Un hombre de 31 años
de edad se presentó al servicio de urgencias con dolor en el hombro izquierdo.
Había tropezado con la correa de hombro de la mochila ese día más temprano y tomó nota de dolor severo inmediata
alrededor de su hombro izquierdo, sin parestesias o dolor en el cuello. El
examen físico reveló un punto de sensibilidad ósea sobre la cabeza del húmero y
el rango limitado de movimiento debido al dolor; crepitación estaba presente.
Radiografías de hombro revelaron una fractura impactada del húmero izquierdo y
signos de osteopenia (Figura 1).
Figura 1 Radiografía
del hombro izquierdo.
La fractura impactada
humeral (flecha grande) y osteopenia (flecha pequeña) se muestran.
Este hombre tenía una fractura traumática de su húmero
izquierdo y se observó evidencia radiográfica de osteopenia. Las radiografías
simples no son sensibles para la detección de pérdida de masa ósea; por lo
tanto el hecho de que la osteopenia se detecte en tales imágenes sugiere una
considerable pérdida de masa ósea, y una evaluación formal de la densidad
mineral ósea (por ejemplo, por medio de absorciometría dual de rayos X) se justifica.
Cuando se sospecha osteopenia en un
paciente de sexo masculino menor de 50
años, una historia clínica cuidadosa es esencial. Los componentes clave deben
incluir preguntas sobre fracturas y las
circunstancias en que ocurrieron, sobre el crecimiento y desarrollo puberal en
la infancia, uso de medicamentos, una revisión exhaustiva de enfermedades
sistémicas (especialmente endocrinológicas, gastrointestinal, hematológica,
renal y enfermedades genéticas que podrían
alterar la homeostasis del hueso o la formación), y antecedentes familiares de
fracturas o enfermedades sistémicas.
El paciente informó
de desarrollo puberal normal, pero que era un niño delgado, con dificultad para
ganar peso. Había permanecido delgado hasta dos años antes momento en que
engordó 9 kg sin motivo aparente y así se había mantenido. No hubo cambios en
su patrón de dieta o ejercicio. Informó sobre fatiga crónica, debilidad
general, disminución de la libido, y la fácil aparición de moretones. No tenía
diarrea, úlceras orales, artralgias o erupciones. No había participado de
deportes de contacto y tampoco había tenido trastornos de la alimentación. Su
historia clínica era notable por múltiples fracturas del fémur, codo y
muñeca, sin que nunca se le hubiese realizado ninguna evaluación previa.
En sus antecedentes figuraban una
pericarditis, disfunción eréctil, tímpanos perforados, hipertensión,
desgarros retinianos con desprendimientos parciales tempranos, miopía, cifoescoliosis, rasgo-β talasemia, y reflujo esofágico.
El paciente era un estudiante graduado de la universidad. Él no tomaba ninguna medicación. Fumaba 10 cigarrillos por
día y no tomaba alcohol ni usaba drogas ilícitas. No había antecedentes de
fracturas en su madre, padre, o un hermano de 36 años de edad. Su madre tenía
hipotiroidismo y fibromialgia, y su
padre tenían melanoma e hipertrofia prostática benigna.
Los antecedentes de fracturas debería incitar a una
evaluación detallada de causas conocidas u ocultas de trauma como el abuso, así
como iniciar una evaluación metabólica y genética. Si el diagnóstico de
osteopenia u osteoporosis severa se confirmara por medio de absorciometría dual
de rayos X, debieran evaluarse causas secundarias de pérdida ósea.
En el examen físico, se debe buscar signos de enfermedades
sistémicas. Las escleróticas azules son sugestivas, pero no patognomónicas de
osteogénesis imperfecta. Cara de luna llena, obesidad central, y amplia estrías
púrpura son sugestivos de hipercortisolismo.
En la exploración
física, el paciente parecía estar en una leve molestia por su fractura. Su
altura era de 175 cm, peso 76 kg, y el índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 24.9. Su presión
arterial era de 134/98 mm Hg, y el pulso de 86 latidos por minuto y regular. No
tenía cara de luna llena o escleróticas
azules. Las pupilas eran iguales y reactivas a la luz. La orofaringe y los
dientes parecían normales. No había adenopatías en el cuello, axilares o inguinales.
