En este ejercicio clínico se presenta
un caso que es discutido por un médico internista al que se le van
proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza
el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso
diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 71
años consultó a su médico por hinchazón y rigidez en manos y pies,
especialmente en la mañana de 6 semanas de evolución.
La inflamación de
manos y pies sugiere artritis o edema generalizado quizás por hipoalbuminemia y
disminución de la presión oncótica. La hinchazón más pronunciada a la mañana es
compatible con edema generalizado tal como ocurre en el síndrome nefrótico,
cirrosis, o pericarditis constrictiva.
El paciente había
aumentado 3,6 kg de peso y había notado debilidad en piernas lo que atribuía a
la hinchazón. Tenía antecedentes remotos de hipertiroidismo tratado con yodo
radiactivo. Actualmente no tomaba medicación. Tenía antecedentes de tabaquismo
(50 pack-year), pero hacía ocho años que
no fumaba. No tomaba grandes cantidades de alcohol. Estaba jubilado después de
haber trabajado muchos años como manager de tarjetas de crédito.
El aumento de peso
es más compatible con edema generalizado que con artritis. El hipertiroidismo
puede a veces causar edema pretibial, pero no edema en las manos. Dado que fue
tratado con yodo radiactivo, el paciente está en riesgo de hipotiroidismo, que
puede ser causa de hinchazón de la cara, brazos y piernas. Los antecedentes de
tabaquismo, aunque remotos, lo someten a riesgo de cáncer, el cual puede evolucionar
a síndrome nefrótico, o puede diseminarse al hígado y al pericardio.
En el laboratorio los electrolitos estaban normales. La glucemia en ayunas era de 93 mg/dl, la urea de 18 mg/dl, y la concentración de creatinina sérica de 1,2 mg/dl. Las enzimas hepáticas eran normales; la albúmina sérica era de 2,5 g/dl. El colesterol sérico era de 292 mg/dl. Los resultados de los tests de función tiroidea eran normales. El análisis de orina mostraba una densidad de 1.030, un pH de 6.9, proteinuria 4 +, glucosa 2 +, y sangre 2 +. El examen microscópico del sedimento urinario mostró dos a cuatro glóbulos rojos por campo de alto poder. No se vieron cilindros.
En este punto uno
debiera preguntarse qué enfermedades se asocian a síndrome nefrótico. En un
hombre de esta edad, un razonable approach incluiría una Rx de tórax, un test
de sangre oculta en materia fecal, y una electroforesis proteica en suero y en
orina. Si se establece el diagnóstico de síndrome nefrótico la pregunta que uno
debe hacerse a continuación es si debe llevarse a cabo o no, una biopsia renal para identificar
la causa específica. Un curso corto de corticosteroides debe ser instituido
empíricamente por algunas causas reversibles de síndrome nefrótico.
La proteinuria de
24 horas confirma el diagnóstico de síndrome nefrótico. Los FAN, y factor
reumatoideo negativos, y el complemento normal disminuyen la probabilidad de
vasculitis sistémica o lupus eritematoso sistémico. El tamaño normal de los
riñones es coherente con el nivel normal de creatinina.
Las causas
tratables de síndrome nefrótico incluyen la enfermedad de cambios mínimos y la
nefropatía membranosa. La enfermedad de cambios mínimos, que es de las dos, la
que más respuesta a los esteroides tiene, se ve en pacientes más jóvenes. Aun
así, un ensayo con corticoides parece razonable en este paciente. Una biopsia
renal por otro lado, puede proveer mayor información diagnóstica pronóstica. La
biopsia renal implica un leve riesgo de sangrado y cirugía de emergencia,
incluyendo una eventual nefrectomía. La
elección entre realizar biopsia renal o indicar terapia empírica con
corticoides es difícil porque las dos pueden ser correctas.
¿Cuál es el
diagnóstico?
