Imágenes de la Sala. Distrofia Miotónica

Miotonía.

La miotonía puede explorarse de dos maneras:
1) Instruyendo al paciente a mantener la mano apretada con la del examinador, y después, tratando de liberar la mano rápidamente. En presencia de miotonía, la relajación de los dedos está retrasada (ver video)
2) Percutiendo firmemente la eminencia tenar (miotonía por percusión); en presencia de miotonía, el pulgar se abducirá, para relajarse después lentamente (ver video). A veces la percusión del extensor común de los dedos en el antebrazo, que en presencia de miotonía, el tercer dedo se extenderá y relajará lentamente. La miotonía puede ser explorada en otros grupos musculares.



Paciente femenina de 57 años de edad, con diagnóstico de distrofia miotónica, enfermedad que padecen varios miembros de su familia, entre ellos, 4 de sus 5 hermanos. Tiene un hijo de 30 años, hasta ahora asintomático.
Se interna en el Hospital Municipal de Azul por presentar episodio de colecistitis aguda litiásica.
Durante la internación se constata un bloqueo aurículo-ventricular completo asintomático, con una frecuencia ventricular de 40 latidos por minuto, por lo que se coloca marcapaso transitorio prequirúrgico y se comienza trámite a través de su obra social para la colocación de marcapaso definitivo.

Electrocardiograma de la Paciente donde se observa Bloqueo Aurículo-Ventricular Completo.

La paciente refiere que comenzó su sintomatología alrededor de los 35 años de edad, consistiendo esta en pérdida de fuerzas en ambas manos, donde últimamente ha notado atrofia de músculos intrínsecos.

Atrofia de Músculos de la Mano.

La misma pérdida de fuerzas fue progresiva afectando sucesivamente casi todos sus grupos musculares, predominantemente en forma distal, extendiéndose a miembros inferiores, manteniéndola en este momento con una fuerte limitación para realizar sus tareas habituales de ama de casa. Últimamente ha presentado seria dificultad para la deambulación sin ayuda, debido a fundamentalmente compromiso de los músculos extensores dorsales de ambos pies, produciendo caída bilateral de pies y marcha en “steppage” (ver foto).

Caída de Pies por Compromiso de los Músculos Extensores del Pie

Tiene dificultad para mantener su cabeza erguida durante mucho tiempo, tendiendo esta a caer hacia adelante. Es notable en el examen la atrofia de los músculos esternocleidomastoideos. (ver foto).

Imposibilidad de Mantener la Cabeza Erguida.

("dropped head posture")

Se le realizó diagnóstico hace 20 años cuando acompañaba a su hermano (con diagnóstico de distrofia miotónica, confirmado con test genético, a un centro asistencial de referencia para enfermedades neurológicas en Capital Federal.



Distrofia Miotónica.

La distrofia miotónica (DM) es un trastorno clínica y genéticamente heterogéneo. Hay dos formas clínicas conocidas hasta hoy:

1) DM1, conocida como enfermedad de Steinert.

2) DM2, reconocida en 1994 como una forma leve de la DM1.

La prevalencia es de 1/8000 en la población general, es una condición autosómica dominante, y es una de las formas más comunes de distrofia muscular en el adulto. Sin embargo, la DM es más que una distrofia muscular, ya que los individuos afectados pueden mostrar cataratas, alteraciones de la conducción cardíaca, infertilidad, y resistencia a la insulina.

Genética.
La DM1 resulta de la expansión de la repetición de tres nucleótidos CTG en la región 3’ del gen de la DM-protein-kinasa en el cromosoma 19q 13.3 . Esas repeticiones, a diferencia de los individuos normales, en pacientes con DM1, tienen cientos a miles de repeticiones.

La DM2 es causada por la expansión de repeticiones de un tetranucleótido CCTG en el intron 1 de la proteína de dedo de zinc del gen 9 (ZNF9) en el cromosoma 3q 21.3. En los alelos normales hay 11 a 26 repeticiones de este tetranucleótido; en los alelos patogénicos, el número de repeticiones va de 75 a 11.000 con un promedio de 5.000 repeticiones.
Tanto en DM1 como enDM2 la expansión de la repetición es transcripta a RNA aunque no trasladado a él. La marcada inestabilidad intergeneracional del tamaño de la expansión de la repetición puede explicar el fenómeno de anticipación, al menos en DM1, en que el tamaño aumentado de la expansión está asociado a una edad de inicio más temprana y a un fenotipo clínico más severo.

Patofisiología.
Tanto en la DM1 como la DM2 los genes transcriptos con la expansión de repeticiones no son trasladados. Los actuales conocimientos parecen indicar que el mecanismo patogénico entonces, es por un efecto “trans”, en que la expansión de las repeticiones ejerce un efecto tóxico dominante en otros genes. Este efecto es mediado por dos familias de proteínas de unión a RNA:

• Muscleblind-like (MBNL)

• CUG-BP- and ETR-3-like-factors (CELF)

De acuerdo a esta teoría, las expansiones de CUG y CCUG RNA se pliegan en una estructura en “horquilla”, y esos mutantes de RNA se acumulan en el núcleo, alterando la función de la proteína de unión a RNA, lo que a su vez produce un “splicing” aberrante y una función anormal de varios genes, incluyendo el gen del canal de cloro del músculo esquelético, el gen del receptor de insulina, y el de la troponina T.
La disfunción del canal de cloro del músculo esquelético es el responsable de la miotonía. La causa de la debilidad muscular y la atrofia no se conocen.

Clínica.
Tanto la DM1 como la DM2 en sus efectos multisistémicos caracterizados por debilidad muscular y miotonía, alteraciones de la conducción cardíaca, cataratas, alteraciones en la espermatogénesis, hipogamaglobulinemia, y resistencia a la insulina.
Sin embargo, DM2, es menos severa que la DM1. Además, en la DM1 hay formas congénitas, juveniles, y de inicio en la edad adulta, mientras que en DM2 el inicio es casi siempre en la cuarta década.

Debilidad muscular.
En la DM1, la debilidad ocurre más frecuentemente en los músculos faciales, elevador del párpado, temporales, esternocleidomastoideos, músculos distales del antebrazo, músculos intrínsecos de la mano, dorsiflexores del pie (steppage). Menos comúnmente la debilidad ocurre en el cuádriceps, músculos respiratorios, músculos del paladar y faríngeos, de la lengua, y músculos extraoculares.
La debilidad para la flexión y extensión del cuello con la actitud en cabeza caída ("dropped head posture") es vista ocasionalmente. Esto es producido por la afectación precoz de los esternocleidomastoideos, lo que hace desaparecer el relieve de los mismos en el cuello, y es el responsable de la caída de la cabeza hacia adelante. También es responsable del llamado "cuello de conejo", muy peligroso para los pacientes que viajan en auto, pudiendo producirse lesiones por hiperflexión anterior en las desaceleraciones bruscas.

La, boca semiabierta, el paladar ojival, el retrognatismo, y la ptosis palpebral, le dan un aspecto inexpresivo a la facies de estos pacientes lo que la hace única. En los varones puede verse una calvicie de aspecto androgénica precoz

Dolor Muscular.
El dolor muscular es muy común en DM1, no tiene relación con la miotonía, y, de hecho se da en miembros inferiores donde la miotonía no puede ser demostrada. A veces el dolor es el motivo de consulta, junto con la rigidez y fatiga. Típicamente el dolor es proximal y afecta las piernas más que los brazos, y a veces se confunde con fibromialgia. En DM2 el dolor es el principal motivo de consulta.

Miotonía.
La miotonía (ver video) es la relajación prolongada siguiendo a una contracción muscular normal. A diferencia de los pacientes con miotonía congénita, los pacientes con DM no se quejan de la miotonía. Es más prominente en estadios tempranos de la enfermedad, y es agravada por el frio y el stress. Además de verse en los músculos intrínsecos de la mano, la miotonía puede verse en músculos faciales, mandíbula, y lengua.
La miotonía puede desaparecer, sobre todo en DM1, a medida que la atrofia progresa.

Compromiso Gastrointestinal.
En la DM1, el compromiso del músculo liso es más común que en otras distrofias musculares, y se manifiesta por cólicos abdominales, constipación, diarrea, y pseudoobstrucción. Hay síntomas de colon irritable, sobre todo en DM1. El compromiso del tracto digestivo alto produce disfagia y puede conducir a neumonías aspirativas. La litiasis vesicular ocurre más frecuentemente en DM1 debido al tono aumentado del esfínter vesicular.

Alteraciones Cardíacas.
Tanto DM1 como DM2 se asocian a trastornos de conducción cardíacos, y alteraciones estructurales cardíacas, que son potenciales causas de muerte temprana. La muerte súbita cardíaca por arritmias está descripta como manifestación temprana. La fibrilación auricular y el flutter son las arritmias más comunes. Tanto las arritmias como los bloqueos de conducción, pueden ser manifestaciones tempranas, aún antes que los trastornos musculares se manifiesten.
Los trastornos de conducción aurículo-ventriculares e intraventriculares son las alteraciones más frecuentes de la conducción, y así el bloqueo AV de primer grado se ve en 20 a 30% de los pacientes con DM1, los bloqueos de rama en 10 a 15%. El flutter y la FA en el 2 al 11%. En menor proporción taquiarritmias ventriculares.

Alteraciones Estructurales Cardíacas.
Pueden verse tanto en DM1 como en DM2. Y es así que hay hipertrofia ventricular izquierda en 20%, dilatación ventricular izquierda en 19%, disfunción sistólica ventricular izquierda en 14%, alteraciones de la motilidad parietal en 11%, y dilatación auricular izquierda en 6%.

Alteraciones Respiratorias y del Sueño.
La debilidad y la miotonía faringoesofágicas y de los músculos respiratorios, sumados a compromiso del centro respiratorio producen disminución de la capacidad vital, hipoventilación alveolar, y fallo respiratorio que puede ser precipitado por la anestesia general, dada la sensibilidad aumentada a los sedantes, a los anestésicos, y a los bloqueantes neuromusculares, sobre todo en DM1.

Somnolencia Diurna.
Los pacientes con DM1 tienen hipersomnia y somnolencia diurna, en un contexto de dificultad para dormir y pobre efecto reparador del sueño.

Alteraciones Endócrinas.
El hipogonadismo primario (bajo nivel de testosterona, aumento de FSH, oligospermia, e infertilidad), atrofia testicular y oligospermia o azoospermia con infertilidad son comunes especialmente en DM1 y menos comúnmmente en DM2.
La hipersecreción de insulina es otro hallazgo común, y es secundaria a resistencia insulínica por alteración del receptor de insulina. La prevalencia de diabetes franca es mayor en DM2.
La hiperhidrosis del tronco y las manos es un hallazgo común en DM2.
La calvicie precoz de aspecto androide es común.

Enfermedades Autoinmunes.
La DM2 se ha visto asociada a autoinmunidad. Las enfermedades asociadas descriptas son artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, síndrome de Churg-Strauss, uveítis anterior, hepatitis autoinmune, deficiencia de B12, hiper e hipotiroidismo.

Embarazo.
Pueden verse tanto en DM1 como DM2, aumento de la frecuencia de partos prematuros, prolongado tarabajo de parto, embarazos ectópicos, placenta previa, y hemorragia posparto.

Neuropatía Periférica y Craneal.
Los pacientes con DM pueden desarrollar polineuropatía sensitivo-motora axonal, independientemente del grado de intolerancia a los hidratos de carbono.
Se ha visto también aumento de la incidencia de presbiacusia.

