En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una Mujer de 22 años, de origen Laosiana, que no hablaba inglés, concurrió a una clínica debido a dolor abdominal. La historia fue obtenida de su esposo que actuaba como intérprete. El dolor era epigástrico, descripto como “ardor de estómago”, y aliviaba parcialmente con la ingesta de alimentos o el uso de antiácidos. Ella había tenido el dolor intermitentemente por semanas o meses durante los últimos dos años.
La paciente no fumaba, ni tomaba bebidass alcohólicas. Usaba antiácidos, y ocasionalmente tomaba ibuprofen debido a cefaleas. Había inmigrado a los EE UU 5 meses antes y había consultado a una clínica ginecológica requiriendo prescripción de anticonceptivos orales. No tomaba ninguna otra medicación y no refería alergia a drogas. No tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos, y su examen físico era normal. No se hicieron en ese momento tests de diagnóstico ni estudios de imágenes.
Dado que la paciente es una joven Laosiana, yo consideraría la posibilidad de causas inusuales que expliquen sus síntomas, que usualmente son debidos a causas comunes. Sin embargo, nada de su historia clínica me hace sospechar enfermedades inusuales, tales como enfermedades parasitarias que puedan ser endémicas en Laos.
El antecedente de dolor epigástrico y ardor que responde a los antiácidos sugiere dispepsia “ulcer like”. Ella también está tomando ibuprofen. Yo estoy considerando causas primarias de dispepsia tales como úlcera péptica, particularmente por la alta prevalencia de Helicobacter pylori en Asiáticos, o gastritis inducida por AINES.
Se le prescribió a la paciente cimetidina 400 mg 2 veces por día. Su condición mejoró algo, pero después de un mes ella discontinuó la terapia. Su dolor epigástrico volvió a presentars e1 o 2 veces por mes, y para ello la paciente usaba subsalicilato de bismuto, que le proporcionaba alivio.
Su médico piensa que es una simple dispepsia, pero yo creo que hay que ser más agresivo en la evaluación. Aún si el cuadro impresiona como una dispepsia, creo que hay que realizar un estudio endoscópico.
Ocho meses después de su primera visita, ella volvió a su clínico de cabecera por presentar empeoramiento de su dispepsia. Aunque muchos de sus compañeros Laosianos tuvieron síntomas similares al llegar a los EE UU, estos fueron mejorando con el tiempo, a diferencia de ella en que los síntomas empeoraron. También refirió tener cefaleas diarias. A veces se sentía acalorada, pero no se tomaba la temperatura. No refirió escalofrios ni sudoración nocturna. También tenía dificultades para dormir y se despertaba temprano. Su apetito era pobre, y había perdido 2 kg de peso durante los nueve meses últimos. Negaba estar deprimida o tener dificultad para concentrarse. Tomaba acetaminofen y subsalicilato de bismuto irregularmente.
Esta mujer no está respondiendo al approach de una simple dispepsia. Además de dispepsia persistente, ella tiene cefalea, siente calor sin fiebre documentada, no está durmiendo bien, se despierta temprano por la mañana, y tiene anorexia y pérdida de peso. Una enfermedad sistémica agregada que sea la causa o no de la dispepsia parece probable. La enfermedad sistémica que más me preocupa es la depresión. Ella es nueva en este país, tiene síntomas físicos (poco apetito, e insomnio) que se asocian razonablemente con depresión. Sin embargo, ella puede tener otras enfermedades que producen anorexia, pérdida de peso, cefalea, y fiebre, tales como malaria, esquistosomiasis, otras infecciones parasitarias, y aún cáncer. En este punto, yo volvería a tomar una detallada historia clínica de la paciente, le realizaría un minucioso examen físico, y la sometería a una serie de estudios diagnósticos, para distinguir entre un cuadro depresivo de una enfermedad orgánica.
