La formación de ampollas cutáneas puede ocurrir en una
variedad de contextos clínicos que incluyen enfermedades autoinmunes,
reacciones por drogas, infección, trastornos genéticos y trauma físico. La
capacidad de estrechar la lista de diagnósticos diferenciales en pacientes con
enfermedades ampollares es esencial, especialmente para descartar condiciones
que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Las enfermedades ampollares se caracterizan por la
presencia de lesiones de contenido líquido que ocurren como resultado de
pérdida de adhesión entre las células de la epidermis (ACANTOLISIS), edema
entre las células epidérmicas (ESPONGIOSIS), o disociación entre la epidermis y
la dermis.
Ante cualquier dermatitis descamativa, y sobre todo en las
que evolucionan a la formación de ampollas o despegamiento amplio de la piel, la
biopsia es una herramienta diagnóstica obligada para estrechar el amplio
espectro de diagnósticos diferenciales que se nos presentan. Por ello es
importante tener en claro la histología normal de la piel.
Figura 1. Histología de la piel normal, formada por
epidermis y dermis. Coloración tricrómico de Cajal. Citoplasma anaranjado,
núcleo rojo, fibras colágenas azul intenso. (x50).
Figura 2. Detalle de la región superficial (x200).
Fig 3. Acantólisis. Se observa formación de ampolla
intraepidérmica por despegamiento entre sus capas en un paciente con pénfigo
foliáceo.
Fig 4. Espongiosis. Imagen de una dermatitis dishidrótica
mostrando cambios espongióticos focales en piel.
El término específico para describir las enfermedades
ampollares se basa en el tamaño de las mismas. VESÍCULA, se utiliza para
designar lesiones de menos de 1
cm de diámetro (Figura 5), y BULLA, a las lesiones de
más de 1 cm
(Figura 6).
Figura 5. Múltiples vesículas en un paciente con herpes
zóster.
Figura 6. Bulla no inflamatoria en miembro inferior de un
paciente. Diagnóstico en este caso: bullous diabeticorum.
El contenido de las vesículas y bullas puede ser claro,
acuoso, o puede ser purulento en cuyo caso se denominan PÚSTULAS. Cuando la
formación de vesículas se asocia a daño de los vasos sanguíneos en la piel
estas pueden transformarse en AMPOLLAS HEMORRÁGICAS.
Como dijimos antes, las enfermedades ampollares pueden
ocurrir en distintas localizaciones en la piel, y esto puede saberse
exclusivamente por estudio histopatológico.
De esa manera, y basados en su localización en piel, las
enfermedades ampollares se clasifican en:
- INTRACÓRNEAS O SUBCÓRNEAS. Plano de
clivaje dentro del estrato córneo, o inmediatamente por debajo del mismo.
Tal es el caso del pénfigo foliáceo. Figura G. Otras patologías que
producen ampollas intracórneas o subcórneas están el síndrome de la piel
escaldada estafilocóccico, la miliaria, y el impétigo bulloso.
Figura 7. Formación de ampollas en las capas superficiales
de la piel en un paciente con pénfigo foliáceo.
- INTRAEPIDÉRMICAS.
Plano de clivaje dentro del estrato de Malpighi de la epidermis pero
excluyendo la región subcórnea y suprabasal, como se ve en las dermatitis
de contacto, en la infección por herpes simplex, en la epidermolisis
bullosa, en el eczema agudo palmoplantar, en las ampollas por fricción y
en las dermatitis de contacto. Figura 8 y Figura 9.
Figura 8. Dermatitis
alérgica de contacto. Espongiosis epidérmica y
vesículas espongióticas en una biopsia de piel tomada de un paciente con
dermatitis alérgica. Existe infiltrado linfocitario en la epidermis.
Figura 9. Varicela. Paciente con varicela que muestra una
vesícula intraepidérmica. Hay células gigantes multinucleadas e inclusiones
nucleares.
- SUPRABASALES. Plano
de clivaje dentro de la epidermis con sólo la basal intacta. Ejemplos de
esta localización son el pénfigo paraneoplásico, el pénfigo vulgar, la
dermatosis acantolítica transitoria, la enfermedad de Darier, y la
enfermedad de Hailey-Hailey. Figura 10.
Figura 10. Pénfigo vulgar.
Muestra histológica de un paciente con pénfigo vulgar que muestra la
característica pérdida de la cohesión entre las células epidérmicas
(acantólisis) con la membrana basal intacta.
- SUBEPIDÉRMICAS.
Plano de clivaje dentro o debajo de la membrana basal. Ejemplos de esta
localización son el síndrome de Stevens-Johnson, el síndrome de Sweet, el lupus
eritematoso sistémico bulloso, el penfigoide bulloso o ampollar, el
pénfigo gestacional, la dermatosis bullosa linear por IgA, la dermatitis
herpetiforme, la epidermolisis bullosa de la unión dermoepidérmica, la
epidermolisis bullosa distrófica, la enfermedad bullosa diabética, la
vasculitis leucocitoclástica bullosa, el eritema multiforme, la porfiria
cutánea tarda, las reacciones fototóxicas, las picaduras de artrópodos, la
erupción fija por drogas, el pioderma gangrenoso y el penfigoide de las
membranas mucosas. (Figura 11).
Figura11. Penfigoide ampollar.
Ampollas subepidérmica con una dermis papilar edematosa
como base. El techo de la ampolla es la epidermis intacta incluyendo la capa
basal. La ampolla está llena de células inflamatorias, fibrina, y tejido.
Existe alguna correlación clínica/histopatológica de
acuerdo a la localización de la ampolla. Mientras que las enfermedades que
presentan ampollas de localización subcórneas tienden a ser ellas más frágiles,
que evolucionan rápidamente a escama y a descamación. Las vesículas o bullas
intraepidérmicas o suprabasales tienen a ser menos frágiles. Finalmente, las
bullas tensas son las típicamente vistas en las de localización subepidérmica
dado la mayor proporción de epidermis que recubre la ampolla.
¿CUALES DE ESTAS ENFERMEDADES SON EMERGENCIAS?
Varias enfermedades ampollares representan emergencias
potencialmente fatales que requieren un diagnóstico y terapia rápidas. Ella
incluyen:
- Necrólisis
epidérmica tóxica. Amplios desprendimientos o exfoliaciones de la piel que
se asocian al riesgo de sepsis (Figura 12)
Figura 12. Síndrome de
Stevens-Johnson.
Erupción generalizada que inicialmente tuvo apariencia
targetoide pero que después evolucionan a lesiones confluentes, brillantes
eritematosas y bullosas. El paciente tiene compromiso extenso de piel,
compromiso de mucosas, y traqueobronquitis. Cuando la extensión de las lesiones
superan el 50% de la superficie corporal se llama necrólisis epidérmica tóxica,
cuando tiene menos de 30%, síndrome de Stvens-Johnson, y entre 30% y 50%
superposición SSJ/NET.
- Síndrome
estafilocóccico de la piel escaldada. Alta mortalidad en adultos se
registra con este trastorno (Figura 13).
Figura13. Síndrome
estafilocóccico de la piel escaldada.
Apariencia arrugada de la piel, bulas y descamación están
presentes en este paciente con síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.
- Herpes simplex u
herpes zóster diseminados en pacientes inmunodeprimidos. Pueden resultar
en complicaciones que pongan en peligro la vida (Figura 14).
