Ateneo Hospital Pintos 07/04/2010. Divertículo de Meckel Complicado

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad.

Motivo de Internación: ingresa por guardia internado por su médico de cabecera, por presentar vómitos, dolor abdominal generalizado, con predominio en FID, asociado a diarrea de 3 días de evolución.

Antecedentes:
HTA tratada con enalapril.
Hiperhomocisteinemia.
Colitis ulcerosa de mas de 15 años de evolución tratada con corticoides y azatioprina . Refiere estar sin tratamiento desde hace 6 años, pemaneciendo asintomático desde entonces.
En Enero de 1999 presentó un cuadro doloroso en FID, con ileo regional, por lo que se le practica apendicectomía.
En Octubre de 2002 ACV, con hemiparesia izquierda. Infarto isquemico en núcleos talamicos derechos en las imágenes.
En Noviembre de 2002 , trombosis arterial aguda , con posterior amputación supraracondilea, de MII. Durante la internación se realiza diagnóstico de hiperhocisteinemia en un estudio de trombofilia.
Anticogulado con acenocumarol desde 2002.

Examen físico:
Paciente afebril, vigil, lúcido, hemodinámicamente estable. Obesidad. TA 130/60 , FC 80 por minuto,eupneico.
Respiratorio:buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.
Cardiovascular: R1 y R2 en cuatro focos silencios impresionan libres.
Abdomen : globoso, distendido, con dolor generalizado, de tipo cólico , con predominio en flanco y FID, RHA (disminuidos). Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla rectal libre.

Laboratorio:
HTO 38- HB 12-leucocitos 9200- glucemia 113- urea 83 mg/dl– creatinina de 1.8 mg/dl
BT 1.9- BD 0.97-BI 0.95-TGO 30- TGP41-
Amilasa de 28.

Rx de tórax S/P

Rx de abdomen: imagen
Se observan niveles hidroaéreos en la Rx simple de pie, y 2 imágenes cálcicas en región de cuadrante inferior derecho del abdomen.

Rx de abdomen de pie

con niveles hidroaéreos, y las mencionadas imágenes de tinte cálcico en FID.

Ecografía abdominal: hígado y bazo de aspecto ecográfico normal, vesícula biliar alitiásica,via biliar de característica normal
Riñones/con disminución del espesor córtico medular. Asas distendidas, aperistálticas. (ileo)

Diagnósticos Diferenciales al ingreso:

1) Cuadro de sub-oclusión intestinal.
2) Gastroenteritis.
3) Reagudización de su en enfermedad intestinal, ( colitis ulcerosa).
4) Isquemia intestinal.

Evolución:
Se le coloca PHP amplio, sonda naso gástrica, con tratamiento antibiótico (ciprofloxacina, y metronidazol) ; control de medio interno y volemia.
En sala se realiza interconsulta con servicio de gastroenterología , Y cirugía.
Se solicita coprocultivo , nuevo laboratorio y tomografía computada de abdomen.

Tomografía de abdomen:

hígado de características normales, vesícula sin particularidades, vía biliar de calibre conservado. Páncreas de características normales. Pelvis s/p. Se visualiza asa intestinal en FID de paredes difusamente engrosadas, con alteración de los planos grasos que lo rodean, compatible con proceso orgánico regional y dilatación del intestino delgado proximal, difícil de precisar su origen, impresiona a nivel para-cecal interno, no descartándose que corresponda a apéndice o ultima asa ileal. Se aprecian algunas calcificaciones , apendicolitos?

Evolución
El paciente evoluciona favorablemente, el tercer día de internacion, elimina por materia fecal, varios fecalitos de 5 cm aproximadamente, diarrea asociada, mejorando clínicamente la distensión y el dolor. RHA positivos.
Laboratorio

HB, 9.5, leuc,7600, hto. 31, urea 12, crea, 1.30
Leucocitos en materia fecal, negativos.
Coprocultivo negativo.

Colonoscopia:
Se explora hasta fondo cecal. Colitis segmentaria de 30 a 40 cm del margen anal, con mucosa eritematosa, edematosa con múltiples petequias. Presencia de restos fecales.
Resto de mucosa colo- rectal con mucosa y patrón vascular conservado. Paquetes hemorroidales internos congestivos
Se decide tratamiento quirurgico.

Laparotomía exploradora
Reseccion intestinal de diverticulo de intestino delgado, a 80 cm de la válvula ileocecal, perforado, de 6 cm y, bloqueado. Con secreciones calcáreas de materia fecal y fecalito de dos a tres cm en su interior.
Se le realiza anastomosis término-terminal en un plano extramucoso a 80 cm de la válvula ileocecal. Con reseccion intestinal de 20 cm.

Anatomía Patológica:
Macroscopía:
Intestino delgado con lesión perforativa de 1 cm de diámetro. En zona vecina, infarto de epiplón.
Formación diverticular con pared gruesa e interior esfacelado.

Diagnóstico:
Divertículo de Meckel con perforación e infarto hemorrágico de epiplón.

Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más común del tracto gastrointestinal. La mayoría de los pacientes con divertículos de Meckel permanecen asintomáticos durante toda su vida, pero cerca del 5% experimentan una variedad de complicaciones
Cómo se forman los divertículos?
Los divertículos de Meckel son hallados en un 1% - 2% de la población. Los hombres muestran una incidencia apenas mayor que las mujeres.
Aunque la localización puede variar, la mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran en el borden antimesentérico del íleon a 60 cm de la válvula ileocecal. El tamaño promedio es de 2-3 cm en longitud y 1-2 cm en diámetro
Se trata de una falla embriológica
El divertículo de Meckel, es llamado así por el anatomista alemán que primero lo describió en 1809. Este divertículo resulta de la falla de la obliteración normal del conducto vitelino (onfalomesentérico) durante el desarrollo embriológico.
El conducto vitelino conecta el intestino medio fetal con el saco embrionado, dando nutrición al embrión temprano. La involución del conducto junto con el saco, ocurre usualmente durante la novena semana gestacional y sigue a la maduración de la placenta que, posteriormente, provee nutrientes al feto en desarrollo.
La falla en la involución del conducto vitelino y de su vascularización resulta en un espectro de anormalidades congénitas del conducto vitelino. En un extremo, la falta completa de obliteración del aparato vitelino resulta en una fístula entero-umbilical.
Un divertículo de Meckel clásico, por mucho la más común de las anormalidades del conducto vitelino, resulta de la involución parcial del conducto distal, resultando en un verdadero divertículo intestinal sin comunicación luminal con la pared abdominal.
El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared intestinal. La mucosa heterotópica – más comúnmente mucosa gástrica y pancreática – está contenida en un 15%-30% de todos los divertículos de Meckel . La mucosa colónica, yeyunal y duodenal están presentes de forma menos común. Las variantes mezcladas son raras.

Se cree que el tejido ectópico se debe o a la maduración aberrante de las células mucosas multipotenciales dentro del divertículo de Meckel o al implante de restos de células maduras de sitios intestinales distantes.

Complicaciones del divertículo de Meckel

La mayoría de los pacientes con divertículo de Meckel permanecen asintomáticos toda su vida. Los divertículos de Meckel son más comúnmente hallados de forma incidental durante una laparotomía por una patología no relacionada, durante estudios radiológicos por contraste o en una autopsia. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar de una complicación de un divertículo de Meckel es 4%-6%. Las complicaciones más comunes son obstrucción del intestino delgado, hemorragia, o inflamación (diverticulitis de Meckel). Las menos frecuentes son incarceración dentro de un saco herniario (hernia de Littre) o desarrollo de una neoplasia. Ciertos autores han descrito carcinoides, sarcomas y adenocarcinomas originándose en los divertículos de Meckel.

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas no son específicas y raramente indican la presencia de un divertículo de Meckel. Con la obstrucción del intestino delgado, los pacientes se presentan con dolor abdominal cólico, náusea y vómitos que pueden ser agudos y fulminantes o indolentes con síntomas suaves e intermitentes por semanas y meses. Un divertículo de Meckel sangrante puede presentarse con hematoquecia, melena o como una pérdida crónica de sangre oculta.
La diverticulitis de Meckel suele no ser distinguible clínicamente de la apendicitis aguda. De hecho, la mayoría de los casos de diverticulitis de Meckel son diagnosticados de forma preoperatoria como apendicitis aguda.
Por consiguiente, los síntomas de la apendicitis aguda con el hallazgo de un apéndice normal en la exploración abdominal exige un examen del íleon. La obstrucción luminal resulta en una inflamación diverticular y puede llevar a necrosis y perforación con un absceso intra-abdominal o peritonitis.

Modalidades para la detección
Debido a sus manifestaciones clínicas no específicas y a la rareza de la anomalía, el divertículo de Meckel raramente se diagnostica preoperatoriamente. De forma adicional, las modalidades de diagnóstico preoperatorio rara vez son útiles. Las TC abdominopélvicas y las ecografías, comúnmente utilizadas en la evaluación del dolor abdominal, raramente detectan el divertículo de Meckel.
Los estudios por contraste del intestino delgado son más útiles, pero requieren un alto índice de sospecha. Las sensibilidades reportadas han sido bastante variables, promediando cerca de un 75%
El centellograma con pertecnetato de tecnecio 99 es la modalidad de uso más amplia para la detección del divertículo de Meckel. Estas evaluaciones, no obstante, requieren la presencia de mucosa gástrica heterotópica y han reportado sensibilidades que varían desde 45% a 90% . Una angiografía puede ser diagnóstica en el escenario de un sangrado agudo.

Controversia sobre cirugía
La escisión puede realizarse laparoscópicamente o por laparotomía. Puede limitarse sólo a los divertículos o puede involucrar una resección ileal concomitante.
El rol de la diverticulectomía en pacientes con divertículos de Meckel descubiertos incidentalmente sigue siendo controvertido. Los partidarios sostienen que como las tasas de morbilidad y mortalidad llegan a 0% para diverticulectomía incidental, todos los divertículos de Meckel de este tipo deberían removerse. Citan tasas más altas de complicaciones postoperatorias después de la cirugía para un divertículo de Meckel complicado en comparación con un divertículo de Meckel incidental.


Conclusiones:
Paciente varón de 53 años que se internó por un cuadro suboclusivo de ileon distal, como consecuencia de un plastrón inflamatorio, secundario a perforación de un divertículo de Meckel, que englobaba la porción terminal del delgado.
Se resecó un segmento del ileon distal que incluia la región del Meckel, realizándose anastomosis término-terminal con buena evolución.
Es de hacer notar que el diagnóstico presuntivo preoperatorio fue de ileo biliar, debido al cuadro de subobstrucción intestinal, asociado a imágenes cálcicas en la región de FID, aunque el paciente no tenía antecedentes de litiasis vesicular, la vesícula impresionaba normal en la ecografía, y había ausencia de aerobilia tanto en la Rx de abdomen como en la TAC.


Presentó la Dra. Gabriela Avellaneda.
Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal de Azul.

