Asociación entre Helicobacter pylori y Cáncer Gastrointestinal.

INTRODUCCIÓN.

Desde el descubrimiento de Helicobacter pylori en 1980 se ha aprendido mucho de esta bacteria gram negativa. En un consenso realizado en 1994 se reconoció se asociación con úlceras gástricas y duodenales. Ese mismo año, unos meses más tarde la International Agency for Research on Cancer (IARC), declaró a H pylori como carcinógeno humano del grupo I para adenocarcinoma gástrico. (1) Existe también evidencia actual de que H. pylori es un factor de riesgo de linfomas asociados a la mucosa gástrica (linfomas MALT).

A pesar de esas claras asociaciones, hay una marcada variabilidad individual en los efectos de la infección por H pylori, y la mayoría de los pacientes tienen complicaciones no-neoplásicas más que neoplásicas. La infección por H pylori se asocia a complejas interacciones genéticas, ambientales, y factores bacterianos que potencialmente explican  los posibles resultados siguiendo a la infección.

CANCER GÁSTRICO.

El cáncer gástrico es la segunda causa más común de muerte relacionada a cáncer en el mundo. (2) Los cánceres gástricos se categorizan de acuerdo al sitio donde ocurren: unión gastroesofágica, estómago proximal, y estómago distal (cuerpo y antro). Hacia 1930, en los EE UU los cánceres distales eran los más comunes. En los siguientes 70 años, la incidencia de cáncer cayó a expensas de la disminución de los cánceres distales. En cambio, se ha observado un aumento en la incidencia de cánceres proximales y de la unión esófago-gástrica en las últimas décadas. (3,4) Estas observaciones sugieren que los cánceres esófago-gástricos y los cánceres proximales comparten una patogenia común que es a su vez distinta que los cánceres distales. (5)

Los adenocarcinomas, que dan cuenta de más del 90 por ciento de los tumores que asientan en el estómago, son de dos tipos morfológicos: el tipo intestinal y el difuso. Una secuencia de pasos con cambios fenotípicos en la mucosa gástrica ha sido planteado como hipótesis de modelo de carcinogénesis en el adenocarcinoma tipo intestinal: gastritis superficial; gastritis crónica atrófica; metaplasia intestinal (Figura 1); displasia; y finalmente carcinoma (Esquema 1). (6)

En la Figura 2 se puede ver un antro gástrico normal.

Fig 1.

Metaplasia Intestinal Incompleta.
Visión a gran aumento de una metaplasia intestinal incompleta que muestra células en cáliz en la superficie y en el epitelio foveolar (flecha).

Figura 2.
Antro Gástrico Normal.
Panel izquierdo: superficie normal (SE) y epitelio foveolar (FE), y glándulas (G). Panel derecho: visión a mayor aumento de las glándulas que muestra células mucosas (M), y células endocrinas secretoras de gastrina (flecha).

Esquema 1.
Posibles Mecanismos de la carcinogénesis producida por Helicobacter Pylori.

No se han descripto secuencias similares para el tipo difuso de adenocarcinoma.

H. pylori puede causar gastritis crónica activa y gastritis atrófica que son los primeros pasos de la secuencia carcinogenética. (7,8) Se ha demostrado que en el ser humano H. pylori puede inducir tanto la variante de tipo difuso como la intestinal del cáncer gástrico. (9)

La relación entre la infección por H. pylori y el cáncer de estómago en humanos (10-13) surge de las siguientes observaciones:

• Se ha encontrado infección por H. pylori histológicamente en mucosa sana de estómagos que albergan cáncer o estados precancerosos como gastritis atrófica con o sin metaplasia intestinal. (14,15)
• Los estudios epidemiológicos demuestran una fuerte correlación entre la seropositividad para H. pylori y el cáncer gástrico. Como ejemplo el estudio EUROGAST que fue un trabajo de 17 poblaciones de 13 países diferentes (11 países de Europa, EEUU, y Japón) encontró un aumento de riesgo de seis veces en poblaciones infectadas por H. pylori comparado con las poblaciones no infectadas. (16)  Hallazgos similares se notaron en estudios caso-control anidados en los que los sueros de los pacientes con adenocarcinoma gástrico conocido y controles eran testeados para IgG contra H. pylori. La infección con H pylori se asoció con odds ratios que iban de 2,8 a 49, y el riesgo atribuido de 46 a 63 por ciento. (12,17,18-20)
• Dos metaanálisis de estudios de cohortes y estudios caso-control examinando la relación entre la seropositividad para  H. pylori y cáncer gástrico encontraron que la infección por H. pylori se asoció al doble de riesgo de adenocarcinoma. El riesgo relativo fue mayor para pacientes más jóvenes. (9,29 a los 29 años) grupo etáreo en el cual el riesgo es todavía completamente bajo.

Uno de los más grandes estudios prospectivos diseñados para establecer la relación entre H. pylori y cáncer es un estudio Japonés que incluyó 1526 pacientes de los cuales 1246 tenían infección con H. pylori. (21) Los pacientes se sometieron a endoscopía con biopsia al enrolamiento y después al año y a los tres años. Durante un promedio de seguimiento de 7,8 años, 36 pacientes desarrollaron cáncer de estómago (2,9 por ciento). Todos ellos tenían infección por H. pylori. Ningún paciente no-infectado desarrolló cáncer.  

 La IARC (International Agency for Research on Cancer) que depende la World Health Organization (OMS), estima que 36 y 47 por ciento de los cánceres de estómago en países desarrollados y en vías de desarrollo respectivamente son atribuidos solamente a infección por H. pylori. Esto da cuenta de casi 350.000 cánceres gástricos en todo el mundo por año.

A pesar de existir una clara asociación entre H. pylori y adenocarcinoma gástrico, sólo una minoría de los pacientes individuales desarrollará cáncer de estómago. Se considera que la modulación de los efectos de la infección  por factores externos, la mayoría ambientales (y posiblemente diferencias en las cepas de H. pylori, ver más abajo) son los causantes de si una infección resultará en un proceso neoplásico o no-neoplásico.

Rol del H. pylori en la Carcinogénesis.

Varias hipótesis han sido propuestas para explicar el rol de H. pylori en la carcinogénesis, aunque el mecanismo exacto no es conocido todavía. (22) Una observación potencialmente importante es que el origen del cáncer gástrico no se genere en las células epiteliales gástricas en si mismas, sino mas bien de las células derivadas de la médula ósea que se diferencian en células epiteliales gástricas en presencia de H. pylori. (23) Si esta observación se confirmara, tendría significativas implicancias para el tratamiento del cáncer gástrico asociado a H. pylori así como para otros cánceres asociados a inflamación crónica.

