Ateneo Hospital Pintos 04/08/2010. Varón de 61 años con Lumbalgia y Fiebre Prolongada. Osteomielitis Vertebral.

Hospital Dr. Angel Pintos de Azul.

Paciente varón de 61 años.
MOTIVO DE INTERNACIÓN:Se interna el 23/07/2010 por lumbalgia y fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL:Treinta días antes de la actual internación presentó un episodio de infección urinaria alta, que cursó con lumbalgia y fiebre de 39º C, con rescate de S. aureus meticilino sensible, tratado con norfloxacina + trimetoprima/sulfametoxazol. A pesar del tratamiento antibiótico, el paciente, persistió con fiebre y dolor lumbar durante 2 semanas, por lo que es derivado desde una localidad vecina al Hospital Municipal de Azul con diagnóstico presuntivo de espondilodiscitis, para confirmación diagnóstica, realización de estudios de imágenes y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:Hace 8 años presentó fractura traumática de tibia y peroné derechos que debió ser intervenida quirúrgicamente, con colocación de clavos medulares. Posteriormente presentó complicación infecciosa de la fractura por lo que debieron ser extraídos los clavos, y debió recibir tratamiento antibiótico prolongado. No presentó secuelas de dicha fractura, ni presenta dolor actual a ese nivel.
Resto de los antecedentes sin importancia.

EXAMEN FÍSICO:Paciente febril (cursa día 14º de fiebre), con lumbalgia de moderada a severa, con irradiación ciatálgica izquierda. El dolor no calma con el reposo, y es dolorosa la movilización aún en la cama.
No hay alteraciones en la sensibilidad ni de la fuerza en miembros inferiores, con reflejos osteotendinosos normales. Es dolorosa la percusión de la columna a nivel de L3, L4, L5 y sacro, así como la región de la articulación sacroilíaca izquierda, con maniobras para sacroilíaca izquierda positivas.
La región de la antigua fractura de tibia y peroné no presenta eritema, calor, flogosis, no duele la palpación de esa zona, y no impresiona como probable foco infeccioso primario.
Piel y Tejido Celular Subcutáneo:No hay edemas ni hay focos sugestivos de infección primaria dermatológica, piodermitis, forúnculos etc.

Aparato Cardiovascular: TA 140/80, frecuencia cardíaca 90 por minuto. No hay soplos.

Aparato Respiratorio: s/p.

Abdomen: Blando depresible indoloro, no hay adenomegalias, puntos ureterales negativos.
Aparato Genitourinario: s/p.

LABORATORIO:Gr: 4360000. Gb: 11700. 75% NS. VSG (eritrosedimentación globular): 100 mm/hora.
Función renal y hepática normales. Electrolitos normales.
Hemocultivos: 1 de 2 positivo para S. aureus meticilino sensible del mismo perfil de sensiblidad que el que presentaba en la vía urinaria.
Proteinograma electroforético: hipergamaglobulinemia policlonal. Calcemia normal.

Rx de columna: signos de espondiloartrosis inespecíficos.
RMN: “Cambio de señal en cuerpos vertebrales L4 y L5 con despegamiento del espacio epidural en la región anterior del canal raquídeo con compresión del saco y reducción neuroforaminal bilateral (proceso inflamatorio?)”(Figuras).

RMN. Se observa cambio de intensidad de señal en discos de L4 y L5. No se observa un compromiso discal franco.

RMN. Se observa un esbozo de protrusión del espacio epidural por hernia discal o absceso epidural incipiente.

Ecocardiograma transtorácico: normal. Está pendiente la realización de ecocardiograma transesofágico.
Es evaluado por Servicios de Clínica Médica, Traumatología, Neurocirugía, y Urología, y se interpreta como espondilodiscitis séptica por S. aureus y se comienza tratamiento con cefalotina + rifampicina.
El paciente evoluciona afebril a la 72 horas de comenzado el nuevo esquema antibiótico, y con franca mejoría de la lumbalgia.


El día 05/08/2019 se solicita derivación a su ciudad de origen para completar tratamiento.


Conclusiones del Caso.Paciente de 61 años que presentó una infección urinaria alta 30 días antes, rescatándose SAMS, que a pesar del tratamiento antibiótico persistió febril, agregándose un cambio de modalidad de la lumbalgia, que al ingreso a este hospital impresiona como de origen osteoarticular. Fue derivado con sospecha diagnóstica de espondilodiscitis séptica, que se confirmó durante la internación.
La confirmación diagnóstica se estableció en base a la clínica del paciente, a los hallazgos imagenológicos, y al aislamiento de un germen como S. aureus, que es un patógeno habitual de osteomielitis vertebral. Este último hallazgo motivó que no se considerara necesaria la biopsia de la región del disco para confirmación bacteriológica.
No quedó claro el foco de origen de la espondilodiscitis, ya que el aparato urinario, si bien puede ser la causa de diseminación bacteriana con colonizaciones vertebrales, generalmente eso se da con gérmenes Gram-negativos. SAMS no es un germen habitual de infección urinaria ascendente, pero si de infección hematógena, como creemos que fue este caso. Por lo tanto, la infección urinaria fue considerada también una localización secundaria de una bacteriemia, así como lo fue la espondilodiscitis de un foco desconocido. Se descartó endocarditis bacteriana, ya que el paciente presentó un ecocardiograma bidimensional normal, que si bien tiene baja sensibilidad de detección de endocarditis (menor de 70%), el mismo no mostró ninguna alteración valvular, no soplos en la exploración con Doppler, y pudo realizarse con buena ventana. De todas formas se realizará un ecocardiograma transesofágico.
Tampoco impresionó el foco traumatológico antiguo como la fuente de diseminación bacteriana primaria. No se puede descartar un foco dermatológico que haya evolucionado a la curación con el primer esquema antibiótico.
De todas maneras, como veremos, hay un porcentaje de pacientes con espondilodiscitis séptica en los que nunca se descubre el foco infeccioso inicial.
La RMN realizada, no exploró la articulación sacroilíaca por lo que no puede descartarse que el paciente presente también una localización infecciosa a ese nivel que esté evolucionando bien con el tratamiento antibiótico.


OSTEOMIELITIS VERTEBRAL Y DISCITIS.INTRODUCCIÓN.
La osteomielitis vertebral fue reconocida como una entidad clínica distintiva por Hipócrates y por Galeno. Antes del descubrimiento de los antibióticos, la osteomielitis vertebral era fatal en aproximadamente 25% de los casos. Hoy día la mortalidad es rara, pero la morbilidad es común; además, el retraso diagnóstico puede producir complicaciones discapacitantes.
Los términos osteomielitis y discitis son a menudo usados en forma indistinta por los clínicos. Dado que el espacio discal no tiene irrigación sanguínea directa en los adultos, este espacio es afectado secundariamente, cuando existe diseminación hematógena al hueso, y subsecuentemente se produce una diseminación al espacio discal intervertebral adyacente. Sin embargo, la infección puede también diseminarse desde el espacio discal al hueso adyacente, cuando la infección se produce después de una cirugía, o después de inyecciones aplicadas en el espacio discal.
En este artículo, los términos osteomielitis y discitis serán usados en forma indistinta, dado que el diagnóstico y el tratamiento de ambas entidades es similar.


EPIDEMIOLOGÍA.
La osteomielitis vertebral es primariamente una enfermedad de adultos, con la mayoría de pacientes mayores de 50 años. Como regla general, la incidencia ajustada por edad, aumenta progresivamente con cada décad de la vida. Los hombres son afectados aproximadamente el doble que las mujeres, sin que se sepa exactamente el por qué de esta diferencia.
Es difícil obtener información confiable sobre la incidencia anual real de la osteomielitis vertebral, pero se estima en 1:250.000; este valor ha aumentado en forma firme en los últimos años. La razón de este aumento de la incidencia se debe a tres razones:


• Aumento de las tasas nosocomiales de bacteriemia, debido al aumento de la utilización de catéteres y dispositivos de instrumentación intravascular.
• Aumento de la edad poblacional.
• Aumento de la drogadicción intravenosa.




PATOGÉNESIS.
Los agentes patógenos pueden alcanzar las vértebras por tres rutas básicamente:


• Diseminación hematógena desde un foco infeccioso distante.


• Inoculación directa por un trauma espinal o cirugía de columna.


• Diseminación contigua desde un foco infeccioso vecino.


Aunque antes se creía que la diseminación de la infección ocurría vía los plexos venosos de Batson, esta teoría no es la que prevalece hoy día.
Los potenciales orígenes o focos infecciosos, fuente de la diseminación hematógena o contigua de la infección, incluyen focos génitourinarios, piel y partes blandas (que a su vez incluye uso de drogas intravenosas), tracto respiratorio, infección de los sitios de catéteres intravasculares, infección post operatorias de heridas, endocarditis, e infecciones dentarias. En muchos pacientes, el foco infeccioso primario nunca es encontrado. Causas menos comunes incluyen infecciones valvulares protésicas o nativas, diseminación directa desde una perforación de esófago, abscesos renales o peridiverticulares, y lesiones aórticas infectadas. La osteomielitis vertebral raramente ocurre como complicación de una punción lumbar, mielografía, aortografía translumbar, quimionucleolisis, discografía, inyección de corticosteroides en las articulaciones interfacetarias, colocación de catéteres epidurales, o inyección de corticosteroides por vía epidural.


Diseminación Hematógena.
La diseminación hematógena es, lejos, la causa más común de osteomielitis vertebral. El mecanismo por el cual las bacterias en la sangre causan osteomielitis vertebral es complejo. A diferencia de los huesos largos cuyas cavidades medulares metafisarias están compuestas por tejido adiposo avascular, los huesos vertebrales de los adultos tienen una médula abundante y ricamente vascular con un flujo lento pero abundante, vía vasos nutrientes de la arteria espinal posterior. Además, esos vasos progresivamente desarrollan una anatomía en “sacacorchos” a medida que envejecen lo cual los predispone a la siembra bacteriana hematógena.
Los microorganismos sembrados por vía hematógena, pueden filtrar a la cavidad medular de la vértebra y producir una infección local supurada. La iniciación de la infección puede ser facilitada por un trauma reciente con distorsión de la arquitectura.
Las arterias segmentarias que proveen irrigación a las vértebras, usualmente se bifurcan para suministrar irrigación a las dos carillas de los dos cuerpos vertebrales adyacentes. Así, la osteomielitis hematógena vertebral, generalmente causa destrucción ósea en dos cuerpos vertebrales adyacentes y su correspondiente disco intervertebral. Los cuerpos vertebrales lumbares son los más frecuentemente afectados, seguidos en frecuencia por los dorsales, y mucho más raramente por los cuerpos vertebrales cervicales.
La infección vertebral por diseminación contigua puede ocurrir desde tejidos como la aorta, el esófago, o el intestino, vecinos a la columna. La extensión de la infección en tales casos, es facilitado por la ausencia de un cartílago circunferencial del platillo vertebral o de una capa de hueso compacto limitante. La extensión posterior puede llevar a un absceso epidural y subdural, o aún meningitis, mientras la extensión anterior puede producir abscesos paravertebrales, retrofaríngeos, mediastinales, subfrénicos, retroperitoneales, o abscesos del psoas. La infección vertebral a nivel torácico puede extenderse al espacio pleural y ser causa de empiema.
La infección ocasionalmente asienta en componentes de las vértebras que no son el cuerpo vertebral. Esos componentes incluyen las apófisis espinosas, las láminas, las articulaciones interfacetarias y raramente la apófisis odontoides.


MICROBIOLOGÍA.
El organismo más importante causante de osteomielitis vertebral es Staphylococcus aureus, dando cuenta de más de 50% de los casos en la mayoría de las series en los países desarrollados. Dado que la proporción de S.aureus meticilino resistentes (SAMR) ha aumentado durante la última década, la importancia relativa de SAMR como causa de osteomielitis vertebral ha aumentado simultáneamente. Sin embargo, el rango de patógenos reportados es grande; patógenos menos comunes incluyen:


• Bacilos entéricos gram-negativos, particularmente después de instrumentación del tracto urinario.
• Pseudomona aeruginosa y Cándida spp, están frecuentemente asociados con sepsis de accesos vasculares o inyección de drogas intravenosas.
• Estreptococos hemolíticos de grupo B y G, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.
• Tuberculosis.




La geografía también influencia en los microorganismos encontrados como causa de osteomielitis vertebral. La Brucella melitensis es un importante patógeno en Medio Este y en países del Mediterráneo; la Burkholderia pseudomallei (melioidosis) debe sospecharse siempre en osteomielitis de regiones periecuatoriales; y Salmonella y Entamoeba histolítica son causas ocasionales en Sudamérica y África. Además, la presencia de inmunosupresión tiene efecto en los probables patógenos de osteomielitis vertebral en un paciente individual.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La manifestación más importante de la osteomielitis vertebral es el dolor dorsal, lumbar o cervical, a veces confundido con dolores de enfermedad vertebral degenerativa. Dado que lumbalgia es un síntoma de consulta común a un consultorio de clínica médica, es esencial considerar siempre a la osteomielitis vertebral, en la lista de diagnósticos diferenciales.


SÍNTOMAS Y SIGNOS.
No hay características diagnósticas específicas del dolor en la osteomielitis vertebral. El dolor comienza en forma insidiosa y empeora progresivamente en el término de semanas y a veces varios meses. En una serie de 64 pacientes con osteomielitis hematógena vertebral, por ejemplo, la duración promedio de los síntomas, fue de 48 +/- 40 días. El dolor, a menudo empeora durante la noche, aunque, al menos inicialmente, puede ser aliviado con el reposo. Lamentablemente hay pacientes que debutan con paraplejía sin haber presentado dolor previamente.
Los pacientes cuyas infecciones se extienden posteriormente en el espacio epidural, pueden presentarse con síntomas de absceso epidural. Esto a menudo consiste en una secuencia típica de dorsalgia o lumbalgia, que es a menudo focal y severa, y después aparece dolor radicular, debilidad motora, cambios en la sensibilidad, y eventualmente parálisis.
La fiebre es un hallazgo inconstante.











Figura 1.
RMN Sagital en T1 de columna lumbar en un hombre de 74 años que muestra discitis del espacio L4,L5. Nótese la destrucción extensiva a las carillas de los cuerpos vertebrales adyacentes. No hay compresión del saco dural, que es una importante consideración al momento de evaluar la intervención quirúrgica.


















EXAMEN FÍSICO.
El dolor local a la percusión de la columna es el signo clínico más confiable; este es frecuentemente acompañado por reducción de la movilidad y/o espasmo muscular secundario de músculos vecinos. Raramente se ve una masa, o aún, una deformidad espinal.
El examen físico debe incluir la palpación en busca de una retención urinaria aguda, y la exploración de los signos y maniobras del psoas (por ejemplo dolor y limitación a la movilización de la cadera), y un cuidadoso examen neurológico de los miembros inferiores.




LABORATORIO:
El recuento de leucocitos puede estar elevado o normal, pero más de 80% de los pacientes tienen elevaciones de la VSG, que puede exceder los 100 mm/h, y los reactantes de fase aguda, como la proteína C rectiva (PCR) están elevados.
La VSG, si está elevada, puede ser de utilidad en el seguimiento de la eficacia de la terapia. Sin embargo, un rápido descenso no es común, y puede tardar 2 semanas en comenzar a bajar. Dado que la PCR se normaliza más rápido que la VSG con tratamiento exitoso de las infecciones espinales, y después de la cirugía de fusión vertebral, algunos expertos prefieren el seguimiento con niveles de PCR más que con VSG durante y después del tratamiento de la osteomielitis vertebral.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan lumbalgia acompañada de fiebre y/o bacteriemia, incluyen las infecciones en otras localizaciones, fracturas compresivas, metástasis vertebrales, hernias discales, o enfermedad espinal degenerativa.

Figura 2.
RMN con realce de contraste en T1 en una mujer de 55 años que muestra discitis torácica con absceso epidural asociado y compresión de médula espinal. Debido a la compresión medular, esta paciente debió ser sometida a descompresión quirúrgica.

DIAGNÓSTICO.El diagnóstico de osteomielitis vertebral es dificultoso en algunos pacientes, y relativamente fácil en otros. No es infrecuente que el dolor sea atribuido a traumatismos menores u otras causas, particularmente en pacientes sin factores de riesgo para osteomielitis, tales como uso de drogas intravenosas, endocarditis, cirugía espinal previa, diabetes, terapia con corticosteroides, u otros estados de inmunocompromiso.
La osteomielitis vertebral es usualmente sospechada en base a la sintomatología clínica y los hallazgos anormales en las imágenes radiológicas, de RMN o de scan con radionúclidos; es usualmente confirmada por aspiración del espacio del disco intervertebral infectado (discitis) o del hueso vertebral.

HEMOCULTIVOS.Los hemocultivos son positivos en hasta el 50 a70% de los pacientes con osteomielitis vertebral. Ellos deben ser obtenidos en todos los pacientes con sospecha de osteomielitis vertebral, dado que los hemocultivos positivos pueden obviar la necesidad de tests diagnósticos invasivos.

IMÁGENES.
RADIOGRAFÍAS:La radiografía simple es a menudo normal cuando es obtenida en las fases tempranas de la infección. Los hallazgos típicos en la osteomielitis consiste en cambios destructivos de dos cuerpos vertebrales contiguos con colapso del espacio del intervertebral. Sin embargo, la destrucción ósea puede no ser aparente por dos o tres semanas, y a veces más, después del inicio de los síntomas. Raramente las infecciones están confinadas a una vértebra y produce colapso del cuerpo vertebral, que mimetiza una fractura vertebral por compresión.Figura 3.

 


TAC en un paciente con discitis que muestra la destrucción extensiva a los platillos vertebrales. Nótese la preservación de los elementos posteriores, incluyendo las facetas articulares, la lámina, y la apófisis espinosa. Esto es el hallazgo común en una discitis piogénica y menos común en tuberculosis (enfermedad de Pott).

TOMOGRAFÍA COMPUTADA:
La TAC muestra cambios típicos o sugestivos de osteomielitis vertebral, antes de que estos sean evidentes en la radiografías. La TAC también es útil para detectar la presencia de secuestros óseos, o los abscesos de partes blandas adyacentes, así como para localizar el sitio óptimo para realizar una punción biopsia de la zona.
Sin embargo, las anormalidades sutiles detectadas por TAC, tales como las irregularidades del borde inferior o superior de los cuerpos vertebrales de las vértebras adyacentes, no son muy específicos de osteomielitis, y las alteraciones destructivas tempranas pueden ser pasadas por alto por este método. La TAC también puede dar falsos negativos en el absceso epidural.


RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR:
La RMN es la técnica radiológica más sensible para detectar osteomielitis vertebral. La RMN es también superior a la TAC para detectar abscesos epidurales, pero no puede ser utilizada en pacientes con ciertos implantes metálicos.
Los hallazgos de la osteomielitis vertebral en la RMN incluyen:

• En la imágenes en T1, hay disminución de la intensidad de señal en los cuerpos vertebrales y disco intervertebral, y pérdida de definición del platillo vertebral.

• En las imágenes en T2, aumento de la señal del disco, y menos a menudo del cuerpo vertebral

• Realce de contraste del disco y del cuerpo vertebral. Además, el anillo de realce de las regiones paraespinales y epidurales se correlaciona con formación de abscesos, mientras que un realce homogéneo se correlaciona con la formación de un flemón.

Los falsos negativos de la RMN han sido reportados en pacientes con osteomielitis vertebral y abscesos epidurales, especialmente en aquellos con meningitis concurrente, o con largos abscesos sin un margen claro. Por otro lado, los falsos positivos se ven en fracturas o en infartos óseos.

SCAN CON RADIONÚCLIDOS:
Los estudios radioisotópicos pueden ser útiles como estudios adicionales cuando los cambios radiológicos en las radiografías simples o en la TAC, están ausentes o son equívocos, y hay alta sospecha clínica de osteomielitis. Estos estudios con radioisótopos son relativamente sensibles pero la especificidad para infección es baja.

• Scan con leucocitos marcados son raramente útiles para el diagnóstico de osteomielitis vertebral dado que las anomalías típicamente se manifiestan como defectos fotopénicos inespecíficos, con capatación reducida del radioisótopo.