Distrofia Miotónica Congénita.
Sólo se ve con DM1, y se caracteriza por profunda hipotonía, diplejía facial, trastornos de la deglución, artrogrifosis y fallo respiratorio, con requerimiento de ARM en 80% de los casos.
Durante la niñez, puede haber un mejoramiento gradual de la función motora. A los 3 a 5 años, las deformidades de los pies, alteraciones del aprendizaje, y alteraciones conductuales se presentan como los principales problemas. Finalmente hay un retardo mental en 50 a 60% de los niños.
No es infrecuente que un adulto (típicamente la madre) sea diagnosticada de DM sólo después de dar a luz a un neonato afectado, lo que habla de las presentaciones subclínicas del trastorno. Hay un pequeño número de casos descriptos como hereditarios a partir del padre.
En la segunda década de la vida pueden ocurrir en los niños severamente afectados, cardiomiopatías que llevan a la muerte a los pacientes.

Distrofia Miotónica Juvenil.
Los síntomas de la DM1 de inicio antes de los 12 años reflejan típicamente el compromiso de los distintos órganos, y no del músculo esquelético. Esos síntomas incluyen déficits cognitivos, disartria, hipoacusia, y raramente apnea posoperatoria.
Pueden aparecer trastornos serios del ritmo cardíaco en adolescentes sin signos de DM o con síntomas muy sutiles. El deporte y el ejercicio físico precipitan arritmias en la mitad de los pacientes. Menos del 10% tienen evidencias clínicas de cardiomiopatías y fallo cardíaco.

Deterioro Cognitivo.
Los neonatos con DM1 desarrollan disfunción cognitiva en un patrón consistente con retardo mental, trastornos de personalidad, y alteraciones conductuales. Hay una alteración cognitiva frontal (déficits atencionales) que empeoran con el tiempo, pero que no se extiende a otras áreas de la cognición.

Neuroimágenes.
Los estudios por RMN del cerebro en pacientes con DM1 demuestran anormalidades en la región frontal y la zona anterior de los lóbulos temporales, incluyendo atrofia cortical y lesiones hiperintensas en la sustancia blanca subcortical.

Diagnóstico.

El diagnóstico se simplifica cuando la debilidad muscular se asocia a miotonía en un contexto de historia familiar positiva.
Una historia de neonatos afectados (DM congénita) apunta al diagnóstico de DM1, como también lo hacen la distribución de la debilidad en cuello, cara y músculos distales con relativo respeto por los músculos proximales.
A veces no es sencillo diferenciar entre DM1 y DM2.

Tests Genéticos.
Los tests genéticos para demostrar la presencia de una expansión de repeticiones de CTG en el gen DMPK es el gold standard diagnóstico de DM1, y con él, en un contexto clínico de fuerte sospecha de DM1, se puede obviar el test electromiográfico.
El alelo normal delgen DMPK contiene 5 a 34 repeticiones de CTG. Los alelos mutables (alelos de premutación) contiene 35 a 49 repeticiones. Los niños de individuos con premutaciones están en riesgo aumentado de tener síntomas. Los alelos de penetración completa de 50 repeticiones CTG o más están asociados con manifestaciones clínicas.
Si el test para DM1 es negativo se hace el test para las repeticones CCTG en el gen ZNF9, si sigue habiendo fuertes sospechas de DM. La DM2 es causada por un mecanismo de mutación simple, la expansión del tetranucleótido CCTG de más de 75 repeticiones (hasta 11.000 repeticiones).
En la vasta mayoría de los pacientes con DM1 y DM2 el diagnóstico puede realizarse clínicamente y confirmado con testeo genético. El rol diagnóstico de la electromiografía (EMG) es limitado. Si embargo, es todavía importante en casos atípicos. La EMG también se usa cuando el testeo molecular para DM1 y DM2 es normal. En tales casos, la demostración de miotonía eléctrica apoya diagnósticos alternativos de canalopatías, tales como la miotonía congénita, la paramiotonía, y la parálisis periódica hipopotasémica.

Electromiografía.
La electromiografía (EMG) es un test importante en la evaluación de los pacientes que se presentan con un trastorno miopático. Es útil en miotonías ya que puede demostrarla en pacientes que clínicamente no la presentan. La miotonía eléctrica consiste en descargas repetitivas de potenciales de acción de fibras musculares de 20 a 80 Hz que aumentan y disminuyen su amplitud y frecuencia, produciendo un sonido similar a las bombas de profundidad o el de un motor de motocicleta cuando es audio-amplificada. Hay que explorarla en los músculos más distales (tibial anterior, y primer interóseo dorsal).
La miotonía eléctrica aparece no solo en las distrofias miotónicas sino en:

• Miotonía congénita.
• Parálisis periódica hipopotasémica.
• Paramiotonía.
• Deficiencia de maltasa ácida de inicio adulto.

Biopsia Muscular.
Existe marcado aumento de núcleos internalizados, fibras musculares severamente atróficas con núcleos picnóticos.

Otras Investigaciones.
• El electrocardiograma es importante, no sólo porque provee soporte diagnóstico al diagnóstico de distrofias miotónicas sino por el reconocimiento de los trastornos de conducción cardíacos.
• La concentración de cratin-kinasa (CPK) puede estar leve a moderadamente elevada tanto en DM1 como en DM2, y los niveles de gamaglutamiltranspeptidasa a menudo están elevados en DM2.
• El examen con lámpara de hendidura puede revelar las características cataratas subcapsulares posteriores detectadas como opacidades iridiscentes.
• Puede haber hipogamaglobulinemia a expensas de disminución de IgM e IgG tanto en DM1 como en DM2. Como evidencia de hipogonadismo la FSH está elevada, mientras qe la testosterona está disminuída.

Pronóstico.
Las alteraciones cardíacas y respiratorias son las que acotan las expectativas de vida de estos pacientes, y las mayores causas de muerte, sobre todo en DM1 en la que la expectativa de vida está es de 53 años de edad.
La neumonía fue la primera causa de muerte, siendo la segunda, la enfermedad cardiovascular o muerte súbita, y la tercera las neoplasias.
La expectativa de vida no está reducida en pacientes con DM2, dado la ausencia de formas congénitas y las relativamente leves manifestaciones musculares comparadas con DM1.

Tratamiento
Es multidisciplinario y en él intervienen neurólogos, fisiatras, y terapistas ocupacionales.
Inicialmente las ortesis de tobillo evitan la caída del pie y los esguinces de tobillo a repetición, y dan estabilidad a la marcha. Con el tiempo los pacientes pueden necesitar un andador, así como la silla de ruedas, sobre todo para recorrer distancias fuera del hogar. La caída de la cabeza, sobre todo en DM1 (foto) puede mejorarse con un collar cervical.
El dolor muscular sobre todo en DM2 puede ser un problema, y en su manejo se emplean AINES, gabapentin, antidepresivos tricíclicos, prednisona oral.
Ejercicios de fuerza de moderada intensidad pueden ser beneficiosos, ya que tiende a mantener fuerza, masa muscular, y la condición general de los pacientes.

Dado que el ejercicio puede precipitar arritmias serias, algunos deciden realizar monitoreos electrocardiográficos antes de comenzar un plan de ejercicios.
Un especial cuidado se debe tener en el uso de estatinas en estos pacientes, ya que estas aumentan la probabilidad de complicaciones musculares evidenciadas por empeoramiento de los síntomas miopáticos, aumento de la CPK, y raramente mioglobinuria.
Es muy importante el manejo de la función respiratoria y del sueño, sobre todo en DM1. Examinar periódicamente la movilidad del tórax, la expansión de los músculos respiratorios, del diafragma, y controlar frecuentemente los volúmenes pulmonares, la saturación etc.
La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) puede corregir la apnea de sueño tan común en estos pacientes, mejorando la hipoventilación. Cuando esto no es suficiente debe recurrirse a la traqueostomía.
La disfagia es otro aspecto a considerar en el manejo de estos pacientes. Aconsejar comidas frecuentes de poco volumen, modificando la consistencia de los alimentos, acompañado siempre con líquidos. Dormir siempre con la cabeza elevada para evitar broncoaspiraciones. La miotonía faríngea a veces disparada por líquidos frios debe ser prevenida por el calentamiento riguroso de bebidas.
La seudoobstrucción intestinal es frecuente en DM, y puede ser lo suficientemente severa como para que obligue a una ileostomía temporaria o permanente.
Los pacientes en riesgo de aspiración deben ser alimentados por sonda nasogástrica.
Respecto de la esfera cardiovascular, una cuidadosa historia clínica, buscando evidencias de palpitaciones, mareos, síncope y disnea, y un examen dirigido a detectar la presencia de arritmias, fibrilación auricular, prolapso de válvula mitral.
El American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan marcapaso para el bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado, o para el bloqueo de segundo grado avanzado para pacientes con DM. Las guías del ACC/AHA, también recomiendan colocación de marcapaso para pacientes con DM quienes tienen cualquier grado de bloqueo (incluyendo bloqueo de primer grado), basados en la preocupación de la progresión impredecible de las enfermedades de conducción en estos pacientes.
Respecto a las cataratas, es de buena práctica realizar examen con lámpara de hendidura al momento del diagnóstico y repetirla periódicamente para el diagnóstico precoz de las mismas. La cirugía correctiva se lleva a cabo cuando estas interfieren con las actividades diarias.
La miotonía en general no requiere tratamiento en DM1 y DM2 a diferencia con la miotonía congénita.
En el tratamiento de la miotonía se ha utilizado la fenitoina, mexiletina, procainamida, y carbamazepina. Todas ellas bloquean los canales del sodio.

Excesiva Somnolencia Diurna.
Se ha usado el modafinilo, la selegilina.

Riesgo de la Anestesia.
Los pacientes con DM están en alto riesgo durante la anestesia general.
Se sabe que la miotonía puede ser precipitada por la hipotermia, escalofrios, o estimulación eléctrica o mecánica. Los pacientes pueden tener durante la anestesia anormalidades de la conducción, arritmias supraventriculares y ventriculares; la debilidad laríngea y faríngea puede predisponer a la aspiración. Así que la mayoría de los expertos creen que la combinación de alteraciones neuromusculares, cardíacas y respiratorias coloca a estos pacientes en un particular riesgo frente a una anestesia general. La mayor sensibilidad a los sedantes y anestésicos , y bloqueantes neuromusculares puede desencadenar complicaciones cardíacas y respiratorias.
Como aspecto separado, hay limitada evidencia de que la DM puede aumentar el riesgo de hipertermia maligna frente a una anestesia.
Poe eso, se debe evitar la anestesia general si fuera posible. Las anestesias regionales/espinales son alternativas posibles para pacientes con DM1 y DM2 que requieren cirugía.
Cuando la sedación es necesaria, sesugiere el uso de agentes de corta acción tales como propofol, y evitar los sedantes de larga acción como las benzodiacepinas. De la misma manera, los relajantes musculares de corta acción tales como atracurium son preferibles a la succinilcolina para minimizar la activación muscular. Los opiáceos deben ser usados con precaución, y en bajas cantidades.


Fuente:

Basil T Darras, MD
David A Chad, MD
UpToDate online 18.1

Paciente de 28 años con una Masa Testicular.

