Un ojo Ictérico.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un paciente varón de 27 años, previamente sano, consultó a su médico seis días después de un cuadro de tos no productiva, odinofagia, y sensación de agotamiento. La semana previa, había notado también fiebre y dolor abdominal difuso de intensidad leve a moderada. Dos días antes del comienzo de todos estos síntomas, había notado orina oscura, y que sus ojos picaban y estaban inyectados, con secreciones oculares espesas pero transparentes. No tuvo dolor torácico, disnea, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, síntomas urinarios bajos o urgencia miccional, disminución del apetito, o pérdida de peso.


La presentación inicial es consistente con la presencia de síndrome viral, tal como los que pueden ocasionar la infección por virus de hepatitis; miembros de la familia herpes tales como citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), adenovirus, o virus del herpes simplex, o el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Las reacciones hepatotóxicas a remedios en base a hierbas o drogas, también merecen consideración. Aunque la orina oscura puede simplemente reflejar algún grado de deshidratación, puede también reflejar bilirrubinuria o hemoglobinuria. Sería importante interrogar más en profundidad acerca del dolor abdominal del paciente, sobre todo en la localización del dolor, momento en que apareció el dolor, irradiación e intensidad. Además, interrogar sobre contacto con personas enfermas, historia sexual, contacto con animales, y viajes recientes.
El paciente negó tener factores de riesgo de infección por HIV, negó relaciones sexuales no protegidas, drogadicción endovenosa, y transfusiones de sangre o hemoderivados. Sus antecedentes clínicos eran irrelevantes. No estaba tomando medicamentos prescriptos, pero estaba tomando Fat Burner II, un producto de venta libre que contenía extracto de cardo y N-acetilcisteína como “protector hepático” No refería viajes recientes, excepto un breve viaje a Columbia, Canadá, dos meses antes. Tomaba aproximadamente 1 litro de cerveza por semana y excepcionalmente fumaba cigarrillos. Vivía con su esposa y sus tres pequeños hijos, todos los cuales estaban bien de salud. Estaba empleado como gerente de una empresa de transportes. No tenía antecedentes familiares de enfermedades hepáticas; no tomaba acetaminofen y no había ingerido hongos. El paciente recibió el diagnóstico de “síndrome viral” y se lo envió a su casa.

En base a la historia del paciente, la infección por HIV y otras infecciones transmitidas sexualmente, zoonosis, y hepatitis alcohólica son diagnósticos poco probables. El extracto de cardo no tiene mayor toxicidad hepática, y la N-acetilcisteína, un agente utilizado para atenuar la hepatotoxicidad mediada por acetaminofen, es también improbable que tenga relación con su enfermedad. Un síndrome viral todavía permanece como una probabilidad de su cuadro. En este punto, un examen físico completo, una evaluación de la función hepática, un hemograma completo con medida de electrolitos séricos, función renal y análisis de orina deben ser realizados.
Tres días después de la visita médica inicial, el paciente comenzó a presentar vómitos, ictericia, y empeoramiento de la tos. Volvió a la clínica, donde se le registró una temperatura de 39ºC, una frecuencia cardíaca de 100 por minuto, y una presión arterial de 117/85 mmHg. Sus conjuntivas estaban inyectadas, y sus escleróticas marcadamente ictéricas. Había adenopatías cervicales anteriores de tamaño moderado. Los pulmones se auscultaban claros, y la auscultación cardíaca no presentaba soplos ni ruidos agregados. El abdomen era levemente doloroso en el cuadrante superior derecho, pero no había hepatomegalia ni esplenomegalia; el resto del examen físico era normal. El laboratorio mostraba un recuento de glóbulos blancos de 12400, de los que 79% eran neutrófilos, 15% linfocitos, 3% monocitos, 1% eosinófilos, y 1% basófilos. La aspartato amino transferasa (TGO) era de 40 U/litro (normal 12 a 79), la alanino aminotransferasa (TGP) 164 U/litro (normal 12 a 79), fosfatasa alcalina 155 U/litro ( 35 a 109), la bilirrubina total 7,1 mg/dl, y la bilrrubina directa 4,1 mg/dl. Los tests serológicos para hepatitis A, B, y C fueron negativos.
La ecografía abdominal reveló hepatoesplenomegalia y posible engrosamiento de la pared vesicular, sin dilatación ni obstrucción de la vía biliar. Una Rx de tórax fue interpretada como normal. Se le administró medicación para su estado nauseoso, y un tratamiento de 5 días con azitromicina, enviándoselo nuevamente a su casa.

El paciente tiene fiebre, con una frecuencia cardíaca levemente aumentada. Esta disociación entre el pulso y la temperatura, en que la frecuencia del pulso es baja en relación al grado de fiebre, a veces se observa en infecciones por patógenos intracelulares, incluyendo virus y ciertas bacterias. El paciente tiene también ictericia colestásica, pero leve elevación del nivel de aminotransferasas lo que no sugiere la presencia de necrosis hepatocelular extensa, como puede verse en hepatitis aguda A, B, o C. La observación de la bilirrubina directa por encima del 50% de la total sugiere que el hígado puede conjugar el pigmento pero que la excreción del mismo está bloqueada o disfuncional. Llamativamente, hay solo un leve aumento de fosfatasa alcalina. El examen ecográfico no mostró obstrucción mecánica extrahepática; existe la posibilidad de colestasis intrahepática. Me preocupa la posibilidad de colangitis ascendente. Yo recomendaría hospitalización, expansión con volumen, seguidos por la administración de antimicrobianos dirigidos contra la flora entérica que habitualmente es la responsable de las colangitis ascendentes. No estoy de acuerdo con tratar a este paciente con azitromicina ambulatoriamente. Desde el punto de vista del diagnóstico, solicitaría cultivos de sangre, orina, tests serológicos, investigación de ácidos nucleicos por PCR para CMV, EBV, HSV tipo 1 (HSV-1) y HIV; y testearía la sangre periférica en busca de antigenemia para CMV.
Dos días más tarde, el paciente volvió a su médico con disnea, empeoramiento de su tos, y rash pruriginoso en ambos brazos. La Rx de tórax fue repetida revelando infiltrados pulmonares bilaterales. Fue derivado al hospital para su internación.
A su arribo, el paciente se encontraba levemente comprometido por disnea. La temperatura era de 36,7ºC, el pulso de 98 por minuto, la presión arterial de 106/73 mmHg, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, con una saturación de oxígeno de 91% mientras respiraba aire ambiente. Tenía sus escleróticas ictéricas con conjuntivitis leve. Además, se notaban adenomegalias cervicales anteriores. El examen del abdomen revelaba dolor leve en cuadrante superior derecho. El examen de piel mostraba un rash difuso, eritematoso, macular, que comprometía el dorso, los brazos, y piernas pero respetaba las manos y pies. No había asterixis o encefalopatía; el resto del examen era normal.
Los resultados de laboratorio llevados a cabo en la internación, revelaron un recuento de glóbulos blancos de 18.200/mm3, con 76% de neutrófilos, 9% de linfocitos, 11% de monocitos, 3% de eosinófilos, y 1% de basófilos. El hematocrito era de 43%, y el recuento de plaquetas era de 253.000/mm3. La aspartato aminotransferasa de 62 U/litro, la alanino aminotransferasa era de 152 U/litro, y la fosfatasa alcalina de 152 U/litro, y la bilirrubina había aumentado a 11,8 mg/dl. El tiempo parcial de tromboplastina estaba elevado a 16,6 seg (normal de 10,7 a 15,6), y el nivel de albúmina sérica era de 2,9 g/dl (normal 3,5 a 5,2). El nivel de amilasa sérica, lipasa, y electrolitos, así como los niveles de amonio eran normales. Una Rx de tórax nueva (Figura 1) revelaba infiltrados bilaterales. Una nueva ecografía reveló hepatoesplenomegalia leves y aumento de tamaño de ganglios peripancreáticos.


Figura 1. Radiografía de Torax que muestra un Proceso Intersticial Difuso en Lóbulos Superiores e Inferiores.




Un rash difuso que respeta palmas y plantas, es consistente con la presencia de erupción viral, aunque una erupción inducida por drogas debe ser también considerada. Las dos posibles explicaciones no son mutuamente excluyentes, ya que una enfermedad viral a veces puede aumentar la probabilidad de reacciones por hipersensibilidad a drogas. Un ejemplo clásico es la erupción que ocurre en pacientes con mononucleosis infecciosa en respuesta a la ampicilina. Aunque el rash de este paciente es consistente con sarampión, la presentación no es típica. Sin embargo, habría que averiguar su calendario de vacunación. Dado el empeoramiento de su condición, y la ausencia de obstrucción de la vía biliar en las imágenes, puede llegar a estar indicada una biopsia hepática. Si su condición continúa deteriorándose, una terapia empírica para HSV-1 con aciclovir, debe ser considerada.
La Rx de tórax muestra infiltrados difusos bilaterales sin cavitación, derrame pleural ni linfadenopatías mediastinales, consistente con neumonía atípica. Las causas infecciosas incluyen muchos virus, y patógenos bacterianos atípicos, tales como coxiella, chlamydia, legionella, y mycoplasma, aunque una infección bacteriana es improbable que explique todas las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad en este caso. Además, una infección por Pneumocystis carinii debe ser considerada, aunque el paciente no tiene factores de riesgo conocidos para infección por HIV.
Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. La tinción con Gram en el esputo reveló numerosos neutrófilos pero no microorganismos. Se comenzó tratamiento empírico con levofloxacina y metronidazol intravenosos, por la posibilidad de colangitis. Se comenzó expansión con líquidos. En los siguientes dos días, el rash se resolvió y el dolor abdominal comenzó a disminuir. La bilirrubina sérica comenzó a disminuir, y el tiempo parcial de tromboplastina se normalizó.
Los resultados de los numerosos tests adicionales fueron negativos, incluyendo tests serológicos para EBV (fueron positivos para IgG y antígeno nuclear, pero negativos para IgM), HIV, hepatitis A, B, y C, y Mycoplasma pneumoniae; la antigenemia para CMV; test para estudio de ácidos nucleicos por PCR para HIV, adenovirus, y enterovirus; tests de anticuerpos fluorescentes para chlamydia e influenza; serología y cultivos para leptospirosis; cultivo para virus sincitial respiratorio; tests para antígenos urinarios y cultivos de esputo para legionella. Además, los tests para ceruloplasmina sérica, anticuerpos antinucleares, anti músculo liso, y antimitocondriales fueron negativos.
La saturación de oxígeno disminuyó y requirió oxígeno suplementario para mantener un nivel por encima de 90%. La TAC de tórax reveló infiltrados intersticiales bilaterales, y un pequeño derrame pleural derecho. SE comenzó con 40 mg de prednisona oral.

