Un hombre de 30 años, Marroquí, fue internado en un hospital por fiebre, dolor abdominal, y diarrea sanguinolenta.
El paciente tenía antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal pero había estado en su estado usual hasta 14 días antes de la internación cuando su temperatura comenzó con fiebre de 39ºC asociada a tos no-productiva, rinorrea y mialgias. Tomaba acetaminofeno según necesidad para la fiebre. Después de 5 días, sus síntomas se resolvieron excepto la fiebre intermitente. Seis días antes de la internación, comenzó a tener dolores abdominales intensos de tipo cólicos y deposiciones diarreicas y sanguinolentas tres a cuatro veces por día. El dolor no aliviaba con la evacuación, que el paciente describía como de pequeña cuantía, pero que contenían sangre abundante, de aspecto roja rutilante. Continuó teniendo fiebre intermitente, con temperatura de 38,3 a 38,8 ºC , acompañada de escalofríos y temblores, intensa fatiga, artralgias y mialgias difusas. En la mañana de la internación, su temperatura aumentó a 39,4ºC, y su dolor abdominal empeoró, vomitando una vez; concurrió al departamento de emergencias del hospital.
El paciente no tenía cefalea, rigidez de nuca, ni síntomas neurológicos.
Tres años antes se le había establecido un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, oportunidad en la que presentó un cuadro de proctitis, dolor rectal, y heces sanguinolentas. Cada 2 o 3 meses se habían producido exacerbaciones de la colitis, las cuales eran tratadas con meselamina y corticosteroides orales en forma intermitente; el episodio más reciente había sido tratado 3 meses, y a partir de entonces había iniciado un descenso progresivo de la dosis de prednisona, la que había suspendido totalmente 2 meses antes de la internación. Él señaló que el actual dolor abdominal no era el típico de crisis de enfermedad inflamatoria intestinal debido a que la abundante cantidad de sangre y el aumento de la frecuencia de las deposiciones no eran comunes en otros episodios. El paciente no refería otras enfermedades, y solamente tomaba mesalamina y acetaminofen en el momento en que se internó.
Tres años antes se le había establecido un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, oportunidad en la que presentó un cuadro de proctitis, dolor rectal, y heces sanguinolentas. Cada 2 o 3 meses se habían producido exacerbaciones de la colitis, las cuales eran tratadas con meselamina y corticosteroides orales en forma intermitente; el episodio más reciente había sido tratado 3 meses, y a partir de entonces había iniciado un descenso progresivo de la dosis de prednisona, la que había suspendido totalmente 2 meses antes de la internación. Él señaló que el actual dolor abdominal no era el típico de crisis de enfermedad inflamatoria intestinal debido a que la abundante cantidad de sangre y el aumento de la frecuencia de las deposiciones no eran comunes en otros episodios. El paciente no refería otras enfermedades, y solamente tomaba mesalamina y acetaminofen en el momento en que se internó.
Era originario de Marruecos, había emigrado a los EE UU 6 años antes, y vivía en Boston desde su arribo. Él había vuelto a Marruecos 5 meses antes de la internación, donde había visitado amigos y familiares en un área urbana durante tres semanas. No había tomado medicaciones profilácticas durante su viaje. Reportó haber tomado agua de la canilla pero no haber comido alimentos mal cocidos mientras estuvo en Marruecos. En Boston, vivía en una casa con su esposa y un hijo de 1 año que era sano. Era graduado en una universidad local. No tomaba alcohol, no fumaba, ni consumía drogas recreacionales, y no tenía contactos con personas enfermas o exposición a animales o insectos. Sus padres estaban vivos, y no había historia familiar de enfermedades autoinmunes.