Un paciente de 28 años fue derivado a este hospital para consulta de manejo de una masa testicular.
Un año antes, él notó una pequeña masa no dolorosa en la región posterior del testículo derecho, que un clínico a quien consultó, rotuló de epididimitis; la masa pareció desaparecer , o al menos el paciente no la notó nuevamente. Un mes antes de la consulta, los resultados de un examen físico anual de rutina fueron informados como normales; no se describen alteraciones en los testículos.
Diez días antes de la consulta, el testículo derecho comenzó a doler y a crecer rápidamente. El paciente no tuvo fiebre ni síntomas generales. Su clínico de atención primaria comenzó tratamiento con levofloxacina. Los resultados de los estudios de laboratorio, incluyendo análisis de orina, recuento de glóbulos rojos y blancos con fórmula, recuento de plaquetas, eritrosedimentación, y tests de función hepática, renal, y tiroideos fueron normales.
El dolor testicular disminuyó, pero persistió la inflamación. Una semana más tarde, un examen ecográfico llevado a cabo en otro hospital mostró una masa testicular compleja considerada altamente sugestiva de cáncer. El clínico del paciente recomendó una biopsia del testículo, pero el paciente decidió venir a este hospital para una segunda opinión.
Él se sentía bien, y no tenía síntomas constitucionales, gastrointestinales o urinarios. Había estado en excelente estado de salud, no refería alergias, y no tomaba medicaciones. Nunca había tenido infecciones urinarias o epididimitis, y no había antecedentes de hernia inguinal o enfermedades de transmisión sexual. Él nunca había fumado; ocasionalmente tomaba alcohol. Se había casado 4 meses antes y no tenía hijos. Un abuelo había muerto de cáncer de páncreas, y una abuela tenía cáncer, pero el paciente desconocía la localización. No había historia familiar de cáncer testicular ni genitourinario.
En el examen físico, el paciente estaba bien, aunque ansioso. Sus signos vitales y el resultado del examen físico fueron normales; no tenía dolor en mamas ni ginecomastia. EL testículo izquierdo era normal; el testículo derecho contenía una masa firme, de 4 cm de diámetro. Los epidídimos eran normales. Una muestra de sangre fue enviada para realizar marcadores tumorales.
Ese mismo día, más tarde se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial.

Dr. Donald S. Kaufman: Dr. Saksena, podría comentar los estudios por ultrasonido llevados a cabo en otro hospital?

Dr. Mansi A. Saksena: El estudio por ultrasonido testicular llevado a cabo en otro hospital mostró una masa intratesticular compleja, de 3,1 por 2,9 cm, con componentes quísticos y sólidos, en un testículo derecho agrandado (Figura 1). Un estudio con Doppler mostró mínima vascularización dentro de los componentes sólidos de la masa. El epidídimo derecho y el testículo y el epidídimo izquierdos eran normales.





Figura 1. Imagen Ultrasonográfica del Testículo Derecho.
Un corte transversal a través del testículo derecho (Panel A) muestra una masa intratesticular compleja, con un componente quístico (cabeza de flecha) y un componente sólido(flecha). El tejido testicular normal es visto a lo largo de la región anterior a la masa. Un estudio Doppler (Panel B) revela mínima vascularización en el componente sólido(flecha).







Cuál es el Diagnóstico?

Dado que la masa era intratesticular, se puede descartar el diagnóstico de hernia, varicocele, o hematoma escrotal. Dado que la lesión estaba bien definida, con parénquima testicular adyacente normal, la torsión testicular es improbable. La edad del paciente y la apriencia ultrasonográfica de la masa sugiere que es una neoplasia testicular. (1)

Dr. Kaufman: Dr. Tabatabaei, podría discutir el diagnóstico diferencial de una masa testicular presentándose como esta lo hizo, en un individuo joven?

Dr. Shahin Tabatabaei: El paciente consultó a su clínico de atención primaria por un relativamente abrupto inicio de dolor testicular e inflamación, y una masa en el escroto. Importantes factores a tener en cuenta al formular un diagnóstico diferencial, incluyen la edad del paciente, la rapidez de inicio de sus síntomas, la presencia o ausencia de dolor, fiebre e inflamación local, y los resultados del examen físico. Las masas escrotales pueden ser debidas a neoplasias, inflamación, o defectos anatómicos. El diagnóstico diferencial de una masa escrotal en un adulto joven tal como este, incluyen: cáncer testicular, hidrocele, espermatocele, hernia inguinal, orquiepididimitis, trauma, y quiste epidermoide. Aunque las masas escrotales benignas son más comunes que las malignas, es crucial descartar la posibilidad de causas malignas antes de considerar un manejo conservador.
La mayoría de las masas escrotales estan asociadas con dolor escrotal, mientras que las condiciones no inflamatorias, incluyendo el cáncer testicular, son más a menudo indoloras. Sin embargo, un dolor agudo ocurre en alrededor de 10% de los pacientes con tumores testiculares, usualmente debido a hemorragia intratumoral o epididimitis asociada que puede causar inflamación aguda y dolor. Por lo tanto, una presentación aguda con inflamación y dolor, como en este paciente, no descarta el diagnóstico de cáncer testicular.

La causa inflamatoria más común de una masa escrotal es la epididimitis o la epididimo-orquitis. Este paciente había notado una masa un año antes que fue considerada como una epididimitis. Considerando el relativamente rápido crecimiento del tumor de células germinales testicular (con un tiempo de duplicación de 10 a 30 días), es improbable que esa masa fuese la manifestación inicial de un cáncer testicular. La epidídimo-orquitis está a menudo asociada con síntomas sistémicos tales como fiebre y fatiga, así como síntomas urinarios, que no estaban presentes en este paciente. En raros casos, la sarcoidosis se manifiesta como una masa escrotal, pero el proceso es usualmente bilateral.
La historia clínica es importante, ya que condiciones tales como hidrocele y hernia a menudo desarrollan gradualmente y son crónicas, mientras que un inicio agudo es más específico de infección o torsión. También importante es una historia de trauma, que no está presente en este caso.
En el examen físico, un hidrocele, un espermatocele, o hernia, son blandos más que duros a la palpación. La transiluminación puede ayudar a diferenciar entre una hernia de un espermatocele y de un hidrocele. Los quistes epidermoides estan fijos a la piel. La presencia de inflamación localizada del epidídimo, con o sin inflamación testicular difusa y dolor, son sugestivos de epididimitis o epidídimo-orquitis. El cáncer testicular usualmente es una masa discreta, dura, indolora dentro del testículo; sin embargo, todo el testículo puede estar agrandado, como en este caso, y doloroso. Una masa firme, o dura, no dolorosa en un paciente de entre 18 a 45 años debe sospecharse maligna hasta que no se demuestre lo contrario. En casos tales como este, que se presentó inicialmente con dolor testicular difuso e inflamación, la distinción entre cáncer e infección es dificultosa de hacer. En tal caso, estoy convencido que un estudio por ultrasonido del testículo es el próximo paso. Aunque este examen puede no ser requerido en casos en que la historia y los hallazgos del examen físico son típicos, esto puede confirmar el diagnóstico en casos dificultosos, y permite realizar el tratamiento correcto. Un ensayo con antibióticos, a los que estos pacientes son sometidos, como en este paciente, puede conducir a una inaceptable pérdida de tiempo y al retraso diagnóstico, especialmente si el paciente no es confiable para el seguimiento. Un retraso en el diagnóstico de cáncer testicular puede estar asociado con estadios más avanzados de enfermedad, y puede afectar la chance de curación. (2,3) Una reevaluación por el clínico 1 semana después mostró una masa persistente indolora. En este punto, un examen ultrasónico fue llevada a cabo.

Dr. Kaufman: El clínico del paciente aconsejó una biopsia testicular diagnóstica. El paciente me vino a ver 2 días más tarde para una segunda opinión. Dado que un cáncer testicular fue mi diagnóstico presuntivo, yo recomendé una orquiectomía radical inmediata, que es el procedimiento de elección cuando se sospecha cáncer testicular. Se extrajo sangre para medida de marcadores tumorales, la subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana, y alfa fetoproteína, y vió al Dr. Tabatabaei más tarde ese mismo día.

Dr. Tabatabaei: El diagnóstico de cáncer testicular es usualmente un diagnóstico clínico. El uso de ultrasonografía escrotal es meramente confirmatorio. La presentación de este paciente fue característica de un proceso neoplásico, así que el Dr Kaufman y yo, no vimos la necesidad de esperar una TAC o los resultados de los marcadores tumorales. Más tarde, ese mismo día, llevé a cabo una orquiectomía derecha radical.

Discusión Patológica.

Dr. Robert H. Young: La pieza fue recibida para consulta preoperatoria. El testículo contenía una masa que era obvia a la palpación; los cortes revelaron una masa de 4 cm de diámetro con una apariencia multicolor, que incluía áreas sólidas de color amarillo a blancas, hemorragias focales, y áreas quísticas menores. (Figura 2A). El diagnóstico más probable de una masa de ese aspecto, particularmente a la edad de este paciente es, ya sea, un carcinoma embrionario puro, o un tumor de células germinales mixto, que a menudo tiene un componente de carcinoma embrionario. El seminoma es usualmente una neoplasia más uniforme, color blanco crema, aunque puede exhibir hemorragia o necrosis. (4)

Figura 2. Hallazgos Macroscópicos y Microscópicos del Tumor Testicular.
La superficie de corte del tumor testicular muestra principalmente un tejido sólido amarillo blanquecino, con hemorragia focal y unos pocos quistes (Panel A). El tumor tiene el patrón típicamente papilar y glandular (Panel B, hematoxilina y eosina) del carcinoma embrionario. Una visión a gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina) muestra los núcleos pleomórficos y citoplasma oscuro que son característicos del carcinoma embrionario. Un componente teratomatoso (Panel D, hematoxilina y eosina) tiene epitelio escamoso con producción de queratina (izquierda) y glándulas teratomatosas (derecha).



En el examen microscópico, el tumor era principalmente carcinoma embrionario, que es un adenocarcinoma primitivo del testículo con patrón papilar, glandular, y sólido. Las células tumorales son de aspecto altamente malignas, con pleomorfismo, y nucléolos prominentes (Figura 2 C). El patrón papilar y glandular descarta seminoma. Había focos menores de tumor del saco de yolk con un patrón microquístico y focos teratomatosos (Figura 2D). Los seminomas pueden ocasionalmente formar espacios, (5) pero la apariencia es diferente de los carcinomas embrionarios. Una distinción entre seminoma y carcinoma embrionario puede usualmente ser hecha con tinciones con hematoxilina y eosina, pero, si está indicada, la inmunohistoquímica puede ayudar a distinguir, ya que los carcinomas embrionarios son negativos para c-kit (CD117) y positivos para CD30 , a diferencia del seminoma. (6)
El tumor también tenía células gigantes sincitiotrofoblásticas, que son comunes en el carcinoma embrionario, y que a veces conducen a diagnósticos erróneos de coriocarcinoma. Muchos tumores testiculares con un componente de carcinoma embrionario tienen al menos un componente teratomatoso menor. Esta muy común mezcla de carcinoma embrionario y teratomas era llamado teratocarcinoma en la literatura antigua.
En el examen microscópico, el tumor, 60% del cual era carcinoma embrionario, se mostraba confinado al testículo, sin penetración de la túnica albugínea. Había invasión vascular focal.

Discusión del Manejo.

Dr. Kaufman: En este caso, el procedimiento esencial y los tests para el diagnóstico clínico, patológico y estadificación del tumor de células germinales del testículo, incluyó la orquiectomía radical, tests para marcadores tumorales, y TAC. Dr. Saksena, podría describirnos los hallazgos de la TAC tóraco-abdómino-pélvica posoperatoria?

Dr. Saksena: La TAC de tórx, abdomen y pelvis fue llevada a cabo el día después de la cirugía. No había nódulos pulmonares ni linfadenopatías en el mediastino, retroperitoneo o pelvis.

Dr. Kaufman: El tumor de células germinales de testículo es infrecuente pero no raro. La edad usual en el momento del diagnóstico es 18 a 40 años, y esos tumores son las neoplasias sólidas más comunes en hombres entre los 20 y los 34 años. Hay varios tipos histológicos y la combinación de todos ellos. (Tabla 1)

El Grupo Colaborativo de Cáncer de Células Germinales (7) tiene tres categorías de pronóstico, bueno, intermedio, y malo (Tabla 2) basado en la combinación de elementos histológicos, localización en la presentación, estadio, y marcadores tumorales.

Tabla 1. Tumores Testiculares de Células Germinales en Adultos.

