Un paciente de 26 años de edad fue admitido al hospital debido a distensión
abdominal y shock.
El paciente había estado bien hasta la tarde del día previo a la
internación, momento en que comenzó a experimentar un dolor abdominal leve
inmediatamente después de comer seis salchichas. El dolor se fue haciendo más
intenso progresivamente durante toda la noche, apareciendo náuseas el día
siguiente. La tarde del día de la internación, sus padres lo encontraron sin
conocimiento con material de aspecto borra de café emanando de su boca.
Llamaron al servicio de emergencias.
En el examen realizado por el servicio de
emergencias el paciente estaba obnubilado, con respiración agónica. Se realizó
una intubación traqueal sin medicación, y se le administró oxígeno
suplementario por medio de una bolsa de anestesia a través del tubo
endotraqueal, siendo transportado a un hospital. En el examen realizado en el
departamento de emergencias, el pulso femoral era de 150 latidos por minuto, y
la frecuencia respiratoria de 24 por minuto; la presión arterial no podía ser
medida. Veintidós minutos después del arribo al departamento de emergencias,
durante la colocación de un catéter intravenoso central, el paciente se quedó
sin pulsos registrables, por lo que se comenzó la resucitación cardiopulmonar
(RCP). Dentro de los 12 minutos, la presión arterial subió a 87/70 mm Hg y se
detuvo la realización de compresiones torácicas. La
investigación de toxinas en orina fue negativa. Los tests de laboratorio se
muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. El paciente comenzó a despertarse por lo que
se le administró fentanilo y vecuronio. Se colocó un tubo nasogástrico a través
del cual se aspiraron 200 a 300 ml de material de color marrón. Se comenzó con
levofloxacina y metronidazol por vía intravenosa. Una TC de abdomen y pelvis
mostró asas de intestino dilatadas sin aire libre ni evidencias de obstrucción
o vólvulo, y la TC de tórax fue normal.
Tabla 1. Datos hematológicos y químicos.
A la izquierda los valores normales de referencia. En la columna del medio los análisis correspondientes al primer hspital donde fue evaluado, y a la izquierda los correspondientes al segundo hospital.
Tabla 2. Valor de gases en sangre.
A la izquierda los valores normales de referencia. En la columna del medio los análisis correspondientes al primer hspital donde fue evaluado, y a la izquierda los correspondientes al segundo hospital.
Dos horas y 40 minutos después del arribo al departamento de emergencias, el
paciente fue trasladado a otro hospital de mayor complejidad en helicóptero. La
presión arterial durante el traslado varió entre 79 y 116 mm Hg de sistólica, entre
34 y 50 mm Hg de diastólica, y 125 latidos por minuto de frecuencia cardíaca.
Se colocaron cuatro catéteres venosos centrales. El paciente llegó al hospital
47 minutos más tarde.
La historia de la paciente fue obtenida de su familia. El paciente había
aumentado su distensión abdominal durante las últimas semanas. No tenía
diarrea. Un mes antes de esta internación, en ocasión de su chequeo anual
periódico, se encontró una linfocitosis leve y trombocitopenia (recuento de
plaquetas 123000/mm3). El análisis de orina era normal. En el control de
seguimiento que se realizó cuatro días antes de la internación, el recuento de
plaquetas era de 132000/mm3; el recuento de glóbulos blancos y la fórmula eran
normales. A los 6 años se le había diagnosticado esquizofrenia paranoide. El
paciente tuvo siempre escasa adherencia al tratamiento, y había estado
internado en un hospital psiquiátrico los últimos 3 años, y era llevado a la
casa de sus padres sólo los fines de semana. En uno de esos fines de semana en
los que estaba en su casa presentó su actual enfermedad.
Como antecedentes tenía fracturas de 4° y 5° metacarpianos de la mano
derecha como consecuencia de peleas varios años antes, y había sido mordido por
un perro en el pasado. Los medicamentos que consumía eran: clozapina (550 mg),
ácido valproico (2250 mg), y glicopirrolato (4 mg) por vía oral durante la
noche. No era alérgico a ningún medicamento ni alergias a ninguna sustancia
conocida. Fumaba y tomaba alcohol pero no consumía drogas ilícitas. Era soltero
y no había completado la escuela secundaria. Había hecho trabajos al aire libre
en el pasado, y actualmente estaba desempleado. Su hermano también tenía esquizofrenia. No
había antecedentes familiares de otros miembros con enfermedades mentales, así
como tampoco de diabetes, enfermedades tiroideas, enfermedad coronaria,
hipertensión, enfermedades gastrointestinales o nefrolitiasis.