La posibilidad de infección por EBV, fue inicialmente una consideración fuerte, aunque fue casi totalmente eliminada como consecuencia de los tests serológicos consistentes con infección pasada por EBV pero no actual. Otra infección viral, que aunque menos probable parece no haber sido descartada es la infección por CMV. Aunque el test de antigenemia para CMV es sensible y específico en pacientes inmunocomprometidos, la sensibilidad es limitada en inmunocompetentes. Conjuntivitis, linfadenopatías, hepatitis, y tos no productiva, pueden ser todos hallazgos de leptospirosis, y la sensibilidad de los tests serológicos varía mucho dependiendo del momento de la infección en la que la muestra es obtenida, pudiendo producirse falsos negativos en la infección temprana. Los tests serológicos para infecciones por legionella son específicos de especie y enfocados en Legionella pneumófila, y no en otras especies.Chlamydias e influenza son menos probables, en parte debido a la baja probabilidad de pretest. Los resultados negativos para ceruloplasmina, anticuerpos antinucleares, y antimitocondriales no descartan definitivamente enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, o cirrosis biliar primaria respectivamente; sin embargo, esas enfermedades no explican adecuadamente la forma de presentación de este paciente.
Dado que la neumonía de este paciente está asociada con hallazgos inflamatorios en el esputo pero con tinción de Gram negativa para microorganismos, el diagnóstico diferencial se debe enfocar en infecciones por virus, chlamydias, o micoplasmas, aunquela exposición a antibióticos previa en este paciente, reduce la probabilidad de encontrar un patógeno en el Gram. En raras circunstancias, los pacientes con infecciones por legionella, mycobacterias, hongos, pneumocystis o coxiella burnetii pueden presentarse en esta forma. Si la función respiratoria del paciente continúa empeorando, yo le haria una broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. La prednisona improbablemente sea peligrosa cuando se da por cortos períodos, pero me preocupa su uso sin un diagnóstico. Finalmente, el agregado de trimetoprima-sulfametoxazol a este régimen para tratar una posible infección por pneumocystis debiera ser considerado mientras se espera el resultado de los estudios pendientes.

Cuál es el Diagnóstico?

El paciente continuó recibiendo levofloxacina y metronidazol. Su nivel de bilirrubina disminuyó a 5,3 mg/dl cuatro días después de su internación. Comenzó a comer normalmente y a no requerir oxígeno suplementario. Los tests para anticuerpos IgG e IgM contra CMV en muestras seriadas obtenidas en la internación fueron informadas como positivas. La PCR cuantitativa para DNA CMV fue también positiva de 100 copias/ml.
Este es un dramático caso de infección por CMV. Aunque esta infección es comúnmente subclínica o asociada a leves manifestaciones en los pacientes inmunocompetentes como este, este diagnóstico explica todas las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo las linfadenopatías, el compromiso hepático, y la neumonía difusa. Por otro lado, la conjuntivitis no es un elemento prominente en esta entidad. La leucocitosis con neutrofilia es consistente con la presencia de infección por CMV, aunque la ausencia de linfocitos atípicos es menos típica.
Afortunadamente la condición de este paciente está mejorando, y probablemente se recupere totalmente. Como con muchas infecciones por herpesvirus, CMV pasa a estado latente y usualmente persiste de por vida, con la potencialidad de reactivarse si el paciente se transforma en un inmunocomprometido.
Un mes más tarde, la salud del paciente estaba totalmente normal. El laboratorio presentaba un hepatograma absolutamente normal, y un recuento de glóbulos blancos de 7400/mm3, con 51% de linfocitos, y escasos linfocitos atípicos.


Comentario:
En este caso, el médico que discutió el caso, se enfocó en descartar una causa infecciosa en esta presentación multisistémica de enfermedad en un joven por otro lado sano. Finalmente, en este paciente se encontró una enfermedad severa, poco frecuente, causada por un organismo común, el CMV. Para llegar al diagnóstico, el médico se basó en los elementos más importantes de la presentación del paciente, tales como la fiebre, las linfadenopatías, y no perdió el rumbo con hallazgos que no encajaban como la conjuntivitis, que se encuentra raramente asociada a infección por CMV.
La infección con CMV puede manifestarse en varias formas. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente en receptores de transplates y aquellos infectados con HIV, el CMV puede causar complicaciones sustanciales y muertes. La infección aguda en inmunocompetentes es usualmente asintomática, o produce solo síntomas leves. (1) Entre 40 y 90% de la población general adulta han tenido en el pasado infección por CMV. Cuando un paciente con infección por CMV requiere atención médica, la presentación es usualmente similar a la mononucleosis infecciosa. En un pequeño número de pacientes, las manifestaciones de la infección aguda por CMV son severas y se asocian a disfunción multiorgánica y aún la muerte. (2,3)
Aunque en adultos inmunocompetentes, la infección por CMV a menudo se confunde con infección por EBV, existen sin embargo notables diferencias. El típico paciente con infección sintomática por CMV es mayor de 30 años de edad, mientras que el pico de incidencia de infección por EBV ocurre entre los 15 y los 20 años de edad. (4) Además, la duración usual de la fiebre con infección por CMV es mucho mas larga que la mononucleosis relacionada al EBV. (5) El dolor de garganta es común a las dos infecciones, aunque el exudado faringeo y las linfadenopatías son menos comunes en adultos con CMV que en aquellos con infección por EBV. (4)
La elevación del recuento de glóbulos blancos en sangre periférica es infrecuente en pacientes con infección por CMV. Aunque los linfocitos atípicos estan a menudo presentes tanto en CMV como en EBV, la aparición de estos linfocitos atípicos puede tardar varias semanas, como pareció ocurrir en este paciente, y puede persistir por meses. (2) Durante el curso de la infección por CMV en muchos pacientes, desarrolla un rash que ha sido descripto de muchas formas, macular, papular, morbiliforme, y escarlatiniforme. La exposición a la ampicilina, o antibióticos relacionados con los beta-lactámicos se ha relacionado con la aparición del rash en pacientes con mononucleosis por CMV, (6) igual que en aquellos pacientes con mononucleosis por EBV. (7) Las alteraciones de la función hepática son comunes en pacientes con infección sintomática por CMV; el aumento leve de transaminasas es lo más común.
En este caso, algunos hallazgos atípicos para una infección por CMV pueden haber aumentado la dificultad arribar al diagnóstico correcto. La ictericia franca se ve solo en un 10% de los casos de pacientes con CMV aguda, (2) y la neumonía es también poco frecuente. Mientras que la retinitis por CMV está bien descripta en pacientes con infección avanzada por HIV, otros síntomas oculares asociados a infección por CMV son poco frecuentes. En contraste a la alta sensibilidad de los tests de antígenos de CMV en pacientes inmunocomprometidos, la sensibilidad del test de antigenemia para CMV en inmunocompetentes con tal infección es solo 50% Además , el número de copias virales en inmunocompetentes es típicamente bajo. El nivel absoluto de DNA CMV no se correlaciona con la severidad de la enfermedad clínica. (8)
Este caso ilustra en forma vívida, la presentación de la infección por CMV como severa enfermedad multisistémica en un huésped previamente sano. Este caso demuestra que hacer un correcto diagnóstico implica a veces, seguir pensando en la sospecha inicial, aunque algunos datos atípicos (como un “ojo ictérico”) intenten arrastrarnos a un diagnóstico erróneo.

Traducción de:
A Jaundiced Eye
John K. Amory, M.D., Henry Rosen, M.D., Chadd Sukut, M.A., Findlay Wallace, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
Clinical Problem-Solving.
Volume 354:1516-1520 April 6, 2006 Number 14

The New England of Medicine.

