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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 39
años que se interna en shock room de
nuestro hospital enviada por su médico cardiólogo por disnea y cianosis.
Su enfermedad
comenzó el día antes de la internación (19/10/2014), con cefalea de tipo
opresiva de baja intensidad y sensación de mareo y embotamiento, cambios de
humor y astenia marcada. La paciente notaba que “estaba lenta” en sus
movimientos lo cual fue confirmado por su madre quien también dice que todos sus
movimientos eran pausados. Al día
siguiente por la mañana (20/10/2014) en su trabajo (maestra de grado), sus
alumnos le hacen notar que tenía un color azulado de piel y mucosas (y que
“parecía Morticia”, de la familia Adams), por lo que decide consultar a un centro
de enfermería donde la encuentran normotensa pero con una frecuencia cardíaca
de 120 por minuto por lo que se le aconseja que vea a su cardiólogo. En la
consulta con el cardiólogo pocos minutos después este constata cianosis
generalizada, taquicardia y taquipnea por lo que la interna.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Obesidad BMI 30.
HTA , colecistectomía por litiasis y psoriasis de larga data. Tabaquismo
intenso de 40 cigarrillos por día desde hace varios años
El día
14/10/2014, es decir 5 días antes de comenzar su enfermedad actual, comienza a tomar dapsona 100 mg/12 horas y
ataraxone 25 mg/día indicados por su
dermatólogo debido a psoriasis.
Al ingreso al
shock room y posteriormente a UTI, la paciente presenta temperatura axilar 36,3°C, TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca de 124
por minuto, y frecuencia respiratoria de 24 por minuto.
En el examen
físico no hay signos de insuficiencia cardíaca, no hay soplos, frotes ni
galope, y el examen del aparato respiratorio no reveló anormalidades. El abdomen
era globoso pero indoloro a la palpación superficial y profunda.
Laboratorio de
ingreso Hto 41% GB 8800 Plaquetas 272.000/mm3. Na 141 meq/L, K 3,54. Creatinina 0,70 mg/dl, urea 19
mg/dl. Bilirrubina
0,89, FAL 136 UI/L, TGO 11, TGP 17, DAP TEST negativo. Coagulograma normal. PH
7,43. Gases venosos PO2 34, PCO2 33, HCO3 22, Sat 69%.
Rx de tórax parece haber una mayor densidad bibasal
que podría corresponder a densidades mamarias, pero sin signos de
redistribución de flujo ni otros signos de insuficiencia cardíaca.
En el ECG se observó taquicardia sinusal, eje a la
derecha y patrón de S1 Q3 T3
Se interpretó el
cuadro inicialmente como tromboembolismo pulmonar y se comenzó anticoagulación
con enoxaparina 80 mg/12 horas.
Se solicitó
dímero D que fue 112 ng/ml (normal hasta 400).
Ecocardiograma
2D: insuficiencia mitral de grado leve, cavidades derechas con diámetro y
función conservadas, cavidades izquierdas con diámetro y función conservadas,
pericardio libre. No se pudo realizar eco Doppler venoso de miembros
inferiores.
TC de tórax con
angio TC: “estudio subóptimo para la evaluación de las arterias pulmonares por
falta de fase arterial pulmonar. Consolidaciones del espacio aéreo basal
bilateral con broncograma aéreo y líquido pleural laminar asociado”
Se descartó
tromboembolismo pulmonar con estos elementos y se comenzó a pensar en
metahemoglobinemia asociada a administración de
Dapsona.
Se solicitó
dosaje de metahemoglobina
Por no tener
disponibilidad de azul de metileno se comenzó con ácido ascórbico (vit C)
Al día siguiente
los gases: PH 7,16, PO2 76,2, PCO2 35,9,
HCO3 12,7, EB -15,9. Sat 91,6%
La PCO2 esperada
es de 27,05 +/- 2= Acidosis metabólica + acidosis respiratoria
Anión GAP 33,3
Delta GAP (13,3)
mayor que delta bicarbonato (11,3) (Acidosis metabólica con GAP alto +
alcalosis metabólica oculta). Por lo tanto no se indica bicarbonato para
corregir acidosis metabólica. Probable sobredosis de ácido ascórbico.