Figura 14. Herpes zóster
diseminado.
Múltiples vesículas y costras de herpes zóster que no están
limitados a un dermatoma.
- Púrpura fulminante.
Aunque el hallazgo más importante en la púrpura retiforme o reticular es
la púrpura fulminante, las bullas necróticas asociadas pueden también
estar presentes (Figura 15).
Figura 15. Púrpura
fulminante.
Grandes lesiones purpúricas retticulares están presentes en
la piel. La púrpura fulminante se caracteriza por la presencia de púrpura
extensa.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Las lesiones ampollares de piel pueden presentarse como un
desafío diagnóstico. El reconocimiento,
de la distribución de las lesiones es una útil herramienta diagnóstica para
comenzar a estrechar el diagnóstico diferencial. Una historia clínica completa,
la identificación de elementos clínicos adicionales, y los estudios de
laboratorio como los de anatomía patológica son esenciales.
Ejemplos de preguntas que pueden ser útiles durante la
evaluación de un paciente con ampollas cutáneas incluyen:
- ¿Dónde se localizan
las lesiones? (generalizadas, localizadas, sitios específicos).
- ¿Están afectadas
las mucosas?
- ¿Cuál es el tamaño
y la forma de las ampollas?
- Si hay bullas, ¿son
fláccidas o tensas?
- ¿Cuál es la edad
del paciente?
- ¿El paciente está
expuesto a alguna medicación nueva?
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES.
La identificación de ampollas cutáneas en forma
generalizada, localizada o con compromiso mucoso puede ofrecer pistas
diagnósticas.
DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA.
DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA CON COMPROMISO GENERAL.
Síntomas o signos de enfermedad sistémica son frecuentes
hallazgos de algunos trastornos que se presentan con ampollas generalizadas:
- Síndrome
de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET). El SSJ y la NET son trastornos agudos,
severos, caracterizados por desprendimiento de la piel y las mucosas.
Estas dos condiciones generalmente resultan de la exposición a alguna
droga desencadenante. Siguiendo a un breve período de fiebre y síntomas de
tipo gripales los pacientes desarrollan áreas de máculas eritematosas o
purpúricas que duelen y que evolucionan a vesículas, bullas y
desprendimiento amplio de la piel (Figura 16 y 17). La principal diferencia
entre SSJ y NET es la extensión del proceso. Está discutido este tema
actualmente y algunos hablan de SSJ cuando hay hasta 10 por ciento de la
superficie corporal afectada y de NET cuando esta es mayor del 30 por
ciento. Entre medio están los síndromes de superposición SSJ/NET. Algunos
hablan de SSJ hasta 30 por ciento, NET más de 50 por ciento y
superposición entre ambos.
Figura
16. Síndrome de Stevens-Johnson por carbamacepina. Se observa el
compromiso de mucosa labial.
Figura 17. Amplio desprendimiento de la piel en una
paciente con necrólisis epidérmica tóxica.
- Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.
El síndrome estafilocóccico de la piel escaldada ocurre como una reacción
a la toxina liberada por Staphylococcus aureus, y ocurre más
comúnmente en niños pequeños, adolescentes y adultos con fallo renal.
Fiebre, malestar general y dolor generalizado en piel preceden
generalmente a la erupción. Las frágiles bullas subcórneas a menudo
demuestran la apariencia de piel arrugada con subsecuente desamación
(Figura 18). El examen de una muestra de tejido de la piel desprendida por
congelación (“jelly-roll”) puede ser utilizado como método rápido para
distinguir entre síndrome estafilocóccico de la piel escaldada cuyo plano
de clivaje se produce en la capa granular, subcórnea, del plano de clivaje
más profundo de la NET a nivel de la unión dermoepidérmica es decir
subepidérmica. También puede identificarse el origen primario de la
infección estafilocóccica.
Figura 18. Niño con síndrome
estafilocóccico de la piel escaldada.
- Infección por virus de varicela-zóster. La
varicela es un trastorno que ocurre más frecuentemente en niños que no
están vacunados contra esta enfermedad. Los pacientes experimentan
pródromos en forma de fiebre y malestar seguido del desarrollo de una
erupción generalizada de vesículas intraepidérmicas de 1 a 3 mm rodeadas por
eritema. Esas lesiones están descriptas como “gotas de rocío en un pétalo
de rosa” que posteriormente evolucionan a costras (Figuras 19 y 20).
Figura 19. Varicela.Vesícula
con base eritematosa, descripta como “gota de rocío en un pétalo de rosa”.
Figura 20. Varicela. Lesiones
con base eritematosa características de la varicela. Las lesiones ocurren en
brotes y se presentan en una variedad de estadios desde máculopapulares,
vesiculares y aún pustulares. La necrosis central con costras es también
visible.
- Herpes zóster diseminado. El herpes zóster
diseminado ocurre en inmunocomprometidos. A diferencia del herpes zóster
clásico, las lesiones no están restringidas a un dermatoma (Figura 14) El
herpes zóster diseminado puede poner en riesgo la vida del paciente y
puede comprometer pulmón (neumonía), hígado (hepatitis), y cerebro
(encefalitis).
- Herpes simplex diseminado. Los pacientes con
inmunocompromiso y con alteración de la barrera de piel (por ejemplo
dermatitis atópica, enfermedad de Darier) pueden desarrollar vesículas
diseminadas, pústulas, y costras debido a
infección por virus de herpes simplex. El término eccema herpético
se utiliza para describir su ocurrencia en pacientes con dermatitis
atópica (Figura 21)
Figura 21. Eccema herpético.
- Síndrome
de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril). Aunque lo más
característico em el síndrome de Sweet son las placas eritematosas de
aspecto seudovesicular, a veces las placas evolucionan a formación franca
de vesículas o bullas (Figura 22 y 23)). Las placas se encuentran más
frecuentemente en la parte superior del cuerpo; fiebre y leucocitosis
están típicamente presentes. El síndrome de Sweet puede ocurrir en el
contexto de cáncer, exposición a drogas, enfermedades autoinmunes o
enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 22. Síndrome de Sweet.
Vesículas y pápulas inflamatorias em um paciente
com síndrome de Sweet.
Figura 23. Síndrome de Sweet. Vesiculación
presente em esta placa inflamatoria de um síndrome de Sweet.
- Lupus eritematoso sistémico bulloso. El LES
bulloso se presenta como bullas subepidérmicas, tensas diseminadas en
pacientes con LES. Las lesiones de piel recuerdan al penfigoide bulloso o
a la dermatitis herpetiforme. Hay anticuerpos contra el colágeno tipo VII.
- Pénfigo paraneoplásico. El pénfigo
paraneoplásico es un raro trastorno ampollar mucocutáneo que puede ser
suprabasal o subepidérmico en el contexto de un cáncer. La estomatitis es
característicamente severa (Figura 24) pero la morfología de las lesiones
en piel es variable. En algunos casos las lesiones de piel pueden recordar
a las ampollas del pénfigo vulgar o del eritema multiforme. El linfoma no
Hodgkin, la leucemia linfática crónica y la enfermedad de Castleman son
las condiciones que más frecuentemente se asocian a este trastorno. Los
tests serológicos revelan reactividad con múltiples antígenos incluyendo
desmoplaquinas, desmogleinas, y antígeno del penfigoide bulloso 1 (BPAg1,
BP230).