La tiroides era normal en tamaño y sin nódulos. Los campos pulmonares eran
claros a la auscultación. No había ginecomastia. El examen cardíaco reveló el
choque de la punta, el ritmo y la frecuencia cardíacas normales, sin soplos,
roces, o galopes. El examen mostró cifosis y escoliosis de la columna torácica.
Múltiples áreas dolorosas se palpaban sobre las costillas posteriores
izquierdas. El abdomen era blando y no doloroso, con ruidos intestinales
normales y sin hepatoesplenomegalia o masas. El volumen testicular bilateral
era normal. La piel estaba pálida, con múltiples nevos, y había equimosis sobre
el hombro izquierdo. No se observaron estrías o erupciones cutáneas. El examen
del hombro estaba limitado por el dolor del paciente, pero los nervios y
estructuras vasculares del brazo izquierdo parecían estar intactos. Los
reflejos eran normales, y no había debilidad proximal del músculo o laxitud
articular o hipermovilidad.
El examen físico no muestra signos evidentes de
trastornos endocrinológicos o genéticos. Sin embargo, el paciente tiene
evidencia de cifoescoliosis, lo que sugiere posibles fracturas vertebrales por
compresión en el pasado. Por otra parte, el dolor en sus costillas torácicas
podría indicar fracturas adicionales de su reciente trauma o fracturas de
costillas del pasado que se han curado de forma incompleta. La evaluación
inicial de laboratorio debe incluir una evaluación de las causas secundarias de
pérdida ósea en hombres jóvenes, pruebas
de tiroides, paratiroides, función renal y función gonadal, así como los niveles
de vitamina D.
El recuento de
glóbulos blancos era 7710 por milímetro cúbico, hematocrito fue del 41,5%, con
un volumen corpuscular medio de 60 um3, y el recuento de plaquetas fue de
233.000 por milímetro cúbico. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 15
mg por decilitro (5,4 mmol por litro), creatinina 1,1 mg por decilitro (97 mol
por litro), calcio 8,8 mg por decilitro (2,2 mmol por litro), la albúmina de
4,5 g por decilitro, y fosfato 3,6 mg por decilitro (1,2 mmol por litro). Los
electrolitos y los resultados de función hepática fueron normales excepto por
una ligera elevación en el nivel de aspartato aminotransferasa, a 53 U por
litro (rango normal, de 7 a 52). Total de los niveles de proteína y tirotropina
fueron normales. El nivel de 25-hidroxivitamina D fue de 35 ng por mililitro
(rango normal, de 25 a 80 ng por mililitro), y el nivel de la hormona
paratiroidea fue de 56 pg por mililitro (rango normal , de 11 a 80). El nivel
de cortisol por la mañana fue de 11,7 microgramos por decilitro. Un análisis de
orina fue normal. Un nivel de testosterona total mañana fue 1569 pg por
mililitro (rango normal, 2220 a 6650 pg por mililitro. El nivel de la hormona
luteinizante fue de 3,2 mU por mililitro (rango normal, 1.7 a 8.6), y el nivel
de la hormona estimulante del folículo fue de 1,7 mUI por mililitro (rango
normal, 03.01 a 12.02).
El paciente tuvo una
reducción abierta y fijación interna sin complicaciones de la cabeza del húmero
izquierdo. Morfina y oxicodona fueron prescritos para el control del dolor.
Fragmentos de hueso resecados durante la cirugía fueron evaluados para enfermedad ósea metabólica con el uso de
histomorfometría estática. La médula ósea contenía necrosis grasa, células
fusiformes reactivas, y el tejido de granulación, resultados que fueron
consistentes con cambios reactivos. No pudo establecerse un diagnóstico claro
sobre la base de estos hallazgos. La densitometría realizada después de la
cirugía, mostró puntuaciones T de -4,4 en la columna vertebral, -2,7 en la
cadera, y -3,1 en el cuello del fémur.