Se recibió
dosaje de metahemoglobina que fue de 16% (Método HPLC). (Valor de referencia
hasta 1%). La muestra fue tomada 3 días después de internada y después de la
administración de ácido ascórbico.
Se solicitan
gases venosos para ver diferencia A-V.
Gases venosos:
PH 7,49, PCO2 36,1, PO2 92, HCO3 27,3 Sat de O2 97,6.
Ionograma: Na 140,
K 3,24, Cl 94.
Diferencia A-V
menos de 5 vol (no se está entregando oxígeno en los tejidos lo que apoya el
diagnóstico de metahemoglobinemia.
CONCLUSIONES DEL CASO
Paciente de 39 años tratada hacía pocos días con una dosis alta de dapsona por psoriasis que presentó síntomas clínicos de metahemoglobinemia y que evolucionó favorablemente con el correr de las horas una vez suspendido el agente agresor. Los niveles de metahemoglobina fueron de 16% por lo que no era estrictamente necesario el uso de azul de metileno como agente reductor. En su lugar se utilizó ácido ascórbico ya que la paciente estaba sintomática.
Digamos que dapsona es un fármaco que produce con frecuencia metahemoglobinemia por lo que hay que estar atentos a su aparición sobre todo los primeros días de tratamiento.
METAHEMOGLOBINEMIAS
INTRODUCCIÓN.
Hay dos tipos de metahemoglobinemias: congénitas y adquiridas.
La metahemoglobinemia
congénita se caracteriza por una incapacidad en la reducción enzimática de la metahemoglobina con lo cual aumenta la hemoglobina
en estado férrico en lugar de volver a
su estado natural funcional que es el estado ferroso. Los pacientes afectados
están cianóticos pero generalmente asintomáticos.
La
metahemoglobinemia adquirida típicamente resulta de la ingestión de fármacos
específicos o agentes que causan un aumento en la producción de
metahemoglobina. Puede ser una enfermedad fatal.
FISIOPATOLOGÍA.
La metahemoglobina es un estado alterado de la hemoglobina en la que el hierro
en estado ferroso (Fe2 +) se oxida al estado
férrico (Fe3 +). Los grupos hemo férricos de metahemoglobina son incapaces de
unirse al oxígeno. Además, se aumenta la afinidad por el oxígeno de los hemos
ferrosos restantes en el tetrámero de hemoglobina (1). Como resultado, la curva
de disociación de oxígeno se "-desplazar a la izquierda" (figura1)
Figura 1. Se ve la curva de disociación de la
oxihemoglobina normal del adulto (hemoglobina A línea sólidas). Se nota que la hemoglobina està saturada al 50%
con una presiòn parcial de oxìgeno de 27 mm Hg (la P50 es 27 mm Hg), y està 100
por ciento saturada a una PaO2 de 100 mm Hg. Se muestra aquì las curvas que
estàn desviadas a la izquierda (lìnea azul que representa un aumento de la
afinidad por el oxìgeno) y desviada a la derecha (línea roja representando
disminución de afinidad por el oxìgeno). El efecto “a la derecha” o “a la
izquierda” de la curva es màs pronunciado a bajas presiones parciales de oxìgeno. En el ejemplo mostrado la curva a la derecha
significa que la hemoglobina puede suministrar aproximadamente 70% de su oxìgeno
unido a una Po2 de 27 mm Hg. En
contraste lacurva a laizquierda puede liberar solo 35% de su oxìgeno unido a
esa Po2.
El efecto neto
es que el paciente con aumento de las concentraciones de metahemoglobina tiene
una anemia funcional mayor de lo que sugieren los datos de laboratorio. Las
moléculas de hemoglobina circulantes que contienen metahemoglobina son
incapaces de transportar oxígeno, y el resto de la oxihemoglobina tiene un
aumento de la afinidad por el oxígeno lo que hace que no se libere en los
tejidos.
FORMACIÓN Y
REDUCCIÓN DE LA METAHEMOGLOBINA.
En individuos normales, la autooxidación de
la hemoglobina a metahemoglobina se produce de forma espontánea a una velocidad
lenta, cada día la conversión es de 0,5 a 3 por ciento de la hemoglobina disponible
para metahemoglobina (2,3). Este autooxidación es contrapesada con la reducción
de metahemoglobina por los mecanismos descritos a continuación, mecanismos que
actúan para mantener un nivel de
metahemoglobina de aproximadamente 1 por ciento de la hemoglobina total en
individuos normales.
