debe
sospechar una estenosis mitral. En una paciente de Brasil, la enfermedad de la
válvula mitral reumática sería una posibilidad fuerte. Está indica una ecocardiografía
transtorácica urgente.
EVOLUCIÓN
La
paciente fue intubada, sedada y posteriormente paralizada. Después de que se
hubieran obtenido cultivos de sangre, orina y esputo, se administraron
furosemida intravenosa, metilprednisolona, vancomicina y ceftazidima. Ella
fue trasladada a un centro de mayor complejidad para el manejo de su condición. A su llegada,
el pulso era de 137 latidos por minuto y su presión arterial fue 130/83 mm Hg.
La saturación de oxígeno era de 86% con un control de volumen asistido a un
volumen corriente de 300 ml, una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones
por minuto, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 10 cm de
agua y una fracción de oxígeno inspirado de 1,0.
PONENTE
Se
necesita más intervención para mejorar la oxigenación materna y fetal. El
aumento de la diuresis, una PEEP aumentada o ambas pueden mejorar la
oxigenación, pero si la estenosis mitral es la lesión causante, entonces la
estrategia más eficaz puede ser el control de la frecuencia cardiaca para
alargar el período de llenado diastólico, reduciendo así la presión auricular
izquierda y la presión capilar pulmonar Y mejorar la oxigenación.
EVOLUCIÓN
La
ecocardiografía urgente a la cabecera, mostró cambios consistentes con enfermedad mitral reumática con estenosis
predominante, engrosamiento cordal, movimiento restringido de las valvas y una
valva anterior en " palo de hockey
". El gradiente de presión de la válvula mitral media fue de 20 mm Hg a
una frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto. La regurgitación mitral fue
cualitativamente leve. La aurícula izquierda estaba gravemente agrandada (índice de volumen, 80,74
ml por metro cuadrado). La presión sistólica en la arteria pulmonar estaba
notablemente elevada (95 mm Hg). Había hipertrofia ventricular derecha y signos
de sobrecarga de presión. El tamaño y el grosor del ventrículo izquierdo eran
normales, al igual que la función sistólica.
FIGURA 3
Imágenes
ecocardiográficas.
Una
vista paralela de eje largo (Panel A) y una vista apical de cuatro cámaras
(Panel B) muestran el tamaño normal del ventrículo izquierdo, agrandamiento de
la aurícula izquierda y el engrosamiento de las valvas mitrales (flechas). La
imagen con Doppler de onda continua (Panel C) muestra un gradiente de presión
mitral medio de 20 mm Hg. Los hallazgos son consistentes con estenosis mitral
reumática severa.
PONENTE
Los
hallazgos son consistentes con estenosis mitral reumática severa, complicada
por hipertensión pulmonar avanzada y sobrecarga de presión ventricular derecha.
En el embarazo, incluso los bajos grados de estenosis mitral pueden asociarse
con una mayor morbimortalidad materna y fetal, ya que la anemia dilucional y la
disminución de la presión oncótica plasmática del embarazo pueden promover
edema pulmonar a presiones hidrostáticas inferiores. Estas respuestas
fisiológicas se agravan por la carga volumétrica asociada al embarazo y
taquicardia asociada al embarazo, que disminuyen el tiempo de llenado
diastólico y por lo tanto aumentan la presión auricular izquierda media.
El
tratamiento médico de la estenosis mitral durante el embarazo incluye control
de la frecuencia cardiaca con bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos y
diuréticos según sea necesario. Aunque los agentes de estas clases son los
medicamentos de la categoría C del embarazo (es decir, los estudios en animales
sugieren efectos fetales adversos, pero no hay estudios bien controlados que
involucren humanos), están indicados en algunos trastornos clínicos, incluyendo
arritmias, hipertensión, enfermedad aórtica e insuficiencia cardíaca. Se debe
tener cuidado de mantener la presión de perfusión placentaria cuando se
administran los medicamentos. La condición de esta paciente ordena su uso para
aumentar la oxigenación materna y fetal. Repetir el examen después de la
desaceleración de su ritmo cardíaco podría ser informativo, porque la
auscultación puede revelar estenosis mitral. Los hallazgos típicos incluyen un
fuerte sonido cardíaco inicial (S1), un chasquido de apertura y un soplo
medio-diastólico de tono bajo mejor escuchado en la punta (rolido diastólico
mitral). El intervalo entre P2 y el chasuido de apertura varía inversamente con
la presión auricular izquierda. La acentuación pre-sistólica del soplo
diastólico ocurre en el ritmo sinusal.