En el examen el paciente estaba sedado, intubado, ventilado, y no respondía
a los estímulos dolorosos. La presión arterial era de 57/41 mm Hg, el pulso de
127 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba
oxígeno al 100%. Las pupilas eran redondas, de 6 mm de diámetro, iguales, y
reaccionaban lentamente a la luz con ausencia de reflejos corneales. No había
rigidez de nuca, los pulmones se auscultaban normales, no había soplos
cardíacos. El abdomen estaba rígido, distendido y timpánico. Las piernas
estaban frías y pálidas, y los pulsos pedios, tibiales posteriores y femorales
estaban ausentes. Los resultados de los análisis de laboratorio se muestran en
la Tabla 1 y Tabla 2. Un electrocardiograma mostró taquicardia de 133 latidos
por minute, que se consideró sinusal, desviación del eje a la derecha, y
defectos de conducción intraventricular.
Se le administró líquidos intravenosos, norepinefrina, y fenilefrina; la
presión arterial subió a 120/86 mm Hg. Se agregó vancomicina a la levofloxacina
y metronidazol que venía recibiendo.
Treinta minutos después de la llegada del paciente al hospital se llevó a
cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial.
La TC de abdomen y pelvis con contraste realizada en el primer centro
asistencial donde fue atendido (Figura 1) muestra distensión difusa de todo el
colon. Hay materia fecal en la totalidad del colon así como también en el íleon
distal, el cual no está distendido. Hay un leve engrosamiento de la pared del
colon, y hay un aplanamiento de la vena cava inferior, hallazgo sugestivo de
aumento de la presión abdominal o bajo volumen intravascular.
Figura 1. Imágenes del abdomen en TC.
Imágenes de TC coronal (Panel A), y axial (Panel B) del abdomen, que
muestran dilatación difusa y leve engrosamiento de la totalidad del colon, sin
dilatación concomitante del intestino delgado. Hallazgos secundarios incluyen
la presencia de material de contraste llenando la arteria mesentérica superior
(Panel A, cabeza de flecha), y aplanamiento de la vena cava inferior (Panel B,
cabeza de flecha).
¿Cuál es el diagnóstico?
La distensión abdominal es un hallazgo común que
puede ocurrir en una variedad de trastornos gastrointestinales y
hepatobiliares. Las causas de base pueden ser categorizadas en base a si la
causa de base de la distensión es aire o líquido (Figura 2). Esas categorías no
son mutuamente excluyentes, ya que por ejemplo, el íleo paralítico o la
obstrucción intestinal pueden asociarse con acumulación de sangre o ascitis en
la cavidad peritoneal, y la perforación intestinal puede causar diseminación de
contenido entérico en la cavidad abdominal. En la práctica, el approach al
diagnóstico diferencial es conducido por el status fisiológico del paciente y
la letalidad de la enfermedad de base. Si el paciente está estable (no en
shock), se pueden utilizar imágenes tales como la TC para
establecer el diagnóstico, mientras que si el paciente está inestable tal como
este, la intervención terapéutica es requerida en forma inmediata, a menudo sin
la oportunidad de usar estudios diagnósticos sofisticados.
Figura 2. Diagnóstico diferencial ante un
paciente con distensión abdominal y shock.
El diagrama de flujo, no incluye todas las
causas pero muestra las categorías más comunes con ejemplos de cada una.
Este paciente tiene dilatación aguda del colon
en ausencia de obstrucción mecánica, una condición conocida como megacolon
agudo o síndrome de Ogilvie. Había también engrosamiento de la pared del colon
lo que sugiere inflamación y shock séptico con fallo multiorgánico; la
combinación de distensión colónica (más de 6 cm de diámetro) asociada con
inflamación del colon y shock séptico es conocido como megacolon tóxico. (1,2)
En un paciente joven la causa más común de megacolon tóxico es la enfermedad
inflamatoria intestinal, que este paciente no presentaba. La otra causa
importante de megacolon tóxico (a menudo no asociada a diarrea) es la colitis
debida a Clostridium difficile. Sin embargo, la colitis por C.
difficile, usualmente ocurre en pacientes que están tomando múltiples
antibióticos, lo que no sucedía en este paciente.
