En este ejercicio clínico se
presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van
proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza
el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso
diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un
campesino de 33 años se internó por un cuadro de fiebre de 4 días de evolución,
lumbalgia, artralgias y mialgias. Dos días antes de la internación en el
hospital presentó cefalea, náuseas, vómitos y fiebre de 39,7ºC.
Uno
de los primeros pasos más importantes en abordar a este paciente es enmarcar el
problema, esto es, definirlo en términos de diagnósticos o síndromes, y después
pensarlo tanto fisiopatológicamente y probabilísticamente. En este paciente yo
enmarcaría el cuadro como síndrome febril agudo indiferenciado. El principal
problema en este caso es: fiebre de
pocos días de duración. No hay nada que apunte a ninguna parte particular del
cuerpo o sistema orgánico, pero la fiebre puede ser causada por un proceso
infeccioso diseminado. La historia clínica tiene elementos intrigantes. El
hecho que el paciente sea un campesino que trabaja al aire libre puede ser útil
más tarde para pensar en la probabilidad de varias enfermedades. Me preocupa la
posibilidad de infección bacteriana
diseminada, y me gustaría saber más de sus antecedentes como de su examen
físico.
Tal
como sospechaba, el examen físico no fue de gran ayuda. Hay pocos hallazgos que
podrían tener cierta relevancia; los ganglios axilares levemente agrandados que
podrían ser importantes o no; un soplo que yo sospecho no debe ser
importante; un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen que sugiere
compromiso hepático. Sospecho que los tests de función hepática van a estar
alterados; dudo sin embargo, que esto pueda ser de ayuda, dado que muchos
microorganismos, así como complejos inmunes circulantes, que invaden el
torrente sanguíneopueden comprometer el hígado y causar algún grado de
disfunción hepática. No creo que la hemorragia en astilla pueda tener
importancia.
Todo
lo que nosotros sabemos es que este paciente tiene un síndrome febril agudo
indiferenciado. Creo que las posibilidades diagnósticas más probables son una
infección sistémica generalizada, o una enfermedad inmunológica; la infección
es la más probable. En una aproximación diagnóstica de este paciente, sería
importante considerar todas las posibilidades diagnósticas, pero
particularmente aquellas que puedan poner en riesgo la vida del paciente y para
las cuales existan tratamientos efectivos. Algunos pacientes con fiebre aguda
indiferenciada están gravemente enfermos a las pocas horas del inicio de los
síntomas. Esos pacientes tienen generalmente bacteriemias abrumadoras o fuera
de control con replicación bacteriana intravascular (sepsis fulminante). Los
microorganismos más comúnmente rersponsables de tales síndromes incluyen Staphylococcus
aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus
influenzae. En algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y
epidemiología determinada, hay que considerar a Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio
vulnificus. Más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada
se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que
presentó un cuadro de fiebre y síntomas
progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los
microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio,
gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para
depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos, tales como los virus de las hepatitis (virus
hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos
pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos.
Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales.
Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema
retículoendotelial.
En
este paciente yo sospecharía una infección con un microorganismo que tiene
propensión a invadir el sistema retículoendotelial. Existen muchos de tales
microorganismos; ellos incluyen algunos de los que ya he mencionado antes y a
los que este paciente pudo haber estado
expuesto (VIH, Francisella tularensis, brucellas, y Coxiella burnetii), pero
organismos tales como salmonella y campilobacter también pueden ser
responsables. Tres grupos de virus pueden causar síndromes de fiebre aguda
indiferenciada. El primer grupo se
asocia con síndrome mononucleósico que
son el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus de las hepatitis; el
segundo grupo incluye arbovirus y en este paciente la fiebre por mordedura de
garrapatas; y en el tercer grupo incluyo a los virus exantemáticos de los
niños, pero que son poco probables en un adulto.
