En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina.
HISTORIA
Una mujer de 25 años de edad se presentó al servicio
de urgencias con un cuadro de 2 días de fiebre, escalofríos y sudores. Estos
síntomas comenzaron abruptamente y fueron acompañados por malestar, dolor de
cabeza, tos seca, mialgias y disminución del apetito. No refería fotofobia,
rigidez en el cuello, dolor en el pecho, dolor lumbar, disnea, nauseas,
vómitos, dolores abdominales, urgencia urinaria o disuria.
PONENTE
En una persona joven y sana con síntomas
relativamente inespecíficos, los posibles diagnósticos incluyen enfermedades
virales y afecciones comunes como la pielonefritis. Una causa infecciosa es muy
probable dado la aparición abrupta de estos síntomas inespecíficos. Detalles
adicionales de la historia clínica de la paciente, incluida información sobre viajes
o exposiciones recientes a personas enfermas, y un examen físico completo,
ayudarán a determinar si están indicadas pruebas adicionales y terapia
antimicrobiana empírica.
EVOLUCIÓN
Tres semanas antes de la presentación actual, la
paciente regresó de un viaje de un mes a través del sudeste de Asia, incluyendo
Myanmar, Laos, Tailandia y Filipinas, donde ella había viajado a través de
áreas rurales y urbanas. Ella no recibió profilaxis, vacunas o medicamentos antes de viajar.
Durante el viaje, ella comió comida que ella misma se preparó así como
alimentos comprados en mercados y a vendedores ambulantes, nadó tanto en agua
dulce como en agua salada y tuvo exposición directa a animales, especialmente elefantes.
Ella notó picaduras de insectos que creía que eran de chinches y reportó un
episodio de diarrea autolimitada, sin sangre, asociada con fiebre y escalofríos
mientras viajaba.
PONENTE
Aunque es posible que los síntomas de la paciente no
estén relacionados con su viaje, su historial de viaje, que indica exposiciones
infecciosas múltiples, y la ausencia de vacunación o profilaxis del paludismo justifican una
evaluación urgente para descartar infecciones tropicales que puedan amenazar la vida. Se
requieren pruebas para descartar malaria. Ya que el sudeste de Asia tiene altas
tasas de fiebre entérica y la paciente comió alimentos locales, es importante
indicar hemocultivos para detectar Salmonella typhi y S. paratyphi, aunque los
cultivos a menudo son negativos en personas con fiebre entérica. La Fiebre
Tsutsugamushi (Scrub Typhus) se transmite a través de las picaduras de chinches
en gran parte en áreas rurales, y el paciente informa picaduras de insectos; además,
el tifus murino merece consideración como causa de fiebre indiferenciada. especialmente
en viajeros que regresan de Asia. Un examen físico debe incluir una búsqueda
cuidadosa de escaras o erupción macular. La leptospirosis se puede contraer del
agua o suelo contaminado por la orina de animales infectados y puede causar
mialgia, dolor de cabeza e inyección conjuntival. La melioidosis puede
adquirirse en el sudeste asiático a través de la inoculación percutánea,
inhalación o, en raras instancias, la ingestión de Burkholderia pseudomallei, pero
la infección con esta bacteria
generalmente se manifiesta como celulitis o neumonía, ninguna de las
cuales está presente en esta paciente. Aunque la paciente tuvo exposición a
mosquitos, el largo período de incubación casi que descarta infecciones por arbovirus tales como chikungunya,
dengue y encefalitis japonesa. Otras enfermedades
tropicales, como esquistosomiasis aguda o tuberculosis son posibles. El inicio
tan abrupto hace que la tuberculosis sea menos probable, pero aun así una
radiografía de tórax sería útil.
EVOLUCIÓN
Entre los antecedentes médicos de la paciente
figuran infecciones recurrentes del tracto urinario, para las que había tomado ciprofloxacina
intermitentemente Su último episodio de disuria ocurrió aproximadamente 2
semanas antes la presentación actual, y ella completó un curso de 3 días de
ciprofloxacina. No hay antecedentes familiares de enfermedad reumatológica o
cáncer. La pacientes estaba empleada como oficinista en una planta
manufacturera. Ella no tenía contactos recientes con enfermos, no fumaba ni
tomaba alcohol o drogas ilícitas. Durante el año anterior ella informó haber
usado preservativos en sus relaciones con su pareja habitual masculina pero
dijo no haber tenido contactos sexuales en los últimos 3 meses.