Estudiando los Clásicos.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer Hispánica de 25 años en su 27º semana de embarazo, concurrió al departamento de emergencias, quejándose de tos, y dificultad respiratoria. Ella dijo que había estado bien hasta 2 días antes. El día anterior había estado nauseosa, y había vomitado una vez. En la sala de emergencias se le encontró una temperatura de 38ºC y se la encontró deshidratada, por lo que se le administraron líquidos intravenosos, ampicilina y gentamicina. Se le prescribió eritromicina y se la envió a su casa. Ella volvió al día siguiente porque se encontraba más disneica y comentó que en un episodio de tos, había presentado un episodio de hemoptisis importante, de aproximadamente media taza de volumen. En esa oportunidad ella dijo que un mes antes había sido tratada con antibióticos por presunta infección de vías aéreas superiores. Desde entonces había permanecido asténica y con dificultad respiratoria. Cuatro embarazos previos con sus respectivos partos habían cursado sin complicaciones. En el examen, la temperatura era de 38,6ºC, el pulso de 120 a 130 por minuto, su presión sanguínea era de 94/50 mmHg, y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto. El examen cardíaco fue considerado normal, pero el examen de tórax reveló roncus y sibilancias bibasales. Su saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba oxígeno a una tasa de 2 litros por minuto.

En la primera visita al departamento de emergencias, la fiebre y los síntomas de la paciente eran sugestivos de infección respiratoria, pero también parecía haber un componente gastrointestinal. Una enfermedad febril adquirida en la comunidad con síntomas respiratorios y gastrointestinales podrían ser compatibles con infección por legionella; la eritromicina fue una opción apropiada. No sé cuán enferma impresionaba estar la paciente en la primera visita, así que no sé si hubiese indicado otros tests de haberla visto en esa oportunidad. Dado que la hemoptisis no es un hallazgo común de las neumonías adquiridas en la comunidad, creo que habría que considerar algún tipo de neumonía más agresiva, neumonía necrotizante, u otro proceso que cause la hemoptisis. La hemoptisis también puede ser causada por reactivación de tuberculosis pulmonar antigua. También puede tener embolia pulmonar, ya que existe un aumento de la incidencia de embolia pulmonar durante el embarazo.
Yo estaría preocupado también porque la hemoptisis y la dificultad respiratoria pueden ser consecuencia de insuficiencia ventricular izquierda. En el fallo cardíaco, la hemoptisis es causada por la ruptura de frágiles anastomosis entre las venas pulmonares y bronquiales sujetas a alta presión. Sabemos que la paciente es Hispánica; no se nos dice, sin embargo, donde vivió durante su niñez. La fiebre reumática aguda y la enfermedad cardíaca reumática son todavía endémicas en países subdesarrollados. Este cuadro es perfectamente compatible con la presentación clínica de la estenosis mitral en una mujer previamente asintomática que se hace sintomática sólo en el tercer trimestre del embarazo, cuando el gasto cardíaco es máximo. No auscultar un soplo en el examen cardíaco no excluye estenosis mitral, particularmente en presencia de taquicardia, y con una cantidad de sonidos respiratorios agregados. La paciente puede tener fallo cardíaco de otra causa, tal como miocardiopatía. Es un poco temprano en el curso del embarazo para pensar en miocardiopatía periparto.

El sodio y el potasio séricos, la urea, y la creatinina eran normales. El hematocrito de 35%; el recuento de glóbulos blancos de 9900/mm3 con 82% de neutrófilos y 4% de en cayados; el recuento de plaquetas era de 230.000/mm3. El análisis de orina no presentaba alteraciones. Los gases en sangre medidos mientras la paciente respiraba 2 litros de oxígeno suplementario eran los siguientes: presión parcial de oxígeno 61 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono, 26 mmHg; pH 7,44; bicarbonato 17 mmol/l. La Rx de tórax se muestar en la Figura 1.

Figura 1. Radiografía de Tórax en el Departamento de Emergencias.

La paciente está levemente anémica y no tiene leucocitosis, aunque hay una leve desviación a la izquierda. Tiene un importante gradiente de presión arterio-alveolar. Los valores de gases en sangre son consistentes con alcalosis respiratoria crónica pero puede tener también un grado leve de acidosis metabólica.
La Rx de tórax es por demás interesante. Los vasos hiliares están dilatados, los vasos que van a los lóbulos superiores también parecen agrandados, con aumento de la sombra intersticial. Esto puede ser inflamación intersticial o neumonía intersticial, pero me impresiona más como fallo cardíaco. Hay también rectificación del borde cardíaco izquierdo, sugestivo de agrandamiento auricular izquierdo, y también me parece que hay dilatación de la arteria pulmonar. La Rx de tórax me sugiere, en su conjunto, insuficiencia cardíaca, más precisamente secundario a estenosis mitral. Sin embargo, no puedo excluir neumonitis intersticial. No se ve en la Rx, evidencia de neumonía lobar, tuberculosis activa, o hallazgos sugestivos de embolia pulmonar, aunque la Rx de tórax es poco sensible y poco específica para este último trastorno.
En base a la Rx de tórax, yo creo que la tuberculosis, la neumonía necrotizante, y la embolia pulmonar son poco probables. La probabilidad de fallo cardíaco ha aumentado, y yo estoy particularmente preocupado por la posibilidad de que tenga una enfermedad cardíaca reumática. Yo repetiría el examen semiológico cardíaco en un ambiente tranquilo, sin ruido y solicitaría un ecocardiograma. También obtendría esputo para su examen, dado que todavía no he excluído definitivamente la posibilidad de una infección pulmonar atípica.

La paciente fue tratada con líquidos intravenosos y eritromicina (500 mg/6 hs), pero rápidamente comenzó a presentar disnea y fue trasladada en avión a un centro de cuidados terciarios.
A su arribo a dicho centro, ella tenía una saturación de oxígeno de 40%, por lo que fue inmediatamente intubada. El líquido aspirado del tubo endotraqueal era rosado y espumoso. El examen físico reveló distensión venosa yugular hasta el ángulo de la mandíbula. El examen cardíaco mostró taquicardia (120 latidos por minuto, regular); se auscultaban el 1º y 2º ruidos; no se auscultaba galope ni soplos. El examen de tórax reveló roncus difusos. No había cianosis, hipocratismo, ni edema en miembros inferiores.

La paciente no mejoró con eritromicina, y tuvo un franco empeoramiento cuando se le dió un gran volumen de líquidos. Si ella tuviera una neumonía rápidamente progresiva, el fracaso en mejorar en las primeras 24 horas no significa necesariamente que la elección del antibiótico fue desacertada. Pero yo sigo pensando que ella presenta un diagnóstico diferente a infección. El líquido rosado y espumoso aspirado del tubo endotraqueal es característico del edema pulmonar y es muy sugestivo de fallo cardíaco severo. Yo quisiera llevar a cabo una tinción del líquido para bacterias y células.
El hecho de que la presión venosa yugular esté elevada significa que tiene hipertensión auricular derecha, por definición fallo ventricular derecho. Esto no prueba que tiene fallo ventricular izquierdo, aunque es la causa más común de fallo ventricular derecho. Sin embargo, pacientes con neumonía severa o embolia pulmonar recurrente pueden presentarse con corazón pulmonar agudo y fallo ventricular derecho aislado.
Dado los hallazgos de la Rx, estos hallazgos son más consistentes con fallo ventricular izquierdo que condujo o que es coincidente con fallo ventricular derecho.
La paciente no presenta galope. Si se tratara de miocardiopatía dilatada causada por miocarditis aguda o miocardiopatía periparto, yo esperaría encontrar un tercer ruido cardíaco intenso. En una paciente con taquicardia y con gran cantidad de sonidos respiratorios agregados, un soplo de estenosis mitral y un chasquido de apertura mitral pueden ser pasados por alto. Hay solo cardiomegalia leve en la Rx de tórax. Esta Rx podría ser compatible con miocarditis aguda temprana o con estenosis mitral. Yo le realizaría un ecocardiograma para evaluar las válvulas y la función miocárdica.

El electrocardiograma es mostrado en la Figura 2, y la Rx de tórax obtenida después de que la paciente fuera intubada.

Figura 2. Electrocardiograma y Derivación D2 obtenidos en una Unidad de Cuidados Terciarios.

Figura 3. Radiografía de Tórax en el Momento de la Transferencia a Unidad de Cuidados Terciarios.

El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal y un eje vertical. Este eje puede ser normal, pero puede ser indicativo de sobrecarga de ventrículo derecho. Hay también evidencias de agrandamiento de aurícula izquierda. El eje vertical y el agrandamiento auricular izquierdo son consistentes con estenosis mitral, aunque ninguno de esos datos es específico.
La paciente tiene ahora opacificación progresiva de ambos campos pulmonares. Lo que era inicialmente un proceso intersticial, es ahora un proceso alveolar. Con este grado de alteraciones radiográficas, no se puede ser específico con los diagnósticos diferenciales. Esto es compatible con edema pulmonar cardiogénico, pero también con edema pulmonar no cardiogénico, o cualquier injuria pulmonar progresiva que evolucione a distress respiratorio.


La paciente fue tratada con ampicilina, gentamicina, eritromicina, e isoniazida. Se colocó un catéter de Swan-Ganz y se obtuvieron los siguientes hallazgos: presión en la arteria pulmonar 58/39 mmHg; presión wedge, 35 mmHg; presión venosa central, 20 mmHg; gasto cardíaco 4,75 litros por minuto; y la resistencia vascular sistémica, 779 dyn.seg.cm5.
La paciente fue tratada con furosemida; su presión sistólica cayó a 60 mmHg y desarrolló acidosis metabólica. Se comenzó con dopamina. El feto estaba aparentemente viable todavía.


Cuál es el Diagnóstico?

Esta paciente fue tratada con 4 antibióticos por posible neumonía bacteriana, neumonía atípica, y tuberculosis. Ella está francamente comprometida y es difícil tomar una decisión, pero mi temor es que los clínicos que la atendieron se hayan distraído con una causa infecciosa y hayan pasado por alto una insuficiencia cardíaca. Estas medidas hemodinámicas confirman mi impresión de que la paciente está en franco fallo cardíaco, y yo sospecho que lo único que tiene es fallo cardíaco. Además de una severa miocardiopatía, y de una estenosis mitral, la estenosis aórtica puede causar edema pulmonar refractario a la terapia. En este punto debemos enfocar nuestra atención en la causa de tan severo fallo cardíaco. Yo estoy cada vez más ansioso de ver un ecocardiograma. Todavía sigo pensando que tiene estenosis mitral.

Un ecocardiograma mostró una severa estenosis mitral con un gradiente medio de 17 mmHg, y un área valvular de 0,8 cm2. Había una leve insuficiencia mitral. La aurícula izquierda estaba agrandada, pero no había trombos. La presión sistólica de la arteria pulmonar estimada era de 75 a 85 mmHg. La aurícula derecha estaba agrandada. El ventrículo izquierdo y la aorta estaban normales. Los hemocultivos fueron negativos. La tinción con Ziehl-Neelsen de tres muestras de esputo fueron negativas. Los resultados de los tests de función tiroidea fueron normales. Los estudios para virus fueron negativos.
La paciente fue tratada con digoxina y furosemida. Ella dió a luz a un niño sano y posteriormente se sometió a valvuloplastia mitral con excelentes resultados.

Una estenosis mitral que se presenta como neumonía! Yo creo que el principal problema fue que no se pensó en el diagnóstico. De cualquier forma, el caso tuvo un final feliz.