El paciente en la actual internación estaba sudoroso y en mal estado general con escalofríos. La temperatura aumentó a 40,5ºC el primer día de hospital, la frecuencia cardíaca era de 70 por minuto, la presión sanguínea de 109/44 mmHg, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente; las respiraciones eran de 20 por minuto. Las conjuntivas estaban anictéricas, sin petequias ni hemorragias. La orofaringe estaba normal, sin exudados ni ulceraciones, y el cuello no tenía rigidez, ni adenopatías. Los ruidos respiratorios eran normales. Un soplo sistólico grado 2/6 romboidal se auscultaba en el borde esternal izquierdo y se irradiaba a la axila. El abdomen no estaba distendido, pero había dolor y leve reacción peritoneal a la palpación profunda en el hemiabdomen inferior. No había dolor en la fosa lumbar ni en el ángulo costovertebral. Había leve edema en ambos miembros inferiores bilateralmente. No tenía rash, ulceraciones ni otras lesiones en piel.
Una Rx de tórax era normal. Los análisis de orina mostraban rastros de cetonas, albúmina (2+) con moderada cantidad de bacterias, y 5 a 10 leucocitos. El recuento de glóbulos blancos era de 8900/mm3, con 36% de neutrófilos, 21% en banda, 28% de linfocitos, 8% de linfocitos atípicos, 2% de monocitos, y 5% de eosinófilos. El resto del recuento hematológico era normal. El tiempo de protrombina era de 13,7 seg (normal 11,1 a 13,6). Los niveles de electrolitos y los tests de función renal eran normales. La alanino-amino-transferasa (TGP) era de 90 U/litro (normal 10 a 55), y la aspartato-amino-transferasa (TGP) de 64 U/litro (normal de 10 a 40). La bilirrubina total y directa eran normales.
Una TC de abdomen después de la administración de contraste oral e intravenoso no mostró anormalidades parenquimatosas en hígado y bazo, y no había evidencias de abscesos, inflamación o masas. Fueron obtenidas muestras de sangre, orina y materia fecal para cultivos; se comenzó a administrar levofloxacina intravenosa (500 mg/24 hs). Se administraron cinco litros de solución salina normal en forma intravenosa, con lo que la presión arterial subió a 125/70 mm Hg.
Durante los siguientes 4 días, la temperatura aumentó diariamente entre 38,8ºC y 40,0ºC, su ingesta oral era escasa, y continuó teniendo tres o cuatro episodios de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal; se administraban acetaminofen y líquidos intravenosos. Los cultivos de sangre y materia fecal y los tests para toxina de Clostridium difficile fueron negativas, así como lo fueron otros hemocultivos tomados durante los episodios febriles. Los tests en sangre para antigenemia de citomegalovirus (CMV) en el segundo día mostraron 13 células positivas en dos muestras. Los tests serológicos para virus coxsackies, VIH 1 y 2, así como anticuerpos heterófilos fueron negativos. Los tests para IgG anti CMV fue positivo (10 Unidades). El testeo de ácidos nucleicos en plasma para enterovirus, RNA para virus de hepatitis C, y DNA para virus de Epstein- Barr fueron negativos, y los estudios urinarios para chlamydia y gonorrea fueron también negativos.
En el cuarto día de internación, desarrolló disuria, pero repetidos los análisis de orina y cultivos para bacterias y micobacterias fueron negativos. Un ecocardiograma transesofágico mostró función cardíaca normal, con una leve regurgitación mitral pero sin evidencias de derrame pericárdico o vegetaciones valvulares. En el séptimo día de hospital, el nivel de alanino-amino-transferasa aumentó a 117 U/litro, y la aspartato-amino-transferasa a 107 U/litro; quedaron pendientes otros tests.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Discusión del Caso.
Este joven Marroquí había venido a vivir a Boston 6 años antes de la admisión; se había realizado un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal 3 años antes, y 5 meses después de regresar de un viaje por Marruecos comenzó con fiebre y diarrea sanguinolenta.
Una TC hecha un año antes demostró marcado engrosamiento de la pared del colon derecho e izquierdo (Figura 1A). Puede haber también una leve prominencia de la pared del ileon terminal. Estos hallazgos se correlacionan con exacerbación aguda de la enfermedad inflamatoria conocida en este paciente.