• La centelleografía de tres fases usando tecnecio marcado es un test relativamente sensible y específico, pero puede producir resultados falsos positivos en pacientes con trastornos no infecciosos tales como fracturas. Los resultados falsos negativos también pueden ocurrir en la infección temprana o en casos en los que el infarto óseo se acompaña de infección ósea.

• La imágenes con galio son las técnicas con radionúclidos más sensibles y específicas en la osteomielitis vertebral. Un test positivo típico revela intensa captación en dos vértebras adyacentes con pérdida del espacio de disco comprometido.

BIOPSIA CON AGUJA:
La biopsia con aguja guiada por TAC es generalmente necesaria para confirmar la sospecha clínica y radiográfica de osteomielitis vertebral. La biopsia con aguja puede ser llevada a cabo con aguja fina o agujas de biopsia. Las muestras deben ser enviadas para cultivos para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias, y hongos. La sensibilidad (medida en términos de resultados de cultivos positivos o tinción con Gram del material aspirado) ha variado en varios estudios desde tan bajo como 50% a tan alto como 73 a 100%.

Figura 4. Punción Aspiración y Biopsia del Disco Intervertebral Guiado por Radioscopía

Procedimiento de punción aspiración del disco con aguja guiado por radioscopía. Esta imagen muestra los sutiles cambios de la espondilodiscitis en la radiografía. Aunque la pérdida temprana de altura del espacio discal puede estar presente, no se ve erosión definida del platillo vertebral. Los hallazgos de RMN en este caso mostraron evidencias de infección, y el cultivo del aspirado fue positivo para Staphylococcus aureus.

Figura 5. Punción Aspiración y Biopsia del Disco Guiada por TAC.
Trayectoria de la aguja en la biopsia de un disco intervertebral infectado guiada por TAC. Debe haber especial cuidado de evitar el saco tecal y las raíces nerviosas.
























TÉCNICAS BASADAS EN AMPLIFICACIÓN DE DNA.
Las técnicas basadas en el análisis del DNA del material aspirado del disco se correlacionan bien con los métodos de cultivos tradicionales. Sin embargo, estas técnicas deben ser reservadas para una minoría de pacientes en quienes la reaspiración y los cultivos microbiológicos de rutina no han podido detectar el agente causal. La contaminación con flora de piel, es un problema para las técnicas basadas en amplificación de DNA.


SÍNTESIS DEL ABORDAJE DIAGNÓSTICO SUGERIDO.
La evaluación inicial de la mayoría de los pacientes con sospecha de osteomielitis vertebral incluye: examen físico, VSG, hemocultivos, y radiografías de las zonas dolorosas de la columna. Los pacientes deben ser cuidadosamente interrogados acerca de posibles factores predisponentes o elementos como enfermedades de base, internaciones previas, procedimientos invasivos, uso de inyecciones intravenosas, y viajes.
Si hay dolor localizado en columna y/o VSG acelerada, y si las radiografías son negativas, usualmente se obtiene una RMN para evaluar la posibilidad de osteomielitis. Un scan con radionúclidos se realiza sólo en pacientes seleccionados con esos elementos clínicos y en quienes no se puede realizar RMN. Si cualquiera de estos métodos de imagen muestra cambios típicos sugestivos de osteomielitis vertebral, se debe proceder a punción aspiración biopsia con aguja guiada por TAC del hueso afectado. La muestra obtenida se envía para examen histológico y para cultivos para bacterias aeróbicas, anaeróbicas, hongos y micobacterias.
En pacientes con hallazgos clínicos y radiográficos típicos de osteomielitis vertebral y con hemocultivos positivos para patógenos probables como S. aureus, bacilos Gram-negativos, o P. aeruginosa, la biopsia aspiración con aguja puede no ser necesaria.
Si los hemocultivos y los resultados microbiológicos del material aspirado con aguja son negativos, y la sospecha clínica e imagenológica de osteomielitis vertebral sigue siendo alta, se puede llevar a cabo una segunda biopsia. Si esta segunda muestra es también negativa, se debe iniciar la terapia empírica dirigida a Gram-positivos (especialmente S. aureus), y Gram-negativos. Si esta terapia empírica no resulta en una mejoría clínica objetiva en tres a cuatro semanas, una tercera biopsia con aguja o una cirugía abierta debe ser llevada a cabo. Hay otras autoridades que indican cirugía abierta ante el primer set de cultivos negativos.


EVALUACIÓN PARA ENDOCARDITIS:
En pacientes seleccionados es necesario un abordaje diagnóstico para descartar endocarditis infecciosa. Un estudio de 91 casos de osteomielitis vertebral (excluyendo tuberculosis, brucelosis, pacientes con hemocultivos negativos, y casos posquirúrgicos) identificó 28 pacientes (31 %) con endocarditis infecciosa (EI) . Cuando los pacientes con y sin EI fueron comparados, los siguientes factores de riesgo estuvieron asociados significativamente en aquellos que tenían EI:


• Condiciones cardíacas predisponentes.


• Fallo cardíaco.


• Hemocultivos positivos.


• Infección debida a organismos Gram-positivos.


La osteomielitis vertebral sin EI fue más común en pacientes con infecciones del tracto urinario, o con infección por gérmenes Gram-negativos.
Aunque la duración de la terapia de la osteomielitis vertebral es no menos de 6 semanas, también sería adecuado para tratar una EI, la importancia de identificar una EI coexistente es que el paciente con EI requiere ulterior seguimiento para evaluar posible daño valvular y antibióticoterapia profiláctica frente a procedimientos que puedan producir bacteriemia.
Esos hallazgos sugieren que los pacientes con osteomielitis vertebral que presentan algún factor predisponente de EI de los mencionados arriba, deben ser evaluados con ecocardiografía.


DIFICULTADES Y ERRORES EN EL MANEJO:
Las siguientes advertencias son aplicables al diagnóstico y manejo de las osteomielitis vertebrales:


• El dolor vertebral (dorsalgia o lumbalgia) de la osteomielitis vertebral puede responder inicialmente al reposo en cama y a medidas conservadoras, llevando a la interpretación errónea de que se trata de una lumbalgia aguda de esfuerzo u otra causa no infecciosa.


• Un antecedente de enfermedad degenerativa de columna o un trauma reciente pueden oscurecer o hacer que se retrase el diagnóstico.


• Estudios radiográficos incluyendo RMN y TAC pueden dar resultados falsos negativos, particularmente si son llevados a cabo tempranamente en el curso de la enfermedad.


• Las radiografías simples, la TAC, y la RMN pueden ir empeorando sus hallazgos, aún varias semanas después de la iniciación de la terapia que será finalmente exitosa.


• La osteomielitis vertebral raramente ocurre sin compromiso característico del disco intervertebral. En casos donde el disco está respetado, puede erróneamente diagnosticarse cáncer o fractura compresiva.


TRATAMIENTO.
El tratamiento con antibióticos y raramente también con cirugía conducen en la mayoría de los casos a la curación de los pacientes con osteomielitis vertebral. El diagnóstico precoz y un cuidadoso seguimiento en la búsqueda de signos de extensión a partes blandas, abscesos paraespinales, y compresión medular son de gran importancia. La respuesta a la terapéutica es mejor evaluada con los síntomas y la medida seriada de la VSG y de la PCR, más que con seguimiento con imágenes.


TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.
La mayoría de los casos de osteomielitis vertebral responden al tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, algunos pacientes requieren además, cirugía.
No hay ensayos randomizados controlados que hayan evaluado regímenes para osteomielitis vertebral. Los regímenes se basan en los resultados de los hemocultivos y de la biopsia del espacio discal. La decisión de comenzar o esperar para comenzar una terapia empírica antes de los cultivos, se basa en cada caso particular. Debido a que la terapia de esta infección es prolongada y debido a que puede haber necesidad de repetir la biopsia si esta es negativa (por ejemplo debido a un error de toma de muestra), se aconseja generalmente esperar hasta el resultado de los cultivos mientras los pacientes están estables.
Si los cultivos de sangre y la punción biopsia repetida son negativos, y la sospecha clínica de osteomielitis vertebral sigue siendo alta en base a la clínica y a los hallazgos de imágenes, se debiera comenzar con antibióticoterapia empírica dirigida contra los organismos que más probablemente causen infección en este contexto (por ejemplo estafilococos, estreptococos, y bacilos Gram-negativos).
Rutinariamente se administran antibióticos por vía parenteral, con excepción de infecciones documentadas debidas a bacilos Gram-negativos sensibles a fluorquinolonas. La terapia con fluoroquinolonas orales puede ser usada en osteomielitis por bacilos Gram-negativos tempranas, si el microorganismo tiene alta sensibilidad en los tests de susceptibilidad, y si la compliance a la tolerancia y la adherencia a la terapia oral puede ser monitoreada.


TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE ACUERDO A RESCATES:


Estafilococos s/p.
Si se trata de un estafilococo sensible a meticilina, se recomienda nafcilina, oxacilina (1,5 gr IV cada 4 horas); si es meticilino resistente se recomienda vancomicina (30 mg/kg/24 hs en dos dosis iguales, no excediendo de 2 gr/día a menos que las concentraciones en suero sean inapropiadamente bajas.


Estreptococos s/p.
Si el estreptococo es muy sensible a penicilina (CIM de menos de 0,12 mcg/mL) se recomienda tratamiento con ceftriaxona (1 a 2 g IV cada 24 hs) o penicilina G (12 a 18 millones U/día por infusión continua o en seis dosis divididas.
Si el estreptococo tiene una sensibilidad intermedia o es totalmente resistente a penicilina, generalmente se lo trata con ceftriaxona o mayores dosis de penicilina (24 millones de U/día por infusión continua o en seis dosis divididas.


Bacilos Gram-negativos.
La elección de un agente específico para terapia empírica, debe basarse en el conocimiento de los patógenos prevalentes (y patrones de sensibilidad) dentro de un contexto hospitalario. El tratamiento inicial con uno de los siguientes es apropiado:


• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 1 a 2 g IV diarios o ceftazidima r g IV cada 8 horas, o cefotaxima 2 g IV cada seis horas).


• Cefalosporinas de cuarta generación (cefepime 2 g IV cada 12 horas).


• Fluoroquinolonas (ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas o 500 a 750 mg por vía oral cada 12 horas).


TERAPIA PARA OSTEOMIELITIS CULTIVOS NEGATIVAS.
Un régimen apropiado es vancomicina (30 mg/kg cada 24 hs a menos que las concentraciones séricas sean inapropiadamente bajas), más una de los siguientes: cefotaxime (2 gr cada seis horas), ceftazidime ( 1 a 2 g IV cada 12 horas), ceftriaxona (1 a 2 g IV diarios), cefepime (2 g IV cada 12 horas), o ciprofloxacina (400 mg IV cada 12 horas, o 500 a 750 mg por vía oral cada 12 horas).
Los anaerobios son raros patógenos en pacientes con osteomielitis vertebral, y no se debe agregar cobertura para anaerobios en la terapia empírica inicial. Tal cobertura que puede ser brindada por ticarcilina-clavulánico (3,1 g IV cada seis horas) o agragando metronidazol 500 mg IV cada 6 horas) a una terapia combinada, deben darse en dos situaciones:

1) si los hallazgos clínicos son sugestivos de infección por anaerobios (por ejemplo pacientes con abscesos intraabdominales), o
2) si el Gram es positivo y no existe desarrollo en los cultivos.
Si la terapia empírica no resulta en un mejoramiento clínico objetivo en tres a cuatro semanas, una tercer biopsia con aguja percutánea o cirugía abierta deben ser llevadas a cabo.


ROTACIÓN A MEDICACIÓN ORAL.
Si hay buena respuesta clínica a la terapia parenteral, después de varias semanas de terapia intravenosa, se debe considerar el cambio a la vía oral. Esto debe hacerse si existe una droga de probada susceptibilidad para el germen en cuestión, y si la terapia oral puede ser vigilada y monitoreada de cerca.


DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.
El mínimo es seis semanas. Terapias más largas (doce semanas) pueden ser necesarias en pacientes con enfermedad avanzada, manifestada por la destrucción ósea importante y/o infección paravertebral.


MEDIDAS ADICIONALES.
El reposo en cama, y los opioides son generalmente útiles en manejar el dolor del paciente. Un corset ballenado puede brindar alivio.
El reposo en cama puede ser particularmente importante, especialmente en osteomielitis lumbar. El reposo debe durar por lo menos los primeros 10 días de tratamiento.


ROL DE LA CIRUGÍA.
La cirugía es necesaria en una minoría de pacientes con osteomielitis vertebral. Hay tres principales indicaciones:


• Progresión de la enfermedad a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada específica o empírica.


• Compresión medular, o amenaza de que ello ocurra debido a colapso vertebral y/o inestabilidad de la columna.


• Drenaje de un absceso epidural o paravertebral.




Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas incluyen toracoscopía, laparoscopía, debridamiento transpedicular percutáneo, y discectomía, así como procedimientos video asistidos usando incisiones abiertas limitadas son usadas en una minoría de casos.
Si el absceso paravertebral o epidural está presente, el drenaje con catéter guiado por TAC es usualmente suficiente. Sin embargo, el drenaje quirúrgico abierto, el debridamiento óseo quirúrgico, y la fusión de cuerpos vertebrales (con o sin injerto e instrumentación posterior) son ocasionalmente requeridos.


ROL DE LAS IMÁGENES.
La utilidad de obtener imágenes cuatro a ocho semansa después de completar el tratamiento de la osteomielitis vertebral se indica solamente en aquellos pacientes que tuvieron una evolución errática o empeoramiento del status clínico al final de la terapia.


PRONÓSTICO.
La complicación más seria de la osteomielitis vertebral es el compromiso neurológico secundario ya sea a la formación de un absceso epidural, o al aplastamiento vertebral. La mayoría pero no todos los pacientes tienen mejoramiento gradual del dolor lumbar después del comienzo de la terapia, y el dolor desaparece del todo cuando se produce la fusión ósea definitiva. Sin embargo, puede a veces persistir. La mejor forma de reducir la morbi-mortalidad asociada a osteomielitis vertebral es limitar el tiempo entre el inicio de los síntomas y la iniciación de la terapia apropiada.
Los factores de riesgo independientes de muerte o síntomas residuales incluyen:


• Compromiso neurológico en el momento del diagnóstico (por ejemplo debilidad motora, inestabilidad espinal, parálisis).


• Infección adquirida nosocomialmente.


• Retraso en el diagnóstico.






MORTALIDAD.
En la era antibiótica, la mortalidad por osteomielitis vertebral es de 5%, y la tasa de déficits neurológicos residuales es de menos de 7%.






Fuentes consultadas.

UpToDate 2010.
Emedicine. com
The New England Journal of Medicine.

Presentó:
Dra. Florencia González.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal de Azul.

Una Decisión Tomada por Analogía.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Una mujer de 27 años con antecedentes de convulsiones desde la niñez, fue traída al departamento de emergencias por un dolor torácico anterior izquierdo agudo de tipo pleurítico, tos productiva, dificultad respiratoria, náuseas, y un episodio de vómitos. No había tenido fiebre, escalofrios, diarrea, disuria, edema, ortopnea, o cambios en el peso corporal. Ella había comenzado su enfermedad 24 horas antes.


La primera cosa que me preocupa en una paciente con dolor torácico, tos productiva, y dificultad respiratoria es algún tipo de infección, posiblemente neumonía. Quisiera saber acerca de su último episodio convulsivo que podría haberla predispuesto a la broncoaspiración de contenido gástrico. Otra cosa que me viene a la mente es una embolia pulmonar. Información acerca de viajes recientes, uso de contraceptivos orales, o antecedentes de trombosis venosa o de embolia pulmonar serían de gran ayuda. La otra cosa que consideraría es la posibilidad de un proceso relacionado a drogas. Sus antecedentes de convulsiones, abre la posibilidad de que estuviera tomando drogas tales como fenitoína, que puede ocasionar un lupus eritematoso inducido por drogas.


Cuatro días antes de la admisión, la paciente había sido examinada por dolor en ambas rodillas después de una convulsión seguida de caída. Había sido tratada con ibuprofeno, que mejoró el dolor de rodillas, aunque desarrolló un dolor intenso de tipo calambre en la pantorrilla izquierda el día antes de su internación. Después de haber comenzado a tomar ibuprofeno, la paciente no había tomado líquidos y no había orinado las 24 horas previas.


Yo estaría preocupado de que a consecuencia de la convulsión, ella haya sufrido trauma de la pierna, que el dolor de su pantorrilla represente una trombosis venosa, y que su dolor pleurítico sea expresión de embolia pulmonar. Ella también pudo haberse broncoaspirado en el episodio convulsivo, y puede estar cursando ahora una neumonía aspirativa. El antecedente de la ingesta de ibuprofeno seguida de oliguria o anuria en las últimas 24 horas, aumenta la posibilidad de nefritis intersticial aguda, y que como consecuencia de la misma, la paciente esté ahora cursando una insuficiencia renal posiblemente complicada con pericarditis urémica. Quisiera sin embargo aclarar, que la rapidez con que se instalaron los síntomas argumenta contra este último diagnóstico.


Dos semanas antes de la internación, la paciente tuvo una enfermedad de tipo gripal, con malestar generalizado, y tos escasamente productiva, y ocasionales esputos con estrías de sangre. En ese momento no refería rash cutáneo o artralgias. La paciente había sido siempre sana excepto por su cuadro convulsivo. Su medicación incluía fenitoína, carbamazepina y aspirina. No fumaba ni tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas.


Esta información me orienta hacia la posibilidad de lupus inducido por drogas, con fenitoína como agente casual. Un antecedente de enfermedad de tipo gripal y esputo con estrías de sangre, me hacen pensar en síndrome de Goodpasture, u otra forma de glomerulonefritis, o alguna clase de enfermedad renal que el ibuprofeno haya exacerbado.


La paciente era obesa y presentaba leve dificultad respiratoria. Su temperatura era de 39,2ºC. Su presión arterial mientras se encontraba en decúbito horizontal era de 138/72 mmHg, y cuando se incorporaba, de 139/70 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 120 por minuto y una frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Había pulso paradójico de 12 mm Hg. El examen del tórax revelaba rales en la base izquierda y matidez a la percusión de ambas bases. Había un frote pericárdico de tres componentes en la punta, pero no había soplos o galope. Su pantorrilla izquierda era dolorosa pero no estaba caliente ni eritematosa, y la pantorrilla derecha estaba caliente, eritematosa y no dolía. Los pulsos periféricos estaban presentes. El resto del examen era negativo.


El pulso paradójico está en el límite de lo normal, y puede sugerir que además de la pericarditis, ella tenga líquido pericárdico, pero probablemente no en cantidad importante. Su presión arterial es satisfactoria, lo cual sugiere que no hay taponamiento cardíaco. La pericarditis otra vez nos evoca la posibilidad de lupus. Otra consideración sería la de pericarditis viral, aunque sería difícil explicar todos los signos de presentación con ese diagnóstico. Es posible que ella tenga más de una enfermedad, pero tratando de explicar todo, parece más razonable pensar en un solo diagnóstico, sobre todo porque la paciente, el único problema previo que registraba era convulsiones. El dolor en la pantorrilla nuevamente sugiere trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, aunque también el dolor puede estar relacionado con el trauma reciente. La embolia pulmonar, sin embargo no explicaría todos los signos de la paciente, por ejemplo, no puede explicar el frote pericárdico. Creo que el problema de la pierna no es una trombosis venosa profunda.


La Rx de tórax mostró cardiomegalia sin derrame pleural y un infiltrado heterogéneo en el lóbulo inferior izquierdo. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con intervalos normales, un eje a +17 grados, sin cambios en la onda T o en el ST. Los resultados iniciales de laboratorio incluyeron los siguientes datos: sodio 136 mmol/l; potasio 3,7 mmol/l; cloro 108 mmol/l; bicarbonato 20 mmol/l; urea 42 mg/dl; creatinina 2,5 mg/dl; glucosa 158 mg/dl; bilirrubina 3 mg/dl. El recuento de glóbulos blancos era de 11600/mm3, con 8820 polimorfonucleares neutrófilos; el hematocrito era de 28%; el volumen corpuscular medio de 85u3. Un test para gonadotrofina coriónica humana fue negativo. El pH arterial era de 7,39, la presión parcial de CO2 era de 29 mmHg y la presión parcial de oxígeno era de 80 mmHg.