PONENTE
Una complicación de su reciente infección del tracto
urinario, como pielonefritis o absceso renal, son posibles. Sin embargo, la
ausencia de síntomas recurrentes del
tracto urinario y dolor en la región
lumbar hace que estas condiciones sean menos probables. Su historia sexual no
sugiere factores de riesgo para infección aguda con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Otras infecciones virales comúnmente vistas en el regreso de
viajes, como infección aguda con virus de Epstein- Barr o citomegalovirus, son posibles.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente fue
de 39.6 ° C, frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto,presión arterial
111/64 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y saturación
de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Ella se sentía mal pero
impresionaba en buen estado nutricional. Las pupilas tenían 3 mm de diámetro y
eran reactivas a la luz, iguales y simétricas igualmente. No había ictericia
escleral o palidez conjuntival. El cuello era blando sin rigidez. No había linfadenopatías
en el examen. Las mucosas estaban secas. La taquicardia era regular, sin
soplos, frotes o galope. La auscultación pulmonar mostraba ruidos respiratorios
normales sin rales ni sibilancias. El abdomen era blando, no distendido, y no
sensible a la palpación profunda. Intestino normal, no hepatoesplenomegalia. No
había dolor a la percusión de las fosas lumbares ni ángulo costovertebral. No
había inflamaciones articulares ni rash cutáneo. El examen neurológico mostró nervios
craneales normales.La fuerza muscular en ambas piernas era de 5/5, y la
sensibilidad en ambos brazos y ambas piernas era normal. La marcha y el
equilibrio eran normales. Sin déficits de cognición ni alteraciones en el
habla.
PONENTE
Con la excepción de la taquicardia y la fiebre, el
examen físico es normal. No hay ictericia, confusión o hepatoesplenomegalia,
que podrían estar presentes en un cuadro de malaria severa. La ausencia de
linfadenopatías cervicales y dolor lumbar descarta respectivamente
mononucleosis y pielonefritis, o al menos las hace poco diagnósticos poco probables. No hay
erupción o costras que sugieran tifus de
los matorrales o tifus murino, y no hay
neumonía o celulitis, como se esperaría con melioidosis aguda. La ausencia de
inyección conjuntival reduce la probabilidad de leptospirosis.
EVOLUCIÓN
Los estudios de laboratorio revelaron un recuento de
glóbulos blancos de 7310 por milímetro cúbico (71% de neutrófilos, 21% linfocitos,
8% monocitos y sin eosinófilos) y un nivel de hemoglobina de 14,3 g por
decilitro. El nivel sérico de sodio fue de 130 mmol por litro, potasio 4,2 mmol
por litro, cloruro 96 mmol por litro, bicarbonato 25 mmol por litro, nitrógeno
ureico 10 mg por decilitro y creatinina 0.88 mg por decilitro. El nivel de
aspartato aminotransferasa fue de 53 U por litro, y el nivel de alanina
aminotransferasa fue 52 U por litro (rango normal para ambos, de 9 a 38). El
nivel total de bilirrubina fue de 0.6 mg por decilitro ( rango normal, 0.2 a
1.3 mg por decilitro). Análisis de orina mostró proteína trazas, 1+ de cetonas, bacterias, y células escamosas;
pruebas de glóbulos blancos, esterasa de leucocitos y nitritos fueron
negativos. La radiografía de tórax mostró campos pulmonares claros. Un test
diagnóstico rápido para influenza se llevó a cabo con un hisopado nasal,
y los resultados fueron negativos. Un frotis de
sangre periférica y una gota gruesa para malaria fueron negativos. Se
obtuvo sangre para hemocultivos.
Cuál es el diagnóstico?
