Paciente de 51 años sexo masculino con antecedentes
de DBT2 de más de 10 años de evolución, siempre mal controlado que consulta por
estas lesiones en región anterior de ambas piernas. Según el paciente las
lesiones han permanecido con fluctuaciones entre exacerbaciones y remisiones
parciales durante 10 años. diabético tipo 2 de 51 años con 10 años de evolución de su
diabetes.
Se estableció diagnóstico de necrobiosis lipoídica
diabeticorum en base a criterios clínicos e histopatológicos
Gentileza Dr. Cristian Guarderas
Hospital Luis Vernaza
Guayaquil. Ecuador
NECROBIOSIS LIPOÍDICA
INTRODUCCIÓN - La necrobiosis lipoidica es una
enfermedad granulomatosa crónica rara de la piel. La afectación de la piel
suele comenzar como pápulas o nódulos rojizos o violáceos y progresa a placas
telangiectásicas amarillas, atróficas (figuras)
Figura 1: Típica lesión de necrobiosis lipoídica no ulcerada. Hay una placa rojo anaranjada con vasculatura visible revelando la naturaleza atofogénica de la enfermedad.
Figura 2: Placa ligeramente atrófica con vasculatura visible característica de la necrobiosis lipoídica
Figura 3: En la piel oscura el eritema de la necrobiosis lipoídica puede ser sutil. Aun así las telangiectasias son visibles. La hiperpigmentación es común como lo demuestra este caso.
Figura 4: Esta visualización cercana de los bordes de la lesión muestran atrofia con afinamiento de la piel. La mayor parte de la periferia de la lesión atrófica aparece como hiperpigmentada pero hay áreas de eritema activo en el lado izquierdo de la imagen.
Figura 5: Característica atrofia y vasculatura visible en necrobiosis lipoídica. Algunas placas muestran hiperpigmentación (lesiones más pequeñas en laparte media alta de lafoto, miesntras que otras muestran lesiones activamente inflamadas.
Figura 6: Una fina placa con un sutil tinte amarillo naranja puede ser un signo temprano de necrobiosis lipoídica. Esta imagen muestra una lesión muy temprana que puede ser percibida como clínicamente inespecífica.
Los miembros inferiores,
especialmente las regiones tibiales anteriores (espinillas), son los sitios más comunes de la participación.
La ulceración es una complicación común (figura).
Figura 7: Una imagen de aproximación que muestra necrobiosis lipoídica ulcerada en la región anterior de la pierna. Hay atrofia de fondo y vasos visibles. La ulceración en la necrobiosis lipoídica puede ser un desafío diagnóstico dado la superposición con otras entidades sobre todo si faltan los cambios cutáneos clásicos de la necrobiosis lipoídica.
La necrobiosis lipoidica se presenta frecuentemente
en asociación con la diabetes mellitus, lo que explica el uso pasado del
término "necrobiosis lipoidica diabeticorum" para esta enfermedad. El
reconocimiento de que la necrobiosis lipoidica también se produce en ausencia
de diabetes condujo al cambio de terminología.
El tratamiento de la necrobiosis lipoidica puede ser
un desafío. La administración tópica o intralesional de corticosteroides se
utiliza a menudo como terapia inicial.
EPIDEMIOLOGÍA
Necrobiosis lipoidica es un
trastorno poco frecuente que afecta principalmente a adultos jóvenes y de
mediana edad, pero también puede ocurrir en niños y ancianos. En un estudio
retrospectivo de 171 pacientes con necrobiosis lipoidica, la edad media de
inicio de los pacientes con diabetes necrobiosis lipoidica asociada fue de 25
años, y la edad media de inicio para los pacientes con nondiabetes asociada
necrobiosis lipoidica fue de 46 años [1]. En un estudio retrospectivo separado
de 100 pacientes con necrobiosis lipoidica, la mediana de la edad en el momento
de la evaluación fue de 52 años [2].
La necrobiosis lipoidica ocurre con más frecuencia
en mujeres que en hombres. Los estudios retrospectivos más grandes sugieren que
las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres, con una proporción
entre mujeres y hombres de alrededor de 3: 1 [1, 3, 4]. La razón de esta
discrepancia no está clara.
TRASTORNOS ASOCIADOS
La diabetes mellitus
concurrente de tipo 1 o tipo 2 es común, pero no es omnipresente en pacientes
con necrobiosis lipoídica. Las prevalencias reportadas de diabetes en esta
población varían ampliamente, variando de 11 a 65 por ciento [1,2,5,6].
Necrobiosis lipoidica también puede preceder a un diagnóstico de diabetes [1,6].
En un estudio en el que el 16 por ciento de 65 pacientes con necrobiosis
lipoidica cumplía con los criterios de diabetes o tenía tolerancia a la glucosa
alterada en el momento del diagnóstico, los datos de seguimiento de cinco años
en 42 pacientes que inicialmente no eran diabéticos y tenían tolerancia normal
a la glucosa revelaron que 7 por ciento desarrollado diabetes o tolerancia a la
glucosa anormal dentro de cinco años [6].
Sin embargo, entre todos los individuos con
diabetes, la necrobiosis lipoídica es relativamente rara. Las estimaciones de
la prevalencia de necrobiosis lipoidica entre los pacientes diabéticos oscilan
entre 0,3 y 1,2 por ciento [1,6-8]. La necrobiosis lipoidica puede ser
particularmente rara entre los niños diabéticos; Un estudio escocés en el que
los proveedores de atención de salud para niños con diabetes completaron un
cuestionario sobre las condiciones de la piel encontró que sólo 1 de 1557 niños
(0,06 por ciento) tenía un dermatólogo confirmó el diagnóstico de necrobiosis lipoídica
[9].
