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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 23 años sexo masculino que presenta una
mordedura de araña que él mismo constató mientras dormía al darse vuelta en la
cama. No consulta en ese momento y va a su trabajo normalmente como todos los
días notando dolor creciente durante
toda la jornada laboral. Al día siguiente, 24 horas después del accidente
consulta a un establecimiento
asistencial. Allí refiere que en
el momento de la mordedura no sintió un intenso dolor. Cuando
regresa a su casa constata eritema en la
zona de la mordedura que es la
parte externa del muslo derecho. Se le indica amoxicilina clavulánico que toma
por cuatro días después de lo cual vuelve a consultar por empeoramiento local de
la lesión la cual presenta flictenas
centrales sobre una placa marmórea o livedoide. Se lo deriva a nuestro hospital.
A la llegada
a nuestro hospital el paciente tiene regular estado general, está normotenso,
sin taquicardia pero dice que no se siente muy bien, ha presentado fiebre intermitente. No tuvo
náuseas, vómitos ni mialgias generalizadas pero se queja de dolor de moderado a
severo en el sitio de la mordedura el cual presenta este aspecto.
Figura. Aspecto de la región de la mordedura en el
momento de su internación
Día 2
Día 3
Se interpretó el cuadro por las lesiones locales y
por la descripción que hace el paciente del arácnido como una mordedura de
Loxosceles.
Se indica tratamiento local con lavados de agua y
jabón suave, y analgésicos antinflamatorios. Se suspenden los antibióticos
porque no existían signos de infección. No hubo necesidad de la utilización de
opiáceos. El cuadro no evolucionó a la necrosis local y no tuvo manifestaciones
sistémicas de loxoscelismo como hemólisis, rabdomiolisis, insuficiencia renal
ni coagulación intravascular diseminada por lo que se va de alta al día
siguiente de su internación con indicación de analgesia por VO y cuidados
locales de la región. Se lo citó para consulta ambulatoria en 5 días y se le
indicaron pautas de alarma por las cuales consultar antes de la cita.
LOXOSCELISMO
Loxosceles es un género de arañas de la familia Sicariidae. Tiene una amplia
distribución mundial; Loxosceles laeta, la que posee mayor distribución en
Sudamérica, es sin duda la más tóxica y peligrosa. Se las conoce también como
arañas violín y arañas del rincón.
Las arañas del género Loxosceles se pueden encontrar
en todo el mundo. Son más de 100 especies descritas en muchos países de Europa,
África, Oceanía, Asia, Norte América y Sudamérica, donde han sido descritas más
de 30 especies. Las especies más importantes del género Loxosceles son L.
gaucho, L. intermedia, L. laeta, L. deserta y L. reclusa de acuerdo a su
distribución geográfica y el número de mordidas notificadas con lesiones
considerables y grado de letalidad.
La mordedura de estas arañas suelen ser de alta
peligrosidad en el hombre, ya que producen cuadros médicos de loxoscelismo, con
fuerte tendencia a producir gangrena, o, en el peor de los casos, la muerte.
La Loxosceles
reclusa tiene un color morado con café muy claro, y su aspecto es más bien
pequeño (Figuras 1 y 2), algo menor que la araña de los rincones (Loxosceles
laeta), su prima sudamericana (Figura 3). Para su identificación definitiva es
imprescindible examinar los ojos.
Figura 1: La araña parece más grande que el tamaño
real. La araña reclusa madura tienen una longitud corporal (no incluyendo las
patas) de 7 a 10 mm.
Figura 2 Loxosceles reclusa
Figura 3 Loxosceles laeta.
Aunque la mayoría de las arañas tienen ocho ojos,
las especies del género Loxosceles tienen seis ojos dispuestos en pares
(díadas) con un par mediano y dos pares laterales. Sólo algunas otras especies
de arañas tienen tres pares de ojos dispuestos de esta manera, como por ejemplo
los escitódidos. Las Loxosceles reclusas no tienen patrones de coloración
evidentes en el abdomen o las patas, y las patas carecen de pelos. El abdomen
está cubierto de pelos cortos finos que, cuando se ve sin aumento, dan la
apariencia de ser piel suave.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA.
Hay más de 110 Loxosceles
especies en el mundo, aunque sólo unos pocos tienen amplias distribuciones y
también existen donde viven los seres humanos. La mayoría de las especies se
encuentran en América del Norte y del Sur. Las mordeduras de araña son raras en
otros lugares, a pesar de que se han registrado en África del Sur y Australia.