PONENTE
La ausencia de leucocitosis argumenta contra un infección
bacteriana de rutina, y la ausencia de eosinofilia descarta la esquistosomiasis
aguda (fiebre Katayama). Los resultados negativos en los análisis de orina y el
nivel normal de creatinina aleja la probabilidad de leptospirosis. Valores mucho más altos de transaminasas se esperarían en una infección
por virus de hepatitis. La ausencia de linfocitosis atípica hace que la
mononucleosis sea poco probable. La probabilidad de malaria se reduce dado el
negativo inicial resultados en frotis, pero los resultados falsos negativos son
una posibilidad en ausencia de experiencia técnica o en presencia de niveles
muy bajos de parásitos en la sangre; las pruebas de diagnóstico rápido mejoran
el rendimiento diagnóstico. La hiponatremia puede estar relacionada con
deshidratación y la presencia de cetonas en orina es común de ver en
enfermedades agudas en ausencia de diabetes mellitus Dado el reciente viaje de
la paciente y la alta probabilidad de fiebre entérica sobre la base de los
hallazgos clínicos, un tratamiento empírico con antibióticos sería razonable. Mientras que una
fluoroquinolona es a menudo el primer fármaco de elección para la fiebre
entérica, el uso reciente de una fluoroquinolona por la paciente por sus síntomas urinarios
además de su su reciente regreso del sureste Asia, donde existen cepas de S.
typhi resistentes a las fluoroquinolonas
o resistencia intermedia intermedios
circulando, hace que azitromicina sea preferible en este caso.
EVOLUCIÓN
Después de la administración de 1 litro de líquidos intravenosos y acetaminofén
oral, la paciente mejoró y sus
síntomas se resolvieron Ella fue dada de alta a su casa. Dentro de las 24 horas
posteriores al alta, los hemocultivos extraídos previamente revelaron bacilos
gramnegativos. La paciente fue
contactada y se le aconsejó volver al
hospital. Ella presentaba en su regreso una temperatura de 38.5 ° C y una
frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto. Su presión arterial era 134/83 mm
Hg y su frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto. Los resultados de
su examen físico por lo demás no habían cambiado. Fue readmitida en el hospital y tratada
empíricamente con ceftriaxona intravenosa
PONENTE
Los bacilos gramnegativos son poco probables de ser
un contaminante; la principal consideración en este caso es si estos bacilos
gramnegativos provienen de una fuente bastante habitual (por ejemplo,
pielonefritis o colangitis) o fueron adquiridos durante el viaje al extranjero.
Ninguno de los hallazgos en el examen físico ni en los estudios de laboratorio
sugieren una causa de rutina Hubiera esperado más diarrea inicial si la presencia de organismos
gramnegativos que causan infección aguda del tracto gastrointestinal (por
ejemplo, especies de Campylobacter y especies de salmonela no tifoideas), pero
tal vez el breve curso de ciprofloxacina alteró la presentación clínica. La
presentación actual, con síntomas sistémicos semanas después de un episodio de
diarrea leve, es consistente con fiebre entérica. El informe y tipificación
definitiva del cultivo es probable que
proporcione una causa definitiva.
EVOLUCIÓN
Durante la hospitalización, la paciente continuó con
fiebre y sudores. Apareció dolor epigástrico severo asociados a episodios de
diarrea no hemorrágica. Su recuento de glóbulos blancos disminuyó de 7500 a
3800 por milímetro cúbico. Dos muestras adicionales de frotis delgados y gruesos para
la malaria fueron negativos. Pruebas serológicas para mononucleosis e infección
por VIHfueron negativas
PONENTE
De nuevo, la constelación de bacteremia gramnegativa
y dolor abdominal que se desarrolla después de una enfermedad febril prolongada
indiferenciada en una persona por lo
demás sana que regresa de un viaje por el sudeste de Asia sugiere fuertemente fiebre entérica. El dolor epigástrico puede
representar un síntoma general o una complicación más seria de la fiebre
tifoidea, como la perforación intestinal, pero ésta normalmente ocurre después
de 1 a 3 semanas de fiebre. Elevaciones leves en los niveles de transaminasas y
la leucopenia pueden ser vistas con esta
infección también. Aunque la resistencia a las drogas es común en el sudeste de Asia, la resistencia
a las cefalosporinas de tercera generación es rara y ceftriaxona debe
continuarse en este momento hasta que los resultados finales de los hemocultivos
estén disponibles. Si la paciente se convirtiera en hemodinámicamente
inestable, repetiría la evaluación de focos
infecciosos y ampliaría el espectro de los antibióticos.
EVOLUCIÓN
Los hemocultivos fueron positivos para S. typhi, con
resistencia intermedia a ciprofloxacina. El tratamiento con ceftriaxona se
continuó mientras la paciente permaneció en el hospital y fue seguido por un
curso de 14 días de azitromicina oral después del alta para completar el
tratamiento después de lo cual la
paciente se recuperó completamente. El caso fue denunciado a los funcionarios
locales de salud pública para el seguimiento apropiado, así como la detección y
monitoreo de posibles contactos.