Comentario

Este es de hecho, un caso clásico de una antiguamente común enfermedad, que ahora se ha hecho relativamente infrecuente. Los médicos que atendieron a esta paciente, probablemente nunca consideraron el diagnóstico de estenosis mitral. Puede ser que ninguno de ellos hubiese visto nunca antes un paciente con estenosis mitral; ciertamente es mucho más común una causa infecciosa pulmonar. Por otro lado, aún sin considerar estenosis mitral, la presencia de fallo cardíaco en una mujer joven embarazada debiera haber sugerido el diagnóstico de estenosis mitral entre otros diagnósticos diferenciales. Este caso nos muestra otra vez, cómo cuando el curso clínico del paciente se presenta con alguna incongruencia entre los hallazgos y la hipótesis diagnóstica que está siendo considerada, , debemos ampliar nuestra lista de diagnósticos diferenciales, y reexaminar los datos primarios.
La historia natural de la estenosis mitral antes de la intervención mecánica ha sido bien descripta, y dado que la enfermedad se ha vuelto poco frecuente, vale la pena reiterarla. (1,2,3) La estenosis mitral es virtualmente siempre secuela de fiebre reumática aguda, aunque hay casos congénitos, que usualmente se presentan en la infancia o en la niñez, y aún casos más raros de obstrucción de la válvula mitral debido a procesos inflamatorios o infiltrativos. (4) La estenosis mitral afecta principalmente mujeres, y casi el 40% de las pacientes no refieren el antecedente de fiebre reumática. Después de un episodio de fiebre reumática, los primeros signos auscultatorios de estenosis mitral desarrollan 5 a 15 años después. (5) Esta historia natural puede verse acelerada en algunas regiones geográficas tales como Asia, África, y América Central. (6) Esta aceleración puede ser debida a condiciones climáticas, factores socioeconómicos, o infecciones estreptocóccicas a repetición.
La presentación clínica de la estenosis mitral puede adoptar una o varias formas. (7,8). Las pacientes pueden estar totalmente asintomáticas hasta que un stress agudo causa taquicardia y aumenta el gasto cardíaco, llevando a una elevación abrupta de la presión auricular izquierda y edema agudo de pulmón. Los factores precipitantes pueden ser una enfermedad febril, el comienzo de una fibrilación auricular rápida, actividad física intensa, o el embarazo. De hecho, el inicio de los íntomas al comienzo del tercer trimestre del embarazo es común, porque es el momento de máximo stress hemodinámico, causado por el aumento del volumen sanguíneo, gasto cardíaco, y frecuencia cardíaca. (9) El aumento de la frecuencia cardíaca es mal tolerada debido a que ello acorta el período diastólico, y de esa manera la aurícula izquierda no puede llenarse adecuadamente. De la misma forma, el flujo aumentado a través de la válvula, en cualquier situación de aumento del gasto cardíaco, conduce al aumento de presiones, debido al orificio valvular fijo. Un gran estudio de embarazo y enfermedad cardíaca reumática, mostró que el 75% de de las pacientes que tuvieron fallo cardíaco, este desarrolló después de la semana 26 del embarazo. (10) La presentación clínica en este caso, fue la clásica. La paciente estaba en el comienzo de su tercer trimestre y tenía taquicardia cuando el cuadro se presentó. Ella puede haber tenido una infección de vías aéreas superiores que inicialmente contribuyó a su carga hemodinámica aumentada, que junto a la fiebre pueden haber precipitado el edema de pulmón. Se estableció así, un círculo vicioso: presión auricular izquierda aumentada, hipoxemia, y fiebre, que condujeron a mayor aumento de la presión auricular izquierda.
A medida que la válvula mitral se estrecha, la disnea y la intolerancia al ejercicio debido al gradualmente progresivo aumento de la presión auricular izquierda, desarrolla lentamente en muchos pacientes. Una vez que la válvula está dañada, no son necesarios nuevos episodios de fiebre reumática, ni otros insultos agudos. En algunos pacientes, el gasto cardíaco disminuye en respuesta a la estenosis valvular, y así, la presión auricular izquierda permanece cercana a lo normal. Esos pacientes, tienen menos síntomas de congestión pulmonar, y se quejan de fatiga o intolerancia al ejercicio, causados por la limitación del gasto cardíaco. Un pequeño número de pacientesse presentan con signos y síntomas de hipertensión pulmonar que conduce a fallo cardíaco derecho. Tales pacientes, parecen tener una reactividad desproporcionada de la vasculatura pulmonar para el grado de hipertensión auricular izquierda. Ellos atraviesan rápidamente la fase de hipertensión auricular izquierda, y consultan por primera vez al médico, ya con síntomas de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. En consecuencia, la estenosis mitral, siempre debe ser parte del diagnóstico diferencial de la hipertensión pulmonar “idiopática”, y del fallo cardíaco derecho inexplicado.
Antes de que estuviesen disponibles las intervenciones para aliviar la estenosis mitral, aproximadamente 40% de los pacientes morían dentro de los 10 años de comenzados los síntomas, y a los 20 años, solo el 20% de los pacientes estaban todavía vivos. Sesenta por ciento de las muetes eran atribuibles a fallo cardíaco, pero 30% eran causadas por embolias sistémicas. (11) La fibrilación auricular es una consecuencia casi inevitable de la hipertensión auricular izquierda a largo plazo, y la embolización sistémica, que afecta al 30 a 40% de estos pacientes fibrilados si no reciben anticoagulantes, es a menudo una complicación devastadora.
Es posible hacer diagnóstico de estenosis mitral realizando solamante el examen físico, pero también puede ser muy dificultoso hacerlo. Es muy común, como pasó con esta paciente, que varios médicos examinadores puedan pasar por alto el soplo de la estenosis mitral. Como destacó el médico que analizó el caso, cuando un paciente con estenosis mitral tiene taquicardia y fallo cardíaco, es particularmente dificultoso auscultar el soplo de estenosis mitral y el chasquido de apertura. La situación óptima para la auscultación del rolido diastólico mitral que es un sonido de baja frecuencia, es un ambiente sin ruidos, con el paciente acostado, en decúbito lateral izquierdo, y con la campana del estetoscopio aplicada suavemente en la punta cardíaca. En verdad, la llamada estenosis mitral “áfona”, o “silenciosa” es usualmente resultado de una auscultación inadecuada. (12) Hay pacientes sin embargo, en quienes el gasto cardíaco es tan bajo que el soplo puede hacerse inaudible.
Además del soplo, hay otros hallazgos útiles en la auscultación. Un primer ruido cardíaco intenso puede sugerir el diagnóstico de estenosis mitral, aunque este sonido puede disminuir en la medida que la válvula se hace cada vez más fija e inmóvil, o cuando esta está profundamente calcificada. El chasquido de apertura de la válvula mitral puede ser confundido con un tercer ruido, aunque este ocurre más temprano en la diástole y tiene mayor frecuencia. La distancia entre el chasquido de apertura y el segundo ruido se correlaciona inversamente con la presión auricular izquierda.(13) A mayor presión auricular izquierda, más cercano estará el chasquido de apertura del segundo ruido cardíaco; este hallazgo puede ser útil en el examen físico seriado de un paciente con estenosis mitral conocida. Un componente acentuado del componente pulmonar del segundo ruido, indicativo de hipertensión pulmonar, puede ser el único elemento auscultatorio que sugiera la presencia de estenosis mitral.
Ninguno de estos hallazgos fueron reconocidos en esta paciente, parcialmente debido a taquicardia y a ruidos pulmonares agregados, pero también seguramente porque la destreza del examen físico está parcialmente atrofiada en nuestra era de estudios diagnóstico complementarios sofisticados.
El ecocardiograma fue por primera vez usado en cardiología para el diagnóstico de estenosis mitral en 1968, (14) y uno de los primeros usos del ecocardiograma bi-dimensional fue el examen del área valvular. (15) Los estudios con flujo Doppler son útiles para detectar la insuficiencia mitral que coexiste con estenosis, para estimar el grado de hipertensión pulmonar, un importante factor pronóstico en la historia natural de la enfermedad. La cateterización cardíaca ha sido el “gold standard” para cuantificar la severidad de la estenosis mitral. Un área mitral calculada de 1,0 cm2 o menos por metro cuadrado de superficie corporal, de acuerdo a la fórmula de Gorlin, (16) es evidencia de estenosis mitral “crítica”, y constituye una indicaciónpara la intervención en un paciente sintomático. Aunque el cateterismo cardíaco todavía se utiliza en pacientes en quienes se sospecha que además presentan enfermedad coronaria, otras lesiones valvulares, o enfermedad miocárdica, los pacientes jóvenes con estenosis mitral “pura” (tales como esta paciente) pueden ser tratados con intervenciones mecánicas invasivas, en base exclusivamente a estudios no invasivos.
El tratamiento médico de la estenosis mitral severa es dificultoso, como lo ilustra este caso. La mayoría de las intervenciones terapéuticas utilizadas para tratar otras causas de fallo cardíaco, son inefectivos o pueden tener consecuencias adversas. La digoxina es útil en controlar la respuesta ventricular en un paciente con fibrilación auricular, pero no es útil para disminuir la presión auricular izquierda en pacientes con ritmo sinusal, dado que la función ventricular izquierda deprimida no es la causa de la hipertensión de la aurícula izquierda. Los vasodilatadores, que son efectivos en el tratamiento del fallo cardíaco debido a disfunción sistólica o a lesiones valvulares regurgitantes, pueden exacerbar los síntomas en los pacientes con estenosis mitral.
Tales pacientes son incapaces de aumentar el gasto cardíaco en respuesta a vasodilatación, y la disminución de la presión arterial sistémica puede desencadenar taquicardia refleja. Los diuréticos disminuyen la presión auricular izquierda, y alivian los síntomas de congestión, pero a riesgo de disminuir exageradamente el gasto cardíaco. De esa manera, el único medio efectivo en mejorar la hemodinamia de estos pacientes, es la desobstrucción mecánica de la estrechez.
Los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar como resultado de estenosis mitral, están casi siempre sintomáticos, y son candidatos para la intervención mecánica para disminuir la presión auricular izquierda, y mejorar el flujo a través de la válvula mitral. La hipertensión pulmonar aumenta el riesgo asociado a la intervención, aunque no es una contraindicación de la misma, ya que es lo único que puede alterar la historia natural de la enfermedad. A diferencia de la hipertensión debido a aumento del flujo por shunts de izquierda a derecha (síndrome de Eisenmenger), la hipertensión pulmonar debida a estenosis mitral es reversible. Si la presión auricular izquierda se normaliza, la presión en la arteria pulmonar caerá. (17)
La comisurotomía mitral cerrada fue uno de los primeras intervenciones quirúrgicas exitosas para enfermedades cardíacas.La valvulotomía o la valvuloplastia, son ahora procedimientos comunes. En pacientes apropiados, sin embargo, la valvulotomía percutánea con balón alivia exitosamente la estenosis mitral. (19,20,21) La valvulotomía con balón será probablemente exitosa cuando la válvula no está severamente engrosada, cuando la válvula no está fuertemente calcificada, cuando la movilidad de las valvas está preservada, y cuando hay poca fusión del aparato subvalvular. (22) Esos factores generalmente se dan favorablemente en los pacientes más jóvenes que están todavía en ritmo sinusal. En este caso la paciente pareció una candidata ideal para esta intervención menos invasiva. La valvulotomía con balón ha sido exitosamente usada durante el embarazo para estabilizar a las pacientes hasta el parto. (23)
A pesar de la presentación clásica, el diagnóstico en este caso fue equívoco en todos los médicos que la atendieron. En medicina, como en el arte y la literatura, el estudio de los clásicos pueden proveer elementos únicos para el conocimiento, que mantienen relevancia aún hoy.

Traducción de:
Studying the Classics
George E. Thibault, M.D.
Clinical problem-solving
Volume 333:648-652 September 7, 1995 Number 10
The New England of Medicine.