El
recuento de glóbulos blancos fue de 11.000 por mm3, con 6 por ciento en cayado,
71 por ciento de polimorfonucleares segmentados, 14 por ciento de linfocitos, y
8 por ciento de monocitos. Su hemoglobina era de 17,8 g/dl, y su recuento de
plaquetas de 175.000 por mm3. La eritrosedimentación era de 15 mm por hora. Un perfil
bioquímico fue normal excepto por lo siguiente: fosfato sérico 1,4 mg/dl;
uricemia 2,5 mg/dl (debajo de lo normal para el rango de este laboratorio),
aspartato aminotransferasa 70 U/L; alanino aminotransferasa 187 U/L. Un
análisis fue positivo para bilirrubina y contenía 1+ de proteínas, con 2 a 5 glóbulos rojos por campo
de alto poder, y ocasinales células blancas. Los hemocultivos obtenidos por su
clínico dos días antes de la internación fueron informados como negativos. Las
Rx de tórax y senos paranasales fueron negativas . Se obtuvo sangre para
determinación de títulos de anticuerpos relacionados con brucelosis, tularemia,
leptospirosis, Epstein-Barr, VIH, enfermdad de Lyme, y enfermedades
rickettsiales. Una TC de abdomen era sugestiva de adenopatías pélvicas y
retroperitoneales.
Parte
de mi definición personal de fiebre de origen desconocido recuperar toda la información
de la historia, del examen físico, y de los estudios de laboratorio uno sigue
sin tener idea de cuál es el problema del paciente. Este paciente ciertamente
reúne tales requisitos. Como era de esperar, los resultados de las pruebas de
laboratorio de la función hepática son anormales, aunque sólo levemente. El
hemograma no es especialmente de ayuda. No existe linfocitosis y probablemente
no tenga síndrome mononucleósico. Su hemoglobina elevada sugiere
hemoconcentración. La presencia de adenopatías retroperitoneales y pélvicas no
es de gran ayuda, dado que un número importante de de enfermedades infecciosas,
inmunológicas, y neoplásicas, particularmente linfomas, pueden producir algún
grado de adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Los títulos serológicos para
entidades que mencioné antes fueron solicitados, y fue apropiado incluir
títulos serológicos para leptospirosis y fiebre recurrente debido a infección
por borrelia. La infección por borrelia puede asimismo ser diagnosticada por un
extendido de sangre periférica (gota gruesa). El resultado más intrigante de
laboratorio es la eritrosedimentación de 15 mm . Ciertamente el paciente tiene un
fenómeno inflamatorio, aunque no está claro si este es inmunológico o
infeccioso. Casi todas esas enfermedades aumentan la eritrosedimentación. Una
peculiar excepción es la brucelosis. No sé muy bien porqué la brucelosis cursa
con eritrosedimentación baja pero es así. Esto es lo único que puedo decir de
estos resultados de laboratorio.
En
este punto, creo que sería apropiado considerar terapia antibiótica empírica.
La decisión depende en parte de cuán enfermo o cuán comprometido esté el
paciente y de las probabilidades de las distintas enfermedades infecciosas que
se consideren. Tengo la sensación de que
este paciente no tiene un cuadro descontrolado ni está séptico. Más aún,
sabemos que los hemocultivos vienen siendo negativos después de 48 horas, lo
cual hace que la presencia de una bacteria letal en juego sea altamente
improbable. Yo probablemente lo trataría con una tetraciclina. Ese
antimicrobiano cubriría alguna de las posibilidades más probables incluyendo
brucelosis, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, tularemia, y
leptospirosis. Yo no llevaría a cabo un procedimiento invasivo todavía como por
ejemplo biopsiar los ganglios o la médula ósea, pero sí lo haría como próximo
paso si sigo sin diagnóstico y el paciente no mejorara rápidamente.
En
el segundo día de internación, aparecieron placas maculares bilateralmente en
las regiones anteriores de ambas tibias. Varias lesiones vesiculares también
aparecieron en el paladar blando. Se
inició tratamiento antibiótico con penicilina G 2 millones de unidades cada 4
horas y 100 mg de doxiciclina cada 12 horas.
¿Cuál
es el diagnóstico?
Conclusiones del Caso.