COMENTARIO
La fiebre en el viajero que regresa es comúnmente encontrada en la práctica médica. Hacer un
diagnóstico correcto requiere una consideración cuidadosa de las
exposicionesdurante el viaje y el conocimiento de los patógenos específicos
presentes en las áreas visitadas. En un viajero con exposiciones dietéticas y
ambientales regresando del sudeste asiático con fiebre indiferenciada, las consideraciones iniciales
incluyen malaria, fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea), tifus murino o de
los matorrales, leptospirosis, melioidosis, y enfermedades asociadas con
arbovirus, como el dengue o la encefalitis japonesa.1 Las enfermedades
rutinarias no específicamente asociadas
con los viajes, como la gripe o la mononucleosis, deben por supuesto ser también
consideradas.
Identificar
el organismo causal es importante con el fin de guiar el apoyo adecuado y la terapia
antimicrobiana necesaria. La presencia de ciertos hallazgos en el examen físico
(por ejemplo, escaras o costras el tifus
de los matorrales, inyección conjuntival en la leptospirosis, y linfadenopatías
en la mononucleosis infecciosa) puede ayudar a guiar el diagnóstico diferencial.2,3
El período de incubación también puede ser útil para guiar el diagnóstico; por
ejemplo, el dengue y la gripe generalmente tienen un tiempo de incubación corto
de aproximadamente 7 días o menos. El esquema de trabajo diagnóstico inicial
debe incluir hemocultivos, así como la investigación parasitológica de malaria
mediante microscopía (si procede y hay observadores con experiencia disponibles)
y pruebas de diagnóstico rápido. Si es
posible, los resultados positivos en los tests diagnósticos rápidos deben
confirmarse en microscopía. Se deben realizar pruebas especializadas si la
sospecha clínica de un patógeno específico es alta. El tratamiento empírico a
menudo se inicia, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la
disponibilidad o confiabilidad de las pruebas. La fiebre tifoidea es una
infección causada por bacilo gramnegativo S. typhi, que se transmite a través
de la ruta fecal-oral en áreas con mala sanidad. La transmisión puede ocurrir
desde personas con infección aguda o asintomática, portadores crónicos en
quienes el árbol biliar y la vesícula biliar sirven como reservorio de
infección. La fiebre tifoidea ocurre en todos los países en vías de desarrollo,
incluyendo América Central, América del Sur, el Caribe, África y Asia, y la
prevalencia es particularmente alta prevalencia en el sur de Asia. Una revisión
sistemática reciente estima que 11.9 millones de casos de la enfermedad
tifoidea se producen anualmente en países de bajos y medianos ingresos, que representan 129,000 muertes.4
Mejoras en las medidas de salud pública han reducido en gran medida la
transmisión en el norte de América y Europa. Solo unos pocos cientos de casos se
identifican en los Estados Unidos cada año, y entre estos casos,
aproximadamente el 90% ocurre en viajeros internacionales recientes, con la
mayoría regresando de India, Bangladesh o Pakistán.5 Después de la ingestión
del organismo causal, hay un período de incubación asintomático de 6 a 30 días,
1 durante el cual las bacterias invaden el revestimiento mucoso del intestino
delgado y se diseminan a través del linfático y sistema reticuloendotelial
hasta que se liberan en el torrente sanguíneo, desencadenando la fase
sintomática de la enfermedad. Como fue el caso en esta paciente, la fiebre es el
síntoma prominente; puede ser acompañado por otros síntomas inespecíficos de
comienzo insidioso, incluyendo malestar, dolor de cabeza, tos no productiva y molestias abdominales generalizadas. Diarrea
o estreñimiento pueden ocurrir durante este período, pero algunos pacientes no
tienen ninguno de estos síntomas.6
Los primeros hallazgos en el examen físico, tales como
una erupción maculopapular de "manchas rosadas" (“roséola tífica”), en
el torso, los brazos y piernas,
hepatoesplenomegalia, y la lengua saburral está inconsistentemente presente.6
La disociación del pulso de la temperatura (bradicardia relativa) a veces se
ve, aunque este síntoma no es específico para la fiebre tifoidea y también
puede ocurrir con otras infecciones intracelulares, como fiebre Q e infecciones
por clamidias. La evaluación de laboratorio puede revelar hallazgos
inespecíficos adicionales, tales como anemia, trombocitopenia, leucocitosis,
leucopenia, o niveles elevados de transaminasas. El sangrado gastrointestinal ,