Figura 24. Pénfigo
paraneoplásico. Una mucositis erosiva fue seguida de una erupción difusa
liquenoide papular. Las lesiones cutáneas y mucosas desaparecieron después que
se extirpó un tumor consistente con enfermedad de Castleman.
OTROS TRASTORNOS BULLOSOS
GENERALIZADOS CON COMPROMISO GENERAL.
Ejemplos de trastornos
ampollares generalizados no necesariamente se asocian a enfermedades
sistémicas. Ejemplo de ello son:
- Miliaria cristalina. La miliaria cristalina es
una dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención
intraepidérmica de la secreción glandular ecrina, y usualmente ocurre en
el contexto de calor excesivo. Las frágiles vesículas intracórneas o
subcórneas de 1 mm
se pueden observar típicamente en cara y tronco (Figura 25).
Figura 25. Miliaria cristalina.
- Impétigo bulloso. Vesículas subcórneas y bullas
conteniendo líquido claro o amarillento en cara, tronco, periné, o
extremidades caracterizan al impétigo bulloso, trastorno que más
frecuentemente ocurre en neonatos y niños (Figura 26). La ruptura de las
ampollas es fácil por su localización subcórnea. A veces dan el aspecto de
collarete o escama.
Figura 26. Impétigo bulloso.
- Pénfigo. La formación de grandes bullas flácidas
que rápidamente evolucionan a erosiones son típicas del pénfigo vulgar
(Figura 27) La erosión en las membranas mucosas es un hallazgo
frecuentemente asociado (Figura 28 A y B). El nivel de la formación de
ampollas en el pénfigo vulgar es suprabasal. En contraste, el hallazgo más
prominente del pénfigo foliáceo son las ampollas subcórneas con placas
eritematosas, escamas o costras (Figura 29 A y B).
Figura 27. Pénfigo vulgar.
Bullas flácidas y erosiones
presentes en la piel de un paciente con pénfigo vulgar.
Figura 28 A. Pénfigo vulgar. Erosiones en paladar.
Figura 28 B. Pénfigo vulgar. Erosiones
en lengua y labios.
Figura 29 A. Pénfigo foliáceo.
Eritema, escamas y costras. La cara y el cuero cabelludo son los sitios más
frecuentemente afectados en el pénfigo foliáceo.
Figura 29 B. Pénfigo foliáceo.
Eritema, escamas y costras son característicos del pénfigo foliáceo.
Estaslesiones aparecen primero en cara y cuero cabelludo y posteriormente en
tórax y dorso.
- Penfigoide bulloso. El penfigoide bulloso o
ampollar es un trastorno caracterizado por la aparición de ampollas
subepidérmicas que ocurre más comúnmente en pacientes adultos mayores
(Figura 30 A
y B). Las lesiones clásicas de piel son placas urticarianas y bullas
tensas en el tronco y extremidades. El prurito intenso es común, y las
lesiones típicamente no dejan cicatriz. Puede haber formas de penfigoide
bulloso localizado.
Figura 30 A. Penfigoide bulloso.
Múltiples bullas y erosiones asentando en una base eritematosa de localización
axilar.
Figura 30 B. Penfigoide
bulloso. Múltiples placas eritematosas, bullas, erosiones y costras están
presentes en tronco y extremidades.
- Penfigoide gestacional. El penfigoide
gestacional es un trastorno caracterizado por ampollas subepidérmicas que
ocurre con el embarazo o en el posparto inmediato. Las placas urticarianas
y vesículas típicamente comienzan alrededor del ombligo antes de
diseminarse a otras zonas con formación de bullas grandes (Figuras 31 A, B, y C).
Figura 31 A. Penfigoide gestacional.
Pápulas eritematosas periumbilicales, erosiones y costras en una paciente con
penfigoide gestacional.
Figura 31 B. Penfigoide
gestacional. Placas eritematosas ampliamente diseminadas, bullas y erosiones en
una paciente con penfigoide gestacional diseminado.
Figura 31 C. Penfigoide gestacional.
Múltiples bullas tensas en piel de una mujer embarazada con penfigoide
gestacional.
- Dermatosis ampollar por IgA lineal. La
dermatosis ampollar por IgA lineal es un trastorno ampollar subepidérmico
asociado con el depósito de IgA en la zona de la membrana basal de la piel
y mucosas. Puede ocurrir como trastorno autoinmune primario, o como
reacción por drogas. Las bullas cutáneas a menudo están agrupadas (Figura
32). El término enfermedad bullosa crónica de la niñez se usa para
referirse a este trastorno en niños.
Figura 32. Dermatosis ampollar por IgA lineal.
- Dermatitis herpetiforme de Duhring. La
dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de sensibilidad al
gluten que se presenta con vesículas agrupadas y pápulas con excoriaciones
con predilección por las zonas extensoras de las extremidades, cuero
cabelludo y regiones glúteas. (Figura 33). Las lesiones ampollares son
subepidérmicas e intensamente pruriginosas.
Figura 33. Dermatitis herpetiforme de Duhring. Vesículas,
bullas, erosiones y costras em este caso de localización en codos.
- Epidermolisis bullosa. La epidermolisis bullosa
congénita es un raro trastorno genético con múltiples variantes.
Dependiendo del tipo de epidermolisis bullosa, las lesiones pueden ser
subepidérmicas o intraepidérmicas, localizadas o generalizadas y ser
detectadas tanto en la niñez como en la edad adulta (Figura 34).
Figura 34. Epidermolisis
bullosa distrófica. Múltiples bullas y erosiones presentes en este recién
nacido con epidermolisis bullosa distrófica.
- Epidermolisis bullosa adquirida. La
epidermolisis bullosa adquirida es un raro trastorno caracterizado por
ampollas subepidérmicas que pueden afectar la piel y las membranas mucosas
(Figura 35). La formación de cicatrices es común. Se produce por
anticuerpos contra el colágeno tipo
VII, que son patogénicos y pueden ser medidos en esta enfermedad.
Figura 35. Epidermolisis
bullosa adquirida. Hay bullas tensas, erosiones y costras.
TRASTORNOS BULLOSOS DE
DISTRIBUCIÓN LOCALIZADA.
El reconocimiento de que las
ampollas están primariamente localizadas en ciertas localizaciones del cuerpo
tales como áreas acras, o zonas expuestas al sol pueden ayudar al diagnóstico.
Además, una distribución lineal, de las lesiones en piel sugiere la posibilidad
de insultos externos como causa de las ampollas.
DEPENDIENTE DE LAS ÁREAS
AFECTADAS.
- Ampollas de coma. Las ampollas de coma son
tensas bullas subepidérmicas que ocurren en sitios de presión de pacientes
comatosos (Figura 36). Esas lesiones han sido asociadas a exposición a
drogas (por ejemplo opiáceos, tricíclicos, y antipsicóticos) y a otra
variedad de condiciones tales como fallo renal, cetoacidosis diabética,
hiperparatiroidismo y enfermedades neurológicas. Placas eritematosas o
purpúricas pueden preceder al desarrollo de las lesiones bullosas. Estas
ampollas se resuelven espontáneamente en dos a cuatro semanas.
Figura 36. Ampollas de coma. Ampolla por
presión en palma de mano de un paciente comatoso.