A diferencia del cuadro denominado síndrome febril prolongado, o fiebre de origen desconocido, o simplemente fiebre prolongada, cuadro sobre el que los clínicos sentimos fascinación, y al cual le hemos dedicado una gran cantidad de artículos en este mismo blog, el síndrome febril agudo indiferenciado requiere una actitud en cierto sentido diferente por parte del médico. Una de las primeras consideraciones que planteamos en estos casos, es si estamos frente a un cuadro potencialmente grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, o si se trata de un proceso benigno que se autolimitará como por ejemplo un cuadro viral. Un paciente febril, y sobre todo con fiebre alta, siempre es motivo de preocupación para el médico, sobre todo cuando todavía no tiene en claro el origen de la misma. Todos los que hemos vivido cuadros de sepsis fulminantes, meningococcemias, o estafilococcemias, sepsis en esplenectomizados, fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa etc, y hemos sido testigos de cómo un paciente pasa de un relativo buen estado general en la presentación, a estar gravemente enfermo en el curso de pocas horas, sabemos a qué nos referimos. Es esa incertidumbre la que nos genera siempre algún grado de preocupación cuando estamos frente a un cuadro febril agudo sin causa clara, por lo que tratamos de establecer rápidamente el diagnóstico, buscando ávidamente en el interrogatorio, en los antecedentes epidemiológicos, o en el examen físico, elementos que sean orientadores, y que nos permitan con algún grado de certeza saber si estamos en presencia de un cuadro que no requerirá ningún tratamiento excepto el sintomático, como por ejemplo control de la fiebre, o si por el contrario, estamos ante un cuadro que requiere una actitud mucho más activa de nuestra parte, actitud que puede incluir por ejemplo, un tratamiento empírico para cubrir entidades que prima facie no podemos descartar.
En el caso que nos ocupa, el médico que analizó el caso, fue escéptico respecto de los eventuales hallazgos del examen físico antes de que se le informara de los mismos. Este es el único aspecto que no se comprende bien de su razonamiento, ya que por ejemplo, para no explayarnos en datos del examen físico que pueden ser de alta especificidad diagnóstica en estos casos, el caso puntual de la leptospirosis tiene un hallazgo en el examen físico que es la sufusión hemorrágica conjuntival, de alto valor predictivo positivo (curiosamente ausente en este caso).
La fiebre de causa no infecciosa que se presenta como síndrome febril agudo indeterminado casi nunca implica un riesgo tan importante como las enfermedades infecciosas, y nos dan más tiempo para solicitar estudios, formular nuestras hipótesis diagnósticas, elaborarlas, refinarlas, y pensar con más tranquilidad el caso, con algunas excepciones como podría ser una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda, una crisis lúpica, una crisis tirotóxica, o una reacción transfusional entre otras.
De importancia capital en la evaluación de estos pacientes es el estado general del mismo, en otras palabras, el aspecto, la impresión visual de la situación, elemento no reemplazable por ningún estudio. La experiencia de ver al paciente, conversar con él, tocarlo, tomarle el pulso, sentir su piel, observar y escuchar su respiración, si existe desasosiego, inquietud, y todas esas cosas que no hace falta mencionar ya que son parte del rito del examen clínico, y del cual surge esa intangible transferencia de mayor valor cuanto mayor la experiencia del examinador. Muchas veces, aún sin tener una orientación diagnóstica clara, tenemos la sensación de que “algo anda mal”, y percibimos el peligro, sin poder siquiera explicar porqué. Otras veces la situación nos evoca historias pasadas y allí podemos reconocer el patrón basado en experiencias anteriores. Es así que alimentados por diversos elementos, la mayoría de las veces empezamos a transitar un camino conocido. Todo es más fácil cuando existe el reconocimiento del patrón. Sin embargo esto no siempre es así, y muchas veces tenemos que actuar en terreno desconocido. Para eso actuamos en forma sistemática, tratando de no olvidar nada importante y no dejar descubierto flanco alguno. Ya el gran maestro de la Medicina Interna Sir William Osler decía que “la Medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre”. Uno de los recursos a los que echamos mano los médicos cuando estamos desorientados es lo que se hizo en este caso, es decir, pensar fisiopatológicamente, y probabilísticamente. Para lo primero, utilizando nuestros conocimientos de las ciencias médicas básicas como son la fisiología, la patología, y aún la anatomía. Para lo segundo, contextualizando el paciente, su hábitat, sus antecedentes laborales, tóxicos, contacto con personas enfermas, plan de vacunación, viajes etc. En este caso, el médico que analizó el caso hizo una brillante exposición fisiopatológica de los síndromes infecciosos agudos, logrando encasillar los mecanismos patogénicos de la mayoría de ellos. Es así que habló de las tan temidas sepsis fulminantes donde existe multiplicación intravascular de gérmenes como puede suceder con Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae, y en algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Siguió con las infecciones menos agresivas, donde dijo: “más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos, tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial”. Y más adelante suscribió la hipótesis de que el cuadro al cual se enfrentaba era una infección, y que se comportaba como aquellas que se replican en el sistema retículoendotelial, lo cual es cierto para la leptospirosis después de cursar su etapa bacteriémica.