Hay dos vías
para la reducción de la metahemoglobina en hemoglobina:
- La vía sólo fisiológicamente importante es la reacción dependiente de NADH catalizada por el citocromo b5 reductasa (B5R).
- Una vía alternativa que no es fisiológicamente activa utiliza NADPH generado por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en la derivación de la hexosa monofosfato. Sin embargo, normalmente no es portador de electrones presente en las células rojas de la sangre para interactuar con metahemoglobina reductasa NADPH. Receptores de electrones administrados Extrínsecamente, como el azul de metileno (MB) y riboflavina (figura 2) son obligatorias para esta vía para que se active (4). Esta vía se vuelve clínicamente importante para el tratamiento de la metahemoglobinemia.
Figura 2. La vía mayor para la reducción de la
metahemoglobina es la vía de la citocromo b5 reductasa (flecha gruesa). The major pathway for methemoglobin reduction is via
cytochrome b5 reductase (thick arrows). Un
avìa alternative que require un acceptor de electrons exògeno tal como el azul
de metileno es la vìa de la NADPH
metahemoglobina reductasa.
ETIOLOGÍA
CAUSAS
CONGÉNITAS.
La mayoría de los casos de los metahemoglobinemias hereditarias
menos comunes son debido a deficiencia homocigota o heterocigota de
citocromo b5 reductasa 3. Otra causa es la
hemoglobina M
CAUSAS
ADQUIRIDAS.
La mayoría de los casos de metahemoglobinemia son adquiridas y son
el resultado del aumento de la formación de metahemoglobina por diversos
agentes exógenos (tabla 1) (5,8).
Los medicamentos
y anestésicos tópicos - dapsona y agentes anestésicos tópicos (por ejemplo,
benzocaína, lidocaína, prilocaína) parecen ser los agentes precipitantes más
comunes de la metahemoglobinemia adquirida (tabla 1)
DAPSONA. En una
revisión de 138 pacientes con metahemoglobinemia adquirida, el uso de dapsona
representó el 42 por ciento de los casos, con un nivel de metahemoglobina media
de 7,6 por ciento (rango de 2 a 34 por ciento) (9). En un segundo estudio,
metahemoglobinemia se observó en aproximadamente el 20 por ciento de los
pacientes de oncología pediátrica que recibieron dapsona para el tratamiento /
prevención de la infección por Pneumocystis carinii (PCP) (11).
Dado que dapsona sufre recirculación enterohepática,
los niveles sanguíneos de este medicamento puede permanecer elevado durante
algún tiempo. Por consiguiente, los niveles
de metahemoglobina deben seguirse; retratamiento con azul de metileno
puede ser necesario si los niveles de metahemoglobina se mantienen elevados.
AGENTES
ANESTÉSICOS TÓPICOS. Los casos más graves de metahemoglobinemia adquirida se
han visto después del uso de benzocaína al 20 por ciento en pulverización
tópica. A modo de ejemplo, los niveles de metahemoglobina pico medias altas
(media del 32 por ciento) tras la administración benzocaína se observaron en 19
de 28.478 pacientes que fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica en
una institución (10). La incidencia de la metahemoglobinemia fue de 0,07 por
ciento. El mecanismo molecular que explica esta asociación no se ha
dilucidado.
ÓXIDO NÍTRICO
INHALADO (NO). El óxido nítrico inhalado (NO) está aprobado para el tratamiento
de niños con hipertensión pulmonar debido a su efecto vasodilatador sobre los
vasos pulmonares. Durante la liberación de unión y de NO a la hemoglobina,
metahemoglobina se forma a una velocidad superior. En un estudio de 81
prematuros y 82 recién nacidos a término, metahemoglobina fue por encima del 5
por ciento en un recién nacido a término, y entre 2,5 y 5 por ciento en 16
lactantes (13).
ANILINA Y SUS
DERIVADOS. Una mujer joven que trabaja en una pintura y tinte de fundición a
presión empleando tintes de anilina se presentó al servicio de urgencias con
cianosis, fiebre y alteración del sensorio y murió de metahemoglobinemia
severa. Mientras que la metahemoglobinemia se atribuyó inicialmente a un
medicamento que estaba tomando (cloroquina), la relación casual a colorante de
anilina no se pudo excluir 14).