Activación de Neutrófilos.

Una hipótesis ha sido demostrada in vitro. Los neutrófilos CD11a/CD18, y CD11b/CD18 inducidos por la infección de H. pylori, interactúan con moléculas de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), lo cual resulta en la migración de los neutrófilos al sitio de infección y una adhesión a la superficie del epitelio. Estos neutrófilos reclutados entonces,  producen óxido nítrico sintasa inducible y liberan óxido nítrico y metabolitos reactivos del oxígeno tales como aniones superóxidos e iones hidroxilo, los que a su vez dañan el DNA. Esto es seguido por mutación y transformación maligna.

Hipoclorhidria y Ácido Ascórbico.

Otra hipótesis habla del rol de la hipoclorhidria y del ácido ascórbico (esquema 1) (6) En la secuencia de carcinogénesis desde gastritis atrófica a metaplasia, la pérdida de células parietales secretoras de ácido, resultan en un elevado pH gástrico. Empiezan a proliferar en el estómago las bacterias reductoras de nitratos. A un pH alto se forman entonces nitritos, los cuales comienzan a interactuar con otros compuestos que contienen nitrógeno y con carcinógenos. El ácido ascórbico puede bloquear la reacción de nitración a través de scavengers de nitratos y radicales libres. (6)

Las siguientes son observaciones que sugieren un rol del ácido ascórbico en la patogénesis  del cáncer gástrico:

• El nivel de ácido ascórbico en el jugo gástrico está marcadamente disminuido en el contexto de gastritis crónica, además de estar elevado el pH gástrico en la infección por H. pylori; esto puede ser debido a secreción deteriorada del ácido ascórbico debido a la gastritis crónica. (24)
• Los pacientes con metaplasia intestinal tienen menores niveles de ácido ascórbico comparado con controles. (25)
• Bajos niveles de ácido ascórbico pueden conducir a la progresión de lesiones precancerosas a displasia y cáncer en individuos de alto riesgo. (26) La ingestión de ácido ascórbico está asociada a riesgo disminuido de cáncer gástrico en estudios caso-control. (27,28)

Diferencias entre cepas de H. pylori.

Las diferencias entre las distintas cepas de H. pylori pueden ser determinantes de potencial cáncer o enfermedad ulcerosa.

Interacción entre H. pylori y dieta.

El consumo de alimentos salados parece aumentar la posibilidad de infección por H. pylori persistente. (29,39) Además, una acción sinérgica entre H. pylori y alimentos salados aumenta el riesgo de cáncer gástrico en estudios caso-control. (31,32)

Estudios en animales también sugieren que la infección por H. pylori sugieren que la infección con H. pylori y alta ingesta de sal promueven cáncer gástrico. (33)

Otros estudios sugieren que H. pylori puede asociarse a otras condiciones dietarias en relación a cáncer gástrico. (399 El efecto potencialmente protector de los antioxidantes de la dieta tales como vitamina C y E, y beta carotenos parecen ser más fuertes en los pacientes infectados por H. pylori, aún aunque los resultados sean inconsistentes. El riesgo de cáncer gástrico asociado al consumo de carnes rojas, carnes procesadas, o formación endógena de nitrosaminas parece ser observado sólo en pacientes infectados con H. pylori.

Vías Apoptóticas.

Dos procesos importantes en la carcinogénesis son la apoptosis (muerte celular programada) y la hiperproliferación. (40) Después de un daño severo al DNA, ocurre apoptosis como un mecanismo protector para prevenir la replicación del DNA mutado. La gastritis atrófica con destrucción y pérdida de glándulas puede ser el resultado de la  apoptosis. Esta hipótesis es apoyada por los hallazgos de una tasa apoptótica antral aumentada en pacientes infectados con H pylori (41,42) que vuelve a lo normal siguiendo a la terapia de erradicación. (41)

El mecanismo por el cual H. pylori induce apoptosis no es claro. Un estudio sugiere que el organismo causa apoptosis tanto por mecanismos directos como indirectos. (43) En la última circunstancia, H pylori parece sensibilizar a las células epiteliales a la apoptosis, que es inducida por estímulos proinflamatorios (por ej factor de necrosis tumoral alfa). H. pylori aumenta la expresión del receptor Fas en las células epiteliales gástricas y puede mediar apoptosis a través de mecanismos de señal relacionados al receptor de muerte Fas. (44)

Las células proliferantes pueden resistir la apoptosis. Esto podría alterar el equilibrio entre el crecimiento y la muerte, conduciendo a la hiperproliferación y a la promoción de neoplasia. (45) Hay evidencias de aumento de la cantidad de la proteína antiapoptótica Bcl-2 en el contexto de displasia gástrica. (46) Otros reportes han encontrado que la apoptosis puede ser debida a inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)-2, la expresión del cual está incrementada por H. pylori. El PAI-2 está aumentado en el cáncer gástrico. (47) Un desacoplamiento entre la proliferación y la apoptosis epitelial puede estar relacionado con la cepa de H. pylori. Se ha visto hiperproliferación en pacientes infectados con CagA en los cuales no está aumentada la apoptosis. (48)

Polimorfismo de Citoquinas.

Ciertos polimorfismos en la IL-1 beta y otras citoquinas pueden conferir un aumento de susceptibilidad al adenocarcinoma gástrico no cardial causado por H. pylori por inducir una respuesta hipoclorhídrica y atrófica a la infección por H. pylori. (49-54) Un estudio ilustrativo comparó polimorfismo de IL-1 beta en 393 pacientes con cáncer gástrico con 430 controles. (49) Dos polimorfismos específicos (IL-B-31T, y IL-1RN*2) se asociaron con baja secreción de ácido y atrofia gástrica. Los autores concluyeron que 38 por ciento de los pacientes con cáncer gástrico relacionado a H. pylori puede ser atribuido a la presencia de esos alelos. IL-1 beta, un potente inhibidor de la secreción ácida gástrica está upregulada en presencia de H. pylori.

Un reporte similar comparó los polimorfismos en genes para varias citoquinas en una variedad de enfermedad maligna del estómago y esófago comparada con población control. (50)

Genotipos proinflamatorios de factor de necrosis tumoral alfa e IL-10 se asociaron con duplicación de riesgo de cáncer gástrico no cardial. La portación de varios polimorfismos proinflamatorios de IL-1 beta, antagonista del receptor de IL-1, factor de necrosis tumoral A, e IL-10 confiere mayor riesgo aún (0R 2,8 para uno, 5,4 para dos, y 27,3 para más de tres). En contraste, esos polimorfismos no se asociaron a aumento de riesgo de cáncer de esófago ni gástrico cardial.