Una TC llevada a cabo el primer día de la actual internación muestra resolución del engrosamiento de las paredes del colon vistos un año atrás (Figura 1B). No hay evidencias de ascitis abscesos, y los vasos mesentéricos no presentan alteraciones.
Una TC axial de pelvis después de la administración de contraste oral e intravenoso obtenida un año antes de la actual internación (Panel A) muestra marcado engrosamiento de la pared colónica (flecha). Hay también leve prominencia de la pared del ileon terminal (cabeza de flecha). Estos elementos se correlacionan con exacerbación aguda de la enfermedad inflamatoria intestinal conocida en el paciente. Una imagen coronal de la TC obtenida después de la administración de contraste oral e intravenoso en el primer día de la internación actual (Panel B), muestra que el colon (flecha), y los vasos mesentéricos no muestran alteraciones. El engrosamiento de la pared del colon visto previamente se había resuelto. No hay evidencias de ascitis o abscesos.
Cuál es el Diagnóstico?
Resolución del Caso.
(11) En este caso, estamos informados sólo de un cultivo de orina que fue negativo para micobacterias. Sin embargo, la enfermedad inflamatoria intestinal de este paciente, respondió a múltiples cursos de corticosteroides por varios años por lo que se podría descartar tuberculosis intestinal como causa de su colitis. De la misma forma, una nueva infección tuberculosa durante este último viaje a Marruecos sería muy poco probable.
En la imagen del colon sigmoide de una colonoscopía realizada 2 años antes de la admisión (Panel A), muestra una mucosa edematosa, granular, con pequeñas erosiones y pérdida del patrón vascular. Estos hallazgos son consistentes con enfermedad inflamatoria leve a moderada.Una imagen del recto obtenida durante la actual internación (Panel B) muestra más eritema y mayor cantidad de pequeñas erosiones que podrían haber estado antes, aunque estos hallazgos no sugieren un diagnóstico específico
Durante la actual internación, el examen endoscópico reveló compromiso mucho más agresivo que el observado durante el estudio inicial. Las imágenes del recto y del colon sigmoides mostraron marcado eritema y ulceraciones de más amplia distribución (Figura 2B). Así, la apariencia era diferente de la de la enfermedad inflamatoria intestinal, lo cual sugería una infección sobreimpuesta tal como amebiasis, o CMV. Las muestras de biopsias fueron enviadas para cultivos y exámenes anátomo-patológicos.
Una porción de la muestra de la biopsia de colon fue inoculada en una monocapa de células MRC en un cultivo. Después de 48 horas de incubación, había brillo en las tinciones nucleares (flechas), indicando la presencia de antígeno temprano inmediato de CMV humano. El inserto muestra dos núcleos adyacentes, el verde infectado con CMV (flecha), y el otro, no infectado (cabeza de flecha).
Figura 5. RMN de abdomen Obtenida 2 Semanas Después del Alta.
El paciente fue reinternado. Dado que se interpretó como que no había riesgo de infarto intestinal inminente, se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Se llevó a cabo un test de hipercoagulabilidad en ese momento, el cual fue normal con excepción de un anticuerpo IgM anti-cardiolipina. Fue tratado con un curso de 6 meses de warfarina. Dos meses más tarde, una RMN mostró que el trombo se había resuelto y los anticuerpos anti-cardiolipinas IgM retornaron a lo normal. Se interpretó a este evento trombótico como una variante del síndrome de pileflebitis después de infección intestinal, debido a que ningún otro factor de hipercoagulabilidad fue identificado. Quince meses después de la hospitalización inicial, el paciente se encuentra bien.
Traducción de:
39ºC asociado a tos seca, catarro de vías aéreas superiores y mialgias generalizadas, impresionando como síndrome viral. El cuadro se autolimita en el término de seis días, apoyando más aún la hipótesis de la etiología viral. Presenta un intervalo libre de síntomas a excepción de fiebre intermitente de alrededor de cuatro días, después de lo cual aparece un síndrome abdominal caracterizado por dolores cólicos y diarrea sanguinolenta que el paciente asegura que nada tienen que ver con las acostumbrados brotes de su cuadro intestinal.