En los Estados Unidos, la reclusa se encuentran en
áreas limitadas del Sur, Oeste y Medio Oeste y rara vez fuera de estas áreas
endémicas . La reclusa parda, L. reclusa , es el más extendido y el más
conocido de araña reclusa de América del Norte.
En América del Sur, las Loxosceles de mayor importancia médica se encuentran en
Brasil y Chile donde las especies involucradas
en envenenamientos son L. laeta, L. Intermedia y L. gaucho . Loxosceles
laeta es a menudo considerada la más peligrosa de las arañas reclusas, en parte
debido a que es la especie que alcanza un tamaño corporal grande.
HÁBITAT.
Las reclusas se encuentran en su mayoría
dentro de los hogares (por ejemplo, sótanos, áticos, detrás de los estantes, aparadores y armarios). Como su nombre lo
indica, estas arañas prefieren las zonas oscuras y tranquilas donde rara vez se
ven perturbadas. Al aire libre, se
encuentran debajo de objetos, tales como rocas o corteza de árboles muertos.
MANIFESTACIONES DE LAS MORDEDURA
Loxoscelismo es el término utilizado para las
manifestaciones clínicas de mordeduras de araña reclusa. Aquí utilizaremos el término
se utiliza para referirnos tanto a los síntomas locales como sistémicos que
resultan de picaduras, aunque los toxicólogos
generalmente usan el término para referirse exclusivamente a los
síntomas sistémicos.
La bibliografía relacionada con loxoscelismo es en
general inadecuada debido a la falta de documentación de una mordedura de araña
demostrada, que es la presencia probada de la araña culpable en la zona [ 13 ].
Informes de mayor serie de pacientes que llevan el diagnóstico de loxoscelismo
sólo han demostrado picaduras en 7 a 14 por ciento de los casos [ 14,15 ].
PROPIEDADES DEL VENENO.
El veneno de Loxosceles contiene un gran número de enzimas y
sustancias biológicamente activas, de las cuales la esfingomielinasa D es la
más importante. Esta enzima es única en la naturaleza para Loxosceles y su
género hermana, Sicarius , pero está ausente en todas las otras arañas
incluyendo otras arañas haplogina estrechamente relacionadas [ 16 ].
La esfingomielinasa se cree que es responsable de la
necrosis de la piel y las manifestaciones sistémicas del envenenamiento por
Loxosceles. Se activa el complemento, induce la quimiotaxis de neutrófilos,
induce la apoptosis de los queratinocitos y otras células, e inicia la
generación de metaloproteinasas degradantes
de colágeno y elastina [ 17 ].
HISTORIA CLÍNICA
La araña reclusa (como la
mayoría de las arañas) suelen picar a los humanos sólo como una desesperada
última línea de defensa, ya que están siendo aplastados entre el cuerpo del
individuo y algún objeto. Esto ocurre
con mayor frecuencia en el interior de una vivienda, como resultado de girar en
la cama o ponerse la ropa o colocarse un
calzado que se ha dejado en los armarios o en el suelo, lugares en los que la araña ha buscado refugio.
La picadura
de araña reclusa ocurre típicamente en la parte superior del brazo,
tórax, o parte interna del muslo. Las picaduras en las manos o la cara (es
decir, las zonas no cubiertas) son raros.
Las picaduras de araña pueden verse en el exterior,
en espacios abiertos aunque loxosceles no es una araña que se encuentre libre
en la vegetación, así que la mayoría de los episodios reportados, generalmente
han sufrido una picadura de insecto o punción de espinas u otras superficies
agudas de plantas.
HALLAZGOS SIGUIENDO A UNA MORDEDURA:
Los síntomas pueden ser divididos en locales en el
sitio de la mordedura, necrosis de la piel, y con menor frecuencia, efectos
sistémicos.
EFECTOS LOCALES.
La picadura inicial de una araña
Loxosceles es generalmente indolora,
aunque en ocasiones pueden ser dolorosas o causar una sensación de ardor [ 18
].
El sitio puede ser identificado a veces por dos
pequeñas marcas de punción cutánea con eritema circundante. A veces se produce vesiculación en la zona de la picadura (imagen 4)
Figura 4: Sitio de mordedura de reclusa parda (Loxosceles reclusa), donde se aprecia vesiculación
La picadura es
generalmente una placa de color rojo ( imagen 5 ) o una pápula, que a menudo se
desarrolla palidez central.