La absorciometría de energía dual de rayos X de este
paciente muestra osteoporosis (es decir, un T score> 2,5 DS por debajo de la
media para un adulto joven sano). La gravedad de la osteoporosis del paciente,
la edad temprana en el diagnóstico y el extenso historial de fracturas apuntan
a una causa secundaria.
Una anomalía de laboratorio notable es el bajo nivel
de testosterona total, con nivel normal
de hormona luteinizante y nivel inferior a normal de la hormona estimulante del
folículo, que no son esperables para ese bajo nivel de testosterona. Estos
hallazgos son indicativos de hipogonadismo central, lo que podría explicar la
osteoporosis, así como síntomas de disfunción eréctil del paciente, disminución
de la libido, y fatiga. Sin embargo,
este valor testosterona sola no ha sido confirmado, y los niveles se puede
suprimir temporalmente debido a estrés agudo, el uso de fármacos analgésicos
narcóticos, o la hora del día en que se extrajo la muestra (ya que los niveles
de testosterona tienen variación diurna
y el pico es en la mañana ). Además, la mayor parte de la testosterona se unen
a la albúmina y globulina fijadora de hormonas; por lo tanto, las condiciones
que afectan los niveles de albúmina o globulina fijadora de hormonas también
pueden influir en los niveles de testosterona. Repetir la medición de un nivel
total de testosterona por la mañana se justifica y es necesario antes de
concluir que el paciente tiene hipogonadismo.
Además de los diagnósticos mencionados anteriormente,
otras condiciones sistémicas subyacentes deben ser considerados como posibles
causas de pérdida de hueso del paciente. La enfermedad celíaca es posible, dado
su historial de tener bajo peso, aunque no tenía diarrea o erupciones cutáneas,
y sus niveles de vitamina D fueron normales. El alcoholismo es otra posible
causa, pero se informó que no consumía etanol, y es raro que el uso excesivo de
etanol pueda causar una pérdida ósea tan severa a su corta edad. El síndrome de
Cushing es poco probable debido a la fuerza proximal muscular normal y la
ausencia de otros signos de exceso de cortisol. El mieloma múltiple es
extremadamente raro en la edad de la paciente y sobre todo con proteínas totales normales en suero. Otras
afecciones raras que deben ser consideradas incluyen la mastocitosis e
hipercalciuria. Evaluación radiográfica para la mineralización ósea anormal,
fracturas patológicas (o inminentes fracturas), y las lesiones óseas líticas
deben realizarse también.
Una repetición de la
medición ambulatoria de la mañana, el nivel de testosterona era normal, 3356 pg por mililitro (11.635 pmol por
litro). Una prueba de supresión con dexametasona durante la noche y las 24
horas los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D urinaria de calcio y fueron
normales. Los resultados de la electroforesis de proteínas en suero y en orina y nivel del factor de
crecimiento insulínico tipo 1 (somatomedina C) eran normales. Las pruebas de
anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisiales fueron negativos. El nivel de triptasa fue
normal. Un estudio óseo mostró múltiples fracturas por compresión de la columna
dorsal sin lesiones líticas (Figura 2). El paciente fue tratado con risedronato
en una dosis de 35 mg semanales, carbonato de calcio en una dosis de 600 mg dos
veces al día, y la vitamina D2 a una dosis de 50.000 UI por semana durante 6
semanas, seguido de una combinación de calcio (500 mg) y vitamina D3 (200 UI)
dos veces al día.
Figura 2. Radiografía
de la espina torácica.
Las flechas apuntan a
las fracturas por compresión.
El nivel normal de testosterona descarta hipogonadismo
como la causa de la osteoporosis del paciente. Los hallazgos de laboratorio
restantes también son reveladoras. El estudio del esqueleto apoya la presencia
de osteoporosis severa, pero no muestra lesiones sugestivas de una enfermedad
maligna como causa.