- Enfermedad bullosa de la diabetes (bulla
diabeticorum). La enfermedad diabética de la diabetes es un término que se
usa para describir la aparición abrupta
de una bulla subepidérmica, tensa, no inflamatoria, en un paciente
por lo demás normal (Figura 37). Las lesiones más comúnmente ocurren en
los pies o piernas y pueden tener hasta varios centímetros de diámetro.
Estas bullas se resuelven espontáneamente en el curso de algunas semanas.
Figura 37. Bulla diabeticorum.
- Vasculitis leucocitoclástica bullosa. Vesículas
hemorrágicas o bullas pueden ocurrir entre máculas purpúricas, pápulas o placas de vasculitis
leucocitoclásticas (Figura 38). La necrosis de la piel en áreas que
recubren los pequeños vasos conduce al desarrollo de lesiones bullosas
subepidérmicas.
Figura 38. Vasculitis
leucocitoclástica bullosa. Vesículas tapizando máculas purpúricas en una región
de la pierna.
- Bullas por edema. Se pueden formar bullas en
áreas de edema (Figura 39). Esas lesiones asintomáticas a menudo ocurren
en miembros inferiores y se resuelven con la resolución del edema. Hay
poca información acerca de este tipo de bullas y no está clara su
localización si son subepidérmicas o intraepidérmicas.
Figura 39. Ampolla por edema o dermatitis por
estasis. Bulla en miembro inferior, a consecuencia de edema.
MANOS Y PIES.
- Eccema dishidrótico palmoplantar. Vesículas
intensamente pruriginosas en manos y pies son típicas de este trastorno
(Figura 40). Palmas, plantas, y borde de los dedos son los típicos sitos
de compromiso. Vesículas espongióticas intraepidérmicas están presentes en
el examen histopatológico.
Figura 40. Eccema dishidrótico. Pequeñas
vesículas en el borde lateral de los dedos.
- Dermatofitosis. La tiña pedis ampollar está más
a menudo asociada a infección con Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton
floccosum. Las vesículas y bullas espongióticas intraepidérmicas se
presentan a menudo en plantas de pies o entre los dedos (Figura 41).
Además, las reacciones dermatofíticas (autoeccematización) pueden resultar
en erupciones vesiculares en las manos (Figura 42).
Figura 41. Tiña pedis aguda. La parte
media del borde lateral del dedo gordo muestra lesiones pápulo-vesiculares
causada por Trichophyton mentagrophytes.
Figura 42. Autoeccematización. Numerosas
pápulas vesiculares en palma de mano.
- Ampollas de fricción. Las ampollas de fricción
son intraepidérmicas y resultan del trauma induciendo separación de las
capas de la epidermis. Los más frecuentes ocurren en los talones y plantas
de los pies debido a frcción por calzado durante caminatas o carreras
(Figura 43). La posibilidad de epidermolisis bullosa simplex debe ser
considerada siempre en pacientes con formación excesiva de ampollas.
Figura 43. Ampolla de fricción
por calzado después de una extensa caminata.
- Ampollas por succión. Ampollas en manos y pies
debido a succión intrauterina pueden detectarse en neonatos. Figuras 44 A y B).
Figura 44 A. Ampolla de succión en el
pulgar de un neonato.
Figura 44 B. Ampollas por
succión intrauterinas. Suelen verse en el dorso de los dedos o en la cara
radial de las muñecas.
- Eritema multiforme. Los acros de las
extremidades son un sitio predilecto para las lesiones del eritema
multiforme, un trastorno que más comúnmente se asocia a infección por
virus del herpes simplex. Las clásicas lesiones en target pueden
exhibir una ampolla subepidérmica
central (Figura 45). Las mucosas se afectan también frecuentemente
(Figuras 46 A
y B).
Figura 45. Típica lesión en
target del eritema multiforme. En el centro de las lesiones en target pueden
verse bullas.
Figura 46 A. Eritema multiforme. Erosiones en
mucosa del pene de un paciente con eritema multiforme. Se observa una lesión
target distal.
Figura 46 B. Erosión mucosa de
labios y lengua en un paciente con eritema multiforme.
- Epidermolisis bullosa simple. La variante
Weber-Cockayne de la epidrmolisis bullosa simple es un raro trastorno
genético autosómico dominante en el que las ampollas intraepidérmicas se
forman en sitios de fricción o trauma (Figura 47 A y B). Las manos y
pies están frecuentemente afectados.
Figura 47 A. Epidermolisis bullosa
simple. Bullas en las manos de este niño con epidermolisis bullosa simple.
Figura 47 B. Epidermolisis
bullosa simple. Múltiples erosiones y bullas en este niño con epidermolisis
bullosa simple.
LESIONES FOTODISTRIBUIDAS.
- Erupción polimorfa por luz. La erupción
polimorfa por luz es un trastorno más o menos frecuente que desarrolla
dentro de las horas de estar expuesto al sol. Aunque la manifestación más
común son las pápulas eritematosas y pruriginosas , o placas, pueden
también ocurrir vesículas o bullas como manifestación de extenso edema
dérmico ( Figura 48).
Figura 48. Erupción polimorfa
por luz. Mujer de 35 años con erupción pápulo vesicular simétrica en
antebrazos. Las lesiones estaban también presentes en cuello y miembros
inferiores.
- Porfiria cutánea tarda. La fotosensibilidad es
el hallazgo clave de la porfiria cutánea tarda, un trastorno metabólico
adquirido que puede presentarse con la formación de vesículas predominantemente
no inflamatorias y bullas (Figuras 49 A y B). Las zonas expuestas al sol son
típicamente afectadas. El dorso de las manos y antebrazos son sitios
comunes de compromiso, y las costras, cicatrices están a menudo presentes.
Otros hallazgos de porfiria cutánea tarda incluyen hiperpigmentación,
hipertricosis, y placas esclerodérmicas.
Figura 49 A. Porfiria cutánea tarda.
Vesículas y erosiones en el dorso de las manos en paciente con porfiria cutánea
tarda en relación a hepatitis C.
Figura 49 B. Porfiria cutánea
tarda. Eritema macular, erosiones, costras y cicatrices en manos de paciente
con porfiria cutánea tarda.
- Pseudoporfiria. Aunque la pseudoporfiria se
presenta con hallazgos clínicos e histopatológicos que recuerdan la
porfiria cutánea tarda no existen aquí alteraciones del metabolismo de las
porfirinas como en la porfiria. Como la porfiria cutánea tarda, las bullas
subepidérmicas, costras, y cicatrices en la región dorsal de las manos son
hallazgos frecuentes Figura (50).
Figura 50. Pseudoporfiria.Vesiculación
y costras en dorso de mano.
- Reacciones fototóxicas y quemaduras
solares. Quemaduras de sol severas
pueden resultar en formación de ampollas en la piel (Figura 51). Las
erupciones fototóxicas, que usualmente ocurren como consecuencia de la
exposición solar después de la ingesta de drogas sensibilizantes,
recuerdan a las quemaduras de sol y pueden presentarse con ampollas.
Figura 51. Quemadura solar. Eritema
edema y bullas, en un niño con quemadura solar severa.
LESIONES DE LOCALIZACIÓN
DERMATÓMICA.
- Herpes zóster. El herpes zóster se presenta con
erupciones agrupadas de vesículas intraepidérmicas en una distribución
dermatómica (Figura 52). En inmunocomprometidos pueden ocurrir lesiones
generalizadas.