Figura 5
De vez en cuando, hay vesiculación alrededor del
sitio de la picadura ( imagen 6 ).
Figura 6
El
dolor suele aumentar en las siguientes dos a ocho horas, y puede llegar a ser grave.
En la mayoría de los casos, esta lesión es autolimitada y se resuelve sin más
complicaciones en aproximadamente una semana [ 19 ]. Sin embargo, en algunos
pacientes, la lesión evolucionará a un
centro oscuro, deprimido durante las siguientes 24 a 48 horas, culminando en
una escara seca que se ulcera posteriormente ( imagen 7 ).
Figura 7
Algunos pacientes desarrollan urticaria o una
erupción morbiliforme en las primeras horas después de la picadura.
NECROSIS.
Los expertos en el pasado estimaban que
aproximadamente el 10 por ciento de las picaduras evolucionaban a necrosis. [ 19-21 ]. Sin embargo, muchas lesiones cutáneas
necróticas se atribuyen erróneamente a picaduras de araña. Por lo tanto, la verdadera
frecuencia de necrosis de la piel después de una picadura es poco clara [ 22 ].
La progresión a la necrosis de una picadura de araña
reclusa toma normalmente durante varios días. La pápula o placa original,
desarrolla un color rojo o azul oscuro en el centro de la lesión, y una parte
central de seco, deprimido pueden anunciar necrosis. Puede haber anestesia en
el centro. Se forma una escara y, posteriormente, se rompe para formar una
úlcera. La lesión puede ampliar de una manera gravitacional [ 23 ].
Una lesión necrótica completamente desarrollada es
normalmente de 1 a 2 cm de diámetro, aunque la pérdida de la piel puede ser más
extensa y úlceras tan grandes como 40 cm o más raramente se han descrito (
imagen 8 ).
Figura 8
Estos más típicamente se
producen sobre el tejido graso en las nalgas y los muslos (imagen 9).
Figura 9
Las lesiones normalmente progresan hasta elpunto
máximo alrededor de los 10 días de la picadura, y la mayoría de lesiones se
curan por segunda varias semanas después,
sin dejar cicatriz [ 23 ]. Algunas lesiones necróticas toman meses para sanar
completamente. Cicatrices permanentes que a veces requieren la reparación quirúrgica son poco comunes [ 24 ].
LAS MANIFESTACIONES SISTÉMICAS.
Son una complicación
poco frecuente de picaduras de araña, y no se correlacionan con los hallazgos
locales. Los siguientes signos y síntomas no específicos pueden aparecer
durante varios días después de una picadura de araña reclusa [ 18 ]:
- Malestar
- Náuseas y vómitos
- Fiebre
- Mialgias
EFECTOS POTENCIALMENTE MORTALES
Las complicaciones
raras después de una picadura de araña reclusa incluyen angioedema, anemia
hemolítica aguda, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis,
mionecrosis, insuficiencia renal, coma y muerte [ 25-28 ]. El riesgo de estas
complicaciones de las picaduras de Loxosceles son bajas en EEUU[ 19 ], pero sin
embargo son más comunes en Loxoscelismo de las especies Sudamericana de
L. laeta [ 23 ].
Sobre la base de pequeñas series de casos, las
picaduras porLoxosceles pueden ser muy
graves en niños [ 23 ]; Sin embargo, la literatura no es clara en la frecuencia
de complicaciones a causa de la presentación de informes ambigüedades y falta
de documentación de la araña verdaderamente responsable.
DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico presuntivo de
una picadura de araña se basa con mayor frecuencia en la historia de la
sensación de una picadura y presentación clínica de una herida que puede ser
necrótica. Un ensayo contra veneno de Loxosceles se ha desarrollado pero no está
comercialmente disponible [ 32 ]. Es de destacar que el diagnóstico de una
picadura de araña puede ser considerada definitiva sólo si el paciente tiene
una lesión de la piel compatible y se cumplen ambos de los siguientes
criterios:
- Se observó una araña infligir la mordedura.
- La araña se recuperó, se recogió y fue debidamente
identificada por un entomólogo experto.
Si no se cumplen con ambos requisitos , entonces se
deben excluir otras causas tales como vasculitis, infección, problemas
vasculares, u otros trastornos pertinentes.
