INTRODUCCIÓN.
Superficie y estructura secundaria del péptido beta-amiloide.
Agregados de β-amiloide. Se observa la superficie de los agregados y la estructura secundaria
Proteína precursora amiloide mutante.
Otros Factores.
Figura 1. Hemorragia Lobar en Angiopatía Amiloide Cerebral.
Inflamación Vascular/Perivascular.
Con un tratamiento inmunosupresor puede haber mejoría clínico-radiológica (44,45,47,48).
CRITERIOS CLÁSICOS DE BOSTON.
35 a 40 años) (75), y de la apariencia radiológica. La RMN con eco-gradiente puede ser útil en este diagnóstico diferencial, estableciendo la presencia y distribución de hemorragias previas. Otro estudio útil es el seguimiento con RMN a los dos o tres meses después de la hemorragia inicial para descartar MAV o tumor.
Aunque la patología vascular de la AAC no parece estar patogénicamente ligada a la hipertensión, es aconsejable el control de la presión arterial dentro de límites normales. Hay una evidencia reciente para disminuir la presión arterial en pacientes diagnosticados de AAC a través del estudio PROGRESS (4). Se randomizaron pacientes a tratamiento activo (perindopril más indapamida), lo cual resultó en una reducción del riesgo de hemorragia cerebral relacionada a AAC en 77% en el grupo con tratamiento.
La angiopatía amiloide cerebral (AAC), aunque usualmente es asintomática, es una importante causa de hemorragia primaria intracerebral lobar en los ancianos. Puede ocurrir en forma esporádica, aunque a veces se ve en asociación a enfermedad de Alzheimer (EA), o en el contexto de ciertos síndromes familiares. La AAC se caracteriza por la deposición de material congofílico (afinidad por el rojo Congo) en los vasos cerebrales de pequeño a mediano tamaño, y en las leptomeninges.En los estadios más severos, los depósitos amiloides causan ruptura de la pared de los vasos sanguíneos con hemorragia resultante.
EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia de la AAC como de la EA, está fuertemente influenciada por la edad. Se estima que 2,3% de los pacientes entre 65 y 74 años, 8% de entre 75 y 84 años, y 12,1% en mayores de 85 años presentan AAC moderada a severa (1). Sin embargo, han existido casos confirmados en pacientes de 50 a 60 años.
No hay predilección por sexos, ni hay asociación con hipertensión arterial, aunque hay debate actual sobre este tema. Muchos pacientes con hemorragias cerebrales por AAC son normotensos (2-4).
PATOGÉNESIS.
Los depósitos amiloides cerebrales en la AAC esporádica son bioquímicamente similares a las conocidas como placas seniles en la EA. El constituyente primario es el péptido beta amiloide, un fragmento de 39 a 43 aminoácidos de la proteína precursora amiloide (PPA). No existe superposición entre la AAC y las amiloidosis sistémicas que no afectan el sistema nervioso central (SNC), tales como la amiloidosis primaria (amiloidosis AL) , y secundaria (amiloidosis AA).
Agregados de β-amiloide. Se observa la superficie de los agregados y la estructura secundaria
Proteína precursora amiloide mutante.
Las mutaciones en el gen que codifica para la proteína precursora amiloide (PPA) son responsables de algunos casos de AAC “presenil”. Mientras que la mayoría de esas mutaciones se asocian con algunos de los hallazgos neuropatológicos de la EA, al menos una mutación de la PPA (Leu34Val) se ha asociado a AAC autosómica dominante sin placas amiloides parenquimatosas u ovillos neurofibrilares. (5)
Hay evidencia de que las mutaciones en la PPA (variantes Alemana, Iowa, Italiana y Ártica) pueden aumentar la toxicidad del péptido hacia componentes de la pared del vaso sanguíneo (6,7).
Otro efecto potencialmente patogénico de esas mutaciones es la disminución de la susceptibilidad a la proteólisis del péptido beta amiloide (8), o a su clearence del SNC (9). Estos hallazgos explican los variados mecanismos por los que la PPA mutante puede contribuir a la AAC en los casos de formas hereditarias de la enfermedad.