La paciente tiene una insuficiencia renal, pero probablemente no lo suficientemente severa como para explicar la pericarditis, que raramente ocurre sin una anemia profunda. El lupus inducido por drogas, que parecía una fuerte posibilidad, es ahora menos probable debido a que raramente ocasiona fallo renal. También es probable que existan dos procesos en curso, con el ibuprofeno contribuyendo a un problema preexistente. Otra posibilidad es una neumonía de lóbulo inferior izquierdo debido a una variedad de organismos, con pericarditis y fallo renal secundarios al tratamiento con ibuprofeno. A veces, una neumonía de lóbulo inferior izquierdo puede en si misma causar pericarditis. Todavía pienso que podría tratarse de un lupus inducido por drogas.


El análisis de orina mostró sangre 2+, proteínas 2+, y cilindros granulosos. Un estudio con Doppler de las piernas reveló trombos murales bilateralmente en las venas femorales superficiales medias y distales. Las válvulas eran incompetentes en la totalidad del sistema venoso profundo. El cuadro se interpretó como neumonía y depleción de volumen. Fue internada en el hospital, y tratada con líquidos intravenosos y ampicilina-sulbactam. Aunque una embolia pulmonar siguió siendo una posibilidad, no se le administró heparina por la preocupación de que la paciente tuviera pericarditis con derrame inflamatorio. Rápidamente después de la internación se realizó un análisis que mostró una eritrosedimentación de 107 mm/hora y una albúmina sérica de 1,9 g/dl.


Los bajos niveles de hematocrito y de albúmina, sugieren que la paciente ha estado enferma por más tiempo que pocos días o semanas. Dado que el Doppler no puede distinguir entre un trombo nuevo de uno viejo, asumo que los trombos de las piernas pueden ser viejos. Es posible que sean trombos nuevos, pero, a menos que tenga una coagulopatía asociada a trastorno del tejido conectivo, es difícil relacionarlos con la pericarditis y el fallo renal. También es posible que tenga un lupus eritematoso primario. Como parte del proceso, ella puede tener un síndrome antifosfolipídico que la predisponga a la trombosis.
La preocupación de usar heparina en un paciente con un frote pericárdico es interesante. Más de 40 años atrás, un estudio de autopsias en Escandinavia buscó diferencias entre los pacientes que recibían anticoagulantesdespués de infarto de miocardio y aquellos que no los recibían. (1) El estudio encontró una mayor incidencia de ruptura cardíaca y hemopericardio en los pacientes que recibían anticoagulantes, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. En base a ese estudio, uno puede argumentar que existe algún riesgo aumentado en administrar anticoagulantes a pacientes que cursan una pericarditis. Por otro lado, en estudios con agentes trombolíticos en infarto de miocardio, la incidencia de hemopericardio es muy baja. Por lo tanto, yo no creo que la pericarditis aguda sea una contraindicación absoluta para la anticoagulación. Si la sospecha de embolia pulmonar es muy fuerte, o se instala un trombo nuevo proximal, creo que recomendaría la anticoagulación. Creo que el riesgo de hemopericardio es menor que el riesgo de presentar embolia pulmonar recurrente, o trombosis venosa profunda.
Una vez que supe que la paciente presentaba un frote pericárdico, mi entusiasmo por el diagnóstico de embolia pulmonar disminuyó. En este caso, la indicación de anticoagulación no sería por embolia pulmonar, sino por la posibilidad de nueva trombosis venosa profunda. Desde el momento que los coágulos están en territorio venoso distal del sistema femoral superficial, yo me inclinaría a retirar la anticoagulación, y repetiría el estudio con Doppler en 2 o 3 días, buscando extensión proximal del coágulo. La trataría solamente si hay extensión al sistema venoso proximal.


Doce horas más tarde de la internación, la frecuencia respiratoria de la paciente aumentó a 44 por minuto y hubo evidencias de derrame pleural izquierdo progresivo. Fue transferida a una unidad de cuidados intensivos. Un ecocardiograma mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normal, con una regurgitación mitral 1+ y leve agrandamiento auricular izquierdo. La función y las presiones del ventrículo derecho eran normales. Había moderado derrame pericárdico circunferencial sin evidencias de taponamiento. La paciente fue tratada con heparina por la trombosis en piernas y por posible embolia pulmonar, aún aunque el centelleograma ventilación-perfusión mostró sólo un defecto de perfusión en el lóbulo inferior izquierdo en una zona no ventilada, no mostó áreas de mismatch, y los resultados del mismo fueron considerados de baja probabilidad de embolismo pulmonar.


Los hallazgos de la ventilación-perfusión hacen el diagnóstico de embolia pulmonar improbables, aunque no lo descarta. El derrame pleural progresivo puede explicar la taquipnea creciente de la paciente. Quisiera saber si las venas del cuello estaban distendidas, si el pulso paradójico había cambiado, y si la presión arterial había cambiado. Estos hallazgos clínicos nos ayudarían a determinar la extensión del derrame pericárdico y en cuanto contribuye a la disnea. Otra consideración sería la tuberculosis, que podría explicar el derrame pericárdico así como el derrame pleural. Otra vez, las manifestaciones renales serían difíciles de encuadrar con este diagnóstico, a menos que este represente disminución de la perfusión renal.


El tercer día de hospital, la paciente se tornó afebril, tenía menos disnea, y estaba lo suficientemente estable para ser transferida fuera de la unidad de cuidados intensivos. Desarrolló evidencias de sobrecarga progresiva de volumen, con distensión de las venas del cuello, derrame pleural bilateral y edema en miembros inferiores. A pesar de la sobrecarga de líquidos, el nivel de creatinina sérica aumentó a 3,7 mg/dl. Fue tratada con corticoides por presunción de enfermedad colágeno-vascular con compromiso renal. El resultado de los factores antinucleares estaban pendientes en ese momento, y todos los cultivos de sangre habían sido negativos. El hematocrito había caído desde la admisión, y ahora era de 22%. El tiempo parcial de tromboplastina seguía estando 1 ½ veces el valor control normal.


Asumiendo que ella no tiene oliguria, el empeoramiento de la función renal ciertamente sugiere la posibilidad de enfermedad del tejido conectivo. Yo creo que el uso de corticoides en estas circunstancias es razonable, pero me preocupa la posibilidad de un proceso infeccioso de base, tal como tuberculosis.


El sexto día de hospital, la paciente tuvo marcada dificultad respiratoria, taquicardia, e hipotensión. El pulso paradójico era de 20 mmHg. Un segundo ecocardiograma mostró un marcado aumento del derrame pericárdico, y colapso ventricular derecho. Fue llevada a la sala de operaciones, donde se le extrajeron 120 ml de líquido serosanguinolento (conteniendo 37550 células rojas por mm3, 9700 células blancas por mm3, 3 mg de glucosa por decilitro, y 4,4 g de proteínas/dl), realizándosele una ventana pericárdica. Hubo un inmediato mejoramiento sintomático. Un segundo Doppler de las piernas después de la cirugía no mostró evidencias de coágulos en el sistema femoral superficial ni en ningún otro sitio, y el tratamiento anticoagulante no fue reiniciado.


Cuál es el Diagnóstico?


La sangre en el líquido pericárdico puede parecer un hallazgo de mucha ayuda, sin embargo, ocurre en tantos trastornos que realmente no ayuda en el diagnóstico diferencial. Es ciertamente posible que la anticoagulación puede haber empeorado el derrame, pero los derrames pericárdicos hemorrágicos son frecuentes, aún sin anticoagulación. El bajo nivel de glucosa, sin embargo, sugiere la posibilidad de infección, enfermedad del tejido conectivo, o neoplasia.





El título de los anticuerpos antinucleares fue de 1:640, la concentración de anticuerpos anti-DNA de doble cadena fue de 875U/ml, el nivel de C3 fue de 48 mg/dl, un test para anticoagulante lúpico fue positivo, y un test para anticuerpos anti-histona fue negativo. Esos hallazgos fueron considerados como consistentes con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico idiopático. Después de la cirugía la paciente mejoró francamente mientras fue medicada con prednisona 60 mg por día. Al alta, el día 14 su creatinina fue de 1,0 mg/dl.



Tratando de explicar los diversos hallazgos de esta paciente, yo consideré al lupus desde un principio. A medida que fue apareciendo información adicional, mi impresión inicial de que el cuadro podría haber sido producido por un lupus inducido por drogas, fue cambiando por la posibilidad de lupus idiopático. Ciertamente, todos los hallazgos de la paciente, encajan más con este diagnóstico que con ningún otro.




Comentario.


Pocos clínicos verán una paciente como la que aquí se describió. La paciente no solo tuvo pericarditis aguda con derrame, sino también fuertes evidencias de trombosis venosa profunda. Los médicos que atendieron a la paciente, así como el que discutió el caso se enfrentaron con un problema común que ha sido discutido en otros artículos de esta serie, respecto de la decisión de dar anticoagulantes a pacientes en riesgo de hemorragia. (2) En el caso de esta paciente, sin embargo, el problema se estaba acrecentado dado que existía una causa incierta de pericarditis, y la relativa rareza de las dos condiciones ocurrieron coincidentemente. Aún si su pericarditis hubiese sido atribuída a lupus desde el principio, la decisión de usar heparina no hubiera sido fácil. Aunque la probabilidad de trombosis venosa profunda y por lo tanto la necesidad de terapia anticoagulante podría haber sido aconsejada en base a la evidencia disponible, la probabilidad de que se produjese un sangrado intrapericárdico como consecuencia de tal terapia hubiera aconsejado lo contrario.


Hay pocos reportes de uso de heparina en pacientes con enfermedades colágeno-vasculares, pero los resultados han sido desastrosos. Un paciente con pericarditis aguda debida a lupus eritematoso, tuvo un taponamiento cardíaco y murió rápidamente después de haber comenzado tratamiento con heparina intradiálisis. (3) Otro paciente con artritis reumatoidea, tuvo taponamiento cardíaco después de iniciar anticoagulantes por embolismo pulmonar. (4) Pero nosotros sabemos que a menudo, en la literatura son publicados los casos con resultados extremadamente adversos, y por lo tanto no tenemos ni un numerador confiable (el número de pacientes con complicaciones serias de la anticoagulación), ni un denominador confiable (el número de pacientes con pericarditis aguda tratada con anticoagulantes) en los cuales basar nuestra decisión.


Claramente los clínicos, deben tomar decisones aún en ausencia de guías confiables basadas en material publicado. Cuando la literatura carece de información sobre la cual tomar decisones en una situación clínica particular, nosotros podemos estimar groseramente los riesgos, buscando información sobre otros trastornos análogos y sobre los que exista tal información, extrapolándolo a nuestro caso. Así, nosotros tratamos de acercarnos a una correcta estimación del riesgo, basados en alguna situación que no es idéntica, pero que guarda cierta analogía, en vez de tomar una decisión carente de ningún soporte de evidencia. El médico que analizó el caso, se basó en pacientes que recibieron anticoagulantes después de infarto agudo de miocardio para tomar su decisión. Nosotros hemos ampliado esta analogía para incluir el uso de anticoagulantes en pacientes con el llamado “síndrome post injuria cardíaca”, que es un trastorno que acompaña a la inflamación pericárdica después de una cirugía cardíaca o de un infarto de miocardio (también conocido como síndrome de Dressler)


Al comienzo de la década de 1950 hubo algunas publicaciones de pacientes que recibían anticoagulantes después de infarto agudo de miocardio y que tuvieron pericarditis hemorrágica y taponamiento. (5,6) Al final de la década, un estudio caso-control (1) revisó los datos de autopsias de 1044 pacientes quienes habían tenido infarto de miocardio, buscando evidencias de hemopericardio y ruptura de la pared libre ventricular. No hubo diferencias significativas en esos end points entre los pacientes que habían recibido anticoagulantes y aquellos que no lo habían hecho. Estudios posteriores usando monitoreo ecocardiográfico del tamaño pericárdico y de la progresión, concluyeron que la pericarditis no contraindica el uso de anticoagulantes. (7,8) El el Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell´Infarto Miocardico (GISSI), los pacientes que recibieron agentes trombolíticos y heparina, tuvieron menos incidencia de derrame pericárdico que aquellos que no lo hicieron, y los pacientes en quienes la pericarditis desarrolló mientras estaban recibiendo terapia trombolítica tuvieron la misma tasa de mortalidad hospitalaria que aquellos que no la estaban recibiendo. (9)


El derrame pericárdico es común después de una cirugía cardíaca, y la anticoagulación a largo plazo está a menudo indicada, especialmente en aquellos a los que se le colocó una válvula mecánica. (10,11) Un estudio prospectivo de 141 pacientes consecutivos examinó si la anticoagulación contribuía al desarrollo de la severidad del derrame posoperatorio y taponamiento. El seguimiento consistía en el monitoreo ecocardiográfico del desarrollo y progresión del derrame pericárdico Los resultados mostraron que la adecuada anticoagulación no predispuso a los pacientes a la formación de pequeños o moderados derrames, pero la excesiva anticoagulación estuvo asociada a grandes derrames y taponamiento. (11)


Cuán precisamente el riesgo de hemorragia en pacientes con infarto o aquellos sometidos a cirugía cardíaca refleja lo que pasa con los pacientes con pericarditis u otras condiciones inflamatorias no está claro. No obstante, la relativamente baja incidencia de sangrado en esos pacientes provee al menos un punto de referencia sobre el que calcular el riesgo en pacientes con pericarditis. Nosotros debemos recordar que aún un bajo riesgo, pero de una complicación potencialmente seria no debe ser tomada a la ligera. El taponamiento cardíaco, aunque puede ser una complicación mortal, es una condición potencialmente tratable. Con un monitoreo cercano de la distensión de las venas del cuello, el aumento del pulso paradójico, y la hipotensión, asociados a monitoreo ecocardiográfico, puede ser posible intervenir, y prevenir el taponamiento la mayoría de las veces.


Decidir si el riesgo de la anticoagulación vale la pena requiere por supuesto, una valoración de la probabilidad de trombosis venosa profunda y sus consecuencias. El examen clínico es completamente poco confiable, proveyendo una precisión diagnóstica de menos de 50%. (12) Dado el scan positivo en piernas de esta paciente, la probabilidad de trombosis venosa profunda proximal era mayor de 90%. (13) El riesgo de embolismo pulmonar es de 50% cuando hay una trombosis venosa proximal documentada y esta no es tratada. El riesgo de muerte por embolismo pulmonar no tratado es tan alto como 30%. La mortalidad se reduce a 8 a 9% con una adecuada anticoagulación. (14) Aunque ulterioriores investigaciones serían necesarias en cuanto a si un embolismo pulmonar ayudaría a reducir la incertidumbre, la documentación de trombosis venosa profunda hace irrelevante la pregunta embolismo pulmonar, dado que el tratamiento de las dos condiciones es el mismo. La mayor morbi-mortalidad en pacientes con embolia pulmonar que sobreviven a las primeras pocas horas, es causada por el embolismo pulmonar recurrente, y el objetivo de la anticoagulación es prevenir la embolización recurrente a partir de los trombos en piernas. Así, dado la alta probabilidad de trombosis venosa profunda y sus potencialmente serias consecuencias, el riesgo de la anticoagulación es probablemente menor que el riesgo de la no anticoagulación.


Aunque el médico que discutió el caso evaluó con precisión el riesgo de hemorragia asociado a pericarditis, y el riesgo de trombosis venosa profunda, no aconsejó el uso de heparina en esta paciente. Tratando de buscar un diagnóstico unificante de los signos y síntomas de esta paciente, él falló en establecer una conección entre embolismo pulmonar y pericarditis. Tal relación, ha sido reconocida por años y puede estar asociada con un síndrome consistente en derrame pleural, anemia, leucocitosis, y eritrosedimentación elevada. (12,15,16,17,18,19). Frotes pleuropericárdicos pueden ser auscultados inicialmente, pero son más comúnmente detectados 5 a 14 días después de la embolia pulmonar. No hay grandes estudios que midan el riesgo de la anticoagulación en pericarditis asociada con embolia pulmonar, pero han sido reportados varios casos. (17,18,19) En todos los pacientes, la terapia con heparina fue continuada a pesar de la pericarditis. Todos los pacientes respondieron bien a los corticoides y no ocurrió taponamiento. La única muerte de la serie fue debido a embolismo pulmonar recurrente. Aunque la paciente descripta aquí probablemente no tuvo embolia pulmonar, el médico que analizó el caso eliminó prematuramente la posibilidad de embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda y eligió no recomendar anticoagulación.


Aún retrospectivamente, las decisiones son difíciles de evaluar, y hay todavía muchas preguntas sin contestar en relación a esta paciente. El derrame pericárdico progresó después de la instauración de la terapia con heparina, y parece razonable concluir que la anticoagulación exacerbó el derrame. Asumiendo que así fue, estuvo mal indicada la anticoagulación? En nuestro punto de vista no. Si nuestro análisis de riesgo es correcto, un único mal resultado (que es la hemorragia en el espacio pericárdico) es simplemente un evento que puede ser esperado en una minoría de pacientes. Debe, sin embargo, hacernos dar otra mirada sobre cómo debemos tratar a pacientes similares en el futuro. En casos comparables por ejemplo, sería apropiado insertar un filtro en la vena cava en vez de usar heparina? Sería mejor realizar una punción pericárdica o una ventana pericárdica? Claramente, un análisis separado de los riesgos de la colocación del filtro se requerirían para tomar una decisión correcta.




Traducción de:


Decision Making by Analogy


Deborah L. Greenberg, M.D., and Richard K. Root, M.D.


Clinical Problem-Solving.


Volume 332:592-596 March 2, 1995 Number 9


The New England Journal of Medicine.




Conclusiones del Caso


“Ciertamente, todos los hallazgos de la paciente, encajan más con este diagnóstico que con ningún otro”. Esta es la última frase del experto que analizó el caso, refiriéndose a lupus eritematoso sistémico, que finalmente se diagnosticó en esta paciente. Esa frase nos resulta familiar después de la resolución de todos los casos que presentan dificultades durante su abordaje diagnóstico. Cuando finalmente el caso se resuelve, nos preguntamos ¿qué otro diagnóstico podría haber tenido nuestro paciente sino este?


Sin embargo, esta claridad de pensamiento no se nos presenta cuando nos enfrentamos por primera vez con el problema, ya que las maneras de presentación de las enfermedades generalmente no es la clásica descripta en los textos de medicina.


Esta paciente de 27 años se presentó a la consulta por dolor en puntada de costado, dificultad respiratoria, náuseas y vómitos de 24 hs de evolución, asociado a dolor en su pantorrilla, y con el antecedente de un episodio convulsivo cuatro días antes. El acto reflejo de asociar la sintomatología en un diagnóstico unificador nos lleva sin demasiadas dudas a un diagnóstico presuntivo de tromboembolismo pulmonar en relación a trombosis venosa profunda de miembros inferiores. El dolor de tipo “serositis” descripto en la internación, relacionado con los movimientos respiratorios, evoca compromiso pleural, y es un elemento menos específico que un dolor pericárdico. El frote pericárdico, no descripto en el primer examen, es asumido como que apareció en la evolución, y es interpretado como complicación de tromboembolismo pulmonar, o por lo menos se intentó buscarle alguna explicación como complicación evolutiva del evento inicial. Si en cambio, un frote pericárdico (que la paciente seguramente tenía al comienzo del cuadro) hubiese sido mencionado en la historia, probablemente lupus eritematoso sistémico podría haber sido una consideración fuerte en una mujer de 27 años, anémica, febril, con antecedentes de convulsiones, insuficiencia renal asociada a sedimento urinario patológico, y que presenta pericarditis aguda.


No se profundizó en el estudio de la anemia, que probablemente tendría algún componente hemolítico, así como tampoco se consideró un síndrome antifosfolipídico asociado a lupus, en la búsqueda de la explicación de trombosis en miembros inferiores en una paciente joven.


Por último, no se hicieron estudios tendientes a descartar hemorragia pulmonar, en una paciente con lupus, con dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares y caída brusca del hematocrito sin otra justificación.