Conclusiones del caso.
La infección por CMV en un adulto inmunocompetente suele ser un cuadro benigno, que la mayoría de las veces pasa desapercibida tanto para el paciente como para el médico. Es así que cuando se solicitan estudios serológicos, muchas veces aparecen evidencias de infección pasada, de la cual el paciente no tiene recuerdo.
Cuando la infección se hace sintomática, la mayoría de las veces cursa con un síndrome mononucleósico. Sin embargo, ocasionalemente la infección primaria por CMV en adultos inmunocompetentes puede adoptar una forma agresiva con significativa morbimortalidad.
Cuando vemos un paciente adulto inmunocompetente con síndrome mononucleósico y anticuerpos heterófilos negativos, el diagnóstico más probable es mononucleosis por CMV. El cuadro es similar a la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (EBV), aunque algunas diferencias clínicas pueden ayudarnos a sospechar una u otra etiología. Digamos en términos generales que en la infección por EBV, la faringitis exudativa con adenopatías cervicales son mucho más importantes que en la infección por CMV, en la cual predominan la fiebre prolongada, y la astenia, que pueden durar semanas y en algunos casos, meses. La esplenomegalia y el rash cutáneo, inclusive después de exposición a beta lactámicos se ve en ambas infecciones, aunque más frecuentemente en EBV. La edad de presentación generalmente es mayor en CMV.
La linfocitosis de más de 50% y los linfocitos atípicos en el frotis se ven en ambas entidades. Sin embargo, en este punto es importante destacar que al momento de presentarse a la consulta un paciente con infección aguda por CMV, el frotis no siempre es el típicamente observado en el síndrome mononucleósico (como pasó en este paciente, en el que la linfocitosis apareció un mes después), a veces no se ven inicialmente linfocitos atípicos, y es de buena práctica repetirlo una o dos semanas más tarde, además de solicitar los estudios serológicos correspondientes cuando la sospecha clínica está presente. Mejor aún, hoy día, los estudios de amplificación molecular, si están disponibles, son las herramientas que mejor rédito diagnóstico nos aportan. También es común, que la linfocitosis una vez manifestada, persista por períodos prolongados de hasta 2 a 11 meses.
Otras manifestaciones diferentes al síndrome mononucleósico, están perfectamente descriptas en adultos inmunocompetentes, aunque son mucho menos frecuentes. Las encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, miocarditis y pericarditis, manifestaciones oftálmicas, colitis etc. Las manifestaciones pulmonares con la severidad que presentó este paciente, son probables, aunque son excepcionalmente raras.
No es común que el compromiso pulmonar de la infección aguda por CMV en un huésped sano hasta ese momento, presente el cuadro descripto en este paciente, que casi termina con su vida
De que el paciente tuvo una infección aguda por CMV no hay mayores dudas, ya que la presencia del DNA viral en suero, asociado a la aparición de anticuerpos IgM anti CMV, así como la presencia de IgG CMV en títulos altos lo prueban. Pero en lo personal, creo que tampoco hay dudas de que el proceso que afectó en el curso de la enfermedad a ambos pulmones, que se comportó como una neumonía atípica, y que evolucionó a la insuficiencia respiratoria, no fueron debidos a CMV, excepto que el paciente hubiese tenido alguna causa de inmunosupresión no diagnosticada. Probablemente se trató de una coinfección con otro agente etiológico, como por ejemplo leptospirosis (inyección conjuntival, ictericia, neumonía), para lo que habría que haber considerado derivar las muestras a laboratorios de referencia y experimentados en el diagnóstico de dicha entidad. El cuadro respiratorio puede asimismo haber sido causado cualquiera de los agentes nombrados en el curso de la discusión).
De todas maneras, creo que el caso sirve para recordar que la infección aguda por CMV, aún en inmunocompetentes, puede cursar con manifestaciones en múltiples sistemas orgánicos, y que ameritan una intervención terapéutica activa con los antivirales que hoy se disponen ( ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, y cidofovir), y no simplemente la observación pasiva de una evolución benigna del cuadro, como afortunadamente sucede la mayoría de las veces.




Fuente
From the Department of Internal Medicine, University of Washington, Seattle (J.K.A., H.R., F.W.); the University of Washington School of Medicine, Seattle (C.S.); the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence, Ann Arbor, Mich. (S.S.); and the University of Michigan Medical School, Ann Arbor (S.S.).
References
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2) Cohen JI, Corey GR. Cytomegalovirus infection in the normal host. Medicine (Baltimore) 1985;64:100-114. [ISI][Medline]
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5) Porath A, Schlaeffer F, Sarov I, Keynan A. Cytomegalovirus mononucleosis: a report of 70 patients in a community hospital. Isr J Med Sci 1987;23:268-273. [ISI][Medline]
6) Kano Y, Shiohara T. Current understanding of cytomegalovirus infection in immunocompetent individuals. J Dermatol Sci 2000;22:196-204. [CrossRef][ISI][Medline]
7) Pullen H, Wright N, Murdoch JM. Hypersensitivity reactions to antibacterial drugs in infectious mononucleosis. Lancet 1967;2:1176-1178. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Revello MG, Zavattoni M, Sarasini A, Percivalle E, Simoncini L, Gerna G. Human cytomegalovirus in blood of immunocompetent persons during primary infection: prognostic implications for pregnancy. J Infect Dis 1998;177:1170-1175. [ISI][Medline]

Hematoquezia Asociada a Cefalea, Fiebre y Malestar General en un Paciente de 81 Años. Es Un Diagnóstico o Dos?

Un hombre de 81 años, casado, bioquímico retirado en buen estado de salud previa, se presenta al departamento de emergencias de un hospital local por inicio súbito de fiebre, escalofrios, y cefalea severa. Él se sentía muy fatigado. No tenía otros síntomas, excepto disminución del apetito.

Antecedentes:Tiroidectomía parcial por un bocio adenomatoso. Nunca se había realizado colonoscopía de screening.

Estado General:No había sensación de falta de aire, o dolor torácico; no había náuseas, vómitos, diarrea o constipación; no había sangre en su materia fecal.

Curso Clínico:En el departamento de emergencias tuvo fiebre de 38,8ºC y taquicardia, pero ningún otro hallazgo positivo. No tenía rigidez de nuca. El médico de emergencias no pudo arribar a un diagnóstico definitivo. Él vivía en un área endémica de enfermedad de Lyme, pero un test rápido en sangre fue negativo, así como también fue negativo un hisopado para influenza. No se realizaron hemocultivos en el departamento de emergencias. Un análisis completo de sangre y un análisis de orina fueron normales. Al paciente se le administró acetaminofen para la fiebre y la cefalea y se lo envió a su casa.
La cefalea y la fiebre del paciente persistieron 36 a 48 horas y fueron desapareciendo. Sin embargo, un día o dos más tarde, él tuvo varios episodios de sangrado rectal indoloro de sangre roja y rutilante. Él estimó que la cantidad de sangre que evacuó era aproximadamente el de una taza llena. No tuvo dolor abdominal, calambres, diarrea o distensión. Antes del inicio del sangrado, él tenía evacuaciones normales.
La esposa lo condujo a otro hospital donde sus signos vitales estaban normales, así como su hemoglobina, hematocrito y electrolitos. Después de una preparación intestinal, fue sometido a una colonoscopía. El electrocardiograma y la oximetría de pulso en el momento de la endoscopía eran normales.

Discusión y Preguntas.

Pregunta nº 1.Hay alguna única enfermedad que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente, cefalea, fiebre, malestar, y su posterior sangrado rectal?

Pregunta nº 2.Fue solo una coincidencia que desarrollara 2 eventos médicos aparentemente no relacionados en un tan corto espacio de tiempo, o se puede asociar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior sangrado rectal?

Hallazgos Colonoscópicos.
En el estudio colonoscópico se encontró un pólipo rectal friable de 2,4 x 1,6 x 1,5 cm, y un pólipo de 1,5 x 1,5 x 0,3 cm en el colon ascendente (Figura) No se encontró ninguna otra lesión colorectal. Ambas lesiones fueron removidas endoscópicamente sin complicaciones. El informe anatomopatológico reveló que el pólipo rectal era un adenoma vellotubular, y el del colon ascendente era un pólipo hiperplásico.










Figura. Un gran pólipo rectal friable se encontró como fuente de sangrado rectal en este paciente.





Seguimiento.Durante 6 meses de observación, no hubo otros episodios de fiebre, cefalea, malestar, ni otros episodios de sangrado rectal. El paciente mejoró completamente su estado general, y recomenzó sus actividades normalmente.

Discusión.
William Osler (1849-1919), Profesor de Medicina en el Johns Hopkins, y autor del primer libro de medicina utilizado en los EE UU, escribió una frase traducida al castellano como “La medicina es una ciencia de probabilidades, y el arte de manejar la incertidumbre”, aunque en realidad su frase original fue : "Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” (1). Él también creyó que cada vez que fuera posible, es mejor encontrar una única explicación para todos los síntomas o signos de un paciente, en vez de diagnosticar múltiples enfermedades.
En este caso particular, existe una causa única que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente de cefalea, fiebre, compromiso general, y la posterior manifestación de sangrado rectal?
Fue solo coincidencia que dos eventos aparentemente no relacionados ocurrieran en un tan pequeño espacio de tiempo?, o debemos seguir tratando de relacionar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior episodio de sangrado gastrointestinal atribuido a un gran pólipo rectal?