Apolipoproteína E.
Los factores que inician o promueven la deposición de péptido beta amiloide en la AAC que ocurre tardíamente en la vida no se conocen. Sin embargo, un número de observaciones han comenzado a mejorar nuestra comprensión del problema. Quizás lo mejor estudiado es la relación entre la AAC y los alelos de la apolipoproteína E (APOE).
Los pacientes portadores de los alelos APOE epsilon 2 (e2), o epsilon 4 (e4), parecen estar en mayor riesgo de hemorragia cerebral relacionada a AAC que aquellos con el común alelo APOE epsilon 3 (e3) (10-15).
Hay datos que sugieren que el riesgo de hemorragia lobar asociado a alelos APOE pueden ser modificado por variaciones en otra región del mismo gen de la APOE (17), hecho que sugiere que la presencia de variantes regulatorias pueden influenciar el efecto de la APOE e2 o e4 en cuanto al riesgo de hemorragia intracerebral lobar (18).
Puede haber otros factores que interactúen con el genotipo e2 de la APOE para promover hemorragia cerebral. Hay un reporte en el que la administración de medicación antiagregante plaquetaria o anticoagulantes, la hipertensión, o traumas cefálicos menores fueron antecedentes más comunes en hemorragia cerebral asociada a AAC entre los portadores de la variante e2 que entre los no-portadores e2 (81 vs 35%) (19). Los autores hipotetizaron acerca de que esto puede ser consecuencia de que el efecto específico de las isoformas de APOE sobre los vasos cargados de amiloide, haga que el vaso sea más vulnerable a la presencia de estos factores.
La ruptura vascular y la hemorragia en la AAC parece ser un proceso de varios pasos que comienza con la deposición de péptido beta amiloide en la pared vascular, y subsecuentes cambios tales como la fractura de la pared vascular. Se ha sugerido que los alelos e2 y e4 actúan vía mecanismos separados: e4 aumenta la deposición de péptido beta amiloide (20) y e2 causa que los vasos cargados de amiloide se sometan a cambios como agrietamiento del vaso, la necrosis que lo predisponen a la ruptura (13,21).
Hay evidencia adicional de que los pacientes con el alelo e4 de la APOE tienen afectada la deposición de péptido beta amiloide. Entre los pacientes con alelo e4 de la APOE que sufren trauma cefálico severo existe riesgo aumentado de deposición de péptido beta amiloide (22). Este alelo también promueve la deposición de péptido beta amiloide en la EA. (20)
Una interacción entre el péptido beta amiloide y el activador tisular del plasminógeno también pueden contribuir a la tendencia hemorragípara en la AAC. Estudios in vitro han mostrado que análogos del péptido beta amiloide estimulan marcadamente al activador tisular del plasminógeno (23). La actividad estimulatoria es la más grande cuando los análogos forman agregados de estructuras fibrilares similares a aquellos vistos en depósitos amiloides.
Otros factores moleculares contribuyen a la patogénesis de la AAC. Como ejemplo, la sobreexpresión en un ratón transgénico que sobreexpresa la citoquina inflamatoria factor de crecimiento(TGF) transformador beta-1, aumentó la deposición de péptido beta amiloide en los vasos sanguíneos cerebrales (24). Este hallazgo puede ser aplicable a los humanos, ya que estudios post mortem han encontrado que los niveles de RNAm de TGF beta-1, se correlacionan fuertemente con la deposición de péptido beta amiloide en vasos sanguíneos dañados en pacientes con AAC (24).
HALLAZGOS CLÍNICO-RADIOLÓGICOS.
Hemorragia Intracerebral.
La manifestación clínica más común de la AAC es la hemorragia cerebral lobar espontánea (Figura 1). El término lobar se refiere a la localización en la corteza y en la sustancia blanca subcortical; este sitio es muy diferente de la localización profunda tales como el putamen, el tálamo o la protuberancia, de las hemorragias hipertensivas. Las hemorragias relacionadas a la AAC a menudo se extienden al espacio subaracnoideo, y menos frecuentemente se rompen a los ventrículos.