Es este un caso que nos enseña que a veces, además de considerar todos los elementos que presenta el paciente juntos tratando de configurar un diagnóstico sindrómico, y de esa manera considerar las etiologías posibles, puede ser de ayuda considerar cada elemento por separado, y de las partes tratar de llegar al todo. En este caso, el diagnóstico de pericarditis, en una mujer joven, febril, evoca rápidamente al lupus entre los primeros diagnósticos a considerar. Una vez con esta idea en nuestra mente, sometemos ese diagnóstico a la consideración del resto de los elementos clínicos y de laboratorio disponibles para ver si hay elementos incongruentes, que estén enfrentados, o que descarten nuestra hipótesis diagnóstica. En este caso, todos esos elementos son a medida de nuestra presunción.




Referencias


1) Lange HF, Aarseth S. The influence of anticoagulant therapy on the occurrence of cardiac rupture and hemopericardium following heart infarction. II. A controlled study of a selected treated group based on 1,044 autopsies. Am Heart J 1958;56:257-263.


2) Pauker SG, Kopelman RI. Some familiar trade-offs. N Engl J Med 1994;331:1511-1514. [Full Text]


3) Leung WH, Lau CP, Wong CK, Leung CY. Fatal cardiac tamponade in systemic lupus erythematosus -- a hazard of anticoagulation. Am Heart J 1990;119:422-423.[Medline]


4) Cotton DWK, Cooper C, Searle M, Cox NL, Dathan JRE. Fatal cardiac tamponade complicating anticoagulant therapy in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1987;5:367-369.[Medline]


5) Goldstein R, Wolff L. Hemorrhagic pericarditis in acute myocardial infarction treated with bishydroxycoumarin. JAMA 1951;146:616-621.


6) Rose OA, Ott RH Jr, Maier HC. Hemopericardium with tamponade during anticoagulant therapy of myocardial infarct: report of a case with recovery following pericardiotomy. JAMA 1953;152:1221-1223.


7) Galve E, Garcia-Del-Castillo H, Evangelista A, Batlle J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Pericardial effusion in the course of myocardial infarction: incidence, natural history, and clinical relevance. Circulation 1986;73:294-299.[Abstract]


8) Gregoratos G. Pericardial involvement in acute myocardial infarction. Cardiol Clin 1990;8:601-608.[Medline]


9) Correale E, Maggioni AP, Romano S, et al. Comparison of frequency, diagnostic and prognostic significance of pericardial involvement in acute myocardial infarction treated with and without thrombolytics. Am J Cardiol 1993;71:1377-1381.[Medline]


10) Khan AH. The postcardiac injury syndromes. Clin Cardiol 1992;15:67-72.[Medline]


11) Malouf JF, Alam S, Gharzeddine W, Stefadouros MA. The role of anticoagulation in the development of pericardial effusion and late tamponade after cardiac surgery. Eur Heart J 1993;14:1451-1457. [Erratum, Eur Heart J 1994;15:583-4.][Abstract]


12) Gorham LW. A study of pulmonary embolism. I. A clinicopathological investigation of 100 cases of massive embolism of the pulmonary artery: diagnosis by physical signs and differentiation from acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1961;108:8-22.


13) Dalen JE. When can treatment be withheld in patients with suspected pulmonary embolism? Arch Intern Med 1993;153:1415-1418.[CrossRef][Medline]


14) Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17:257-270.


15) Mabey BE, Walls RM. Acute pericarditis. J Emerg Med 1985;3:457-467.[Medline]


16) Spodick DA. Acute pericarditis. New York: Grune and Stratton, 1959.


17) Sklaroff HJ. The post-pulmonary infarction syndrome. Am Heart J 1979;98:772-776.[Medline]


18) Jerjes-Sanchez C, Ibarra-Perez C, Ramirez-Rivera A, Padua-Gabriel A, Gonzalez-Carmona VM. Dressler-like syndrome after pulmonary embolism and infarction. Chest 1987;92:115-117.[Abstract]


19) Garty I, Mader R, Schonfeld S. Post pulmonary embolism pericarditis: a rare entity diagnosed by combined lung scanning and chest radiograph study. Clin Nucl Med 1994;19:519-521.[Medline]

Imágenes de la Sala. Mixedema.

Se muestran dos pacientes con mixedema internados en la sala, un varón de 50 años y una mujer de 58 años.


En ambos se objetivaron reflejos aquilianos con fase de relajación enlentecida, elemento este de alta especificidad para el diagnóstico clínico de hipotiroidismo.














Fase de relajación enlentecida del reflejo aquiliano en una paciente con hipotiroidismo severo.




En el video inferior se puede escuchar el tono de voz apagada, lenta, gutural, profunda y áspera. Escuchar esta voz debe evocar al médico inmediatamente el diagnóstico de hipotiroidismo.









Piel de aspecto xerodérmico y cabellos duros y quebradizos.












































Mano "paquidérmica" del hipotiroidismo, caracterizada por piel seca y quebradiza, y una aspecto de edema subcutáneo que no deja signo de la fóvea ("non-pittting edema" de los anglosajones)
























Infiltración mixedematosa de párpado superior. En estados más avanzados pueden formarse bolsas características.









El paciente varón mostrado abajo presenta también una fase de relajación de reflejo aquiliano enlentecida.
El paciente presenta además de un florido hipotiroidismo avanzado, un cuadro caracterizado por hipertrofia muscular asociado a debilidad, rigidez y calambres generalizados. Las enzimas musculares, sobre todo la creatinfosfoquinasa (CPK), y láctico deshidrogenasa (LDH) están muy elevadas. Este complejo signo-sintomatológico con repercusión humoral, en el contexto de mixedema es conocido como síndrome de Hoffmann.

Ateneo Hospital Pintos 07/07/2010. Mujer de 30 años con Insuficiencia Cardíaca Congestiva en 7º Mes de Puerperio.

Paciente femenina de 30 años.
Sin antecedentes médicos personales ni familiares de importancia. Realiza actividad física regular 3 a 4 veces por semana, y presentaba excelente condición física hasta 1 semana antes de su internación.
Dos hijos vivos y sano, el último después de operación cesárea realizada hace 7 meses.
Actualmente en lactancia.

MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Día 04/07/2010
Se interna en sala de emergencias el día por dolor abdominal y disnea clase funcional IV.
Su enfermedad actual se remonta a varios días atrás con la aparición de disnea progresiva a los esfuerzos que progresó a clase funcional IV el día del ingreso. No documentó fiebre durante la última semana, pero refiere equivalentes febriles durante ese lapso.
En el ingreso, aciente febril 38 ºC, frecuencia cardíaca:110 por minuto. Taquipneica. TA: 140/110 Sat 02:88% con aire ambiente, y con máscara al 50%: 95%. Lúcida, sin foco neurológico.
Ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio.
Aparato Respiratorio: Hipoventilación con matidez bibasal, escasos rales crepitantes.
Aparato cardiovascular: R1 R2 normofonéticos sin soplos. Galope por tercer ruido.
Abdomen: Hepatomegalia dolorosa. RHA+, abdomen indoloro a la palpación
Miembros: Edemas con edemas, Godet+++. Pulsos presentes. Sensibilidad y motilidad conservada.
Rx de tórax: Redistribución de flujo. Radio-opacidad bibasal, silueta cardiaca impresiona con cardiomegalia.
ECG: FC: 150x´ Eje:+40 ST: leve supradesnivel ST en V2 y V3. Ondas T negativas en DI, AVL, V1, V2 y V3.
Hemocultivos x 2 negativos. Urocultivo y coprocultivo: negativos
Se interpreta el cuadro como insuficiencia cardiaca asociada a un cuadro infeccioso.
Se indica plan a 7 gotas, Furosemida 1 amp/6 hs, nebulizaciones con salbutamol, máscara con O2 al 50% y comienza, con Ciprofloxacina por sedimento urinario patológico, y oseltamivir.

Día 05/04/2010:
Evoluciona hipertensa (170/100). Comienza con Nitroglicerina + Dobutamina por deterioro de función sistólica en el ecocardiograma,
Febril con hipotensión arterial, se retira NTG y Dobutamina. Se indica Dopamina. PVC:16 cm de H2O, Oliguria. PaFI:160.
Ecografía abdominal: Hepatomegalia. Derrame pleural bilateral.
Ecocardiograma: Hipoquinesia global de VI y VD . Derrame antero-posterior leve, válvulas sin masas vegetantes. No está detallada en este primer estudio la fracción de eyección.
Se realiza punción pleural bajo guía ecográfica bilateral: 300 ml izquierdo y 500 ml derecho: Trasudado con 300 y 200 leucocitos por mm3 respectivamente de los cuales 90%linfocitos, 5%monocitos y 3% polimorfonucleares, con cultivo negativo

Pasa a Unidad de Terapia Intensiva

Día 06/04/2010:
Febril. Se rota ATB a ampicilina/sulbactam (cubriendo foco respiratorio). Continúa con Oseltamivir
Continuando con requerimiento de O2. Agrega deterioro del sensorio por lo que se decide ARM bajo sedo-analgesia( SETEO: VCV VT:500 FIO2:0,5 FR12 PEEP5)requiriendo drogas vasoactivas: Dopamina.

Día 07/04/2010:
Continúa bajo sedo-analgesia. Presentó registro febril. 3er dia de ampicilina/sulbactam + Oseltamivir. Glóbulos blancos:14000 con neutrofilia.
Gases arteriales: Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria
Cultivos negativos.
Continua con sedo-analgesia, se reduce dosis de Dopamina, Se reduce dosis de Furosemida. PVC: 4 cm de H20. Se plantea destete de ARM. Gases: Alcalosis Mixta.
Ecocardiograma: Aumento del diámetro sistólico del VI con disminución moderada de los índices de función sistólica. FE estimada: 40-45%
Derrame pericárdico antero-posterior leve sin signos de taponamiento cardiaco.

Día 08/04/2010:
Subfebril. Se retira Dopamina
Furosemida se reduce dosis a 1 amp/dia,
Se coloca a la paciente en modo de soporte planeando destete

Día 09/04/2010:
Se retira ARM

Día 12/04/2010:
Pasa a Sala de Clínica Médica

Día 13/04/2010:
Se indica Cabergolina y vendaje compresivo de mamas por 5 dias por galactorrea
Se suspende Furosemida, se indica carvedilol y espironolactona.

Día 14/04/2010:
Sin signos de IC, afebril, normotensa.
Se suspende amoxicilina/clavulánico ( completó 10 días)

El Servicio de Cardiología decide externación indicando:
1-dieta hiposódica
2- Diazepam 5mg cada 12 horas
3- Espironolactona 100mg/día
4- Carvedilol 3,125 mg/día.

Pendientes: Serologia HIV, Chagas y hepatitis B y C.

Se interpretó el cuadro como miocarditis aguda (miocardiopatía periparto?).

Conclusiones del Caso.
Paciente joven que cursa puerperio de 7 meses, que en un contexto febril presenta un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de rápida instalación y sin antecedentes previos.
Se descartó que la causa de la ICC fuese una valvulopatía. La paciente no tiene factores de riesgo para cardiopatía isquémica, la cual por su edad fue desechada rápidamente. Tampoco existen antecedentes familiares de miocardiopatías.
La aparición 7 meses después del parto por definición excluye la miocardiopatía periparto (hasta 5 meses después del parto). Por ello se interpretó el cuadro como miocarditis aguda. Sin embargo, fue considerada también una hipótesis alternativa, que podría ser que la paciente hubiese presentado una miocardiopatía periparto, que no se expresara clínicamente en forma ostensible, dado la acotada actividad de la paciente los últimos meses, y que la fiebre (objetivada al comienzo de su sintomatología), la hipertensión arterial, y la taquiarritmia, hayan obrado como desencadenantes de la insuficiencia cardíaca, interactuando sobre una miocardiopatía puerperal hasta ese momento oligosintomática. De cualquier manera, las dos hipótesis no son excluyentes, ya que como veremos, entre las hipótesis etiopatogénicas de la miocardiopatía periparto está también la miocarditis aguda.
En cuanto a la interpretación del cuadro febril sin un foco evidente, es compatible con un cuadro viral, probable origen de la miocarditis.
La evolución de la paciente fue sorprendentemente buena en forma rápida como sucede con algunas formas de miocarditis fulminantes, para las cuales esta paciente no reúne los criterios ecocardiográficos de disfunción sistólica más severa que suele verse en dichas formas clínicas.
Al momento del alta no se habían recibido la mayoría de los estudios serológicos solicitados, tendientes a demostrar la etiología del cuadro.
Aprovecharemos el caso para actualizar el tema miocarditis y miocardiopatía periparto, sin que ello signifique que alguno de estos diagnósticos puedan establecerse con claridad en este caso.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DE LAS MIOCARDITIS.
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco. Puede ser agudo, subagudo, y crónico, y puede haber compromiso focal o difuso del miocardio. La presentación en pacientes sintomáticos es frecuentemente como insuficiencia cardíaca (IC), aunque a veces puede presentarse mimetizando un infarto agudo de miocardio o como una taquiarritmia, incluso puede ocurrir muerte súbita, o un bloqueo de alto grado. Si está comprometido el epicardio, el cuadro es el de una miopericarditis, a menudo asociado a dolor pleurítico y derrame pericárdico. La inflamación endomiocárdica aislada y la fibrosis son vistos en la cardiomiopatía de Löffler, en la endomiocarditis tropical, en el síndrome hipereosinofílico, y en algunas reacciones adversas a drogas.

ETIOLOGÍA
La miocarditis puede ser causada por una variedad de enfermedades, infecciosas y no infecciosas.

CAUSAS INFECCIOSAS

Virales:
Coxsackie B virus, echovirus, virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), adenovirus, HIV, hepatitis B y C, rubéola, sarampión, varicela (VZV), parotiditis urleana, viruela, parvovirus, influenza A y B, herpes virus, poliomielitis, rabia, arbovirus, dengue, fiebre amarilla.

Bacterianas:
Difteria, tuberculosis, salmonella, estafilococo, gonococo, clostridios, brucelosis, psitacosis, tétanos, tularemia, estreptococo, legionella, meningococo, haemophilus, neumococo, cólera, chlamydia, mycoplasma.

Espiroquetósicas:
Sífilis, leptospirosis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme.

Micóticas:
Cándida, histoplasmosis, esporotricosis, coccidioidomicosis, aspergilosis, blastomicosis, criptococosis, actinomicosis, mucormicosis, nocardia, strongiloidiasis.

Rickettsias:
Tifus, fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocosas.

Protozoarios:
Chagas (tripanosomiasis sudamericana), enfermedad del sueño (tripanosomiasis Africana), toxoplasmosis, malaria, leishmaniasis, amebiasis.

Helmintos:
Triquinosis, equinococosis, esquistosomiasis, ascariasis, filariasis, paragonimiasis, estrongiloidiasis.

CAUSAS NO INFECCIOSAS.

Cardiotoxinas:
Catecolaminas, antraciclinas, ciclofosfamida, cocaína, metales pesados (cobre, plomo, hierro), alcohol, arsénico, monóxido de carbono, metisergida,
Cocaina. Metales pesados (cobre, plomo, hierro).

Reacciones de Hipersensibilidad:
Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas), diuréticos (tiazidas, diuréticos de asa), dobutamina, litio, toxoide tetánico, clozapina, metildopa, picaduras de insectos (abejas, avispas, arañas, escorpiones), picaduras de víboras.

Trastornos Sistémicos:
Enfermedades colágeno-vasculares, sarcoidosis, enfermedad celíaca, enfermedad de Kawasaki, hipereosinofilia, granulomatosis de Wegener, tirotoxicosis, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).

Radiación.


Entre las etiologías infecciosas, los virus son los patógenos más frecuentes, pero, las bacterias, hongos, protozoarios y helmintos también pueden producir miocarditis ocasionalmente. En países desarrollados los virus más frecuentemente identificados fueron los enterovirus (incluyendo virus coxsackies) hasta 1990. Hoy en día los virus más frecuentemente encontrados son el parvovirus B19, el Herpes Virus Humano tipo 6, el virus de la hepatitis C (HCV), y los adenovirus, en pacientes con cardiomiopatía crónica, se supone como consecuencia de miocarditis aguda previas. En países subdesarrollados, la carditis reumática, la enfermedad de Chagas y la cardiopatía relacionada a estados avanzados de infección por HIV son causas importantes.
En la búsqueda del agente causal en pacientes con miocarditis, como se verá en “diagnóstico”, se realizan estudios de cultivos de sangre, orina, materia fecal, nasofaringe y de biopsias endomiocárdicas. Estudios serológicos, y estudios de PCR de muestras obtenidas de sangre y tejidos cardíacos para la identificación de ácidos nucleicos virales. Estas metologías diagnósticas empleadas han permitido hacer algunas observaciones:

• La suma de: serología, cultivos y PCR de tejido cardíaco permitieron descubrir la etiología en aproximadamente un tercio de los pacientes con miocarditis. La PCR (en tejido cardíaco) detectó patógenos en 20% de las miocardiopatías dilatadas y solo en 1,4% de los controles. Las muestras de sangre solo fueron positivas para PCR en 1%.

• De 239 pacientes con miocarditis y PCR positiva en tejido cardíaco, 142 fueron positivas para adenovirus, 85 para enterovirus (incluyendo coxsackie), 18 para CMV, 6 para parvovirus, 5 para influenza, A, 5 para herpes simplex virus tipo 1, 3 para EBV y 1 para virus sincitial respiratorio.

Los hallazgos de PCR no deben ser interpretados como diagnóstico definitivo de la causa de la miocarditis, ya que no puede descartarse una infección viral intercurrente o previa, no relacionada con el episodio de miocarditis.


INCIDENCIA Y PREVALENCIA.
La verdadera incidencia de la miocarditis idiopática o “viral” en la población es desconocida. Estudios de hace algunos años sugirieron que el compromiso cardíaco ocurre en 3,5 a 5% de los pacientes durante un brote de infección por virus coxsackie. Sin embargo, hay una dificultad en establecer un diagnóstico de miocarditis, dado que no existe un método establecido no invasivo que sea el “gold standard” diagnóstico. Más aún, la sensibilidad de la biopsia endomiocárdica (que puede revelar un infiltrado linfocitario, a veces con evidencias de daño miocárdico), puede ser tan bajo como 35%.


RELACIÓN ENTRE MIOCARDITIS VIRAL Y MIOCARDIOPATÍA DILATADA.
El rol de la miocarditis viral en la miocardiopatía dilatada (MCD) es un tema de importancia. Hay varios mecanismos por los que una miocarditis viral puede causar MCD aguda o crónica, incluyendo daño viral directo, o como resultado de la respuesta inmune humoral o celular a la persistencia de la infección viral.

PATOGENIA.

Injuria viral directa.
Nuestros conocimientos de la patogénesis de las miocarditis virales proviene de modelos experimentales de infección aguda por virus coxsackie B. El cambio inicial es el daño al miocito en ausencia de respuesta inmune celular. La injuria al miocito puede ser mediada a través de toxicidad viral directa, lisis celular mediada por perforinas, y expresión de citoquinas.

Eventos intracelulares:
La entrada viral en el miocito es mediada por receptores en la superficie de la célula. El receptor coxsackie-adenovirus (CAR) es un receptor común para virus coxsackie B y adenovirus subgrupos A, C, D, E y F. El gen del receptor CAR está localizado en el cromosoma 21q11.2. Con raras excepciones, la expresión de CAR es requerido para la entrada a las células.
El descubrimiento del receptor CAR, eleva la posibilidad de terapia de intervención para bloquear el receptor CAR en casos severos de miocarditis por virus coxsackie B o por adenovirus. Los coreceptores, incluyendo el factor acelerador de caída (decay-accelerating factor) (DAF, CD55), para algunos coxsackie B, e integrinas, ayudan a determinar la eficiencia de la infección. La actividad de las vías de señalización en los miocitos cardíacos también determina susceptibilidad a la miocarditis por coxsackie B, vía efectos en la replicación viral.
Después de la entrada en la célula a través del receptor CAR, el genoma viral del virus coxsackie B es traducido en proteínas estructurales de la cápside y varias proteasas que clivan la poliproteína viral. La proteasa viral 2A puede también clivar ciertas proteínas del huésped, y un mecanismo de injuria del miocito es a través de la interacción de las proteínas virales con el citoesqueleto. En un modelo de ratón transgénico, la expresión restringida de la proteasa 2 A fue suficiente para inducir MCD.
La proteasa 2A cliva la distrofina in vivo, llevando a la disrupción del complejo distrofina-glicoproteína que es esencial para el funcionamiento cardíaco normal. Este mecanismo de disfunción miocárdica está también presente en las cardiomiopatías hereditarias que están relacionadas a la mutación de la distrofina, tal como la distrofia muscular de Duchenne. Hay otra interacción de importancia entre el virus coxsackie B y la distrofina, ya que hay una más eficiente liberación de virus por parte de células deficientes en distrofina. Así, los ratones deficientes en distrofina tienen mayor replicación viral y más severa cardiomiopatía.