Se necesitan más datos de la historia, especialmente
lo que hace a las circunstancias de sus fracturas previas y al relevamiento de
enfermedades óseas metabólicas o genéticas en su familia. Un tratamiento con un
bisfosfonato, calcio y vitamina D es razonable para intentar detener la pérdida
de hueso mientras se sigue estudiando al
paciente. Se debe insistir en dejar el
hábito tabáquico al paciente, dada la conexión entre el consumo de tabaco y la
pérdida ósea. Habría que comenzar con vitamina D 800 UI al día.
En respuesta a las
preguntas más específicas planteadas por el endocrinólogo, el paciente recordó
que había tenido múltiples pequeñas fracturas de los dedos, mientras que tocaba
un instrumento musical durante su adolescencia. Informó que 10 años antes, había sufrido una fractura de costilla con un
mínimo trauma mientras rodaba por el suelo. También declaró que un dentista le
había dicho una vez que no tenía "el esmalte dental delgado."
Cuàl es el
diagnòstico?
Esta historia de numerosas fracturas con mínimo trauma y esmalte delgado, junto con la historia de
desprendimientos de retina y perforación de tímpano, sugiere un defecto particular
en las fibras de colágeno visto en la osteogénesis imperfect y el síndrome de Ehlers-Danlos. El síndrome de Marfan es menos probable
debido a la estatura relativamente normal del paciente y la ausencia de la
hiperlaxitud articular y soplo cardíaco. En este punto, yo recomendaría la
secuencia de sus genes de colágeno para mutaciones de osteogénesis imperfecta.
Sus padres deben ser derivados para realizar densitometría y
pruebas genéticas también.
El paciente fue sometido a las pruebas para osteogénesis imperfecta con la secuenciación
de los genes de colágeno tipo I (COL1A1 y COL1A2). La evaluación de las
mutaciones que han sido previamente asociadas con osteogénesis imperfecta
fueron negativas, pero se detectaron mutaciones en ambos genes de colágeno. Su
padre tenía densidad mineral ósea normal, y su madre tenía osteopenia leve, con
una puntuación T de -1.1 en la cadera y -1,7 en la columna vertebral. Los
padres del paciente no se sometieron a las pruebas genéticas.
El diagnóstico de osteogénesis imperfecta se hace a menudo
clínicamente sin la correspondiente confirmación genética. Este genotipado
inicial no establece el diagnóstico de osteogénesis imperfecta, aunque puede
ser consistente con el diagnóstico. Además, cualquiera de los cambios de
aminoácidos podrían ser compatibles con una mutación recientemente
identificada; tales mutaciones se detectan en el 60% de los casos de
osteogénesis imperfecta. Una prueba funcional de fibras de colágeno del paciente en un ensayo
de síntesis de fibroblastos de colágeno podría caracterizar mejor la
consecuencia fisiológica de los cambios de aminoácidos y es un medio aceptado
para establecer el diagnóstico de osteogénesis imperfecta.
Se llevó a cabo una biopsia de
piel para la prueba funcional de fibroblastos,
los que mostraron disminución en la producción de procolágeno tipo 1.
Este hallazgo, junto con la historia clínica del paciente de crecimiento
normal, altura y las fracturas de
comienzo en la infancia tardía, fue consistente con el diagnóstico de
osteogénesis imperfecta tipo I. Debido a efectos secundarios gastrointestinales
con risedronato semanal de forma oral, se inició la infusión anual de ácido
zoledrónico (2 mg por vía intravenosa). Diez meses después de la iniciación del
tratamiento con bisfosfonatos, se
repitió la absorciometría dual de rayos X la cual no mostró cambios
significativos en la columna, cuello femoral o cadera total, pero mostró una
mejora del 4,3% en el trocánter. No tuvo más fracturas en los 36 meses
transcurridos desde que comenzó con esta terapia, y su dolor óseo ha disminuido.