Comentario

La flora normal del colon incluye un número de organismos potencialmente patógenos. Los grandes pólipos del colon, a veces causan bacteriemia o septicemia, con síntomas iniciales que recuerdan la cefalea, fiebre y quebrantamiento que presentó este paciente inicialmente. Desafortunadamente, aunque al paciente se le solicitó un test rápido para descartar enfermedad de Lyme y un hisopado para influenza, no se solicitaron hemocultivos en el departamento de emergencias.
Si los síntomas iniciales del paciente hubiesen sido causados por septicemia o bacteriemia, cuál podría ser el microorganismo responsable de la misma?
La septicemia relacionada a Streptococcus bovis ha estado asociada a lesiones colónicas o a veces con cáncer extracolónico. (2) Este microorganismo puede producir cuadros infecciosos serios que ponen en riesgo la vida del paciente. S bovis se ha clasificado en: S bovis I, el tipo asociado a lesiones colónicas, y S bovis II que está a menudo asociado a lesiones hepatobiliares. (2)
S bovis es una causa poco frecuente de bacteriemia o septicemia, a menos que haya algún trastorno de base tales como:

* Lesiones en intestino, como en este paciente.

* Patología hepatobiliar.

* Más raramente cáncer gástrico.

El estado de colonización por S bovis en pólipos está directamente relacionado con la posibilidad de que el pólipo sufra degeneración maligna, tal como ocurre con los adenomas vellotubulares detectado en este paciente. (3) La edad es un predictor de infección por S bovis: la mayoría de los pacientes infectados tiene más de 50 años de edad. Este organismo ha demostrado ser causa de alrededor de 20% de las endocarditis bacterianas, (4) enfatizando la seriedad de la naturaleza de las infecciones por S bovis.
Cuán comunes son las lesiones colónicas en pacientes con infecciones por S bovis? Vaska y Faogali (2), recientemente investigaron 20 pacientes con bacteriemia por S bovis. Diez fueron clasificados como portadores de S bovis I y a 9 se les practicó colonoscopías. Todos los pacientes en este grupo tuvieron una enfermedad maligna o premaligna colónica. De los diez pacientes del otro grupo, que tenían bacteriemia por S bovis II, a 5 de ellos se los sometió a colonoscopía, y 3 de ellos tuvieron lesiones intestinales.
El cáncer extracolónico (a menudo en el tracto biliar) fue también común.
Estos datos nos proporcionan evidencia de una fuerte asociación entre S bovis y patología oculta en el aparato digestivo, siendo el colon el sitio más común.
En resumen, ante la falta de un hemocultivo positivo, no se puede asegurar si el paciente tuvo dos enfermedades separadas o si su episodio inicial, sugestivo de bacteriemia o septicemia estuvo relacionado con el pólipo adenomatoso del colon. Sin embargo, la secuencia temporal sugiere un diagnóstico único, avalado porque el paciente no volvió a presentar nuevos episodios de bacteriemia o septicemia después de la polipectomía. Más aún, los reportes publicados nos proporcionan evidencias fuertes de la asociación de S bovis y patología intestinal; la tasa de colonización por S bovis aumenta cuando el intestino tiene lesiones premalignas o malignas. En suma, todos los hallazgos y el curso posterior de este paciente pueden ser fácilmente explicados por un único diagnóstico: infección por S bovis en un paciente con un pólipo rectal premaligno.


Conclusiones del caso.

Las consideraciones arriba expuestas son por lo menos atractivas. No sabemos si son ciertas, pero vale la pena el ejercicio de tratar de buscar una explicación a dos situaciones médicas graves (una bacteriemia y un sangrado digestivo) que se presentaron simultáneamente, o separadas por un muy pequeño intervalo de tiempo.
“El médico debe pensar con criterio unicista”, es una frase que todos tenemos “grabada a fuego” en nuestro pensamiento y en nuestras actitudes médicas desde la más temprana formación universitaria. Osler, el gran maestro Canadiense, defensor a ultranza de este concepto, ha influido indudablemente en nuestra formación y en la de nuestros maestros, al punto de que, atribuir dos o más diagnósticos a dos o más situaciones médicas podía o aún puede ser sinónimo de mala calidad médica o de “facilismo” médico.
Este concepto unificador probablemente tenga sus orígenes en la edad media con Guillermo de Occam, un monje y filósofo Inglés, que estableció su principio, hoy conocido como la navaja de Occam, o principio de economía, o de parsimonia. Este principio puede resumirse como: “al realizar un razonamiento para explicar un fenómeno, no se debe presumir la existencia de más cosas que las absolutamente necesarias”. “Pluralitas non est ponenda sine necessitate”, o: la pluralidad de diagnósticos no debe establecerse sin necesidad.
En el método científico sin embargo, este no es considerado un principio irrefutable de lógica.
En la práctica de la medicina, se nos plantea a veces hasta varias veces al día la necesidad de hacer el esfuerzo para buscar una explicación unificadora del todo, y no nos sentimos cómodos cuando tenemos que apelar a 2 o más diagnósticos en un paciente.
Sin embargo, con el envejecimiento de la población general, gracias a una prolongación en la expectativa de vida, la práctica médica nos enfrenta a pacientes con más de una patología en un mismo momento. Y muchas veces con tres, cuatro o más. El síntoma de disnea en un anciano, para dar un ejemplo práctico de todos los días, es más probable que esté explicado por más de un factor, o por más de un sistema comprometidos en su patogenia.
De este modo, más allá de hacer los esfuerzos necesarios por encontrar un diagnóstico abarcativo, no debemos dudar cuando la clínica lo amerite, en pensar en dos, tres , cuatro o más diagnósticos.
Para concluir, y volviendo al caso, es interesante la presentación en forma de bacteriemia, de una patología colónica neoplásica o preneoplásica. Es muy común en la práctica médica encontrarnos frente a pacientes que consultan por clínica de bacteriemia, y no encontrar un foco de origen de la misma. También es muy común que en esos pacientes, generalmente añosos, se culpe a un foco urinario, por un sedimento ligeramente anormal, a veces inclusive con urocultivos negativos, ya que se atribuye la negatividad del mismo a la localización prostática del foco. Aún sin hemocultivos positivos para S bovis, ya que el rédito diagnóstico de los mismos no siempre es alto, habría que considerar al colon como foco probable, y evaluar la posibilidad de estudiar endoscópicamente a todo paciente, sobre todo añoso, con bacteriemia y un foco no claro.





Bibliografía:
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Ateneo Hospital Pintos 28/04/2010. Masa Pulmonar

Paciente masculino de 70 años.
Motivo de Consulta: infección de vías aéreas superiores.
Antecedentes:
Ex tabaquista, dejo hace 40 años
Trabaja cuidando caballos.

Examen Físico: leves sibilancias universales, resto del examen físico normal.
Rx Tx 13/12/08: hilio derecho aumentado de tamaño, con masa paramediastinal derecha.
TAC de Torax 17/12/08: Imagen irregular, espiculada en LSD con amplio contacto de las estructuras mediastinales superiores fundamentalmente la vena cava superior, formando manguito peribronquial superior, sin ganglios.
Lo envían para FBC: 30/12/08: Se observa mucosa eritematosa en parches en carina y bronquio izquierdo. Se toma cepillado, biopsia y BAL. Siendo negativo para celulas neoplásicas. cepillado negativo, cultivos negativos.
Espirometría normal.
BAAR (-) HIV (-)
Hto 40 Glóbulos blancos 7100 VSG 21 Plaquetas 302000. Urea 37 mg/dl. Glucemia 74 mg/dl

PAAF 25/03/09: Carcinoma pulmonar a células intermedias.

14/ 04/09 Centello óseo corporal total: Focos de hiperactividad patológica que involucran D7 D9 D10 L4, insinuando pequeño foco en 9º arco costal posterior derecho FAL 255
Realiza quimioterapia con Carboplatino y paclitaxel, cuatro ciclos.
29/04/09 RMI columna lumbar y dorsal
Los espacios intersomáticos lumbares están reducidos de altura y de señal en forma generalizada con signos de deshidratación compatibles con modificaciones de origen degenerativo. Hipertrofia de facetas articulares y de ligamentos amarillos.
23/07/09 Realiza PET TC corporal al terminar quimioterapia que informa: “Incremento patológico de la captación en relación a imagen en lóbulo superior derecho. Incremento por infiltrados alvéolo-intersticiales. Estudio con presencia de tejido neoplásico ávido de fluorodeoxiglucosa en sitios descriptos”

19/05/09
Hto 38 Glóbulos blancos 6900 VSG 34
Plaquetas 238000 BT 0,72 FAL 283
Colesterol 252 Proteínas totales 7,8 g/dl T Prot 12” 100%
Urea 30 mg/dl Creatinina 1,22/dl

Se decide cirugía.

27/08/09 Fibrobroncoscopia prequirurgica: No se observan alteraciones endoluminales, cultivo positivo para stafilococo Aureus. Biopsia con epitelio metaplásico tipico con reaccion inflamatoria y material necrotico.
FAL 368, resto normal.

10/09/09 se opera: microscopia: cortes con reacción granulomatosa, gigantocelular con necrosis caseosa central rodeada de linfocitos e histiocitos.
Diagnostico histologico de TBC caseosa.

10/09/2009 Tos seca, Rx Tx con micronodulos bilaterales diseminados, compatible con TBC miliar.
26/09/2009 comienza 4 drogas

Rx TX control post tratamiento sin infiltrados. TAC TX
Buen estado general, recuperó peso, asintomático.

Presentó:
Dra Andrea Añorga
Especialista en Neumonología
Hospital Municipal de Azul.