Conclusiones del Caso:

Tiene cabeza de león, cola de león, cuerpo de león, y ruge...
Observando la radiografía de tórax de la figura nº 1, pensaba que hubiera bastado una fracción de segundo para que el Profesor Rafael Cabuli, o cualquiera de sus médicos de la Sala de Cardiología del Hospital San Martín de La Plata, allá por la década del 70, expresaran rápidamente: “¡otra estrechez mitral!”
La silueta cardíaca mostrando un borde derecho ocupado en un 80% de su altura por la aurícula derecha, un borde izquierdo que muestra un botón aórtico casi inexistente, un arco medio convexo, correspondiente al tronco de la arteria pulmonar, un cuarto arco saliente, justo por debajo de la emergencia del bronquio fuente izquierdo, y un arco inferior izquierdo que impresiona más como correspondiente a ventrículo derecho que a ventrículo izquierdo, dado que la punta está ligeramente levantada. Todos estos elementos radiológicos hubieran permitido hacer un diagnóstico de estrechez mitral, con escaso o nulo componente de insuficiencia (VI casi imperceptible) pero además con elementos de hipertensión pulmonar secundaria, como son el crecimiento de la aurícula derecha, el ventrículo derecho, y el tronco de la pulmonar, sólo analizando la Rx de tórax!!!
Aquella Sala de Cardiología contaba con alrededor de 14 camas, 5 de las cuales en promedio, estaban siempre ocupadas por pacientes con estenosis mitral, generalmente mujeres jóvenes.
Otra vez el "reconocimiento del patrón". El aprender a diagnosticar enfermedades.
Los médicos que atendieron a esta paciente, nunca se habían enfrentado a una estenosis mitral, como corresponde a un país desarrollado, donde la prevalencia de la enfermedad es muy baja, y queda restringida fundamentalmente a inmigrantes.
En el tercer trimestre del embarazo es cuando en general aparecen las complicaciones relacionadas a cardiopatías previas. A los fines prácticos, y de acuerdo al grado de tolerancia al embarazo, a las cardiopatías en la embarazada se las clasifica en 3 categorías:

1) Cardiopatías con Buena Tolerancia al Embarazo: comunicación interauricular (CIA) sin hipertensión pulmonar, comunicación interventricular (CIV) sin hipertensión pulmonar, ductus sin hipertensión pulmonar, Fallot corregido, coartación aórtica corregida, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica, válvulas protésicas.

2) Cardiopatías con Regular Tolerancia al Embarazo: estenosis mitral, estenosis aórtica, coartación aórtica no corregida, Fallot no corregido, síndrome de Marfan no complicado, cardiopatía isquémica.

3) Cardiopatías conMala Tolerancia al Embarazo: hipertensión pulmonar primaria o secundaria, síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica, y coartación de aorta complicada.

La paciente discutida aquí presentaba una estenosis mitral con hipertensión pulmonar secundaria, lo que hubiese hecho suponer mala tolerancia al embarazo, especialmente hacia el tercer trimestre, cuando los volúmenes y la velocidad circulatoria aumentan en forma importante. Probablemente en sus dos embarazos previos, la valvulopatía, aunque probablemente presente, era de menor severidad, y por supuesto aún no había desarrollado hipertensión pulmonar. Esto hizo que se perdiera la oportunidad de hacer el diagnóstico de estenosis mitral y haberla corregido antes del siguiente embarazo, o haber contraindicado el mismo hasta no tratarla.
En la actual gesta, cuando la paciente se acercaba al tercer trimestre, comenzó con síntomas de insuficiencia cardíaca, no detectados por los médicos tratantes, y finalmente se expresó clínicamente con mala tolerancia a la expansión con volúmenes, respondiendo a la misma con un edema agudo de pulmón, que casi acaba con su vida
Afortunadamente, aunque tardíamente se arribó al diagnóstico correcto, que permitió ofrecerle un tratamiento más adecuado a su enfermedad.
Seguramente los médicos que la vieron, aprendieron la lección, y repasando retrospectivamente esta entidad, habrán comprendido porque algunos textos la describen como disneizante, taquicardizante y hemoptizante.

Fuente
Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, where reprint requests should be addressed to Dr. Thibault.
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Ateneo Hospital Pintos 31/03/10. Mujer de 65 Años con Isquemia Cerebral Transitoria y Policitemia Vera.

Mujer de 65 años de edad con antecedentes de dificultad cognitiva secundaria a meningitis en la infancia, sin secuela motora.
Motivo de Internación: Concurre el día 25/02/10 al servicio de emergencia de este Hospital acompañada por familiar por presentar cefalea, disartria y paresia facio-braquio-crural derecha de 12hs de evolución.

Examen Físico de Ingreso
Lucida, TA:170/90 mmhg, FC: 90 lat/min, Saturación 94% al 0,21, FR: 24 resp/min.
Disartria, paresia facio-braquio-crural derecha que resuelve en horas, cefalea.
Presenta inyección conjuntival, facies rubicunda
Laboratorio Ingreso:
Hematocrito: 75%, Hb: 22,1 g/dl, G Blancos: 16700 mm 89% granulocitos segmentados, urea: 24 mg%, creatinina: 0,60 mg%, Na: 147 mmol/l, K: 3,25 mmol/l,
Glucemia: 79 mg%, tiempo de protrombina (TP) 81 seg, APTT 76 seg

Estos valores corrigen con plasma normal a TP 14 seg, APTT 36 seg. Se realiza trasfusión de plasma fresco congelado (PFC) + Sangría + administracion de vit K.

Evolución.
Después de la tranfusión de 7 U de PFC + 48 hs de tratamiento con vitamina K + 2 sangrías, el control de coagulograma fue TP : 17 seg, APTT : 42 seg, HTO 70,3 %.

Ecografía Abdominal
Higado de aspecto homogéneo. Litiasis vesicular, vía biliar de calibre conservado. Páncreas s/p. Esplenomegalia de aspecto homogeneo (13,6 cm). Ambos riñones de aspecto ecográficamente normal.

TAC y RMN Cerebro.
Extensas lesiones difusas de la sustancia blanca periventricular de ambos hemisferios de probable origen microvascular apreciándose además una lesión secuelar de origen isquémico del centro semioval derecho y una de menor tamaño del lado izq.
Alteracion difusa de la región central de la protuberancia.
No se observan lesiones focales de aspecto primario o secundario ni malformaciones vasculares. El sistema ventricular y el espacio subaracnoideo presentan mínima dilatación que indica cambios involutivos leves.
Evolución.
La paciente evoluciona estable con restitución ad integrum del foco neurológico.
Se le realizaron en total 6 sangrías, trasfusión con 13 U de PFC, se le administro por 3 días Vitamina K.
Laboratorio
HTO 60%; Hb 17,8; plaquetas 566.000, LDH 747; Glucemia: 103; TGO: 29; TGP: 38; FAL: 340; BT: 1,32; BD: 0,50; BI 0,82; Uricemia: 5,6; Urea:32; Creat: 0,8.
EAB 7,41/39/99,7/25/0,1/97
Se le indica el egreso hospitalario como tratamiento de alta se indica AAS 100 mg/dia, control y seguimiento por Servicio de Hematologia.

Ambulatorio.
Hematocrito 46%; GB 14800; PL 935000. Se constata buena respuesta a las sangrías.
Control a las 72 hs, Plaquetas 1.115.000; Hematocrito: 46,8; GB 17600 (85% segm) Inicia tratamiento con Hidroxiurea 500mg c/8hs.
Control a los 5 días Hematocrito 45%, Hb: 13,9; GB: 12400; Plaquetas 930.000. Se le aumenta hidroxiurea a 500 mg c/6hs. Se aguarda control en 10 dias.

Diagnóstico: Policitemia Vera.

Policitemia vera
La policitemia vera (PV), forma parte de un grupo de trastornos conocidos como enfermedades mieloproliferativas.
La PV es el resultado de una producción descontrolada de células sanguíneas, especialmente glóbulos rojos, como resultado de mutaciones adquiridas en las celulas madres hemopoyéticas, por lo que se presenta un aumento en los glóbulos blancos y plaquetas. Cualquier combinación de aumento de estas tres líneas de células puede verse afectada.
En contraposición a la PV, existen además, situaciones en la que la expansión de la masa eritrocitaria no obedece a un fenómeno neoplásico, sino que este es causa del aumento de la eritropoyetina. A este grupo de trastornos se los denomina policitemias secundarias.

Policitemias Secundarias.

Las policitemias secundarias (llamadas también “eritrocitosis secundaria”) no son enfermedades mieloproliferativas. Puede que se presenten como resultado de cuatro situaciones principales: ascenso a altitudes elevadas, enfermedades que tienen como resultado una baja saturacion de oxigeno, tumores que segregan la hormona eritropoyetina (por ejemplo tumores en el hígado), o trastornos hereditarios que provocan una producción excesiva o una acción exagerada de la eritropoyetina, o que presentan hemoglobinopatías que cursan con policitemia.
En todas estas situaciones se observa un aumento exclusivo de la serie roja , sin compromiso de plaquetas y glóbulos blancos. No es común observar esplenomegalia en las policitemias secundarias.

Policitemia Vera
La causa de la PV no se comprende del todo. El 95% de los pacientes con PV presentan una mutación del gen JAK2 V617F (Janus quinasa 2). Este gen mutado, probablemente desempeñe un papel al inicio de la PV. No obstante, su función exacta como la causa de la enfermedad aún se encuentra en estudio. También se han identificado marcadores clonales asociados a PV, tales como cambios cariotípicos, y en mujeres, patrones de inactivación ligado a X, o polimorfismos de restricción. Como ejemplo, la deleción del brazo largo del cromosoma 20, la trisomía de los cromosomas 8 o 9, o la pérdida de la heterocigosidad en el brazo corto del cromosoma 9, encontrada en hasta el 30% de los pacientes con PV. Todos estos factores clonales ayudan a establecer el carácter maligno de la PV, pero no están incorporados como criterios diagnósticos.
En definitiva, lo más importante en cuanto a estudio de clonalidad es la mutación JAK2 V617F, afectando al exón 14 o 12, ya que se encuentra en casi el 100% de los pacientes con PV, y sirve para distinguir con los pacientes que presentan policitemias secundarias. Aún así, la mutación JAK2 V617F no es exclusiva de la PV sino que puede verse en trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.

La mayoría de los pacientes con PV no tiene antecedentes familiares de la enfermedad. No obstante, en ocasiones hay más de un integrante de la familia con la enfermedad. La PV es más común entre los judíos de descendencia de Europa del Este que entre otros Europeos o Asiáticos.
La incidencia varía en todo el mundo, con rangos aproximados de 0.5 a 2.5 en una población de 100,000 personas. La edad promedio en la que se diagnostica la PV es entre los 60 y 65 años de edad. Es poco frecuente en personas menores de 30 años.

Signos y sintomas
Los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas funcionan normalmente en los pacientes con PV. Los signos, síntomas y complicaciones de la PV ocurren porque hay demasiados glóbulos rojos y con frecuencia demasiadas plaquetas en la sangre. El aumento en los glóbulos blancos por estudios realizados tendrían gran implicancia en los fenomenos tromboticos.
Fatiga, cefalea, mareos, dificultad para respirar, trastornos de la visión, incapacidad de concentrarse, sudoración nocturna, piel enrojecida, hemorragias nasales, encías sangrantes, hemorragia menstrual excesiva, hemoptisis, equimosis, comezón de la piel (especialmente después de un baño caliente), gota, entumecimiento, hipertensión (Hto alto interfiere en la acción del ON),
Puede producirse trombosis arterial o venosa, provocando cardiopatía isquémica, un stroke, o una embolia pulmonar. (ON – hiperproduccion de TXA2)
Las úlceras pépticas se pueden asociar con la PV y pueden tener como resultado hemorragias gastrointestinales.
Esplenomegalia, que se puede detectar en un examen físico o mediante ecografías.
Eventos tromboticos ocurren en aproximadamente el 30% de los pacientes antes de que se realice un diagnóstico de PV. Durante los primeros 10 años después del diagnóstico, entre un 40 y un 60 por ciento de los pacientes con PV pueden presentar eventos tromboticos.