COMENTARIO
Aunque la osteoporosis es más común en las mujeres que en los hombres,
es una causa importante de discapacidad y muerte entre los hombres y las
mujeres. En los Estados Unidos, la osteoporosis afecta 2 millones de hombres,
75% de los cuales son mayores de 65 años de edad. 1 La osteoporosis primaria se
caracteriza por estar relacionada con la edad o la pérdida ósea idiopática que
conduce a la disminución de la masa ósea y al adelgazamiento de la arquitectura
trabecular del hueso. Las causas de la
osteoporosis secundaria en los hombres pueden ser variadas; las tres causas más
comunes son el uso de corticosteroides, consumo excesivo de alcohol, y el hipogonadismo.2 Otras causas secundarias menos comunes
incluyen la deficiencia de vitamina D, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
ciertos medicamentos, enfermedad hepática crónica, insuficiencia renal,
enfermedad maligna, tabaquismo, y síndrome de Cushing.2 Una extensa búsqueda de
causas secundarias debe realizarse en pacientes jóvenes y se debe incluir la
consideración de los trastornos genéticos de colágeno.
La osteogénesis imperfecta es un trastorno genético de la producción de
colágeno ( más a menudo de tipo I), que ocurre en aproximadamente 1 de cada
20.000 nacidos vivos.3 Se divide en ocho grandes variantes y múltiples
subvariantes, que van desde las manifestaciones fenotípicas menores hasta
mutaciones letales. La mayoría de los pacientes con osteogénesis imperfecta
tienen mutaciones en el COL1A1 y COL1A2, genes que codifican para las cadenas
alfa de tipo I del colágeno.4 La producción de un números anormal o reducción
de cadenas alfa da como resultados huesos delgados y poco mineralizados, que
conducen a fracturas frecuentes. Las cadenas anormales de colágeno alfa también
están involucradas en las alteraciones observadas en la esclerótica, la
membrana timpánica, la piel y otros tejidos con alto contenido de colágeno.
En este paciente, las pruebas iniciales no fueron reveladoras ni
concluyentes, y al diagnóstico de la osteogénesis imperfecta se llegó siguiendo las pistas de una cuidadosa
historia y examen físico. Un ensayo funcional de fibroblastos fue útil para
confirmar el diagnóstico. Es importante tener en cuenta que la osteogénesis
imperfecta es un diagnóstico clínico, especialmente ya que muchos casos de la
enfermedad se deben a nuevas mutaciones todavía no publicadas.
El diagnóstico de osteogénesis imperfecta se debe considerar en
pacientes que se presentan con fragilidad ósea, baja densidad ósea, y otras
manifestaciones clínicas, como laxitud articular, esmalte dental delgado,
pérdida auditiva temprana, fácil aparición de moretones, y escoliosis. Cambios
escleróticos azules o grises, si están presentes, pueden sugerir osteogénesis
imperfecta, pero estos cambios son a menudo sutiles en apariencia, y en muchos
pacientes están ausentes. Un historial familiar de osteoporosis temprana y
fragilidad ósea es útil pero no necesario para el diagnóstico. Aunque la
osteogénesis imperfecta con mayor frecuencia se presenta en la primera
infancia, algunas variantes son más insidiosas y no se diagnostican hasta la
edad adulta.
El diagnóstico diferencial de la osteogénesis imperfecta en niños
incluye abuso, osteomalacia, raquitismo, y otros síndromes óseos raros. En los
pacientes con antecedentes familiares y manifestaciones típicas de osteogénesis
imperfecta, las pruebas genéticas no son necesarias para establecer el
diagnóstico. Como se ha visto en este paciente, nuevas mutaciones o características
atípicas o leves, como fracturas mínimamente traumáticas ocasionales o
escoliosis marcada representan un reto diagnóstico. El análisis funcional de la
síntesis de colágeno tipo I en una muestra de piel de la biopsia y la
secuenciación genética para las mutaciones en COL1A1 y COL1A2 se utilizan con
mayor frecuencia para establecer el diagnóstico, aunque un resultado de la
prueba de secuenciación genética normal no excluye el diagnóstico de
osteogénesis imperfecta en presencia de otros hallazgos clínicos consistentes
con este diagnóstico.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos puede reducir el riesgo de
fractura, aliviar el dolor óseo, reducir las malformaciones óseas, y aumentar
la movilidad. 3 Deben también indicarse
audiometrías periódicas, absorciometría
dual de rayos X, y la espirometría temprana. La ecocardiografía se debe
realizar en pacientes con una variante severa de la osteogénesis imperfecta
(clasificación de Sillence tipo III) 4,
que se asocia con disfunción valvular cardiaca y dilatación de la raíz
aórtica.