Debido a que los efectos sistémicos pueden preceder
a los hallazgos de la piel, un diagnóstico de mordedura de araña reclusa debe
sobre todo en niños con hemólisis aguda de etiología desconocida en las
regiones donde se encuentra la araña reclusa. Sin embargo, también se deben
excluir otras etiologías de anemia hemolítica aguda, grave.
EVALUACIÓN MÁS PROFUNDA.
Los pacientes con manifestaciones clínicas limitadas
a los efectos locales no requieren evaluación de laboratorio.
Los pacientes con hallazgos sistémicos (por ejemplo,
malestar, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias), especialmente los niños, la
evaluación de hemólisis aguda,
rabdomiolisis, y lesión renal aguda debe
realizarse de la siguiente manera:
- Recuento sanguíneo completo con frotis de sangre
periférica
- Recuento de reticulocitos
- Estudios inmunológicos de hemólisis (incluyendo la
prueba de Coombs) para los pacientes con signos de anemia hemolítica
- Bilirrubina sérica directa y total
- Aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa
- Láctico deshidrogensa
- Haptoglobina en suero para pacientes con signos de
anemia hemolítica
- Electrolitos séricos
- Calcio y fosfato en suero
- Acido úrico en suero de pacientes con signos de
rabdomiólisis
- Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
- Creatina quinasa
- Tira reactiva de orina rápida para la sangre y para
urobilinógeno con análisis de orina si
es positivo
- Tiempo de protrombina (PT) con una relación
normalizada internacional (RIN)
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT)
- Fibrinógeno y dímero D (si RIN o aPTT se prolonga)
- Electrocardiograma (en pacientes con hallazgos de
anormalidades rabdomiolisis y electrolitos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Numerosas condiciones han sido confundidas con una mordedura de
araña reclusa necrótica
La siguiente nemotecnia : NOT RECLUSE puede ayudar
en la diferenciación de las picaduras de la araña reclusa parda de otras
lesiones de la piel [ 33 ]:
- N – Numerosas (las picaduras de reclusa
generalmente son lesiones únicas).
- O – Occurrencia (las picaduras de reclusa ocurren
típicamente en lugares aislados oscuros y silenciosos de la casa tales como
ático, garaje etc más que en espacios abiertoso alaire libre)
- T – Timing (las lesiones aparecen en temporadas d
invierno raramente son causadas por mordeduras de araña reclusa)
- R – Rojo el centro (las picaduras de reclusa tienen
típicamente un centro pálido)
- E – Elevados
(las mordeduras de reclusa son planas o deprimidas)
- C – Crónicas
(las lesiones que duran más de varias semanas,raramente son mordeduras
de reclus)
- L – Large (grandes)(las lesiones de más de 10 cm
son raramente causadas por mordeduras de reclusa)
- U – Ulceración temprana (la ulceración anterior a
los 7 días de la mordedura sugieren otra causa como infección o pioderma
gangrenoso, más que mordedura de araña reclusa)
- S – Swollen (inflamación) (excepto para las
mordeduras de la cara o los pies la inflamación significativa no es típica de
mordedura por reclusa)
- E – Exudativas (si la lesion es muy exudative o con
pus francoi hay que buscar otras causas como por ejemplo infección, antes que
mordedura por reclusa)
LESIONES ULCERADAS SOLITARIAS QUE SE PUEDEN
CONFUNDIR CON MORDEDURA POR RECLUSA
Entre ellas están las infecciones, traumatismos,
enfermedades vasculares, pioderma gangrenoso, y vasculitis.
INFECCIONES
Las infecciones comunes que pueden llegar a
ser necróticas incluyen infecciones por estafilococos y estreptococos,
infecciones fúngicas profundas, y las infecciones por micobacterias atípicas.
Sin embargo, en la mayoría de los casos de infección cutánea, hay hinchazón
inicial con elevación de la región
central por encima del nivel de la piel circundante y la ulceración es rara [
33 ]. Por el contrario, las heridas
necróticas por mordedura de
reclusa tienden a tener una
hinchazón leve por encima de la superficie de la piel con la excepción de
cuando existen vesículas y además se ulceran precozmente en el proceso.
ENFERMEDAD VASCULAR
A veces se pueden confundir con mordeduras de araña
los pacientes con úlceras por insuficiencia venosa o arterial crónicas, y
diabetes mellitus.