Diagnóstico
Se debe considerar un diagnóstico de PV si los recuentos de glóbulos rojos del paciente son elevados. Para diagnosticar la PV se pueden usar tres medidas de concentración de glóbulos rojos en la sangre: el hematocrito (> 60% en varones y > 50% en mujeres), la concentración de hemoglobina y el recuento de glóbulos rojos.
El aumento de las plaquetas es otro elemento de sospecha de PV.
Recuento elevado de glóbulos blancos, especialmente la cantidad de neutrófilos. La cantidad de glóbulos blancos aumenta levemente en la mayoría de los pacientes con PV.

Diagnóstico de Policitemia Vera.
 La presencia de mutación del gen JAK2 V617F en las células sanguíneas.
 Saturación de oxígeno arterial normal o casi normal.
 Los niveles de EPO en la sangre son generalmente bajos en los casos de PV, pero son normales o altos en los casos de policitemia secundaria
 Conteo elevado de plaquetas, que ocurre en al menos el 50% de los pacientes. El aumento en la cantidad de plaquetas puede progresar. Con aumento del riesgo de sangrado (>1000000) ya que las plaquetas se unirían a multimeros del factor de VW con la reduccion de este ultimo.

Examen de Medula Osea
Aunque no se necesita para realizar el diagnóstico, también se puede hacer un examen de médula ósea a los pacientes como parte de sus pruebas. En las células de la médula también se puede realizar un análisis cromosómico. Se puede estudiar asimismo, el crecimiento de los precursores de glóbulos rojos de la médula para examinar su capacidad de crecer en la ausencia de eritropoyetina agregada, una característica de la PV
Tratamiento
Los dos principales tratamientos iniciales para la PV son:
• Flebotomía.
• Farmacoterapia.

Flebotomía
El efecto inmediato de la flebotomía es el de reducir el hematocrito o la hemoglobina, lo que generalmente da como resultado una mejoría de ciertos síntomas, si están presentes, como por ejemplo dolores de cabeza, zumbido en los oídos y mareos. La consecuencia final de la flebotomía es una deficiencia de hierro. La flebotomía puede ser la única forma de tratamiento requerida para muchos pacientes, en ocasiones durante muchos años. Uno de los efectos no deseados de la flebotomía es que puede contribuir a un aumento en la cantidad de plaquetas.
El objetivo es el Hto <45%>

Fármacoterapia

La anagrelida es un fármaco que se puede usar si la cantidad de plaquetas es demasiado alta. El fármaco puede reducir la tasa de formación de plaquetas en la médula. No tiene ningún efecto sobre las demás células sanguíneas Fármacos mielosupresores (agentes que pueden reducir las concentraciones de glóbulos rojos o plaquetas). En algunos pacientes, la flebotomía por sí sola no puede controlar la producción excesiva de glóbulos rojos y puede agudizar la producción excesiva de plaquetas. Los pacientes con una cantidad extremadamente alta de plaquetas, con complicaciones de hemorragias o coágulos sanguíneos, o síntomas sistémicos graves que no responden a dosis bajas de aspirina o a la flebotomía, pueden ser tratados también con agentes mielosupresores. Es posible combinar la farmacoterapia para suprimir la producción de la médula de glóbulos rojos y plaquetas con la flebotomía o administrarla como un reemplazo a la flebotomía.

Inmunosupresores.

El fósforo radioactivo (32p) es una opción para los pacientes de más edad a los que no se les puede hacer un seguimiento frecuente. Es posible un control duradero con una o dos dosis administradas por vía intravenosa.

Hidroxiurea El agente mielosupresor más comúnmente usado para la PV es administrada en forma de comprimido. Tiene pocos efectos secundarios y ayuda a reducir tanto el hematocrito como la hemoglobina así como la cantidad de plaquetas.

El interferón alfa y otros agentes de quimioterapia están disponibles pero no se usan en la mayoría de los pacientes porque son poco prácticos para administrar y puede que presenten más efectos secundarios. El interferón alfa se administra en forma de inyección y es costoso. Algunos pacientes presentan síntomas relativamente graves similares a los de la influenza), confusión, depresión u otras complicaciones.

Terapia con aspirina. Es posible usar aspirina en dosis bajas para disminuir el riesgo de trombosis en una arteria. La aspirina es eficaz porque disminuye la probabilidad de que las plaquetas se adhieran a la pared de una arteria y se amontonen.

Complicaciones.

Después de años de padecer la enfermedad, las células en la médula sufren más cambios y ya no producen glóbulos rojos en exceso. Durante un tiempo, la cantidad de glóbulos rojos posiblemente permanezca cerca del nivel normal sin tratamiento o caiga por debajo del nivel normal, dando como resultado anemia. Puede que el bazo se agrande aún más, y que la médula desarrolle “mielofibrosis”. La cantidad de plaquetas puede disminuir a niveles bajos. Los glóbulos blancos inmaduros pueden ser liberados de la médula hacia la sangre. Las personas con PV corren un riesgo levemente mayor que la población general de desarrollar leucemia como resultado de la enfermedad y/o ciertos tratamientos con fármacos.

Conclusiones del Caso:

Se presentó una paciente de 65 años que se internó por un cuadro de accidente cerebrovascular isquémico transitorio de 12 horas de duración.

En el laboratorio del ingreso llamó la atención un hematocrito exageradamente alto, 75%!!!. Esto, asociado al aspecto de la paciente, la facies rubicunda, y la esplenomegalia, un aumento de la serie blanca, y una concentración de urea sérica normal lo que descartaba deshidratación o algún grado de hemoconcentración, pusieron sobre la pista de síndrome mieloproliferativo.

Es de hacer notar las alteraciones del coagulograma al ingreso con prolongación del Quick y del KPTT. Ambos corrigieron con la transfusión de plasma normal así como de la administración de vitamina K. No hemos podido aún determinar el origen de esta alteración, ya que la paciente no tiene antecedentes de alcoholismo, no existe hepatopatía demostrada, ni hemos podido objetivar carencias nutricionales, ni ingesta de fármacos capaces de producir estas alteraciones.

Es interesante que la paciente tenía recuentos plaquetarios normales al ingreso. Sin embargo, con la práctica de sangrías para controlar los valores exageradamente altos de hematocrito, se puso de manifiesto una hiperplaquetosis con valores críticos, lo que obligó al uso de hidroxiurea para su control. La interpretación de la Sala fue que la esplenocontracción secundaria a las sangrías puso de manifiesto el atrapamiento de plaquetas en dicho órgano, lo que había ocultado hasta entonces la expansión de esta serie.

Esta paciente fue sometida a estudios (muchos de los cuales no figuran en la historia clínica), tendientes a descartar causas secundarias de policitemia. Entre ellos: estudios de función respiratoria, estudios gasométricos, imágenes por la eventualidad de tumores que cursen con policitemias paraneoplásicas, y dosaje de eritropoyetina plasmática, aún pendiente.

Es de hacer notar que la primer manifestación que llevó al diagnóstico en esta paciente de 65 años fue un accidente cerebrovascular isquémico transitorio. Sin embargo, como pueden verse en las imágenes cerebrales, la paciente presenta signos de sufrimiento microvascular en la sustacia blanca periventricular de ambos hemisferios, lesiones isquémicas secuelares en centro semioval derecho y otra de menor tamaño en el izquierdo. Asimismo se observan lesiones a nivel de protuberancia seguramente secundarias a la misma etiología. Estas manifestaciones a nivel de sistema nervioso central hasta ahora asintomáticas, hablan de un doble mecanismo en la producción de las mismas, por un lado el nivel de hiperviscosidad con la secundaria alteración de la microcirculación, y por el otro, como se dijo antes, los fenómenos trombóticos ocasionados por los glóbulos blancos activados descriptos en esta entidad.

En conclusión, un ataque isquémico transitorio fue la primera manifestación clínica de policitemia vera en esta mujer de 65 años hasta ese momento asintomática.

Presentó: La Dra. Belén Tillet.

Médica del Servicio de Clínica Médica del Hospital Pintos de Azul.

Instructora de Residentes de Clínica Médica Hospital Pintos de Azul.

Varón de 53 Años con Válvula Aórtica Protésica y Reciente Inicio de Fatiga, Disnea, Pérdida de Peso, y Sudoración.

Dr. Julie E. Myers (Department of Medicine): Un hombre de 53 años con válvula aórtica protésica fue admitido al hospital debido a reciente inicio de fatiga, disnea, pérdida de peso y sudoración.
Aproximadamente 4 años antes, había presentado una severa insuficiencia aórtica. El ecocardiograma reveló una aorta bicúspide calcificada. Se llevó a cabo un reemplazo de válvula aórtica, colocándose una válvula Medtronic Hall tilting-disk. Tres meses más tarde, la insuficiencia aórtica recurrió, y se realizó otro reemplazo valvular con otra Medtronic Hall valve en el mismo hospital. Durante la segunda operación se constató una dehiscencia parcial de la prótesis a lo largo de la porción del anillo, y, aunque no había absceso, se vió tejido inflamatorio en el sitio quirúrgico. El examen patológico del tejido extraído demostró una reacción de células gigantes de cuerpo extraño; no se identificaron microorganismos.
Aproximadamente 4 meses antes de la actual admisión, el paciente comenzó a tener anorexia, fatiga, y disnea de esfuerzo, que empeoraron gradualmente, impidiéndole subir escaleras. El paciente también refirió sudoración profusa durante el día, pero no sudoración nocturna, fiebre, ni escalofríos. Consultó con su médico de cabecera, quien le prescribió escitalopran por presunta depresión.
Durante los siguientes 2 meses, sus síntomas continuaron, y perdió más de 22,7 kg de peso. El paciente notó que los sonidos de su válvula mecánica no eran tan agudos como lo habían sido siempre después de la primer operación. Un mes antes de la internación, él vió nuevamente a su clínico. Se le solicitó en ese momento un test de laboratorio que se muestra en la Tabla 1. Se comenzó de acuerdo a los resultados un tratamiento con suplementos orales de hierro.













Tabla 1. Resultados de los Tests de Laboratorio.