Referencias Bibliográficas.
Resolución del Caso.
Existen varios puntos de interés en este caso, que ayudan al diagnóstico diferencial. Ellos incluyen la bradicardia relativa al ingreso, el aumento moderado de las aminotransferasas, la ausencia de leucocitosis o eosinofilia, la presencia de linfocitos atípicos, los cultivos negativos, y la ausencia de respuesta a la levofloxacina. Primero consideraremos los agentes infecciosos que pueden acompañarse de bradicardia relativa. Especialmente los que son endémicos en Marruecos.
Bradicardia Relativa.
Aunque la presentación de este caso refiere sólo un registro de signos vitales, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto acompañando una temperatura de 40,5ºC, sugiere una disociación entre la temperatura y la frecuencia cardíaca.Bradicardia relativa se refiere a una frecuencia de pulso menor de la esperada de acuerdo a la temperatura corporal. Este hallazgo físico se ha asociado en forma clásica e histórica a algunos agentes infecciosos, incluyendo aquellos organismos intracelulares tales como la salmonella, legionella, y chlamydia. (1) Aunque la presencia de bradicardia relativa es un mal predictor de una infección específica, (1) puede proveer pistas como en este caso, ya que uno de los organismos mencionados es endémico en Marruecos.
La fiebre tifoidea, altamente prevalente en Marruecos, tiene muchos elementos que coinciden con la forma de presentación de este paciente. Además de la bradicardia relativa, hallazgos característicos de fiebre tifoidea son: fiebre alta, malestar general, síntomas de tipo gripales, dolor abdominal, aumento de las enzimas hepáticas, y alteraciones en el hábito evacuatorio intestinal. (2) La constipación es más común que la diarrea, pero la diarrea sanguinolenta, como se vio en este paciente, ocurre en hasta un 10% de los pacientes con fiebre tifoidea, y es secundaria a la erosión de los vasos adyacentes a las placas de Peyer necróticas. (3)
Las salmonellosis no-tifoideas pueden tener manifestaciones intestinales que van desde una gastroenteritis tipo intoxicación intestinal alimenticia hasta un megacolon tóxico. (4) Especies de salmonellas están entre los patógenos asociados con las exacerbaciones de las enfermedades inflamatorias intestinales. (5) Sin embargo, la fiebre tifoidea y otras causas bacterianas de colitis que incluyen Campylobacter jejuni, shigella, y Escherichia coli pueden ser descartadas en este caso, dado que tanto los cultivos de materia fecal como los hemocultivos son negativos, el paciente no respondió a la levofloxacina, y el período de incubación para esas infecciones, aunque ha sido reportado hasta de 60 días, nunca se ha reportado tanto como 5 meses, que es el tiempo desde su regreso de Marruecos.
La “sandfly fever” (6), es una enfermedad viral aguda caracterizada por fiebre, malestar, dolor retroocular, y cefalea que ocurre en muchas partes del mundo con climas cálidos, transmitida por un tipo especial de moscas (flebotomus papataci), y conocida también como fiebre papataci, y la fiebre por dengue (7), son endémicas en el Mediterráneo, y se asocian con bradicardia relativa, (8) se presentan con pródromos virales tales como los vistos en este caso. Aunque la fiebre papataci puede presentarse con aumento de transaminasas, no se ha descripto la hemorragia rectal. La fiebre dengue es un síndrome viral caracterizado por hemorragias y trombocitopenia. Las epistaxis o el sangrado por encías, es común, pero la hemorragia gastrointestinal no es común, y además, no se vio trombocitopenia en este caso.
Otras Causas de Colitis Infecciosas.