Ahora tenemos una
causa posible del síndrome nefrótico, un cáncer de pulmón relacionado con su
pasado de fumador. Yo haría una TC de tórax, análisis citológicos de esputo, y
biopsiaría la masa. No todas las masas son cáncer, pero con sus antecedentes de
fumador, el cáncer es el primer diagnóstico en la lista. Haría también una TC
de cráneo dado que 5 a 10 por ciento de los cánceres de pulmón tienen
metástasis cerebrales asintomáticas en el momento del diagnóstico.
La TC de tórax
mostró una masa en lóbulo superior derecho de 3,8 x 3,8 cm sin cavitación ni
calcificaciones. La masa se extendía a la pleura pero no comprometía la
columna, aorta o tráquea. No había adenopatías. La broncoscopía sólo demostró
células atípicas en el cepillado bronquial. Una TC de cráneo no demostró
metástasis.
Se llevó a cabo una
lobectomía superior derecha. En la cirugía se encontró un nódulo adicional en
el lóbulo inferior derecho que también fue removido quirúrgicamente. Los
ganglios fueron negativos para tumor. El cirujano consideró que había sacado
todo el tumor macroscópicamente. La anatomía patológica mostró un
adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con diferenciación escamosa focal.
El paciente no recibió ni radio ni quimioterapia. En el post-operatorio
presentó complicaciones que incluyeron hemorragia digestiva alta, infarto agudo
de miocardio, neumonía recurrente, absceso de pulmón, y fallo respiratorio,
pero tres meses más tarde fue transferido a un centro de rehabilitación como
paso intermedio antes del alta domiciliaria.
Tres meses después
de la cirugía la función pulmonar había ido mejorando lentamente. No había
evidencias de recurrencia tumoral. Una muestra de orina de 24 horas contenía
sólo 280 mg de proteínas, y su albúmina sérica había vuelto a lo normal.
Dieciocho meses después de la cirugía, el paciente no tenía evidencias de
cáncer y su orina no contenía proteínas.
Comentario.
Con sorprendente
velocidad y precisión, tanto el clínico que atendía al paciente como el médico
que discutió el caso enfocaron el problema hacia un síndrome nefrótico. Aunque
la rigidez matinal pueda sugerir artritis, en este caso, la rigidez sugirió enfermedad
renal especialmente porque el paciente había aumentado de peso, pero sin
ingurgitación yugular, congestión pulmonar ni hepatomegalia. Una vez que los
estudios de laboratorio revelaron proteinuria, hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia, el diagnóstico de síndrome nefrótico fue establecido, y la
discusión giró hacia la determinación de la causa. (1,2,3,4) El nivel normal de
glucemia, los FAN y el factor reumatoideo negativo, así como el complemento
normal y un proteinograma electroforético sin datos orientadores, se consideró
poco probable que el síndrome nefrótico obedeciera a alguna causa sistémica.
Dado que no había
evidencias de exposición a drogas o toxinas, ni elementos sugestivos de
infección, el enfoque se orientó rápidamente a pensar en cáncer. La ausencia de
poliadenopatías, un test de sangre oculta en materia fecal, y un hemograma
normal disminuyó sustancialmente la posibilidad de hemopatía o cáncer
digestivo. El médico que discutió el caso correlacionó rápidamente los
antecedentes de fumador, con el aumento de peso y edema. Sin embargo una
radiografía de tórax no fue obtenida inicialmente.