Tabla 2. Factores Pronósticos y Sobrevida entre Pacientes con Tumores Testiculares de Células Germinales No-Seminomatosos





Estadificación del Cáncer Testicular.
Además del sistema de estadificación TNM (tumor-nódulo-metástasis) para las neoplasias testiculares, el actual sistema incluye una categoría para marcadores tumorales (Tabla 3). (8) En este paciente, el nivel sérico de la sub unidad beta de la gonadotrofina coriónica humana fue de 16 mUI/ml (normal menos de 5), y la alfa-fetoproteína fue de 10,5 ng/ml (normal menos de 6,1). La LDH era normal. En base al tamaño del tumor, y el nivel de marcadores tumorales, el tumor es un estadío IA, cayendo en el grupo de buen pronóstico.













Tabla 3. Sistema de Estadificación para Estadios Tempranos de los Tumores Testiculares de Células Germinales.

Tratamiento de Estadios Tempranos de Tumores Testiculares de Células Germinales No-Seminomatosos.
Actualmente hay controversia en relación al tratamiento óptimo de los estadios IA, IB, y IIA en los cánceres testiculares. Hay acuerdo general en que los tumores estadio IIB deben ser manejados, al menos inicialmente, con quimioterapia. La radioterapia, el tratamiento de elección para los pacientes con seminoma estadio I, no se usa en el manejo inicial de los estadios tempranos de los tumores testiculares germinales no-seminomatosos. Así, las tres opciones adyuvantes de tratamiento son: la vigilancia activa, la disección primaria de los ganglios linfáticos retroperitoneales, y la quimioterapia. Todas las opciones resultan en curas de 99% de los casos tales como este, pero dos tercios de los pacientes están ya curados después de la orquiectomía. Ya que todos los tratamientos adyuvantes están asociados a efectos colaterales, el objetivo es proveer una tratamiento adyuvante a la medida de cada paciente en riesgo de recidiva y evitar el tratamiento adyuvante para aquellos de menor riesgo de recidiva.

Vigilancia Activa.
Dado que los pacientes con estadio I de los tumores de células germinales tienen una tasa de sobrevida a los 5 años cercana al 100%, algunos investigadores han tratado de reducir la toxicidad de la terapia a largo plazo, incluyendo la eliminación de la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales de rutina para pacientes seleccionados. La vigilancia (por ejemplo la observación sola después de la orquiectomía) es segura si se realizan periódicamente los tests de laboratorio, los estudios radiológicos, y los controles clínicos. Aunque la tasa de recidiva es 20 a 30% en pacientes con estadio I de los tumores germinales no-seminomatosos, más del 98% de esos cánceres se curarán eventualmente. (9) La ventaja de la vigilancia es que al menos 70% de los pacientes no necesitan tratamiento después de la orquiectomía. Una desventaja es que hasta el 30% de los pacientes deben someterse eventualmente a 4 o más ciclos de quimioterapia, con los efectos colaterales asociados. Más aún, el estricto seguimiento puede inducir stress y alienta a la no adherencia.
Los protocolos de vigilancia activa varían entre las distintas instituciones, (10,11) pero típicamente incluyen medidas mensuales de los marcadores tumorales, e imágenes regularmente por 2 años; Yo recomiendo TAC de tórax y abdomen cada 3 meses. Ya que las principales recidivas en pacientes con tumores de células germinales no-seminomatosos ocurren dentro de los primeros 2 años y son raros después de los 5 años.
El paciente bajo discusión es un excelente candidato para la vigilancia activa. Sus marcadores tumorales cayeron a niveles indetectables después de la orquiectomía, su TAC fue normal, y la compliance no fue claramente un problema, en cuanto a obtener los tests sanguíneos necesarios para marcadores tumorales, radiografías de tórax, y TAC abdominales durante la duración de la vigilanacia. (9)

Disección Primaria de Ganglios Retroperitoneales.
Entre los pacientes con estadio I, los tumores de células germinales no-seminomatosos quienes no tienen evidencias de compromiso retroperitoneal en las imágenes, la disección de los ganglios retroperitoneales muestra compromiso de los mismos en 30%. Este procedimiento es una atractiva alternativa para pacientes de los cuales no se puede tener una seguridad de su compliance con la vigilancia activa, o aquellos a los que saber que que 30% de los pacientes recidivan y existe la probabilidad en este caso de ser sometidos a quimioterapia, los hace una alternativa inaceptable. Una comparación retrospectiva de la disección de ganglios retroperitoneales y la vigilancia activa para pacientes con estadio I de enfermedad, la tasa de sobrevida fue superior al 98% en ambas opciones. (12)
Un más avanzado estadio y la presencia de marcadores tumorales persistentemente elevados después de la orquiectomía son predictores independientes de progresión. En un estudio de pacientes con estadio I a IIA de enfermedad y niveles normales de marcadores después de la orquierctomía, la tasa de sobrevida libre de progresión a los 4 años después de la disección de ganglios retroperitoneales fue de 96%. (13) Este procedimiento representa una opción aceptable para la intervención primaria en estadios I y IIA de los tumores testiculares de células germinales. Esto no está indicado si los marcadores tumorales permanecen elevados después de la orquiectomía o si el estadio clínico es IIB o mayor.
La disección de los ganglios retroperitoneales conlleva un pequeño riesgo de complicaciones que pueden ocurrir con cualquier cirugía mayor del abdomen. En particular, este procedimiento confiere riesgo de eyaculación retrógrada y subsecuente infertilidad (riesgo que puede reducirse con el reparo y disección cuidadosa de los nervios), y obstrucción del intestino delgado debido a adherencias operatorias.

Quimioterapia.
Una tercera alternativa para pacientes con estadio temprano de enfermedad es un curso corto (uno a tres ciclos) de quimioterapia sistémica primaria como un medio alternativo tanto de la disección de ganglios retroperitoneales como de la vigilancia activa. Para pacientes con estadio IIB o mayores y para aquellos con marcadores tumorales elevados después de la orquiectomía, la quimioterapia es el tratamiento de elección.
La quimioterapia basada en cisplatino, la piedra angular en el tratamiento de las neoplasias de células germinales de los testículos, está asociada a complicaciones que incluyen el fenómeno de Raynaud, (14) neuropatía periférica, (15) nefropatía, y leucemia secundaria. (16) Lo más importante, un número de estudios han mostrado riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular entre los sobrevivientes de los tumores testiculares de células germinales tratados con cisplatino. (17,18,19,20,21,22). Los pacientes con cáncer testicular son típicamente pacientes jóvenes en ese momento y usualmente sobreviven muchos años. Así, la potencialidad de enfermedad cardiovascular debe ser considerada cuando se decide si usar quimioterapia, y es un antecedente a tener en cuenta en pacientes que han recibido quimioterapia en el pasado. (23)
Dado que el tumor de este paciente cae en la categoría de buen pronóstico y debido al riesgo asociado a la quimioterapia, yo no recomendé quimioterapia como una opción.

Dr. Tabatabaei, aconsejaría la disección de ganglios retroperitoneales en este caso
Dr. Tabatabaei: El paciente tiene estadio I de enfermedad. Aproximadamente 60% de su tumor es carcinoma embrionario, y la invasión linfovascular estaba presente sólo focalmente. Aunque el estadio I de los tumores testiculares de células germinales no-seminomatosos que tienen más de 50% de carcinoma embrionario, y aquellos con invasión linfovascular, se han visto asociados a riesgo de recidiva, (10) en este caso, la invasión vascular era mínima, y los niveles de marcadores tumorales era indetectable 2 semanas después de la orquiectomía. Este paciente es un buen candidato para la vigilancia activa; la quimioterapia puede ser usada si él tiene recidiva. Yo recomendaría disección de ganglios retroperitoneales sólo si el tumor recidiva y si hay masas tumorales residuales después de la quimioterapia para enfermedad recidivada.

Dr. Kaufman: Nosotros discutimos ventajas y desventajas de la disección de ganglios retroperitoneales con el paciente, pero para un tumor estadio I, nosotros preferimos vigilancia activa como se hizo en este paciente. Él se opuso enfáticamente a la disección de ganglios retroperitoneales, y estuvo de acuerdo al seguimiento estricto. Él está siendo seguido por el servicio de Oncología en su localidad, con medida mensual de marcadore stumorales y Rx de tórax mensuales. Dieciocho meses después de la operación, él se siente bien, sin evidencias de recurrencia.

Diagnóstico Anatómico.
Tumor Testicular de Células Germinales Mixto (carcinoma embrionario, teratoma, y tumor del saco de yolk).

Traducción de:
Case 6-2007 — A 28-Year-Old Man with a Mass in the Testis
Donald S. Kaufman, M.D., Mansi A. Saksena, M.D., Robert H. Young, M.D., and Shahin Tabatabaei, M.D.
Volume 356:842-849 February 22, 2007 Number 8.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

The New England Journal of Medicine.

Conclusiones del Caso.
Este joven paciente consultó por una masa testicular dolorosa que presentaba crecimiento rápido, de diez días de evolución. Llamativamente, el paciente había visitado a su médico un mes antes, por un examen físico anual de rutina, en el cual no se constataron alteraciones en el examen testicular.
Si bien la probabilidad de que un mes antes, el testículo fuera normal es cierta, dado el crecimiento rápido de este tipo de tumores, también es probable que el examen testicular no haya sido realizado.
En una visita anual de rutina, cuántos de los médicos clínicos llevamos a cabo un examen sistemático del aparato genital masculino?
Una visita anual de rutina, es una oportunidad única de detectar en el consultorio, una innumerable cantidad de patologías, antes de que estas sean el motivo de consulta.
También es una excelente oportunidad de sentirnos gratificados en nuestra práctica médica, interrumpiendo la evolución natural de una enfermedad que puede ser de otro modo mortal.
Lamentablemente muchas veces cuando nos enfrentamos a un paciente que nos consulta por un “chequeo”, automáticamente bajamos nuestro nivel de atención en el interrogatorio, en el examen físico, y conducimos la consulta en “piloto automático”.
Para contrarrestar esos “vicios”, debemos estar atentos, y debemos ser sistemáticos en nuestro examen, que debe ser realizado exhaustivamente, de la misma forma que lo haríamos frente a un paciente portador de una patología que motiva la consulta.
Dentro de este examen sistemático, el examen testicular, así como el resto del aparato genital masculino es insoslayable.
Este examen, debiera ser el último que se realiza después de haber completado el resto de los sistemas.
Es de buena práctica explicar al paciente el motivo del examen, ya que tanto el paciente como el propio médico pueden sentirse algo incómodos durante el mismo.
Es conveniente comenzar con el paciente parado, frente al médico sentado de frente, provisto de guantes. De esta manera se puede apreciar más fácilmente la ubicación de los testículos, así como la presencia de hernias. Hay que observar la región inguinal, la piel, el pene y escroto. Retirar hacia atrás el prepucio en pacientes no circuncidados, y observar cuidadosamente el glande y el surco balanoprepucial, en busca de úlceras genitales, chancros, candidiasis etc. Observar el orificio uretral. La implantación, densidad y el ensortijamiento del vello pubiano, que son expresión de la condición hormonal del paciente. Muchas veces la presencia de pediculosis o escabiosis es un hallazgo del examen de rutina. Se debe palpar el pene en busca de induraciones fibrosis, o alteraciones de su curvatura (De Quervain).
En el examen testicular es habitual que el testículo izquierdo esté ligeramente más bajo que el derecho en el escroto. La palpación debe ser suave, entre el pulgar y los dedos índice y medio. Asegurarse de la presencia de ambos, y si solo se palpa uno, palpar cuidadosamente el trayecto inguinal en busca de un testículo no descendido. Aprovechar esta parte del examen para buscar hernias en el trayecto inguinal. Siempre la palpación debe ser comparativa.
La presencia de un nódulo en un testículo es siempre motivo de preocupación. Ocasionalmente el testículo o la región escrotal pueden estar agrandados, y en esos casos es frecuente la presencia de hidrocele que podemos diagnosticar fácilmente con transiluminación, que en este caso es positiva, a diferencia de las orquiepididimitis, o los tumores, en que la transiluminación es negativa.
Finalmente digamos que el tiempo es un factor fuertemente condicionante de la consulta médica por razones que todos conocemos y que no se discutirán aquí. Por ello, tenemos que confeccionar un interrogatorio y sobre todo un examen físico sistemático a nuestra medida, para pacientes que nos consultan por un examen médico de rutina. Un examen sistemático que evite cometer errores por omisión. Ese examen sistemático debe incluir el examen genital masculino.