Diferenciar la tuberculosis intestinal de la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo de la enfermedad de Crohn, ha permanecido como un desafío, en áreas donde la tuberculosis es endémica. La distinción entre estas dos entidades es muy importante dado que existe un aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades inflamatorias intestinales en el mundo (9,10), la tuberculosis ha aumentado también su incidencia y prevalencia, y además el riesgo de la diseminación de tuberculosis latente en pacientes tratados por enfermedad inflamatoria intestinal con anti-factor de necrosis tumoral. La amebiasis sigue siendo una de las causas más comunes de muerte debido a infección por protozoos en todo el mundo. (12) Entamoeba histolytica es un patógeno asociado que puede potencialmente causar exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal. (13) La amebiasis es suficientemente común para ocurrir coincidentemente en este paciente, y puede presentarse como hemorragia rectal y colitis en un paciente sin enfermedad inflamatoria intestinal de base. Aunque la amebiasis puede causar síntomas pulmonares similares a pródromos virales, otros hallazgos en este paciente son inusuales para amebiasis. El compromiso hepático de la amebiasis se manifiesta más comúnmente como absceso hepático, con aumento de fosfatasa alcalina y no tanto de transaminasas como en este caso.
Las proctitis transmitidas por vía sexual deben ser consideradas en un joven con diarrea sanguinolenta. Los agentes causales incluyen Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, herpes simplex, y Treponema pallidum; esos, y otros agentes podrían incrementar su incidencia si el paciente estuviera infectado por el virus VIH, el cual fue reportado como negativo aquí. Sin embargo, este paciente no tiene factores de riesgo conocidos de enfermedades transmitidas sexualmente, y los tests para los tres primeros agentes infecciosos, así como VIH fueron informados como negativos. La sífilis, aunque proteiforme en sus manifestaciones, sería altamente improbable que se presente de esta manera.
Recurrencia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Este paciente tenía antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, con brotes o exacerbaciones a intervalos regulares, el más reciente de los cuales fue 2 meses antes. Aunque está claramente en riesgo de otra recurrencia, sus síntomas actuales difícilmente puedan ser explicados por una recidiva no complicada de una enfermedad inflamatoria intestinal. Sus síntomas subjetivos fueron diferentes de las experimentados en sus recidivas, y los pródromos de tipo viral, el aumento de transaminasas (en los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal aumentan más las enzimas de colestasis), y el nivel tan elevado de fiebre, son sugestivos de que un brote de enfermedad inflamatoria intestinal no es por lo menos el único responsable del cuadro. Más aún, el alto nivel de fiebre, la ausencia de leucocitosis, y la presencia de linfocitos atípicos, serían muy inusuales en una recidiva de una enfermedad inflamatoria intestinal, a menos que la recidiva de una colitis ulcerosa estuviera desdencadenada por un proceso infeccioso. Infecciones que Exacerban la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Los patógenos entéricos incluyendo E. coli enteropatógena, C. jejuni, chlamydia, y C. difficile, pueden exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal y aumentar su severidad. (14,15,16,17) C. difficile es la bacteria más comúnmente identificada, dando cuenta de más de 20% de las exacerbaciones de la enfermedad. Para pacientes con enfermedad severa o refractaria, el examen diligente para patógenos antes del agregado de inmunomoduladores ha sido recomendado. (18,19) En este caso, los cultivos negativos y el test negativo para la toxina de C. difficile excluye a este patógeno. Infección por CMV.