Dos semanas antes de la internación, el paciente vió a su cardiólogo para un chequeo regular y un ecocardiograma transtorácico. El ecocardiograma mostró una severa insuficiencia aórtica, con una válvula pobremente implantada y un moderado ensanchamiento de la raíz aórtica. La fracción de eyección era de 40% y había hipoquinesia difusa. Dos muestras de sangre fueron enviadas para hemocultivos el día siguiente; no hubo crecimiento bacteriano al cabo de 5 días de observación, por lo que fueron descartados. Un ecocardiograma transesofágico, obtenido en otro hospital 3 días más tarde, mostró un área de ecolucencia cerca de la valva coronariana izquierda, que despertó procupación acerca de la posibilidad de absceso anular. La raíz aórtica estaba dilatada, y medía 48 mm, con una aurícula izquierda normal. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
El paciente se negó a una internación inmediata en el hospital por problemas de negocios; se acordó en lugar de ello un tratamiento de 1 semana de vancomicina (1,5g) cada 12 hs, gentamicina (500 mg), y ceftriaxona (2 g) intravenosos cada 24 hs, a través de un catéter central insertado periféricamente. Un día antes de la internación, el paciente fue internado por algunas horas en otro hospital para ser transferido rápidamente a este hospital.
El paciente tenía antecedentes de apnea obstructiva del sueño, y usaba presión positiva en la vía aérea durante la noche. No había tenido procedimientos odontológicos en el último año. Era alérgico al acetaminofeno, al propoxifeno y a la codeína. No tenía antecedentes ni historia familiar de enfermedad valvular cardíaca o enfermedad reumática. Su madre estaba viva y sana; su padre había fallecido por una complicación de una hepatopatía alcohólica a los 56 años.
El paciente vivía en Maine, estaba casado, y tenía 8 hijos y 13 nietos. Tenía 3 gatos pero ninguna otra mascota; el paciente había cazado en el pasado, pero no lo hacía desde hacía muchos años. Era propietario de un deshuesadero, y conducía un camión con remolque en su empresa. No había salido de los EE UU, y no había estado en contacto con personas enfermas. En el pasado había consumido alcohol y tabaco pero había dejado ambos hábitos desde hacía más de 30 años. No usaba drogas ilícitas. Los medicamentos que tomaba diariamente incluían: warfarina, escitalopran, furosemida (20 mg intravenosos diarios), ácido fólico, cobalamina, aspirina, y sulfato ferroso; tomaba ocasionalmente hidroxicina por síntomas alérgicos estacionales.
En el examen la temperatura era de 37,2ºC, el pulso 99 por minuto, y la tensión arterial de 115/57 mmHg; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto. La saturación de oxígeno era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Impresionaba en buen estado general. Era obeso, con un abdomen protuberante. Tenía una facies vultuosa y la misma estaba sudorosa. Tenía piezas dentarias en mal estado, sin abscesos dentarios ni dolor gingival. Las conjuntivas estaban pálidas. No había adenomegalias cervicales. Tenía una cicatriz de esternotomía bien cicatrizada. A la auscultación del tórax había rales bibasales. Había un segundo ruído cardíaco metálico, un soplo sistólico grado 2/6, escuchado mejor en la punta, y un soplo diastólico grado 2/4, escuchado mejor en la base. El punto de máximo impulso no estaba desplazado. La presión venosa yugular era de 8 cm H2O. No había nódulos de Osler, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla, o edema periférico. No había eritema ni supuración en el sitio del catéter.
Los antibióticos fueron continuados, y se comenzó terapia anticoagulante con heparina. Una muestra de orina fue positiva para 1+ de proteinuria y 2+ de sangre, pero negativo para nitritos. El sedimento contenía 10 a 20 glóbulos rojos y 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento, muchas bacterias, y pocas células escamosas. Un urocultivo no mostró crecimiento. Se enviaron muestras de sangre para cultivos para bacterias, micobacterias, y hongos; los resultados estaban pendientes. La electroforesis de proteínas séricas mostró un moderado y difuso aumento de las gamaglobulinas. No se detectó la presencia de proteínas de Bence Jones, pero había pequeños trazos de albúmina, alfa y beta globulinas, así como una inmunoglobulina intacta. Los niveles séricos de electrolitos, calcio, fósforo, y bilirrubina fueron normales, así como también fue normal la función renal. El recuento de glóbulos blancos era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal sin prolongación del intervalo PR pero con depresión del intervalo-ST desde la derivación V3 a V6.
En el segundo día de hospitalización, una Rx de tórax mostró evidencias de una esternotomía previa, y una ligeramente inusual posición de la válvula aórtica, sin otras anormalidades. La TAC de abdomen y pelvis mostró un bazo aumentado de tamaño con anormalidades en su estructura sugestivos de pequeñas embolias, y múltiples lesiones de baja densidad en ambos riñones. Había divertículos sigmoideos y prominentes ganglios linfáticos retroperitoneales de hasta 1,6 x 1,0 cm de diámetro. La TAC de tórax mostró enfisema y linfadenopatías paratraqueales, prevasculares, y subcarinales; el nódulo más grande en la región paratraqueal derecha era de 2 cm de diámetro. La válvula aórtica aparecía mal posicionada, y había pequeños bolsillos de contraste adyacentes al anillo valvular aórtico, entre la raíz aórtica y la arteria pulmonar. El examen de una muestra de médula ósea mostró médula ósea hipercelular con las tres líneas celulares hematopoyéticas, predominancia eritroide y plasmocitosis reactiva.
Una cateterización cardíaca el tercer día reveló un sistema de coronaria derecha dominante con arterias coronarias normales. Una aortografía mostró función ventricular izquierda preservada pero severa insuficiencia aórtica. Se notaba la prótesis balanceándose y anclada solo en su porción izquierda. No se pudo descartar un absceso de la raíz aórtica. Las dos muestras de sangre para hemocultivos obtenidas al ingreso todavía no mostraban desarrollo.
Un eco-Doppler carotídeo no mostró estenosis. Una TAC de tórax en el 4º día de hospital mostró una raíz aórtica agrandada pero una aorta ascendente distal y arco aórtico de tamaño normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una Rx panorámica dental obtenida el 5º día no mostró evidencias de absceso periapical, aunque faltaban varias piezas dentarias. Un odontólogo notó la presencia de un diente fracturado y dos dientes que tenían caries.
El sexto día de hospital, un ecocardiograma transesofágico mostró que la válvula aórtica mecánica balanceaba excesivamente, y se movía hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la diástole. La válvula estaba parcialmente separada del anillo; la separación afectaba más de la mitad de la circunferencia de la válvula. Había un gran flujo paravalvular, con severa insuficiencia aórtica. Aunque el seno coronario izquierdo estaba dilatado, no había un flujo continuo en el tracto de salida ventricular izquierdo. El ventrículo izquierdo estaba dilatado, con una fracción de eyección normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial:

Dr. Didier Raoult: Puedo ver las imágenes?

Dr. Suhny Abbara: Una Rx de tórax muestra una alteración sutil de la posición o de la inclinación de la válvula (Figura 1A). Una angio TAC con contraste muestra varios pequeños bolsillos o recesos de material de contraste dentro del tejido conectivo superior y adyacente al anillo aórtico (Figura 1B), hallazgo sugestivo de pequeños seudoaneurismas, o tejido inflamatorio. Una reconstrucción coronal a través del tracto de salida ventricular izquierdo demuestra una separación entre el anillo aórtico inferior y el margen inferior de la válvula artificial. Una columna continua de contraste puede ser seguida desde la cavidad ventricular izquierda hasta la raíz aórtica. (Figura 1C) Esos hallazgos sugieren dehiscencia de la válvula aórtica.





Figura 1. Radiografía de Tórax y estudios de TAC.
Una Rx de perfil de tórax (Panel A) muestra una posición y angulación ligeramente inusual de la válvula protésica. La angulación de la válvula sugiere que el tracto de salida ventricular izquierdo y la raíz aórtica están en una orientación horizontal en vez de la más usual angulación ascendente. Una angio TAC a cuatro niveles a través de la raíz aórtica (Panel B) muestra varios pequeños bolsillos de material de contraste adyacentes al anillo aórtico y al seno de Valsalva (flechas). La cabeza de flecha indica la válvula aórtica artificial. La reconstrucción coronal de la TAC a través de el tracto de salida ventricular izquierdo (Panel C) muestra una colección paravalvular adyacente al anillo aórtico y al seno de Valsalva izquierdo, e inferior a la arteria pulmonar (flechas), sugestivos de seudoaneurisma paravalvular. Una separación entre el anillo aórtico y la válvula implantada, inferior a la válvula mecánica, indica dehiscencia de la válvula (cabeza de flecha). Ao indica aorta, PA arteria pulmonar, LV ventrículo izquierdo, LA aurícula izquierda, RV ventrículo derecho, y RA aurícula derecha.


Dr. Davinder S. Jassal: Un ecocardiograma transesofágico fue obtenido. Las vistas de la aorta revelaron una válvula mecánica con dehiscencia parcial a través de al menos la mitad de su circunferencia (Figura 2A Y 2B). La válvula se movía excesivamente, desplazándose hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la diástole. La aorta está levemente dilatada en el anillo, senos, unión sinotubular, y raíz ascendente. Aunque las paredes de la aorta parecen normales, sin sugerir absceso, el seno coronario parece dilatado.










Figura 2. Ecocardiograma Transesofágico.
Una vista medio-esofágica de la aorta en el eje largo (Panel A) muestra una dehiscencia parcial de la válvula mecánica (flecha). Una vista en eje corto de la aorta (Panel B) muestra una separación entre la válvula mecánica y las suturas (flechas) a través de la mitad de su circunferencia. Una imagen con Doppler (Panel C) muestra un gran flujo de escape paravalvular (flechas). Ao significa aorta, LA aurícula izquierda, LV ventrículo izquierdo, y RA aurícula derecha










Una imagen de Doppler color muestra un escape paravalvular (Figura 2C), hallazgo que corresponde a insuficiencia aórtica severa.


Cuál es el Diagnóstico?

Dr. Raoult: Este hombre de 53 años con una válvula protésica aórtica, tuvo síntomas de fatiga, pérdida de peso, y sudoración. Hay varios elementos inusuales en este caso, incluyendo el reemplazo temprano de su primera válvula protésica, y la falta de respuesta clínica a la terapia antibiótica de amplio espectro. El hallazgo de linfadenopatías, esplenomegalia, y niveles de LDH elevados, así como de pancitopenia, hacen sospechar la posibilidad de procesos sistémicos tales como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), tuberculosis, o linfoma; los hallazgos normales en la biopsia de médula ósea, hacen menos probables estas condiciones, pero no las descarta del todo.
Cualquier enfermedad inexplicada en un paciente con enfermedad valvular cardíaca de base debe rápidamente hacer sospechar endocarditis infecciosa. La presencia de fiebre, nuevo soplo cardíaco, vegetaciones en el ecocardiograma, o una combinación de esas anormalidades son altamente sugestivas de endocarditis infecciosa. (1) La evidencia ecocardiográfica de compromiso endocárdico es uno de los criterios mayores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (Tabla 2). En pacientes con válvula protésica, se recomienda el ecocardiograma transesofágico dada su mayor sensibilidad para la detección de compromiso endocárdico que el ecocardiograma transtorácico. (2) Las vegetaciones pueden no estar presentes en una válvula protésica, y las infecciones usualmente afectan a la sutura del anillo, conduciendo a escapes paraprotésicos y abscesos del anillo. (3)

Tabla 2. Criterios de Duke Modificados para Endocarditis.


