Estos datos sugieren que los polimorfismos genéticos influencian la expresión de citoquinas, inflamación gástrica, y riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas en pacientes infectados con H. pylori.

La infección con ciertas cepas de H. pylori con cierta virulencia, aumentan el riesgo de inflamación y de cáncer, lo que hace que reciba apoyo la hipótesis de la compleja interacción entre factores bacterianos y factores del huésped en el desarrollo de la patología gastrointestinal. (55)

Hemoglobina A1c.

Otros factores del huésped pueden contribuir al desarrollo de cáncer gástrico en individuos infectados con H. pylori. Un estudio de 2603 Japoneses de 40 años o más fueron estratificados en cuatro grupos de acuerdo a los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c): (≤4.9 por ciento, 5.0 a 5.9 por ciento, 6.0 a 6.9 por ciento, y ≥7.0 por ciento) y seguidos prospectivamente por 14 años. (56) Durante el seguimiento, 97 pacientes desarrollaron cáncer gástrico. El cáncer gástrico ajustado de acuerdo edad y sexo aumentó en los dos grupos de mayores niveles de HbA1c. Esta asociación se mantuvo sin cambios después de ajustar para factores confundidores incluyendo seropositividad para H. pylori. Entre los sujetos con niveles de HbA1c de ≥6 por ciento e infección con H. pylori el riesgo de cáncer se elevó dramáticamente. Los mecanismos por los cuales el azúcar aumenta el riesgo de cáncer no está claro, pero también el riesgo de otros cánceres está aumentado en la diabetes mellitus.

Importancia de Otros Factores.

La carcinogénesis gástrica no puede explicarse sólo por la infección por H. pylori como se ilustra con las siguientes observaciones:   

• Sólo una pequeña fracción de individuos infectados con H. pylori desarrollan cáncer.
• La incidencia de cáncer gástrico varía regionalmente a pesar de prevalencias similares de H. pylori en todo el mundo. (5,57)
• El riesgo de cáncer  gástrico no está aumentado  en pacientes con úlcera duodenal relacionada con H. pylori. Es más, en un estudio Sueco que evaluó la incidencia de cáncer gástrico en pacientes previamente hospitalizados por úlcera gástrica o duodenal, la incidencia estuvo disminuida significativamente en el grupo de úlcera duodenal. (58)

La explicación de este efecto protector de la úlcera duodenal inducida por H. pylori no está clara. Una teoría es que la gastritis atrófica, que es un primer paso en la carcinogénesis gástrica (59), ocurre con úlceras gástricas relacionadas con H. pylori pero no con úlceras duodenales.

Los factores del huésped pueden influenciar la susceptibilidad a la atrofia gástrica inducida por H. pylori. Apoyo a la relación entre gastritis atrófica e infección por H. pylori se derivó de un estudio que encontró que el alelo HLA-DQA1 pareció contribuir a la resistencia contra la atrofia gástrica y adenocarcinoma asociado a H. pylori. (60)

Las diferentes cepas proveen también alguna explicación. Como se dijo antes, la infección con H. pylori que contiene un gen promotor de úlcera duodenal, DupA, parece disminuir el riesgo de cáncer gástrico. (61) Otra hipótesis es que la úlcera duodenal puede estar asociada  con un nivel aumentado de ácido ascórbico (62), que puede proteger contra desarrollo subsecuente de cáncer gástrico.

Finalmente, como se dijo antes, el polimorfismo de citoquinas asociadas a cáncer gástrico resulta en gastritis más difusa, y baja secreción ácida, y con histología y fisiología inusual en pacientes con úlcera duodenal.

Rol de la Historia Familiar.

Una historia familiar de cáncer se ha asociado a 1,5 a 3 veces de aumento de riesgo de cáncer gástrico. (63,64) Si esto refleja una asociación de H. pylori dentro de familias con cáncer gástrico es incierto. Un estudio caso control sugirió que ambos riesgos fueron independientes. (65) Los parientes de los pacientes con cáncer gástrico están también más probablemente infectados por H. pylori que los controles no relacionados. Los parientes infectados tienen secreción ácida gástrica baja, un factor de riesgo conocido como marcador  de cáncer gástrico. (66) Como se dijo antes, esta observación puede ser explicada por diferencias hereditarias  en los polimorfismos de las citoquinas inflamatorias que determinan el perfil de la secreción del huésped y el grado de distribución de la inflamación de la inflamación gástrica que resulta de la infección por H. pylori.

El Tratamiento, Reduce el Riesgo de Cáncer Gástrico?

La erradicación de H. pylori parece reducir el riesgo de cáncer gástrico en poblaciones de alto riesgo. Un meta-análisis que incluyó siete ensayos controlados (todos en áreas con alta incidencia de cáncer gástrico) encontró tasas significativamente menores de cáncer gástrico (1,1 versus 1,7 por ciento) en pacientes randomizados a la erradicación (RR 0,65, 95% IC 0,43-0,98). (67)

La erradicación de H. pylori ha sido evaluada también en el contexto de cáncer gástrico temprano. Esos datos sugieren que H. pylori se asoció a cáncer gástrico temprano, y su erradicación puede reducir las tasas de recurrencia metacrónica siguiendo a la resección.   

Aún si el tratamiento bajara el riesgo de cáncer gástrico, hay digicultades en el screening y en el tratamiento. El costo del screening y tratamiento en todo el mundo serían enormes dado la prevalencia de la infección en el planeta. No obstante, un estudio que midió el costo del screening por año de vida salvada estimó que, en poblaciones seleccionadas tales como los Japoneses Americanos, el screening serológico para H. pylori comenzando a los 50 años fue más beneficioso que el screening para cáncer de mama. (68)

Un número de organizaciones médicas han establecido guías relacionadas a screening para H. pylori y erradicación en poblaciones de riesgo. Como ejemplo: Asian-Pacific guidelines and European guidelines support population-based screening in high-risk settings. (70,71) Por el contrario, las guías del American College of Gastroenterology también describe poblaciones de alto riesgo pero considera que las estrategias para screening de tales grupos son controversiales. (72)

Por lo tanto, hasta el presente, hay todavía datos insuficientes para recomendar screening en pacientes asintomáticos con infección por H. pylori para prevenir cáncer gástrico en general. Sin embargo, esta decisión debe ser tomada basada en factores de riesgo tales como raza, dieta, e historia familiar.