Las piedras angulares de la terapia para la osteogénesis imperfecta son
el calcio, la vitamina D y bifosfonatos. Los bifosfonatos están indicados para
pacientes con osteogénesis imperfecta entre moderada y severa, cada vez con mayor
evidencia de eficacia incluso en casos leves. 5
Estudios observacionales en niños y adultos con osteogénesis imperfecta
sugieren que pamidronato aumenta el grosor cortical del hueso, disminuye la
incidencia de fractura de huesos largos y mejora la movilidad.4 En ensayos
controlados pequeños, los niños con osteogénesis imperfecta que recibieron
pamidronate intravenosa o alendronato oral, 6,7 en comparación con placebo,
tuvieron una reducción del número de fracturas de las extremidades superiores y
signos radiográficos menos graves de osteopenia, pero no ganaron en fuerza, capacidad funcional ni obtuvieron mejoría en las
puntuaciones de dolor. Una reciente revisión de ensayos de la terapia con
bifosfonatos para la osteogénesis imperfecta mostró que los bisfosfonatos
aumentan la densidad mineral ósea en los adultos y los niños, pero los datos
disponibles no demuestran que las fracturas se reduzcan.8 La terapia génica para osteogénesis imperfecta permanece en fase
investigacional.9,10,11
CONCLUSIONES DEL CASO.
Si bien la osteogénesis imperfecta suele diagnosticarse en edades
tempranas de la vida, hay pacientes con formas sutiles de osteogénesis
impertecta Tipo I (las Tipo II son severas aun intraútero,la mayoría
incompatibles con la vida), explicadas por mutaciones con menor expresión
fenotípica o formas menores en quienes se establece el diagnóstico tardíamente
en la vida. Hay pacientes mujeres en quienes se arriba al diagnóstico de OI en
edad menopáusica cuando se agrega ala predisposición natural de la enfermedad a
las fracturas, el componente osteopénico menopáusico. Este paciente podría ser
un ejemplo de tales situaciones en que el dagnóstico se hace después de muchos
años, pero sin embargo, leyendo la historia clínica, el diagnóstico
no fue establecido previamente debido probablemente a dos motivos, uno, que el paciente haya tenido una atención
médica deficiente o dos, que el paciente
tenga una personalidad y una conducta que revelan por un lado dejadez
y pérdida de la autoestima, y por el
otro un nivel importante de ignorancia, condición que se contrapone con su
nivel universitario. Nos referimos a que además de la fractura de hombro que
motivó la consulta, el paciente, a pesar de no haber realizado nunca deportes
de contacto ni actividades físicas de riesgo,
registraba entre sus antecedentes, múltiples fracturas de fémur,
codo,muñeca, así como numerosas
fracturas costales que llevaron a la deformación torácica que presentaba.Todos
estos episodios aparentemente sin
atención médica ni evaluación.
La osteoporosis en el varón ya es en sí mismo una situación médica si
bien no rara, que obliga más que en la
mujer pensar en causas secundarias. Sobre todo cuando la osteoporosis es de la
magnitud de la vista en este caso, y especialmente cuando se dan en un paciente
de 30 años. Suele pensarse inicialmente en hipogonadismo,alcoholismo,
hipercortisolismo endógeno o exógeno, enfermedad celíaca, como causas que rápidamente nos vienen a
lamente ante un paciente varón con osteoporosis. Pero descartadas estas
situaciones, lo cual es sencillo de hacer con un approach básico de diagnóstico
basados en pruebas de alta sensibilidad, uno empieza a pensar en enfermedades
propias del hueso, en este caso secundario a la síntesis defectuosa de colágeno.