La infección colónica con CMV ha estado implicado en forma creciente en la enfermedad inflamatoria intestinal. El CMV es encontrado tanto en sangre como en tejidos intestinales, con una prevalencia aumentada cuando se la compara con los controles. (20,21,22) Aunque es controversial si el CMV está comprometido en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal (23,24), o es un expectador inocente (25), la mayoría de los estudios otorgan un rol a la infección latente o activa por CMV causando exacerbaciones de la enfermedad, particularmente cuando se asocia a colitis severa o refractaria. (26,27,28) La reactivación de CMV puede conducir a un deterioro clínico en algunos casos, asociado a drogas inmunosupresoras (29), mientras que en otros casos, la colitis se resuelve con terapia antiviral. (30,31) De todo esto se concluye que un análisis de rutina para descartar sobreinfección por CMV no es requerido en todo paciente con enfermedad inflamatoria activa, y sólo debe reservarse esta investigación para casos severos o refractarios. El antecedente de viaje reciente en este paciente, lo pone en riesgo de una infección aguda por CMV. Más aún, sus síntomas iniciales de tipo pródromos virales, su antigenemia CMV, un título de IgG anti-CMV débilmente positivo, la presencia de linfocitos atípicos, y el leve aumento de transaminasas sugieren un síndrome mononucleósico agudo por CMV. Puede ocurrir antigenemia de CMV en ausencia de infección colónica activa, e, inversamente, la antigenemia puede estar ausente en colitis por CMV; por lo tanto, este test es sugestivo pero no diagnóstico de infección tisular activa. La mayoría de los casos de colitis por CMV que desarrollan en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son causadas por reactivación de un virus latente, y la mononucleosis aguda por CMV con infección colónica activa ha sido raramente descripta en estos pacientes. (32) No obstante, este paciente es más probable que tenga infección aguda por CMV, o mononucleosis, que una reactivación de una infección latente por CMV con compromiso intestinal.
Resumen.
En suma, este paciente probablemente tuvo colitis por CMV asociada con antecedentes de colitis ulcerosa recurrente. El test diagnóstico que se recomendó, fue la colonoscopía con biopsia y tinción con hematoxilina-eosina o tinción inmunohistoquímica para CMV. Se indicó asimismo obtener un título de anticuerpos IgM CMV para determinar si la infección es reciente y puede haber ocurrido en ese viaje a Marruecos. Aún en ausencia de ensayos randomizados y controlados, una conducta que impresiona lógica sería tratar a este paciente con ganciclovir, dado que sus síntomas son demasiado severos y el CMV debe ser suprimido antes de comenzar con terapia inmunosupresora, incluyendo tratamiento con corticosteroides. Asumiendo que el diagnóstico es en este caso sobreinfección por CMV, los síntomas de colitis pueden mejorar o aún remitir completamente con terapia antiviral. Imágenes
En el momento de la primera colonoscopía, cuando el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal fue establecido, había eritema difuso de la mucosa del colon sigmoide y del colon derecho, justo por encima del ciego (Figura 2A). Había pequeñas ulceraciones o erosiones a todo lo largo de la mucosa. Dado que los hallazgos eran segmentarios, en principio se pensó en enfermedad de Crohn, aunque la colitis ulcerosa puede presentarse con compromiso en parches sobre todo del lado derecho, y especialmente en ciego. Figura 2. Imágenes Endoscópicas del Colon.
Diagnóstico Presuntivo.
Colitis aguda por CMV o mononucleosis por CMV o ambos, sobreimpuestos en colitis ulcerosa.
Discusión Patológica.
La biopsia inicial obtenida del colon sigmoides demuestra inflamación mucosa con distorsión, criptitis, y abscesos de las criptas (Figura 3A), compatible con enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 3. Muestras de Biopsias de Colon
Una biopsia obtenida un año antes de la internación (Panel A, hematoxilina-eosina) muestra distorsión arquitectural crónica, aumento de infiltrados linfoplasmocitarios en la lámina propia, criptitis, y absceso de la cripta (Panel A inserto), que son hallazgos característicos de enfermedad inflamatoria intestinal. Una biopsia obtenida durante la actual admisión tiene varios hallazgos consistentes con cambios citopáticos por CMV. El panel B (hematoxilina-eosina), muestra células endoteliales que exhiben citomegalia y grandes núcleos (flecha). La inmunohistoquímica muestra inclusión CMV dentro de una célula endotelial (Panel C, flecha).
Una biopsia de colon obtenida durante la internación demostró cambios consistentes con colitis crónica moderadamente activa. Además, hay varios hallazgos sugestivos aunque no diagnósticos de efectos citopáticos vistos en la infección por CMV, incluyendo grandes células estromales en la lámina propia con gránulos eosinofílicos en el citoplasma y células endoteliales que exhiben citomegalia y grandes núcleos (Figura 3B). Los clásicos efectos citopáticos del CMV caracterizados por inclusiones eosinofílicas intranucleares rodeadas por un halo y marginación de la cromatina contra la membrana nuclear no fueron vistos. Sin embargo, la inmunohistoquímica confirmó la presencia de inclusiones por CMV en varias células endoteliales y estromales (Figura 3C ).