Figura 52. Herpes zóster.Vesículas
agrupadas con eritema subyacente de distribución dermatómica.
LESIONES DE DISTRIBUCIÓN
LINEAL.
- Dermatitis de contacto. Dermatitis intensamente
pruriginosa y bullas intraepidérmicas espongióticas a menudo desarrollan
en pacientes con severa dermatitis de contacto tal como ocurre después de
la exposición a ivy poison (veneno de ivy) (Figura 53). Desarrollan
lesiones en sitios de contacto del agente desencadenante con la piel. La
distribución lineal es común.
Figura 53. Dermatitis alérgica de contacto. Vesículas
y ampollas em antebrazo después de la colocación de perfume.
- Fitofotodermatitis. Eritema, edema y vesículas
ocurren con una configuración lineal después de la exposición a ciertas
plantaso sustancias derivadas de plantas (limones, lima, apio, perejil,
helechos etc) seguidos de exposición solar (Figuras 54 A y B). El término
“berloque dermatitis” se usa para describir las lesiones secundarias a
aceites naturales o productos de bergamota usados en piel. Significativa
hiperpigmentación postinflamatoria después de la resolución del proceso es
común
Figura 54 A. Fitofotodermatitis.
Después de preparar limonada esta mujer de 38 años se presentó con eritema y
costras lineales en cara.
Figura 54 B. “Berloque
dermatitis”. Este adolescente desarrolló estrías hiperpigmentadas de un
sensibilizador en su crema protectora solar. Después de varios días de eritema
las placas rojas evolucionaron a marrones oscuras.
OTROS TRASTORNOS AMPOLLARES
LOCALIZADOS.
- Herpes simplex. Una erupción localizada compuesta
por pequeñas vesículo-pústulas a veces umbilicadas, intraepidérmicas
agrupadas caracteriza a la infección por virus del herpes simplex (Figuras
55 A
y B). Los labios, genitales y regiones glúteas son sitios comunes de
compromiso. La infección primaria tiende a ser más severa y puede ser
acompañada de linfadenopatía y síntomas de tipo gripal. Extensas lesiones
puedenocurrir en pacientes con dermatitis atópica, condición ya mencionada
antes y conocida como eccema herpético.
Figura 55 A. Infección por herpes
simplex genital femenino.
Figura 55 B. Herpes simplex labial.
- Bullas
por mordedura de artrópodos. Ocasionalmente ocurren vesículas o bullas en
sitios de mordeduras o picaduras de artrópodos (Figuras 56 A y B).
Figura 56 A. Bullas por mordedura de
artrópodo. Múltiples pápulas eritematosas en el pie de un paciente con
mordedura de artrópodo. Una bulla llena de líquido está presente en el sitio de
la lesión.
Figura 56 B. Bulla por mordedura de artrópodo.
Uma bulla está presente em el sitio de la mordedura.
- Erupción fija por drogas. Una bulla central
puede aparecer em uma lesión de erupción fija por drogas, y se presenta
como una o múltiples placas
redondas, de un color desde eritematoso oscuras hasta violáceo
(Figuras 57). Los labios, genitales, cara, y zonas acras son sitios
comunes de compromiso. Las lesiones tienden a curar con hiperpigmentación
post inflamatoria significativa y típicamente reaparecen en el mismo sitio
con la nueva exposición a la droga.
Figura 57. Erupción fija por drogas. Múltiples
placas violáceas en piel. Una lesión tiene una vesícula central.
- Dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad
de Grover). La dermatosis acantolítica transitoria es un trastorno más
comúnmente visto en hombres Caucásicos. Pápulas eritematosas pruriginosas,
y pápulo-vesículas están típicamente localizadas en tronco (Figura 58).
Acantolisis y disqueratosis son evidentes en el examen histopatológico de
las lesiones pápulovesiculares.
Figura 58. Dermatosis acantolítica transitoria
(Enfermedad de Grover). Típico aspecto de pápulo vesículas diseminadas
eritematosas y pruriginosas en tronco.
- Enfermedad de Hailey-Hailey. La enfermedad de
Hailey-Hailey es un raro trastorno genético que se presenta con frágiles
ampollas acantolíticas que rápidamente evolucionan a erosiones y que están
principalmente localizadas en el cuello o áreas intertriginosas (Figuras 59 A, B y C). Placas
vegetantes eritematosas desarrollan en áreas donde el proceso progresa.
Figura 59 A. Enfermedad de
Hailey-Hailey.
Figura 59 B. Enfermedad de
Hailey-Hailey. Típica placa axilar de la enfermedad de Hailey-Hailey mostrando
erosiones y costras superficiales.
Figura 59 C. Enfermedad de
Hailey-Hailey perianal.
- Pioderma gangrenoso bulloso. Variantes atípicas
de pioderma gangrenoso pueden presentarse con bullas subepidérmicas
asociado a úlceras superficiales (Figura 60).
Figura 60. Pioderma gangrenoso
bulloso. Tres grandes bullas hemorrágicas en el dorso de la mano y dedos. La
bulla del dedo índice está rota por lo que evolución a una gran erosión con
bordes irregulares, pustulares y exudado hemorrágico purulento.
COMPROMISO MUCOSO.
En una significativa
proporción de trastornos ampollares el compromiso no se limita a la piel.
Cuando el trastorno ampollar afecta mucosas a menudo no s e ven vesículas o
ampollas francas, y las bullas a menudo no se ven. En lugar de ello, la
inflamación de las mucossa o las erosiones tienden a ser los hallazgos predominantes. Los
siguientes trastornos son ejemplos de enfermedades que presentan tanto
compromiso cutáneo como mucoso.
- Penfigoide de membranas mucosas. El penfigoide
de las mucosas es definido como un grupo de trastornos ampollares
caracterizados por compromiso mucoso como sitio primario de compromiso.
Puede verse mucosas inflamadas, erosionadas, o con cicatrices. Figuras 61 A, B, C, D, y E).
Figura 61 A. Penfigoide de membranas
mucosas. Erosiones en la mucosa labial.
Figura 61 B. Penfigoide de
membranas mucosas. Erosiones mucosas gingivales y en paladar
Figura 61 C. Penfigoide de membranas
mucosas. Erosiones en mucosa genital.
Figura 61 D. Penfigoide de membranas mucosas.
Penfigoide cicatrizal ocular. Nótese el puente (simbléfaron) entre el
globo ocular y el párpado.
Figura 61 E. Penfigoide de membranas mucosas.
Penfigoide cicatrizal. Erosión gingival en un paciente con penfigoide
cicatrizal.
- Pénfigo
vulgar. (Figura 62)
Figura 62. Pénfigo vulgar. Compromiso de
paladar por profundas erosiones que se extienden a la orofaringe.
- Pénfigo
paraneoplásico. (Figura 63).
Figura 63. Penfigo paraneoplásico. Severa
estomatitis en pénfigo paraneoplásico asociado a enfermedad de Castleman.
- Penfigoide
bulloso. (Figura 64).
Figura 64. Penfigoide bulloso
mucoso. Dos pacientes con compromiso cutáneo asociado a compromiso mucoso en
penfigoide bulloso.
- Dermatosis
lineal por IgA. (Ver arriba)
- Epidermolisis bullosa adquirida. (Ver arriba)
- Eritema multiforme. (Ver arriba)
- Síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. (Ver arriba)
- Infección por virus del herpes simplex. (Ver arriba).