LINFOMA GÁSTRICO.

El linfoma gástrico primario da cuenta del 3 por ciento de las neoplasias gástricas y el 10 por ciento de los linfomas. (73) El estómago es el sitio extranodal más frecuente de linfomas. El linfoma puede asentar en los ganglios o en áreas de mucosa gástrica; los últimos, son referidos como tumores de tejidos linfoides asociados a la mucosa o MALTomas, o linfomas de tipo MALT, o directamente linfoma MALT, ahora llamado linfoma B marginal extranodal, o linfoma tipo MALT, de los que el estómago es el sitio más común (Figura 3 y Figura 4)

Figura 3. MALToma Gástrico.

Imagen a aumento mediano de un MALToma gástrico (tejido tumoral linfoide asociado a la mucosa) que muestra un denso infiltrado linfocitario monomorfo, en la lámina propia, y células de tinción pálida que corresponden a las células de la zona marginal B, rodeando e infiltrando el epitelio.

Figura 4.

MALToma Gástrico.
Linfoma de células B de bajo grado. Panel izquierdo: células linfomatosas infiltrando, con pérdida de glándulas y lesiones linfoepiteliales.  Panel derecho: tinción con anticuerpos monoclonal anti CD-20 muestra que la mayoría de las células infiltrantes son células B.

Los síntomas de presentación del linfoma gástrico incluyen dolor epigástrico (que es el más común), pérdida de peso, anorexia, vómitos, melena, hematemesis, lumbalgia, y náuseas. El diagnóstico se basa en criterios histológicos y la presencia de marcadores de células B por inmunohistoquímica. La histología muestra cambios linfoepiteliales, contenido celular polimórfico, células centrocitos like, y centros germinales reactivos. Linfomas de alto grado (por ejemplo linfoma difuso de células B grandes) se distingue de los de bajo grado cuando el número de grandes blastos excede el 20 por ciento. (74)

El estómago normal no contiene tejido linfoide significativo. (75) Sin embargo, la gastritis inducida por  H. pylori lleva a una agregación de linfocitos B CD4+ en la lámina propia gástrica. La presentación de antígenos ocurre seguida por activación de células T, proliferación de células B, y formación de folículos linfoides.

Los folículos linfoides recuerdan los vistos en el ileon en las placas de Peyer. (76) Un folículo se caracteriza por un centro de centroblastos y centrocitos. El centro está rodeado por una zona de células B referida como manto. El manto está encerrado por una zona marginal que también está formado por células B.

Se ha propuesto una hipótesis para describir el desarrollo de linfoma gástrico de células-B de la zona marginal (previamente llamado MALToma de bajo grado). Las células presentadoras de antígenos interactúan con las células-T CD4+. Las células T activadas se unen a las células B con una capacidad aberrante de proliferación no suprimida. Una población de centrocitos, células B like asentando en la zona marginal, representando un linfoma de bajo grado. (76,77) Esta hipótesis fue sostenida en un reporte de dos pacientes con MALToma gástrico quienes tuvieron una biopsia gástrica previa varios años antes del inicio del linfoma. (78) Los linfomas asentaron en un clon de células B en el sitio de la gastritis crónica.

Infección por H. pylori y MALToma.

Múltiples estudios han demostrado una asociación entre la infección por H. pylori y MALToma, y han comenzado a especular sobre los mecanismos implicados en esta asociación. (79,85)  Como con el cáncer gástrico, el desarrollo de MALToma puede estar relacionado a cepas específicas de H. pylori que expresan la proteína CagA. En un reporte por ejemplo, el anticuerpo IgG sérico contra la CagA fue mucho más común en pacientes con MALToma que en el grupo control infectado con H. pylori (95 versus 67 por ciento). (81) Es también posible que otras especies de Helicobacter estén afectadas al desarrollo de linfomas gástricos MALT. Como ejemplo, una asociación co H. heilmannii ha sido descripto. (84,86)

Eficacia de la terapia anti Helicobacter Pylori.

La más dramática evidencia que apoya el rol patogénico del H. pylori en MALToma es la remisión del tumor siguiendo a la erradicación de H. pylori con terapia antibiótica. (87-93)

CÁNCER DE COLON.

Una asociación entre infección por H. pylori y cáncer de colon o adenomas ha sido descripto (94-97), pero permanece controvertido (98,99); algunos estudios apoyan la ausencia de asociación. (100) Los estudios positivos han notado asociación entre seroprevalencia contra H. pylori y la prevalencia de adenomas y cáncer de colon. 

La base biológica de tal asociación es incierta. Una posibilidad son los elevados niveles de gastrina sérica en pacientes con infección por H. pylori. (95) Receptores de gastrina han sido identificados en una variedad de líneas celulares de cáncer de colon, y los niveles endógenos de gastrina sérica se han correlacionado con riesgo de neoplasias colónicas.  Sin embargo, un reporte encontró que los niveles de gastrina sérica y la infección por H. pylori no estaban asociados con aumento de riesgo de desarrollo de adenomas recurrentes. (100)

CÁNCER DE PÁNCREAS.

Una asociación entre infección por H. pylori y cáncer de páncreas ha sido reportado. (101-103) Un reporte encontró que el riesgo de cáncer de páncreas fue mayor en pacientes infectados con cepas de H. pylori CagA positivos. Otro reporte encontró una asociación entre colonización con cepas de H. pylori no CagA y cáncer de páncreas en pacientes con de sangre no O; no se encontró asociación en pacientes con tipos de sangre no O infectados con cepas de H. pylori CagA positivos. (103)

Un posible mecanismo propuesto para la asociación de cáncer pancreático y H. pylori es la asociación entre cáncer pancreático e hiperacidez crónica. (104) Son necesarios otros estudios para confirmar la asociación entre cáncer de páncreas e infección por H. pylori y también para sostener el probable rol de la hiperacidez.

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Varón de 51 Años con Cáncer Gástrico y Nódulos Pulmonares.

Un Hombre de 51 años con antecedentes de cáncer gástrico se internó por una nueva lesión primaria pulmonar. 