PIODERMA GANGRENOSO
El pioderma gangrenoso es un trastorno idiopático en
el que, pápulas de color azul-rojo oscuro progresan a lesiones ulcerosas
necróticas. Los pacientes pueden reportar una historia de traumatismo previo en
el sitio o tiene signos de enfermedad sistémica. Los bordes son típicamente irregulares con bordes
socavados, y la lesión puede tener una base purulenta. Las lesiones pueden ser
bullosas.
VASCULITIS
Las vasculitis son resultados cutáneas de la
inflamación de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño o mediano en la piel. Los
pequeños vasos sanguíneos son capilares, vénulas post-capilares, y arteriolas no musculares de la dermis superficial o
intermedia ( menos de 50 micrómetros). Vasos de tamaño medio constan de 50 a
150 micrómetros vasos con paredes musculares en la dermis profunda y tejido
subcutáneo. Las vasculitis cutánea se produce en una amplia variedad de
entornos clínicos. Se producen ulceración y necrosis del tejido cuando existe
reducción de la perfusión en la piel.
Los pacientes con vasculitis pueden tener la
presencia de hallazgos sistémicos consistentes con enfermedad del tejido conectivo,
síntomas recientes de infección, o la
introducción de un medicamento en los últimos 7 a 10 días, que ayuda a
diferenciarlas de las víctimas de mordeduras de araña reclusa. Sin embargo, la
biopsia de piel es más definitiva para establecer el diagnóstico de vasculitis.
DERMATOSIS PUSTULOSA DEL DORSO DE LA MANO
La dermatosis pustulosa del dorso de la mano es una
condición ulcerosa que se caracteriza por una o más úlceras en el dorso de la
mano. Las lesiones pueden ser bullosas o bullosas hemorrágicas inicialmente. Esta
condición se ha sentido r relacionado con pioderma gangrenoso y síndrome de
Sweet [ 36 ].
TRATAMIENTO
No existe evidencia de que el uso de tratamientos específicos para
Loxoscelismo (por ejemplo, dapsona , antiveneno) sean costo efectivos y se
deben sopesar los beneficios potenciales
frente a los riesgos relativos de su uso. [ 37 ].
EFECTOS LOCALES
El tratamiento de los hallazgos locales agudos
después de una mordedura de araña reclusa implica el cuidado local de la
herida, el manejo del dolor, y, si está indicado, profilaxis antitetánica.
ATENCIÓN Y MEDIDAS GENERALES DE LA HERIDA
Las medidas de tratamiento inicial después de
cualquier mordedura de araña incluyen:
Limpiar la picadura con agua y jabón suave.
Aplicar compresas frías, teniendo cuidado de no
congelar el tejido.
Mantener la parte del cuerpo afectada en una
posición elevada o neutra (si es posible).
Administrar medicamentos para el dolor según sea
necesario. Algunos pacientes responden a los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos, mientras que otros pueden requerir opioides.
Administrar profilaxis antitetánica si está indicada.
La mayoría de las mordeduras pueden ser manejadas con
una intervención mínima y curan sin dejar
cicatriz. La resolución una mordedura de araña debe ser monitorizada por la
probabilidad del desarrollo de infección bacteriana secundaria.
ANTIBIÓTICOS
Se indican antibióticos sólo si hay signos de
infección, como aumento de eritema, fluctuación, y supuración. Si se sospecha
una infección, debe ser tratada con antibióticos como se recomienda para
cualquier celulitis sin complicaciones.
NECROSIS DÉRMICA
Para los pacientes con picaduras de araña reclusa
que tienen un centro oscuro u otros signos de desarrollar necrosis, no existe
ninguna terapia probada además de la
administración del antiveneno. El antiveneno se sugiere para los pacientes con
moderada a severa necrosis dérmica que se presentan para la atención dentro de
las 48 horas después de la mordedura de araña reclusa si es que ocurrió en
América del Sur.
En ausencia de antiveneno, se sugiere que los pacientes
con necrosis dérmica reciban cuidado de la herida solamente sintomático y de
apoyo; el uso de la dapsona debe ser evitado. Dapsona ha sido defendida por
algunos, pero no hay beneficio claro según la evidencia existente y hay riesgo
considerable de efectos adversos incluyendo anemia aplásica,
metahemoglobinemia, e hipersensibilidad dapsona [ 38,39 ]. Además, los efectos
secundarios adversos por dapsona pueden
confundir el seguimiento de pacientes con posible loxoscelismo sistémico.