Aunque el síndrome
nefrótico fue claramente descripto por Bright en el siglo XIX, (6) la
asociación de síndrome nefrótico con cáncer fue reportada por primera vez en
una serie de 11 pacientes en 1966. (6) Hoy, el cáncer es aceptado como causa de
síndrome nefrótico secundario en adultos. (1,2,3,4,7,8,9,10) El 10 por ciento
de los adultos con síndrome nefrótico tienen cáncer y 30 a 50 por ciento de esos pacientes tienen
cánceres hematológicos; el resto tiene tumores sólidos. En alrededor de la
mitad de esos pacientes el síndrome nefrótico y el cáncer se hacen evidentes
simultáneamente. En alrededor de un cuarto el cáncer está oculto todavía cuando
aparece el síndrome nefrótico. (11,12)
En alrededor de un
cuarto de los pacientes con cáncer y síndrome nefrótico, la proteinuria
desaparece completamente cuando el tumor es removido, como pasó en este
paciente; en la mitad mejora, y en el otro cuarto sigue sin cambios. (9) Si el
tumor recurre el síndrome nefrótico puede reaparecer; el daño glomerular es
entonces un síndrome paraneoplásico, probablemente mediado por inmunocomplejos
que se depositan en el glomérulo. (9,10,11,12,13) En un cuadro de edema facial,
proteinuria masiva, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, pocos clínicos
dudarían en establecer un diagnóstico de síndrome nefrótico. Los clínicos que
tienen a cargo el tratamiento de pacientes con este trastorno tratan de
prevenir y tratar las complicaciones del síndrome, y sus manifestaciones
(anasarca, hipoproteinemia, tromboembolismo, infección, hiperlipemia, y fallo
renal), pero el desafío intelectual del diagnóstico de síndrome nefrótico se
relaciona mucho más que con el diagnóstico sindrómico, con el diagnóstico
etiológico. En niños, 90 por ciento de los casos de síndrome nefrótico son
idiopáticos y en general son muy respondedores a la terapia con esteroides. En
adultos, la causa de base en los casos de síndrome nefrótico puede ser
identificada en un tercio de los casos. Cuando se los compara con los niños,
menos cantidad de adultos mejoran con tratamiento o espontáneamente, y muchos
evolucionan a fallo renal. (1,2)
La literatura está
plagada de argumentos en favor y en contra de realizar biopsia renal en el síndrome
nefrótico, pero las recomendaciones son menos frecuentes y ciertamente menos
vigorosas acerca de qué estudios diagnósticos deben ser llevados a cabo para
identificar la causa de base. Quizás esta discrepancia asienta en las
diferencias en los riesgos de esos estudios a pacientes, o de las diferencias
de costos, pero si consideramos los costos y los riesgos inducidos al perseguir
muchas formas no invasivas de estudios diagnósticos, esas diferencias
desaparecen. Tanto para la biopsia renal como para estudios menos invasivos, la
lógica debe ser la misma.
El síndrome
nefrótico es una situación en la que debemos investigar la causa después de
establecer el diagnóstico. Similares situaciones se nos plantean cuando
diagnosticamos síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, y síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética para dar algunos de los
infinitos ejemplos. Por supuesto, hallazgos anormales como la hipertensión
pulmonar, la policitemia, la hipercalcemia, o aún la hipertensión sistémica también
nos obligan a determinar la causa, muchas veces a fin de establecer
tratamientos más específicos o más efectivos, y a veces aún, llegar a la cura
del trastorno. Pero cuando un síndrome
puede ser idiopático, o cuando un hallazgo puede ser “primario”, o “esencial”,
como es el caso del síndrome nefrótico, debemos reflexionar sobre: hasta cuando
seguiremos en la búsqueda de una causa de base y cuándo abandonar la búsqueda.
Si la radiografía
de tórax hubiese sido normal en este paciente, ¿debería el clínico haber
realizado una colonoscopía, una seriada gastroduodenal, una TAC de abdomen, un test para VIH, o una biopsia
de médula ósea? Aunque hay una chance razonable de encontrar alguna causa de
base en un paciente con síndrome nefrótico realizando todos esos estudios como
en este caso, es improbable que esto ocurra si se considera cada estudio por
separado. En otras palabras, es improbable que uno de estos tests por separado
determine la causa del síndrome. Dado la baja probabilidad de pre-test, es muy
probable que se produzcan resultados falsos positivos, a menos que los tests
utilizados sean muy específicos.
A medida que
evaluamos la lista de causas de síndrome nefrótico secundario, ¿Cuánto reduce
la chance de tener determinada enfermedad un estudio normal? La respuesta está
dada por la probabilidad relativa de un resultado normal en un paciente con
cada diagnóstico, cuando se compara con un paciente con enfermedad idiopática.
(14) Por ejemplo, consideremos el efecto de un resultado de glucemia normal.