uno de las complicaciones más comunes reportadas, pueden desarrollarse después
de varias semanas de enfermedad y es causada por inflamación y necrosis de los
parches de Peyer, el pequeño sitios intestinal de la entrada del organismo. La perforación
intestinal resultante de linfadenitis
necrosante es una complicación rara que está asociada con una alta tasa de mortalidad
y merece cirugía urgente.7
El diagnóstico definitivo de la fiebre tifoidea
puede ser un desafío, ya que la sensibilidad del hemocultivo se ha informado
que es tan bajo como 40% y el de la orina o el cultivo de heces es menor aún.8
Las pruebas serológicas de anticuerpos
contra S. typhi, como la prueba de Widal, son problemáticas, ya que un
resultado positivo en áreas donde el organismo es endémico puede representar
una infección previa.9 Dado la dificultad con el diagnóstico de laboratorio,
una pronta iniciación del tratamiento antibiótico empírico para pacientes en
quienes se sospecha fiebre tifoidea debe ser instituido , ya que este enfoque se
ha asociado con mejores resultados.10 Los agentes orales más comúnmente usados
para los casos no complicados incluyen fluoroquinolonas (excepto en los casos
en que la probabilidad de resistencia se cree que es alta, que es
particularmente el caso en pacientes que han viajado desde Asia meridional) y
azitromicina.11 En un informe, más del 90% de los viajeros de EE. UU. que
regresan de India y Bangladesh tenían alta o intermedia resistencia a
ciprofloxacina.5 Para pacientes con enfermedad grave, las cefalosporinas
intravenosas, tales como ceftriaxona, están indicadas. En un pequeño ensayo
aleatorizado, controlado con placebo de dosis altas de dexametasona con
pacientes presentando una enfermedad grave y alteración del estado mental o
encefalopatía, la mortalidad era más baja en el grupo que recibió dexametasona
con cloranfenicol que en el grupo que toma cloranfenicol y placebo.12
La mayoría de los pacientes con enfermedad no
complicada tienen una buena respuesta a la terapia con antibióticos, aunque un pequeño
número tiene recaída clínica 2 o 3 semanas después de la resolución de los
síntomas y debe tratarse con un curso adicional de antibióticos. Debido a la
naturaleza intracelular de la bacteria, la fiebre puede persistir durante
varios días, incluso después de que el tratamiento antibiótico ha sido
instituido; por lo tanto, la ausencia de defervescencia inmediata no debe
provocar un cambio en el régimen antibiótico.
Dado que la
resistencia a los antibióticos se está volviendo particularmente común, la
prevención de la fiebre tifoidea sigue siendo crítica. Asesoramiento al
paciente antes del viaje debe incluir
una discusión frecuente sobre el lavado frecuente de manos y estrictas
prácticas de higiene con con respecto a la ingesta de alimentos y agua. Los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomienda vacunación
(polisacárido capsular parenteral) u oral vivo atenuado) contra la fiebre
tifoidea para los viajeros que van a las áreas en las que S. typhi es endémica.13
Ambas formas de la vacuna tienen una eficacia estimada de aproximadamente el
50% en numerosos regiones internacionalesy 14 y 80% para viajeros de EE. UU que
regresan del sudeste de Asia.15 Las vacunas inyectables y orales ofrecen entre 2
y 5 años de protección respectivamente; si se requiere inmunidad más duradera, se recomienda la vacuna de
refuerzo. La vacuna parenteral no es efectiva contra enfermedades relacionadas
casi indistinguibles de la fiebre tifoidea,como la fiebre paratifoidea (que es
causada por infección por S. enterica serotipo paratyphi). Los pacientes
inmunocomprometidos no deben recibir la vacuna oral viva.
En general, la fiebre tifoidea es una condición
tratable. Esta paciente se presentó con síntomas inespecíficos que invocó un
amplio diagnóstico diferencial. Este caso
subraya la importancia de tomar una cuidadosa historia y teniendo en
cuenta la posibilidad de infección con un virus o bacteria que es endémico de un
área a la cual un paciente febril ha viajado recientemente
Fuente
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Clinical
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series. This
regular feature considers the step-by-step process of clinical decision
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information, please see authors.nejm.org.
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