Sugerimos no realizar la extirpación quirúrgica
temprana y / o raspado de una lesión necrótica. Sin embargo, una vez que la
lesión está demarcada y clínicamente estable, el desbridamiento y cuidado de la
herida pueden permitir una mejor cicatrización. En una serie de ocho pacientes,
se usó el cierre de heridas asistido por vacío para promover la curación de
lesiones necróticas [ 40 ] y, en un ensayo animal, este método se asoció con
más rápida cicatrización de la herida [ 41 ]. Una pequeña minoría de lesiones
necróticas más tarde requiere revisión quirúrgica de las cicatrices, incluyendo
injerto de piel.
Varias otras terapias se han propuesto o realizado,
pero no se recomiendan:
Tetraciclina. La aplicación de tetraciclina tópica
se ha demostrado que reduce la progresión de las lesiones dermonecróticas en
conejos expuestos a Loxosceles pero hay
que esperar más estudios en seres humanos [ 42 ].
Tratamientos insuficientemente estudiados: Terapias que no han sido estudiados
adecuadamente en humanos incluyen antihistamínicos, glucocorticoides,
administración empírica de antibióticos tópicos o sistémicos, vasodilatadores,
heparina, nitroglicerina , oxígeno hiperbárico, dextrano, y shock
eléctrica local [ 39,42-44 ].
PACIENTES CON TOXICIDAD SISTÉMICA
Los pacientes con toxicidad sistémica pueden
presentar náuseas, fiebre, malestar general, vómitos, mialgias, o palidez a los
pocos días de una mordedura de araña. La gravedad de la toxicidad sistémica no
no se correlaciona con la toxicidad en el sitio de la mordedura. Los pacientes
con manifestaciones sistémicas requieren estudios de laboratorio para evaluar anemia hemolítica, rabdomiolisis, y compromiso
renal. El ingreso hospitalario está indicado para pacientes con signos de
anemia hemolítica, rabdomiolisis, o coagulación intravascular diseminada (CID).
ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA
Aunque la anemia hemolítica después de una mordedura
de araña reclusa puede ser grave, en general suele ser autolimitada. El tratamiento
primario consiste en transfusiones de sangre para los pacientes con un
hematocrito que cae rápidamente caída o anemia descompensada. Se recomienda la
consulta con un hematólogo.
El antiveneno se sugiere para los pacientes con
anemia hemolítica aguda después de mordedura
de araña reclusa en América del Sur.
El intercambio de plasma se ha realizado en un caso
de anemia hemolítica severa en un niño con hemólisis profunda (hemoglobina
menos de 2,0) y colapso vascular con supervivencia final [ 27 ]. Sin embargo,
la necesidad de este tratamiento invasivo
para mordedura de araña reclusa y sólo debe realizarse en consulta con un
hematólogo pediátrico.
RABDOMIOLISIS
El método recomendado para rabdomiolisis tras
mordeduras de araña se extrapola A lesiones por aplastamiento y se discute en
detalle por separado. El tratamiento inicial consiste en la infusión rápida de
solución salina isotónica para inducir la producción de orina de 200 a 300 ml / hora (4 ml / kg por hora en
los niños) con el objetivo de prevenir la insuficiencia renal.
El antiveneno se sugiere para pacientes con
rabdomiolisis después de mordedura de araña de América del Sur.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Los pacientes con toxicidad sistémica después de la
mordedura de araña reclusa requieren estudios para evaluar la presencia de
coagulopatía intravascular diseminada (DIC).
El tratamiento de la CID no difiere de cualquier
otro cuadro de CID de otra etiología.
MORDEDURAS DE ARAÑA RECLUSA DE AMÉRICA DEL SUR
Las
picaduras de América del Sur Loxosceles especies (por ejemplo, L. gaucho ) son
más graves que los de araña reclusa que se encuentra en los Estados Unidos y
tienen un mayor riesgo de necrosis dérmica y efectos sistémicos. La consulta
con un médico con experiencia en el manejo de las mordeduras de araña reclusa
de América del Sur se recomienda antes de la administración del antiveneno.
La administración está determinado por la gravedad
de los efectos y de si el paciente tiene sólo hallazgos locales agudos de piel
agudos o también tiene signos de
envenenamiento sistémico.