Además, de la distensión colónica, el shock, y
el fallo multiorgánico, este paciente tenía un abdomen rígido y presiones aéreas
pico elevadas. Esos hallazgos son consistentes con síndrome compartimental
abdominal, definido como presión intraabdominal sostenida por encima de 20 mm
Hg (con o sin presión de perfusión abdominal por debajo de 60 mm Hg), que está
asociado con fallo o disfunción orgánica. (3,4) Esta condición está siendo
reconocida con frecuencia creciente en pacientes críticamente enfermos,
incluyendo aquellos con shock séptico, (5) y ha sido identificado como
predictor independiente de muerte en tales pacientes. (6)
La triada letal, y la cirugía de control del daño.
Este paciente tenía coagulopatía, acidosis, e
hipotermia, una triada ominosa de signos en pacientes con trauma que ha sido
llamada la “triada letal”. (7) Estos tres factores se perpetúan uno a otro
generando un círculo vicioso difícil de interrumpir. (8) El desarrollo temprano
de coagulopatía es un marcador bien reconocido de severidad de una injuria, y
su presencia se asocia con un significativo aumento de muerte. (9,10,11) En este paciente
críticamente enfermo con megacolon, un síndrome compartimental, y la triada
letal, no se realizaron más estudios y se llevó al paciente directamente a la
sala de operaciones.
En la laparotomía se encontró distensión masiva
del colon (diámetro máximo de más de 15 cm), sin evidencias de perforación
(Figura 3). El recto y el intestino delgado impresionaban hipoperfundidos pero
viables. Se removió la totalidad del colon y un pequeño segmento del íleon
terminal, dejando un segmento de recto.
Figura 3. Pieza de Ileocolectomía.
Una visión macroscópica del colon resecado (Panel
A) que muestra distensión masiva. Sangre y materia fecal en la luz del colon
causan la coloración negra de la pared colónica. Una microfotografía de la
pared colónica (Panel B hematoxilina-eosina), muestra necrosis isquémica mucosa
con pérdida de la mayoría de las criptas, y hemorragia mucosa con glóbulos
rojos y fibrina. La regeneración basal es evidente dentro de las criptas (inserto,
hematoxilina-eosina).
El paciente presentó hipotermia, acidosis y sangrado
difuso durante la cirugía obligando al grupo quirúrgico a optar por la
“estrategia del control de daño” ("damage-control strategy"). El término
estrategia de control de daño fue acuñado en la Marina Norteamericana, y se
refiere a la capacidad de un barco de absorber un daño mientras continúa
llevando a cabo su misión. (12) La laparotomía de control de daño es
ampliamente llevada a cabo hoy en día en pacientes con trauma severo. (13) El
concepto básico es llevar a cabo una operación abreviada enfocada en controlar
la hemorragia y la contaminación. Esta operación inicial es seguida por un
período de resucitación en la unidad de cuidados intensivos para revertir la
triada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía. El paciente es
posteriormente llevado nuevamente al quirófano para la cirugía definitiva una vez
que los trastornos fisiológicos han sido
corregidos. Aunque se ha usado primariamente para pacientes con trauma severo,
este approach es igualmente útil para pacientes críticamente enfermos que necesitan
una operación tal como este.
Después de que el íleon terminal y el colon
fueron removidos, no se intentó llevar a cabo la anastomosis del intestino, ni
una ileostomía ni el cierre de la fascia abdominal. En lugar de ello, los
extremos terminales del íleon y del recto fueron vueltos al abdomen, la fascia
fue dejada abierta para prevenir un aumento de la presión intraabdominal, y un
cierre abdominal temporario asistido por aspiración continua, con el uso de láminas
plásticas, toallas, drenajes aspirativos, y apósitos plásticos. (14) El
paciente fue llevado a la unidad de cuidados intensivos para corrección de la
acidosis, la coagulopatía y la hipotermia.
Resucitación Temprana.
La resucitación temprana ha demostrado disminuir
las tasas de mortalidad en pacientes con
sepsis y shock. (15,16,17) Para obtener resultados óptimos los protocolos de
resucitación deben ser iniciados tan pronto como se hace el diagnóstico de
shock y no deben estar diferidos hasta la llegada a la unidad de cuidados
intensivos. Este concepto es el núcleo de las recomendaciones basadas en la
evidencia para la resucitación de pacientes con sepsis. (18) La resucitación
temprana en este caso fue iniciada
cuando el paciente arribó al departamento de emergencias y continuó durante
toda la operación y durante los días siguientes.
Diagnóstico Presuntivo:
Megacolon tóxico o megacolon agudo de causa desconocida.
Discusión Anatomopatológica.