Source Information
From the Departments of Hematology–Oncology (D.S.K.), Radiology (M.A.S.), Pathology (R.H.Y.), and Urology (S.T.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (D.S.K.), Radiology (M.A.S.), Pathology (R.H.Y.), and Urology (S.T.), Harvard Medical School.

1) Harisinghani MG, Saksena M, Ross RW, et al. A pilot study of lymphotroph-ic nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging technique in early stage testicular cancer: a new method for noninvasive lymph node evaluation. Urology 2005;66:1066-1071. [CrossRef][ISI][Medline]
2) Prout GR Jr, Griffin PP. Testicular tumors: delay in diagnosis and influence on survival. Am Fam Physician 1984;29:205-209. [ISI][Medline]
3) Bosl GJ, Vogelzang NJ, Goldman A, et al. Impact of delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer. Lancet 1981;2:970-973. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Ulbright TM, Amin MB, Young RH. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. Atlas of tumor pathology. 3rd series. Fascicle 25. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1999.
5) Ulbright TM, Young RH. Seminoma with tubular, microcystic, and related patterns: a study of 28 cases of unusual morphologic variants that often cause confusion with yolk sac tumor. Am J Surg Pathol 2005;29:500-505. [CrossRef][ISI][Medline]
6) Emerson RE, Ulbright TM. The use of immunohistochemistry in the differential diagnosis of tumors of the testis and paratestis. Semin Diagn Pathol 2005;22:33-50. [CrossRef][ISI][Medline]
7) International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International germ cell consensus classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15:594-603. [Free Full Text]
8) Testis. In: Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al., eds. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:317-22.
9) Albers P, Siener R, Kliesch S, et al. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors: results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol 2003;21:1505-1512. [Free Full Text]
10) Divrik RT, Akdogan B, Ozen H, Zorlu F. Outcomes of surveillance protocol of clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors -- is shift to risk adapted policy justified? J Urol 2006;176:1424-1429. [CrossRef][ISI][Medline]
11) Ernst DS, Brasher P, Venner PM, et al. Compliance and outcome of patients with stage 1 non-seminomatous germ cell tumors (NSGCT) managed with surveillance programs in seven Canadian centres. Can J Urol 2005;12:2575-2580. [Medline]
12) Spermon JR, Roeleveld TA, van der Poel HG, et al. Comparision of surveillance and retroperitoneal lymph node dissection in Stage I nonseminomatous germ cell tumors. Urology 2002;59:923-929. [CrossRef][ISI][Medline]
13) Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, et al. Retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell testicular cancer: impact of patient selection factors on outcome. J Clin Oncol 2005;23:2781-2788. [Free Full Text]
14) Bokemeyer C, Berger CC, Kuczyk MA, Schmoll HJ. Evaluation of long-term toxicity after chemotherapy for testicular cancer. J Clin Oncol 1996;14:2923-2932. [Abstract]
15) Vogelzang NJ, Bosl GJ, Johnson K, Kennedy BJ. Raynaud's phenomenon: a common toxicity after combination chemotherapy for testicular cancer. Ann Intern Med 1981;95:288-292. [Free Full Text]
16) Travis LB, Curtis RE, Storm H, et al. Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89:1429-1439. [Free Full Text]
17) Bosl GJ, Leitner SP, Atlas SA, Sealey JE, Preibisz JJ, Scheiner E. Increased plasma renin and aldosterone in patients treated with cisplatin-based chemotherapy for metastatic germ-cell tumors. J Clin Oncol 1986;4:1684-1689. [Free Full Text]
18) Meinardi MT, Gietema JA, van der Graaf WTA, et al. Cardiovascular morbidity in long-term survivors of metastatic testicular cancer. J Clin Oncol 2000;18:1725-1732. [Free Full Text]
19) Huddart RA, Norman A, Shahidi M, et al. Cardiovascular disease as a long-term complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 2003;21:1513-1523. [Free Full Text]
20) Studer UE, Burkhard FC, Sonntag RW. Risk adapted management with adjuvant chemotherapy in patients with high risk clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor. J Urol 2000;163:1785-1787. [CrossRef][ISI][Medline]
21) Nuver J, Smit AJ, van der Meer J, et al. Acute chemotherapy-induced cardiovascular changes in patients with testicular cancer. J Clin Oncol 2005;23:9130-9137. [Free Full Text]
22) Weijl NI, Rutten MF, Zwinderman AH, et al. Thromboembolic events during chemotherapy for germ cell cancer: a cohort study and review of the literature. J Clin Oncol 2000;18:2169-2178. [Free Full Text]
23) Steingart R. Mechanisms of late cardiovascular toxicity from cancer chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23:9051-9052. [Free Full Text]

Ateneo Hospital Pintos 07/04/2010. Divertículo de Meckel Complicado

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad.

Motivo de Internación: ingresa por guardia internado por su médico de cabecera, por presentar vómitos, dolor abdominal generalizado, con predominio en FID, asociado a diarrea de 3 días de evolución.

Antecedentes:
HTA tratada con enalapril.
Hiperhomocisteinemia.
Colitis ulcerosa de mas de 15 años de evolución tratada con corticoides y azatioprina . Refiere estar sin tratamiento desde hace 6 años, pemaneciendo asintomático desde entonces.
En Enero de 1999 presentó un cuadro doloroso en FID, con ileo regional, por lo que se le practica apendicectomía.
En Octubre de 2002 ACV, con hemiparesia izquierda. Infarto isquemico en núcleos talamicos derechos en las imágenes.
En Noviembre de 2002 , trombosis arterial aguda , con posterior amputación supraracondilea, de MII. Durante la internación se realiza diagnóstico de hiperhocisteinemia en un estudio de trombofilia.
Anticogulado con acenocumarol desde 2002.

Examen físico:
Paciente afebril, vigil, lúcido, hemodinámicamente estable. Obesidad. TA 130/60 , FC 80 por minuto,eupneico.
Respiratorio:buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.
Cardiovascular: R1 y R2 en cuatro focos silencios impresionan libres.
Abdomen : globoso, distendido, con dolor generalizado, de tipo cólico , con predominio en flanco y FID, RHA (disminuidos). Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla rectal libre.

Laboratorio:
HTO 38- HB 12-leucocitos 9200- glucemia 113- urea 83 mg/dl– creatinina de 1.8 mg/dl
BT 1.9- BD 0.97-BI 0.95-TGO 30- TGP41-
Amilasa de 28.

Rx de tórax S/P

Rx de abdomen: imagen
Se observan niveles hidroaéreos en la Rx simple de pie, y 2 imágenes cálcicas en región de cuadrante inferior derecho del abdomen.

Rx de abdomen de pie

con niveles hidroaéreos, y las mencionadas imágenes de tinte cálcico en FID.

Ecografía abdominal: hígado y bazo de aspecto ecográfico normal, vesícula biliar alitiásica,via biliar de característica normal
Riñones/con disminución del espesor córtico medular. Asas distendidas, aperistálticas. (ileo)

Diagnósticos Diferenciales al ingreso:

1) Cuadro de sub-oclusión intestinal.
2) Gastroenteritis.
3) Reagudización de su en enfermedad intestinal, ( colitis ulcerosa).
4) Isquemia intestinal.

Evolución:
Se le coloca PHP amplio, sonda naso gástrica, con tratamiento antibiótico (ciprofloxacina, y metronidazol) ; control de medio interno y volemia.
En sala se realiza interconsulta con servicio de gastroenterología , Y cirugía.
Se solicita coprocultivo , nuevo laboratorio y tomografía computada de abdomen.

Tomografía de abdomen:

hígado de características normales, vesícula sin particularidades, vía biliar de calibre conservado. Páncreas de características normales. Pelvis s/p. Se visualiza asa intestinal en FID de paredes difusamente engrosadas, con alteración de los planos grasos que lo rodean, compatible con proceso orgánico regional y dilatación del intestino delgado proximal, difícil de precisar su origen, impresiona a nivel para-cecal interno, no descartándose que corresponda a apéndice o ultima asa ileal. Se aprecian algunas calcificaciones , apendicolitos?

Evolución
El paciente evoluciona favorablemente, el tercer día de internacion, elimina por materia fecal, varios fecalitos de 5 cm aproximadamente, diarrea asociada, mejorando clínicamente la distensión y el dolor. RHA positivos.
Laboratorio

HB, 9.5, leuc,7600, hto. 31, urea 12, crea, 1.30
Leucocitos en materia fecal, negativos.
Coprocultivo negativo.

Colonoscopia:
Se explora hasta fondo cecal. Colitis segmentaria de 30 a 40 cm del margen anal, con mucosa eritematosa, edematosa con múltiples petequias. Presencia de restos fecales.
Resto de mucosa colo- rectal con mucosa y patrón vascular conservado. Paquetes hemorroidales internos congestivos
Se decide tratamiento quirurgico.

Laparotomía exploradora
Reseccion intestinal de diverticulo de intestino delgado, a 80 cm de la válvula ileocecal, perforado, de 6 cm y, bloqueado. Con secreciones calcáreas de materia fecal y fecalito de dos a tres cm en su interior.
Se le realiza anastomosis término-terminal en un plano extramucoso a 80 cm de la válvula ileocecal. Con reseccion intestinal de 20 cm.

Anatomía Patológica:
Macroscopía:
Intestino delgado con lesión perforativa de 1 cm de diámetro. En zona vecina, infarto de epiplón.
Formación diverticular con pared gruesa e interior esfacelado.

Diagnóstico:
Divertículo de Meckel con perforación e infarto hemorrágico de epiplón.

Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más común del tracto gastrointestinal. La mayoría de los pacientes con divertículos de Meckel permanecen asintomáticos durante toda su vida, pero cerca del 5% experimentan una variedad de complicaciones
Cómo se forman los divertículos?
Los divertículos de Meckel son hallados en un 1% - 2% de la población. Los hombres muestran una incidencia apenas mayor que las mujeres.
Aunque la localización puede variar, la mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran en el borden antimesentérico del íleon a 60 cm de la válvula ileocecal. El tamaño promedio es de 2-3 cm en longitud y 1-2 cm en diámetro
Se trata de una falla embriológica
El divertículo de Meckel, es llamado así por el anatomista alemán que primero lo describió en 1809. Este divertículo resulta de la falla de la obliteración normal del conducto vitelino (onfalomesentérico) durante el desarrollo embriológico.
El conducto vitelino conecta el intestino medio fetal con el saco embrionado, dando nutrición al embrión temprano. La involución del conducto junto con el saco, ocurre usualmente durante la novena semana gestacional y sigue a la maduración de la placenta que, posteriormente, provee nutrientes al feto en desarrollo.
La falla en la involución del conducto vitelino y de su vascularización resulta en un espectro de anormalidades congénitas del conducto vitelino. En un extremo, la falta completa de obliteración del aparato vitelino resulta en una fístula entero-umbilical.
Un divertículo de Meckel clásico, por mucho la más común de las anormalidades del conducto vitelino, resulta de la involución parcial del conducto distal, resultando en un verdadero divertículo intestinal sin comunicación luminal con la pared abdominal.
El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared intestinal. La mucosa heterotópica – más comúnmente mucosa gástrica y pancreática – está contenida en un 15%-30% de todos los divertículos de Meckel . La mucosa colónica, yeyunal y duodenal están presentes de forma menos común. Las variantes mezcladas son raras.