Aunque una glucemia normal reduce marcadamente la chance de que ese paciente
tenga diabetes (la causa más común de síndrome nefrótico en adultos), esto
aumenta la probabilidad de padecer síndrome nefrótico idiopático, como de todas
las causas de síndrome nefrótico no asociadas a elevación de glucemia en
sangre. En forma similar, después de un test de sangre oculta en materia fecal
negativo, la chance de cáncer gastrointestinal disminuye significativamente
(aunque ciertamente no lo elimina como causa), pero aumenta la chance de
padecer otros cánceres.
Dado la gran
variedad de causas de síndrome nefrótico secundario, durante el proceso de
descartar causas secundarias, ¿cómo podemos decidir qué estudios llevar a cabo
y en qué orden? Varios factores deben ser considerados: la probabilidad de que
una causa dada esté presente, la sensibilidad y la especificidad de cada test
utilizado para identificar esa causa, los riesgos y los costos de tales tests a
los que se debe sumar una evaluación secundaria disparada si el test da
positivo (por ejemplo, como en este paciente, una radiografía de tórax anormal
seguramente sería motivo de solicitud de broncoscopía y TC de tórax), y los
beneficios, riesgos, y costos de tratar la enfermedad de base si es que esta es
encontrada en este proceso diagnóstico. De alguna manera, decidir investigar
una causa secundaria en un síndrome nefrótico, es análogo a decidir si realizar
cribado de una enfermedad en un paciente asintomático.
En algún punto en
la investigación diagnóstica puede haber varias enfermedades que merezcan ser
descartadas. Dado que pocas causas de síndrome nefrótico requieren urgente
intervención, el clínico debe elegir entre los potenciales tests en base a la
información que ellos pueden proveer y de los beneficios para el paciente que
esos tests pueden proveer para su tratamiento.
Aunque la
incidencia anual de cáncer de pulmón en los pacientes añosos fumadores
asintomáticos es de alrededor de 1 por ciento, las recomendaciones actuales no
apoyan la utilización de la radiografía de tórax como rutina en tales
pacientes. (16,17,18,19) Esas conclusiones reflejan el pobre pronóstico de los
pacientes con cáncer de pulmón, aun aquellos que son detectados mientras están
todavía asintomáticos. Por el contrario, los adultos con síndrome nefrótico,
pero sin antecedentes de uso de tabaco tienen 0,5 por ciento de chance de tener
cáncer de pulmón. Si el cribado o screening para cáncer de pulmón con una
radiografía de tórax en fumadores no es un uso apropiado de recursos, entonces
¿por qué debemos indicar una radiografía de tórax de rutina a los pacientes con
síndrome nefrótico cuyo riesgo de padecer cáncer de pulmón es similar? Dado
que los riesgos y los costos de la
evaluación y tratamiento del cáncer de pulmón en pacientes con síndrome
nefrótico sea el mismo de los fumadores asintomáticos. La principal
justificación para llevar a cabo una radiografía de tórax de rutina, debería
basarse en los mayores beneficios del
tratamiento. En pacientes con síndrome nefrótico, esos beneficios pueden ser
mayores que en los pacientes sin síndrome nefrótico si el cáncer puede ser
detectado en estadios tempranos, (20) si los cánceres en esos pacientes
responden mejor a los tratamientos, o si tratar el cáncer hace que el síndrome
nefrótico sea más fácil de manejar.
Dado los escasos
datos disponibles sugestivos de que los pacientes con síndrome nefrótico secundario
a carcinoma tienen peor pronóstico, el cribado para cáncer oculto provee poco
si es que algún beneficio en términos de sobrevida. Pero el anasarca, la
infección, y las complicaciones trombóticas del síndrome nefrótico limitan
marcadamente la calidad de vida de estos pacientes; su pérdida constante de proteínas, puede
exacerbar la caquexia del cáncer. Dado que la proteinuria masiva puede
disminuir en algunos pacientes con síndrome nefrótico asociado a cáncer después
de que el cáncer es exitosamente tratado, (21) el cribado puede mejorar la
calidad de vida aún sin prolongar la vida. Por supuesto que hay ciertos grupos
de pacientes con síndrome nefrótico que pueden estar en riesgo sustancialmente
aumentado de enfermedades específicas. En grandes fumadores (o ex fumadores
como este paciente), que tienen síndrome nefrótico, la chance de cáncer de
pulmón probablemente sea mayor de 1 por ciento. Los beneficios de buscar un
cáncer de pulmón en tales pacientes de alto riesgo podrían ser mayores
proporcionalmente al aumento de la probabilidad de que estos pacientes padezcan
cáncer.