El segmento removido del colon estaba dilatado, y
su diámetro iba desde 15 a 18 cm de diámetro, y estaba lleno de materia fecal y
sangre. La pared era fina, su espesor iba desde 0,3 a 0,1 cm, y estaba de color
rojo oscuro sin evidencias de perforación. Un segmento de 50 cm de íleon distal
tenía un grosor de pared de 0,3 cm.
En el examen histológico, la mucosa colónica
mostraba necrosis coagulativa con hemorragia, pérdida de criptas, y
regeneración del resto de las criptas, hallazgo consistente con daño isquémico
(Figura 3). La necrosis y hemorragia estaban confinadas a la mucosa, sin
compromiso de la submucosa ni de la muscularis. El segmento del íleon mostraba
similares cambios mucosos. No había evidencias de inflamación aguda,
pseudomembranas, o trombos vasculares. Estos hallazgos son consistentes con el
diagnóstico de megacolon agudo o síndrome de Ogilvie.
Megacolon Agudo (Síndrome de Ogilvie).
El megacolon agudo que ocurre como consecuencia de una inflamación de base,
tal como una enfermedad inflamatoria intestinal o una infección por C.
difficile, es conocido como megacolon tóxico. (19,20) En ausencia de
inflamación colónica el diagnóstico es de megacolon agudo, también conocido
como síndrome de Ogilvie. Dado la ausencia de colitis, el diagnostico de
megacolon tóxico puede ser descartado en este caso. Aunque la necrosis mucosa
tiene elementos de necrosis isquémica, la ausencia de necrosis transmural o
distribución de acuerdo a una distribución de patrón arterial o venoso
específica descarta una causa vascular o la hace muy improbable.
La causa de la necrosis isquémica en un segmento intestinal masivamente
dilatado se relaciona con el principio de Pascal y la ley de Laplace. El
principio de Pascal establece que la presión dentro de una estructura
cilíndrica es la misma, independientemente de si la estructura está o no
dilatada, y la ley de Laplace establece que la tensión en la pared de un
cilindro es igual a la presión dentro del cilindro multiplicado por el radio.
Por lo tanto un segmento intestinal dilatado tiene una mayor tensión parietal
que un segmento no dilatado; si la dilatación y la tensión son lo
suficientemente grandes, el flujo sanguíneo puede ser obstruido por presión y
producir isquemia intestinal.
El megacolon agudo es consecuencia de una motilidad intestinal anormal. La
motilidad colónica normal requiere de la integración de los componentes
miogénico, neural y hormonal. El sistema nervioso entérico (21) es
independiente pero está conectado al sistema nervioso central por los nervios
simpáticos y parasimpáticos. El target de las neuronas entéricas son las
células musculares, las células secretorias, las células endocrinas, la
microvasculatura, y las células inflamatorias. Las neuronas en los plexos
entéricos son estimuladas por el bolo alimenticio que distiende la pared del
intestino y estimula la superficie mucosa lo que conduce liberación de factores
que estimulan las interneuronas, es decir neuronas interconectadas entre si
formando plexos. Las interneuronas estimuladas transmiten señales excitatorias
proximalmente que causan contracción, y señales inhibitorias distalmente que
causan relajación. Esas señales son transmitidas por neurotransmisores como
acetilcolina, y serotonina entre otros.
Este paciente estaba tomando clozapina, una droga que tiene propiedades
tanto anticolinérgicas como antiserotoninérgicas, que pueden causar severas
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, incluyendo dilatación colónica
masiva y megacolon agudo. (22,23,24) Los hallazgos anatomopatológicos de
algunos reportes de casos son similares a los vistos en este paciente, con
compromiso del hemicolon derecho o de la totalidad del colon y necrosis mucosa
que puede asociarse a perforación si el diámetro del colon excede los 12 cm.
En otras palabras, existe la posibilidad de que este cuadro de megacolon
agudo sea debido a clozapina.
Hipomotilidad Gastroeintestinal Inducida por Clozapina.
La enfermedad psiquiátrica de este paciente está marcada por un inicio
temprano (a los 16 años de edad), internado en un hospital durante 3 años,
tiempo durante el cual se ensayaron muchas drogas antipsicóticas, lo que
sugiere esquizofrenia crónica resistente al tratamiento. Recientemente había
comenzado a recibir clozapina (550 mg/día), valproato (2250 mg/día), y
glicopirrolato (4 mg/día).