Además, los antivenenos para el tratamiento de las
picaduras de araña reclusa están disponibles en Brasil, Chile y Perú, pero no en los Estados Unidos. Nos sugieren
que los pacientes con mordeduras de araña por presuntos Loxosceles gaucho , L.
laeta y L. Intermedia (es decir, especies autóctonas de Brasil, Chile y Perú)
que tienen manifestaciones sistémicas en cualquier momento después de una
mordedura o que tienen moderada a severa dérmica necrosis y se presentan para
la atención dentro de las 48 horas de la mordedura, reciben antiveneno en lugar
de atención de apoyo sola [ 48,49 ]. Reacciones alérgicas leves al antiveneno
son náuseas o urticaria se han descrito
en 7 a 20 por ciento de los pacientes que reciben el antiveneno [ 48,50 ]. Dado
la frecuencia de reacciones y el potencial de anafilaxia, la administración del
antiveneno debe hacerse en un entorno de cuidados intensivos (por ejemplo,
servicio de urgencias o unidad de cuidados intensivos), si es posible.
Los estudios de observación en seres humanos y
ensayos en animales sugieren que los antivenenos de reclusa de América del Sur
pueden reducir el riesgo de dermatonecrosis, así como de envenenamiento
sistémico y sus graves complicaciones (por ejemplo, hemólisis, insuficiencia
renal, y la coagulación intravascular diseminada). Sin embargo, claro beneficio
en los seres humanos no está bien establecida [ 18,48,50-52 ]. Este antiveneno
no está aprobado por la FDA para su uso y no está disponible en América del
Norte.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Loxoscelismo sistémica es poco común, pero puede
ocurrir con más frecuencia en los niños. Debido a los efectos sistémicos pueden
preceder a los hallazgos de la piel, loxoscelismo debe ser considerado en el
diagnóstico diferencial de hemólisis aguda de etiología desconocida que ocurre
en el grupo de edad pediátrica en regiones en las que araña reclusa son
indígenas.
Todos los niños con signos sistémicos después de una
mordedura de araña reclusa requieren hospitalización para evaluación de hemólisis
aguda y rabdomiólisis. El tratamiento es de apoyo.
Los niños que no tienen hallazgos sistémicos pueden
ser dados de alta después de cuidado de la herida local y medidas generales.
Sin embargo, debido a que la hemólisis se ha descrito hasta siete días después
de la mordedura de araña [ 29 ], los cuidadores deben tener instrucciones
claras para buscar atención médica de inmediato si se produce alguna hallazgos
sistémicos (por ejemplo, vómitos, fiebre, mialgias, o hematuria). Además, se
sugiere re-evaluación del niño a los tres y siete días después de la mordedura,
independientemente de los síntomas, se sugiere.
Los informes de casos de mordedura por Loxosceles durante el embarazo han documentado efectos
adversos sobre los resultados fetales [ 19 ].
INSTRUCCIONES DESPUÉS DEL ALTA
Los pacientes deben ser aconsejados sobre cómo
cuidar el sitio de la mordedura y aconseja a ver el sitio en busca de signos de
infección bacteriana secundaria (por ejemplo, fiebre, enrojecimiento o
extensión, formación de pus o drenaje), así como cambios en la piel progresivos
que sugieran necrosis temprana (es decir, ampliación de la lesión o cambio de color a
negro / azul.
Los padres de los niños con una mordedura de
araña reclusa presunta deben ser
instruidos para buscar atención médica de inmediato si aparecen síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, vómitos, mialgias,
o hematuria).
Los pacientes que están preocupados acerca de cómo
evitar futuras picaduras de araña deben ser aconsejados para sacudir la ropa,
zapatos, guantes y otros artículos que no se han utilizado o tendidos en el
suelo antes de ponérselos.
Las camas deben ser modificados para que sólo las
patas de la cama toquen el suelo: se deben moverse lejos de la pared, ropa de
cama deben estar por dentro y volantes removidos, y artículos no deben
almacenarse por debajo de él.
Los insecticidas pueden ser eficaces para controlar
las poblaciones de reclusa dentro del hogar; sin embargo, éstos deben ser
administrados adecuadamente por un profesional de control de plagas. La
colocación de trampas adhesivas junto a zócalos, pero fuera del alcance de los
niños curiosos y mascotas es otro método útil para eliminar la reclusa parda de
un edificio.
Presentó
Dra.Natalia Euclides Vidal
Residente 3° años de Cínica Médica
Hospital
Municipal de Azul.
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Topic 6485
Version 24.0