Infección Viral Persistente.
La respuesta inmune inicial juega un rol protector contra el desarrollo de miocarditis por coxsackie B. La posible importancia de la replicación viral persistente se demostró en un estudio de miocarditis por coxsackie B de ratones inmunocompetentes. El RNA enteroviral estuvo presente en la miocarditis aguda y persistió durante la fase crónica de la miocardiopatía.
Estudios posteriores mostraron que la infección viral persistente se asoció a disfunción miocárdica. En un modelo de ratón transgénico por ejemplo, la expresión de DNA de coxsackie, y la síntesis de RNA viral sin formación de progenie viral infecciosa resultó en MCD. Los miocitos aislados tuvieron defectos en el acoplamiento excitación-contracción y disminución del acortamiento.
El testeo serológico por PCR y de hibridización con sondas en humanos ha reafirmado la conección entre la persistencia de la infección viral miocárdica y el desarrollo de MCD. Los virus más comúnmente identificados son parvovirus B19 y herpes virus humano tipo 6 (HHV6), pero también han estado implicados otros virus incluyendo HIV, hepatitis C, CMV, y varicela.


Mecanismos Autoinmunes.
Los mecanismos autoinmunes han estado implicados en la patogénesis de las miocarditis. En particular, anticuerpos autorreactivos, pueden jugar un rol en el desarrollo de MCD.
En pacientes con miocarditis viral, la respuesta inmune inicial limita el grado de viremia temprana durante la infección y protege contra la miocarditis. Sin embargo, si la respuesta es insuficiente, el virus puede no ser eliminado, y como consecuencia puede sobrevenir una injuria al miocito. Además de la injuria inducida en forma directa por el virus, la persistencia de fragmentos genómicos virales que pueden no ser capaces de replicarse como virus intactos, pueden producir una respuesta autoinmune.
Autoanticuerpos potencialmente patogénicos contra una variedad de componentes celulares son encontrados en alto porcentaje de pacientes con miocarditis y MCD. Los autoantígenos incluyen miosina cardíaca, el receptor adrenérgico beta-1, el traslocador de adenina nucleótido (ANT), complejo de la deshidrogenasa de alfa-cetoacidos de cadena ramificada (BCKD), una variedad de proteínas sarcolémicas y miolemicas, tejido conectivo, y proteínas de matriz extracelular, incluyendo laminina.
La patogénesis de los anticuerpos anti-corazón comienza probablemente con el daño miocítico inducido por virus, con liberación de proteínas intracelulares. Los antígenos intracelulares pueden ser reconocidos como extraños debido a que previamente no estaban en contacto con el sistema inmune, al estar dentro de la célula, protegidos de la vigilancia inmunológica, o a través de mimetismo molecular entre proteínas enterovirales y cardíacas. Las células T CD4-positivas producen daño miocítico estimulando a las células B, citoquinas citotóxicas, y células T citotóxicas CD8-positivas. La presencia de autoanticuerpos anti-corazón es predictora de desarrollo ulterior de MCD.
La subclase de inmunoglobulinas puede ser importante en MCD mediada por anticuerpos. En un estudio, la subclase IgG3 pero no la IgG 1 ni la IgG2 estuvieron elevadas en pacientes con MCD. En otro estudio, hubo una correlación significativa entre la concentración plasmática de IgG3 y la hemodinamia así como los índices de severidad de insuficiencia cardíaca en el ecocardiograma.
El rol de la IgG3 puede tener implicancias en la terapia. La inmunoadsorción para la remoción de anticuerpos puede ser llevada a cabo, sea con columnas con membranas unidas a proteína A (que se unen y remueven la mayoría de IgG, pero tienen baja afinidad para IgG3), o con columnas anti-IgG (que tienen especificidad para todas las subclases de IgG).
Anticuerpos anti alfa-miosina, anticuerpos anti-receptor-beta-1 han estado presentes en pacientes con miocarditis y sobre todo en la evolución a MCD. Además de promover injuria cardíaca, un subgrupo de esos autoanticuerpos contra el segundo dominio del receptor beta-1, ejerce actividad agonista-like, y puede tener algún rol en el desarrollo de arritmias ventriculares serias.
Las autoinmunidad mediada por células T autoreactivas han mostrado presentar acción patogénica en pacientes con MCD idiopática. La sobreexpresión de células T helper activados y células T citotóxicas estuvo asociada con la presencia de virus coxsackie B, que pueden haber sido el disparador para una respuesta inmune mediada por un superantígeno.

Rol de las Citoquinas:
Finalmente, hay un rol para las citoquinas. En un contexto de estado post viral, las citoquinas regulan la función linfocitaria de una manera positiva y negativa, y ejercen una marcada influencia en las actividades de muchas otras células involucradas en la reparación de tejidos y la restauración de la homeostasis. En modelos animales, la progresión a MCD se caracteriza por cambio en la expresión de citoquinas. Las citoquinas Th1, incluyendo interleukina (IL)-2, interferon gamma, e IL-1-beta, son expresados tempranamente en las lesiones. La transición a fibrosis y a MCD son precedidas por una disminución en las citoquinas Th1 y un aumento en la IL-10, una citoquina Th2. El factor de necrosis tumoral-alfa (TNFa) ha estado implicado en la patogénesis de las miocarditis y las MCD en estudio en animales. La producción de esta citoquina por los miocitos cardíacos fue suficiente para causar severa enfermedad cardíaca, incluyendo miocarditis transmural y finalmente fibrosis biventricular, dilatación de las cámaras y disfunción de VI. Además, hay una fuerte relación linear entre los niveles de TNFa y mortalidad en un modelo de ratón con insuficiencia cardíaca secundaria a miocarditis. En miocarditis humana la biopsia endomiocárdica mostró mayores niveles de precursor de TNFa y de enzima convertidora de TNFa (TACE), que convierte el precursor a su forma madura.

En síntesis:
La injuria viral y la respuesta inmune subsecuente pueden ser simplificadas en un modelo de tres fases para categorizar los estadios de progresión de una infección viral aguda a una miocardiopatía dilatada.

• La primera fase comprende la infección viral con muerte celular del miocito dentro de horas de la entrada viral a la célula. En este estadio agudo, la muerte del miocito resulta de daño viral directo, y conduce a la exposición de las proteínas del huésped al sistema inmune.

• La segunda fase, que sigue rápidamente, es una respuesta inmune innata, que comprende la función regulatoria alterada de las células T, células NK, interferón gamma, y óxido nítrico.

• En la tercera fase, una respuesta inmune específica se caracteriza por la aparición de anticuerpos contra los agentes patógenos y contra las proteínas cardíacas del huésped, y células T autoreactivas. La mayoría de los sujetos se recuperan con pocas consecuencias, pero una minoría mueren por arritmias, o progresan a una fase crónica de fallo cardíaco. El stress hemodinámico y neurohumoral conduce a la dilatación ventricular.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS EN ADULTOS.

Aunque la histología sigue siendo el gold standard para establecer el diagnóstico de miocarditis, a los pacientes de bajo riesgo casi siempre se establece el diagnóstico presuntivo de miocarditis, si las imágenes y el cuadro clínico, sugieren miocardiopatía de reciente inicio.
La presentación clínica de las miocarditis es altamente variable. Estas diferencias de manifestaciones clínicas, reflejan la variabilidad en la severidad de la enfermedad. La inflamación miocárdica puede ser focal o difusa, afectando cualquiera o todas las cavidades cardíacas. Las miocarditis severas, difusas pueden evolucionar a MCD. Los hallazgos histológicos de miocarditis crónica son usualmente más sutiles, e incluyen antígenos HLA y expresión de moléculas de adhesión alterados, e infiltrados celulares que son visibles solo con inmunotinciones celulares específicas.
Estudios antiguos sugerían que el compromiso cardíaco ocurría en 3,5 a 5% de los pacientes en un brote de infección por virus coxsackies. Sin embargo, hay una dificultad significativa en establecer el diagnóstico de miocarditis debido a que no hay un “gold standard” no invasivo establecido. La sensibilidad de la biopsia endomiocárdica para miocarditis usando criterios histológicos es bajo, en el orden de 10 a 35% debido a la variabilidad en la interpretación y a errores en la toma de muestras.
Las imágenes de resonancia magnética (RMN) son útiles para diagnosticar inflamación epicárdica o medio parietal y edema en pacientes con bajo rendimiento en biopsias endomiocárdicas de ventrículo derecho.
Otro problema es que muchos casos de compromiso miocárdico pueden ser subclínicos. Por ejemplo, la tasa de aumento de troponina después de la vacunación de viruela es 1:200, pero la tasa de miocarditis clínica es aproximadamente 1:5500. Además, síntomas y signos sutiles pueden ser pasados por alto por las manifestaciones sistémicas de un proceso de enfermedad de base. En los estadios tempranos de miocarditis viral por ejemplo, el paciente puede tener fiebre, mialgias, y dolores musculares. Los síntomas musculares son atribuidos a miositis inducidos por un virus miotrópico tal como virus coxsackie A.

Manifestaciones clínicas:
El espectro de presentación de las miocarditis agudas puede ser amplio. A continuación las formas más frecuentes con las que se presenta un paciente con miocarditis:
• Fatiga excesiva.
• Dolor torácico.
• Taquicardia sinusal inexplicada.
• Pericarditis aguda.
• Tercer o cuarto ruido, o galope de suma.
• Alteraciones en el electrocardiograma.
• Alteraciones en el ecocardiograma.
• Nueva cardiomegalia en la Rx de tórax.
• Arritmia auricular o ventricular.
• Bloqueo cardíaco parcial o completo.
• Insuficiencia cardíaca congestiva de comienzo reciente.
• Infarto de miocardio atípico.
• Shock cardiogénico.
• Muerte súbita inesperada.


Insuficiencia cardíaca:
Muchos casos sintomáticos de miocarditis postviral o linfocitaria se presentan con un síndrome de insuficiencia cardíaca (IC) y MCD. En un estudio de 1230 casos de MCD en los EE UU, 9% fueron considerados debidos miocarditis. En muchos pacientes que desarrollan IC, la fatiga y la capacidad de tolerancia al ejercicio disminuida son las manifestaciones iniciales. Sin embargo, la miocarditis difusa, severa, si es rápida en la evolución, puede resultar en fallo miocárdico agudo y shock cardiogénico. Los signos de fallo ventricular derecho incluyen presión venosa yugular aumentada, hepatomegalia, y edema periférico. La alteración de la función ventricular derecha “protege” al corazón izquierdo de los síntomas de congestión pulmonar. Si en cambio lo que predomina es el compromiso ventricular izquierdo, el paciente puede tener síntomas pulmonares de congestión, como disnea, ortopnea, rales, y en casos severos, edema agudo de pulmón.

Dolor torácico:
El dolor torácico está usualmente asociado a pericarditis concomitante. Sin embargo, la miocarditis puede mimetizar isquemia miocárdica y/o infarto, tanto clínicamente como en el electrocardiograma, particularmente en pacientes más jóvenes. La isquemia asociada a miocarditis puede ser debida a inflamación localizada o espasmo coronario.

Muerte cardíaca súbita:
La miocarditis puede presentarse como muerte súbita inesperada, presumiblemente debido a taquicardia o fibrilación ventricular. En una serie de autopsias de pacientes de menos de 40 años que se presentaron como muerte súbita en ausencia de enfermedad cardíaca conocida, la miocarditis fue responsable de 22% de los casos de menos de 30 años y 11% en los mayores de 30 años.

Arritmias:
Un número de arritmias pueden ser vistas. La taquicardia sinusal es más frecuente que las serias arritmias auriculares y ventriculares, mientras que las palpitaciones secundarias a extrasístoles auriculares, o, más a menudo, extrasístoles ventriculares son comunes.

Las miocarditis pueden ocurrir como una complicación de otras miocardiopatías incluyendo la amiloidosis cardíaca, la cardiomiopatía hipertrófica y la cardiomiopatía arritmogénica de ventrículo derecho. En la amiloidosis y en la cardiomiopatía hipertrófica, la miocarditis puede afectar el pronóstico.


Clasificación Clínicopatologica.

Una clasificación clínicopatológica utilizando tanto elementos histológicos como clínicos pueden proveer información pronóstica acerca de pacientes con IC debida a miocarditis. Un estudio propuso la siguiente clasificación:

• Miocarditis fulminante:
La miocarditis fulminante se presenta con fallo cardíaco agudo hasta 2 semanas después de los pródromos virales. Los pacientes tienen severo compromiso cardiovascular y pueden requerir soporte circulatorio mecánico. Múltiples focos de miocarditis activa son típicos, y la disfunción ventricular a menudo se normaliza si los pacientes sobreviven a la enfermedad aguda.

• Miocarditis aguda:
La miocarditis aguda se presenta con un inicio de la enfermedad menos distintivo. Los pacientes suelen presentarse con disfunción ventricular establecida y puede progresar a MCD.

• Miocarditis crónica activa: La miocarditis crónica activa también se presenta con un inicio menos distintivo de enfermedad. Los pacientes afectados a menudo tienen recidivas clínicas e histológicas, y desarrollan disfunción ventricular asociada con cambios inflamatorios crónicos, y leve a moderada fibrosis en el estudio histológico.

• Miocarditis crónica persistente:
La miocarditis crónica persistente, que también se presenta como una enfermedad menos distintiva, se caracteriza por un infiltrado histológico persistente, a menudo con focos de necrosis miocítica pero sin disfunción ventricular, a pesar de otros síntomas tales como dolor torácico o palpitaciones.


Examen físico.
Además de los signos de sobrecarga de líquidos, el examen físico a menudo revela evidencias directas de disfunción cardíaca en pacientes sintomáticos.

• Galope por R3 y ocasionalmente por R4 son signos importantes de deterioro de la función ventricular, particularmente cuando el compromiso miocárdico agudo biventricular resultan en congestión pulmonar y sistémica.

• Si la dilatación ventricular derecha o izquierda es severa, la auscultación puede revelar soplos de insuficiencia mitral o tricuspídea.

• Un frote pericárdico y un derrame pueden ser evidentes en pacientes con miopericarditis.

Laboratorio.
Los análisis de rutina de sangre y orina son a menudo normales o revelan solo anormalidades inespecíficas.

Enzimas cardíacas:
La elevación de las enzimas cardíacas reflejan la necrosis miocárdica. Ellas son vistas en algunos pero no en todos los pacientes con miocarditis. Los hallazgos experimentales y clínicos, sugieren que la elevación de los niveles de troponina I o T (cTnI o cTnT) pueden ser más comunes que las elevaciones de la CK-MB en pacientes con miocarditis probada por biopsia endomiocárdica. (34 por ciento versus 6%). Las elevaciones de cTnI estuvieron correlacionados con una corta duración (menos de un mes) de síntomas de fallo cardíaco, sugiriendo que la mayor proporción de necrosis cardíaca ocurre al principio de la enfermedad. Las elevaciones persistentes de las enzimas cardíacas son indicativas de necrosis en curso.

Electrocardiograma (ECG):
El ECG puede ser normal o anormal en las miocarditis. Sin embargo, las anormalidades son inespecíficas a menos que haya compromiso pericárdico. Los cambios pueden incluir alteraciones inespecíficas del ST, latidos ectópicos auriculares o ventriculares, arritmias ventriculares complejas (apareadas, o taquicardia ventricular no sostenida), o, raramente, taquicardia auricular o fibrilación auricular. Un bloqueo de alto grado es poco frecuente en las miocarditis linfocitaria, pero común en la sarcoidosis cardíaca y en las miocarditis idiopáticas de células gigantes.
Las miocarditis pueden, en algunos casos, simular exactamente el patrón de las pericarditis agudas o del infarto agudo de miocardio (IAM). Como en el IAM, las miocarditis pueden tener elevaciones regionales del ST y ondas Q. Las miocarditis deben ser sospechadas en pacientes jóvenes que se presentan con posible IAM pero tienen angiografía coronaria normal.
La presencia de onda Q, o bloqueo de rama izquierda se asocia con mayores tasas de transplante o muerte.

Radiografía de tórax:
El tamaño del corazón en la Rx de tórax varía desde el tamaño normal hasta la cardiomegalia con o sin congestión vascular y derrame pleural. Una considerable cardiomegalia biventricular puede asociarse a la ausencia total de congestión pulmonar debido a la presencia de fallo cardíaco derecho y/o moderada a severa regurgitación tricuspídea.



Figura 1. Radiografía de tórax secuencial en miocarditis aguda.
Rx de tórax frente secuencial en un hombre joven con miocarditis aguda (derecha), y tres meses más tarde (izquierda). En la primera radiografía se observa cardiomegalia y congestión pulmonar. Tres meses después, los pulmones se han aclarado pero el paciente tiene miocardiopatía dilatada con cardiomegalia persistente.



Ecocardiografía:
El ecocardiograma se ha transformado en la metodología diagnóstica de mayor valor en detectar la disminución de la función ventricular en las miocarditis agudas, aún cuando son subclínicas. Un ventrículo esferoideo en las miocarditis agudas, tiende a remodelar a una forma elíptica más normal en el curso de algunos meses. La disfunción es generalmente global, pero puede ser regional o segmentario. Una señal de Doppler tisular anormal puede proveer evidencia adicional de miocarditis, aunque no ha sido evaluado en grandes estudios.
Un leve deterioro de la contractilidad miocárdica puede ser evidente solo cuando el estudio es llevado a cabo en reposo más que durante el ejercicio. Sin embargo, pueden verse alteraciones de la motilidad parietal inducidas por ejercicio, que representan generalmente disfunción debido a alteraciones microvasculares.
El ecocardiograma puede también detectar un trombo silente intracardíaco, regurgitación mitral o tricuspídea, y compromiso pericárdico coexistente.
Tanto la miocarditis fulminante como la miocarditis aguda se asocian con disfunción sistólica del VI. Sin embargo, los pacientes con miocarditis fulminante tienden a tener dimensiones diastólicas ventriculares izquierdas normales o casi normales, y un aumento del grosor septal, mientras que aquellos pacientes con miocarditis aguda tienden a tener dimensiones diastólicas ventriculares izquierdas aumentadas, y grosor septal normal. A los seis meses, los pacientes con miocarditis fulminante tienen un mejoramiento dramático en la función sistólica, mientras que no hay cambios en los pacientes con miocarditis aguda.

Ventriculografía isotópica:
Con el uso difundido de la ecocardiografía, la ventriculografía isotópica tiene poco que ofrecer. Sin embargo, puede ser útil cuando las imágenes del ecocardiograma transtorácico son subóptimas, o cuando la ecocardiografía transesofágica no está disponible. Además, hay menos variabilidad en la medición de la fracción de eyección obtenida de la ventriculografía isotópica seriada, debido a que es menos operador dependiente.

Cardio resonancia magnética (CRM):
La cardioresonancia puede detectar edema miocárdico e injuria miocárdica en las miocarditis.
Los hallazgos incluyen aumento en la intensidad de señal focal y global en T2 (usada para calcular relación de edema (RE)), aumento en el realce de contraste miocárdico focal o global en relación al músculo esquelético, y la presencia de realce tardío con gadolinio (RT). El RT parece ser menos sensible que el realce relativo global (gRE), o RE para la detección de miocarditis, de manera que la negatividad del realce tardío con gadolinio no excluye la miocarditis. La mejor performance diagnóstica puede ser obtenida con la positividad de dos de esas tres secuencias, las cuales brindan un 76% de sensibilidad y 96% de especificidad.

La CRM ha demostrado que las miocarditis a menudo comienzan como un proceso focal:
• En un estudio de CRM que usó realce con gadolinio se observó que existía un aumento focal inicial, que se hizo global después de cuatro semanas. (Figura 2).

• En otro estudio, el 88% de los pacientes tuvieron uno o más focos en la CRM con gadolinio con RT, más a menudo en la pared libre del ventrículo izquierdo (VI). La CRM puede así, guiar la biopsia endomiocárdica para mejorar el rendimiento diagnóstico.