El paciente había estado en buen estado de salud hasta hacía aproximadamente 5 años antes de la actual internación, cuando había comenzado a disminuir su apetito y a presentar molestias epigástricas; fue evaluado en esa oportunidad diagnosticándosele hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, y úlcera duodenal. Los tests para Helicobacter pylori fueron positivos. Se lo trató con omeprazol y metoclopramida, y se reparó quirúrgicamente la hernia. Dos años y medio antes de la actual internación aparecieron dolor, reflujo gastroesofágico persistente y pérdidad de peso. Un clínico de atención primaria le prescribió lansoprazol, amoxicilina y claritromicina por dos semanas para tratamiento de Helicobacter Pylori; esta terapia se repitió 3 meses después por falta de adherencia al primer tratamiento, pero los síntomas persistieron.  En ese momento, el hematocrito era de 38% y el resto del recuento hematológico era normal. El nivel de fósforo era de 1,3 mg/dl (normal de 2,6 a 4,5 mg/dl), el nivel de lipasa era de 77 U/litro (13 a 60), y la amilasa de 164 U/litro (normal de 3 a 100). Los electrolitos y los tests de función renal y hepáticas fueron normales. Una ultrasonografía de abdomen fue normal.

El dolor abdominal recurrió intermitentemente, y 2 años antes de la actual internación, una endoscopía digestiva alta mostró esofagitis distal; una ulceració linear no sangrante de 10 mm en su mayor dimensión en el antro, marcado edema en el antro prepilórico, y obstrucción parcial en la salida gástrica. El examen anatomopatológico de la muestra de biopsia del píloro reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello.Una tinción con thiazine de las muestras de biopsia fue negativa para Helicobacter Pylori. Una TC de abdomen mostró engrosamiento de la pared del antro, sin evidencias de invasión o metástasis intraabdominales. Se llevó a cabo una gastrectomía subtotal.

El examen anatomopatológico reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello en píloro, de 4 cm de dimensión mayor, por lo que se estableció el diagnóstico de cáncer estadio II (T2,N1,MX), con 2 de 12 ganglios positivos por tumor, e invasión perineural, sin invasión vascular o linfática. El tumor había invadido la subserosa pero no comprometía la superficie serosa. Los márgenes proximal, distal, y márgenes radiales estaban libres de tumor. Había gastropatía reactiva con inflamación crónica leve y metaplasia intestinal. Las tinciones con thiazina para H pylori fueron negativas. El hematocrito era de 37,7%, el recuento de glóbulos blancos  era de 12.000 por mm3 con 12% de eosinófilos, y el resto de recuento hemático era normal. El nivel de fósforo era de 2,3 mg/dl, y el nivel de calcio era de 8,8 mg/dl. Los resultados de los tests de función renal y hepática eran normales. Se derivó al paciente para evaluación oncológica pero no concurrió a las citas.

Once meses antes de la actual internación, el paciente concurrió a un departamento de emergencias por referir un antecedente de 3 meses de dolor torácico anterior y dorsalgia, así como un dolor pleurítico punzante subescapular que presentaba ocasionalmente. El paciente refería saciedad temprana desde la cirugía abdominal.  Una Rx de tórax mostró un nódulo de 4 mm de diámetro, con densidad metálica proyectado sobre el arco posterior de la quinta costilla, que se interpretó como un cuerpo extraño fuera de la cavidad torácica. La Rx por otro lado era normal. El hematocrito era de 40,2%. El resto del recuento hematológico era normal así como los electrolitos y los tests de función renal y hepáticos.

Un mes más tarde, el paciente fue visto por un neumonólogo y un gastroenterólogo. Él refirió que su peso había aumentado después de la gastrectomía parcial, pero que los últimos meses había perdido peso. El dolor subescapular se había resuelto espontáneamente, y no tenía síntomas respiratorios, fiebre ni escalofríos. El examen físico mostró un paciente delgado, ansioso, con desaparición de la bolsa adiposa de Bichat. El peso era de 58,1 kg, y la saturación de oxígeno era de 97% mientras respiraba aire ambiente. La cicatriz abdominal estaba bien curada, y había moderado hipocratismo de los dedos de las manos; el resto del examen era normal. La TAC de tórax reveló múltiples nódulos pequeños, centrolobulares, y pequeños quistes, cada uno de menos de 3 mm de diámetro. Se le aconsejó repetir la TAC 3 meses más tarde.

Una TC obtenida 5,5 meses más tarde (4,5 meses antes de la actual internación), reveló nódulos de aspecto en vidrio esmerilado centrolobulillares persistentes, y algunos pequeños quistes parenquimatosos dispersos en los pulmones, sin evidencias de metástasis en abdomen o pelvis. El paciente tenía dolor en la pared abdominal en el sitio de la cicatriz quirúrgica, saciedad temprana, náuseas, fatiga, y pérdida de peso. Impresionaba adelgazado y crónicamente enfermo, con un peso de 56,7 kg. Había hipocratismo de todos los dedos de las manos, y se palpaban nódulos duros, fijos y pequeños, en la cicatriz abdominal de aspecto de queloides. El hematocrito era de 40,1%, y el recuento de glóbulos blancos de 7700 por mm3, con 9% de eosinófilos. El resto del recuento hematológico era normal. Los electrolitos séricos y los tests de función renal y hepáticos eran normales. La urea era de 21 mg/dl, la creatinina de 1,0 mg/dl, y la lipasa de 163 U/litro. Una endoscopía digestiva alta mostró una gastropatía reactiva con un nódulo de 1 cm de diámetro en el cuerpo gástrico; la biopsia del nódulo y una biopsia en la zona de la anastomosis mostraron inflamación crónica. 

Dos semanas antes de la internación, una TC de abdomen y pelvis no había cambiado, pero una TC de tórax mostró nuevos nódulos de 4,5 mm de diámetro en el lóbulo inferior izquierdo, con un borde de opacificación en vidrio esmerilado. Los pequeños nódulos en vidrio esmerilado y los quistes permanecían sin cambios. Fue internado en el hospital.

El paciente no tenía tos, hemoptisis, dolor óseo ni cefaleas, y su peso había permanecido estable en los últimos 4 meses. Su medicación incluia metoclopramida, omeprazol, y ciclobenzaprina; no refería alergias. Había nacido en Brasil y había inmigrado a los EE UU hacía más de 20 años. Había regresado a Brasil anualmente, y 7 años antes había vivido en Japón por 1 año. Estaba casado con una mujer Japonesa de ancestros Brasileros, y había vivido con su esposa e hijos hasta 4 meses antes de la internación, cuando su familia volvió a Brasil después de que él dejara su trabajo en una fábrica por problemas de salud. El paciente refirió que comía frecuentemente bivalvos pero bien cocidos. Su padre había fallecido a los 39 años de cáncer gástrico, y su madre había fallecido a los 65 años de bronquitis crónica. Sus hijos y hermanas estaban sanos. Había fumado por 25 años pero había dejado de hacerlo 3 meses antes de la internación.