Los resultados del título de anticuerpos IgM anti CMV obtenidos el 4º día de internación fue positivo en 3,26 unidades (negativo menos de 0,91 unidades). La repetición del test mostró una elevación de los títulos de IgM a 5,02 unidades, confirmando el diagnóstico de infección aguda por CMV. El material de biopsia de la colonoscopía fue medido por cultivo (shell-vial culture) que mostró la presencia de CMV (Figura 4).
Figura 4. Cultivo de CMV (CMV Shell-Vial Culture).
Una porción de la muestra de la biopsia de colon fue inoculada en una monocapa de células MRC en un cultivo. Después de 48 horas de incubación, había brillo en las tinciones nucleares (flechas), indicando la presencia de antígeno temprano inmediato de CMV humano. El inserto muestra dos núcleos adyacentes, el verde infectado con CMV (flecha), y el otro, no infectado (cabeza de flecha).
Un título de IgG anti CMV repetido a los 30 días más tarde demostró que el nivel de IgG había aumentado por un factor de tres. Tomados en conjunto, los resultados son diagnósticos de infección aguda por CMV.
Después de que se hiciera diagnóstico, este paciente fue tratado con ganciclovir seguido de valganciclovir, con resolución completa del dolor abdominal, sangrado rectal y fiebre. Fue dado de alta el 15º día de internación. Dos semanas después del alta, en una visita de seguimiento por gastroenterología, el paciente describió un dolor punzante en epigastrio que había comenzado tres días antes. Se obtuvo una ultrasonografía al día siguiente.
La ultrasonografía abdominal mostró hallazgos sugestivos de trombosis de la vena porta. Una RMN con imágenes en fase venosa llevadas a cabo el mismo día reveló un trombo oclusivo en la vena porta derecha, un trombo no oclusivo en la vena porta izquierda, y un trombo que se extendía a la vena mesentérica superior (Figura 5).
Una RMN con gadolinio con supresión grasa en T1 muestra ausencia de realce en la vena porta derecha, compatible con trombo oclusivo en la vena porta derecha (flecha). Las arterias y venas hepáticas están permeables.
En pacientes con SIDA se ha visto infarto colónico debido a vasculopatía por CMV. También ha sido descripta la trombosis de la vena porta asociada a infección por CMV, tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes. (33,34,35) La enfermedad inflamatoria intestinal en si misma se asocia a riesgo aumentado de tromboembolismo. (36,37,38)
Dada la severidad de la enfermedad de este paciente y al hecho de que la enfermedad inflamatoria intestinal puede recurrir se discutió acerca de la posibilidad de administrar profilaxis antiviral antes de la administración de cualquier tipo de inmunosupresión. Tal conducta no está hoy avalada por la evidencia.
Diagnóstico Anátomopatológico.
Infección aguda por CMV en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.
Traducción de:
“A 30-Year-Old Man with Inflammatory Bowel Disease and Recent Onset of Fever and Bloody Diarrhea”
Mark W. Babyatsky, M.D., Myles D. Keroack, M.D., Michael A. Blake, M.D., Eric S. Rosenberg, M.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.
From the Departments of Medicine, Mount Sinai Medical Center and Mount Sinai School of Medicine, New York (M.W.B.); the Departments of Gastroenterology (M.D.K.), Radiology (M.A.B.), Medicine (E.S.R.), and Pathology (E.S.R., M.M.-K.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (M.A.B.), Medicine (M.D.K., E.S.R.), and Pathology (E.S.R., M.M.-K.), Harvard Medical School, Boston.
Conclusiones del Caso.