Dos jóvenes que
consumieron drogas recreativas desarrollaron metahemoglobinemia severa y el
agente agresor fue identificado por la Administración de Control de Drogas de
Estados Unidos (DEA) y la Food and Drug Administration (FDA) como anilina (15).
Anilina y sus derivados (por ejemplo, tintes de anilina, aminofenol,
fenilhidroxilamina) son compuestos oxidantes altamente tóxicos que se utilizan
en la industria. Además de la ingestión accidental o deliberada, que puedan ser
absorbidos sistémicamente a través de la piel o los pulmones. Tal absorción
puede llevar a concentraciones extremadamente altas de metahemoglobina, que
pueden durar hasta 20 horas después de la exposición y ser relativamente resistentes
al tratamiento con azul de metileno o ácido ascórbico (15). En los casos
graves, resistentes, el tratamiento con oxígeno hiperbárico o exanguinotransfusión
se ha indicado (16).
CLÍNICA
METAHEMOGLOBINEMIA
CONGÉNITA.
La mayoría de
los individuos con concentraciones de metahemoglobina congénitamente , elevadas
son asintomáticos (aunque algunos se quejan de dolor de cabeza y fatiga fácil),
incluso con niveles de metahemoglobina de hasta el 40 por ciento de la
hemoglobina total (17).
La principal
queja de sujetos con metahemoglobinemia congénita es la cianosis, un color azul
pizarra de la piel y mucosas que es
debido al diferente espectro de absorción de metahemoglobina en comparación con
la oxihemoglobina. La cianosis se detecta clínicamente cuando la concentración
absoluta de metahemoglobina supera 1,5 g / dl, equivalente a 8 a 12 por ciento
de metahemoglobina en concentraciones de hemoglobina normales (5,17).
La cianosis se
observa cuando el nivel absoluto de la hemoglobina desoxigenada (hemoglobina
reducida) supera los 4 a 5 g / dl, como en la insuficiencia respiratoria grave
o alteraciones cardíacas debidas a shunts de derecha a izquierda.
Con menos
frecuencia, cianosis está presente cuando los niveles de sulfohemoglobina
superan 0,5 g / dl.
Estos forma de
cianosis no puede ser clínicamente diferenciadas; por lo tanto, se requiere una
prueba de metahemoglobinemia si sospecha.
METAHEMOGLOBINEMIA
ADQUIRIDA.
La metahemoglobinemia adquirida típicamente resulta de la ingestión de
fármacos o agentes específicos (tabla 1) que causan un aumento en la producción
de metahemoglobina, la cual puede ser fatal.
SIGNOS Y
SÍNTOMAS.
Los síntomas en los pacientes con
metahemoglobinemia adquirida son de una dificultad grave en la entrega
de oxígeno a los tejidos lo que no permite tiempo suficiente para que los
mecanismos de compensación tengan lugar.
Los primeros síntomas incluyen dolor de cabeza, fatiga, disnea, y letargo. Con niveles más altos de
metahemoglobina, depresión respiratoria, alteración de la conciencia, shock,
convulsiones y muerte pueden ocurrir (8). La metahemoglobinemia adquirida es
mortal cuando metahemoglobina supera el 30 por ciento de la hemoglobina total.
CIANOSIS DURANTE
LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS. La aparición de cianosis aguda durante los
procedimientos endoscópicos, tales como broncoscopia, puede ser debido a la
obstrucción de las vías respiratorias, pero otra posibilidad es la inducción de
la metahemoglobinemia aguda como resultado del agente anestésico tópico
utilizado antes del procedimiento (por ejemplo, benzocaína, lidocaína, prilocaína)
(24).
Las pistas para
pensar en metahemoglobinemia incluyen el
desarrollo de cianosis en presencia de una PO2 arteria normal y / o la
presencia de "sangre marrón chocolate" en el campo videoscópico (25).
Varias muertes se han atribuido a esta complicación. El reconocimiento rápido,
junto con la infusión inmediata de azul de metileno, puede salvar la vida
delpaciente.