Existen muchos datos interesantes. Quizás ellos deberían
llevarme a un diagnóstico específico, pero no lo hacen. El paciente puede tener
una enfermedad primariamente inmunológica; las placas en la tibia podrían
sugerir eritema nodoso. Las infecciones por estreptococos del grupo A son causa
de eritema nodoso, pero el dolor de garganta o la odinofagia no han sido quejas
particularmente importantes en este paciente, y las lesiones vesiculares del
paladar blando no son características de las infecciones por estreptococos del
grupo A. Las lesiones de las piernas pueden ser consecuencias inmunológicas de
enfermedades bacteriémicas tales como la
endocarditis. Para mi, las lesiones vesiculares del paladar blando generan dos
posibilidades: una es la vasculitis, y otra es la infección viral tales como
primoinfección por virus del herpes simplex, herpangina, u otra infección
enteroviral. Una posibilidad interesante es la leptospirosis; en un brote de
leptospirosis en Fort Bragg (Carolina del Norte), fueron evidentes lesiones
pretibiales. Ciertamente estoy de acuerdo como dije antes con la administración
de doxiciclina.
En 36 horas su temperatura volvió a ser normal y estaba subjetivamente y objetivamente mejor.
En el cuarto día del tratamiento el paciente comía normalmente y el rash se
había resuelto. Se obtuvieron nuevas muestras de sangre para medir títulos
serológicos de convaleciente. Los títulos para leptospirosis fueron negativos
en el suero en la etapa aguda pero positivos en la fase de convaleciente a una
dilución de 1/50 para Leptospira interrogans serotipo canícola, 1/100 para el
serotipo bratislava, y 1/200 para el serotipo gripphotyphosa. Estos resultados
no estuvieron disponibles hasta después que el paciente se hubo recuperado y
había sido dado de alta del hospital.
No tengo mucha experiencia en leptospirosis, pero creo
que los cambios serológicos son diagnósticos ya que pasaron de negativos a
positivos en lo que parece ser un título alto. Dado los antecedentes
epidemiológicos, el paciente probablemente estuvo en contacto con orina de
ratas, animales de la granja y perros. Sospecho que se infectó después de
ingerir alimentos contaminados con la orina de alguno de esos animales. La
leptospirosis puede ser contraída a través de la piel por contacto con orina
contaminada.
Comentario.
Aunque la leptospirosis es a menudo considerada en el
diagnóstico diferencial de fiebre prolongada de causa inexplicada, la mayoría
de los clínicos nunca encuentran pacientes con esta enfermedad, para después en
la evolución descartar esta hipótesis diagnóstica. Es esencial considerar
siempre en un contexto adecuado el diagnóstico de leptospirosis (1,2).
El microorganismo leptospira, una espiroqueta Gram
negativa, es ubicua, con un reservorio en los roedores, zorros, zorrinos,
ganado, y ranas. La leptospirosis se asocia al uso de sistemas de provisión de
agua (1). La enfermedad es adquirida por tomar agua de superficie, por
exposición de heridas de piel al agua contaminada, por contacto directo con la
orina de ganado, o por manejo o manipulación de tejidos animales (2). En áreas
de enfermedd endémica la leptospirosis es causa de 5 a 15% de las enfermedades
febriles (1).