Los cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos son críticos para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Tres muestras de hemocultivos obtenidos durante un período de 4 horas, son usualmente adecuados para detectar la mayoría de los organismos. (4) Los cultivos de sangre altamente automatizados facilitan la identificación de los organismos fastidiosos, incluyendo bacterias del grupo HACEK (Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae), que son típicamente recuperados dentro de los 5 días de incubación. (5) Un período mayor de incubación es requerido para el crecimiento de organismos tales como propionibacterium y bartonella. El diagnóstico de endocarditis infecciosa puede ser extremadamente dificultoso cuando los pacientes no tienen ni fiebre, ni vegetaciones valvulares, y los hemocultivos son negativos, indicando una condición conocida como endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos.
Este paciente reunía uno de los criterios mayores de Duke (anormalidades ecocardiográficas) y dos de los criterios menores (condición predisponente cardíaca y un factor vascular, posibles embolias sépticas en bazo), sugestivos de diagnóstico de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos. (Tabla 2) (2)

Causas de Endocarditis con Hemocultivos negativos

Los agentes causales de las endocarditis con hemocultivos negativos son: bacterias fastidiosas, hongos, y organismos usuales (principalmente estreptococos) encontrados en pacientes que habían recibido antibióticos antes de la obtención de las muestras de hemocultivos (Tabla 3). Las endocarditis con hemocultivos negativos son muy comunes en países en vías de desarrollo, donde pueden dar cuenta de hasta el 50% de todos los casos de endocarditis infecciosas. (6) Por años, el fallo en identificar un organismo fue considerado consecuencia de los tests diagnósticos poco sensibles; sin embargo, muchos casos son debidos a agentes zoonóticos fastidiosos tales como Bartonella quintana, Coxiella burnetii, or brucella species. (6) Una precisa historia, con información detallada acerca de viajes, exposiciones ambientales a patógenos, y contacto con animales, es esencial para identificar los agentes causales de las endocarditis con hemocultivos negativos.

Tabla 3. Agentes causales de las Endocarditis con Cultivos Negativos.





























Este paciente tenía una mala higiene dentaria y divertículos sigmoideos, ambos de los cuales lo ponen en riesgo de endocarditis por estreptococos. Los hemocultivos obtenidos antes de comenzar la terapia con antibióticos fueron negativos, y la falta de respuesta a múltiples cursos de antibióticos sugiere la presencia de un organismo poco frecuente.

Infección por C. burnetii.
La fiebre Q, causada por la infección con C. burnetii, es común en ciertas áreas geográficas y puede causar 3 a10% de los casos de endocarditis infecciosa. (7) En un estudio, C. burnetii fue la primera causa de endocarditis de válvula protésica en hombres de menos de 65 años. (8)
Brotes de fiebre Q relacionado con los gatos han sido reportados en Maine, donde vive este paciente, (9) y hay una relativamente alta incidencia de endocarditis por fiebre Q en toda esa región. (10)
Esta enfermedad puede ser crónica e indolente, y los pacientes pueden no tener fiebre o vegetaciones valvulares. Algunos pacientes se someten a varios reemplazos valvulares antes de hacerse diagnóstico. (8) La presentación más común es una enfermedad inexplicada en un paciente con enfermedad valvular previa. (8) Dada la dificultad de obtener cultivos positivos de este organismo, los criterios de Duke han sido modificados, y han colocado a un test serológico positivo para C. burnetii como criterio mayor. Dada la reactividad cruzada de C.burnetii y anticuerpos contra bartonella, la presencia de anticuerpos contra bartonella en pacientes en quien se sospecha fiebre Q paradójicamente favorece este diagnóstico. (Tabla 3) . La enfermedad de este paciente, su residencia en el noreste de los EEUU , y su gato como mascota, hacen que una infección por C. burnetii sea una consideración seria.

Infección por Especies de Bartonella.
La infección por Bartonella es una causa común de endocarditis con hemocultivos negativos. El diagnóstico se basa en un test serológico positivo, o en la identificación de ácidos nucleicos de bartonella en material valvular. B. quintana es la causa más común de endocarditis por bartonella. Y se diagnostica principalmente en pacientes con alcoholismo o en vagabundos sin lesión valvular previa. (11,12) La prevalencia de esta enfermedad varía geográficamente (6); la prevalencia de B. henselae en gatos es alta, (13) y la endocarditis causada por B. henselae es usualmente diagnosticada en pacientes con enfermedad valvular previa, que tienen gatos. Este paciente con enfermedad valvular previa y tres gatos tiene riesgo de infección por B. henselae.


Causas Menos Comunes de Endocarditis con Hemocultivos Negativos.

Tropheryma whipplei es una muy rara causa de endocarditis con cultivos negativos y usualmente no está asociada a enfermedad gastrointestinal. La endocarditis fúngica, observada principalmente en drogadictos endovenosos, y en pacientes sometidos a cirugía, pueden diagnosticarse en base a pruebas de PCR en sangre o PCR en el examen histológico de una válvula. Este paciente no tiene factores de riesgo particulares que sugieran la presencia de alguna de estas enfermedades.

Diagnóstico de las Endocarditis con Hemocultivos Negativos.


Los tests serológicos para organismos fastidiosos son centrales en la realización del diagnóstico de las endocarditis con hemocultivos negativos. (4) Los pacientes con fiebre Q pueden tener anticuerpos de reacción cruzada para bartonella, que puede hacer dificultosa la interpretación de los resultados. (14) Otros organismos que pueden ser testeados serológicamente incluyen brucella, Legionella pneumophila, y aspergillus. (4) La investigación de ácidos nucleicos para algunos organismos puede ser útil, en detectar fungemia, (15) bartonella, fiebre Q, y endocarditis por T. whipplei (Tabla 3).
El examen histológico de las válvulas removidas puede ser útil en el diagnóstico de las endocarditis con cultivos negativos. Las tinciones standard permiten la confirmación o la identificación de las endocarditis infecciosas y el reconocimiento de condiciones que mimetizan endocarditis (mixoma, fibroelastoma, y nódulos reumatoideos) y de endocarditis no infecciosas (endocarditis marántica, inflamación en lesiones valvulares degenerativas, endocarditis reumática, y endocarditis de Libman-Sacks). La inmunoquímica puede permitir la identificación específica de algunos agentes causales, incluyendo bartonella, C burnetii y T. whipplei, y la detección exitosa de ácidos nucleicos específicos de organismos. 816) Esta técnica hace posible testear válvulas en forma retrospectiva. A pesar de la disponibilidad de tests diagnósticos sofisticados, el agente causal puede permanecer desconocido en un 7% de los casos de endocarditis infecciosa. (8)
En este paciente con endocarditis con cultivos negativos en ausencia de fiebre, la causa más probable es un agente fastidioso, y los dos más probables son C. burnetii, y especies de bartonella. La exposición de este paciente a gatos lo pone en riesgo tanto de fiebre Q, como de infección por B. henselae. Sin embargo, la ausencia de vegetaciones valvulares y la lenta progresión de la enfermedad favorecen el diagnóstico de fiebre Q, que es el diagnóstico más probable.
Deben hacerse otros tests adicionales para identificar otros criterios de Duke. Para completar la investigación en este paciente, un test serológico para factor reumatoideo, y para bacterias fastidiosas, incluyendo B. henselae, B. quintana, y C. burnetii, deben ser llevados a cabo. (4)
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Plank, podría decirnos que es lo que usted piensa y describirnos los tests diagnósticos utilizados?

Dr. Rebeca M. Plank (Enfermedades Infecciosas): Cuando yo evalué a este paciente, había muy pocos datos microbiológicos disponibles. Los hemocultivos que habían sido obtenidos antes de la iniciación de la terapia antibiótica habían sido descartados después de 5 días, dejando abierta la posibilidad de infección por organismos de lento crecimiento. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial era amplio e incluía bacterias típicas, atípicas, hongos, y micobacterias que están asociadas a endocarditis de válvula protésica. Cuando el grupo de Infectología vimos a este paciente, estábamos preocupados particularmente por infección debida a bacterias fastidiosas, incluyendo miembros del grupo HACEK, y menos comúnmente organismos tales como Chlamydia pneumoniae, mycoplasma, legionella, brucella, T. whipplei, bartonella, y coxiella.
Los hemocultivos obtenidos en la internación del paciente a este hospital fueron seguidos durante 14 días sin desarrollo de organismos. Los cultivos de sangre para organismos fastidiosos, hongos, y micobacterias fueron todos negativos. Los tests de orina para antígenos de histoplasma y legionella, y los tests serológicos para citomegalovirus, hepatitis B y C, y sífilis fueron también negativos. Los tests serológicos demostraron una infección pasada por Chl. Pneumoniae y fueron negativa para micoplasma, legionella y brucella.
Dado que el paciente tenía un gato, nosotros sospechamos endocarditis de válvula protésica causada por B. henselae o C. burnetii.
El procedimiento diagnóstico en este paciente fue el reemplazo de la válvula aórtica, que confirmó la dehiscencia de la sutura de la válvula, e infección que invadía la raíz de la aorta y la válvula protésica.

Diagnóstico Clínico de la Sala.
Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo debida a C. burnetii o B. henselae.

Diagnóstico del Dr. Didier Raoult.
Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, más probablemente debidas a C. burnetii, o especies de bartonella.


Discusión Patológica.

Dr. Richard L. Kradin: El examen de la válvula protésica no reveló vegetaciones. Había una inflamación crónica sustancial en la pared de la raíz aórtica así como pequeñas vegetaciones a lo largo de la superficie valvular (Figura 3A). Había moderada deposición de fibrina alrededor del material de sutura. El examen microscópico de la válvula demostró grupos de histiocitos vacuolados (Figura 3B). La tinción de rutina para bacterias, micobacterias, y hongos fue negativa. Una tinción con plata demostró múltiples pequeños organismos dentro de histiocitos, consistentes con coxiella (Figura 3C).






Figura 3. Válvula Aórtica Resecada.
Hay inflamación crónica y fibrosis de la raíz aórtica (Panel A, hematoxilina y eosina). Grupos de histiocitos vacuolados (Panel B, hematoxilina y eosina) atrapados por fibrina depositada alrededor del material de sutura. Numerosas formas cocobacilares dentro del citoplasme de los histiocitos (Panel C, impregnación argéntica) consistentes con coxiella.









Dr. Plank: Una porción de la válvula fue enviada para cultivos; no hubo crecimiento de bacterias aeróbicas ni anaeróbicas, variantes nutricionales de estreptococos, organismos del grupo HACEK, hongos o micobacterias. Muestras de tejido fueron testeadas para ácidos nucleicos específicos siendo negativos para Chl. pneumoniae, Chl. psittaci, mycoplasma, legionella, brucella, y T. whipplei. El test de ácidos nucleicos para B. henselae y B. quintana, fueron DNA negativos para estos dos agentes. Sin embargo, los tests serológicos mostraron la presencia de anticuerpos contra B. henselae ( IgG en títulos de 1:256) y B quintana (IgG en títulos de 1:1024) y muy altos títulos contra C. burnetii (títulos IgG fase I de 1: 16.384; IgG fase II de 1:16.384). Como mencionó el Dr Raoult, la reactividad cruzada de estos tests es común, y paradójicamente, la presencia de anticuerpos contra bartonella sostiene más aún el diagnóstico de infección por C. burnetii.

Dr. Kradin: La infección por coxiella causa dos síndromes típicos. La fiebre Q aguda, que tiene un período de incubación de 9 a 28 días, seguido por fiebre alta, cefalea, mialgia, y neumonía atípica. La hepatitis y el rash son comunes. La hepatitis crónica desarrolla en un tercio de los pacientes.
La manifestación clínica que va a la cabeza de la fiebre Q crónica es la endocarditis subaguda, como se vió en este paciente, que puede ocurrir 1 a 20 años después de la exposición. La válvula aórtica es la más comúnmente infectada, mucho más que la mitral, aunque ambas pueden ser afectadas. La endocarditis por fiebre Q crónica se caracteriza por inflamación con histiocitos vacuolados, como lo fue el caso de este paciente. El diagnóstico definitivo se basa en el antecedente de exposición y los tests serológicos positivos, con o sin identificación de los organismos por tinciones histoquímicas o tests de ácidos nucleicos.