No está claro si la necrobiosis lipoidica es un
marcador de la gravedad o pronóstico de
la diabetes mellitus. En un estudio de más de 64.000 pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 de múltiples centros, la presencia de necrobiosis lipoidica se
correlacionó con mayores requerimientos diarios de insulina [4]. Más estudio es
necesario para aclarar si los pacientes diabéticos con necrobiosis lipoidica
están en mayor riesgo de complicaciones renales y de la diabetes de la diabetes
[10, 11].
Los resultados de un estudio retrospectivo
multicéntrico alemán de 100 pacientes con necrobiosis lipoidica (de 15 a 95
años) sugieren una posible asociación entre la necrobiosis lipoidica y enfermedad tiroidea. Quince por ciento tenía
trastornos de la tiroides, en comparación con un estimado 5,5 por ciento en la
población general [3]. En una gran revisión retrospectiva, el 25 por ciento de
los pacientes con diabetes mellitus tipo I y la necrobiosis lipoídica tuvieron
un aumento de los anticuerpos tiroideos, en comparación con el 18 por ciento de
los pacientes con diabetes mellitus tipo I solo [4]. Además, los pacientes con
necrobiosis lipoidica y diabetes tipo 1 tuvieron un aumento general en el
riesgo de enfermedad celíaca en comparación con los pacientes con diabetes tipo
1 sola (3 versus 1 por ciento) [4]. Sin embargo, estudios adicionales son
necesarios para confirmar una asociación entre necrobiosis lipoidica y
enfermedad tiroidea o enfermedad celíaca. Otras asociaciones reportadas
incluyen hipertensión, obesidad, insuficiencia cardiaca crónica y dislipidemias
[12].
PATOGENESIS
La patogénesis de la necrobiosis
lipoídica no está clara. La asociación con la diabetes mellitus ha contribuido
a la teoría de que la microangiopatía secundaria a la deposición de glicoproteína
en las paredes de los vasos sanguíneos puede desempeñar un papel [13, 14]. En
apoyo de esto, menor tensión de oxígeno dentro de los sitios de necrobiosis
lipoidica se han informado [15]. Sin embargo, la validez de esta teoría fue
puesta en cuestión por un estudio de flujo de Doppler que encontró un aumento
del flujo sanguíneo en los sitios de necrobiosis lipoídica en comparación con
la piel no comprometida [16].
Ejemplos de otras teorías para la patogénesis de la
necrobiosis lipoidica incluyen propuestas de que la enfermedad se desarrolla
como consecuencia de anomalías del colágeno [17-19], alteración de la migración
de neutrófilos [20], o daño tisular secundario a hiperlipidemia o reflujo
venoso [21]. Estudios futuros pueden ayudar a dilucidar la patogénesis de
esta enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La necrobiosis lipoídica
generalmente comienza como pápulas o placas asintomáticas, bien circunscritas,
de color amarillo a rosado o marrón rojizo, ligeramente elevadas. Eritema o un
color de piel violáceo puede estar presente en la periferia. Necrobiosis
lipoidica se encuentra más a menudo en el área pretibial, pero puede involucrar
el cuero cabelludo, cara, tronco, genitales o extremidades superiores [22 -
37].
Con el tiempo, las pápulas o placas se aplanan y
forman parches anchos, amarillo-naranja o placas finas. La atrofia y las
telangiectasias prominentes pueden desarrollarse dentro de las placas, y la
aparición de erosiones o ulceración es una complicación común [1,2]. En
estudios retrospectivos, aproximadamente un tercio de los pacientes con
necrobiosis lipoídica experimentó ulceración [1,2]. Ulceración a menudo seguido
trauma menor a las zonas afectadas.
Mientras que la mayoría de los pacientes son
asintomáticos, los pacientes ocasionalmente experimentan prurito o disestesia
en los sitios de la participación de la piel [38]. El dolor también puede
ocurrir, especialmente en pacientes con ulceración [13].
La necrobiosis lipoídica puede mostrar el fenómeno de
Koebner, también conocido como koebnerization [39-43]. Koebnerization es el
desarrollo de nuevas áreas de la enfermedad de la piel en sitios de trauma de
la piel.
HISTOPATOLOGÍA
El clásico hallazgo histológico de
necrobiosis lipoidica es una dermatitis granulomatosa empalizada e intersticial
que involucra la dermis con extensión al tejido subcutáneo (Figuras 8, 9 y 10).
Figura 8: A bajo aumento se ve una capa de colágeno anormal con células inflamatorias compuestas por histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. Esto puede ser definido como el tipo en capas "torta de bodas (“wedding cake”) or “tiramisu”.
Figura 9: El colágeno no tiene aspecto sano o normal (colágeno "necrobiótico"), y está rodeado por histiocito, linfocitos y células plasmáticas.
Figura 10: El infiltrado inflamatorio tiene histiocitos, células plasmáticas y linfocitos, característicos de la necrobiosis lipoídica.
Los
granulomas están compuestos de histiocitos y células gigantes multinucleadas.