Conclusiones del Caso:
Este paciente de 70 años, ex tabaquista, se presentó con un cuadro compatible con neoplasia pulmonar, tanto desde el punto de vista clínico, como radiológico, y anatomopatológico (PAAF). En el PET, inclusive se informó: “Incremento patológico de la captación en relación a imagen en lóbulo superior derecho. Incremento por infiltrados alvéolo-intersticiales. Estudio con presencia de tejido neoplásico ávido de fluorodeoxiglucosa en sitios descriptos”.
En consecuencia, fue sometido a una estadificación y posterior tratamiento quimioterápico sistémico y posteriormente se indicó cirugía.
Curiosamente en la pieza quirúrgica no se encontró resto de neoplasia, y si en cambio, un tejido de necrosis caseosa compatible con tuberculosis pulmonar. En el intervalo entre el diagnóstico anatomopatológico y el comienzo del tratamiento antituberculoso pasaron alrededor de 20 días, período en el cual el paciente presentó un cuadro compatible con diseminación hematógena de su tuberculosis.
Afortunadamente respondió bien al tratamiento con cuatro drogas sin efectos adversos serios y actualmente se encuentra asintomático.
Las especulaciones sobre la interpretación del cuadro fueron muchas, aunque prevaleció la de un foco tuberculoso antiguo en vértice derecho, con una neoplasia injertada sobre tejidos cicatrizales (cáncer cicatriz), que respondió espectacularmente a la quimioterapia no encontrándose restos de la misma al momento de la cirugía, a pesar de una investigación con cortes finos de la pieza operatoria.
La posibilidad de error en la interpretación histológica inicial también fue considerada.
A propósito efectos de ilustrar sobre el tema se adjuntan algunos casos a continuación.

INT J CANCER-2009 Dec 15;125(12):2936-44.
Facts and fiction of the relationship between preexisting tuberculosis and lung cancer risk: a systematic review.





Liang HY, Li XL, Yu XS, Guan P, Yin ZH, He QC, Zhou BS.
Department of Epidemiology, School of Public Health, China Medical University, Shenyang, China.
Abstract
There has been conflicting evidence concerning the possible association between tuberculosis (TB) and subsequent risk of lung cancer. To investigate whether currently published epidemiological studies can clarify this association, we performed a systematic review of 37 case-control and 4 cohort studies (published between January 1966 and January 2009) and a meta-analysis of risk estimates, with particular attention to the role of smoking, passive smoking and the timing of diagnosis of TB on this relationship. Data for the review show a significantly increased lung cancer risk associated with preexisting TB. Importantly, the association was not due to confounding by the effects of tobacco use (RR=1.8, 95% confidence interval (CI)=1.4-2.2, among never smoking individuals), lifetime environmental tobacco smoke exposure (RR=2.9, 95%CI=1.6-5.3, after controlling) or the timing of diagnosis of TB (the increased lung cancer risk remained 2-fold elevated for more than 20 years after TB diagnosis). Interestingly, the association was significant with adenocarcinoma (RR=1.6, 95%CI=1.2-2.1), but no significant associations with squamous and small cell type of lung cancer were observed. Although no causal mechanism has been demonstrated for such an association, present study supports a direct relation between TB and lung cancer, especially adenocarcinomas.
Excess incidence of lung cancer among pulmonary tuberculosis patients.
Aoki K.
Aichi Cancer Center, Nagoya.
Abstract
Reviewing the epidemiological studies on coexistent pulmonary tuberculosis and lung cancer since 1960, it was confirmed that patients with active pulmonary tuberculosis have a higher risk of dying from lung cancer or other malignancies, in spite of a very high mortality from tuberculosis per se. Females showed a higher risk than males. An antagonistic hypothesis between the above two diseases since 1854 seemed based on the facts that tuberculosis patients had mostly died in young age groups and had had little chance of surviving to cancer age groups before the advent of modern treatments, and that the lack of an adequate disease registration system might have caused a failure to reveal any association between the two diseases. Specific causative factors of the excess incidence of cancer among active pulmonary tuberculosis patients, however, have so far not be clarified.
Association of lung carcinoma and tuberculosis.
Dacosta NA, Kinare SG.
Department of Pathology, K. E. M. Hospital, Parel, Bombay, Maharashtra.
Abstract
Two hundred and twenty one consecutive cases of bronchogenic carcinomas were studied histologically for evidence of associated lesions. Seventy eight lesions were seen in 55 patients (24.8%). The most frequent was tuberculosis, seen in 29 patients. The next in frequency were scars, in 22, emphysema in 12 and thickened pleura in 7. Interstitial fibrosis, chronic bronchitis, lobar pneumonia and bronchiectasis, were other lesions, seen in very few cases. The types of carcinoma, in which associated lesions seen were, undifferentiated carcinoma (76%), adeno-carcinoma (56%), mixed tumor (37%), large cell anaplastic (25%), small cell anaplastic (23.7%) and epidermoid carcinoma in (5.44%). The incidence of tuberculous lesions in autopsies unassociated with tumor is 7%, as compared to 24.8% incidence of association with carcinoma; which is significant. There were seven scar cancers; with origin in tuberculous scars in two. The study indicates necessity of prospective study in this field.

Mujer de 59 Años con Úlceras Tórpidas en Miembros Inferiores.

(Medicina Interna ): Una mujer de 59 años fue admitida al hospital por una úlcera que no curaba en talón derecho, y úlceras dolorosas en muslo y cadera derechas.
La paciente había padecido obesidad mórbida desde la primera infancia; había presentado diabetes 2 e hipertensión durante 30 años, e insuficiencia renal crónica los últimos 6 años. Comenzó a presentar úlceras indoloras en las superficies plantares de ambos talones 6 años antes; las del lado izquierdo habían cicatrizado con curaciones locales y con disminución del apoyo, pero las del lado derecho, si bien curaron con estas medidas, reaparecieron al comenzar a soportar presión en la región.
Cuatro años antes de la internación, las úlceras comenzaron a dificultarle la deambulación, por lo que fue internada en un establecimiento para discapacitados. La insuficiencia renal crónica progresó en este período, y comenzó a requerir hemodiálisis 8 meses antes de la internación.
Tres meses antes de la internación, un gran área de coloración violáceo/púrpura, apareció en la región posterior del muslo y cadera derechos. Esta área, evolucionó a la ulceración. Dos meses antes de la internación, desarrolló un úlcera sobre el trocánter mayor de cadera derecha.
Una TAC de la zona, llevada a cabo 3 meses antes de la internación, fue interpretada como celulitis. Una ultrasonografía Doppler de miembro inferior derecho, fue negativa para trombosis venosa profunda.
Casi en el mismo tiempo, una úlcera del talón derecho que había estado presente durante 2 años, se agrandó, a pesar de los cuidados locales e intentos de cierre primario.
Aproximadamente 2 meses antes de su internación, en un cultivo de dicha úlcera desarrolló Pseudomonas aeruginosa, sensible a ciprofloxacina y gentamicina, y la terapia intravenosa con ambos antibióticos fue comenzada. Un mes antes de la internación, un centelleograma óseo sugirió la presencia de osteomielitis del calcáneo derecho.
Un estudio Doppler reveló un índice tobillo/brazo de 0,83 a la derecha y de 0,90 a la izquierda (normal: mayor de 0,96). Se llevó a cabo una resección de calcáneo derecho, y colocación de un vacuum-assisted closure dressing (VAC), que es un sistema de curaciones que aplica una presión negativa en la región, favoreciendo la aspiración de secreciones y promoviendo la cicatrización. Los cultivos del hueso mostraron desarrollo de P. aeruginosa, así como de Escherichia coli. Se continuó con ciprofloxacina y gentamicina.
En el seguimiento, la úlcera de talón no mejoró; evolucionó a dolor y a franca supuración, rodeada de un área roja e inflamada. Las úlceras de la cadera y muslo derecho aumentaron de tamaño. Fue derivada al servicio de cirugía vascular 10 días antes de la internación.
En ese momento, había una úlcera de 3 cm de profundidad en la región de cadera derecha; un área necrótica, negra de 15 cm por 15 cm en la región posterior del muslo derecho; y una úlcera de decúbito de 5 cm por 5 cm en talón derecho con hueso expuesto. Se recomendaron estudios vasculares no invasivos. En los siguientes 10 días sus clínicos estuvieron preocupados por la posibilidad de sepsis a partir de la úlcera del pie. Por ello fue admitida al departamento de emergencias de este hospital.
En el examen, sus signos vitales eran normales y la pierna derecha dolía con cualquier movimiento; las úlceras no habían cambiado. El examen con ultrasonido vascular no dió demasiado rédito por el dolor, pero reveló enfermedad de la arteria poplítea distal y de la arteria tibial anterior, con mala perfusión del pie derecho. Fue internada en el hospital para amputación a nivel infrapatelar derecho.
La paciente no había tenido fiebre, escalofrios, o sudoración. Tenía retinopatía diabética, neuropatía y aterosclerosis carotídea y coronaria; en el pasado se le había practicado una endarterectomía carotídea debido a ataques isquémicos transitorios. Había tenido episodios de insuficiencia cardíaca congestiva con edema agudo de pulmón, pero no tenía antecedentes de trombosis arterial ni venosa. No refería alergias conocidas. Estaba separada, tenía una hija de 16 años, y había trabajado como maestra hasta que su discapacidad ocasionada por las úlceras la obligaron a retirarse. Tenía antecedentes de tabaquismo (5 pack year), pero había dejado de fumar 5 años antes de la internación. No tomaba alcohol ni usaba drogas ilícitas. Su medicación incluía: simvastatina, furosemida, lisinopril, metoprolol, insulina, carbonato de calcio, sevelamer, famotidina, gabapentin, narcóticos para el dolor de sus úlceras, y laxantes.
En el examen, la paciente estaba obesa y letárgica, pero se despertaba fácilmente al llamarla. Estaba orientada. Tenía dolor moderado en su pierna derecha. La temperatura axilar era de 37,4ºC, la TA de 137/58 mmHg, y el pulso era regular a 72 latidos por minuto. La auscultación de los pulmones y del corazón eran normales; el abdomen era el correspondienta a la marcada obesidad, no dolía ni se palpaban organomegalias. El pulso carotídeo y radial estaban normales. El pulso pedio izquierdo estaba disminuído, y el pedio derecho no se palpaba. Una úlcera de 5 cm por 5 cm cubría la región del trocánter mayor de la cadera derecha exponiendo el tejido celular subcutáneo sin purulencia ni eritema. En la región posteromedial del muslo derecho, había un área exquisitamente dolorosa, indurada, violácea de 15 cm por 15 cm, con ulceraciones negras y secas rodeadas por eritema doloroso, extendiéndose desde la fosa poplítea y abarcando dos tercios de la región posterior del muslo.
Una úlcera de 5 cm x 5 cm, en el talón derecho tenía márgenes cianóticos, y tenía una base purulenta, maloliente y con hueso expuesto. Un área de eritema dolorosa a la palpación iba desde el talón hasta dos tercios de la pierna. Los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.