Se cree que el tejido ectópico se debe o a la maduración aberrante de las células mucosas multipotenciales dentro del divertículo de Meckel o al implante de restos de células maduras de sitios intestinales distantes.

Complicaciones del divertículo de Meckel

La mayoría de los pacientes con divertículo de Meckel permanecen asintomáticos toda su vida. Los divertículos de Meckel son más comúnmente hallados de forma incidental durante una laparotomía por una patología no relacionada, durante estudios radiológicos por contraste o en una autopsia. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar de una complicación de un divertículo de Meckel es 4%-6%. Las complicaciones más comunes son obstrucción del intestino delgado, hemorragia, o inflamación (diverticulitis de Meckel). Las menos frecuentes son incarceración dentro de un saco herniario (hernia de Littre) o desarrollo de una neoplasia. Ciertos autores han descrito carcinoides, sarcomas y adenocarcinomas originándose en los divertículos de Meckel.

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas no son específicas y raramente indican la presencia de un divertículo de Meckel. Con la obstrucción del intestino delgado, los pacientes se presentan con dolor abdominal cólico, náusea y vómitos que pueden ser agudos y fulminantes o indolentes con síntomas suaves e intermitentes por semanas y meses. Un divertículo de Meckel sangrante puede presentarse con hematoquecia, melena o como una pérdida crónica de sangre oculta.
La diverticulitis de Meckel suele no ser distinguible clínicamente de la apendicitis aguda. De hecho, la mayoría de los casos de diverticulitis de Meckel son diagnosticados de forma preoperatoria como apendicitis aguda.
Por consiguiente, los síntomas de la apendicitis aguda con el hallazgo de un apéndice normal en la exploración abdominal exige un examen del íleon. La obstrucción luminal resulta en una inflamación diverticular y puede llevar a necrosis y perforación con un absceso intra-abdominal o peritonitis.

Modalidades para la detección
Debido a sus manifestaciones clínicas no específicas y a la rareza de la anomalía, el divertículo de Meckel raramente se diagnostica preoperatoriamente. De forma adicional, las modalidades de diagnóstico preoperatorio rara vez son útiles. Las TC abdominopélvicas y las ecografías, comúnmente utilizadas en la evaluación del dolor abdominal, raramente detectan el divertículo de Meckel.
Los estudios por contraste del intestino delgado son más útiles, pero requieren un alto índice de sospecha. Las sensibilidades reportadas han sido bastante variables, promediando cerca de un 75%
El centellograma con pertecnetato de tecnecio 99 es la modalidad de uso más amplia para la detección del divertículo de Meckel. Estas evaluaciones, no obstante, requieren la presencia de mucosa gástrica heterotópica y han reportado sensibilidades que varían desde 45% a 90% . Una angiografía puede ser diagnóstica en el escenario de un sangrado agudo.

Controversia sobre cirugía
La escisión puede realizarse laparoscópicamente o por laparotomía. Puede limitarse sólo a los divertículos o puede involucrar una resección ileal concomitante.
El rol de la diverticulectomía en pacientes con divertículos de Meckel descubiertos incidentalmente sigue siendo controvertido. Los partidarios sostienen que como las tasas de morbilidad y mortalidad llegan a 0% para diverticulectomía incidental, todos los divertículos de Meckel de este tipo deberían removerse. Citan tasas más altas de complicaciones postoperatorias después de la cirugía para un divertículo de Meckel complicado en comparación con un divertículo de Meckel incidental.


Conclusiones:
Paciente varón de 53 años que se internó por un cuadro suboclusivo de ileon distal, como consecuencia de un plastrón inflamatorio, secundario a perforación de un divertículo de Meckel, que englobaba la porción terminal del delgado.
Se resecó un segmento del ileon distal que incluia la región del Meckel, realizándose anastomosis término-terminal con buena evolución.
Es de hacer notar que el diagnóstico presuntivo preoperatorio fue de ileo biliar, debido al cuadro de subobstrucción intestinal, asociado a imágenes cálcicas en la región de FID, aunque el paciente no tenía antecedentes de litiasis vesicular, la vesícula impresionaba normal en la ecografía, y había ausencia de aerobilia tanto en la Rx de abdomen como en la TAC.


Presentó la Dra. Gabriela Avellaneda.
Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal de Azul.

Estudiando los Clásicos.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer Hispánica de 25 años en su 27º semana de embarazo, concurrió al departamento de emergencias, quejándose de tos, y dificultad respiratoria. Ella dijo que había estado bien hasta 2 días antes. El día anterior había estado nauseosa, y había vomitado una vez. En la sala de emergencias se le encontró una temperatura de 38ºC y se la encontró deshidratada, por lo que se le administraron líquidos intravenosos, ampicilina y gentamicina. Se le prescribió eritromicina y se la envió a su casa. Ella volvió al día siguiente porque se encontraba más disneica y comentó que en un episodio de tos, había presentado un episodio de hemoptisis importante, de aproximadamente media taza de volumen. En esa oportunidad ella dijo que un mes antes había sido tratada con antibióticos por presunta infección de vías aéreas superiores. Desde entonces había permanecido asténica y con dificultad respiratoria. Cuatro embarazos previos con sus respectivos partos habían cursado sin complicaciones. En el examen, la temperatura era de 38,6ºC, el pulso de 120 a 130 por minuto, su presión sanguínea era de 94/50 mmHg, y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto. El examen cardíaco fue considerado normal, pero el examen de tórax reveló roncus y sibilancias bibasales. Su saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba oxígeno a una tasa de 2 litros por minuto.

En la primera visita al departamento de emergencias, la fiebre y los síntomas de la paciente eran sugestivos de infección respiratoria, pero también parecía haber un componente gastrointestinal. Una enfermedad febril adquirida en la comunidad con síntomas respiratorios y gastrointestinales podrían ser compatibles con infección por legionella; la eritromicina fue una opción apropiada. No sé cuán enferma impresionaba estar la paciente en la primera visita, así que no sé si hubiese indicado otros tests de haberla visto en esa oportunidad. Dado que la hemoptisis no es un hallazgo común de las neumonías adquiridas en la comunidad, creo que habría que considerar algún tipo de neumonía más agresiva, neumonía necrotizante, u otro proceso que cause la hemoptisis. La hemoptisis también puede ser causada por reactivación de tuberculosis pulmonar antigua. También puede tener embolia pulmonar, ya que existe un aumento de la incidencia de embolia pulmonar durante el embarazo.
Yo estaría preocupado también porque la hemoptisis y la dificultad respiratoria pueden ser consecuencia de insuficiencia ventricular izquierda. En el fallo cardíaco, la hemoptisis es causada por la ruptura de frágiles anastomosis entre las venas pulmonares y bronquiales sujetas a alta presión. Sabemos que la paciente es Hispánica; no se nos dice, sin embargo, donde vivió durante su niñez. La fiebre reumática aguda y la enfermedad cardíaca reumática son todavía endémicas en países subdesarrollados. Este cuadro es perfectamente compatible con la presentación clínica de la estenosis mitral en una mujer previamente asintomática que se hace sintomática sólo en el tercer trimestre del embarazo, cuando el gasto cardíaco es máximo. No auscultar un soplo en el examen cardíaco no excluye estenosis mitral, particularmente en presencia de taquicardia, y con una cantidad de sonidos respiratorios agregados. La paciente puede tener fallo cardíaco de otra causa, tal como miocardiopatía. Es un poco temprano en el curso del embarazo para pensar en miocardiopatía periparto.

El sodio y el potasio séricos, la urea, y la creatinina eran normales. El hematocrito de 35%; el recuento de glóbulos blancos de 9900/mm3 con 82% de neutrófilos y 4% de en cayados; el recuento de plaquetas era de 230.000/mm3. El análisis de orina no presentaba alteraciones. Los gases en sangre medidos mientras la paciente respiraba 2 litros de oxígeno suplementario eran los siguientes: presión parcial de oxígeno 61 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono, 26 mmHg; pH 7,44; bicarbonato 17 mmol/l. La Rx de tórax se muestar en la Figura 1.

Figura 1. Radiografía de Tórax en el Departamento de Emergencias.

La paciente está levemente anémica y no tiene leucocitosis, aunque hay una leve desviación a la izquierda. Tiene un importante gradiente de presión arterio-alveolar. Los valores de gases en sangre son consistentes con alcalosis respiratoria crónica pero puede tener también un grado leve de acidosis metabólica.
La Rx de tórax es por demás interesante. Los vasos hiliares están dilatados, los vasos que van a los lóbulos superiores también parecen agrandados, con aumento de la sombra intersticial. Esto puede ser inflamación intersticial o neumonía intersticial, pero me impresiona más como fallo cardíaco. Hay también rectificación del borde cardíaco izquierdo, sugestivo de agrandamiento auricular izquierdo, y también me parece que hay dilatación de la arteria pulmonar. La Rx de tórax me sugiere, en su conjunto, insuficiencia cardíaca, más precisamente secundario a estenosis mitral. Sin embargo, no puedo excluir neumonitis intersticial. No se ve en la Rx, evidencia de neumonía lobar, tuberculosis activa, o hallazgos sugestivos de embolia pulmonar, aunque la Rx de tórax es poco sensible y poco específica para este último trastorno.
En base a la Rx de tórax, yo creo que la tuberculosis, la neumonía necrotizante, y la embolia pulmonar son poco probables. La probabilidad de fallo cardíaco ha aumentado, y yo estoy particularmente preocupado por la posibilidad de que tenga una enfermedad cardíaca reumática. Yo repetiría el examen semiológico cardíaco en un ambiente tranquilo, sin ruido y solicitaría un ecocardiograma. También obtendría esputo para su examen, dado que todavía no he excluído definitivamente la posibilidad de una infección pulmonar atípica.

La paciente fue tratada con líquidos intravenosos y eritromicina (500 mg/6 hs), pero rápidamente comenzó a presentar disnea y fue trasladada en avión a un centro de cuidados terciarios.
A su arribo a dicho centro, ella tenía una saturación de oxígeno de 40%, por lo que fue inmediatamente intubada. El líquido aspirado del tubo endotraqueal era rosado y espumoso. El examen físico reveló distensión venosa yugular hasta el ángulo de la mandíbula. El examen cardíaco mostró taquicardia (120 latidos por minuto, regular); se auscultaban el 1º y 2º ruidos; no se auscultaba galope ni soplos. El examen de tórax reveló roncus difusos. No había cianosis, hipocratismo, ni edema en miembros inferiores.

La paciente no mejoró con eritromicina, y tuvo un franco empeoramiento cuando se le dió un gran volumen de líquidos. Si ella tuviera una neumonía rápidamente progresiva, el fracaso en mejorar en las primeras 24 horas no significa necesariamente que la elección del antibiótico fue desacertada. Pero yo sigo pensando que ella presenta un diagnóstico diferente a infección. El líquido rosado y espumoso aspirado del tubo endotraqueal es característico del edema pulmonar y es muy sugestivo de fallo cardíaco severo. Yo quisiera llevar a cabo una tinción del líquido para bacterias y células.
El hecho de que la presión venosa yugular esté elevada significa que tiene hipertensión auricular derecha, por definición fallo ventricular derecho. Esto no prueba que tiene fallo ventricular izquierdo, aunque es la causa más común de fallo ventricular derecho. Sin embargo, pacientes con neumonía severa o embolia pulmonar recurrente pueden presentarse con corazón pulmonar agudo y fallo ventricular derecho aislado.
Dado los hallazgos de la Rx, estos hallazgos son más consistentes con fallo ventricular izquierdo que condujo o que es coincidente con fallo ventricular derecho.
La paciente no presenta galope. Si se tratara de miocardiopatía dilatada causada por miocarditis aguda o miocardiopatía periparto, yo esperaría encontrar un tercer ruido cardíaco intenso. En una paciente con taquicardia y con gran cantidad de sonidos respiratorios agregados, un soplo de estenosis mitral y un chasquido de apertura mitral pueden ser pasados por alto. Hay solo cardiomegalia leve en la Rx de tórax. Esta Rx podría ser compatible con miocarditis aguda temprana o con estenosis mitral. Yo le realizaría un ecocardiograma para evaluar las válvulas y la función miocárdica.