FACTORES DE
RIESGO GENÉTICO SUBYACENTE. Un factor de riesgo de metahemoglobinemia adquirida
aguda es el estado heterocigotos asintomáticos para la deficiencia de citocromo B5R. La descripción
clásica de metahemoglobinemia tóxica aguda en el personal militar de los
Estados Unidos que recibieron profilaxis para malaria en Vietnam demostró por
primera vez que los heterocigotos para esta enfermedad autosómica recesiva pueden,
bajo ciertas condiciones, desarrollar un
estado de enfermedad.
Sin embargo, la
mayoría de las personas que se presentan con metahemoglobinemia aguda adquirida
no son heterocigotos para la deficiencia de citocromo b5 reductasa (27).
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA
CLÍNICA. La metahemoglobinemia se puede sospechar clínicamente por la presencia
de "cianosis" con PO2 normal de pO2 (PaO 2) obtenida por gasometría
arterial. La sangre en la metahemoglobinemia ha sido descrito como de color
rojo oscuro, chocolate, o marrón a azul en color, y, a diferencia de la
desoxihemoglobina, el color no cambia con la adición de oxígeno.
OXIMETRÍA DE
PULSO. La oximetría de pulso de rutina puede ser inexacta para el seguimiento
de la saturación de oxígeno en presencia de metahemoglobinemia, y no debe ser
utilizada para hacer el diagnóstico de este trastorno. La presencia de
metahemoglobina se puede sospechar cuando la saturación de oxígeno medida por
oximetría de pulso es significativamente diferente de la saturación de oxígeno
calculado a partir del análisis de gases en sangre arterial ("brecha de
saturación") (9,28,29). Los oxímetros de pulso estándar para determinar la saturación arterial de
oxígeno no son fiables para metahemoglobina y otros derivados de la
hemoglobina.
Los oxímetros de
pulso que utilizan múltiples longitudes de onda para analizar varias
hemoglobinas diferentes se han desarrollado para superar las deficiencias de
los oxímetros de pulso estándar (30).
DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO. El diagnóstico de laboratorio de la metahemoglobinemia se basa en
el análisis de su espectro de absorción, que tiene una absorbancia máxima a 631
nm. Una muestra fresca debe ser obtenida ya que los niveles de metahemoglobina
tienden a aumentar con el almacenamiento de la muestra. El método estándar
dosaje de metahemoglobina utiliza un microprocesador de longitud de onda fija (co-oxímetro). Este
instrumento interpreta todas las lecturas en la zona de 630 nm como
metahemoglobina; por lo tanto, los falsos positivos pueden ocurrir en la
presencia de otros pigmentos incluyendo sulfahemoglobina y azul de metileno
(32,33).
Como resultado,
la metahemoglobina detectada por co-oxímetro debe ser confirmada por el método
Evelyn-Malloy específico (34). Este ensayo implica la adición de cianuro que se
une a la metahemoglobina cargada positivamente, eliminando el pico a 630-635 nm
en proporción directa a la concentración de metahemoglobina. La adición
posterior de ferricianuro convierte todo el espécimen a cianometahemoglobina
para la medición de la concentración total de hemoglobina. La metahemoglobina
se expresa entonces como un porcentaje de la concentración total de
hemoglobina.
El uso del
método Evelyn-Malloy para determinar la concentración de metahemoglobina es
especialmente importante después de la utilización terapéutica de azul de
metileno, ya que el co-oxímetro "lee" azul de metileno como si se
tratara de metahemoglobina.
Sulfahemoglobina,
en concentraciones mayores de 0,5 g / dl también causa "cianosis" con
una PaO2 normal y se puede medir erróneamente como metahemoglobina.
Sulfahemoglobina se puede distinguir de metahemoglobina en virtud de su pico de
absorción a 620 nm, que, a diferencia de metahemoglobina, no es abolida por la
adición de cianuro.
TRATAMIENTO.
El
tratamiento de la metahemoglobinemia depende de la situación clínica (es decir, si la aparición de metahemoglobinemia es aguda, si
es debida a fármacos u otros agentes tóxicos frente y si es una
metahemoglobinemia congénita de toda la vida.