Sus signos vitales eran normales, y el examen físico no se había modificado. Un electrocardiograma fue normal, y los tests de función pulmonar mostraron una capacidad de difusión disminuida del monóxido de carbono (DLCO)

Fue llevado a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial.

Este paciente originario de Brasil con cáncer gástrico, y aparición de nódulos pulmonares, tenía secuelas de dos enfermedades infecciosas comunes.

Es el cáncer gástrico de este paciente, secuela de una infección? La OMS actualmente estima que aproximadamente un quinto de todos los casos de cánceres en el mundo, son debidos a infecciones crónicas, incluyendo casos de cáncer de hígado asociado a hepatitis B y C, cáncer cervical asociado con papilomavirus humano, linfoma asociado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sarcoma de Kaposi asociado a VIH y VHH-8, cáncer de vejiga asociado esquistosomiasis, colangiocarcinoma asociado a infección por  helmintos y trematodos como fasciola hepática, y cáncer gástrico asociado a infección por H pylori. (1) El adenocarcinoma gástrico ha sido históricamente el cáncer no dermatológico más común, y la mayor causa de muerte relacionada a cáncer en humanos, y un número de estudios prospectivos y retrospectivos han asociado claramente la colonización por H pylori del estómago tanto a adenocarcinoma distal de estómago como al linfoma de células B gástrico. (2,3,4,5)

Infección por H. pylori y Cáncer Gástrico.

Cinco años antes de la internación, a este paciente se le había hecho dianóstico de infección por H. pylori basado en los síntomas de reflujo gastroesofágico y enfermedad ulcerosa péptica y evidencias de H.pylori en la biopsia gástrica.

H. pylori es un bacilo gram-negativo móvil que infecta a más de la mitad de la población humana. La infección usualmente ocurre en la niñez y se asocia al hacinamiento y a las malas condiciones sanitarias, así como a residencias en zonas de extrema pobreza del mundo, lo cual sugiere una transmisión oral-oral o fecal-oral.

Este paciente era originario de Brasil, donde tanto H. pylori como el cáncer gástrico son relativamente comunes. Las personas con H. pylori tienen un alto riesgo de cáncer gástrico, que es tres a seis veces mayor que el de las personas sin esa infección, y un riesgo atribuible de adenocarcinoma gástrico de 50 a 80%. (2,4). El riesgo de adenocarcinoma gástrico varía aún entre las distintas áreas geográficas en las que H. pylori es altamente prevalente, sugiriendo que hay factores adicionales que conducen a H. pylori al cáncer gástrico asociado. Por ejemplo, ciertos polimorfismos en los genes que codifican para citoquinas proinflamatorias se han asociado a cáncer gástrico, sugiriendo que, diferencias en las respuestas inflamatorias frente a H. pylori en el huésped pueden afectar el desarrollo o no, de cáncer gástrico. (6)

Este paciente tiene una historia familiar de cáncer gástrico e infección por H. pylori; ambos son factores de riesgo para adenocarcinoma gástrico distal. Las personas con ancestros Japoneses-Brasileros tienen alto riesgo de cáncer gástrico, el cual permanece alto aún después de la emigración desde esos países; sin embargo, aunque el paciente vivió en Japón, no tenía ascendientes Japoneses. (7,8,9).

Aunque la mayoría de las infecciones por H. pylori son asintomáticas, este paciente tuvo múltiples complicaciones. Las cepas de H. pylori que son positivas para CagA, una toxina inyectada por la bacteria en las células eucariotas, causan más probablemente enfermedad en humanos, incluyendo gastritis crónica, enfermedad ulcerosa péptica, y adenocarcinoma gástrico, todas las cuales estaban presentes en este paciente. (10,11,12) La gastritis crónica causada por infección por H. pylori se asocian a metaplasia intestinal y pérdida de producción de ácido gástrico, y las cepas de H. pylori que causan gastritis y cáncer gástrico, tienen un efecto protector sobre el reflujo gastroesofágico, el esófago de Barret de esófago, y adenocarcinoma del esófago distal. (13,14) La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en áreas socialmente ricas del planeta en las últimas décadas, predominantemente como consecuencia de disminución de la incidencia de adenocarcinomas del estómago distal, y concomitantemente, ha habido un aumento en la incidencia de adenocarcinoma  del estómago proximal y del esófago distal, que son cánceres asociados a enfermedad por reflujo gastroesofágico. (15)

Por lo tanto, paradójicamente, un efecto adverso de la infección por H. pylori puede ser reemplazado por un efecto adverso de su erradicación. No es sorprendente que los síntomas de reflujo gastroesofágico de este paciente persistieran después de que la infección por H. pylori fuera tratada.  

En el momento del diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, no se vio ningún organismo en las muestras de anatomía patológica. Estos hallazgos no son raros. En estudios en Brasil, 15 a 45% de los pacientes con carcinoma gástrico no tienen evidencias de infección activa por H. pylori en el examen microscópico en el momento del tratamiento del cáncer gástrico. (16,17)

Nódulos Pulmonares.

En resumen, el carcinoma gástrico de este paciente tiene todas las posibilidades de ser una complicación de una enfermedad infecciosa llamada infección por H. pylori. Un año después de la gastrectomía, el paciente se presentó con síntomas de dolor torácico de tipo pleurítico en las imágenes de tórax.

La Rx de tórax obtenida 11 meses antes de la actual internación era normal. La TC de tórax 10 meses y 4,5 meses antes de la internación actual, no mostraban evidencias de metástasis.

La TC de alta resolución con el uso de cortes de 1,25 mm sin embargo, mostró nódulos centrolobulillares (Figura 1A) y quistes; algunos quistes estaban agrupados y mostraban paredes visibles (Figura 1B). El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye el enfisema centrolobulillar con bronquiolitis respiratoria causado por el tabaquismo, la histiocitosis de células de Langerhans, y menos probablemente, un proceso infeccioso diseminado. Las lesiones no son típicas de neoplasias, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, tuberculosis o lesiones por hongos.

Figura 1. TC de Tórax.