Desde 1950, las drogas que antagonizan los receptores dopaminérgicos D2
tales como la clorpromazina, otras fenotiacinas, y butirofenonas tales como
haloperidol (los llamados agentes antipsicóticos), han sido importantes en el
manejo de la esquizofrenia. (25) Sin embargo, aunque son efectivos
antipsicóticos su antagonismo sobre los receptores de dopamina también conduce
a efectos colaterales extrapiramidales lo que hizo que se intentara desarrollar
nuevos antipsicóticos. (26,27) La clozapina es un compuesto dibenzodiacepínico
con propiedades antiserotoninérgicas y una relativa baja afinidad por
receptores D2; en 1958 se transformó en el primero de la clase de los agentes
llamados antipsicóticos atípicos, caracterizados por escasos efectos
extrapiramidales. Existen ahora otros cinco agentes antipsicóticos atípicos en
esta categoría: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol.
Aunque muy buen antipsicótico, la clozapina produce neutropenia en algunos
pacientes (3%), y agranulocitosis (0,8%), por lo que fue retirado del mercado
en 1975. (25) Sin embargo, más adelante se demostró que era más efectivo que la
clorpromazina para el tratamiento de la esquizofrenia resistente (28), y que
reducía la mortalidad por disminución de la tasa de suicidios en estos
pacientes. Esto condujo a la reintroducción como tratamiento de no primera
línea con monitoreo hematológico cercano de los glóbulos blancos. Clozapina
también puede tener otros efectos colaterales además de la neutropenia y de la
agranulocitosis como delirium, miocardiopatía, miocarditis, tromboembolismo
venoso, hipersalivación y sialorrea, aumento de peso, síndrome metabólico,
sedación, hipotensión, y taquicardia. La constipación es muy común y ocurre en
14 a 60% de los pacientes. (23)
Recientemente un síndrome de hipomotilidad gastrointestinal asociado a
clozapina fue descripto, (23) con una prevalencia estimada de 0,3% y una
mortalidad de 27,5%. Los factores de riesgo incluyen dosis altas de clozapina,
aumento de los niveles plasmáticos de clozapina debido a enfermedades médicas,
fiebre, o coadministración de los inhibidores del citocromo P-450 fluoxetina y
fluvoxamina; el uso concomitante de medicación anticolinérgica u otros
inductores de hipomotilidad tales como opiáceos, y antecedentes de enfermedad
gastrointestinal o cirugía de intestino. La obesidad, la dieta con bajo
contenido en fibras, la deshidratación, la hipersalivación, y la diaforesis
pueden disminuir el umbral para constipación y el resto de los efectos serios. (23)
La dosis de clozapina de este paciente era de 550 mg/día, más de la dosis
media en los casos reportados de hipomotilidad gastrointestinal inducida por
clozapina (428 mg/día) y mayores que las dosis de aquellos que murieron (535
mg/día). Este paciente también recibía medicación anticolinérgica
(glicopirrolato), presumiblemente para el tratamiento de la hipersalivación
inducida por clozapina, y estaba tomando valproato que puede causar aumento de
los metabolitos de la clozapina. (29) No sabemos exactamente cuánto tiempo
antes el paciente estaba recibiendo clozapina pero esta era de al menos varios
meses y posiblemente más de un año. En los casos reportados, el 20% de los
casos de hipomotilidad gastrointestinal inducido por clozapina desarrollaron
dentro del mes después de comenzar el tratamiento con clozapina, 36% dentro de
los 4 meses, y más del 50% dentro del año.
Las complicaciones serias usualmente desarrollan en pacientes con
hipomotilidad gastrointestinal inducida por clozapina entre las 6 horas y las 4
semanas después de comenzar con síntomas. Este paciente tuvo distensión
abdominal por varias semanas y los síntomas agudos comenzaron la tarde antes de
la internación. Los pacientes con esquizofrenia pueden tener mayor umbral para
el dolor que otros pacientes, así como también dificultad en expresar el dolor.
(30) La medicación psicotrópica en sí misma puede causar sedación y anti-nocicepción.
Una combinación de estos factores puede retrasar el diagnóstico como quizás
sucedió en este caso.
Antes de que se administrara clozapina, la constipación debió ser tratada,
además de brindar una adecuada educación respecto de la dieta, ingesta de
alimentos, así como actitudes para evitar la deshidratación y consideraciones
sobre ejercicios debieron ser comentados al paciente y sus familiares. Un
screening semanal regular durante los primeros 4 meses de tratamiento con
clozapina es aconsejable, con especial atención a los cambios en los hábitos
intestinales y distensión abdominal. (23) Este caso en que las complicaciones
gastrointestinales desarrollaron al menos varios meses después de comenzar con
clozapina, sugieren que el período de screening debió haberse extendido.