El electrocardiograma es mostrado en la Figura 2, y la Rx de tórax obtenida después de que la paciente fuera intubada.

Figura 2. Electrocardiograma y Derivación D2 obtenidos en una Unidad de Cuidados Terciarios.

Figura 3. Radiografía de Tórax en el Momento de la Transferencia a Unidad de Cuidados Terciarios.

El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal y un eje vertical. Este eje puede ser normal, pero puede ser indicativo de sobrecarga de ventrículo derecho. Hay también evidencias de agrandamiento de aurícula izquierda. El eje vertical y el agrandamiento auricular izquierdo son consistentes con estenosis mitral, aunque ninguno de esos datos es específico.
La paciente tiene ahora opacificación progresiva de ambos campos pulmonares. Lo que era inicialmente un proceso intersticial, es ahora un proceso alveolar. Con este grado de alteraciones radiográficas, no se puede ser específico con los diagnósticos diferenciales. Esto es compatible con edema pulmonar cardiogénico, pero también con edema pulmonar no cardiogénico, o cualquier injuria pulmonar progresiva que evolucione a distress respiratorio.


La paciente fue tratada con ampicilina, gentamicina, eritromicina, e isoniazida. Se colocó un catéter de Swan-Ganz y se obtuvieron los siguientes hallazgos: presión en la arteria pulmonar 58/39 mmHg; presión wedge, 35 mmHg; presión venosa central, 20 mmHg; gasto cardíaco 4,75 litros por minuto; y la resistencia vascular sistémica, 779 dyn.seg.cm5.
La paciente fue tratada con furosemida; su presión sistólica cayó a 60 mmHg y desarrolló acidosis metabólica. Se comenzó con dopamina. El feto estaba aparentemente viable todavía.


Cuál es el Diagnóstico?

Esta paciente fue tratada con 4 antibióticos por posible neumonía bacteriana, neumonía atípica, y tuberculosis. Ella está francamente comprometida y es difícil tomar una decisión, pero mi temor es que los clínicos que la atendieron se hayan distraído con una causa infecciosa y hayan pasado por alto una insuficiencia cardíaca. Estas medidas hemodinámicas confirman mi impresión de que la paciente está en franco fallo cardíaco, y yo sospecho que lo único que tiene es fallo cardíaco. Además de una severa miocardiopatía, y de una estenosis mitral, la estenosis aórtica puede causar edema pulmonar refractario a la terapia. En este punto debemos enfocar nuestra atención en la causa de tan severo fallo cardíaco. Yo estoy cada vez más ansioso de ver un ecocardiograma. Todavía sigo pensando que tiene estenosis mitral.

Un ecocardiograma mostró una severa estenosis mitral con un gradiente medio de 17 mmHg, y un área valvular de 0,8 cm2. Había una leve insuficiencia mitral. La aurícula izquierda estaba agrandada, pero no había trombos. La presión sistólica de la arteria pulmonar estimada era de 75 a 85 mmHg. La aurícula derecha estaba agrandada. El ventrículo izquierdo y la aorta estaban normales. Los hemocultivos fueron negativos. La tinción con Ziehl-Neelsen de tres muestras de esputo fueron negativas. Los resultados de los tests de función tiroidea fueron normales. Los estudios para virus fueron negativos.
La paciente fue tratada con digoxina y furosemida. Ella dió a luz a un niño sano y posteriormente se sometió a valvuloplastia mitral con excelentes resultados.

Una estenosis mitral que se presenta como neumonía! Yo creo que el principal problema fue que no se pensó en el diagnóstico. De cualquier forma, el caso tuvo un final feliz.


Comentario

Este es de hecho, un caso clásico de una antiguamente común enfermedad, que ahora se ha hecho relativamente infrecuente. Los médicos que atendieron a esta paciente, probablemente nunca consideraron el diagnóstico de estenosis mitral. Puede ser que ninguno de ellos hubiese visto nunca antes un paciente con estenosis mitral; ciertamente es mucho más común una causa infecciosa pulmonar. Por otro lado, aún sin considerar estenosis mitral, la presencia de fallo cardíaco en una mujer joven embarazada debiera haber sugerido el diagnóstico de estenosis mitral entre otros diagnósticos diferenciales. Este caso nos muestra otra vez, cómo cuando el curso clínico del paciente se presenta con alguna incongruencia entre los hallazgos y la hipótesis diagnóstica que está siendo considerada, , debemos ampliar nuestra lista de diagnósticos diferenciales, y reexaminar los datos primarios.
La historia natural de la estenosis mitral antes de la intervención mecánica ha sido bien descripta, y dado que la enfermedad se ha vuelto poco frecuente, vale la pena reiterarla. (1,2,3) La estenosis mitral es virtualmente siempre secuela de fiebre reumática aguda, aunque hay casos congénitos, que usualmente se presentan en la infancia o en la niñez, y aún casos más raros de obstrucción de la válvula mitral debido a procesos inflamatorios o infiltrativos. (4) La estenosis mitral afecta principalmente mujeres, y casi el 40% de las pacientes no refieren el antecedente de fiebre reumática. Después de un episodio de fiebre reumática, los primeros signos auscultatorios de estenosis mitral desarrollan 5 a 15 años después. (5) Esta historia natural puede verse acelerada en algunas regiones geográficas tales como Asia, África, y América Central. (6) Esta aceleración puede ser debida a condiciones climáticas, factores socioeconómicos, o infecciones estreptocóccicas a repetición.
La presentación clínica de la estenosis mitral puede adoptar una o varias formas. (7,8). Las pacientes pueden estar totalmente asintomáticas hasta que un stress agudo causa taquicardia y aumenta el gasto cardíaco, llevando a una elevación abrupta de la presión auricular izquierda y edema agudo de pulmón. Los factores precipitantes pueden ser una enfermedad febril, el comienzo de una fibrilación auricular rápida, actividad física intensa, o el embarazo. De hecho, el inicio de los íntomas al comienzo del tercer trimestre del embarazo es común, porque es el momento de máximo stress hemodinámico, causado por el aumento del volumen sanguíneo, gasto cardíaco, y frecuencia cardíaca. (9) El aumento de la frecuencia cardíaca es mal tolerada debido a que ello acorta el período diastólico, y de esa manera la aurícula izquierda no puede llenarse adecuadamente. De la misma forma, el flujo aumentado a través de la válvula, en cualquier situación de aumento del gasto cardíaco, conduce al aumento de presiones, debido al orificio valvular fijo. Un gran estudio de embarazo y enfermedad cardíaca reumática, mostró que el 75% de de las pacientes que tuvieron fallo cardíaco, este desarrolló después de la semana 26 del embarazo. (10) La presentación clínica en este caso, fue la clásica. La paciente estaba en el comienzo de su tercer trimestre y tenía taquicardia cuando el cuadro se presentó. Ella puede haber tenido una infección de vías aéreas superiores que inicialmente contribuyó a su carga hemodinámica aumentada, que junto a la fiebre pueden haber precipitado el edema de pulmón. Se estableció así, un círculo vicioso: presión auricular izquierda aumentada, hipoxemia, y fiebre, que condujeron a mayor aumento de la presión auricular izquierda.
A medida que la válvula mitral se estrecha, la disnea y la intolerancia al ejercicio debido al gradualmente progresivo aumento de la presión auricular izquierda, desarrolla lentamente en muchos pacientes. Una vez que la válvula está dañada, no son necesarios nuevos episodios de fiebre reumática, ni otros insultos agudos. En algunos pacientes, el gasto cardíaco disminuye en respuesta a la estenosis valvular, y así, la presión auricular izquierda permanece cercana a lo normal. Esos pacientes, tienen menos síntomas de congestión pulmonar, y se quejan de fatiga o intolerancia al ejercicio, causados por la limitación del gasto cardíaco. Un pequeño número de pacientesse presentan con signos y síntomas de hipertensión pulmonar que conduce a fallo cardíaco derecho. Tales pacientes, parecen tener una reactividad desproporcionada de la vasculatura pulmonar para el grado de hipertensión auricular izquierda. Ellos atraviesan rápidamente la fase de hipertensión auricular izquierda, y consultan por primera vez al médico, ya con síntomas de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. En consecuencia, la estenosis mitral, siempre debe ser parte del diagnóstico diferencial de la hipertensión pulmonar “idiopática”, y del fallo cardíaco derecho inexplicado.
Antes de que estuviesen disponibles las intervenciones para aliviar la estenosis mitral, aproximadamente 40% de los pacientes morían dentro de los 10 años de comenzados los síntomas, y a los 20 años, solo el 20% de los pacientes estaban todavía vivos. Sesenta por ciento de las muetes eran atribuibles a fallo cardíaco, pero 30% eran causadas por embolias sistémicas. (11) La fibrilación auricular es una consecuencia casi inevitable de la hipertensión auricular izquierda a largo plazo, y la embolización sistémica, que afecta al 30 a 40% de estos pacientes fibrilados si no reciben anticoagulantes, es a menudo una complicación devastadora.
Es posible hacer diagnóstico de estenosis mitral realizando solamante el examen físico, pero también puede ser muy dificultoso hacerlo. Es muy común, como pasó con esta paciente, que varios médicos examinadores puedan pasar por alto el soplo de la estenosis mitral. Como destacó el médico que analizó el caso, cuando un paciente con estenosis mitral tiene taquicardia y fallo cardíaco, es particularmente dificultoso auscultar el soplo de estenosis mitral y el chasquido de apertura. La situación óptima para la auscultación del rolido diastólico mitral que es un sonido de baja frecuencia, es un ambiente sin ruidos, con el paciente acostado, en decúbito lateral izquierdo, y con la campana del estetoscopio aplicada suavemente en la punta cardíaca. En verdad, la llamada estenosis mitral “áfona”, o “silenciosa” es usualmente resultado de una auscultación inadecuada. (12) Hay pacientes sin embargo, en quienes el gasto cardíaco es tan bajo que el soplo puede hacerse inaudible.
Además del soplo, hay otros hallazgos útiles en la auscultación. Un primer ruido cardíaco intenso puede sugerir el diagnóstico de estenosis mitral, aunque este sonido puede disminuir en la medida que la válvula se hace cada vez más fija e inmóvil, o cuando esta está profundamente calcificada. El chasquido de apertura de la válvula mitral puede ser confundido con un tercer ruido, aunque este ocurre más temprano en la diástole y tiene mayor frecuencia. La distancia entre el chasquido de apertura y el segundo ruido se correlaciona inversamente con la presión auricular izquierda.(13) A mayor presión auricular izquierda, más cercano estará el chasquido de apertura del segundo ruido cardíaco; este hallazgo puede ser útil en el examen físico seriado de un paciente con estenosis mitral conocida. Un componente acentuado del componente pulmonar del segundo ruido, indicativo de hipertensión pulmonar, puede ser el único elemento auscultatorio que sugiera la presencia de estenosis mitral.
Ninguno de estos hallazgos fueron reconocidos en esta paciente, parcialmente debido a taquicardia y a ruidos pulmonares agregados, pero también seguramente porque la destreza del examen físico está parcialmente atrofiada en nuestra era de estudios diagnóstico complementarios sofisticados.
El ecocardiograma fue por primera vez usado en cardiología para el diagnóstico de estenosis mitral en 1968, (14) y uno de los primeros usos del ecocardiograma bi-dimensional fue el examen del área valvular. (15) Los estudios con flujo Doppler son útiles para detectar la insuficiencia mitral que coexiste con estenosis, para estimar el grado de hipertensión pulmonar, un importante factor pronóstico en la historia natural de la enfermedad. La cateterización cardíaca ha sido el “gold standard” para cuantificar la severidad de la estenosis mitral. Un área mitral calculada de 1,0 cm2 o menos por metro cuadrado de superficie corporal, de acuerdo a la fórmula de Gorlin, (16) es evidencia de estenosis mitral “crítica”, y constituye una indicaciónpara la intervención en un paciente sintomático. Aunque el cateterismo cardíaco todavía se utiliza en pacientes en quienes se sospecha que además presentan enfermedad coronaria, otras lesiones valvulares, o enfermedad miocárdica, los pacientes jóvenes con estenosis mitral “pura” (tales como esta paciente) pueden ser tratados con intervenciones mecánicas invasivas, en base exclusivamente a estudios no invasivos.
El tratamiento médico de la estenosis mitral severa es dificultoso, como lo ilustra este caso. La mayoría de las intervenciones terapéuticas utilizadas para tratar otras causas de fallo cardíaco, son inefectivos o pueden tener consecuencias adversas. La digoxina es útil en controlar la respuesta ventricular en un paciente con fibrilación auricular, pero no es útil para disminuir la presión auricular izquierda en pacientes con ritmo sinusal, dado que la función ventricular izquierda deprimida no es la causa de la hipertensión de la aurícula izquierda. Los vasodilatadores, que son efectivos en el tratamiento del fallo cardíaco debido a disfunción sistólica o a lesiones valvulares regurgitantes, pueden exacerbar los síntomas en los pacientes con estenosis mitral.
Tales pacientes son incapaces de aumentar el gasto cardíaco en respuesta a vasodilatación, y la disminución de la presión arterial sistémica puede desencadenar taquicardia refleja. Los diuréticos disminuyen la presión auricular izquierda, y alivian los síntomas de congestión, pero a riesgo de disminuir exageradamente el gasto cardíaco. De esa manera, el único medio efectivo en mejorar la hemodinamia de estos pacientes, es la desobstrucción mecánica de la estrechez.
Los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar como resultado de estenosis mitral, están casi siempre sintomáticos, y son candidatos para la intervención mecánica para disminuir la presión auricular izquierda, y mejorar el flujo a través de la válvula mitral. La hipertensión pulmonar aumenta el riesgo asociado a la intervención, aunque no es una contraindicación de la misma, ya que es lo único que puede alterar la historia natural de la enfermedad. A diferencia de la hipertensión debido a aumento del flujo por shunts de izquierda a derecha (síndrome de Eisenmenger), la hipertensión pulmonar debida a estenosis mitral es reversible. Si la presión auricular izquierda se normaliza, la presión en la arteria pulmonar caerá. (17)
La comisurotomía mitral cerrada fue uno de los primeras intervenciones quirúrgicas exitosas para enfermedades cardíacas.La valvulotomía o la valvuloplastia, son ahora procedimientos comunes. En pacientes apropiados, sin embargo, la valvulotomía percutánea con balón alivia exitosamente la estenosis mitral. (19,20,21) La valvulotomía con balón será probablemente exitosa cuando la válvula no está severamente engrosada, cuando la válvula no está fuertemente calcificada, cuando la movilidad de las valvas está preservada, y cuando hay poca fusión del aparato subvalvular. (22) Esos factores generalmente se dan favorablemente en los pacientes más jóvenes que están todavía en ritmo sinusal. En este caso la paciente pareció una candidata ideal para esta intervención menos invasiva. La valvulotomía con balón ha sido exitosamente usada durante el embarazo para estabilizar a las pacientes hasta el parto. (23)
A pesar de la presentación clásica, el diagnóstico en este caso fue equívoco en todos los médicos que la atendieron. En medicina, como en el arte y la literatura, el estudio de los clásicos pueden proveer elementos únicos para el conocimiento, que mantienen relevancia aún hoy.