• Diferentes patógenos virales producen diferentes patrones de injuria miocárdica. Los pacientes con parvovirus B19 tienen compromiso subepicárdico de la pared libre del VI, en la CRM con gadolinio en RT, mientras que los pacientes con herpes virus humano tipo 6 tienen compromiso septal.





Figura 2
CRM con realce de contraste en un paciente con miocarditis aguda.
Panel A: en el día 2 de comienzo de los síntomas, el realce de contraste revela pequeños focos de aumento de la intensidad de señal en el miocardio posterior y en el septum basal.
Panel B: en el día 14, se ve un aumento más difuso en la intensidad de la señal miocárdica, especialmente en el septum (flecha).
Panel C: en el día 84 no se ve realce de contraste.



El patrón de realce tardío con gadolinio en las miocarditis puede generalmente ser distinguido de la miocardiopatía isquémica. En la miocarditis el RT afecta preferencialmente el epicardio y el miocardio medio con respeto del endocardio. En la miocardiopatía isquémica, el RT refleja la distribución del infarto de miocardio que típicamente afecta el endocardio con extensión variable al miocardio medio y al epicardio.
El RT con gadolinio ha sido descripto en algunos pacientes con miocardiopatía no isquémica donde la etiología es menos clara. Es posible que algunos pacientes con miocardiopatía no isquémica que tienen realce miocárdico en la CRM, en realidad tienen miocarditis, aunque este concepto no ha sido formalmente estudiado.


Diagnóstico.
Hay dos componentes para el diagnóstico de miocarditis: cuándo debe ser sospechado, y, cómo se confirma el diagnóstico

Cuándo sospechar miocarditis:
Las manifestaciones de miocarditis descriptas más arriba, a menudo sugieren el diagnóstico clínicamente. La miocarditis aguda debe ser sospechada siempre que un paciente, especialmente un varón joven, se presente con anormalidades cardíacas de reciente comienzo, que no tengan otra explicación, tales como insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arritmias cardíacas, o alteraciones de la conducción. Un antecedente de infección reciente del tracto respiratorio superior, o enteritis puede también ser encontrado en la mayoría de los casos de miocarditis viral.
Cuando un paciente se presenta con insuficiencia cardíaca, y una miocardiopatía presuntamente debida a miocarditis, deben excluirse primero enfermedades cardíacas congénitas, valvulares, isquémicas, y cardiopulmonares. El paso siguiente del clínico es considerar enfermedades del músculo cardíaco de naturaleza no inflamatoria, tales como las asociadas a enfermedades autoinmunes, o toxinas tales como etanol o cocaína.

Hay otros contextos en los que el diagnóstico de miocarditis debe ser considerado:

• Cuando manifestaciones sistémicas de infecciones virales, bacterianas, rickettsiales, fúngicas, o parasitarias, se asocien a alteraciones nuevas de la función cardíaca. Dado que muchos virus cardiotrópicos, incluyendo coxsackie A son también miotropos, la presencia de dolores musculares y, particularmente hipersensibilidad a la palpación muscular, debe siempre hacer pensar de que puede haber un compromiso miocárdico simultáneo.

• Cuando una infección viral, especialmente enfermedades exantemáticas de la niñez debidas a parvovirus B19, se acompañan de taquicardia fuera de proporción a la fiebre.

• Cuando una enfermedad infecciosa se presente con evidencias de pericarditis.

• Cuando un paciente, particularmente un joven, se presente con signos y síntomas clínicos de infarto agudo de miocardio, sobre todo si la coronariografía es normal.

• Cuando un paciente desarrolle síntomas de fallo cardíaco asociado con rash y eosinofilia siguiendo a la administración de una droga nueva o una vacuna.


Un diagnóstico presuntivo de miocarditis debe ser realizado en base a la presentación clínica y de laboratorio delineadas antes. En un escenario clínico de reciente enfermedad gripal, vacunación, u otra injuria miocárdica sospechada, todo paciente con aumento por otra parte inexplicado en la troponina, cambios electrocardiográficos sugestivos de injuria miocárdica, o anormalidades de la función cardíaca en el ecocardiograma o en la CRM pueden ser considerados como “posible miocarditis subclínica” si no tienen síntomas cardiovasculares. Si los pacientes reúnen los criterios de posible miocarditis subclínica, pero también tienen un síndrome clínico compatible con miocarditis, entonces deben ser categorizados como “miocarditis posible”. Si las anormalidades en las imágenes del ecocardiograma o de la CRM son de reciente aparición, entonces el nivel de certeza diagnóstica se eleva y se requiere el término de “miocarditis probable”.

Biopsia endomiocárdica.
Cuándo debe ser llevada a cabo una biopsia endomiocárdica (BEM)? El rol de la biopsia endomiocárdica en la evaluación de la enfermedad cardiovascular fue tratada en 2007 en una reunión científica de la AHA/ACCF/ESC.
La BEM debe ser llevada a cabo en escenarios clínicos de miocarditis fulminante o donde se sospeche miocarditis de células gigantes. La BEM debe también ser considerada en otros escenarios clínicos donde el diagnóstico de miocarditis puede modificar el tratamiento o el pronóstico. Si se determina que un paciente debe ser sometido a BEM, este debe ser derivado a un centro de experiencia.

Histología.
El examen histológico revela infiltrados celulares, que son usualmente histiocitarios y mononucleares, con o sin daño miocítico asociado. Las formas histológicas específicas de miocarditis incluyen la miocarditis eosinofílica, granulomatosa, y la miocarditis de células gigantes. Los infiltrados son de severidad variable y están a menudo asociados a necrosis del miocito y desorganización del citoesqueleto miocárdico (Figura 3 A- y 3B)





Figura 3 A. Miocarditis por viruela.
Autopsia de un paciente con miocarditis aguda asociada a viruela, mostrando necrosis de miofibrillas y prominentes infiltrados mononucleares.




Figura 3 B. Miocarditis difusa aguda.
Biopsia endomiocárdica de ventrículo derecho mostrando miocarditis difusa aguda. Hay prominente necrosis de miofibrillas asociada a infiltrado mononuclear de alto grado.




Con las miocarditis subagudas y crónicas, la fibrosis intersticial puede reemplazar los miocitos, y puede ser vista la hipertrofia miofibrilar (Figura 4).


Figura 4. Fibrosis cicatrizal posterior a miocarditis aguda
La biopsia endomiocárdica obtenida un año después de una miocarditis aguda probada por biopsia. Hay ahora considerable fibrosis con disrupción de la arquitectura miocárdica normal.






Los criterios para el diagnóstico histológico incluyen los “criterios de Dallas” que se basan en criterios de tinción histológica y el uso de criterios inmunohistológicos.

Criterios de Dallas.
La variablididad en la interpretación de la BEM condujo a un panel de expertos patólogos cardíacos a desarrollar estos criterios, que son ahora usados por la mayoría de los investigadores para definir la enfermedad:

• Miocarditis activa: es definida como “un infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneración de los miocitos adyacentes, no típicos de daño isquémico asociado a enfermedad coronaria” Los infiltrados son usualmente mononucleares pero pueden ser neutrofílicos, u ocasionalmente eosinofílicos.

• Miocarditis borderline: es un término usado cuando los infiltrados inflamatorios son demasiado ralos, o no se puede demostrar injuria del miocito.

Hay sin embargo, una creciente preocupación por la precisión de los criterios de Dallas para el diagnóstico de miocarditis. En un reporte que comparó con datos de autopsia, la sensibilidad y la especificidad fueron de aproximadamente 60% y 80% respectivamente.
La baja sensibilidad de la BEM es en parte debida a la naturaleza focal y transitoria de los infiltrados. Las siguientes observaciones ilustran la importancia de la toma de muestras:

• En un estudio con autopsias en 38 pacientes, la biopsia de VD fue positiva en 63% de los pacientes pero solo en el 17% de las muestras, o sea que hay que tomar muchas muestras; valores similares fueron vistos en biopsias de VI. Cuando diez muestras son tomadas por ventrículo, la tasa de falsos negativos fue de 37% y 45% para el VD y el VI respectivamente.

• En un reporte de CRM con confirmación histológica, el sitio más común de compromiso focal fue la superficie epicárdica de la pared libre del VI, mientras que la mayoría de las biopsias endocárdicas se obtienen del lado ventricular derecho del septum interventricular. Entre los 21 pacientes en quienes se tomaron biopsias endomiocárdicas dirigidas por CRM y obtenidas de áreas de realce de contraste, la evaluación histológica mostró miocarditis activa en 19. Mientras que entre los 11 pacientes que fueron biopsiados en una región no afectada por CRM, se vio miocarditis histológica solo en 1. Aunque esos resultados son importantes, su aplicabilidad clínica es incierta ya que existe preocupación acerca del riesgo de biopsiar la pared libre de VI que es la zona más frecuentemente afectada en CRM.


Otro problema con el diagnóstico histológico es que aún en manos de expertos patólogos, a menudo hay desacuerdo en la interpretación del material de biopsia miocárdica. Por ejemplo en el Myocarditis Treatment Trial (MTT) la interpretación de expertos fue confirmada solo en 67% de los casos.
Un tercer problema es que puede haber genoma viral en el miocardio sin suficientes cambios histológicos para reunir los criterios de Dallas. En un estudio de 34 niños con presentación clínica compatible con miocarditis, 13 de las 26 muestras fueron positivas para virus patógenos sin evidencias de miocarditis en la microscopía de luz.
Los patógenos virales, incluyendo HHV6 y parvovirus B19, que son ahora comúnmente identificados en el miocardio de pacientes con miocardiopatía, usualmente no desencadenan una respuesta inmune celular.
El rol de la BEM en la detección de miocarditis en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) crónica ha ido evolucionando. En una revisión, la miocarditis estuvo presente solo en 9% de los pacientes con MCD. Se espera el resultado de estudios de gran volumen acerca de la confirmación de resultados observados en estudios menores en paciente con MCD crónicas estables en quienes se comparó el uso de inmunosupresión contra placebo, observándose una mejoría significativa en la fracción de eyección en el grupo tratado. Estos pacientes no tenían genoma viral por PCR en la BEM.

PCR e Inmunohistoquímica.
La detección del genoma viral por PCR (polymerase chain reaction) puede ser usado para identificar patógenos virales específicos, aunque el valor clínico de la detección del genoma viral permanece incierto, especialmente en ausencia de criterios histológicos de miocarditis.
Una serie de casos en 1990 sugirió que genomas enterovirales en el miocardio de pacientes con fallo cardíaco, era un biomarcador de peor pronóstico.
Un estudio no randomizado evaluó 41 pacientes con fallo cardíaco progresivo por 6 meses, que no respondieron a la terapia standard y en quienes se encontró miocarditis activa linfocitaria en la biopsia. Los 41 pacientes fueron tratados con prednisona azatioprina por 6 meses, y 21 tuvieron mejoría de la fracción de eyección al final del tratamiento. De los 20 pacientes que no respondieron a la terapia inmunosupresora, 17 tenían genomas virales detectados por PCR. De los 21 pacientes que respondieron al tratamiento, solo 3 tenían PCR positivos.
Esos hallazgos son consistentes con otro estudio en los que la persistencia del genoma viral por PCR, estuvo asociado a disfunción de VI progresiva, mientras que el clearence del genoma viral, se asoció a mejoramiento de la función ventricular.
Una reciente serie de casos de gran tamaño en la que se demostró que parvovirus B19 se detectó muy frecuentemente, sugirió también que el genoma viral no era predictivo de muerte o de transplante cardíaco a menos que estuviera presente además la miocarditis. Una interpretación de estos datos es que los enterovirus son usualmente patogénicos en la miocardiopatía dilatada aguda y crónica, pero que parvovirus B19 puede a veces no estar relacionado con la patogénesis de la miocardiopatía.

Otros tests. Existen una serie de tests que han sido usados en casos seleccionados pero su utilidad es limitada:

• Scan con galio: Puede ser de valor en algunos casos, mostrando evidencias de infiltración celular miocárdica severa. Ha sido reemplazado por la CRM.

• Scan antimiosina: Que puede ser positivo revelando necrosis. No está comercialmente disponible desde 1997.

• Angiografía coronaria: No da información específica pero es de valor para descartar otras enfermedades cardíacas tales como congénitas, reumáticas, o isquémicas. A veces en las miocarditis puede verse espasmo coronario severo que causa angina.

Determinación de etiologías específicas.
La titulación de anticuerpos en etapa aguda como en fase de convalescencia han sido utilizados para determinar la etiología específica en una MCD. Esos tests parecen ser de poca utilidad, dado que no hay diferencias entre los pacientes y los controles en la comunidad que comparte los mismos contactos. De forma similar, los cultivos virales de las muestras para virus son raramente exitosos.
Por otro lado, un diagnóstico histopatológico de causa específica de miocarditis es ocasionalmente posible en pacientes con toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Lyme, y triquinelosis. El examen en microscopía electrónica es ocasionalmente útil para excluir toxicidad cardíaca por drogas. Los característicos cuerpos de inclusión intranucleares pueden ser vistos en la carditis por citomegalovirus.
Un antecedente de vacunación antivariólica en los últimos 30 días debe alertar ante la posibilidad de miocarditis por hipersensibilidad o miopericarditis. Dado que la viremia es rara después de la vacunación y que los anticuerpos aumentan después de una vacunación exitosa, esas investigaciones no sirven para confirmar el diagnóstico, el cual se basa principalmente en la relación temporal entre ambos eventos.

Recomendaciones finales:
En pacientes que se presentan con insuficiencia cardíaca, o evidencias de miocarditis, es fundamental realizar una minuciosa historia clínica haciendo énfasis en las causas posibles de miocarditis/miocardiopatía. El diagnóstico de MCD es establecido adicionalmente con un detallado examen físico y evaluación de laboratorio que incluya ECG, Rx de tórax, y ecocardiograma.
Una vez que se ha descartado la posibilidad de enfermedad cardíaca isquémica, lesiones valvulares críticas, y miocardiopatías restrictivas o hipertróficas, la necesidad de BEM dependerá del curso y la severidad de la presentación. Información adicional se obtiene por tests de laboratorio, incluyendo tests apropiados para descartar enfermedades autoinmunes, aspirados grasos para amiloidosis, y niveles de ferritina para hemocromatosis también pueden guiar la necesidad de BEM en casos seleccionados.
La mayoría de los pacientes que se presentan con insuficiencia cardíaca subaguda a crónica en quienes se hace diagnóstico de MCD deben ser manejados inicialmente con terapia de insuficiencia cardíaca, con lo cual la mayoría responderá y no requerirán BEM.
En aquellos con rápido deterioro a pesar del manejo terapéutico óptimo, una BEM puede brindar información diagnóstica y afectar las elecciones terapéuticas. Los pacientes con presentaciones crónicas pero que son refractarios al tratamiento médico deben ser también considerados para la BEM, si es que hay fuertes sospechas de procesos potencialmente reversibles como hemocromatosis, amiloidosis, y en quienes los tests no invasivos no son concluyentes.


Historia Natural y Terapia de las Miocarditis en Adultos.
El tratamiento de las miocarditis consiste tanto en la terapia específica de la causa de la miocarditis, como la terapia inespecífica de las manifestaciones clínicas tales como insuficiencia cardíaca y arritmias. Antes de ser tratados ambos tópicos, revisaremos la historia natural de este trastorno.
Una minoría significativa de pacientes con pericarditis, también tienen miocarditis, un trastorno llamado miopericarditis.

Historia Natural.
La historia natural de la miocarditis basada en poblaciones no se conoce con precisión dado que no existen tests diagnósticos no invasivos que confirmen el diagnóstico. Sin embargo, los estudios seroepidemiológicos sugieren que la mayoría de los casos de infección por virus Coxsackie B son subclínicos y tienen un curso benigno.
En poblaciones de hospitales o clínicas, la historia natural de las miocarditis varía con la causa de base y los síntomas de presentación. En la mayoría de los pacientes que desarrollan inflamación, como evidencian los cambios ECG, esta es aparentemente autolimitada sin secuelas. Los cambios ECG más severos tales como bloqueo de rama derecha, alto grado de bloqueo, y onda Q, se asocian con peor pronóstico a largo plazo. Una minoría de los pacientes inicialmente asintomáticos, sin embargo, desarrollan insuficiencia cardíaca, arritmias severas, trastornos de conducción, o aún, colapso circulatorio. Raramente, las miocarditis postvirales pueden ser fatales debido a fallo miocárdico o muerte súbita inesperada.
En contraste, la mayoría de los pacientes con miocarditis linfocitaria postviral sintomáticos se presentan con insuficiencia cardíaca (IC) o MCD. Sin embargo, signos y síntomas sutiles de compromiso cardíaco pueden ser pasados por alto por las manifestaciones sistémicas de la infección viral.
Los pacientes con miocarditis que se presentaron con MCD en el Myocarditis Treatment Trial (MTT) tuvieron remodelado temprano del VI con dilatación de la cámara y desarrollo de una cavidad más esférica. Más del 50% de esos pacientes, demostraron reversibilidad del proceso de remodelado con una reducción del volumen del VI y restauración de la cámara con una forma más elíptica, que estuvo asociada a mejoramiento de la fracción de eyección de VI.
En una minoría de pacientes con miocarditis aguda, la disminución de la reserva cardíaca, arritmias, o disturbios de la conducción pueden persistir por años; esto puede ser debido a tejido cicatrizal residual, miocarditis activa persistente, u, ocasionalmente la persistencia de infección viral. En una revisión de 1230 pacientes con MCD, 9% tuvieron miocarditis.

Rol de los anticuerpos.
Hay evidencia sugestiva de que algunos casos de miocarditis conducen a MCD debido a una reacción autoinmune activa contra proteínas miocárdicas. Como ejemplo, la presencia de autoanticuerpos anti-alfa miosina puede estar asociado a peor pronóstico en miocardiopatías crónicas, como es manifestado por una menor probabilidad de mejoramiento en la función sistólica y diastólica del VI comparado con los pacientes sin esos anticuerpos. Los pacientes con anticuerpos, no tuvieron mejoramiento en la fracción de eyección a los 6 meses, comparados con un 9% de aumento de la misma, en pacientes sin anticuerpos. De manera similar, la presencia de anticuerpos anti-corazón en familiares del paciente con MCD idiopática predice futura dilatación de VI.
En contraste, en pacientes con miocardiopatía aguda, mayores títulos de IgG anti-corazón, se asociaron a mejor función de VI en el MTT. Esta observación sugiere que la respuesta inmune aguda a la infección viral, usualmente sirve para eliminar el patógeno y mejorar la función cardíaca.

PRONÓSTICO.
El pronóstico a largo plazo de la mayoría de los casos de miocarditis leves no son conocidos, ya que la herramienta diagnóstica primaria, la BEM, tiende a ser aplicada solo a pacientes con manifestaciones clínicas mayores tales como insuficiencia cardíaca refractaria, o arritmias que ponen en peligro la vida.

Miocarditis linfocitaria, presumiblemente viral: El pronóstico de las miocarditis depende de la causa y severidad de la enfermedad. La miocarditis linfocitaria por ejemplo, tiene un curso variable:

• Algunos pacientes tienen enfermedad subclínica.

• Algunos tienen enfermedad indolente que progresa a MCD.

• Otros se presentan con enfermedad fulminante, que puede ser fatal, o puede resolverse completamente después del soporte hemodinámico exitoso en esta etapa aguda.


En un reporte de 27 pacientes (promedio de edad 47 años) con biopsia de miocardio que mostraba miocarditis definida o borderline, la sobrevida a los 5 años fue de 56%, similar a una cohorte de pacientes con MCD sin miocarditis aguda.
No se sabe que datos en la presentación pueden predecir el resultado en la miocarditis viral aguda. En una serie de 109 casos con criterios de Dallas positivos ( miocarditis activa o borderline), los hallazgos en la presentación que fueron predictivos de muerte posterior o de transplante fueron: síncope (riesgo relativo 8,5), bloqueo de rama (riesgo relativo 2,9), y fracción de eyección de VI de menos de 40% (riesgo relativo 2,9). Aunque la histología borderline fue protectora, este hallazgo no fue visto en otras series.
Otro factor pronóstico adverso es el desarrollo de hipertensión pulmonar.

Miocarditis fulminante:
Los pacientes que se presentan con miocarditis fulminante, aunque más severamente enfermos, más probablemente, pueden recuperarse completamente en forma más probable que aquellos con miocarditis aguda si sobreviven la fase aguda de la enfermedad.