Figura 1. Hemorragia Lobar en Angiopatía Amiloide Cerebral.
Hemorragia lobar superficial aguda en el lóbulo frontal izquierdo visto en una TAC en un paciente con AAC (Panel A). RMN con flair llevada a cabo una semana después que muestra alta señal de intensidad de la hemorragia subaguda con edema que la rodea extendiéndose a la sustancia blanca subcortical (Panel B). En el Panel C se ve hemorragia (ahora con baja intensidad de señal consistente con hemosiderina) y edema casi resuelto, tres meses después del episodio.
Las hemorragias relacionadas a AAC tienen predilección por agruparse en regiones posteriores del cerebro, y además tienen una tendencia de agruparse en el mismo lóbulo en pacientes individuales (25). Las hemorragias ocurren predominantemente en lóbulos occipitales y temporales, más que en lóbulos frontales y parietales. Las hemorragias tienden a recurrir siempre en el mismo lóbulo.
La localización lobar de las hemorragias refleja la distribución de los depósitos vasculares de amiloide, el cual afecta predominantemente los vasos corticales y respeta bastante bien la sustancia blanca, la sustancia gris profunda, y el tronco cerebral. La explicación de la tendencia a la agrupación posterior de las hemorragias relacionadas a AAC no se sabe todavía, aunque podría estar relacionada con las características de la circulación posterior, la cual influencia la eliminación del péptido beta amiloide, o a la vulnerabilidad aumentada de esas regiones de cerebro a traumas menores (25,26).
El cerebelo contiene cantidades variables de amiloide vascular y puede ser un sitio de hemorragia relacionada a AAC (27); la hemorragia cerebelosa sin embargo, no es frecuente. Es muy interesante la extrema rareza de la hemorragia inicialmente subaracnoidea relacionada con AAC a pesar de su extensa localización en vasos leptomeníngeos (28).
La presentación clínica de la hemorragia relacionada a AAC varía lógicamente de acuerdo a la localización. Las grandes hemorragias lobares, particularmente aquellas que se extienden hacia los ventrículos, pueden causar hemiplejías y afectar el estado de conciencia; en cambio, aquellas pequeñas hemorragias lobares pueden causar déficits focales menores, convulsiones, o cefalea. Son muy comunes las pequeñas hemorragias asintomáticas (29,30).
Además de causar hemorragias cerebrales espontáneas, la AAC es causa de sangrado frecuente en pacientes en relación a terapia trombolítica o anticoagulante (31,32), y puede explicar la tendencia de los pacientes añosos a sangrar en SNC cuando están siendo tratados con estas medicaciones (33,34).
Microhemorragias.
Algunos pacientes se presentan con hallazgos incidentales en un estudio con RMN que son sugestivos de AAC. Los datos neuroimagenológicos sugestivos de pequeños sangrados subclínicos llamadas microhemorragias cerebrales (“hemorragias petequiales” o “microbleeds”) son relativamente frecuentes en AAC. El eco gradiente o secuencia T2* ponderada puede detectar esos vestigios de hemorragias pasadas como zonas de 2 a 5 mm de depósito de hemosiderina (Figura 2).
Figura 2. Figura: depósitos de hemosiderina en resonancia magnética craneal ponderada en secuencia T2* (ECO gradiente).
En estudios poblacionales, las microhemorragias son detectadas en 5 a 23% de los pacientes ancianos (35,38). Esta alta prevalencia probablemente se deba a la edad de las poblaciones estudiadas y a las modernas técnicas de RMN empleadas. La mayoría de las microhemorragias (casi tres cuartos en el estudio Framingham) están en la corteza cerebral, localización más sugestiva de AAC, a diferencia de las microhemorragias hipertensivas que afectan los ganglios basales, el tálamo, y la protuberancia. La asociación de microhemorragias lobares y APOE e4 en el estudio Rotterdam apoyó la hipótesis de que estas lesiones se originan en una AAC (38,39).
En la cohorte de Rotterdam, las microhemorragias fueron también más prevalentes entre aquellos pacientes que tomaban antiagregantes plaquetarios (40,41).
Síntomas Neurológicos Transitorios.