Evitar medicación concomitante que puede causar constipación tales como
opiáceos y anticolinérgicos son recomendados. El desarrollo gradual de
distensión abdominal en este paciente en el contexto de administración de
clozapina y glicopirrolato debió ser vigilado más atentamente. Este caso
subraya la morbimortalidad asociada a clozapina y la importancia del screening.
Discusión del manejo.
Este paciente requirió muchas operaciones adicionales, incluyendo resección
de íleon isquémico, creación de una ileostomía, cierre abdominal diferido,
drenaje de hematoma intraabdominal, y colocación de un tubo de traqueostomía. Tuvo
un profundo fallo orgánico multisistémico con shock séptico, un pico de lactato
de 24 mmol/litro, fallo hepático con un nivel de bilirrubina total de 44 mg/dl,
fallo renal que requirió dos meses de hemodiálisis, y fallo respiratorio que
requirió 2 meses de ventilación mecánica. Aproximadamente después de una semana
de internación el paciente había recibido 55 bolsas de glóbulos rojos, 70
unidades de plaquetas, y 137 unidades de plasma fresco congelado por
coagulopatía severa y sangrado. Dado la disfunción gastrointestinal y el
síndrome de intestino corto requirió nutición parenteral. Presentó mucormicosis
pulmonar y trombocitopenia inducida por heparina, y requirió la colocación de
un filtro en la vena cava inferior durante el período postoperatorio.
Finalmente después de 4 meses en el servicio de cirugía, la función renal
volvió a lo normal y fue retirado del respirador colocándosele un tubo de alimentación para después pasar a
alimentación por vía oral. Se le dio el alta porque el paciente había comenzado
a ganar peso, derivándoselo al servicio de psiquiatría para continuar el
tratamiento de la esquizofrenia.
Una vez estabilizado el paciente
comenzó a recibir olanzapina 10 mg/día con lo que se controló su psicosis.
Diagnóstico anatómico.
Megacolon agudo (síndrome de Ogilvie), con extensa necrosis mucosa
isquémica debida a hipomotilidad gastrointestinal inducida por clozapina.
Conclusiones del caso.
La utilización de cualquier droga en el tratamiento de un paciente, lleva
implícito el conocimiento de las propiedades de la misma, sus indicaciones,
contraindicaciones, efectos adversos, interacciones medicamentosas etc. No sólo
eso sino también es de buena práctica médica, hacer un repaso anatómico,
histológico y fisiológico de la estructura sobre la cual intentamos actuar con
el fármaco. Una vez comenzado a utilizar la nueva droga, debemos saber cómo
monitorear la aparición de efectos adversos en el curso del tratamiento, ya
que estos pueden comenzar después de un tiempo de latencia a veces de años.
Este monitoreo debe ser especialmente considerado si se agregan nuevas drogas
al paciente con las cuales puede interactuar.
Este fue un caso paradigmático donde se utilizó una droga potencialmente
peligrosa, y se pasaron por alto algunos síntomas como la distensión abdominal
y la constipación, que advertían sobre la posibilidad de una complicación
potencialmente mortal como el megacolon agudo medicamentoso. Si la droga se
hubiese suspendido al comienzo del cuadro, y se hubieran tomado otras medidas
no farmacológicas o aun farmacológicas este paciente hubiese evitado todas las
complicaciones que presentó y que pudieron costarle la vida. La temida
complicación que este paciente tuvo fue la dilatación aguda del colon
también llamada megacolon agudo, pseudoobstrucción intestinal o síndrome de
Ogilvie.
La distensión colónica aguda puede ocurrir como consecuencia de tres procesos:
• Megacolon tóxico
(secundario a enfermedad inflamatoria intestinal o a infección por Clostridium
difficile.
• Obstrucción mecánica.
• Pseudoobstrucción colónica
aguda o síndrome de Ogilvie.
El megacolon agudo, pseudoobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie
es un cuadro caracterizado por una gran dilatación del ciego y del hemicolon
derecho, aunque ocasionalmente se extiende hasta el recto, sin que exista una
lesión obstructiva anatómica ni inflamación colónica. Existe también un cuadro llamado pseudoobstrucción crónica
al que no nos referiremos ahora.