EL SIGNO DE NIKOLSKY.
El signo de Nikolsky es um
signo clínico que describe el comportamiento de la ampolla a la suave presión
mecánica. Dependiendo del contexto clínico, un signo de Nikolsky positivo puede
ser observado en el borde de una lesión existente, en un área de aspecto normal
de la piel, o en ambas localizaciones. El signo de Nikolsky es a menudo citado
como marcador la acantolisis del pénfigo vulgar con sus ampollas suprabasales;
sin embargo, la ausencia de este hallazgo no descarta el diagnóstico. Además,
el signo de Nikolsky puede verse en otras enfermedades ampollares con
mecanismos diversos de formación de ampollas y niveles de clivaje incluyendo la
necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome de la piel escaldada estafilocóccica,
y un subgrupo de penfigoide bulloso.
LESIONES PUSTULARES.
Las pústulas son colecciones
circunscriptas de líquido seroso y glóbulos blancos. Muchas lesiones de piel se
presentan como vesículas de líquido claro. Mucho menos frecuentes son las
pústulas.
DIAGNÓSTICO DE LESIONES
PUSTULARES DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN.
CARA.
- Acné rosácea. Acné rosácea es una enfermedad de
adultos sanos que puede presentarse con erupciones pustulares,
particularmente en casos moderados a severos. La rosácea pustular se
encuentra frecuentemente en el centro de la cara, cuello y ocasionalmente
en tronco. Hay que buscar telangiectasias, eritema, pápulas, nódulos, y
prominencias sebáceas de la región central de la cara (Figuras 64 A, B, y C). Clásicamente
la rosácea empeora con alcohol, comidas picantes, temperaturas extremas y
estrés.
Figura 64 A. Rosácea. Múltiples
pápulas eritematosas presentes en regón central de la cara.
Figura 64 B.
Rosácea. Pápulas y pústulas inflamatorias en nariz y mejillas.
Figura 64 C. Rinofima en rosácea. Existe
marcada distorsión de la nariz en este paciente con rinofima rosácea.
- Acné vulgar. El acné vulgar es común y los
pacientes tienen pústulas o pápulas inflamadas en la cara, tronco y
extremidades (Figura 65).
Figura 65. Acné vulgar. Pápulas eritematosas y
pústulas.
- Dermatitis
perioral. La dermatitis perioral o periorificial se presenta como
pequeñas pápulas, vesículas y o pequeñas pústulas com eritema, y
descamación alrededor de la boca, nariz o región periorbitaria (Figura
66). Cuando tiene distribución perioral, la erupción clásicamente respeta
la piel que la rodea (Figura 67).
Figura 66. Dermatitis perioral. Pequeñas
pápulas y pústulas agrupadas en la región del mentón.
Figura 67. Dermatitis perioral. Múltiples
placas acneiformes que respeta el borde de los labios.
- Tiña de la barba. La tiña de la barba es una
infección fúngica en la región de la barba que puede presentarse con
componente pustular. Hay usualmente descamación y eventualmente tiene
configuración circular. Los casos leves o tempranos pueden no tener
pústulas y pueden asemejarse a la tiña corporis (Figura 68). El paciente
con tiña de la barba es generalmente sano pero la tiña de la barba puede
verse en inmunocomprometidos. Hay que interrogar sobre infección por
dermatofitos en otras zonas del cuerpo o exposición a animales. El
diagnóstico de tiña de la barba se confirma por el test de hidróxido de potasio
(KOH) desde el techo de la pústula y demostrando las hifas del hongo.
Figura 68. Tiña de la barba leve. No
seobservan pústulas francas por tratarse de un estadio leve.
- Acné queloide nuchae. El acné queloide nuchae es
una condición que afecta la región de la nuca con formación de cicatrices
que se ve más frecuentemente en individuos de raza negra (Figura 69).
Pápulas, pústulas y cicatrices hipertróficas pueden ser vistas en etapas
tardías.
Figura 69. Acné queloide
nuchae. Pústulas y pápulas inflamadas son evidentes en la región posterior del
cuello que curan como queloides.
- Foliculitis bacteriana e impétigo. La
foliculitis bacteriana puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo
incluyendo la cara. La foliculitis es típicamente caracterizada por
pústulas aisladas con un pelo en el centro. Hombres o mujeres que se
afeitan pueden diseminar la bacteria a través del uso de la afeitadora. En
mujeres son comunes los casos que desarrollan en axilas o piernas. El
impétigo ocurre más comúnmente en la cara y puede presentarse como bullas,
costras melicéricas, eritema, edema, y exudado (Figura 70).
Figura 70. Impétigo.
- Herpes simplex. La erupción por herpes simplex
puede presentarse como un grupo de pústulas o vesículas con una base
eritematosa típicamente en el borde labial (Figura 71 y 72). También
pueden presentarse en áreas genitales o sacras particularmente como
enfermedad recurrente. Los pacientes frecuentemente tienen antecedentes de
pródromos antes del inicio de las lesiones. Los factores precipitantes
incluyen fiebre, viento, quemaduras solares o estrés.
Figura 71. Herpes simplex.
Figura 72. Herpes simplex de mano. En la
vista cercana se aprecian vesículas de base eritematosa.
- Herpes zóster. El herpes zóster puede
presentarse tempranamente como un grupo de pústulas aisladas o vesículas
con malestar general (Figura 73).
Figura 73. Herpes zóster que
muestra presencia de pústulas en dorso.
TRONCO Y EXTREMIDADES.
- Acné vulgar. El acné vulgar es común y los
pacientes a menudo presentan pústulas y/o pápulas inflamadas en la cara
tronco y extremidades (Figura 74).
Figura 74. Acné de distintas localizaciones.
- Uso crónico de glucocorticoides. El uso crónico
de glucocorticoides puede causar lesiones pustulares en cara y tronco.
Esas lesiones son típicamente asintomáticas.
- Foliculitis por pytirosporum. La foliculitis por
pytirosporum puede causar lesiones pustulares asintomáticas o pruriginosas en tronco y
en menor grado en cuello, cara, o miembros superiores en pacientes con
antecedentes de estar mucho tiempo en ambientes húmedos.
Figura 75. Foliculitis por
pytirosporum.
- Foliculitis por gram negativos. La foliculitis
por gram negativos es a menudo vista como una erupción pustular
generalizada que va desde levemente sintomática hasta presentar dolor y
prurito considerables (Figura 76). Esto puede ocurrir en la cara como un
súbito brote pustular de acné previamente controlado por antibióticos
orales. El compromiso del tronco es típicaente visto en pacientes sanos
después del uso de baños calientes o hidromasaje. Pseudomona aeruginosa se
ha identificado como patógeno en cultivos.
Figura 76. Foliculitis por gram negativos.
- Hidradenitis supurada. La hidradenitis supurada
ocurre em áreas de glándulas sudoríparas apócrinas influenciadas
hormonalmente, incluyendo regiones axilar, mamaria, inguinales,
fundamentalmente en pacientes obesos (Figura 77). Pueden ser evidentes
pústulas en lesiones tempranas. La ruptura folicular y el compromiso de
las glándulas apócrinas ocurre en profundidad lo que resulta en tejido
cicatrizal y formación de tractos sinusales en muchos pacientes. Las
lesiones comedonales están usualmente presentes y ayudan a definir el
diagnóstico con la enfermedad crónica recurrente como norma.