Una manifestación menos común pero clínicamente relevante son los síntomas neurológicos transitorios (43). Los pacientes afectados se quejan de breves episodios a menudo estereotipados de debilidad, hormigueos, parestesias, u otros síntomas corticales que pueden extenderse lentamente a regiones contiguas. Esos episodios pueden reflejar actividad anormal (convulsiones focales) de la corteza que rodea a las pequeñas hemorragias. Las anecdóticas observaciones de que los anticomiciales han detenido estas manifestaciones apoyan esta hipótesis (43).
Los elementos que ayudan a distinguir estos episodios de los vertaderos cuadros de ataques isquémicos transitorios verdaderos incluyen la lenta diseminación de los síntomas, la ausencia de estenosis hemodinámicamente significativas, y la presencia de pequeñas hemorragias en la región de la corteza correspondiente (mejor vista con RMN eco gradiente). La diferenciación entre estas dos situaciones es muy importante por la posibilidad de, ante un error de interpretación, anticoagular a pacientes con microhemorragias secundarias a AAC pensando que se tratan de episodios de AIT.
Inflamación Vascular/Perivascular.
La inflamación perivascular relacionada con la AAC parece representar un subgrupo diferente de AAC (44,45). La presentación clínica es la de una declinación cognitiva aguda o subaguda más que una hemorragia cerebral (46,47. Convulsiones, cefalea y signos de foco neurológicos son vistos muy comúnmente. Las neuroimágenes muestran una leucoencefalopatía potencialmente reveresible consistente en parches de hiperintensidades agrupadas en la sustancia blanca en las secuencias T2 de RMN; pueden verse múltiples microhemorragias se ven con secuencias de eco-gradiente (Figura 3)
Figura 3.Inflamación Perivascular relacionada a AAC.
A. RMN en secuenciaT2 que muestra hiperintensidades periventriculares en la sustancia blanca en un paciente que se presentó con trastornos de memoria. B. Imágenes en Eco-gradiente del mismo paciente que muestra múltiples focos de baja intensidad (flechas rojas) consistentes con microhemorragias, las cuales no son vistas en secuencias T2 (A). Las microhemorragias están localizadas periféricamente, a diferencias de las hemorragias hipertensivas que ocurren en regiones centrales. C. Imágenes en RMN con FLAIR que demuestran zonas parcheadas de hiperintensidades confluentes en la sustancia blanca.
La angiografía o la RMN no muestran evidencias de vasculitis. Los estudios neuropatológicos muestran inflamación perivascular con células gigantes multinucleadas que están asociadas a vasos cargados de amiloide. La eritrosedimentación y la proteína-C-reactiva están comúnmente normales (47). El análisis del líquido céfalorraquideo puede ser normal, aunque a menudo muestra pleocitosis y/o elevación de proteínas.
Con un tratamiento inmunosupresor puede haber mejoría clínico-radiológica (44,45,47,48).
El síndrome de inflamación perivascular relacionado a AAC estar cercanamente relacionado a la llamada angeítis relacionada Abeta (49,50). Estos dos síndromes inflamatorios, distinguidos por la presencia o ausencia de verdadera vasculitis en el examen histopatológico, parecen compartir presentaciones clínicas similares, imágenes similares, y respuesta al tratamiento. La vasculitis secundaria relacionada a Abeta, también puede confundirse con las vasculitis primaria del sistema nervioso central en sus manifestaciones clínicas y en la respueta al tratamiento.
Demencia.
La AAC extensa puede causar también daño isquémico de la sustancia blanca, una complicación que se relaciona presumiblemente con el estrechamiento difuso de los vasos penetrantes corticales por depósitos de amiloide(43,51,52). Estos pacientes se pueden presentar como una demencia progresiva similar a la encefalopatía aterosclerótica subcortical (enfermedad de Binswanger). La distribución de las alteraciones en la sustancia blanca en la AAC y en la vasculopatía hipertensiva son similares.