Una TC de alta resolución con ventana para pulmón llevada a cabo 4,5 meses antes de la actual internación, que muestra nódulos centrolobulillares dispersos de aspecto en vidrio esmerilado (Panel A flechas) y quistes centrolobulillares, algunos de los cuales están agrupados (Panel B, flechas). Una TC de tórax 2 semanas antes de la internación (Panel C) muestra un nódulo sólido (flecha) en el lóbulo inferior izquierdo rodeado por densidades en vidrio esmerilado.

Una TC obtenida 2 semanas antes de la actual internación mostró un nódulo nuevo en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 1C) que era sólido en el centro, y rodeado por densidad en vidrio esmerilado, sospechoso de lesión metastásica con hemorragia o mucina perilesional. Los quistes agrupados centrolobulillares no habían cambiado.

Este paciente por lo tanto, tenía dos tipos de lesiones pulmonares, probablemente no relacionadas entre ellas. Los nódulos pulmonares y los quistes pueden tener muchas causas, incluyendo cáncer, infecciones, y condiciones inflamatorias no infecciosas. La sarcoidosis y la granulomatosis de Wegener no son probables en este caso dado las imágenes que presenta. Las histiocitosis de células de Langerhans ocurren en fumadores y podrían explicar los pequeños nódulos. La infección con Mycobacterium tuberculosis, u otras micobacterias, así como enfermedades fúngicas invasivas tales como criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, y paracoccidioidomicosis pueden ser consideradas. El pequeño tamaño y lo aislado de las lesiones, junto a la ausencia de síntomas característicos hace que la mayoría de las infecciones sean poco probables en este caso. 

Este paciente inicialmente tuvo dolor pleurítico, subescapular, y la evaluación de laboratorio mostró un recuento de eosinófilos levemente elevado en varias ocasiones. La eosinofilia periférica (definida como las presencia de más de 400 eosinófilos/mm3) estuvo presente en este paciente por lo menos durante 3 años. Este paciente viajó frecuentemente a Brasil, y había residido en Japón. Aunque esos factores obligan a considerar a los parásitos pulmonares tales como dirofilariasis y paragonimiasis, dado los antecedentes de cáncer gástrico y de fumador de este paciente, los médicos que lo trataban estaban preocupados por la posibilidad de que esos nódulos fueran manifestaciones de enfermedad maligna pulmonar, ya sea metastásica del cáncer gástrico o lesiones primarias pulmonares. Se imponía la investigación anatomopatológica de los nódulos, por lo tanto fueron resecados por toracoscopía video asistida.

Diagnósticos Cínicos Probables.

Adenocarcinoma de estómago asociado a infección por H. pylori.

Posibles metástasis pulmonares.

Cuál es el Diagnóstico?

Primera Discusión Patológica.

El examen de la muestra de una resección en cuña de pulmón izquierdo (Figura 2A) reveló dos tractos de inflamación granulomatosa necrotizante con restos eosinofílicos en su centro. Había enfisema centroacinar del pulmón y macrófagos pigmentados típicos de los fumadores.

Figura 2. Biopsia de Pulmón (Hematoxilina-Eosina).

Un tracto linear de inflamación granulomatosa necrotizante con restos eosinofílicos se muestran en el Panel A. A mayor aumento (Panel B), es visible un trematodo en degeneración, cubierto con un denso material eosinofílico (flecha). Este aspecto, llamado el fenómeno de Splendore-Hoeppli, es causado por la deposición de inmunoglobulinas y otras proteínas plasmáticas en la interfase entre el huésped  con el organismo.  Había también inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas. El corte de un huevo degenerado es visible dentro de un granuloma con eosinofilia periférica (Panel C).

Dentro de los restos, en el centro del granuloma, el examen a mayor aumento mostró un helminto con tegumentos compuestos por capas de músculo liso y células muertas (Figura 2B). Las características morfológicas eran consistentes con un trematodo o duela, pero dado el grado de degeneración fue imposible medir el tamaño. Una segunda duela o trematodo fue vista en un corte adyacente. Huevos con cortezas refringentes (Figura 2C) están rodeadas por inflamación  granulomatosa, y células gigantes de cuerpo extraño.

Paragonimus es el más común de los trematodes (duelas) que infectan el pulmón. Es un parásito gordo, oval, que mide en promedio 10 mm de largo y 5 mm de ancho con bocas succionadoras  ventrales. La pared del cuerpo está compuesto por un tegumento que incluye dos capas de músculo liso, y células tegumentarias, y que está cubierto característicamente con espinas, las cuales no fueron vistas en este caso. Los huevos son ovoides, variando en tamaño según las especies de 80 a 120 µm de largo, son birrefringentes, con una corteza de doble capa. Los huevos en este caso, son altamente refráctiles, pero no muestran una fuerte birrefrinfencia bajo la luz polarizada.  

La esquistosomiasis puede también comprometer al pulmón, típicamente a través de la traslocación de los huevos dentro del sistema arterial pulmonar, pero la migración aberrante de los esquistosomas adultos al pulmón ocurre también ocasionalmente. Los esquistosomas adultos son típicamente más largos y más finos que los paragonimus adultos, y sus huevos son más grandes. La superficie cortical de los huevos de Schistosoma mansoni or S. haematobium pueden exhibir prominentes espinas laterales o terminales respectivamente, las cuales no están presentes en este caso. El grado de degeneración de ambos parásitos y huevos en este caso hacen imposible establecer un diagnóstico morfológico específico  con certeza.

En suma, el gran nódulo pulmonar es debido a infección por un trematodo, el cual no puede ser definitivamente identificado, aunque es más consistente con paragonimus. Los pequeños nódulos centrolobulillares vistos en la TAC, representan más probablemente alteraciones relacionadas con el tabaquismo, con bronquiolitis respiratoria, enfisema centroacinar, y cicatrices peribronquiales.

Segundo Diagnóstico Diferencial.

Cuando este paciente fue visto después del examen de la biopsia de pulmón, mostró evidencias de presentar infestación por gusanos. Los helmintos que infectan al humano incluyen a los gusanos redondos (nematodos), gusanos chatos (tenias o cestodos), y duelas (trematodos). Las duelas que infectan al humano incluyen las duelas intravasculares, hepáticas, pulmonares e intestinales (Tabla 1). En todo el planeta, la mayoría de las enfermedades y muertes relacionadas a la infección humana con duelas o trematodos son debidas a especies de esquistosomas; sin embargo, la vasta mayoría de los 20 millones de personas infectadas en el mundo con duelas pulmonares están infectados con especies de paragonimus, usualmente Paragonimus westermani.

Tabla 1. Trematodos Comunes (Duelas) en Infecciones Humanas.