Tabla 1. Resultados de Laboratorio en la Admisión.












Durante la tarde, una repetición del examen demostró que el área de eritema de la pierna se había extendido a la rodilla. La paciente continuó teniendo severo dolor en pantorrilla y la parte posterior del muslo. Un procedimiento fue llevado a cabo temprano la mañana siguiente.

Diagnóstico Diferencial:

Los estudios no invasivos vasculares fueron llevados a cabo con manguitos neumáticos colocados a nivel de muslo, pantorrilla, tobillos, pies y dedos. Este examen nos aportó dos cosas: la presión arterial en varios niveles de la pierna, y el volumen cualitativo de sangre arterial que irrigaba cada nivel. Estos datos son usados para predecir no solo la presencia y severidad de la enfermedad arterial sino también los segmentos arteriales afectados. El muslo derecho no fue estudiado por la ulceración. Una pletismografía de pulso normal es vista en la región transmetatarsiana del pie izquierdo (Figura 1), con un rápido ascenso, rápido descenso, una onda dícrota, y vuelta a la línea de base.

Figura 1. Estudio Vascular de las Piernas.
El registro de una pletismografía de volumen de pulso a cinco niveles, mostró enfermedad arterial en todos los niveles, más severa en miembro inferior derecho que en el izquierdo. La deflección normal representa una forma de onda similar a la preseión intraarterial, con un rápido ascenso, una onda angosta, un rápido descenso, una incisura dícrota, y después un descenso de la onda hasta la línea basal; el trazado de la pantorrilla izquierda es más normal que el de la derecha. A medida que la enfermedad arterial periférica empeora, se pierde la incisura dícrota, la onda del pulso se ensancha, y la amplitud disminuye. La pletismografía de los dedos muestra pérdida completa de la pulsatilidad a nivel del dedo gordo derecho, sugiriendo isquemia avanzada del pie y los dedos.



El índice tobillo/brazo de 0,83 en la pierna derecha y de 0,90 en la izquierda sugieren mínima enfermedad arterial periférica. Sin embargo, las arterias de las piernas tienen calcificación difusa de la capa media, de tal forma que inflando el manguito de presión no cerrará la luz, permitiendo una señal continua de Doppler. En este contexto, el índice tobillo/brazo no es confiable, y no puede ser utilizado para determinar la presencia o severidad de la enfermedad arterial periférica. La onda de pletismografía, sin embargo, muestra enfermedad arterial significativa tanto de la femoral como de la poplítea en múltiples niveles de la pierna derecha, y a nivel del tobillo, los metatarsianos y los dedos. (Figura 1)

Cuál es el Diagnóstico?

Esta mujer de 59 años, con obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, y enfermedad renal crónica terminal, se presentó con úlceras en sus piernas y pies, y probablemente sepsis. Una úlcera crónica del talón derecho se complicó con osteomielitis, e infección por por P. aeruginosa. Durante los 3 meses anteriores a la internación, aparecieron nuevas lesiones, descriptas como áreas de coloración púrpura, dolorosas, en cadera y muslos, evolucionando a color negro y ulceración. Sus signos vitales estaban estables en el ingreso, pero la diseminación del eritema y el dolor asociados con úlcera del talón, sugirieron progresión de la infección. Los tests de laboratorio mostraron albúmina baja y nivel elevado de globulinas. Yo estoy al tanto del diagnóstico en este caso, pero el diagnóstico diferencial fue inicialmente amplio.

Úlceras de Piernas y Pies.
Las úlceras de las piernas y pies, puede estar relacionado a las enfermedades crónicas de esta paciente, o pueden tener otra causa. El diagnóstico diferencial de úlceras en piernas y pies son mostradas en la Tabla 2. (1)







Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Úlceras de Piernas y Pies

Enfermedades Vasculares y Trombóticas.
Las úlceras debidas a insuficiencia arterial, típicamente ocurren en los dedos, talones, y la cresta tibial anterior extendiéndose hasta los maléolos. La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) es una enfermedad trombótica vista en hombres jóvenes fumadores, que puede llevar a la pérdida del miembro inferior si no se interrumpe el hábito tabáquico; esta paciente no reúne las características de la enfermedad de Buerger. (2) La enfermedad ateroembólica puede causar úlceras en las piernas, especialmente en el contexto de enfermedad arterial periférica; la embolización, característicamente ocurre después de un procedimiento vascular, tal como angiografía o cirugía vascular o cardíaca. (3) Esta paciente, tiene claramente enfermedad arterial periférica, que fue el principal factor en la úlcera del talón.
Las ulceraciones venosas, típicamente ocurren por encima del maléolo interno o externo. Los pacientes con úlceras venosas tienen antecedentes de insuficiencia venosa, dermatitis de estasis, y antecedentes de trombosis venosa profunda.
La distribución de las úlceras de esta paciente no es característica de las úlceras venosas, no hay antecedentes de trombosis venosa profunda, y no hay hallazgos cutáneos sugestivos de estasis venoso.
Las vasculitis y el síndrome antifosfolipídico son improbables en esta paciente, ya que no hay antecedentes de enfermedades autoinmunes y no hay elementos sistémicos característicos de vasculitis.
Yo consideraría hacer un screening en la búsqueda de un estado hipercoagulable en la evaluación de esta paciente. La coagulación intravascular diseminada (CID) puede conducir a isquemia, y a amputaciones de piernas y brazos; estos cuadros dramáticos cuadros ocurren en el contexto de una infección diseminada o shock y no son compatibles con el curso clínico de esta paciente.
La trombocitopenia inducida por heparina es causada por anticuerpos contra los complejos de factor plaquetario 4 y heparina, y es una entidad reconocida en forma creciente como causante de trombosis que conduce a pérdida de miembros. Esta entidad se asocia a trombos en los territorios tanto venoso como arterial. (4) Yo interrogaría sobre uso de heparinas en la tromboprofilaxis en esta paciente.
La necrosis cutánea, puede ocurrir en pacientes con deficiencias de proteína C o proteína S tanto genéticas como adquiridas cuando comienzan tratamiento con warfarina.

Úlceras Neuropáticas.
Las úlceras neuropáticas ocurren debajo de la cabeza de los metatarsianos, sobre las articulaciones de los dedos, bajo los talones, sobre todo debajo de la cabeza del primer metatarsiano, y sobre los maléolos. No sabemos mucho sobre el examen neurológico de esta paciente, pero seguramente tiene neuropatía diabética. La úlcera del talón de esta paciente es la típicamente vista en las úlceras neuropáticas.

Infecciones.La osteomielitis está confirmada claramente en este caso por los hallazgos radiológicos y microbiológicos. Aunque la osteomielitis puede ser causa de ulceración, en este caso es consecuencia de la ulceración, más que la causa primaria. La paciente fue tratada con ciprofloxacina y gentamicina por un período prolongado, pero la úlcera no curó.
Las infecciones indolentes tales como la tuberculosis puede causar úlceras crónicas que no curan, y en pacientes inmunosuprimidos, las infecciones fúngicas tales como las criptocóccicas y la coccidioidomicosis pueden producir lesiones en piel y ulcerarse. Si esos organismos fuesen los causantes de la úlcera de talón, probablemente hubieran sido encontrados en la última cirugía.

Otros Trastornos.La necrobiosis lipoídica diabeticorum produce lesiones en piel que típicamente ocurre en el área pretibial y cura con cicatrices superficiales hipopigmentadas.
El eritema nodoso es una forma de paniculitis que está a menudo asociado a enfermedades sistémicas de base, tales como la sarcoidosis y la enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad de Weber-Christian es otra forma de paniculitis, a veces asociada a enfermedad pancreática.
El pioderma gangrenoso está asociado a enfermedad inflamatoria intestinal y al cáncer. Esta paciente no presentaba ninguno de los dos trastornos; típicamente se presenta como un único absceso forunculoide púrpura en el tronco, que se ulcera. (5) La úlcera tiene característicamente un borde elevado, a diferencia de la úlcera de nuestra paciente. Ninguno de estos trastornos explican la úlcera del talón, pero la necrobiosis lipoídica o la enfermedad de Weber-Christian pueden ser consideradas en las más recientes úlceras de cadera y muslo. Sin embargo, aunque la paciente tiene diabetes, la localización de esas lesiones y su tamaño, asociado a dolor serían atípicas para la necrobiosis lipoídica, y ella no tiene antecedentes de enfermedad pancreática que sugieran enfermedad de Weber-Christian.