Un estudio con RMN mostró una prevalencia relativamente alta (15%) de infartos cerebrales subagudos clínicamente silentes en pacientes con AAC (53). La presencia de esas lesiones se asoció a hemorragias pero no a factores de riesgo ateroscleróticos convencionales sugestivos de que la patogénesis de estos infartos está más relacionada a la AAC que a enfermedad cerebrovascular isquémica asociada.
La AAC se asocia muy frecuentemente a enfermedad de Alzheimer (EA), y de hecho, muchas EA tienen microhemorragias en la RMN las que a su vez implican un peor pronóstico (56).
Curso Clínico.
La hemorragia lobar se puede asociar a curso favorable (dado su localización superficial y tendencia a respetar los ventrículos), o desfavorables (mayor edad, y tamaño mayor de los hematomas) (10,57,58). La mortalidad por hemorragia lobar va de 10 a 30% (57,58), con mejor pronóstico para pacientes con hematomas más pequeños (menos de 50 ml), y mayor nivel de conciencia en la internación (Glasgow igual o mayor de 8).
Aunque los resultados pueden ser algo mejores en las hemorragias asociadas a AAC comparadas con las hemorragias hipertensivas, la AAC tiene mayor riesgo de recurrencia (21% a los 2 años) (16). La recurrencia en la hemorragia asociada a AAC no tiene relación con el sexo, la edad ni con la presencia o no de HTA, pero sí, tiene relación con el antecedente de hemorragias previas, en pacientes con mayor número de microhemorragias, y en pacientes con hipodensidades en a sustancia blanca posterior en la TAC.
Como se dijo antes, los portadores de los alelos APOE e2 o e4, tienen un riesgo aumentado comparados con los más comunes APO e3 genotipo e3 (16).
DIAGNÓSTICO.
La presencia de AAC debe sospecharse clínicamente en todo paciente mayor de 60 años, con múltiples hemorragias lobares, en ausencia de una causa obvia (60). Para el diagnóstico se utilizan los siguientes criterios:
CRITERIOS CLÁSICOS DE BOSTON.
AAC Definida: (Demostrados por examen post-mortem)
- Hemorragia lobar, cortical o subcortical.
- Severa AAC con vasculopatía.
- Ausencia de otro diagnóstico.
AAC Probable con prueba patológica: (clínica y tejido por biopsia o por drenaje de hematoma)
- Hemorragia lobar, cortical, o subcortical.
- Algún grado de AAC en la biopsia.
- Ausencia de otro diagnóstico.
- Múltiples hemorragias restringidas a regiones lobares, corticales o subcorticales (permitidas las hemorragias cerebelosas).
- Edad de 55 años o más.
- Ausencia de otra causa de hemorragia.
AAC Posible: (datos clínicos, de RMN o TAC).
- Hemorragia única, lobar, cortical o subcortical.
- Edad de 55 años o más.
- Ausencia de otra causa de hemorragia.
De acuerdo a estos criterios a los criterios diagnósticos, la enfermedad puede ser diagnosticada sólo por examen post-mortem del cerebro. Sin embargo, hay dos aproximaciones para hacer el diagnóstico de “AAC probable” durante la vida: la RMN con eco-gradiente, y el examen histopatológico de tejido.
RMN con eco-gradiente.
La RMN con eco-gradiente acentúa la señal de los depósitos de hierro dejados por viejas hemorragias (Figura 4.)
Figura 4. Hemorragias Antiguas en la RMN con Eco-Gradiente.
Comparación de TAC (izquierda), RMN en secuencia T2 (centro), y RMN con eco-gradiente (derecha) demostrando la utilidad de la última para la detección de hemorragias antiguas consistentes con AAC. Además de la hemorragia frontoparietal izquierda vista en todos los estudios (flechas rojas), la secuencia eco-gradiente demuestra múltiples áreas de disminución de señal en regiones de sustancia gris (flechas blancas) consistentes con hemorragias crónicas.
Para hacer el diagnóstico de AAC probable con RMN y eco-gradiente, deben buscarse la presencia de dos o más hemorragias restringidas a aquellas regiones típicas de AAC (corteza o en la zona de unión entre la zona “gris-blanca”, y un total respeto por las zonas típicas de hemorragias hipertensivas (ganglios de la base, tálamo y protuberancia).