Finalmente en
pacientes con síndrome nefrótico que
mejora o desaparece con el apropiado tratamiento o remoción completa de
la neoplasia de base, la reaparición de la proteinuria (como en otros síndromes
paraneoplásicos) puede ser un marcador temprano de recurrencia tumoral, y por
lo tanto, transformarse en un útil marcador de la evolución del paciente.
Conclusiones del
caso.
Este paciente de 71
años consultó por anasarca, proteinuria en rango nefrótico e
hipercolesterolemia lo que hizo que rápidamente se estableciera el diagnóstico
de síndrome nefrótico (SN). En el niño,
el SN suele ser una entidad de mejor pronóstico o evolución que en el paciente
adulto, y esto refleja la etiología más frecuente de la entidad en esa edad, la
enfermedad de cambios mínimos, que tiene tendencia a la resolución espontánea o
inducida por tratamiento. En el adulto en cambio, el 30% de los pacientes con
SN tienen diabetes mellitus, amiloidosis o lupus eritematoso sistémico. El
resto presentan una enfermedad renal primaria como enfermedad de cambios
mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria o nefropatía membranosa.
En este caso no se
llevó a cabo una biopsia renal por lo que no sabemos cuál fue el proceso
glomerular causante del SN, aunque muy probablemente se tratase de una
nefropatía membranosa, dado que se hizo presente en el contexto de un paciente
con cáncer, y que por otro lado tuvo una remisión (al menos a juzgar por la
desaparición de la proteinuria nefrótica) después de la resección del tumor
pulmonar, un adenocarcinoma.
La respuesta del SN
a la resección del tumor primario en este caso, genera especulaciones de orden
teórico sobre la explicación del fenómeno. Lo primero que uno se le ocurre como mecanismo explicativo
más probable es que al desaparecer la fuente antigénica generadora del fenómeno
inmune (el tumor), el proceso patogénico transitara un camino inverso hacia la
curación o por lo menos la remisión signológica y de laboratorio (no sabemos si
puede haber habido algún grado de remisión histológica).
Otra explicación
posible, es la remisión espontánea del síndrome nefrótico, tal como está
descripto en las glomerulopatías, especialmente en la membranosa, y que esta
mejoría hubiese tenido una asociación fortuita o aleatoria con la exéresis del
tumor de pulmón.