Figura 77.
Hidradenitis supurada. Comedones y puentes cicatrizales en región
de axila.
- Miliaria. La miliaria es causada por acumulación
de secreción sudoral de las glándulas écrinas con ductos obstruidos por
queratina a nivel del estrato córneo. La miliaria cristalina se
caracteriza por pequeñas vesículas de paredes finas que reucerdan gotas de
rocío sin inflamación (Figura 78). La miliaria rubra ocurre cuando cuando
la obstrucción llega a la dermis y causa respuesta inflamatoria lo que
resulta en un grupo de pápulas eritematosas y pústulas (Figura 79).
Figura 78. Miliaria
cristalina.
Figura 79. Miliaria rubra.
- Escabiosis. La infestación por escabiosis puede
producir pápulas aisladas, vesículas y pústulas, que son intensamente
pruriginosas, particularmente localizadas en los espacios interdigitales,
en la cara palmar de las muñecas, axilas, mamas, región umbilical y
regiones axilares (Figuras 80
A y B). Los miembros de la familia están a menudo
sintomáticos. Lesiones de rascado, pústulas, vesículas o pápulas pueden
mostrar ácaros, sus huevos o materia fecal.
Figura 80 A. Escabiosis. Lesiones
interdigitales.
Figura 80 B. Escabiosis. Lesiones peneanas de
escabiosis.
- Infección por cándida. Las infecciones por
cándida tienden a estar asociadas con áreas rojas descamativas,
predominantemente en áreas de humedad (pliegues inguinales, comisuras
orales). Pústulas satélites pueden ocurrir en candidiasis (Figura 81). Una
preparación de KOH del techo de la pústula demostrará los organismos
característicos.
Figura 81. Intertrigo
candidiásico. Es evidente un área roja de la piel con pústulas satélites.
- Infección
por dermatofitos. Los infecciones por dermatofitos (hongos
superficiales) tales como la tiña pedis o corporis, ocurren típicamente
con pápulas, placas, y escamas periféricas (Figura 82). Las pústulas
pueden ser la lesión primaria clave cuando están afectadas las unidades
foliculares, particularmente de las piernas, cuero cabelludo, o
antebrazos. El techo de las pústulas demostrará hifas (Figura 83).
Figura
82. Tiña pedis aguda. La parte media del borde externo del dedo
gordo muestra lesiones eritematosas pápulo vesiculares causadas por
Trichophyton mentagrophytes.
Figura 83. Tiña pedis aguda.
Hifas ramificadas y segmentadas de dermatofitos visibles en una preparación de
KOH.
PÚSTULAS EN PACIENTES CON
FIEBRE U OTROS SÍNTOMAS SISTÉMICOS.
- Varicela. Las lesiones de varicela pueden
presentarse tanto con vesículas como con pústulas en forma generalizada.
Las lesiones están generalmente en distintos estadios en un paciente
febril (Figura 84). Pueden también ocurrir lesiones orales. La infección
estafilocóccica puede resultar en una erosión pustular no solo viral sino
de origen bacteriano.
Figura 84. Varicela.
- Medicaciones. Las medicaciones pueden causar
erupciones generalizadas en tronco. Las drogas más frecuentemente
implicadas en causar erupción pustular difusa son los bromuros, ioduros,
isoniacida, litio, y fenitoína. La pustulosis exantemática generalizada
aguda es una rara erupción por drogas más comúnmente causada por
antibióticos, estando descripta también con otros fármacos como la
hidroxicloroquina. (Figura 85) Los
pacientes experimentan un inicio rápido de lesiones pustulares
aproximadamente 24 horas después de comenzar con la droga.
Figura 85. Pustulosis exantemática generalizada
aguda medicamentosa.
Hay
numerosas pústulas no foliculares de 1 a 2 mm de diámetro en el abdomen (Panel A).
En el dorso hay extensas áreas de descamación superficial con signo de Nikolsky
positivo (Panel B inserto). Hay máculas de aspecto “targetoide” o en blanco de
tiro y placas en los muslos (Panel C), y palmas (Panel D).
- Gonococcemia diseminada. La gonococcemia
diseminada puede presentarse con lesiones que inicialmente comienzan como
pápulas y vesículas, y finalmente causando no más de 10 pústulas con base
necrótica (Figura 86). Además del rash, los pacientes pueden tener fiebre,
poliartritis migratriz, o tenosinovitis. Un gram obtenido después de
destechar la pústula revela el organismo causal.
Figura 86. Infección gonocóccica diseminada. Típicas
lesiones pustulares pequeñas en un paciente con infección gonocóccica
diseminada.
- Sífilis secundaria. El rash es el hallazgo más
característico de la sífilis secundaria. El rash es clásicamente una
erupción simétrica papular que compromete todo el tronco y extremidades
incluyendo palmas y plantas. Las lesiones individuales son rojo tenues o
amarronadas y miden 0,5 a
2 cm
de diámetro (Figura 87). A menudo son descamativas pero pueden ser lisas o
pustulares.
Figura 87. Sífilis secundaria. El rash
afecta típicamente palmas y plantas.
- Pioderma gangrenoso. El pioderma gangrenoso ya
fue mencionado antes (Fig 60).
- Psoriasis pustular. La psoriasis pustular
típicamente se localiza en palmas y plantas pero también ocurre como
descamación furfurácea generalizada pustulares en el contexto de placas
eritematosas descamativas (Figura 88). El prurito no es tan intenso como
en la ecabiosis pero las lesiones pueden ser dolorosas con fisuras
asociadas.
Figura 88. Psoriasis pustular.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA.
Dado que muchas enfermedades
ampollares pueden tener presentación clínica similar, las pruebas diagnósticas
son esenciales. Las principales pruebas utilizadas en la evaluación de los
pacientes con enfermedades ampollares son la microscopía de luz, la
inmunofluorescencia directa, la inmunofluorescencia indirecta, las pruebas
serológicas antígeno-específicas, y los estudios microbiológicos.
Biopsia de piel.
La biopsia de piel con o sin
estudios de inmunofluorescencia es a menudo el primer paso en la evaluación de
pacientes con ampollas de etiología desconocida.
Microscopía de luz.
El examen de la biopsia de
piel es útil para diferenciar los hallazgos histopatológicos que caracterizan
estos trastornos específicos. Puede detectar el nivel de la formación de la
ampolla en la piel, el tipo de infiltrado, la presencia de células
disqueratósicas, y puede detectar signos sugestivos de infección (Figura 89 A y B).
Figura 89 A. Pénfigo vulgar. Muestra
de una lesión bullosa en un paciente con pénfigo que muestra la característica
pérdida de cohesión entre las células epidérmicas (acantolisis), con una
membrana basal intacta.
Figura 89 B. Penfigoide
bulloso. Ampolla subepidérmica, en cuya base hay una dermis papilar edematosa.
El techo de la ampolla está formado por la epidermis completa, incluyendo la
capa basal. Células inflamatorias, fibrina, y restos de tejido son el contenido
de la ampolla.
Las muestras para examen con
microscopía óptica son usualmente obtenidos del tejido lesionado. Si hay
vesículas pequeñas es preferible hacer una remoción completa de la lesión. Para
lesiones más grandes las muestras deben ser obtenidas del borde de la ampolla;
la muestra debe contener tanto porciones de ampolla como de piel intacta.