Este joven Marroquí, con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal controlada, comienza su enfermedad, 14 días antes de la internación, con un cuadro de fiebre de Al ingreso el paciente presentaba mal estado general, con dolor abdominal, vómitos, hipotensión (109/44 mmHg, que mejoró con la expansión), y fiebre (40,5ºC ) por lo que llama la atención que no se considerara a la insuficiencia suprarrenal aguda como respuesta a un stress de tipo infeccioso o inflamatorio, considerando que era un paciente que tomaba periódicamente corticosteroides a raíz de las exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal. Se prestó atención en cambio a la bradicardia relativa, que efectivamente estaba presente (70 por minuto).
Es cierto que estas discusiones anátomo-patológicas tienen un carácter docente, y en ellas se lleva a cabo un análisis pormenorizado acerca del diagnóstico diferencial, y en las cuales se enumeran detalladamente todas la posibles causas que pueden explicar el caso. Pero también es cierto, que en la práctica, este caso es de diagnóstico mucho más sencillo, y que ya el mismo día de internación se podría haber establecido el mismo con un alto grado de certidumbre.
Un paciente de 30 años, con fiebre alta de dos semanas de evolución, que comenzó como un cuadro gripal, bradicardia relativa, que presentaba en el laboratorio 8900 glóbulos bancos, con 36% de neutrófilos y 8% de linfocitos atípicos, con un “toque hepático” caracterizado por aumento de las aminotransferasas x 2 o 3, VIH negativo, y sobre todo con antigenemia positiva para CMV, presenta alta probabilidad sino casi certeza de síndrome mononucleósico por CMV.
La mononucleosis por CMV es un cuadro que recuerda a la mononucleosis infecciosa por EBV, es la forma de presentación más frecuente de la infección por CMV en un adulto inmunocompetente. Existen algunas diferencias entre la mononucleosis infecciosa por EBV y la mononucleosis por CMV. La mononucleosis por CMV se expresa muy frecuentemente como “forma tífica” en la cual predominan la fiebre, bradicardia relativa, y los síntomas sistémicos como presentaba este paciente, y en cambio son menos frecuentes las adenomegalias cervicales la esplenomegalia, y la amigdalitis exudativa. que se ven en la mononucleosis por EBV.
El laboratorio muestra síndrome mononucleósico la mayoría de las veces, definido como linfocitosis absoluta con más de 50 por ciento de células mononucleares, y más de 10 por ciento de linfocitos atípicos en sangre periférica. A veces, los pacientes no reúnen estos requisitos inicialmente, como pasó con el paciente que nos ocupa, que tenía 8 por ciento de linfocitos atípicos pero pueden hacerlo en la evolución. Esta linfocitosis que se va instalando puede durar a veces por varios meses después de la resolución de los síntomas. Además de las manifestaciones hematológicas típicas ya mencionadas, el síndrome mononucleósico pueden verse otras alteraciones como anemia, reducción de los niveles de haptoglobina sérica, presencia de crioaglutininas, factor reumatoideo elevado, FAN positivos, y trombocitopenia.
Por último, digamos que el compromiso gastrointestinal por CMV es poco común en huéspedes inmunocompetentes, pero cuando se produce, puede causar una importante morbi/mortalidad. Mientras que la colitis por CMV es siempre el resultado de la reactivación de una infección por CMV latente en inmunocomprometidos, la colitis por CMV en inmunocompetentes puede ocurrir en el contexto de una primoinfección. Las manifestaciones clínicas de la colitis por CMV en inmunocompetentes son: diarrea hemorrágica, fiebre y dolor abdominal como presentó este paciente. Se ha visto exacerbación de enfermedad inflamatoria intestinal por infección por CMV, más en colitis ulcerosa que en enfermedad de Crohn. Más aún, un brote de colitis ulcerosa de curso corto y fulminante, y rebelde al tratamiento puede ser un indicador de coinfección por CMV. En estas situaciones está indicado un curso terapéutico empírico con ganciclovir, y supresión de toda medicación inmunosupresora, como se llevó a cabo en este paciente, a la espera de los resultados confirmatorios.
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