EVOLUCIÓN
Con la
administración de metoprolol intravenoso, la frecuencia cardíaca disminuyó a 90
latidos por minuto y la presión sistólica cayó a 80 a 90 mm Hg, impidiendo una
diuresis significativa buscada. La hipoxemia y las opacidades del espacio aéreo
mejoraron dramáticamente con el control de la frecuencia cardiaca (Figura 4).
En la auscultación repetida, el S1 era normal; No había chasquido de apertura.
Se observó un soplo apical medio en diástole grado 1 y un soplo sistólico de
grado 2, mejor escuchado en el borde esternal superior izquierdo. Todos los
cultivos siguieron siendo negativas. La paciente fue extubada el día 4 del
hospital, pero posteriormente se produjo taquicardia transitoria y edema
pulmonar, a pesar de las dosis máximas toleradas de betabloqueantes.
FIGURA 4
Radiografía
de tórax en el hospital Día 2.
Una
radiografía anteroposterior del tórax obtenida con equipo portátil después del
inicio del tratamiento con metoprolol intravenoso muestra el crecimiento de la
aurícula izquierda, prominencia de la
arteria pulmonar, la cisura interlobular y los vasos de los lóbulos superiores
bilateralmente, con notable mejoría del intervalo y disminución de las
opacidades pulmonares difusas .
PONENTE
En la
mayoría de las mujeres embarazadas con estenosis mitral grave sintomática, el
control de la frecuencia cardiaca y la administración diurética juiciosa
restauran la estabilidad hemodinámica. Cuando estas medidas fallan, la
intervención de la válvula debe ser considerada. La valvuloplastia mitral por
balón percutáneo es la intervención preferida y se realiza con mayor frecuencia
que la cirugía valvular. La validez de la valvuloplastia con balón se determina
sobre la base de los hallazgos ecocardiográficos. Los mejores candidatos tienen
válvulas flexibles y poca o ninguna calcificación o fibrosis subvalvular. La
regurgitación mitral de moderada a grave y un trombo en la aurícula izquierda
son contraindicaciones. Dado el edema pulmonar recurrente de la paciente a
pesar del bloqueo adrenérgico máximo tolerado, se debe considerar la
valvuloplastia con balón.
EVOLUCIÓN
Se
realizó valvuloplastia con balón. El gradiente de presión diastólica media de
la válvula mitral disminuyó de 14 mm Hg a 4 mm Hg a una frecuencia cardíaca de
77 latidos por minuto; El área de la válvula mitral aumentó de 1,3 cm2 a 2,0
cm2. La paciente fue dada de alta con
una receta de tartrato de metoprolol, con planes para un seguimiento cercano.
PONENTE
Aunque
la valvuloplastia resultó en marcada mejoría hemodinámica y clínica, la
cardiopatía valvular de la paciente todavía requiere una cuidadosa consideración
al momento del parto. El gasto cardíaco se incrementa durante el trabajo de parto
y el parto y se asocia con un aumento de 8 a 10 mmHg en la presión auricular
izquierda, debido en parte a la elevación de la tensión arterial y la
frecuencia cardiaca inducida por dolor, así como autotransfusión del parto.
Generalmente se recomienda el parto vaginal con anestesia epidural; Se realiza
una cesárea para las indicaciones obstétricas y en los pacientes con estado hemodinámico más precario. La maniobra
de Valsalva puede ser poco tolerada, ya que disminuye de forma transitoria la
precarga y provoca taquicardia compensatoria. Por lo tanto, la segunda etapa
del trabajo debe ser acortada cuando sea posible. El estrés de la maniobra de
Valsalva puede aliviarse permitiendo que la cabeza del feto se mueva
pasivamente hacia abajo durante la segunda etapa del trabajo de parto,
reduciendo la cantidad de tiempo que se pasa pujando. Si hay inestabilidad
hemodinámica, el parto puede ser asistido con el uso de fórceps o extracción
con vacuum. La mayoría de los pacientes no requieren monitorización
hemodinámica invasiva durante el parto.