El síndrome de Ogilvie se asocia a alguna patología de base en el paciente
que lo padece en un 95 por ciento de los casos. En una serie de 400 casos, 11%
correspondieron a trauma no quirúrgico, 10% a infecciones (neumonía y sepsis
las más frecuentes), 10% cardíacas (infarto de miocardio, insuficiencia
cardíaca), 10% causas obstétricas o ginecológicas, 9% a cirugía
abómino-pélvica, 7% a enfermedades neurológicas (Parkinson, lesión de médula espinal,
esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer), 7% cirugía ortopédica, 32% a misceláneas médicas (cáncer,
enfermedades respiratorias, insuficiencia renal), y 12% a misceláneas
quirúrgicas (cirugía urológica, cirugía torácica, neurocirugía). Puede cualquiera
de estas condiciones asociarse al uso de opiáceos. También hay varios casos
descriptos asociados a operación cesárea o a parto por vía vaginal, así como a
anestesia raquídea. La cirugía cardíaca es una de las asociaciones más comunes
con la pseudoobstrucción colónica aguda.
El mecanismo preciso por el que se produce el cuadro no es totalmente
conocido pero se piensa que hay una alteración del sistema nervioso autónomo,
con interrupción de las fibras parasimpáticas desde S2 a S4, lo cual produce una atonía colónica distal, y
una obstrucción proximal funcional. Esto explicaría el cuadro en pacientes con
patología retroperitoneal o trauma, anestesia espinal, o aquellos sometidos a
agentes farmacológicos que alteren el sistema nervioso autónomo. Sin embargo
existen muchos pacientes que presentan el cuadro sin afectación por lo menos
obvia del parasimpático. Eso hace que se apunte directamente al sistema
nervioso entérico como se esbozó en este ateneo anátomo-clínico. El megacolon
agudo sería consecuencia de una motilidad intestinal anormal ocasionada en
forma local. La motilidad colónica normal requiere de la integración de los
componentes miogénico, neural y hormonal. El sistema nervioso entérico es
independiente pero está conectado al sistema nervioso central por los nervios
simpáticos y parasimpáticos. El target de las neuronas entéricas son las
células musculares, las células secretorias, las células endocrinas, la
microvasculatura, y las células inflamatorias. Las neuronas en los plexos
entéricos son estimuladas por el bolo alimenticio que distiende la pared del
intestino y estimula la superficie mucosa lo que conduce liberación de factores
que estimulan las interneuronas, es decir neuronas interconectadas entre si
formando plexos. Las interneuronas estimuladas transmiten señales excitatorias
proximalmente que causan contracción, y señales inhibitorias distalmente que
causan relajación generando el proceso llamado relajación propulsiva. Esas
señales son transmitidas por neurotransmisores como acetilcolina, y serotonina
entre otros. La clozapina que tomaba el paciente en discusión tiene propiedades
tanto anticolinérgicas como antiserotoninérgicas que pueden causar severas
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, incluyendo dilatación colónica
masiva y megacolon agudo.
La pseudoobstrucción colónica aguda es más frecuente en varones de más de
60 años. La forma de presentación es variable pero generalmente lo hace en
forma de náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación, y paradójicamente
diarrea a veces como primera manifestación, en un contexto de gran distensión
abdominal que a veces hasta dificulta la respiración. Hay timpanismo
generalizado aunque existen ruidos hidroaéreos en 90 por ciento de los casos.
No hay signos peritoneales a menos que exista perforación.
No hay estudios de laboratorios que tengan especificidad para el
diagnóstico del síndrome de Ogilvie. Puede haber leucocitosis y alteraciones
metabólicas. La leucocitosis cuando existe puede ser debida a la enfermedad de
base y no al cuadro en si mismo o a perforación en curso. Las alteraciones
metabólicas que pueden verse son hipokalemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia
las cuales están presentes en el 50 por ciento de los pacientes representando
sólo en 5 por ciento de los casos la única manifestación.
Las imágenes de radiografías de abdomen simples en decúbito o de pie
muestran dilatación del colon desde el ciego hasta el ángulo esplénico aunque
ocasionalmente puede llegar hasta el recto. Las haustras del colon se ven
normales (Figura)
Figura. Radiografía simple de abdomen en un paciente con shock séptico y
leucemia que revela un colon transverso masivamente dilatado y lleno de aire.
Las haustras colónicas son normales.