El diagnóstico de leptospirosis, o al menos el
sospechar y tratar al paciente por dicha
causa puede ser crítico. Aunque la enfermedad es generalmente autolimitada, en
series seleccionadas la mortalidad es tan alta como 10 por ciento (2). El
diagnóstico es dificultoso en los estadios tempranos, como sucedió en este
paciente dado la baja especificidad del síndrome clínico. Los síntomas típicos
incluyen fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos; es virtualmente imposible
sin embargo, distinguir pacientes con leptospirosis de aquellos sin la
enfermedad en base a los síntomas de presentación. Sesenta a 70 por ciento de
los pacientes a los que finalmente se les diagnostica leptospirosis son al
comienzo de la enfermedad rotulados de otro cuadro, y leptospirosis es sólo el
diagnóstico inicial en 30 por ciento de los casos (1). El período de incubación
es 2 a 26
días (promedio 10 días), y los síntomas de presentación son similares a los del
paciente que se discutió aquí. La sufusión conjuntival es considerada un
importante hallazgo, aunque este paciente no presentó tal elemento. En
alrrededor de la mitad de los pacientes la enfermedad comienza muy abruptamente
en un período de una a dos horas y se asocia a fiebre, severo dolor
retroorbitario o cefalea occipital, severa mialgia, náuseas, o vómitos, y una
temperatura de hasta 40 ºC
con esclofríos. La enfermedad dura usualmente cuatro a nueve días y se resuelve espontáneamente. Generalmente
tiene un curso monofásico, pero en algunos pacientes hay una segunda fase que
dura dos a cuatro días y usualmente se asocia a meningitis. En la segunda fase
de la enfermedad, las alteraciones de la función hepática y la hematuria
microscópica son también comunes. Dado que el organismo no es fácilmente
cultivado de la sangre o la orina, el diagnóstico usualmente es establecido
serológicamente. Los anticuerpos IgM contra leptospiras aparecen en el suero
después de cuatro a cinco días.
Es interesante reflexionar acerca de la enfermedad de
este paciente. El médico que discutió el caso, consideró adecuadamente los
diagnósticos diferenciales, pero se sintió frustrado no sólo por la
extraordinaria lista de posibilidades diagnósticas dado las múltiples
exposiciones a las que había estado
sometido el paciente, sino por la naturaleza inespecífica de los síntomas, los
signos físicos, y los resultados de laboratorio. Él mencionó leptospirosis como
una de las posibilidades diagnósticas después de ver los resultados de
laboratorio, pero en el contexto de otras varias enfermedades que podrían
responder a terapia con antibióticos de amplio espectro. Tanto los médicos que
atendieron al paciente como el médico que discutió el caso estuvieron de
acuerdo en tratarlo aún sin un diagnóstico específico, ya que el riesgo de no
tratarlo parecía mayor al riesgo de unos pocos días de terapia con
tetraciclina.
La leptospirosis se transformó en la más prominente
elección diagnóstica después que el médico que discutió el caso supo de la
aparición de las lesiones en piel. Al principio consideró la posibilidad de
infección estreptocóccica, endocarditis, o vasculitis, pero después mencionó
que lesiones similares en piel pueden
aparecer en leptospirosis, una entidad que ya había mencionado en sus
diagnósticos diferenciales.
Esta aparente conexión entre un hallazgo clínico y el
diagnóstico específico despierta la curiosidad de cómo los clínicos finalmente
alcanzan el diagnóstico. Probablemente en una gran mayoría de casos, el
reconocimiento del patrón, de experiencias en casos similares sea la
explicación (3,4). Por ejemplo, aproximadamente 1 en 2000 pacientes con
diabetes mellitus insulino dependientes tengan insuficiencia adrenal primaria.
Sin embargo, uno no tiene que ver 2000 pacientes con diabetes insulino
dependientes antes de encontrar una insuficiencia adrenal. De hecho, el primer
paciente que uno ve puede tener esta combinación de endocrinopatías. Por otro
lado, las variaciones geográficas en las enfermedades tiene mucha importancia y
deciden porqué un clínico piensa en determinada enfermedad inusual cuando
cualquier otro diagnosticaría enfermedad viral.