EVOLUCIÓN
A las 39
semanas de gestación, la paciente fue admitida para la inducción programada del
parto. Se produjo ruptura espontánea de membranas; Las contracciones
espontáneas se incrementaron con el uso de oxitocina. En el contexto de un
seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de categoría II con desaceleraciones
variables, seguido de una desaceleración prolongada, se sometió a un parto por
cesárea primario no complicado de un lactante de un peso de 3,32 kg; Las
puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos fueron 9. Su curso postparto no
estuvo complicado. En las visitas de rutina a la clínica postparto, no tenía
limitaciones funcionales, y su hijo se desarrollaba normalmente. Ella siguió
recibiendo metoprolol en dosis bajas durante varios meses después del parto.
COMENTARIO
El
manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en el embarazo requiere una
comprensión de los cambios fisiológicos normales del embarazo y una
identificación precisa de la causa de la descompensación. Las lesiones
estructurales previamente asintomáticas como estenosis aórtica, estenosis
mitral y cardiomiopatía hipertrófica pueden llegar a ser sintomáticas durante
el embarazo debido a los efectos combinados de la obstrucción con taquicardia y
aumento del volumen sanguíneo. En este caso, varias informaciones apuntaron a
un diagnóstico de estenosis mitral, incluyendo el país de origen del paciente,
un P2 intenso con elevación paraesternal, P mitral en el ECG y agrandamiento auricular izquierdo en la
radiografía. La ecocardiografía confirmó el diagnóstico, cuantificó la gravedad
de la obstrucción y el grado asociado de hipertensión pulmonar y permitió
evaluar su candidatura para la valvuloplastia con balón. La presentación
fulminante de este paciente subraya el punto de que el estrés hemodinámico del
embarazo puede desenmascarar una enfermedad cardiaca subyacente, anteriormente
insospechada pero clínicamente significativa. Otros estados que disminuyen el
tiempo de llenado diastólico y aumentan la presión auricular izquierda, como
fiebre, anemia y tirotoxicosis, pueden precipitar una presentación sintomática
debido a la estenosis mitral.
Las
pacientes embarazadas tienen una disminución de la capacidad residual funcional
que puede provocar una disminución abrupta de la oxigenación en el contexto de
una lesión pulmonar aguda o durante procedimientos como la intubación.1 Aunque
la evaluación diagnóstica acelerada facilita la atención, atención especial a
la oxigenación fetal y presión parcial de la arteria El dióxido de carbono
(PaCO2) son esenciales. La oxigenación fetal adecuada requiere una presión
parcial materna de oxígeno arterial (PaO2) de 70 mm Hg o superior, lo que
corresponde a una saturación arterial de oxígeno de aproximadamente el 95% .2
La depuración fetal de PaCO2 por la placenta requiere un gradiente de
aproximadamente 10 mm Hg; Para lograr este objetivo, la PaCO2 materna debe
permanecer por debajo de 45 mm Hg y el pH debe ser superior a 7.3 (1,3). En el embarazo avanzado, la alcalosis
respiratoria crónica disminuye la capacidad de amortiguación del cuerpo en
presencia de acidosis metabólica aguda
que suele verse en pacientes gravemente enfermos. En este contexto, una
PaCO2 normal podría ser un signo de insuficiencia respiratoria inminente. La
incapacidad para mantener una PaO2 de más de 70 mm Hg con un manejo conservador
debe inducir la intubación.
Aunque
la enfermedad cardíaca es infrecuente en las mujeres en edad reproductiva,
sigue siendo un importante factor de complicaciones obstétricas graves y es
predictiva de efectos adversos maternos y fetales.4 La cardiopatía reumática es
rara en los países desarrollados, pero es la principal causa de insuficiencia
cardíaca en niños y niñas Jóvenes adultos en todo el mundo, 5,6 y sigue siendo
un importante contribuyente a las enfermedades maternas y la muerte en los
países en desarrollo. Su prevalencia es alta en el África subsahariana, el sur
de Asia central y las islas del Pacífico y en las poblaciones indígenas de
Australia y Nueva Zelanda (rango, 2,2 a 5,7 casos por 1000 personas) .5 La
estenosis mitral reumática es la valvulopatía clínicamente significativa más común.