Precauciones
generales - Todos los pacientes con metahemoglobinemia hereditaria deben evitar
la exposición a derivados de anilina, nitratos y otros agentes que pueden,
incluso en individuos normales, inducir metahemoglobinemia (tabla). Los heterocigotos
conocidos de deficiencia B5R citocromo deben ser asesoradas de manera similar.
En la
metahemoglobinemia adquirida, los agentes ofensivos en metahemoglobinemia
adquirida debe interrumpirse (tabla 1).
- En grados menores
de metahemoglobinemia (es decir, un paciente asintomático con un nivel de
metahemoglobina de menos de 20 por
ciento) puede no ser necesaria ninguna terapia que no sea la suspensión del
agente agresor.
- Si el paciente está sintomático o si el nivel de metahemoglobina es mayor de 20 por ciento, que es a menudo el caso en las sobredosis deliberada o accidental o ingestión de toxinas, la terapia específica con azul de metileno se indica.
- La transfusión de sangre o la exanguinotransfusión puede ser útil en pacientes que están en estado de shock. El oxígeno hiperbárico se ha utilizado con éxito anecdótico en los casos graves (50).
USO AGUDO DE
AZUL DE METILENO. La metahemoglobinemia
adquirida es potencialmente mortal cuando metahemoglobina es mayor de 30 por ciento de la hemoglobina total. Aunque
no existe de ningún estudio sistemático que compare el uso de azul de metileno
con otros agentes o con placebo, el uso de azul de metileno se considera el
tratamiento de elección.
Administrado por
vía intravenosa en una dosis de 1 a 2 mg / kg durante cinco minutos,
proporciona un transportador de electrones artificial para la reducción final
de la metahemoglobina través de la vía dependiente de NADPH (figura 2) (5,1)
La respuesta
suele ser rápida; la dosis se puede repetir en una hora si el nivel de
metahemoglobina es todavía alto una hora después de la infusión inicial, pero
el retratamiento con frecuencia no es necesario.
Sin embargo, la metahemoglobinemia de rebote puede ocurrir
hasta 18 horas después de la administración azul de metileno, 60 por ciento son
debidos a la absorción prolongada del agente implicado en sitios tópicos o
entéricos (29). En consecuencia, es razonable realizar mediciones seriadas de
los niveles de metahemoglobina después del tratamiento con AM con el fin de
evaluar al paciente por empeoramiento posterior.
TOXICIDAD. Se
debe tener precaución para evitar la sobredosificación, como grandes (mayores
de 7 mg / kg) o las dosis acumuladas de
AM puede provocar disnea y dolor en el pecho, así como la hemólisis en algunos
sujetos susceptibles (51,52). Dado que la co-oximetría detecta AM como
metahemoglobina, esta técnica no se puede utilizar para seguir la respuesta de
los niveles de metahemoglobina a tratamiento con MB. Si fuera necesario, el
método específico Evelyn-Malloy discriminará entre metahemoglobina y AM.
AM es un potente
inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A, una enzima responsable de
descomponer la serotonina en el cerebro. Su uso en pacientes que toman medicamentos
psiquiátricos serotoninérgicos puede resultar en altos niveles de serotonina
del cerebro (es decir, el síndrome de la serotonina) y debe evitarse siempre
que sea posible (53).
METAHEMOGLOBINEMIA
INDUCIDA DAPSONA.
Marcada metahemoglobinemia puede ocurrir después del
tratamiento de la dermatitis herpetiforme o infección por Pneumocystis (PCP)
con dapsona.
La cimetidina,
utilizada como un inhibidor selectivo de N-hidroxilación, puede ser eficaz en
el aumento de la tolerancia del paciente a la dapsona, bajando el nivel de
metahemoglobina crónicamente en más de un 25 por ciento (54,55). Dado que
funciona lentamente, cimetidina no es útil para la gestión de la
metahemoglobinemia sintomática aguda provocadas por el uso de dapsona.
PACIENTES CON DEFICIENCIA
DE G6PD. No se les debe
administrar AM a pacientes con deficiencia conocida de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD), ya que la reducción de la metahemoglobina por AM es
dependiente de NADPH generado por G6PD (figura 2). Como resultado, AM no sólo
pueden ser ineficaz, sino que también es potencialmente peligroso, ya que tiene
un potencial oxidante que puede inducir hemólisis en sujetos con deficiencia de
G6PD (56).
Fuente UpToDate
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