Es importante realizar también una TC o un colon por enema hecho a muy baja
presión con sustancia de contraste hidrosoluble (Hypaque) para confirmar el
diagnóstico y excluir obstrucción mecánica y megacolon tóxico ya que el
diagnóstico de pseudoobstrucción colónica se establece sólo después de excluir
megacolon tóxico y obstrucción mecánica. Los pacientes con obstrucción mecánica
generalmente tienen dolor agudo de tipo cólico, aunque a veces no hay dolor
sobre todo en ancianos o en pacientes en un posoperatorio que reciben opiáceos.
Elementos radiológicos que ayudan al diagnóstico de obstrucción son el signo de
“cut-off” (ausencia de aire en colon distal a la dilatación o recto), o niveles
hidroaéreos en el intestino delgado en la radiografía simple de abdomen, aunque
estos dos signos, menos frecuentemente pero pueden verse también en el síndrome
de Ogilvie. Los pacientes con megacolon tóxico en cambio están clásicamente más
comprometidos, impresionan como muy enfermos, con fiebre, taquicardia y abdomen
doloroso. Tienen el antecedente de diarrea sanguinolenta y otros signos o
síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal o epidemiología para infección
por Clostridium difficile. La radiografía simple de abdomen suele mostrar la
imagen del dedo de guante, impronta digital
("thumbprinting"), debido a la presencia de edema submucoso o
engrosamiento de la pared colónica (Figura).
Una sigmoidoscopía flexible puede demostrar colitis activa y también
seudomembranas en casos de infección por Cl difficile.
Figura. Megacolon tóxico.
En la radiografía simple de abdomen de este paciente con megacolon tóxico
asociado a infección por Cl. Difficile se puede apreciar el intestino grueso y
el delgado francamente dilatados. La dilatación del delgado con sus
caracerísticos pliegues finos correspondientes a las válvulas conniventes
(flecha corta) es mejor visto en el cuadrante inferior izquierdo. La dilatación
del colon ocupa la mayor parte del cuadrante inferior derecho y presenta las
características haustras engrosadas que no se extienden de uno al otro extremo
de la pared (flechas largas).
El tratamiento de la pseudoobstrucción intestinal está dirigido a mejorar
los síntomas, aliviar el malestar del paciente y evitar la perforación o la
isquemia. El algoritmo a tal efecto como se ve en el esquema, descansa en
primeramente descartar la obstrucción, después de lo cual se retira
alimentación por vía oral (NPO), se comienza el aporte de líquidos por vía EV,
se coloca una sonda de aspiración nasogástrica y una sonda rectal, y se trata
de corregir todas las alteraciones electrolíticas si estas estuvieran
presentes, especialmente hipomagnesemia, hipopotasemia e hipocalcemia. También
se corrige todo cuadro infeccioso que pueda haber precipitado el cuadro, así
como insuficiencia cardíaca, y por supuesto se suspende toda medicación
innecesaria especialmente opiáceos, sedantes, lactulosa y medicación con efecto
anticolinérgico.
Se continúan estas medidas conservadoras durante 24 a 48 horas, siempre y
cuando el paciente no refiera dolor intenso o distensión masiva del colon de
más de 12 cm de diámetro. Durante el tratamiento es preferible colocar al
paciente en posición decúbito ventral con las caderas y rodilla elevadas, y
rotarlo a derecha e izquierda cada hora.
Se pueden indicar enemas muy suaves aunque existe siempre el riesgo de
perforación en 5 por ciento de los casos.
Esquema del algoritmo del manejo del síndrome de Ogilvie.
NPO= nada por vía oral.
NPV= líquidos intravenosos.
NG suctión= aspiración por sonda nasogástrica
Si con estas medidas no se resuelve el cuadro se puede avanzar con medidas
farmacológicas como la neostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa), la
eritromicina (que se une al receptor de la motilina y estimula la contracción del
músculo liso), y metilnaltrexona.
Se puede en ocasiones tener que recurrir a medidas de descompresión
endoscópica con o sin colocación de un tubo de descompresión o cecostomía
percutánea si falla la descompresión endoscópica.
Finalmente la cirugía se utiliza si fracasan todas las medidas enumeradas.
La misma consiste en colocación quirúrgica de un tubo de cecostomía o bien una
hemicolectomía derecha con anastomosis término-terminal en pacientes que no
están perforados. En aquellos que presentan perforación puede estar indicada la
colectomía total, ileostomía, o un procedimiento de Hartmann por la posibilidad
de reconstituir el tránsito en un futuro.
Fuente:
A
26-Year-Old Man with Abdominal Distention and Shock
Hasan B. Alam,
M.D., Gregory L. Fricchione, M.D., Alexander S.R. Guimaraes, M.D., Ph.D., and
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