Traducción de:
Studying the Classics
George E. Thibault, M.D.
Clinical problem-solving
Volume 333:648-652 September 7, 1995 Number 10
The New England of Medicine.

Conclusiones del Caso:

Tiene cabeza de león, cola de león, cuerpo de león, y ruge...
Observando la radiografía de tórax de la figura nº 1, pensaba que hubiera bastado una fracción de segundo para que el Profesor Rafael Cabuli, o cualquiera de sus médicos de la Sala de Cardiología del Hospital San Martín de La Plata, allá por la década del 70, expresaran rápidamente: “¡otra estrechez mitral!”
La silueta cardíaca mostrando un borde derecho ocupado en un 80% de su altura por la aurícula derecha, un borde izquierdo que muestra un botón aórtico casi inexistente, un arco medio convexo, correspondiente al tronco de la arteria pulmonar, un cuarto arco saliente, justo por debajo de la emergencia del bronquio fuente izquierdo, y un arco inferior izquierdo que impresiona más como correspondiente a ventrículo derecho que a ventrículo izquierdo, dado que la punta está ligeramente levantada. Todos estos elementos radiológicos hubieran permitido hacer un diagnóstico de estrechez mitral, con escaso o nulo componente de insuficiencia (VI casi imperceptible) pero además con elementos de hipertensión pulmonar secundaria, como son el crecimiento de la aurícula derecha, el ventrículo derecho, y el tronco de la pulmonar, sólo analizando la Rx de tórax!!!
Aquella Sala de Cardiología contaba con alrededor de 14 camas, 5 de las cuales en promedio, estaban siempre ocupadas por pacientes con estenosis mitral, generalmente mujeres jóvenes.
Otra vez el "reconocimiento del patrón". El aprender a diagnosticar enfermedades.
Los médicos que atendieron a esta paciente, nunca se habían enfrentado a una estenosis mitral, como corresponde a un país desarrollado, donde la prevalencia de la enfermedad es muy baja, y queda restringida fundamentalmente a inmigrantes.
En el tercer trimestre del embarazo es cuando en general aparecen las complicaciones relacionadas a cardiopatías previas. A los fines prácticos, y de acuerdo al grado de tolerancia al embarazo, a las cardiopatías en la embarazada se las clasifica en 3 categorías:

1) Cardiopatías con Buena Tolerancia al Embarazo: comunicación interauricular (CIA) sin hipertensión pulmonar, comunicación interventricular (CIV) sin hipertensión pulmonar, ductus sin hipertensión pulmonar, Fallot corregido, coartación aórtica corregida, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica, válvulas protésicas.

2) Cardiopatías con Regular Tolerancia al Embarazo: estenosis mitral, estenosis aórtica, coartación aórtica no corregida, Fallot no corregido, síndrome de Marfan no complicado, cardiopatía isquémica.

3) Cardiopatías conMala Tolerancia al Embarazo: hipertensión pulmonar primaria o secundaria, síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica, y coartación de aorta complicada.

La paciente discutida aquí presentaba una estenosis mitral con hipertensión pulmonar secundaria, lo que hubiese hecho suponer mala tolerancia al embarazo, especialmente hacia el tercer trimestre, cuando los volúmenes y la velocidad circulatoria aumentan en forma importante. Probablemente en sus dos embarazos previos, la valvulopatía, aunque probablemente presente, era de menor severidad, y por supuesto aún no había desarrollado hipertensión pulmonar. Esto hizo que se perdiera la oportunidad de hacer el diagnóstico de estenosis mitral y haberla corregido antes del siguiente embarazo, o haber contraindicado el mismo hasta no tratarla.
En la actual gesta, cuando la paciente se acercaba al tercer trimestre, comenzó con síntomas de insuficiencia cardíaca, no detectados por los médicos tratantes, y finalmente se expresó clínicamente con mala tolerancia a la expansión con volúmenes, respondiendo a la misma con un edema agudo de pulmón, que casi acaba con su vida
Afortunadamente, aunque tardíamente se arribó al diagnóstico correcto, que permitió ofrecerle un tratamiento más adecuado a su enfermedad.
Seguramente los médicos que la vieron, aprendieron la lección, y repasando retrospectivamente esta entidad, habrán comprendido porque algunos textos la describen como disneizante, taquicardizante y hemoptizante.

Fuente
Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, where reprint requests should be addressed to Dr. Thibault.
Bibliografía
1) Bland EF, Jones TD. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: a twenty year report on 1000 patients followed since childhood. Circulation 1951;4:836-843.
2) Wilson JK, Greenwood WF. The natural history of mitral stenosis. Can Med Assoc J 1954;71:323-331.
3) Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis under medical treatment. Br Heart J 1962;24:349-357.
4) Braunwald E. Mitral stenosis. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992:1007-18.
5) Walsh BJ, Bland EF, Jones TD. Pure mitral stenosis in young persons. Arch Intern Med 1940;65:321-327.
6) Joswig BC, Glover MU, Handler JB, et al. Contrasting progression of mitral stenosis in Malayans versus American-born caucasians. Am Heart J 1982;104:1400-1403.[Medline]
7) Wood P. An appreciation of mitral stenosis. I. Clinical features. BMJ 1954;1:1051-1063.
8) Hugenholtz PG, Ryan TJ, Stein SW, Abelmann WH. The spectrum of pure mitral stenosis: hemodynamic studies in relation to clinical disability. Am J Cardiol 1962;10:773-784.
9) Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam U, Gleicher N, eds. Cardiac problems in pregnancy: diagnosis and management of maternal and fetal disease. 2nd ed. New York: Alan R. Liss, 1990:5-24.
10) Szekely P, Turner R, Snaith L. Pregnancy and the changing pattern of rheumatic heart disease. Br Heart J 1973;35:1293-1303.
11) Rowe JC, Bland EF, Sprague HB, White PD. The course of mitral stenosis without surgery: ten- and twenty-year perspectives. Ann Intern Med 1960;52:741-749.
12) Harvey WP. Silent valvular heart disease. In: Likoff W, ed. Valvular heart disease. Vol. 5. No. 2 of Cardiovascular clinics. Philadelphia: F.A. Davis, 1973:77-95.
13) Ebringer R, Pitt A, Anderson ST. Haemodynamic factors influencing opening snap interval in mitral stenosis. Br Heart J 1970;32:350-354.
14) Zaky A, Nasser WK, Feigenbaum H. A study of mitral valve action recorded by reflected ultrasound and its application in the diagnosis of mitral stenosis. Circulation 1968;37:789-799.[Medline]
15) Henry WL, Griffith JM, Michaelis LL, McIntosh CL, Morrow AG, Epstein SE. Measurement of mitral valve orifice area in patients with mitral valve disease by real-time, two-dimensional echocardiography. Circulation 1975;51:827-831.[Abstract]
16) Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951;41:1-29.
17) Braunwald E, Braunwald NS, Ross J Jr, Morrow AG. Effects of mitral-valve replacement on the pulmonary vascular dynamics of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1965;273:509-514.
18) Ellis LB, Abelman WH, Harken DE. Selection of patients for mitral and aortic valvuloplasty. Circulation 1957;15:924-935.
19) Palacios I, Block PC, Brandi S, et al. Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitral stenosis. Circulation 1987;75:778-784.[Abstract]
20) Reyes VP, Soma Rajn B, Wynn J, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med 1994;331:961-967. [Abstract/Full Text]
21) Carabello BA, Crawford FA. Therapy for mitral stenosis comes full circle. N Engl J Med 1994;331:1014-1015. [Full Text]
22) Abascal VM, Wilkins GT, O'Shea JP, et al. Prediction of successful outcome in 130 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy. Circulation 1990;82:448-456.[Abstract]
23) Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Rediker DE, Daggett WM. Percutaneous mitral balloon valvotomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15:109-111.[Medline]