Siguiendo con las
especulaciones teóricas, una explicación alternativa podría ser que en el
contexto de una nefropatía membranosa paraneoplásica, el paciente hubiese
injertado una trombosis de la vena renal, proceso que está demostrado que
aumenta notablemente la proteinuria en pacientes con glomerulopatías. Muchas
trombosis de venas renales tienen remisiones parciales o totales en forma
espontánea, así que uno está autorizado a especular que la exéresis de un
adenocarcinoma en forma macroscópicamente completa, puede haber disminuido la
tendencia a la hipercoagulabilidad
asociada a cáncer (síndrome de Trousseau), con la consiguiente mejoría del SN,
asociado por qué no a la mejoría de la nefropatía membranosa por el mecanismo
que citamos en primer término de disminución de oferta antigénica. Además del
estado de hipercoagulabilidad asociado a cáncer descripto por Trousseau, el
síndrome nefrótico en sí mismo es causal de un estado de hipercoagulabilidad
presente en 10 a 40 por ciento de los pacientes, con enfermedad tromboembólica
venosa y arterial muchas veces evidenciable clínicamente (trombosis de venas
renales, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombosis de
senos durales etc). La trombosis de venas renales es particularmente frecuente
en la nefropatía membranosa, donde hay que sospecharla fuertemente, sobre todo
en pacientes que aumentan su rango de proteinuria inesperadamente, o cuando
esta excede los 10 gramos en 24 horas. Aunque se acepta que el SN es causa de
un estado hipercoagulable, y de hecho dentro del tratamiento “standard” de
cualquier SN se incluye la tromboprofilaxis, los motivos de este estado
trombofílico no están bien aclarados. Existe evidencia de que en el SN hay una
activación de los mecanismos hemostáticos, evidenciado por niveles elevados de
fibrinopépto A producto del clivaje del fibrinógeno por la trombina, lo cual
sugiere que aun pacientes asintomáticos tienen un estado de coagulación subclínica
activado. Se ha demostrado que, factores anticoagulantes o que inhiben la
coagulación como la antitrombina y el plasminógeno tienen niveles disminuidos
en los pacientes nefróticos debido a pérdidas urinarias. Existe por otro lado,
aumento de la activación plaquetaria, hiperfibrinogenemia, inhibición de la
activación del plasminógeno, y presencia aumentada de fibrinógeno de alto peso
molecular en circulación. Finalmente los trombos de localización en la vena
renal pueden ser debidos en parte, a pérdida de líquidos por el glomérulo con
la consiguiente hemoconcentración, potenciada por la frecuente utilización de
diuréticos, todo lo cual potencia la hipercoagulabilidad.
Para terminar,
digamos que esta discusión clínica estuvo orientada al aspecto de: ¿”hasta
donde estudiar un paciente para determinar la causa primaria de su trastorno”?
Esta es una pregunta que ante una infinidad de situaciones médicas nos hacemos
en la práctica diaria. Hasta donde estudiar un paciente con metástasis
generalizadas para identificar el sitio del tumor primario es un buen ejemplo
de estas situaciones conflictivas. La respuesta por supuesto la mayoría de las
veces está dada por: ¿”en qué nos va a hacer cambiar nuestra actitud frente a
un caso, o en qué puede un hallazgo positivo de un estudio solicitado, cambiar
la situación, la evolución natural, o el pronóstico de mi paciente”?
La posibilidad de
agregar morbilidad o aún mortalidad con la solicitud de un estudio invasivo, la
generación de gastos innecesarios, la ansiedad del paciente o de su entorno
frente a un nuevo estudio generando falsas expectativas frente a sus eventuales
resultados, hacen que cada vez debamos ser más criteriosos al momento de
confeccionar un plan de estudios diagnósticos en este contexto. Sin embargo, en
el curso de esta discusión, se cuestionan estudios básicos como por ejemplo, si
estaba indicada o no la radiografía de tórax de este paciente. Mucho más allá
de que la solicitud de este estudio tan elemental esté avalada por la
evidencia, o sea costo-efectiva, tenga o no evidencia de su necesidad de
solicitarla, una radiografía de tórax, en un paciente con un síndrome nefrótico
como en este caso, y aun ante cualquier situación médica de entidad, es un
estudio que no debe faltar. No solicitar una radiografía de tórax en este
paciente según nuestro criterio, habla mal del médico que lo asiste, y denota, más allá de su necesidad
puntual, o de estar avalada o no por la evidencia, la falta de curiosidad médica y el desinterés por encontrar una explicación al fenómeno clínico que se le presenta. Es difícil estar asistiendo a un paciente con una patología
de mediana complejidad sin contar con una radiografía de tórax por lo menos en
algún momento de la evolución del cuadro. Tampoco se entiende el
cuestionamiento de la solicitud de un estudio de VIH como aquí se hizo, y es
muy difícil imaginar cómo uno puede estar tratando a un paciente con síndrome
nefrótico, o aun de una infinidad de situaciones médicas sin tener conocimiento
de la condición de VIH del mismo.