Persistencia del genoma viral:
Un importante predictor de la evolución en pacientes con miocarditis viral puede ser la presencia o ausencia de la persistencia del genoma viral en el miocardio. En estudios de pacientes con BEM, los pacientes con adecuado clearence del genoma viral tuvieron un aumento en la fracción de eyección de VI de 50 a 58%, mientras que aquellos con persistencia del genoma viral tuvieron una reducción significativa de la misma de 54 a 51%.
Sin embargo, otra serie de casos en la que parvovirus B 19 fue el patógeno más frecuente, no se demostró un efecto del genoma viral en el riesgo de muerte o transplante cardíaco, aumentando la sospecha de que el genoma viral puede a veces reflejar una infección latente y no una infección viral activa.
La persistencia del genoma viral también identifica a los pacientes que improbablemente respondan a la terapia inmunosupresora.
Aunque los datos sugieren que la persistencia del genoma viral puede predecir un deterioro gradual de la función ventricular izquierda en miocardiopatía dilatada crónica, la realización de una BEM en estos pacientes dependerá de mayores evidencias de algún tratamiento efectivo de la miocardiopatía viral.

Rol de los marcadores serológicos:
Aunque los parámetros clínicos son solo parcialmente predictivos de la evolución, los parámetros serológicos, particularmente el Fas ligando soluble (FasL) e interleukina (IL)-10 pueden ser útiles en las miocarditis agudas severas. Fas (CD95), un miembro de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF), es expresado siguiendo a la activación de células-B. La unión de Fas con su ligando natural (FasL, que es expresado en las células T activadas) disparando la muerte celular apoptótica. Como resultado, Fas regula la expansión clonal de las células B autoreactivas.
En una serie, la concentración sérica de Fas soluble y FasL fueron significativamente mayores en pacientes con miocarditis aguda comparada con pacientes normales o pacientes con infartos antiguos. Entre los pacientes con miocarditis, las concentraciones de Fas y FasL estuvieron significativamente más alta en aquellos que murieron durante la hospitalización comparados con los que se dieron de alta después de la recuparación.
Una mayor concentración de IL-10 en la admisión puede ser predictiva de shock cardiogénico y muerte en pacientes con miocarditis fulminante.

Miocarditis de células gigantes:
La miocarditis idiopática de células gigantes (MCG) es rara y frecuentemente fatal tipo de miocarditis. La patogénesis de este trastorno no es conocido. En un modelo animal, un trastorno similar a la MCG fue inducido por inmunización con miosina cardíaca. Sin embargo, los anticuerpos antimiosina son frecuentemente encontrados en pacientes con miocarditis y no están limitados a las MCG.
En una serie de 63 pacientes con MCG, los síntomas de presentación fueron: insuficiencia cardíaca (75%), arritmias ventriculares (14%), y bloqueo cardíaco (5%) Los síntomas iniciales similares al infarto agudo de miocardio se ven en 6%. La tasa de muerte o transplante cardíaco fue de 89% y la sobrevida media desde el inicio de los síntomas fue de 5,5 meses. Esto representa un peor pronóstico comparado con la miocarditis linfocitaria o viral, los cuales 50% de tales pacientes están vivos sin transplante a los 5 años.

Miocardiopatía dilatada de reciente comienzo:
El pronóstico puede ser relativamente bueno en pacientes con reciente inicio de MCD (menos de 6 meses). En un ensayo randomizado de 62 de tales pacientes, algunos de los cuales se probó que tenían miocarditis, la fracción de eyección de VI aumentó de 25% basal hasta 42% en un año, 36% tuvieron una fracción de eyección de VI normal, y la sobrevida libre de transplante al año y a los dos años fue de 92 y 88% respectivamente.


TERAPIA ESPECÍFICA.

Hay un número de causas (primariamente infecciosas) de miocarditis para las que hay terapia específica, tales como Mycoplasma, enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) enfermedad de Chagas. Debe tenerse en cuenta sin embargo, que no siempre el tratamiento específico afecta la miocarditis en si misma. Consideraciones similares se aplican a trastornos autinmunes como la miocarditis por lupus.

Miocarditis linfocitaria: La infección viral es la causa más comúnmente identificada de miocarditis linfocitaria. Desde 1950 hasta 1980 los estudios experimentales y seroepidemiológicos asociaban a los enterovirus, particularmente especies de Coxsackie B, con miocarditis. Al final de la década de 1980, las técnicas moleculares tales como la PCR, identificaron genomas virales en el tejido cardíaco de pacientes con miocarditis aguda y MCD. El espectro de los virus asociados a miocarditis se amplió en la medida que se usaron técnicas de PCR para identificar genomas virales en muestras de tejido cardíaco. Actualmente los genomas más comúnmente identificados son parvovirus B19 y herpes virus humano tipo 6 (HHV6). Los enterovirus todavía son causa de miocarditis sobre todo en pequeños brotes regionales.

Terapia antiviral.
La terapia antiviral con ribavirina o interferon alfa reduce la severidad de las lesiones miocárdicas y la mortalidad en miocarditis murina experimental debida a Coxsackie B3. Sin embargo, este efecto beneficioso se observa solo si la terapia es comenzada antes de la inoculación, o rápidamente después. Por lo tanto la aplicabilidad en humanos de estos hallazgos es incierta, ya que los pacientes con miocarditis viral no son vistos en estadios tan tempranos. Sin embargo, la terapia antiviral puede ser considerada en miocarditis fulminantes, en brotes institucionales y en casos adquiridos en laboratorio.
La terapia antiviral con interferon beta, también puede ser beneficiosa para pacientes con MCD crónica y evidencias de genoma viral en la BEM por PCR. En una serie de 22 pacientes con disfunción persistente de VI, insuficiencia cardíaca sintomática, y persistencia enteroviral o adenoviral en el miocardio por PCR, interferon beta dado en forma subcutánea 18.000.000 de UI por semana por 24 semanas, erradicó el genoma viral por PCR en todos los pacientes, y se produjo una significativa disminución de tamaño del VI asociado a un significativo aumento de la función.

Terapia inmunosupresora.
Dado que la inflamación puede persistir en el miocardio después del clearence del patógeno inicial disparado por autoantígenos endógenos, se ha postulado que la terapia inmunosupresora puede ser efectiva en casos seleccionados de miocarditis. Sin embargo, tanto los corticosteroides como la ciclosporina exacerban la miocarditis viral murina. El efecto de la inmunosupresión varía con la variedad de ratones utilizados, los virus y el tiempo de tratamiento. En un estudio, micofenolato mofetil inhibió el desarrollo de miocarditis por virus Coxsackie B.
En un ensayo, 111 pacientes con diagnóstico histopatológico de miocarditis y una fracción de eyección de VI de menos de 45% fueron randomizados a recibir terapia convencional sola o inmunosupresión, con ciclosporina o azatioprina por 28 semanas. En todos los pacientes la fracción de eyección aumentó de 25 a 34% y la mortalidad fue de 20% al año y 56% a los 4,3 años. No hubo diferencias entre ambos grupos.
En contraste con los pacientes con miocarditis aguda, los pacientes con evidencias de inflamación crónica, responden a la terapia inmunomodulatoria.
Hay varias posibles explicaciones para la carencia de efectos en miocardiopatía aguda:

• La mayoría de los pacientes con miocardiopatía aguda mejoran con el tratamiento standard del fallo cardíaco, y como resultado de ello, un efecto aditivo de el tratamiento inmunosupresor no es fácil de detectar, debido a este mejoramiento en el brazo control.

• El uso de los criterios de Dallas para el diagnóstico de miocarditis puede no haber identificado aquellos pacientes que s ebeneficiarían de la inmunosupresión. Los marcadores de activación inmune, más que los infiltrados celulares (criterios de Dallas) parecen identificar a la población de pacientes que pueden beneficiarse de la inmunosupresión.

• Los hallazgos no se aplican a todos los pacientes con miocarditis tales como niños, aquellos con shock cardiogénico, o aquellos que se prsentan con arritmias.

Inmunoglobulina intravenosa.
La inmunoglobulina intravenosa tiene un efecto antiviral e inmunomodulador, sugestivo de que puede jugar un rol en el tratamiento de la miocarditis viral. Sin embargo, estudios en pacientes con miocarditis viral probada no mostraron mejoría en forma significativa que ameriten recomendar de rutina esta terapia en miocarditis aguda. Ha tenido algún efecto la inmunoglobulina en pacientes con miocardiopatía dilatada crónica, no así en la miocardiopatía dilatada de reciente comienzo.

AINES.
Las drogas antiinflamatorias no esteroideas no son efectivas en modelos animales. Por el contrario, ellas pueden aumentar el proceso inflamatorio y aumentar la mortalidad.

MCD aguda idiopática.
Aunque la infección viral es la causa más comúnmente identificada de miocarditis que se presentan como miocardiopatía dilatada, no se puede determinar la etiología en 50% de los casos. La mayoría de esos casos probablemente resulten de infección oculta, de un proceso autoinmune, o de estadios tempranos de enfermedades miocárdicas genéticamente determinadas. El posible rol de la autoinmunidad ha conducido a la evaluación de la efectividad de la inmunoglobulina intravenosa. En estos pacientes, una dosis de 1 gr/kg de peso por día por dos días mejoraron la fracción de eyección al año.


Miocarditis de células gigantes.
En contraste al curso clínico variable de la MCD debida a miocarditis linfocitaria, el curso clínico de la miocarditis de células gigantes es usualmente caracterizado por deterioro agudo y fulminante en la frección de eyección de VI, a pesar del tratamiento standard del fallo cardíaco, arritmias ventriculares frecuentes, y bloqueo cardíaco. En un estudio de 63 pacientes la tasa de muerte o transplante fu de 89%, y la sobrevida media fue de solo 5,5 meses desde el inicio de los síntomas.
La inflamación miocárdica parece mediada por células T y células gigantes, y la terapia dirigida a las células T puede por lo tanto ser beneficiosa. En un caso reportado, dos pacientes respondieron favorablemente a terapia citolítica con muromonab-CD3.
A diferencia de las MCD y de las miocarditis linfocitarias, los pacientes con miocarditis de células gigantes (MCG), tratados con ciertos regímenes inmunosupresores pueden tener un significativo aumento de la sobrevida, comparados con quienes no reciben inmunosupresores. En un ensayo, los pacientes con MCG que recibieron inmunosupresores, el promedio de sobrevida libre de transplante fue de 13 meses comparado con solo 3 meses en el grupo placebo. Los inmunosupresores usados son habitualmente ciclosporina y corticosteroides. También se ha usado el muromomab-CD3.
El transplante es una terapia efectiva para la MCG. La tasa de recurrencia histológica post transplante fue de 25% en la biopsia post transplante.

Miocarditis eosinofílica.
La miocarditis eosinofílica (ME) se caracteriza predominantemente por infiltrado eosinofílico que puede ocurrir en asociación con enfermedades malignas, infección parasitaria, miocarditis por hipersensibilidad (MHS), fibrosis endomiocárdica, y con síndrome hipereosinofílico idiopático:

• La MHS se presenta como muerte súbita o fallo cardíaco rápidamente progresivo, a veces con rash, fiebre y eosinofilia periférica. La miocarditis eosinofílica necrotizante tiene un excepcionalmente mal pronóstico, con la mayoría de los casos diagnosticados en la autopsia.

• En contraste, la miocarditis eosinofílica asociada a síndrome hipereosinofílico, típicamente evoluciona en semanas a meses. La presentación es usualmente biventricular, con fallo cardíaco, aunque las arritmias pueden llevar a la muerte súbita.

El tratamiento consiste en altas dosis de corticosteroides y la remoción de la droga causal (en el caso de la MHS) o el tratamiento del trastorno de base.

Miocarditis sarcoide.
La miocarditis sarcoide puede responder al tratamiento con corticosteroides si este se administra antes del desarrollo de fibrosis extensa del VI. Es menos claro si la terapia con esteroides previene la enfermedad de conducción o las arritmias ventriculares. Algunos recomiendan un cardiodesfibrilador implatable como terapia primaria de la taquicardia ventricular, ya que hay una alta tasa de recurrencias de taquicardia ventricular con la terapia con drogas antiarrítmicas, aún cuando estas sean guiadas con tests electrofisiológicos.

Enfermedad celíaca.
Un reporte sugiere que la enfermedad celíaca, que a menudo no es sospechada clínicamente, es la causa de tanto como el 5% de los pacientes con miocarditis autoinmune. Ese reporte refiere que muchos de esos pacientes no tenían los síntomas gastrointestinales clásicos de la enfermedad celíaca (dolor abdominal recurrente, diarrea y pérdida de peso), pero todos tenían deficiencia de hierro, y refractaria a la administración de hierro. La función cardíaca y las arritmias mejoraron siguiendo una dieta libre de gluten con o sin inmunosupresores.

RESUMEN:
Con excepción de la enfermedad debida a trastornos específicos tales como sarcoidosis y enfermedad celíaca, el tratamiento de las miocarditis sigue siendo de sostén como se describe en la siguiente sección. La terapia inmunosupresora no ha sido efectiva en forma predecible en las miocarditis agudas linfocitarias, quizás debido en parte a la relativamente alta tasa de recuperación con la terapia del fallo cardíaco, y se requieren más datos para medir el efecto de las drogas antivirales, tales como el interferón. Más datos se requieren para determinar si la ausencia de genoma viral en la biopsia endomiocárdica identifica a los pacientes que más probablemente responda a los inmunosupresores.

TERAPIA INÉSPECÍFICA.

Varias medidas inespecíficas son importantes, incluyendo el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las arritmias de acuerdo a las guías actuales, evitar el ejercicio, y en casos seleccionados la anticoagulación.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
La insuficiencia cardíaca (IC) debe ser tratada con dieta baja en sodio, inducción de la diuresis de acuerdo a necesidad, e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA). Los beta bloqueantes pueden ser también útiles. En contraste, la digoxina aumenta la mortalidad en modelos animales.

El soporte circulatorio mecánico con balón de contrapulsación intraaórtico, o asistencia con sostén mecánico de VI (“Cardiopulmonary assist device and short-term left ventricular assist devices") debe ser considerado cuando la IC es intratable o cuando el shock cardiogénico no responde a la terapia médica. Varios reportes sugieren que en algunos pacientes estas medidas pueden ser un puente hasta la recuperación espontánea en las miocarditis fulminantes.

Evitar el ejercicio.
La actividad física debe ser restringida para reducir el trabajo del corazón durante la fase aguda de miocarditis, especialmente cuando hay fiebre, infección sistémica activa o IC.

Monitoreo electrocardiográfico.
El monitoreo electrocardiográfico puede permitir la detección temprana de arritmias asintomáticas pero potencialmente fatales, y/o defectos de conducción. Por esta razón, se recomienda a los pacientes con miocarditis aguda, sobre todo inestables que sean internados.

Arritmias.
Los pacientes con miocarditis aguda pueden desarrollar tanto taqui como bradiarritmias. Dado que estas arritmias se resuelven después de la fase aguda, la terapia es solo de sostén.
En 2006 el American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) establecieron guías para el manejo de las arritmias ventriculares, y la prevención de la muerte súbita en pacientes con miocarditis:
• Terapia antiarrítmica no debe ser dada a pacientes con extrasístoles asintomáticas supraventriculares o para arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas.
• Las taquicardias supraventriculares (TSV), pueden inducir o agravar la insuficiencia cardíaca. Para la TSV se recomienda la restauración del ritmo sinusal es recomendado como approach inicial. Para las TVS recurrentes, las opciones de controlar la frecuencia y terapia antiarrítmica.
• Arritmias ventriculares sostenidas deben ser tratadas con cardioversión urgente, y las arritmias recurrentes deben ser tratadas con drogas antiarrítmicas.
• Taquicardia ventricular no sostenida puede ser tratada con drogas antiarrítmicas.

• Cuando la terapia antiarrítmica es necesaria, las opciones incluyen amiodarona, dofetilida (con precauciones por el efecto proarrítmico), y en pacientes que no están en insuficiencia cardíaca clase funcional IV, usar betabloqueantes o bloqueantes cálcicos.

• La colocación de un cardiodesfibrilador implantable puede ser beneficioso en pacientes con arritmias que ponen en peligro la vida, que no están en fase aguda de miocarditis, quienes reciben terapia médica óptima, y que tienen una expectativa de vida razonable, y buen status funcional.

• El bloqueo cardíaco completo y/o la bradicardia sintomática son indicaciones de marcapaseo durante la fase aguda de miocarditis. Estos trastornos de conducción a menudo son transitorios, por lo tanto la primera medida es colocar un marcapaso transitorio.

• Anticoagulación. Las complicaciones tromboembólicas pueden ocurrir cuando la insuficiencia cardíaca es severa o prolongada. El ecocardiograma es especialmente útil para la detacción de trombos intracardíacos, que si están presentes son una indicación de terapia anticoagulante. La anticoagulación puede ser también aconsejable como medida preventiva en otras causas de insuficiencia cardíaca crónica.


Es recomendable la terapia con warfarina en pacientes con fibrilación auricular o con ritmo sinusal que reunen los siguientes criterios:

• Insuficiencia cardíaca sintomática con una fracción de eyección de VI menor de 20%.

• Factores de riesgo para hemorragias mínimos.

• Un perfril hemodinámico sin evidencias de disfunción de la síntesis hepática.

El grado óptimo de anticoagulación es de grado moderado con RIN entre 2.0 y 3.0.

Otras modalidades terapéuticas.

• Administración de oxígeno es aconsejable en pacientes críticamente enfermos, ya que la hipoxia agrava las miocarditis experimentales.
• Restricción del alcohol a no más de una copa por día, ya que la ingesta de alcohol puede empeorar la severidad de las miocarditis.
• Transplante cardíaco en pacientes que se presentan con miocardiopatía intratable y fallo cardíaco persistente.


SEGUIMIENTO.
Como se dijo antes, la mayoría de los pacientes con miocarditis aguda tienen recuperación parcial o completa. En algunos casos, sin embargo, el proceso puede continuar subclínicamente, y a veces evolucionar a la MCD. La probabilidad de esta complicación tardía está aumentada en pacientes que se presentan con función disminuida de VI.
De acuerdo a eso, los pacientes deben ser seguidos inicialmente a intervalos de uno a tres meses. La actividad física, especialmente deportes competitivos, deben ser permitidos solo gradualmente, y la tolerancia monitoreada. El examinador, debe estar alerta a la persistencia o recurrencia de galope por R3 y R4. El ecocardiograma o el spect con radionúclidos deben ser usados para monitorear el tamaño de las cámaras cardíacas y la frección de eyección del VI. Medir la función cardíaca al mes, a los seis meses y después anualmente o cada vez que los síntomas así lo indiquen.


MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO.

Introducción:
La miocardiopatía periparto (MCPP), también llamada miocardiopatía asociada al embarazo, es una rara causa de insuficiencia cardíaca que afecta a las mujeres tardíamente en el embarazo o en el puerperio temprano. Aunque fue inicialmente descripta en 1849, no fue reconocida como una entidad clínica hasta 1930.
La MCPP es un trastorno de etiología desconocida que tiene consecuencias potencialmente devastadoras. El tratamiento es similar a otros tipos de insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica de VI. Sin embargo, modificaciones a la terapia standard son necesarias a menudo para asegurar la seguridad de la madre y del feto o del lactante.

Definición:
Son necesarios 4 criterios para el diagnóstico de MCPP:

• Desarrollo de insuficiencia cardíaca en los últimos meses del embarazo o dentro de los 5 meses de posparto.

• Ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca.

• Ausencia de enfermedad cardíaca reconocible anteriores a los últimos meses de embarazo.

• Disfunción sistólica de VI (por ejemplo fracción de eyección de VI menor de 45% o fracción de acortamiento reducida).

Tiempo de inicio:
Las mujeres que desarrollan miocardiopatía temprana en el embarazo no reúnen los criterios de para la definición de MCPP basados en el primer y el tercer criterios; sin embargo, el proceso de enfermedad probablemente sea el mismo.

Epidemiología:
La incidencia reportada de MCPP varía. En EE UU 1:15000 partos, Sud-África 1:1000, Haití 1:300 y en Zaire y Nigeria 1:100.
El amplio rango de incidencias puede reflejar la sobreestimación en estudios que se basan solamente en criterios clínicos. Se ha sugerido que en algunos estados Africanos, la entidad pueda confundirse con hipertensión e hipervolemia.