Los granulomas de palisadas están dispuestos en una capa horizontal, que se
describe como una disposición parecida a un bizcocho o parecido a una torta de
boda con capas entremezcladas de colágeno alterado, homogeneizado y
"necrobiótico". La cantidad de necrobiosis puede ser extensa o
mínima.
También se puede observar un infiltrado inflamatorio
asociado compuesto por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos
ocasionales. Las células plasmáticas pueden agruparse hacia la dermis más
profunda o la unión dérmica / subcutánea. Los agregados linfocíticos, que
ocasionalmente contienen centros germinales, también pueden estar presentes en
la dermis profunda o tejido subcutáneo en aproximadamente el 10 por ciento de
los casos [44].
La duración de la necrobiosis lipoidica puede
influir en los hallazgos histológicos. Las lesiones tempranas de necrobiosis
lipoidica exhiben a menudo una inflamación más robusta que lo que generalmente
se detecta en una enfermedad en estadio posterior. Además, la atrofia
epidérmica y los hallazgos dérmicos de alteración del colágeno y necrobiosis
con áreas de fibrosis tienden a ser más prominentes en las lesiones más
antiguas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de necrobiosis lipoídica
se basa en los hallazgos clínicos e histopatológicos. Aunque las
características clínicas por sí solas pueden ser altamente sugerentes de necrobiosis
lipoídica, una biopsia de piel es importante para confirmar el diagnóstico. No
existen pruebas serológicas que confirmen el diagnóstico de necrobiosis lipoídica.
EXAMEN FÍSICO
El diagnóstico de necrobiosis lipoídica
es fuertemente sugerido por la detección de uno o más parches amarillo-naranja
atróficos o placas finas en la piel pretibial, ya que estas características no
se observan normalmente en otras dermatosis granulomatosas. El diagnóstico
clínico puede ser más difícil en pacientes que presentan pápulas o placas de
color rosa-marrón o rojo-marrón en la etapa temprana necrobiosis lipoídica.
BIOPSIA DE PIEL
Una biopsia de perforación de 3 a
5 mm que se extienda dentro de la grasa subcutánea es la técnica de biopsia
preferida. Los rasgos histológicos característicos a menudo se ven mejor en muestras tomadas del borde de una lesión.
El diagnóstico de necrobiosis lipoídica está
fuertemente apoyado por la detección de una dermatitis granulomatosa palisada e
intersticial que involucra la dermis y se extiende al tejido subcutáneo, la
necrobiosis del colágeno y un infiltrado inflamatorio asociado de linfocitos y
células plasmáticas. Sin embargo, cuando los hallazgos de la biopsia son menos
clásicos, puede ser difícil distinguir la necrobiosis lipoídica de otros
trastornos granulomatosos no infecciosos, especialmente el granuloma anular,
que también puede presentar una dermatitis granulomatosa palisada. Un hallazgo
de mucina significativa en la dermis favorece el diagnóstico de granuloma
anular, ya que esto no se observa típicamente en la necrobiosis lipoídica. El
xantogranuloma necrobiótico es un trastorno granulomatoso adicional que
comparte rasgos histológicos con necrobiosis lipoidica. Sin embargo, a
diferencia del xantogranuloma necrobiótico, las hendiduras de colesterol son un
hallazgo poco frecuente en necrobiosis lipoidica [45].
DERMOSCOPIA
Varios informes sugieren que la dermatoscopía
puede ser una herramienta auxiliar útil para el diagnóstico de necrobiosis lipoídica
[46 - 50].
Ejemplos de características dermoscópicas de la
necrobiosis lipoídica que se han descrito en la literatura incluyen [46-48]:
● Vasos con forma de coma (lesiones tempranas)
● Patrón irregular de vasos de arborización
(ramificación) (lesiones avanzadas)
● Áreas blanquecinas (pueden corresponder con
colágeno degenerado)
● Parches de color amarillo a naranja (puede
corresponder con inflamación granulomatosa)
Es necesario un estudio adicional para determinar el
valor diagnóstico de la dermatoscopía en la evaluación de la necrobiosis lipoídica.
EVALUACIÓN ADICIONAL - Muchos pacientes con
necrobiosis lipoidica también tienen diabetes. Por lo tanto, todos los
pacientes con necrobiosis lipoídica que carecen de antecedentes de diabetes
deben ser evaluados para la diabetes en el momento del diagnóstico.
Teniendo en cuenta la posible asociación entre la
necrobiosis lipoidica y la enfermedad tiroidea [3], investigamos sobre signos o
síntomas de disfunción tiroidea (por ejemplo, intolerancia al calor / frío,
pérdida del cabello, piel seca, fatiga) Examen sugiere la posibilidad de un
trastorno de la tiroides.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos primarios en
el diagnóstico diferencial de necrobiosis lipoidica consisten en otros
trastornos granulomatosos que afectan a la piel (por ejemplo, granuloma anular,
sarcoidosis cutánea, xantogranuloma necrobiótico) y afecciones cutáneas con una
predilección similar por las piernas (por ejemplo, dermatosis purpúrica
pigmentada , Dermatitis por estasis). El examen clínico y patológico suele ser
suficiente para distinguir la necrobiosis lipoídica de otras enfermedades.
● Granuloma anular - El granuloma anular se presenta
como pápulas eritematosas violáceas o oscuras o placas anulares . A diferencia
de la necrobiosis lipoidica, la decoloración amarilla y las telangiectasias
típicamente están ausentes. Los hallazgos histológicos clásicos de granuloma
anular incluyen granulomas palisados con deposición de mucina. Por el
contrario, la mucina es a menudo ausente en necrobiosis lipoidica. Existen
informes poco frecuentes de pacientes que han presentado ambos trastornos [51].