Es de destacar en este sentido que este paciente presentó una prueba de
laboratorio que era sugestiva de hipogonadismo hipogonadotrófico caracterizada
por niveles sumamente bajos de testosterona asociado a gonadotrofinas
inapropiadamente “ normales”. Sin embargo ese dato no se volvió a presentar en
un análisis solicitado para confirmación, y en este sentido es importante como
enseñanza,comprobar fehacientemente los datos diagnósticos con contrapruebas
confirmatorias antes de embarcarnos en un approach de caracterización del
problema no sólo por el aumento innecesario de los gastos de recursos sino por
la iatrogenia que de exámenes posteriores pueden surgir, basados en una
apreciación errónea de un dato falso.
Como enseñanza adicional del caso debemos considerar que en medicina la
mayoría de las veces los pacientes no se presentan con cuadros “de libro de
texto” con todos los elementos y todos los signos y síntomas de la enfermedad.
Tanto que cuando esto sucede, y el cuadro es tan claro, empezamos a desconfiar
del diagnóstico. La mayoría de las vecees los cuadros se presentan en forma
sutil, oligossintomáticas u oligosignológicas, y el cuadro se va aclarando
cuando con el tiempo se van agregando elementos que empiezan a cerrar el
diagnósticoo hacen más fáciles la elaboración de hipótesis. Este paciente no tenía escleróticas azules,
no tenía sordera, no se describen datos respecto de su esmalte dentario y
además no existían antecedentes de la enfermedad. Tuvo que existir un alto
índice de sospecha por parte de los médicos que lo vieron al final para que ni
siquiera un estudio genético negativo en cuanto a la demostración de las
mutaciones más habituales en la enfermedad los desalentara en su hipótesis
diagnóstica. Tuvo que ser confirmado el diagnóstico no ya en un estudio
genético sino en una prueba funcional de los fibroblastos dérmicos que
mostraron uanalteración en su síntesis de colágeno.
Fuente: NEJM
A Fragile Balance
Asaf Bitton, M.D., Maria Yialamas, M.D., Bruce D. Levy, M.D., Joel T.
Katz, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D
From the Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard
Medical School, Boston.
Address reprint requests to Dr. Katz at Brigham and Women's Hospital, 75
Francis St., Boston, MA 02115, or at jkatz@partners.org .
References
1. Kamel HK. Male
osteoporosis: new trends in diagnosis and therapy. Drugs Aging 2005;22:741-748.
[CrossRef][ISI][Medline]
2. Ebeling PR. Osteoporosis
in men. N Engl J Med 2008;358:1474-1482. [Free Full Text]
3. Marini JC. Osteogenesis
imperfecta: comprehensive management. Adv Pediatr 1988;35:391-426. [Medline]
4. Rauch F, Glorieux FH.
Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004;363:1377-1385. [CrossRef][ISI][Medline]
5. Rauch F, Munns C, Land
C, Cheung M, Glorieux F. Risedronate in the treatment of mild pediatric
osteogenesis imperfecta: a randomized placebo-controlled study. J Bone Miner
Res. 2009 March 3 (Epub ahead of print).
6. Letocha AD, Cintas HL,
Troendle JF, et al. Controlled trial of pamidronate in children with types III
and IV osteogenesis imperfecta confirms vertebral gains but not short-term
functional improvement. J Bone Miner Res. 2005;20:977-86.
7. Maasalu K, Haviko T,
Märtson A. Treatment of children with osteogenesis imperfecta in Estonia. Acta
Paediatr 2003;92:452-455. [ISI][Medline]
8. Phillipi CA, Remmington
T, Steiner RD. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;4:CD005088.
9. Prockop DJ. Targeting
gene therapy for osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 2004;350:2302-2304.
[Free Full Text]
10. Chamberlain JR, Schwarze
U, Wang PR, et al. Gene targeting in stem cells from individuals with
osteogenesis imperfecta. Science 2004;303:1198-1201. [Free Full Text]
11. Chamberlain JR, Deyle DR,
Schwarze U, et al. Gene targeting of mutant COL1A2 alleles in mesenchymal stem
cells from individuals with osteogenesis imperfecta. Mol Ther 2008;16:187-193.
[Cro