Las biopsias con punch (Figura
90) son las más frecuentemente utilizadas en las lesiones ampollares, ya que
permiten una evaluación completa de la epidermis y de la dermis, las cuales
pueden ser útiles sobre todo en aquellos casos en los que la dermis puede tener
pistas diagnósticas importantes. Una biopsia quirúrgica más profunda puede ser
útil ya que puede llegar hasta la dermis reticular, pero tiene el inconveniente
de que puede dar como resultado una cicatriz importante Figura 91).
Figura 90. Biopsia con punch.
La piel es estabilizada entre
el pulgar y el índice y estirada suavemente, perpendicular a las líneas de
tensión de la piel. Un punch es entonces colocado perpendicular a la piel y
rotado hacia la profundidad con una presión firme y constante.
Figura 91. Biopsia quirúrgica.
La biopsia quirúrgica se ve
facilitada por la inyección de un habón anestésico. Una hoja de bisturí nº 15
es colocada tangencialmente a la superficie de la piel. Se remueve entonces la
lesión con un recorrido de la hoja del bisturí por debajo y a través de la
lesión.
Inmunofluorescencia directa.
La inmunofluorescencia directa
es una técnica que permite detectar depósitos de anticuerpos o complemento
dentro de la piel. Se utiliza esta técnica típicamente cuando se sospecha que
la formación de la ampolla obedece a una patogenia autoinmune. El
reconocimiento del patrón y la localización del anticuerpo puede dar pistas
importantes al diagnóstico. Por ejemplo, el depósito de anticuerpos
intercelulares en la epidermis caracteriza al pénfigo vulgar y al pénfigo
foliáceo, mientras que el depósito lineal a lo largo de la zona de la membrana
basal ses típico del penfigoide bulloso (Figuras 92 A, B, y C).
Figura 92 A. Pénfigo vulgar.
Inmunofluorescencia directa.
Un patrón intercelular de
depósito de IgG es evidente en la inmunofluorescencia directa en esta muestra
de un paciente con pénfigo vulgar.
Figura 92 B. Pénfigo foliáceo.
Inmunofluorescencia directa.
La deposición de anticuerpos
intercelulares es visible en las capas más superficiales de la epidermis en la
inmunofluorescencia directa de este paciente con pénfigo foliáceo.
Figura 92 C. Penfigoide bulloso.
Inmunofluorescencia directa.
Penfigoide bulloso. La
microscopía de inmunofluorescencia directa revela depósitos de C3 e IgG a lo
largo de la zona de la membrana basal.
La muestra para biopsia debe
ser tomada de la piel de aspecto normal adyacente a la ampolla, técnica llamada
biopsia perilesional. Una biopsia lesional, es decir de la ampolla misma muy
probablemente resulte en un resultado falso negativo debido a la destrucción de
los inmunoreactantes por el proceso inflamatorio. El tejido obtenido para
inmunofluorescencia directa no debe ser colocado en formalina sino más bien en
un medio de Michel o de Zeus para su preservación. Deben enviarse muestras
frescas al laboratorio, mantenidas húmedas en solución salina y procesadas
dentro de las 24 horas.
Tests serológicos.
Los estudios de
inmunofluorescencia indirecta y tests serológicos antígeno específicos pueden
ser útiles para la evaluación de las enfermedades ampollares.
Inmunofluorescencia indirecta.
La inmunofluorescencia
indirecta puede ser utilizada para detectar anticuerpos en la circulación. En
esta técnica, la presencia de anticuerpos
en el suero de pacientes son enfrentados a muestras de epitelio no
propios del paciente (esófago de mono, vejigas de rata o piel humana de acuerdo
al diagnóstico sospechado). (Figura 93).
Similar a la inmunofluorescencia directa este test es típicamente utilizado en
el diagnóstico de enfermedades ampollares autoinmunes.
Figura 93. Pénfigo vulgar. Inmunofluorescencia
indirecta.
Inmunofluorescencia en esófago
de mono que muestra depósito de IgG intercelular.
Tests serológicos antígeno
específicos.
Si el blanco (target) de los
anticuerpos circulantes asociados a las enfermedades ampollares autoinmunes es
conocido, pueden utilizarse tests antígeno específicos para detectar la
presencia de anticuerpos en suero. El método ELISA es el más utilizado, y se
emplean en trastornos como penfigoide bulloso, penfigoide gestacional y pénfigo
vulgar. Otros tests serológicos específicos de antígeno como
inmunoblotting e inmunohistoquímica han
sido utilizados para este tipo de enfermedades. Estos tests pueden ser más
complejos y laboriosos que ELISA pero pueden ser la única forma de identificar
definitivamente la epidermolisis bullosa adquirida y el penfigoide laminina
332. Estos trastornos se asocian a enfermedad inflamatoria intestinal y
neoplasias respectivamente.
Técnica de clivaje de piel
inducida por sal (salt-split skin).
Se obtienen muestras de piel a
la que artificialmente se le induce un clivaje entre la dermis y la epidermis
para obtener información más precisa en cuanto a la localización de los
anticuerpos respecto de la membrana basal ya vista en estudios previos con
inmunofluorescencia directa e indirecta.
La incubación de la piel con cloruro de sodio 1M induce la separación
de la piel a nivel de la lámina lúcida (que es una capa de la basal entre el
epitelio y el tejido conectivo de base). La localización del anticuerpo del
lado de la epidermis (techo), o de la dermis (piso) puede ser usado para el
diagnóstico diferencial (Figura 94).
Figura 94. Penfigoide bulloso. Técnica de
salt-split skin.
Depósito lineal de IgG presente
en el ládo epidérmico con la técnica de salt-split skin.
Estudios microbiológicos.
Si se sospecha infección, los
estudios microbiológicos pueden ser útiles. Una preparación de hidróxido de
potasio (KOH) es un test diagnóstico rápido para la tiña bullosa pedis (Figura
95).
Figura 95. Preparación de
hidróxido de potasio para dermatofitos.
Hifas septadas visibles en un
fondo de células escamosas en una preparación de hidróxido de potasio tomada de
una lesión de tiña corporis. Las preparaciones de hidróxido de potasio de tiña
pedis y tiña cruris tienen apariencia similar.
Además, los cultivos de piel
del sitio de la ampolla pueden ayudar en el diagnóstico del impétigo bulloso, y
en el síndrome de la piel escaldada estafilocóccico. También los cultivos de
los potenciales sitios primarios de infección pueden ser de ayuda. En los
pacientes con sospecha de virus herpes simplex o varicela zóster, los estudios
de citodiagnóstico de Tzanck pueden ayudar (Figura 96), así como los cultivos
virales, la reacción de cadena de polimerasa (PCR), y tests de anticuerpos
fluorescentes directos que pueden usarse
para el diagnóstico.
Figura 96. Preparación de Tzanck.
Preparación de Tzanck en un
paciente con infección por virus del herpes simplex, mostrando células gigantes
multinucleadas.
Fuente.
Weedon D. The vesicobullous reaction pattern.
In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.123.
McGovern TW. Dermatoses due to plants. In:
Dermatology, 2nd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier
Limited, 2008. p.243.
Weedon
D. The vesicobullous reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed,
Elsevier Limited, 2010. p.123.