Figura 11: Granuloma anular diseminado. Este paciente de 42 años con granuloma anular diseminado se presentó a la consulta con más de 200 lesiones anulares que iban desde los 5 a 25 mm de diámetro en brazos piernas y tronco.
Disseminated granuloma annulare
Figura 12: Granuloma anular diseminado. Este paciente de 55 años con granuloma anular diseminado con un patrón eritematoso, anular y arcuato mostrando centro completamente claro. Estas mismas lesiones o similares estaban presentes en tronco y extremidades respetando cara palmas y plantas. Disseminated granuloma annulare
This 55-year-old
patient presented with disseminated granuloma annulare in a brightly
erythematous annular and arcuate pattern demonstrating complete central clearing.
Scores of similar lesions were present on the trunk and extremities sparing the
face, palms, and soles.
Figura 13: Placa de granuloma anular. Una placa eritematosa no descamativa está presente en la pierna de este paciente con granuloma anular
● Sarcoidosis cutánea - Con poca frecuencia, la
sarcoidosis cutánea puede presentar lesiones cutáneas tipo necrobiosis lipoídica
[52]. En estos casos, los hallazgos histológicos son útiles para distinguir
entre estas enfermedades. Los granulomas epitelióides grandes, bien formados,
desnudos y la necrobiosis ausente apoyan el diagnóstico de sarcoidosis. La
afectación multisistémica (pulmón, ojo, ganglios linfáticos, etc.) también
favorece el diagnóstico de sarcoidosis.
Además, la sarcoidosis ulcerosa, un subtipo raro de
sarcoidosis cutánea, puede compartir muchas características clínicas e
histológicas con necrobiosis lipoídica (Figura 14) [53]. Los pacientes pueden
desarrollar parches atróficos de color amarillo anaranjado en la periferia de
la úlcera. Además, una biopsia tomada desde el borde de una lesión de
sarcoidosis ulcerosa puede demostrar hallazgos histológicos que se asemejan a
necrobiosis lipoídica.
Figura 14: Sarcoidosis ulcerativa. Placas atróficas hiperpigmentadas. La lesión inferior está ulcerada. Estas ulceraciones son arróneamente diagosticadas de úlceras venosas.
● Xantogranuloma necrobiótico - El xantogranuloma
necrobiótico, un trastorno comúnmente asociado con la gammapatía monoclonal de
IgG, puede presentarse con parches amarillos, placas o nódulos subcutáneos
[54]. A diferencia de la necrobiosis lipoídica, el xantogranuloma necrobiótico
ocurre a menudo en una distribución periorbitaria, un hallazgo que es útil para
el diagnóstico. Sin embargo, la afectación del tronco y de las extremidades
también puede ocurrir. Los hallazgos histopatológicos que ayudan a identificar
el xantogranuloma necrobiótico son la presencia de zonas más grandes de
necrobiosis que las que se observan típicamente en necrobiosis lipoídica y
hendiduras de colesterol.
Figura 15 Xantogranuloma necrobiótico.
Placas amarillo amarronadas con telangiectasias en la piel periorbitaria.
Figura 16: Xantogranuloma necrobiótico.
Placas amarillo anaranjadas con bordes eritematosos, atrofia central y telangiectasias en cuello y tronco.
Figura 17: Xantogranuloma necrobiótico.
Placas amarillas con eritema y ulceración.
Figura 18: Xantogranuloma necrobiótico.
Granuloma en palizada con restos necrobióticos conteniendo bolsillos de colesterol (cholesterol clefts), rodeado por células mononucleares e histiocitos multinucleados e inflamación linfoplasmocitaria.
Figura 19: Xantogranuloma necrobiótico.
Restos necrobióticos conteniendo bolsillos de colesterol rodeados por histiocitos mononucleares y células gigantes multinucleadas.
● Dermatosis purpúrica pigmentada - La dermatosis
purpúrica pigmentada es una erupción cutánea benigna que, como la necrobiosis
lipoidica, a menudo se presenta en la parte anterior de las piernas. Los
hallazgos clínicos clásicos de petequias, púrpura y decoloración marrón
distinguen la dermatosis purpúrica pigmentada de la necrobiosis lipoídica.
● Dermatitis por estasis: la dermatitis por estasis
es una enfermedad inflamatoria de la piel que ocurre con mayor frecuencia en
las piernas en el contexto de insuficiencia venosa crónica. La dermatitis de
estasis puede presentarse con parches de color rojo a pardo amarillento y edema
con picaduras. Las características clínicas e histopatológicas diferencian esta
enfermedad.
TRATAMIENTO
Se han utilizado múltiples terapias
para necrobiosis lipoídica con resultados inconsistentes. La mayoría de los
datos sobre el tratamiento se derivan de informes de casos, series de casos o
pequeños estudios no controlados. Faltan ensayos de alta calidad para confirmar
la eficacia de las terapias individuales.
ABORDAJE DEL TRATAMIENTO
No hay cura para la
necrobiosis lipoídica; Por lo tanto, el tratamiento se centra en el manejo de
los signos y síntomas de la enfermedad mediante la inhibición del proceso
inflamatorio y cicatrización de las ulceraciones. Como resultado de la escasez
de datos para guiar las recomendaciones basadas en evidencia para el
tratamiento de la necrobiosis lipoídica, la incertidumbre permanece sobre el
mejor enfoque para el tratamiento.