Otro aspecto de gran interés para arribar a un correcto
diagnóstico tiene que ver con la especialidad o la subespecialidad del médico
que analiza el caso. En un caso tratado en otro artículo de esta serie, un
cardiólogo experto llegó muy tardíamente al diagnóstico de enfermedad amiloide
cardíaca, debido a que él ignoró la presencia de síndrome de túnel carpiano,
enfocándose en cambio en la enfermedad cardíaca. Me atrevería a decir que los
endocrinólogos, reumatólogos, o experimentados generalistas podrían haber
arribado al diagnóstico más rápidamente aún aunque ellos supieran menos de
enfermedad amiloide cardíaca, pero en cambio se hubiesen enfocado en el
síndrome del túnel carpiano. Así, la perspectiva es importante y como
Hay que reconocer que se ha seleccionado un caso especial
para discusión, es decir, un caso con una innumerable cantidad de exposiciones
a agentes infecciosos poco comunes. Esas múltiples exposiciones evocaron un
gran número de opciones diagnósticas que el médico que discutió el caso
consideró apropiadamente. Pero, ¿cuáles fueron los ingredientes exitosos en
este caso? Primero una historia clínica suficientemente detallada para
reconocer las posibles exposiciones infecciosas. Segundo, el clínico que
discutió el caso, era un médico internista de la zona rural de Montana, área
conocida por ser endémica de leptospirosis, y área donde el paciente había
estado viajando. Tercero, se decidió
tratar al paciente sin tener un diagnóstico definitivo. Esta decisión, como se
dijo antes, es función del beneficio neto de tratar o esperar para comenzar el
tratamiento, y a menudo depende del
juicio del médico respecto del estado del paciente. El médico que analizó el
caso consideró que el paciente no estaba “gravemente enfermo”, pero aún así
aconsejó tratamiento, y la misma
decisión fue tomada por los médicos que atendían al paciente. Tratar al
paciente demasiado tarde es algo a lo que todos tememos. Tratar a un paciente
quien se hubiera recuperado sin tratamiento es otra cosa que debemos tratar de
evitar, aunque más a menudo elegimos esta última opción, sobre todo
considerando el margen de seguridad de la mayoría de los antibióticos.
Para establecer un correcto diagnóstico nosotros
necesitamos tomar elecciones correctas (6). Para considerar las elecciones
correctas debemos tener la información correcta. Para obtener información
correcta, necesitamos hacer las preguntas correctas. Hacer las preguntas
correctas son marcadoras de la
experiencia clínica. El internista de Montana Montana
A diferencia del cuadro denominado síndrome febril prolongado, o fiebre de origen desconocido, o simplemente fiebre prolongada, cuadro sobre el que los clínicos sentimos fascinación, y al cual le hemos dedicado una gran cantidad de artículos en este mismo blog, el síndrome febril agudo indiferenciado requiere una actitud en cierto sentido diferente por parte del médico. Una de las primeras consideraciones que planteamos en estos casos, es si estamos frente a un cuadro potencialmente grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, o si se trata de un proceso benigno que se autolimitará como por ejemplo un cuadro viral. Un paciente febril, y sobre todo con fiebre alta, siempre es motivo de preocupación para el médico, sobre todo cuando todavía no tiene en claro el origen de la misma. Todos los que hemos vivido cuadros de sepsis fulminantes, meningococcemias, o estafilococcemias, sepsis en esplenectomizados, fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa etc, y hemos sido testigos de cómo un paciente pasa de un relativo buen estado general en la presentación, a estar gravemente enfermo en el curso de pocas horas, sabemos a qué nos referimos. Es esa incertidumbre la que nos genera siempre algún grado de preocupación cuando estamos frente a un cuadro febril agudo sin causa clara, por lo que tratamos de establecer rápidamente el diagnóstico, buscando ávidamente en el interrogatorio, en los antecedentes epidemiológicos, o en el examen físico, elementos que sean orientadores, y que nos permitan con algún grado de certeza saber si estamos en presencia de un cuadro que no requerirá ningún tratamiento excepto el sintomático, como por ejemplo control de la fiebre, o si por el contrario, estamos ante un cuadro que requiere una actitud mucho más activa de nuestra parte, actitud que puede incluir por ejemplo, un tratamiento empírico para cubrir entidades que prima facie no podemos descartar.
En el caso que nos ocupa, el médico que analizó el caso, fue escéptico respecto de los eventuales hallazgos del examen físico antes de que se le informara de los mismos. Este es el único aspecto que no se comprende bien de su razonamiento, ya que por ejemplo, para no explayarnos en datos del examen físico que pueden ser de alta especificidad diagnóstica en estos casos, el caso puntual de la leptospirosis tiene un hallazgo en el examen físico que es la sufusión hemorrágica conjuntival, de alto valor predictivo positivo (curiosamente ausente en este caso).