Paragonimiasis.

La mayoría de las infecciones por paragonimus en humanos son reportadas en el Este y el Sudeste Asiático, incluyendo Japón, donde este paciente vivió. La mayoría de las personas se infectan después de comer cangrejos no bien cocidos, cangrejos de río o langosta, o por comer carne de animales parasitados como cerdo o jabalí. Aunque este paciente comió  mariscos, no refirió haber comido mariscos mal cocidos.

Después de la ingestión de paragonimus, las metacercarias penetran la pared intestinal, cruzan el diafragma, y migran a través de los pulmones, donde pueden causar neumotórax, derrames pleurales e infiltrados pulmonares nodulares o difusos. (16) Eventualmente forman estructuras quísticas de 1 a  5 cm de diámetro; esas estructuras a menudo contienen dos o tres parásitos, están llenos de un líquido hemático denso, y típicamente tienen fístulas broncopulmonares. Durante la fase aguda de la enfermedad, dolor abdominal, pleuresía, tos, fiebre, eosinofilia, y urticaria pueden aparecer. La paragonimiasis crónica pulmonar es usualmente relativamente asintomática, pero los pacientes pueden tener tos, con esputo hemoptoico amarronado.

Se estableció un diagnóstico presuntivo de paragonimiasis en base a los hallazgos de imágenes, la tos persistente, y los factores de riesgo epidemiológicos y geográficos. Este paciente había residido en Japón, y tenía antecedentes de dolor abdominal, pleuresía, y eosinofilia leve, pero no tos; los hallazgos radiológicos eran compatibles con paragonimiasis, aunque la ausencia de una cavidad central en los nódulos pulmonares hace que la paragonimiasis sea menos probable. El diagnóstico específico se basa en la identificación de los huevos en el esputo, lavado bronquial, aspirados gástricos, o muestras fecales, o en la identificación patológica de los parásitos en el tejido resecado, como en este caso. Los tests serológicos (17) y los tests de detección antigénica (18) están también disponibles.

Aunque el diagnóstico de paragonimiasis es tentador en este caso, un número de datos atípicos siembran dudas sobre el diagnóstico. Dónde y cuándo pudo este paciente haber adquirido la infección? Aunque la paragonimiasis es endémica en algunas áreas de Latinoamérica, esta infección no está documentada en Brasil. Aunque este paciente pudo haber adquirido la infección en Japón, su última visita había sido 7 años antes, y es dificultoso asociar la aparición de nódulos pulmonares de reciente aparición con una exposición tan remota. En los Estados Unidos ha habido casos reportados de paragonimiasis después de comer langosta no bien cocidas. (19).

Esquistosomiasis.

Puede el trematodo degenerado en pulmón representar otro tipo de duela? La esquistosomiasis debida a S. mansoni es endémico en muchas áreas de Brasil. Las parejas de parásitos adultos residen usualmente en las venas mesentéricas; una respuesta inflamatoria hacia los huevos, permite el tránsito pasivo de los huevos hacia la luz intestinal (donde son vertidos a las heces) y también al hígado (donde pueden causar infección, fibrosis, y cirrosis). Los huevos pueden entrar pasivamente a la circulación pulmonar, generalmente por medio de shunts causados por esquistosomiasis hepática, pudiendo evolucionar a la inflamación pulmonar, fibrosis, hipertensión pulmonar y corazón pulmonar. Raramente las parejas de esquistosomas adultos pueden migrar en forma aberrante a la circulación pulmonar, y han sido identificados dentro de los nódulos pulmonares. (20)

La evaluación anatomopatológica en este caso muestra la presencia de duelas pulmonares y huevos que pueden ser debidos a paragonimiasis o esquistosomiasis. La secuencia de eventos, factores epidemiológicos, e historia de exposición  son más consistentes  con esquistosomiasis causada por una pareja de parásitos adultos penetrando a la circulación pulmonar alrededor del momento de inicio de la pleuresía. Para distinguir entre paragonimiasis y esquistosomiasis, se recomienda el análisis de muestras de materia fecal para la investigación de huevos y parásitos, así como el testeo serológico de anticuerpos. El tratamiento de ambas infecciones se realiza con la misma droga el praziquantel; este tienen un perfil favorable de efectos colaterales y es altamente efectivo.(21)

Segunda Discusión Patológica.

Una muestra de suero del paciente se envió al Centro de Control  y Prevención de Enfermedades (CDC). Un inmunoblot para la detección de anticuerpo de paragonimus fue negativo (este ensayo tiene un 96% de sensibilidad en casos probados de huevos de P. westermani en el Sudeste Asiático, y tiene un 99% de especificidad). En contraste, los anticuerpos contra  S. mansoni fueron detectados tanto con un método de ELISA como con un método de inmunoblot, confirmando el diagnóstico de infección por S. mansoni. No había anticuerpos contra S. haematobium. No se hicieron análisis de materia fecal.

El paciente fue tratado con un curso de dos días de praziquantel. Un seguimiento con TAC de tórax no mostró cambios en las lesiones quísticas difusas, y no aparecieron más nódulos pulmonares. Desafortunadamente, 8 meses después de la  biopsia pulmonar, el paciente desarrolló síntomas de obstrucción de la vía biliar; una laparotomía demostró adenocarcinoma metastásico extenso dentro del abdomen. Se realizó tratamiento con quimioterapia, y 10 meses después, el paciente estaba relativamente asintomático, con enfermedad metastásica estable. El paciente decidió volver a Brasil con su familia.

Para terminar, digamos que no hay asociación entre esquistosomiais y cáncer de estómago o de colon. En contraste, la infección por S. haematobium se asocia a carcinoma de células escamosas de vejiga.

Diagnóstico Definitivo.

Infección por S. mansoni con compromiso pulmonar.

Bronquiolitis respiratoria, cicatrices peribronquiales, y enfisema centrolobulillar.

Adenocarcinoma de estómago distal después de infección por H. pylori.

Gastritis crónica con metaplasia intestinal.

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.

Conclusiones del Caso.

La infección por trematodos fue ya considerada in extenso en la discusión de este caso, por lo que haremos una breve reseña de la infección con Helicobacter pylori y su asociación con cáncer en la próxima entrada de este blog.

Fuente

From the Division of Infectious Disease (E.T.R.) and the Departments of Radiology (S.L.A.) and Pathology (R.L.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (E.T.R.), Radiology (S.L.A.), and Pathology (R.L.K.), Harvard Medical School.

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