La necrobiosis no ulcerada es a menudo asintomática
y puede estabilizarse con el tiempo; Por lo tanto, retrasar el tratamiento es
una opción. Sin embargo, muchos pacientes desean continuar con la terapia
debido al curso a menudo prolongado de la enfermedad y la naturaleza
desfigurante de las lesiones cutáneas. La vigilancia clínica periódica de las
complicaciones de la necrobiosis lipoidica, como la ulceración y el carcinoma
de células escamosas, debe realizarse independientemente de si los pacientes se
someten a tratamiento.
Nuestra elección terapéutica inicial para la
necrobiosis no ulcerada lipoídica es típicamente tratamiento tópico con un corticosteroides
tópicos de alta potencia aplicado bajo oclusión. Si la respuesta a este
tratamiento es insuficiente, nuestro siguiente tratamiento suele ser un ensayo
de corticosteroides intralesionales.
Una variedad de otras opciones terapéuticas están
disponibles para los pacientes que no reciben tratamiento con corticosteroides
locales y todavía desean intentos de terapia. Sin embargo, los pacientes deben
ser conscientes de que la respuesta al tratamiento es impredecible y el médico
debe considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio para el tratamiento.
Mejorar el control de la diabetes mellitus no parece
afectar el curso de necrobiosis lipoídica, a pesar de estudios de alta calidad
para confirmar esto están faltando [13]. Sobre la base de los otros efectos
beneficiosos de un buen manejo de la diabetes, animamos a todos los
pacientes con diabetes a optimizar el control de esta enfermedad.
NECROBIOSIS LIPOÍDICA NO ULCERADA
Los objetivos del tratamiento de la necrobiosis
lipidica no ulcerada son reducir el riesgo de ulceración y controlar la
inflamación activa para mejorar la apariencia de lesiones cutáneas.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA - Nuestras
intervenciones iniciales para la necrobiosis no ulcerada lipoídica consisten en
asesoramiento para reducir el riesgo de ulceración, y si se desea tratamiento,
la administración local de corticosteroides a los sitios de inflamación activa.
La mayoría de las veces, se inicia la terapia farmacológica con un
corticosteroide tópico de alta potencia aplicado bajo oclusión, particularmente
para pacientes con pápulas o placas que caracterizan a las lesiones tempranas.
Consideramos que la terapia intralesional con corticosteroides es una
alternativa útil cuando queremos concentrar la terapia con corticosteroides en
un área precisa (por ejemplo, sitio de inflamación adyacente a un área de
atrofia prominente). También encontramos corticosteroides intralesionales
útiles para el tratamiento de algunas lesiones tópicas resistentes a
corticosteroides.
EVITAR DEL TRAUMA - La complicación más común de la
necrobiosis lipoídica es la ulceración. Una vez formadas, las úlceras a menudo
cicatrizan lentamente y pueden ser difíciles de tratar. En un intento por
reducir el riesgo de ulceración, animamos a los pacientes a evitar el trauma en
las áreas afectadas. En casos severos o extensos, esto puede incluir el uso
diario de un protector de la creta
tibial (espinilla) gruesa acolchada, como
las que usan los jugadores de hockey de
campo. También alentamos a los pacientes a hidratar las áreas atróficas
diariamente para reducir el riesgo de deterioro de la piel.
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS - Los corticosteroides
tópicos se prescriben comúnmente para el tratamiento de la necrobiosis lipoídica.
Sin embargo, el uso de estos agentes se basa principalmente en la experiencia
clínica, ya que hay pocos datos para apoyar su eficacia [55]. En una revisión
retrospectiva de 65 pacientes con necrobiosis lipoidica, entre los 22 pacientes
tratados con potentes corticosteroides tópicos (régimen no especificado), un
tercio de los pacientes habían mejorado documentalmente [6]. Además, un reporte
de caso documenta el tratamiento del tercio superior de un área de necrobiosis lipoídica
en la espinilla de un paciente con clobetasol tópico aplicado bajo oclusión
nocturna durante tres semanas dando como resultado un adelgazamiento y un
ablandamiento del área tratada [55]. El tratamiento subsiguiente de toda la
zona afectada en la espinilla del paciente durante otras tres semanas dio como
resultado resultados similares. La recidiva no fue evidente en una visita de
seguimiento tres meses después del tratamiento.
Normalmente se prescribe un corticosteroide tópico
de alta potencia (p. Ej Clobetasol 0,05% crema o ungüento ) e instruir al
paciente a aplicar el medicamento a áreas de inflamación activa (es decir,
sitios de eritema o pápulas o placas elevadas) (Por ejemplo, envoltura de
plástico o apósito hidrocoloide) todas las noches durante tres a cuatro
semanas. Enseñamos a los pacientes a evitar áreas de atrofia de la piel.
Después de este período de tiempo, reevaluamos el sitio para la respuesta al
tratamiento. Una respuesta al tratamiento está indicada por una reducción del
eritema y aplanamiento de las lesiones tratadas.
Si se obtiene una respuesta completa (eritema
resuelto y lesión completamente aplanada), se reduce la frecuencia de
tratamiento a la aplicación en dos días consecutivos por semana (por ejemplo,
los fines de semana) durante un mes. Si la recaída no ocurre al final de este
período, suspendemos el tratamiento.