Calcifilaxis.Las úlceras de esta paciente en muslo y cadera, que aparecen espontáneamente sin trauma, son característicos de la calcifilaxis, o arteriopatía calcificante urémica como se ve en otro paciente en la Figura 2. La lesión asociada a la calcifilaxis es exquisitamente dolorosa, en forma de placa, oscura a violácea, que progresa a la ulceración y formación de escaras. (6) En una paciente que está siendo sometida a hemodiálisis, la aparición de lesiones cutáneas progresivas dolorosas y que se ulceran debe evocar el diagnóstico de calcifilaxis.

Figura 2. Calcifilaxis en Otro Paciente, Mostrando Áreas Irregulares, de Coloración Púrpura Oscuras de la Piel y el Flanco.

Los pacientes con enfermedad renal, a menudo tienen calcificaciones arteriales, oculares, periarticulares, partes blandas, y viscerales. Ninguna de ellas representan a la calcifilaxis. (7) La calcifilaxis es un trastorno mal conocido , predominantemente de piel, que tiene calcificaciones características en la la capa media de los vasos de pequeño o mediano calibre de la dermis y de la grasa subcutánea, que se asocia a isquemia y necrosis de piel. (8) La relación entre la uremia y las calcificaciones vasculares fueron primero descriptas en 1898 por Bryan y White. (9) El término calcifilaxis fue originalmente acuñado por Selye, (10) quien demostró que la deposición de calcio ocurría en tejidos de rata que eran sensibilizados con análogos de la vitamina D, hormona paratiroidea, e insultos nefrotóxicos, cuando se les suministraba hierro, otras sales minerales, glucocorticoides o se las sometía a trauma físico.

Diagnóstico de Calcifilaxis.La calcifilaxis es rara, aunque la prevalencia en un estudio fue de 4,1% de los pacientes que recibían hemodiálisis crónica a largo plazo. (11) Es más común en mujeres y niñas que en hombres y niños (relación mujer-hombre 3:1); el rango de edad es de 6 meses a 83 años. (12) La mayoría de los pacientes tienen algún grado de enfermedad enfermedad renal, aunque la calcifilaxis ha sido reportada en pacientes con cirrosis, (13) enfermedad de Crohn, (14) hiperparatiroidismo (15) y cáncer. (16) Los hallazgos clínicos incluyen hiperparatiroidismo (80% de los pacientes), hipercalcemia (20% de los pacientes), hiperfosfatemia (68% de los pacientes) y elevaciones del producto calcio-fósforo (33%). (17) Alrededor de un tercio de los pacientes tienen transplantes renales. (18) El uso de quelantes del fósforo en base a calcio y los productos de la vitamina D para suprimir los niveles de hormona paratiroidea, conducen a mayores niveles de calcio y del producto calcio-fósforo, causando calcificaciones vasculares prematuras en pacientes con enfermedad renal terminal. (7)La presencia de hipercalcemia, hiperfosfatemia, elevaciones del producto calcio-fosfato, el hiperparatiroidismo, y la exposición al calcio y la vitamina D en un paciente debe alertar al clínico a la posibilidad de calcifilaxis. Sin embargo, puede suceder que el paciente reúna todas las condiciones óptimas para la presentación de la calcifilaxis, y que esta se produzca, pero el momento en que estas condiciones son evaluadas al momento de la presentación, no estén presentes. El nivel de calcio de esta paciente era normal, 9,1 mg/dl, pero dado su nivel de albúmina de 2,4 grs/dl, el calcio iónico estaba probablemente cercano al límite superior normal. Ella estaba además recibiendo suplementos de calcio y vitamina D mientras era sometida a diálisis. Ella tenía un nivel de parathormona moderadamente elevada. Algunos pacientes tienen bajos niveles de proteína C, (19) proteína S, (20), o ambos, (13) que puede promover la calcifilaxis por inducir un estado hipercoagulable.
La sospecha clínica es el elemento más importante en realizar el diagnóstico, y una vez que un médico vió un caso, la evolución de la enfermedad es inolvidable. El gold standard en el diagnóstico de calcifilaxis es la biopsia de una de las lesiones. El centelleograma óseo ha sido recomendado como una alternativa a la biopsia. (21,22) No está claro si el centelleograma es tan específico en el diagnóstico como la biopsia, pero puede utilizarse cuando existe temor de que la biopsia pueda ocasionar formación de úlceras.

Resumen:En resumen, la úlcera del pie de esta paciente, y las de la región de la cadera y muslo tienen características que sugieren diferentes causas. La úlcera del talón probablemente comenzó como úlcera neuropática. La presencia de severa insuficiencia arterial, además de una probable microangiopatía diabética y uremia, contribuyeron a la presencia de úlcera en el talón derecho. Finalmente, esta úlcera se complicó con osteomielitis causadas por dos organismos, uno de los cuales, P aeruginosa, es particularmente virulento y dificultoso de erradicar, probablemente por el status vascular de la paciente. En contraste, las lesiones de la cadera y muslo, que desarrollaron varios meses después de que la paciente comenzó con hemodiálisis, son típicas de calcifilaxis.
Los procedimientos llevados a cabo al final del protocolo fueron la amputación del tercio distal de la pierna derecha, realizado en emergencias, dado la aparente progresión de la infección.

Diagnóstico Clínico:
Úlcera isquémica de talón debida a enfermedad vascular aterosclerótica.
Úlcera de decúbito en cadera y muslo.
Diagnóstico del Dr. Hasan Bazari:
Calcifilaxis causando úlceras de cadera y muslo.
Úlcera isquémica del talón, con osteomielitis secundaria, debido a nefropatía diabética y enfermedad vascular diabética aterosclerótica.

Discusión Patológica:

El examen histológico de la pieza amputada, de la pierna derecha mostró ulceración cutánea del talón, con necrosis del colágeno, músculo, y grasa subcutánea, así como osteomielitis. Había severa aterosclerosis de los grandes vasos, así como esclerosis cálcica de la media o enfermedad de Monckeberg (Figura 3A). Estos hallazgos son comunes en pacientes con diabetes y pueden asentar independientemente en el mismo segmento o en segmentos anatómicamente similares. (23,24) Ambas lesiones comprometen la perfusión, el ateroma de la íntima por oclusión de la luz, y la calcificación de la media por limitación de la distensibilidad.

Figura 3. Examen Histológico de la Amputación de la Pierna Derecha, y Debridamiento.
Una gran arteria debajo del nivel de amputación (Panel A) muestra severa ateromatosis y esclerosis cálcica de la media de Monckeberg (hematoxilina-eosina). Es evidente la deposición basófila de calcio dentro de una pequeña arteria en el septum de la grasa subcutánea (Panel B, hematoxilina-eosina). El Panel C muestra deposición de calcio dentro de una pequeña arteria en un lóbulo de grasa subcutánea (hematoxilina-eosina). Los depósitos cálcicos son resaltados como finos gránulos oscuros dentro del septum tisular (Panel D, tinción de von Kossa). Se ven microtrombos dentro de una pequeña arteria (Panel E, hematoxilina-eosina).



La amputación de la pierna derecha fue seguida durante los días y semanas siguientes por dos revisiones de la amputación; tres debridamientos de piel, tejidos blandos y fascia del muslo derecho; y finalmente 6 semanas después de la admisión, una amputación por encima de la rodilla derecha. El examen histológico tanto de la amputación, como de la lesión del muslo, mostró áreas extensas de necrosis grasa sin inflamación aguda marcada. Hay un material profundamente eosinofílico consistente con depósito de calcio dentro de las pequeñas arterias, en los septos (Figura 3B) y en los lóbulos (Figura 3C) de la grasa subcutánea, realzados con la tinción de von Kossa (Figura 3D). Hay microtrombos presentes dentro de los pequeños vasos (Figura 3E). Esos hallazgos son diagnósticos de calcifilaxis.
La calcifilaxis es una vasculopatía de pequeños vasos, caracterizada por calcificación mural, proliferación de la íntima, y microtrombosis. Comúnmente afecta pequeñas arterias que van desde 40 a 600 um, con un tamaño aproximado promedio de 100 um. (25) El diagnóstico diferencial anatomopatológico de la calcifilaxis incluye la calcificación distrófica, la calcinosis cutis, y la esclerosis cálcica de la media. La calcinosis cutis está caracterizada por calcificación en la piel pero no en los vasos. La calcificación distrófica produce calcificación de los tejidos afectados asociado con niveles de calcio y fósforo normales, mientras que en el caso de la calcifilaxis, la deposición de calcio puede ocurrir en áreas sin un abundante infiltrado inflamatorio. (26) La esclerosis cálcica de la media afecta vasos más grandes que los que afecta la calcifilaxis.