Etiología.
A pesar de muchos intentos de descubrir una etiología distintiva para la MCPP, la causa permanece siendo desconocida. No se ha reconocido un estado hormonal diferente en estas pacientes con MCPP, aún aunque los estrógenos, progesterona y prolactina, tienen efectos significativos sobre el sistema cardiovascular. Un número de otros factores pueden contribuir:

Citoquinas inflamatorias.
Las citoquinas inflamatorias pueden jugar un rol en la patogénesis y progresión de la miocardiopatía y la insuficiencia cardíaca. Las citoquinas que están elevadas en la MCPP comparadas con los controles incluyen: factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y la interleucina -6 (IL-6). Además, Fas/Apo-1, un receptor de señal de apoptosis, y la proteína C reactiva (PCR) están asociados con enfermedad más severa.

Miocarditis.
Un número de investigadores han sugerido a la miocarditis como una causa posible de MCPP. Pacientes con MCPP han mostrado evidencias de miocarditis en la BEM, asociado a necrosis y grados variables de hipertrofia y fibrosis. Se han encontrado evidencias de genoma viral en la BEM.

Respuesta inmune anormal.
Se ha sugerido que una respuesta inmunológica materna a un antígeno fetal puede conducir a MCPP. Algunas células fetales pueden pasar a la circulación materna y permanecen sin rechazo debido a una débil inmunogenicidad de parte del haplotipo paterno en las células quiméricas. Si esas células se alojan en el tejido cardíaco, pueden disparar una respuesta inmunológica autoinmune.
Altos títulos de anticuerpos, cuando se los compara con los controles, han sido descriptos contra las proteínas cardíacas humanas (incluyendo miosina), translocador de nucleótidos de adenina, y dehidrogenasa de alfa cetoácidos de cadena ramificada. Además, las inmunoglobulinas en pacientes con MCPP pueden ser significativamente diferentes en frecuencia y reactividad a aquellas de cohortes de MCD y donantes sanos.

Enfermedad familiar.
Se ha encontrado grupos de pacientes con MCPP en las mismas familias. Este hallazgo puede ser explicado por una razón genética o por factores ambientales.

Factores hemodinámicos.
Durante el embarazo, hay un significativo aumento del volumen sanguíneo y en el gasto cardíaco, lo cual resulta en un remodelado e hipertrofia transitorias del VI. Es posible que haya una exagerada disminución en la función sistólica en mujeres que desarrollan MCPP. El stress hemodinámico de la hipertensión gestacional, que es más común en las mujeres con MCPP, puede contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca.


Factores de Riesgo.
Aunque la etiología de la MCPP permanece siendo inexplicada, un número de factores han estado asociados con aumento de riesgo. Estos factores son:

• Edad mayor de 30 años.
• Multiparidad.
• Descendencia Africana.
• Embarazo con múltiples fetos.
• Un antecedente de preeclampsia, eclampsia, o hipertensión postparto.
• Abuso materno de cocaína.
• Largo tiempo de uso de terapia tocolítica con beta adrenérgicos tal como la terbutalina (más de 4 semanas).

Hay datos conflictivos acerca de si la deficiencia de selenio es o no un factor de riesgo para MCPP.

Manifestaciones Clínicas.
La MCPP es raramente observada antes de las 36 semanas de gestación, y las pacientes afectadas usualmente se presentan durante los primeros cuatro a cinco meses del postparto. Esto contrasta con la mujer embarazada con enfermedad cardíaca de base (isquémica, valvular o miopática), la que tiende a desarrollar síntomas de insuficiencia cardíaca durante el segundo trimestre de la gestación, coincidiendo con la mayor carga hemodinámica impuesta por el estado grávido.
Las pacientes se quejan principalmente de disnea; otros síntomas frecuentes incluyen tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, y hemoptisis. Un estado de fatiga inespecífica, malestar precordial, o dolor abdominal pueden confundir la evaluación inicial debido a la ocurrencia de estos síntomas normalmente durante el embarazo.
Las embolias sistémicas y pulmonares son más comunes en MCPP que en otros tipos de miocardiopatías, probablemente debido a que al riesgo asociado a la miocardiopatía, se agrega el estado hipercoagulable inducido por el embarazo.

Diagnóstico.
Como se dijo antes, el diagnóstico de MCPP se basa en los cuatro criterios mencionados antes:

• Desarrollo de insuficiencia cardíaca en los últimos meses del embarazo o dentro de los 5 meses de posparto.

• Ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca.

• Ausencia de enfermedad cardíaca reconocible, anteriores a los últimos meses de embarazo.

• Disfunción sistólica de VI (por ejemplo fracción de eyección de VI menor de 45% o fracción de acortamiento reducida.


El último criterio fue agregado para prevenir la inclusión de pacientes con trastornos que mimetizan la insuficiencia cardíaca. Tales trastornos incluyen: hipertensión acelerada, disfunción diastólica, infección sistémica, embolismo pulmonar, o complicaciones del embarazo en si mismo (por ejemplo preeclampsia, o embolia de líquido amniótico).
Un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma deben ser llevados a cabo en pacientes sospechadas de padecer MCPP. Otros estudios tales como cateterismo cardíaco, Rx de tórax, biopsia endomiocárdica (BEM), y serologías para virus pueden ser seleccionadas en casos particulares.

Electrocardiograma.
Los hallazgos ECG incluyen: taquicardia sinusal (o raramente fibrilación auricular), anormalidades inespecíficas del ST y de la onda T, y anormalidades del voltaje (bajo voltaje o criterios de hipertrofia ventricular izquierda). Las ondas Q están ocasionalmente presentes en las derivaciones precordiales. Los intervalos PR y QRS pueden estar prolongados.

Ecocardiograma.
El ecocardiograma usualmente revela una reducción global en la contractilidad, y agrandamiento del VI sin hipertrofia (Figura 5). La aplicación de las mediciones con Doppler, hace generalmente innecesaria la cateterización cardíaca innecesaria en la mayoría de las pacientes.








Figura 5. Ecocardiograma en Miocardiopatía Periparto.
Vista de cuatro cámaras de un ecocardiograma bi-dimiensional de una paciente con disfunción ventricular izquierda persistente después del embarazo, que muestra dilatación auricular y ventricular izquierdas. Hay un trombo en el apex ventricular.





El umbral de agrandamiento del VI y la disfunción necesaria para diagnosticar MCPP no han sido definidos con precisión. La siguiente definición, está basada en un workshop de la NHLBI en 1992 para miocardiopatías dilatadas (MCD) idiopáticas, ha sido propuesto:

• Fracción de eyección de VI menor de 45% y/o fracción de acortamiento menor de 30%

MAS

• Dimensiones finales diastólicas de VI mayores de 2,7 cm/m2.

Aunque la mayoría de los cardiólogos considerarían miocardiopatía una reducción de menos de 50% de la fracción de eyección de VI, esto no reuniría los criterios estrictos para MCPP.

Otros posibles hallazgos ecocardiográficos incluyen:

• Heterogeneidades regionales de la pared engrosada en sístole.
• Agrandamiento auricular izquierdo.
• Regurgitación mitral o tricuspídea.
• Pequeño derrame pericárdico.

Radiografía de tórax
La Rx de tórax muestra típicamente agrandamiento de la silueta cardíaca con evidencias de congestión venosa pulmonar, y/o intersticial, y, en ocasiones, derrame pleural. Sin embargo, una Rx de tórax no es necesaria para el diagnóstico de MCPP, y su uso es desaconsejado si la mujer está todavía embarazada. Si a pesar del examen físico, el diagnóstico de edema de pulmón es incierto y es necesaria una Rx de tórax, hay que discutir la opción con la paciente, y en todo caso realizarla con protección del feto.

Cateterización cardíaca.
La cateterización derecha es raramente necesaria debido a que la medida de presiones cardíacas puede hacerse por ecocardiograma con Doppler. Puede ser útil en pacientes críticamente enfermas que necesitan una evaluación más completa o una evaluación constante de su estado hemodinámico.
La cateterización izquierda con angiografía coronaria es sólo necesaria en pacientes con factores de riesgo significativos para enfermedad coronaria, para descartar cardiopatía isquémica como causa de la miocardiopatía. Como con la Rx de tórax, la fluoroscopía debe ser discutida con la paciente, y de realizarla debe hacerse con protección fetal.

Biopsia endomiocárdica.
El rol de la BEM permanece no muy claro. Como se dijo antes, una proporción variable de pacientes tienen evidencias de miocarditis. Otros hallazgos histológicos en la MCPP pueden incluir hipertofia miofibrilar y/o degeneración, fibrsis, y edema intersticial.
No hay hallazgos patognomónicos en la MCPP y hay un riesgo inherente a la realización de una BEM, por lo tanto, es un elemento diagnóstico usado con indicaciones muy precisas.

Estudios virales y bacterianos.
El rol de los cultivos virales y bacterianos, así como el estudio de los títulos virales seleccionados (por ejemplo Coxsackie B) no están claros. Los resultados de esos tests son inespecíficos y tienen valor pronóstico limitado en pacientes con miocarditis.

Tratamiento.
El tratamiento de la MCPP es similar al de otras causas de insuficiencia cardíaca. Elementos terapéuticos adicionales incluyen la anticoagulación y el manejo de las arritmias. La inmunosupresión, y la terapia con inmunoglobulinas han sido evaluados, aunque el rol de esos tratamientos en la MCPP no ha sido establecido.
Las medidas terapéuticas incluyen:

• Optimización hemodinámica.
• Alivio de los síntomas.
• Cuando sea posible, las terapias crónicas que mejoran el resultado a largo plazo.

Las consideraciones terapéuticas que hay que realizar en pacientes con MCPP son:

• Evitar los IECA.
Los inhibidores de la enzima convertidora están contraindicados en cualquier momento del embarazo debido al riesgo de efectos adversos fetales.

• Diuréticos.
Los diuréticos se administran para aliviar la congestión pulmonar y el marcado edema periférico del embarazo Se ha reportado una diátesis hemorrágica e hiponatremia en neonatos de mujeres que tomaban diuréticos tiazídicos durante el embarazo.

• Digoxina.
Aunque no es una terapia de primera línea en la mayoría de los casos, la digoxina es apropiada para casos seleccionados de insuficiencia cardíaca, y puede ser particularmente útil en pacientes con MCPP por dos razones:
1) el uso imposible de terapias convencionales para la insuficiencia cardíaca como IECA, inhibidores del receptor de angiotensina, o beta bloqueantes en el embarazo, y
2) las demandas fisiológicas aumentadas durante el embarazo puede exacerbar los síntomas de insuficiencia cardíaca. La digoxina es segura en el embarazo. Pequeñas cantidades de digoxina se excretan por la leche materna, aunque no han sido reportados efectos adversos.

• Vasodilatadores.
Dado que los IECA y los inhibidores del receptor de angiotensina están contraindicados en el embarazo, la hidralazina es la droga de elección cuando se requiere terapia vasodilatadora oral antes del parto. Se ha usado muchos años en la hipertensión del embarazo y parece ser segura tanto para la madre como para el feto. Cuando se requiere terapia vasodilatadora intravenosa en pacientes con severa insuficiencia cardíaca descompensada, se aconseja el uso de nitroglicerina. También pueden usarse nitroprusiato y nesiritide, aunque debido a sus potenciales efectos tóxicos sólo deben ser usados cuando han fracasado las otras opciones.

• Beta-bloqueantes.
Los beta-bloqueantes son generalmente seguros durante el embarazo, aunque efectos adversos han sido reportados. En general se prefiere los beta 1 selectivos ya que estos agentes menos probablemente interferirán con la relajación uterina mediada por beta 2, y la vasodilatación periférica. Los infantes nacidos de madres tratadas con esas medicaciones deben ser observados por 72 a 96 horas después del parto. Los beta bloqueantes no deben comenzar a administrarse en la fase de insuficiencia cardíaca descompensada, pero son un importante componente en el régimen terapéutico crónico de pacientes con insuficiencia cardíaca debidas a disfunción sistólica.

• Antagonistas de la aldosterona.
Los antagonistas de la aldosterona aldosterona y eplerenona, en la terapia crónica, prolongan la sobrevida en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no hay datos ni experiencia clínica que apoyen la seguridad de estos agentes durante el embarazo. Por lo tanto no deben ser usados por ahora durante esta etapa.

• Inotrópicos.
Algunas pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada e hipotensión se benefician del soporte inotrópico intravenoso. Cada una de las drogas inotrópicas (dobutamina, dopamina, milrinona) tienen propiedades levemente diferentes así como diferentes riesgos relacionados con el embarazo. Se utilizan en insuficiencia cardíaca que no responde a la terapéutica.

• Vasopresores.
Los vasopresores (norepinefrina, fenilefrina), normalmente son evitados en pacientes con insuficiencia cardíaca, dado que estos pacientes, usualmente tienen alta resistencia vascular sistémica, y un mayor aumento de la misma puede deteriorar el gasto cardíaco. En las mujeres embarazadas, los vasopresores conllevan el riesgo adicional de disminuir el flujo sanguíneo uterino. En pacientes críticamente enfermas, hipotensas, sin embargo, la presión sanguínea necesita ser sostenida, y en esas situaciones tendrían indicación estos agentes.

Arritmias ventriculares.
Las arritmias ventriculares deben ser tratadas agresivamente con terapias farmacológicas y no farmacológicas. Este artículo no desarrollará el tipo de drogas usadas en el embarazo, pero digamos que las más utilizadas son la adenosina, beta bloqueantes, digital, bloqueantes cálcicos, quinidina disopiramida, procainamida, lidocaína, mexiletina, flecainida, propafenona, ibutilida, sotalol y amiodarona, esta última con precaución, ya que puede producir hipotiroidismo neonatal. De las terapias no farmacológicas, según estén indicadas, se usan la ablación por radiofrecuencia, la cardioversión eléctrica, y en algunos casos puede estar indicada la colocación de un cardiodesfibrilador implantable.

Anticoagulación.
Las pacientes con MCPP están en alto riesgo de formación de trombos y tromboembolismo debido al estado hipercoagulable del embarazo, asociado a la estasis de la sangre debida a disfunción severa del VI. Así, los clínicos deben considerar el uso de la anticoagulación en esas pacientes, particularmente cuando la disfunción de VI sea severa (por ejemplo fracción de eyección de VI menor a 30%).
La elección de un régimen de anticoagulación en una mujer embarazada es un desafío debido a los potenciales efectos teratogénicos y a la complejidad del uso de los diferentes agentes que no serán tratados aquí.

Agentes inmunosupresores.
Ocasionalmente se han usado en pacientes con MCPP y miocarditis probada por biopsia, pero su eficacia no es clara. La inmunosupresión empírica, en ausencia de evidencias, no es recomendada, ya que la mayoría de los casos reportados tienen hallazgos inespecíficos en la biopsia. Esas drogas, a menudo tienen efectos colaterales significativos, y los estudios en otras formas de miocarditis no han mostrado beneficios claros de la terapia inmunosupresora.

Inmunoglobulina intravenosa.
La inmunoglobulina intravenosa se ha usado en pacientes con miocarditis o miocardiopatía recientemente dilatada y no ha mostrado beneficios claros. En MCPP mostró leve beneficio, aunque no significativo debido al tamaño de las muestras.

Bromocriptina.
Hay reportes de casos que han sugerido posibles beneficios a la terapia con bromocriptina en pacientes con MCPP. Esta estrategia de tratamiento está basada en observaciones experimentales de prevención de MCPP en ratones, vía bloqueo de la prolactina con bromocriptina. Sin embargo, hay datos insuficientes para establecer la seguridad o eficacia de la bromocriptina en MCPP.

Transplante cardíaco.
El transplante cardíaco es a menudo el único tratamiento aceptable para una mujer en quien la terapia convencional no es exitosa. Estudios antiguos encontraron que el transplante fue llevado a cabo en hasta un tercio de las mujeres con MCPP. Sin embargo, en reportes más contemporáneos, el transplante fue requerido en sólo 4 a 7% de las pacientes. La asistencia con dispositivos mecánicos como un puente hasta el transplante ya fue tratado antes.

Pronóstico.
El pronóstico de la MCPP debe tener en cuenta la evolución materna, y las consecuencias obstétricas y neonatales, así como los efectos en embarazos subsecuentes.
Resultados maternos. La serie más grande que evaluó este aspecto es de 123 casos de MCPP, mostró 4% de necesidad de transplante y una tasa de mortalidad de 10% en el seguimiento a 2 años. Resultados similares mostraron las series del Johns Hopkins, con 6% de mortalidad a los 5 años y necesidad de transplante de 7% a 8,6 años.
La muerte por MCPP es usualmente causada por fallo de bomba progresivo, muerte súbita, o eventos tromboembólicos.
Los siguientes factores de pronóstico adverso han sido identificados en diferentes estudios:

• Peor clase funcional de la New York Heart Association.
• Mujeres negras.
• Multiparidad.

Entre las mujeres que no murieron ni requirieron transplante en el estudio de 123 pacientes, el promedio de la fracción de eyección de VI, aumentó de 28% al diagnóstico a 46% en 2 años. La recuperación de la fracción de eyección de VI por encima de 50% ocurrió en 54% de los pacientes, y el grado de recuperación fue mayor en aquellas con una fracción de eyección de VI basal de más de 30%. Un cardiodesfibrilador implantable o un marcapaso permanente fueron requeridos en 3 y 2% de las pacientes respectivamente. En este y en otros estudios, la recuperación de la unción del VI ocurrió a los seis meses después del diagnóstico.
Los factores predictores de disfunción persistentes de de VI son los siguientes:

• Fracción de eyección de VI igual o menor de 30%.
• Acortamiento fraccional de menos de 20% y dimensiones final diastólica de VI de igual o más de 6 cm.
• Troponina T elevada.

No está claro si la mujer con MCPP tiene un pronóstico diferente a la mujer embarazada con otro tipo de miocardiopatía.

Efectos obstétrico y neonatales.
En estos puntos los datos son más limitados. En el reporte de 123 pacientes, el parto por cesárea fue llevado a cabo en 40% de las pacientes, mayormente por indicaciones obstétricas. La prematurez (menos de 37 semanas) ocurrió en 25%, el promedio de peso al nacimiento fue de 3,1 kg (rango de 1,4 a 5,0 kg), y 5,9% de los infantes eran pequeños para la edad. Hubo dos fetos muertos, una muerte neonatal, y cuatro recién nacidos con defectos congénitos.

Embarazos subsecuentes.
El riesgo asociado a embarazos subsecuentes en mujeres con historia de MCPP no está claro. Los datos disponibles de varias series de casos sugieren que el riesgo de complicaciones es alto, particularmente en aquellas mujeres que no tuvieron una recuperación completa de la función del VI.

Recuperación de la función del VI.
Entre las mujeres en quienes la función del VI volvió a lo normal, el riesgo de embarazos subsecuentes parece menor que el de aquellas con disfunción persistente de la función del VI, pero elevada respecto a la población general.
Algunas mujeres que recuperan la función de VI después de un episodio inicial de MCPP, tienen una declinación progresiva de la función del VI en embarazos subsecuentes. Esas mujeres deben ser aconsejadas acerca de los potenciales riesgos antes de embarazarse, y si se embarazan, realizar un monitoreo de los signos de disfunción VI.

Disfunción persistente de VI.
Los riesgos potenciales de embarazos subsecuentes en mujeres que tienen disfunción persistente de VI parece ser sustancial.
Así, aunque algunas mujeres puedan tolerar embarazos subsecuentes, aquellas que presentan disfunción de VI persistente deben ser aconsejadas a evitar embarazos debido al riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca y muerte.
Hay reportes anecdóticos de embarazos exitosos post transplante cardíaco por MCPP. Además de los problemas relacionados con el embarazo después de un transplante cardíaco por cualquier razón, las mujeres que han sido transplantadas por MCPP están en riesgo de fallo del injerto debido a recurrencia de la enfermedad, por lo que deben ser fuertemente aconsejadas a evitar futuros embarazos hasta que se reciban mayores datos.

Fuente:

UpToDate.
Emedicine.com
The New England Journal of Medicine.

Presentó la Dra. Florencia Gonzalez.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal de Azul.