La fiebre de causa no infecciosa que se presenta como síndrome febril agudo indeterminado casi nunca implica un riesgo tan importante como las enfermedades infecciosas, y nos dan más tiempo para solicitar estudios, formular nuestras hipótesis diagnósticas, elaborarlas, refinarlas, y pensar con más tranquilidad el caso, con algunas excepciones como podría ser una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda, una crisis lúpica, una crisis tirotóxica, o una reacción transfusional entre otras.
De importancia capital en la evaluación de estos pacientes es el estado general del mismo, en otras palabras, el aspecto, la impresión visual de la situación, elemento no reemplazable por ningún estudio. La experiencia de ver al paciente, conversar con él, tocarlo, tomarle el pulso, sentir su piel, observar y escuchar su respiración, si existe desasosiego, inquietud, y todas esas cosas que no hace falta mencionar ya que son parte del rito del examen clínico, y del cual surge esa intangible transferencia de mayor valor cuanto mayor la experiencia del examinador. Muchas veces, aún sin tener una orientación diagnóstica clara, tenemos la sensación de que “algo anda mal”, y percibimos el peligro, sin poder siquiera explicar porqué. Otras veces la situación nos evoca historias pasadas y allí podemos reconocer el patrón basado en experiencias anteriores. Es así que alimentados por diversos elementos, la mayoría de las veces empezamos a transitar un camino conocido. Todo es más fácil cuando existe el reconocimiento del patrón. Sin embargo esto no siempre es así, y muchas veces tenemos que actuar en terreno desconocido. Para eso actuamos en forma sistemática, tratando de no olvidar nada importante y no dejar descubierto flanco alguno. Ya el gran maestro de la Medicina Interna Sir William Osler decía que “la Medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre”. Uno de los recursos a los que echamos mano los médicos cuando estamos desorientados es lo que se hizo en este caso, es decir, pensar fisiopatológicamente, y probabilísticamente. Para lo primero, utilizando nuestros conocimientos de las ciencias médicas básicas como son la fisiología, la patología, y aún la anatomía. Para lo segundo, contextualizando el paciente, su hábitat, sus antecedentes laborales, tóxicos, contacto con personas enfermas, plan de vacunación, viajes etc. En este caso, el médico que analizó el caso hizo una brillante exposición fisiopatológica de los síndromes infecciosos agudos, logrando encasillar los mecanismos patogénicos de la mayoría de ellos. Es así que habló de las tan temidas sepsis fulminantes donde existe multiplicación intravascular de gérmenes como puede suceder con Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae, y en algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Siguió con las infecciones menos agresivas, donde dijo: “más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos, tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial”. Y más adelante suscribió la hipótesis de que el cuadro al cual se enfrentaba era una infección, y que se comportaba como aquellas que se replican en el sistema retículoendotelial, lo cual es cierto para la leptospirosis después de cursar su etapa bacteriémica.
Cuando quiso hacer una evaluación probabilística se vio
abrumado por los antecedentes del paciente que hicieron que el título de este
ejercicio fuera: “An Abundance of Options”. El paciente vivía en el campo,
estaba en contacto con animales salvajes y varias mascotas, uno de las cuales
estaba enferma, comía animales salvajes que él mismo cazaba, tomaba leche no
pasteurizada, había estado en prisión, y consumía drogas recreacionales por vía
oral e intravenosa, etc etc. En ocasiones como esta, el interrogatorio y los
antecedentes epidemiológicos, en vez de servir como modo de encasillamiento o
de acotamiento en el diagnóstico diferencial, no solo que no lo hacen sino que
disparan una cantidad de nuevas opciones con lo que el flujograma en vez de
confluir, se expande hacia fuera como un abanico.
Finalmente, digamos que a pesar del escepticismo del
médico que discutió el caso respecto del examen físico, fue un dato del mismo
el que le hizo reconocer el patrón y encontrar el camino conocido. Las máculas
eritematosas en la región anterior de la tibia que aparecieron el segundo día
de internación le recordaron aquellas descriptas en la fiebre de Fort Brag o
fiebre pretibial, una forma clínica descripta de leptospirosis
Fuente: University of Alabama at Birmingham ,
Birmingham
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