En definitiva,
debemos atenernos a las guías de estudios diagnósticos, debemos revisar cuidadosamente
la costo efectividad de todos y cada uno de los estudios solicitados y su
respaldo por la evidencia, pero sobre todo debemos actuar con criterio, y por qué
no, debemos responder a nuestros interrogantes de saber qué mecanismo está en
juego, qué enfermedad de base originó el proceso actual, y saciar nuestra sana
curiosidad médica, sin que eso signifique un riesgo para el paciente, o costos
innecesarios al sistema de salud.
Fuente
From the Divisions of Clinical Decision Making and General Internal
Medicine, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine,
Boston.
References
1. Glassock RJ, Brenner BM.
The major glomerulopathies. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al.,
eds. Harrison's principles of internal medicine. 12th ed. New York:
McGraw-Hill, 1991:1170-80.
2. Couser WG. Glomerular
disorders. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, eds. Cecil textbook of
medicine. 19th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992:559-65.
3. Bernard DB, Salant DJ.
Clinical approach to the patient with proteinuria and the nephrotic syndrome.
In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds. The principles and practice of
nephrology. Philadelphia: B.C. Decker, 1991:250-61.
4. Hricik DE, Kassirer JP.
The nephrotic syndrome. Dis Mon 1982;28:1-56.
5. Major RH. Classic
descriptions of disease. 3rd ed. Springfield, Ill.: Charles C Thomas,
1945:534-40.
6. Lee JC, Yamauchi H,
Hopper J Jr. The association of cancer and the nephrotic syndrome. Ann Intern
Med 1966;64:41-51.[Medline]
7. Gagliano RG, Costanzi
JJ, Beathard GA, Sarles HE, Bell JD. The nephrotic syndrome associated with
neoplasia: an unusual paraneoplastic syndrome. Am J Med 1976;60:1026-1031.[Medline]
8. Fer MF, McKinney TD,
Richardson RL, Hande KR, Oldham RK, Greco FA. Cancer and the kidney: renal
complications of neoplasms. Am J Med 1981;71:704-718.[Medline]
9. Papper S. Nephrotic
syndrome and neoplasm: the findings to date, with practical implications.
Postgrad Med 1984;76:147-8, 153.[Medline]
10. Striker LJ, Striker GE.
Glomerular disease and malignancy. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds.
The principles and practice of nephrology. Philadelphia: B.C. Decker,
1991:335-8.
11. Eagen JW, Lewis EJ.
Glomerulopathies of neoplasia. Kidney Int 1977;11:297-306.[Medline]
12. Row PG, Cameron JS,
Turner DR, et al. Membranous nephropathy: long-term follow-up and association
with neoplasia. Q J Med 1975;44:207-239.[Medline]
13. Alpers CE, Cotran RS.
Neoplasia and glomerular injury. Kidney Int 1986;30:465-473.[Medline]
14. Gorry GA, Pauker SG,
Schwartz WB. The diagnostic importance of the normal finding. N Engl J Med
1978;298:486-489.[Abstract]
15. Weinstein MC, Fineberg
HV. Clinical decision analysis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1980:62-70, 141-7.
16. Screening for lung
cancer. In: Guide to clinical preventive services: an assessment of the
effectiveness of 169 interventions: report of the U.S. Preventive Services Task
Force. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:67-70.
17. Tape TG, Mushlin AI. The
utility of routine chest radiographs. In: Sox HC Jr, ed. Common diagnostic
tests. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1990:79-99.
18. Eddy DM. Screening for
lung cancer. In: Common screening tests. Philadelphia: American College of
Physicians, 1991:312-25.
19. Hayward RSA, Steinberg
EP, Ford DE, Roizen MF, Roach KW. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern
Med 1991;114:758-783.[Medline]
20. Coltharp WH, Lee SM,
Miller RF, Averbuch MS. Nephrotic syndrome complicating adenocarcinoma of the
lung with resolution after resection. Ann Thorac Surg
1991;51:308-309.[Abstract]
21. Stevens PE, Rainford DJ.
Nephrotic syndrome as the marker for underlying malignancy. J R Soc Med 1988;81:416-417.[Medline]