Discusión del Manejo

El manejo de la calcifilaxis se basa en el manejo de sus causas; sin embargo, dado que no hay una particular combinación de factores que predigan confiablemente el desarrollo de calcifilaxis, la efectividad de todos los tratamientos permanece aún sin haberse probado. Cuando los niveles elevados de calcio, fosfato, y el producto fósforo-calcio están presentes, el hidrocloruro de sevelamer deben ser sustituidos por quelantes de fosfatos basados en calcio, (27) la ingesta de fósforo y calcio de la dieta debe ser reducida, y los productos de vitamina D tanto en medicación como en los suplementos de diálisis deben ser eliminados. El rol de la paratiroidectomía permanece controversial. (12,28,29) Agentes calciomiméticos pueden ser usados para controlar la secreción de hormona paratiroidea. Los bifosfonatos, (30) tiosulfato sódico, activador tisular del plasminógeno, y la terapia con oxígeno hiperbárico han sido usados con algún éxito. (21,31,32,33,34)
La sepsis es la primer causa de muerte en pacientes con calcifilaxis. Un meticuloso y agresivo manejo de las heridas, uso de antibióticos, y resección del tejido necrótico son partes claves en el tratamiento de estos pacientes.

Se consultó a endocrinología para considerar los beneficios de una eventual paratiroidectomía en esta paciente. Sus niveles de calcio y fósforo eran normales. La elevación de la hormona paratiroidea intacta era leve para el grado de insuficiencia renal. Tanto la 25-hidroxivitamina D (un marcador de los depósitos de vitamina D) y 1,25-dihidroxivitamina D (el metabolito activo de la vitamina D) estaban dentro del rango normal. La mayoría de los reportes de mejoramiento clínico después de la paratiroidectomía se han visto en pacientes con niveles elevados de hormona paratiroidea, y aún en ese grupo de pacientes no se pudo predecir quienes se beneficiarían. (35) Más aún, la paratiroidectomía en esta paciente puede precipitar una severa enfermedad ósea adinámica, y complicar los esfuerzos para controlar el producto fósforo-calcio. Nuestra recomendación fue continuar esfuerzos para mantener estrechamente controlado el producto fósforo-calcio, continuar tiosulfato sódico, (21) evitar análogos de vitamina D (22) y warfarina, 36,37 y considerar terapia con oxígeno hiperbárico. (33) La paciente se negó al tratamiento en cámara hiperbárica por sufrir de claustrofobia.
Durante su estadía hospitalaria, los niveles de hormona paratiroidea de la paciente fluctuaron, probablemente en respuesta a los niveles fluctuantes de calcio en el tiempo de su hemodiálisis, pero fueron tan altos como de 466 pg/ml. Se inició terapia con cinacalcet oral, un agente calciomimético aprobado para el tratamiento de pacientes con hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica que están en hemodiálisis, y también para pacientes con cáncer paratiroideo. (38) El cinacalcet activa los receptores sensores de calcio expresados en células paratiroideas, y al hacerlo, mimetiza la acción del calcio en suprimir la secreción de hormona paratiroidea, controlando la hipersecreción en niveles normales y aún bajos de calcio ionizado. (39,40) La droga tiene un aceptable perfil de efectos adversos, y la paciente fue capaz de tomar 30 mg de cinacalcet sin apreciables efectos colaterales. Los niveles de hormona paratiroidea permanecieron solo levemente aumentados.

Se agregaron suplementos de calcio y vitamina D en el líquido de diálisis 3 veces por semana. Repetidos debridamientos fueron llevados a cabo, con curas cerradas y aspiración contínua, con lo cual sus heridas mostraron evidencias de curación, y después de 3 meses en el hospital, fue dada de alta a un centro de rehabilitación Ha presentado grandes progresos en su fuerza y movilidad.

Diagnóstico Anatómico:
Calcifilaxis afectando pierna derecha.
Enfermedad vascular aterosclerótica con úlceras isquémicas en talón y osteomielitis.Calciphylaxis, extensive, involving the right leg.
Atherosclerotic vascular disease with ischemic ulcer on the heel and osteomyelitis.

Traducción de:
Case 7-2007 — A 59-Year-Old Woman with Diabetic Renal Disease and Nonhealing Skin Ulcers
Hasan Bazari, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Michael Mannstadt, M.D., and Shaofeng Yan, M.D., Ph.D.

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine
Volume 356:1049-1057 March 8, 2007 Number 1


Conclusiones del caso.Cuales fueron las claves del diagnóstico en esta mujer de 59 años?
Cómo se llegó a sospechar calcifilaxis, y porqué pensar en dos etiologías diferentes para explicar úlceras de distinta localización pero en el mismo miembro?
En un escenario de obesidad mórbida desde la primera infancia, diabetes tipo 2 e HTA de 30 años de evolución, a lo que se agrega insuficiencia renal crónica en los últimos 6 años, aparecen úlceras indoloras en las superficies plantares de ambos talones, que curan con disminución de apoyo. Es válido pensar en estos casos, que un factor neuropático en relación a diabetes, probablemente asociado a componentes micro y macroangiopáticos, altamente prevalentes después de tantos años de DBT e HTA, son la causa de sus úlceras.
Una etiología y un mecanismo patogénico diferentes sin embargo, deben investigarse para las úlceras de localización en región posterior del muslo y trocánter mayor aparecidas 3 meses antes de la internación. Esta localización es completamente atípica para úlceras neuropáticas, sí como también isquémicas, independientemente de la localización de la obstrucción arterial (aortoilíaca, fémoropoplitea, o territorio tibial) y del grado de compromiso de la pequeña circulación. Es en ese contexto, que se plantean otros diagnósticos diferenciales, dentro de los cuales la calcifilaxis, a pesar de que la paciente no tenía demasiadas evidencias de alteración del metabolismo fosfo-cálcico en el momento en que se realizaron las investigaciones correspondientes, parece “llenar mejor los casilleros”
La calcifilaxis es una entidad que debemos pensarla principalmente en pacientes dializados, o en transplantados renales recientes, a pesar de que hay casos descriptos en otras situaciones médicas. Se trata de la deposición de calcio en las arteriolas, que lleva a la isquemia y a la necrosis de la piel y tejido celular subcutáneo.Los factores predisponentes para calcifilaxis son el sexo femenino, un índice de masa corporal de más de 30, el aumento del producto fósforo/calcio, pacientes que toman warfarina o anticoagulantes orales, quelantes en base a calcio, análogos de vitamina D, y corticoides sistémicos. También los pacientes en diálisis que presentan enfermedades autoinmunes como polimiositis, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, y LES, y los pacientes con estados hipercoagulables como el déficit de proteína C y S tienen más riesgo.
La patogenia de la misma no está totalmente dilucidad, pero aparentemente es diferente a la mucho más frecuente calcificación metastásica de varios tejidos incluyendo vasos sanguíneos observada en pacientes con insuficiencia renal crónica en un contexto de aumento severo del producto calcio/fósforo. Aparentemente, la diferencia más importante con la calcifilaxis, es que en esta última, no hay solo una precipitación pasiva de calcio, sino que el depósito de calcio en las arteriolas dermoepidérmicas, genera injuria endotelial, con un estado hipercoagulable local, que evoluciona a la trombosis de arteriolas y vénulas con el consiguiente infarto tisular.En otras palabras, aunque las causas de la calcificación tisular metastásica y la calcifilaxis sean comunes, en esta última, se produciría una respuesta individual exagerada, “anafiláctica” al depósito de calcio, que evoluciona a trombosis e infarto en los vasos de la piel y el tejido celular subcutáneo.
El hiperparatiroidismo secundario, la hiperfosfatemia, y la hipercalcemia, así como el aumento del producto calcio/fósforo, son factores necesarios pero no suficientes para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Algunos culpan a un efecto directo de la vitamina D, o su forma activa el calcitriol (administrada generalmente en pacientes con insuficiencia renal), sobre la vasculatura. La vitamina D también está implicada en la “downregulation” de los niveles circulantes de fetuína-A, una glicoproteína que se une al calcio y fósforo circulantes, solubilizándolos y contribuyendo a eliminarlos rápidamente de la circulación. La fetuína-A está también “downregulada” en los estados inflamatorios, y la insuficiencia renal crónica en período dialítico es un estado inflamatorio.
Generalmente, esta entidad se presenta como un cuadro de necrosis isquémica intensamente dolorosa, sobre todo en áreas de gran adiposidad que incluyen abdomen, glúteos, y muslos. Hay nódulos subcutáneos, o placas dolorosas que progresan a úlceras necróticas/isquémicas con evolución a escaras que posteriormente se infectan. Puede observarse alrededor de las úlceras, zonas de lívedo reticularis como expresión de disminución local de flujo, hipoxia y estado hipercoagulable.En cuanto al diagnóstico, no hay datos específicos de laboratorio aunque algunos pacientes tienen aumento de PTH, calcio, fósforo y su producto.
Las radiografías, sobre todo con técnicas de mamografía son superiores a la TAC de alta resolución para demostrar calcio tisular en una disposición de aspecto de “malla”
El centelleograma óseo puede demostrar también las calcificaciones.
La anatomía patológica de las lesiones de piel revelan calcificación de la media, fibrosis subíntima, y oclusión arterial en ausencia de vasculitis. El hallazgo más común es la paniculitis septal calcificante crónica. Puede haber trombosis vascular dérmica.Los diagnósticos diferenciales más importantes son las embolias de colesterol, la necrosis por warfarina, la crioglobulinemia y las vasculitis.
En conclusión, la calcifilaxis debe sospecharse en pacientes que presentan lesiones dolorosas de piel caracterizadas por nódulos subcutáneos, placas, o úlceras necróticas con mala tendencia a la curación, de localización preferente en áreas de aumento de la adiposidad, y en pacientes que generalmente están siendo sometidos a hemodiálisis.
La prevención y el tratamiento de la calcifilaxis no serán tratadas en este apartado, aunque fueron tangencialmente considerados en el desarrollo del ateneo.

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