Las imágenes de eco-gradiente deben ser analizadas con cuidado, ya que otras lesiones o estructuras, pueden producir señales similares, como hemosiderosis dentro de los surcos (una consecuencia frecuente de la extensión subaracnoidea de una hemorragia lobar), el vacío creado por el flujo de un vaso cortical, o aire adyacente en los senos paranasales.
Microhemorragias.
La inclusión de las microhemorragias en la RMN, aumenta la sensibilidad de la RMN para los criterios diagnósticos.
Sin embargo, es importante destacar que la aceptación de una única microhemorragia como indicativa de AAC puede conducir a error, atribuyendo a AAC causas no amiloideas de hemorragias. Las microhemorragias pueden también ocurrir en la microangiopatía hipertensiva y en la endocarditis infecciosa (63), aunque ellas tienden a tener distribución anatómica diferente en esas condiciones.
Admás de su rol en el diagnóstico de AAC, el número de hemorragias (contando tanto las hemorragias sintomáticas como las asintomáticas) vistas en RMN eco-gradiente, puede ayudar a determinar el riesgo de futuras hemorragias. A mayor número de hemorragias mayor probabilidad de futuro empeoramiento cognitivo, pérdida de la autonomía, de la independencia funcional, y muerte.
Hemosiderosis.
Hay alguna evidencia de que la hemosiderosis puede también representar un foco de hemorragia relacionado a AAC. En un estudio caso control de AAC confirmada por biopsia, se detectó hemosiderosis en la RMN en 60% de los pacientes, y en ninguno de los que tenían hemorragia intracerebral en los que se había descartado AAC (68). Sin embargo, la hemosiderosis superficial puede tener un número de causas no relacionadas con AAC como por ejemplo trauma, y malformaciones vasculares. El significado pronóstico de la hemosiderosis y la significación de este hallazgo en pacientes con AAC requieren todavía investigación.
Examen de Tejido.
Los hematomas evacuados junto a fragmentos de parénquima cerebral, así como la leptomeninge acompañante en todo paciente añoso, deben ser enviados rutinariamente para la investigación de rojo Congo para AAC. Casi todos los tejidos cerebrales de pacientes con hemorragias relacionadas con AAC muestran algún grado de AAC (1), a menudo con evidencias de enfermedad avanzada tal como reemplazo amiloideo completo de la capa de músculo liso de los vasos, o el resquebrajamiento o fractura de los mismos (69,71). Signos de enfermedad avanzada son raros en muestras de tejido de cerebro de pacientes ancianos asintomáticos.
Otros Tests.
Dado que cualquier tendencia hemorragípara puede contribuir a aumentar el sangrado iniciado por AAC, la evaluación de los trastornos de coagulación (estudio completo de hemostasia) debe ser llevado a cabo en todo paciente con hemorragia cerebral.
Los niveles disminuidos en líquido céfalorraquideo de proteína amiloide ß42 y ß40 son hallazgos de la enfermedad de Alzheimer. Un estudio demostró que esos niveles estaban descendidos en mucho mayor grado en pacientes con AAC (72).
La tomografía por emisión de positrones (PET) usando 11C-Pittsburgh compound B (PIB), un ligando que se une a beta-amiloide, demuestra aumento de la capatación en pacientes con hemorragia relacionada a AAC comparado con pacientes controles normales (73,74). Comparados con pacientes con enfermedad de Alzheimer la unión de PIB es menor en AAC y puede diferir en la distribución. En un estudio, los sitios de microhemorragias en pacientes con AAC ocurrieron preferentemente en regiones locales de concentrados amiloides detectados por PIB (39). Más estudios son necesarios para definir el rol potencial para esta técnica de imágenes en AAC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Otras causas relativamente comunes de hemorragia lobar no traumática comprenden:
- Hemorragia putaminal con extensión lobar.
- Transformación hemorrágica de un ACV isquémico.
- Malformación arteriovenosa (MAV).
- Tumor hemorrágico.