Si un paciente tiene sólo una respuesta parcial al
tratamiento tópico con corticosteroides después del ciclo de tratamiento
inicial de tres a cuatro semanas.
CORTICOSTEROIDES INTRALESIONALES - La terapia
corticosteroide intralesional es un tratamiento común para la necrobiosis lipoídica.
Al igual que los corticosteroides tópicos, hay pocos datos sobre la eficacia.
En ocho pacientes que recibieron tratamiento con triamcinolona intralesional
(régimen no especificado) en una revisión retrospectiva de 65 pacientes con
necrobiosis lipoídica, cuatro tuvieron eliminación o gran mejora de las
lesiones cutáneas [6]. En un estudio no controlado, una serie de inyecciones
intralesionales de acetonido de triamcinolona (5 mg / mL) utilizando un
inyector de inyección sin aguja se asoció con la resolución gradual de
necrobiosis lipoidica en tres de cinco pacientes y mejoría parcial en un
paciente [56]. Ninguno de los tres pacientes que alcanzaron la resolución
demostró recurrencias dentro de los períodos de seguimiento de 1 a 12 meses.
Cuando se trata con corticosteroides
intralesionales, usamos típicamente acetonido de triamcinolona a una
concentración de 5 a 10 mg / ml. Evitamos inyectar áreas de atrofia debido a la
preocupación por el riesgo de promover la ulceración, y en las lesiones con
centros atróficos, limitamos las inyecciones al borde periférico inflamado de
las lesiones para evitar las áreas atróficas. Las inyecciones individuales se
colocan aproximadamente a 1 cm de distancia, con aproximadamente 0,1 cc
inyectada en cada punto de inyección. Limitamos la dosis total administrada por
sesión de tratamiento a no más de 40 mg.
Se reevalúa el sitio tratado después de
aproximadamente seis semanas para la resolución del eritema y aplanamiento de
pápulas o placas previamente elevadas. Si sólo se logra una respuesta parcial y
la atrofia inducida por corticosteroides no es evidente, repetimos el
tratamiento. Si no hay respuesta evidente después de dos o tres sesiones de
tratamiento, suspendemos la terapia corticosteroide intralesional.
Hay algunos trastornos asociados con inyecciones las
intralesionales de corticosteroides. Al igual que los corticosteroides tópicos,
la atrofia cutánea y la hipopigmentación son efectos adversos potenciales. Cabe
señalar que en el estudio en el que se utilizó un inyector sin aguja para
inyectar acetonida de triamcinolona, un paciente desarrolló múltiples úlceras
pequeñas en sitios de inyección que cicatrizaron espontáneamente en tres meses
y no se repitieron con las inyecciones posteriores.
OTRAS TERAPIAS - Para los pacientes con necrobiosis lipoídica
no ulcerada que no pueden ser manejados adecuadamente con corticosteroides
locales pero aun así desean tratamiento, pueden ser beneficiosas otras
intervenciones, como el tacrolimus tópico, el psoraleno tópico, la
fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA), los medicamentos sistémicos y las
terapias procedimentales. Los datos para apoyar la eficacia de estas
intervenciones son limitados e insuficientes para las conclusiones sobre la
eficacia comparativa de los tratamientos. Favorecemos las terapias generalmente
bien toleradas, incluyendo el tacrolimus tópico, la fotoquimioterapia PUVA y
los antimaláricos orales como terapias de próxima línea. PUVA es el más
estudiado de estos tratamientos. Datos más recientes sugieren que la terapia
fotodinámica puede ser eficaz para la necrobiosis lipoidica. También se ha
informado que los ésteres de ácido fumárico mejoran la necrobiosis lipoidica,
pero no están disponibles en los Estados Unidos.
● El TACROLIMUS TÓPICO - Los informes de casos
documentan la mejora en la necrobiosis lipoídica durante el tratamiento con
pomada de tacrolimus al 0,1% [57-60]. Como ejemplo, en un informe de caso, dos
veces al día la aplicación de ocho semanas y una vez al día la aplicación de
ocho semanas llevó a una mejora significativa en la necrobiosis no ulcerada lipoídica
en el brazo y la pierna [57]. En una serie de casos, dos veces al día la
aplicación de tacrolimus 0,1% pomada durante ocho semanas a la necrobiosis
lipidica no ulcerada en dos pacientes fue seguido por una reducción
considerable de la inflamación clínica en un paciente y una reducción más
modesta de la inflamación en el otro paciente [58] .
FOTOVIGILANCIA PUVA - Varios estudios prospectivos
no controlados sugieren un efecto beneficioso de la fotoquimioterapia PUVA
tópica, con mejoría parcial observada en el 50 por ciento o más de los
pacientes tratados [61-64]. En uno de los estudios prospectivos más grandes, 30
pacientes que previamente fallaron la terapia con corticosteroides local fueron
tratados con PUVA tópico dos veces por semana mientras la mejora continuara. El
número medio de tratamientos administrados fue de 20 (rango 5 a 42) [61]. Al
final del estudio, 16 pacientes (53 por ciento) tuvieron mejoría en ulceración
o eritema, incluyendo cinco pacientes (17 por ciento) que lograron resolución
completa de ulceración y eritema después de una media de 22 exposiciones (rango
15 a 30). El tratamiento con PUVA no tuvo efecto sobre la atrofia.