Dr. Harris: Dr. Felsenstein, como trató usted a este paciente? Y cómo está él ahora?

Dr. Donna Felsenstein (Enfermedades Infecciosas): El paciente fue incapaz de tolerar la doxiciclina debido a efectos colaterales gastrointestinales, aún cuando él tomaba el medicamento con la comida. Así, fue tratado inicialmente con moxifloxacina (400 mg/día). Su peso y nivel de energía aumentaron gradualmente hasta normalizarse. Posteriormente fue rotado a minociclina e hidroxicloroquina, que continúa tomando; él sigue bien, 1 año y 9 meses después del diagnóstico. Los títulos de anticuerpos para coxiella han caído en respuesta a la terapia. Dr Raoult, cuales son sus recomendaciones en cuanto al tratamiento antibiótico y a la duración de la terapia de la endocarditis por C. burnetii?

Dr. Raoult: El tratamiento recomendado es doxiciclina más cloroquina dados por 18 meses a 3 años. El principal problema en el tratamiento de coxiella es que la tasa de fallo a la terapia antibiótica es alta, especialmente cuando se usa un solo antibiótico. Si los pacientes son seguidos por un período largo de tiempo siempre hay recidiva. Aún con el uso de 2 antibióticos tales como doxiciclina y una fluoroquinolona, muchos pacientes recidivan. Si un agente distinto de la doxiciclina es usado, el tratamiento debe continuar de por vida.

Dr. Harris: Usted piensa que es posible que esta infección puede haber sido la causa de la infección de la primera válvula ocasionando su fallo?

Dr. Raoult: No estoy seguro, pero sería interesante obtener material de la válvula y testearla específicamente para C. burnetii.

Diagnóstico Anatómico.
Endocarditis por C. burnetii (Fiebre Q)

Traducción de:
Case 5-2007 — A 53-Year-Old Man with a Prosthetic Aortic Valve and Recent Onset of Fatigue, Dyspnea, Weight Loss, and Sweats
Didier Raoult, M.D., Suhny Abbara, M.D., Davinder S. Jassal, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
Volume 356:715-725 February 15, 2007 Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England of Medicine.
Fuente

From the Department of Clinical Microbiology, Unité des Rickettsies, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, Marseilles, France (D.R.); the Departments of Radiology (S.A.), Cardiology (D.S.J.), and Pathology (R.L.K.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (S.A.), Medicine (D.S.J.), and Pathology (R.L.K.), Harvard Medical School, Boston.

Conclusiones del Caso.


Pudo este paciente albergar en los tejidos periprotésicos una bacteria sin tratamiento antibiótico durante 4 años?
La bacteria que causó la endocarditis actual, es la misma que 4 años antes había causado el fracaso del primer reemplazo valvular?
Son dos preguntas que la resolución del caso no aclara. Si la bacteria estuvo colonizando la válvula durante esos 4 años, algo hizo que en los últimos 4 meses, el paciente comenzara a cursar una enfermedad mucho más agresiva, con fiebre, sudoración, repercusión del estado general, y adelgazamiento de 22 kg .
Los médicos que atendieron a este paciente, se vieron forzados a reoperarlo, sin una confirmación bacteriológica de la enfermedad, sin la certeza de que la cobertura antibiótica era adecuada para el supuesto agente causal, y asumiendo los riesgos de una cirugía de reemplazo en una endocarditis bacteriana aguda sin haber controlado previamente la infección. Sin embargo, no tuvieron otra opción, y esta cirugía fue diagnóstica además de terapéutica.
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos (EICN) es siempre un desafío para el médico, y motivo de preocupación, dado que las endocarditis bacterianas sin diagnóstico etiológico tienen peor pronóstico. Las EICN se definen como aquellas endocarditis en los que el agente causal no es descubierto después de haber sembrado 3 muestras de sangre en cultivos standard después de 7 días.
Cuando nos enfrentamos a una EICN, debemos tener en cuenta las tres causas más frecuentes de las mismas que son:
1) Administración previa de antibióticos.

2) Técnica microbiológica inadecuada.

3) Infección por bacterias fastidiosas o patógenos no bacterianos (hongos, parásitos, virus).

El caso que nos ocupa está relacionado con la presencia de gérmenes fastidiosos. Así se denomina a aquellos gérmenes que no desarrollan en los medios de cultivo habituales, sino que tienen requerimientos nutricionales especiales. Por lo tanto, requieren un alto índice de sospecha, y una estrecha y permanente comunicación con el laboratorio, aportando datos de la historia clínica que puedan orientar hacia un determinado agente etiológico. En este caso fue relevante el antecedente epidemiológico de su lugar de trabajo, y de las mascotas con las que el paciente convivía.
Muchos de estos agentes fastidiosos son causantes de zoonosis, tal es el caso de Bartonella sp, Coxiella burnetii, o Brucella sp.
Coxiella burnetii es un bacilo Gram negativo intracelular, muy relacionado biológicamente con las rickettsias, y es el agente causal de la fiebre Q, de distribución amplia en todo el mundo.
La fiebre Q puede presentarse en forma aguda y crónica.
La endocarditis es la manifestación mas grave de la fiebre Q, con una mortalidad cercana al 24%.
La fiebre Q es una entidad con algunas particularidades que la hacen interesante desde el punto de vista clínico. El nombre de fiebre Q (query, pregunta, consulta) proviene de su inicial descripción en Queensland (Australia) en 1935, durante un brote de enfermedad febril en un grupo de trabajadores de un matadero. El nombre es todavía apropiado para la enfermedad ya que todavía persisten preguntas sin contestar.
Sin la intención de desarrollar el tema, digamos que la fiebre Q, como muchas de las enfermedades, cursa en forma asintomática la mayoría de las veces y puede evolucionar a la curación espontánea. Cuando se hace sintomática, tiene dos formas de presentación:

Forma Aguda:
Después de una incubación de alrededor de 20 días, los pacientes se pueden presentar clásicamente de tres formas:
Cuadro febril “influenza like”
Neumonía.
Hepatitis.

El cuadro febril tipo influenza es la forma más frecuente de las tres, suele durar 1 a 3 semanas, es autolimitado, y cursa con inicio abrupto, fiebre de hasta 40ºC fatiga, cefalea, mialgias, con Rx de tórax normal.


La neumonía se presenta con tos seca, fiebre, y pocos signos auscultatorios (disociación clínico-radiológica). Puede durar 10 a 90 días.

La hepatitis puede presentarse de tres formas:

En forma similar a una hepatitis viral, con hepatomegalia pero raramente ictericia.
Hepatitis asintomática, con fiebre y aumento de transaminasas séricas.

Síndrome febril prolongado en cuyo caso puede cursar con granulomas hepáticos ("doughnut-like" granulomas).

Hay otras manifestaciones de la fiebre Q aguda como la endocarditis (que se describirá después), rash máculo papular, pericarditis, miocarditis, cefalea severa por meningitis aséptica y/o encefalitis. Existen además una cantidad de presentaciones a diferentes niveles pero mucho menos frecuentes.

Forma Crónica:

La fiebre Q crónica se define como una infección que dura más de 6 meses, generalmente años después de la enfermedad aguda, que cursa insidiosamente, y afecta generalmente pacientes con enfermedades de base.
El 77% de estos pacientes tienen fiebre y endocarditis. La segunda manifestación más común son los aneurismas y las infecciones protésicas, todas ellas con mal pronóstico.
En esta forma de fiebre Q, C. burnetii se multiplica en los macrófagos, y produce una prolongada rickettsemia, como resultado de lo cual hay altos niveles de anticuerpos y complejos inmunes que son los responsables de la mayoría de los síntomas. El órgano más comúnmente afectado en la fiebre Q crónica es el corazón seguido por las arterias, los huesos (osteoartritis, osteomielitis) y el hígado (fibrosis, cirrosis). Raros casos de derrame pericárdico, fibrosis intersticial, y crioglobulinemia mixta esencial.

Endocarditis por fiebre Q.


Generalmente se da en varones de más de 40 años con valvulopatías previas. Son pacientes con valvulopatía conocida, que se presentan con síntomas de fallo cardíaco, y síntomas de repercusión del estado general, fiebre escalofrios, anorexia y sudoración nocturna. Los signos periféricos son más frecuentes que en otras endocarditis, y es así como la hepatomegalia, y la esplenomegalia, hipocratismo digital, y rash purpúrico vasculítico por inmunocomplejos son comunes. También es frecuente el compromiso renal, con hematuria, y un sustrato de glomerulonefritis por inmunocomplejos que puede evolucionar a la insuficiencia renal, aún en ausencia de endocarditis aparente. Hay manifestaciones embólicas en sistema nervioso central, brazos y piernas que pueden llevar a la amputación, en 20% de los casos.
La biopsia hepática de la fiebre Q suele mostrar granulomas rodeados por un anillo fibrinoide que no se ve en otras entidades, y similar a los vistos en la hepatitis de la fiebre Q aguda.
Diagnóstico de Endocarditis

El diagnóstico tiene 2 componentes: primero el diagnóstico de fiebre Q, y segundo el diagnóstico de endocarditis.
El diagnóstico de fiebre Q no será desarrollado aquí aunque digamos que la serología es la piedra angular del mismo, con la detección de anticuerpos contra antígenos de fase I y fase II por metodología de microinmunofluorescencia. El diagnóstico de endocarditis por fiebre Q, en la cual los cultivos son generalmente negativos, y las vegetaciones son raramente vistas en el ecocardiograma, aún en el transesofágico, se hace muy tardiamente. Generalmente el diagnóstico se confirma entre 12 y 24 meses desde el inicio de los síntomas.
Generalmente el diagnóstico de endocarditis por fiebre Q se establece usando metodología de amplificación de DNA por PCR en tejidos valvulares rescatados en la cirugía, lo cual tiene la ventaja de no requerir microorganismos viables, por lo que dichos materiales pueden ser congelados, formalizados o embebidos en parafina.
El tratamiento de la endocarditis por fiebre Q puede presentar recidivas, y se han observado cultivos positivos varios años después de tratados y aunque se haya realizado el reemplazo valvular y el tratamiento antibiótico adecuado. El régimen antibiótico preferido es la combinación de hidroxicloroquina (600 mg/día) y doxiciclina (200 mg/día) por un mínimo de 18 meses.
El reemplazo valvular es indicado por razones hemodinámicas. Si es posible, al menos 3 semanas de antimicrobianos deben ser administrados antes del reemplazo valvular, que aunque no curativos, esta terapia debiera esterilizar la sangre minimizando el riesgo de infección de la nueva válvula.

En conclusión, este paciente de 53 años con fiebre Q adquirida varios años antes probablemente de sus gatos que tenía como mascotas, o en su lugar de trabajo, un deshuesadero (recordemos que la fiebre Q, tiene una epidemiología y formas de transmisión similar a la brucelosis). Después de la infección aguda que puede haber cursado asintomática, varios años antes, hizo una forma crónica de fiebre Q, con la complicación más temida, la endocarditis, injertándose inicialmente en una aorta bicúspide profundamente calcificada, y haciendo fracasar la cirugía 3 meses después de la misma, debiendo recibir otra válvula protésica. Llamativamente el paciente pasó 4 años de este segundo reemplazo hasta que nuevamente la infección llevó a un nuevo recambio. Estas situaciones, de varios reemplazos valvulares, como se dijo antes, no son raros en endocarditis por fiebre Q, antes de establecerse el diagnóstico.
Afortunadamente esta historia tuvo un “final feliz”.


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