Múltiples hemorragias pueden ser vistas en las vasculitis de SNC, la encefalopatía hipertensiva, malformaciones cavernosas múltiples, o en las coagulopatías. Esas condiciones generalmente pueden ser fácilmente distinguidas de la AAC por el contexto clínico y la distribución de las hemorragias, que típicamente no siguen el mismo patrón anatómico que la AAC (restringidas a la corteza o la zona “gris-blanca”).
No está todavía claro el rol de los estudios genéticos en el diagnóstico de AAC, particularmente el estudio del genotipo APOE, el cual no es ni sensible ni específico para el diagnóstico, y los alelos e2 y e4 están presentes sólo en un subgrupo de pacientes (12,13). Aunque, como se dijo antes, la enfermedad de Alzheimer es relativamente común en AAC, sólo alrededor del 25% de los pacientes con AAC tienen antecedentes de demencia antes de su primer hemorragia (10). Por eso no se incluye demencia en los criterios diagnósticos.
TRATAMIENTO.
La hemorragia aguda relacionada con AAC es tratada como cualquier otra hemorragia intracerebral aguda, atendiendo especialmente a la presión intracraneal y el control de la presión arterial. No serán tratados por lo tanto en este artículo.
Parece razonable un tratamiento anticonvulsivante empírico preventivo enpacientes con hemorragia lobar, particularmente si el paciente está en riesgo de broncoaspiración u otras complicaciones médicas.
Cirugía.
La resección de un hematoma quirúrgicamente parece no tener demasiado riesgo adicional en pacientes con AAC comparado con otras causas de hemorragia intracerebral, y se puede llevar a cabo cuando está indicado. Los factores de mal pronóstico son la edad mayor de 75 años y la hemorragia intraventricular.
Evitar Anticoagulantes y Antiplaquetarios.
Dado la alta tasa de recurrencias, la regla general para todo paciente diagnosticado de AAC es evitar anticoagulantes y antiplaquetarios. La warfarina aumenta tanto la frecuencia (aproximadamente 7 a 10 veces), y la severidad (aproximadamente 60% de mortalidad) de la hemorragia cerebral (31,77), y debe ser evitada si es posible en cualquier paciente con AAC. La aspirina a las dosis habitualmente indicadas, aumenta el riesgo de hemorragia en menor medida que la warfarina. Por lo tanto, si está indicada la terapia antiplaquetaria, puede usarse aspirina con precaución en pacientes con AAC. Precauciones similares deben tenerse con AINES.
Control de la Presión Arterial.
Aunque la patología vascular de la AAC no parece estar patogénicamente ligada a la hipertensión, es aconsejable el control de la presión arterial dentro de límites normales. Hay una evidencia reciente para disminuir la presión arterial en pacientes diagnosticados de AAC a través del estudio PROGRESS (4). Se randomizaron pacientes a tratamiento activo (perindopril más indapamida), lo cual resultó en una reducción del riesgo de hemorragia cerebral relacionada a AAC en 77% en el grupo con tratamiento.
Inmunosupresión.
Aunque los datos son limitados, existe evidencia que sugiere que hay formas inflamatorias de AAC (a veces llamada angeítis Abeta-relacionada) que pueden responder a la terapia inmunosupresora.
La serie más grande fue de 12 pacientes con inflamación perivascular relacionada con AAC bien documentada y con un seguimiento durante 47 meses (45). El tratamiento con glucocorticoides o pulsos con ciclofosfamida en estos pacientes produjeron una mejoría clínica sostenida en siete pacientes, mejoría con recidivas clínicas en tres, y ninguna respuesta clínica en dos (45). Otros tratamiento inmunosupresores han sido reportados como efectivos en casos aislados, como metotrexato, y micofenolato mofetil (47). Aproximadamente 70 por ciento de los pacientes mejoraron con tratamiento; la respuesta clínica es objetivada típicamente en una a tres semanas de tratamiento.
Posibles terapias específicas.
El futuro es promisorio para el desarrollo de terapias específicas para la AAC. Drogas que probablemente puedan bloquear la formación, depósito, o la toxicidad del beta amiloide en enfermedad de Alzheimer, serán candidatos a utilizarlas como prevención secundaria en AAC.
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