La eficacia a largo plazo de PUVA tópico se evaluó
en un estudio prospectivo de 10 mujeres con necrobiosis lipoidíca no ulcerada
que fueron tratadas con PUVA tópico tres veces por semana y tuvieron períodos
de seguimiento de 12 a 24 meses [62]. Cabe señalar que cinco pacientes también
recibieron pentoxifilina oral (800 mg al día). Los 10 pacientes alcanzaron una
remisión casi completa (ablandamiento de las lesiones cutáneas, ausencia de
hiperpigmentación, ausencia de progresión de la lesión) después de una media de
47 sesiones de tratamiento. Dos pacientes con insulino-dependiente
diabetes-necrobiosis asociada lipoidica experimentaron recurrencias a los 8 y
12 meses después del tratamiento. Las recurrencias respondieron a la
reiniciación del tratamiento PUVA.
Los regímenes de tratamiento para PUVA para
necrobiosis lipoidica han variado, con frecuencias que van de una a tres veces
por semana que parecen efectivas en estudios no controlados. Por lo general,
administrar PUVA tópico de dos a tres veces por semana. Típicamente, una forma
tópica de 8-metoxipsoraleno se aplica directamente a las lesiones seguido por
la exposición de la piel a luz UVA. La dosis de PUVA se titula hacia arriba
según se tolera. El eritema, la hiperpigmentación y la formación de ampollas
son efectos secundarios potenciales de la terapia con PUVA tópica
● ANTIMALÁRICOS - Algunos informes documentan la
mejora en la necrobiosis lipoidica durante el tratamiento con hidroxicloroquina
o cloroquina [65,66]. En una revisión de ocho mujeres consecutivas tratadas
para la necrobiosis lipoidica con cloroquina (200 mg al día) o
hidroxicloroquina (400 mg por día) durante 2 a 12 meses (todas excepto una sin
ulceración), siete demostraron mejoría clínica (mejoría del eritema,
Infiltración, diseminación de lesión) en los primeros seis meses de tratamiento
[66]. Cuatro pacientes no habían tenido tratamiento previo con corticosteroides
tópicos. Las recidivas pueden ocurrir después de suspender el tratamiento.
● TERAPIA FOTODINÁMICA - Se han obtenido respuestas
variables con terapia fotodinámica para necrobiosis no ulcerada o ulcerada
lipoidica [67-71]. En un estudio retrospectivo de 18 pacientes con necrobiosis
lipoidica (incluidos cuatro pacientes con lesiones parcialmente ulceradas),
varios ciclos de terapia fotodinámica con metil aminolevulinato y luz roja o
ácido 5-aminolevulínico y luz roja se asociaron con una respuesta completa en
un paciente, parcial Respuesta en seis pacientes, y ninguna respuesta en 11
pacientes [69]. El respondedor completo y dos de los respondedores parciales
tenían necrobiosis lipoidica ulcerada.
● ESTERES DE ÁCIDO FUMÁRICO - Los ésteres de ácido
fumárico pueden ser beneficiosos en la necrobiosis lipoidica [72-74]. Un
estudio prospectivo no controlado en el que 18 pacientes fueron tratados con
ésteres de ácido fumárico oral durante al menos seis meses después de fracasar
otros tratamientos ofrece apoyo para el tratamiento con éster de ácido fumárico
[72]. De los 15 pacientes que completaron el estudio, todos mejoraron,
mostrando marcadas reducciones de la enfermedad activa. Además, los cuatro
pacientes con lesiones ulceradas experimentaron cicatrización completa de las
ulceraciones. Los efectos secundarios incluyen náuseas, efectos
gastrointestinales, enrojecimiento y linfocitopenia moderada. Los ésteres de
ácido fumárico no están disponibles en los Estados Unidos.
OTROS - La preocupación por el papel de la
angiopatía en la patogénesis de la necrobiosis lipoidica llevó a investigar la
eficacia de las terapias antiplaquetarias como la aspirina, el dipiridamol y la
ticlopidina para la necrobiosis lipoidica. Aunque la mejora de necrobiosis
ulcerada o nonulcerated lipoidica con estos agentes se ha informado de manera
anecdótica [75,76], un pequeño ensayo aleatorio no apoya la eficacia de la combinación
de aspirina y dipiridamol terapia [77]. Un pequeño ensayo aleatorio que evaluó
el tratamiento con aspirina sin dipiridamol tampoco encontró beneficio de esta
terapia [78].
Con poca frecuencia, los glucocorticoides sistémicos
se utilizan para lograr el control de necrobiosis lipoidica. El tratamiento de
seis pacientes con necrobiosis lipoidica no ulcerada con 6-metilprednisolona
oral (1 mg / kg por día durante una semana y 40 mg por día durante cuatro
semanas seguido de una disminución rápida del cese del tratamiento durante dos
semanas) Primeras semanas de tratamiento [79]. Los signos clínicos de eritema e
infiltración granulomatosa se resolvieron completamente en todos los pacientes
y no se observaron recidivas durante los períodos de seguimiento de 4 a 10
meses. Un informe de caso también documenta una respuesta dramática durante el
tratamiento sistémico con glucocorticoides [80]. El tratamiento glucocorticoide
sistémico puede aumentar los niveles de glucosa en sangre y debe utilizarse con
precaución en pacientes con diabetes mellitus.
Otros tratamientos que se han descrito como útiles
para la necrobiosis lipoidica en un pequeño número de pacientes incluyen
tretinoína tópica [81,82], pentoxifilina [83], clofazimina [84], fibrinolíticos
[85], pioglitazona, fototerapia ultravioleta A1 Informe demostrando que el 31
por ciento de los pacientes con resultado beneficioso) [86, 87], biológicos
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa [88, 89], y la terapia de láser
de dióxido de carbono fraccional [90].