La evaluación inicial de las mujeres con
cardiopatía valvular debe ocurrir antes de la concepción, con evaluación de la
capacidad funcional y del mecanismo y gravedad de la enfermedad, así como una
discusión con la paciente del riesgo de un embarazo.8 Las mujeres Con lesiones
de alto riesgo como estenosis mitral sintomática, pueden ser candidatas a
intervención valvular antes del embarazo; Las mujeres que no son candidatas a
la intervención valvular deben ser aconsejadas de no embarazarse.9 La evaluación
de la clase funcional de la NYHA en los dos primeros trimestres y la
ecocardiografía periódica son esenciales para identificar a los pacientes con
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte durante el embarazo. Los
resultados maternos se correlacionan con el estado funcional de la NYHA10, que
generalmente se deteriora en una o más clases durante el curso del embarazo.11
El
marcador hemodinámico de la estenosis mitral es un gradiente anormalmente
elevado de presión auricular/ventricular que puede resultar en congestión pulmonar y
arritmias auriculares 12, con elevaciones agudas en la presión auricular
izquierda que causan disnea, tos, ortopnea y disnea paroxística nocturna .
Aunque inusual, la hemoptisis franca puede ocurrir con la rotura de las venas
bronquiales ingurgitadas en la vía aérea. Los predictores más importantes de
resultados obstétricos deficientes son un área valvular mitral de menos de 1,5
cm2 y una capacidad funcional reducida.13 El tratamiento de la estenosis mitral
sintomática en pacientes obstétricos implica disminuir la congestión a través
de diuresis y reducir la frecuencia cardíaca para promover el llenado
ventricular izquierdo y reducir la presión auricular izquierda.7 El control de
la frecuencia cardiaca con betabloqueantes para disminuir la taquicardia
fisiológica en el tercer trimestre puede reducir sustancialmente el edema
pulmonar y los síntomas asociados.14 Si se produce fibrilación auricular, se
indica anticoagulación; La cardioversión puede ser necesaria en pacientes con
inestabilidad hemodinámica o una frecuencia cardíaca que no puede ser
controlada.
Aunque
se debe evitar el tratamiento invasivo de la cardiopatía valvular en el
embarazo, a menos que se hayan agotado todas las opciones médicas razonables,
se debe considerar la intervención valvular en pacientes con estenosis mitral
severa sintomática y aquellos con menor grado de estenosis mitral (área
valvular mitral de 1,5 a 2,0 cm2) complicada por embolización sistémica
recurrente o hipertensión pulmonar grave.9 La valvuloplastia con balón es la
estrategia preferida cuando las características morfológicas son favorables (es
decir, válvulas flexibles y no calcificadas con fusión subvalvular mínima y sin
calcificación comisural) .9 Cuando se realiza en el segundo trimestre, la
valvuloplastia se asocia con parto a
término exitoso y excelentes resultados fetales y maternos.15 Debe realizarse
sólo en un centro de alto volumen de casos, con aportaciones de los
departamentos de cardiología, cirugía cardíaca, medicina materno-fetal y
anestesiología. En los raros casos en los que la valvuloplastia con balón no
tiene éxito o no es posible, puede ser necesaria la comisurotomía quirúrgica o
la sustitución de la válvula mitral.
Este
caso resalta los importantes cambios fisiológicos que se producen durante el
embarazo y el riesgo asociado de descompensación aguda en pacientes con
cardiopatía valvular severa subyacente. El reconocimiento de la estenosis
mitral reumática severa de esta paciente, con taquicardia refractaria al
tratamiento médico, condujo a una valvuloplastia con balón exitosa y a un buen
resultado del embarazo.
Fuente
A Tight Predicament
An H. Bui, M.D., Patrick T. O'Gara, M.D., Katherine E.
Economy, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 371:953-959September 4, 2014DOI:
10.1056/NEJMcps1304030
From the Departments of Medicine (A.H.B., P.T.O.,
A.L.M., J.L.) and Obstetrics and Gynecology (K.E.E.), Brigham and Women's
Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Address reprint requests to Dr. Miller at Brigham and
Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, or at
almiller@partners.org.
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