NECROBIOSIS LIPOÍDICA ULCERADA
El tratamiento de la necrobiosis ulcerada
lipoidica puede ser un reto. El tratamiento típicamente involucra medidas de
cuidado de heridas, tratamiento de la necrobiosis lipoidica subyacente y
control del dolor (cuando sea necesario). El mejor enfoque para el tratamiento
no está claro.
CUIDADO DE LAS HERIDAS - El cuidado de las heridas
es una parte importante del manejo de las úlceras en la necrobiosis lipoidica.
Además de emplear los principios básicos del cuidado de heridas, nuestro
objetivo es facilitar la cicatrización de heridas minimizando la exposición a
factores que pueden inhibir la cicatrización de heridas, como la desnutrición y
el edema de las extremidades inferiores. Las medias de compresión y la
elevación de las piernas pueden ayudar en el manejo del edema de las
extremidades inferiores.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS - Los datos sobre las
terapias para curar ulceras necrobiosis lipoidica son limitados. Ejemplos de
terapias locales que se han relacionado con la mejora de las ulceraciones en un
pequeño número de pacientes incluyen el tacrolimus tópico [91-93], el colágeno
bovino [94], la fotoquimioterapia PUVA [61], los trasplantes de malla greva y
PUVA [95], la fototerapia UVA1 [ 96], terapia fotodinámica [69], oxígeno
hiperbárico [97,98], infliximab intralesional [99] y extirpación quirúrgica
[100]. Si se realiza la extirpación quirúrgica, las lesiones deben ser extirpadas
al nivel del periostio o de la fascia profunda para prevenir la recurrencia
[13]. Las posibilidades de koebnerization inducida por la cirugía y los
resultados cosméticos pobres pueden ser un problema.
También se ha observado mejoría en la ulceración
durante el tratamiento sistémico con hidroxicloroquina [101], colchicina [102],
doxiciclina [103], ésteres de ácido fumárico [72,74], pentoxifilina [104,105],
clofazimina [106], talidomida [107] Inmunoglobulina intravenosa (en un paciente
con inmunodeficiencia variable común) [108], inmunoglobulina intravenosa y
metilprednisolona [109], ciclosporina [110-114], micofenolato mofetil [115] y
inhibidores biológicos del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) 88, 89,
116 - 119]. La cicatrización de úlceras durante el tratamiento con aspirina y
dipiridamol ha sido reportados [120]; Sin embargo, un pequeño ensayo aleatorio
no apoyó la eficacia de esta terapia para la necrobiosis lipoidica [77].
NUESTRO ENFOQUE
En contraste con la necrobiosis no
ulcerada lipoidica, para el que diferir el tratamiento es una opción, tomamos
un enfoque más agresivo para el tratamiento de la enfermedad ulcerada. Nuestro
tratamiento inicial generalmente consiste en terapia multimodal, incluyendo la
aplicación de un corticosteroide tópico de alta potencia o tacrolimus tópico a
la piel afectada alrededor de la úlcera en combinación con fotoquimioterapia
PUVA tópica, un antipalúdico oral, un antibiótico oral de tetraciclina o
pentoxifilina oral.
PRONÓSTICO
La necrobiosis lipoídica por lo general exhibe un
curso crónico caracterizado por lenta progresión y eventual estabilización a lo
largo de los años [121]. Ocasionalmente, la resolución espontánea ocurre como
lo demuestra un estudio retrospectivo de 171 pacientes con necrobiosis lipoídica,
en el que 21 de 111 pacientes con necrobiosis lipoidica asociada a diabetes (19
por ciento) y 8 de 60 pacientes sin diabetes (13 por ciento) lograron una
resolución espontánea [1 ]. Los tiempos medios de resolución fueron 12 y 8
años, respectivamente (rango 1 a 34 años).
Las posibles complicaciones de la necrobiosis
lipoidica son úlceras (comunes) y carcinoma de células escamosas (raro). La
ulceración ocurre en hasta un tercio de los pacientes [1].
La sospecha de carcinoma de células escamosas debe
surgir cuando nuevos nódulos se desarrollan en sitios de larga duración
necrobiosis lipoidica o úlceras son recalcitrantes al tratamiento [1,122-128].
En tales casos se debe realizar una biopsia.
SEGUIMIENTO - La frecuencia adecuada de seguimiento
varía en función de la gravedad de la enfermedad, la presencia de ulceración,
la tasa de progresión de la enfermedad y la necesidad de monitoreo del
tratamiento. A menudo vemos pacientes al menos cada tres meses al evaluar la
eficacia de nuevos tratamientos.
Los pacientes deben ser instruidos a regresar para
el seguimiento si se producen cambios (exacerbaciones, nódulos, úlceras, etc).
Por lo general, ver a nuestros pacientes para el examen clínico por lo menos
una vez al año.
No se han establecido recomendaciones estándar para
evaluar el desarrollo posterior de diabetes en pacientes sin diabetes en el
momento del diagnóstico. Por lo general, reevaluar estos pacientes para la
diabetes una vez al año. (Ver "Trastornos asociados" más arriba y
"Detección de diabetes mellitus tipo 2").
FUENTE DE ACTUALIZACIÓN E IMÁGENES:
UPTODATE
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