En esta visita clínica su examen físico fue normal. Los resultados de los tests de laboratorio revelaron un perfil hepático normal, función tiroidea, glucemia, y función renal normales. La reacción de Paul-Bunell negativa, y el análisis de orina normal. El recuento de glóbulos blancos fue de 6200/mm3 con 41% de polimorfonucleares, 10% de formas en banda, 29% de linfocitos, 6% de monocitos, y 14% de eosinófilos. El volumen corpuscular medio fue de 76,5 u3 (normal 81 a 99), y el nivel de hemoglobina fue de 11,9 g/dl, con un hematocrito de 35,9%. Después de explicarle a la paciente que sus análisis estaban normales, el médico le prescribió suplementos orales de hierro. En la siguiente visita ella estaba aún fatigada. Había tomado el hierro en forma irregular debido a constipación.
El examen físico era normal, y de las alteraciones de laboratorio lo único más llamativo es la eosinofilia. Ella tiene un hematocrito levemente reducido, y un volumen corpuscular medio ligeramente bajo. Las causas de anemia microcítica hipocrómica incluyen la deficiencia de hierro, que es común en mujeres jóvenes que menstruan. Otras causas de microcitosis incluyen varias enfermedades crónicas que se pueden presentar como anemia microcítica: talasemia minor, y anemias sideroblásticas por ejemplo. Pero no estoy demasiado impresionado con la anemia. Mas bien estoy preocupado por sus síntomas sistémicos y la presencia de eosinofilia. Mi lista de problemas ahora incluyen: 1) enfermedad sistémica con múltiples problemas incluyendo síntomas gastrointestinales, anorexia y pérdida de peso, y 2) eosinofilia en una paciente Laosiana.
Las enfermedades crónicas a ser consideradas incluyen enfermedades infecciosas, entre ellas la tuberculosis, o las infecciones por micobacterias atípicas, virus de HIV, y enfermedades parasitarias. El cáncer, especialmente enfermedades mieloproliferativas, están convirtiéndose en alternativas probables. Quisiera saber más acerca de factores de riesgo para HIV, y quisiera investigar sobre causas más raras de eosinofilia.
Su clínico obtuvo una muestra de materia fecal para investigación de parásitos. El examen fue positivo para tres especies: Opisthorchis sinensis, Blastocystis hominis, y Endolimax nana.
B. hominis y E. nana son probablemente organismos no patogénicos. No estoy seguro acerca de O. sinensis así que tendría que leer un poco sobre eso. Yo pienso que es importante en este momento, obtener una historia clínica más completa enfocándonos nuevamente en los síntomas de la paciente y explorando también su estado emocional más en profundidad. La eosinofilia y los índices de microcitosis leve pueden no tener nada que ver con los síntomas de la paciente, que pueden ser manifestación de una depresión.
La paciente fue tratada con praziquantel y notó algún mejoramiento en su fatiga por primera vez en 1 año. En una visita de consultorio 2 meses más tarde, ella estaba mucho menos fatigada, aunque todavía notaba que se cansaba más de lo normal, sobre todo después de esfuerzos menores, y refería además, sensación de mareos. Ella también refirió sentirse acalorada en ocasiones, aunque nunca se tomó la temperatura. En el año previo había perdido 6 kg. Su examen físico era normal. Tomaba sulfato de hierro 325 mg 2 veces por día, desde hacía 2 meses, a pesar de lo cual, la anemia microcítica persistió. Su clínico solicitó una electroforesis de hemoglobina y tests de función tiroidea.
Si la paciente tiene verdaderamente déficit de hierro, puede tomar 3 a 6 meses replecionar sus depósitos de hierro, por lo tanto, la persistencia de la anemia no me sorprende. Aún así, yo hubiera esperado un aumento de los reticulocitos. De todas formas, no creo que la anemia sea la causa de sus síntomas. La persistencia del cansancio y pérdidad e peso a pesar del tratamiento antiparasitario, orienta a pensar que todavía no tenemos en claro la causa de los síntomas de esta paciente.
El cansancio como síntoma, puede ser debido a muchas enfermedades. Tiene un alto valor predictivo para depresión. Si su pérdida de peso está asociada a anorexia, si continúa con insomnio, despertar temprano en la mañana, baja calidad de sueño y malestar general, yo seguiría pensando en depresión. Hacer diagnóstico de depresión en una paciente con background Laosiano puede ser dificultoso. Por ello, yo trataría por todos los medios de encontrar un muy buen intérprete, o algún familiar que hable bien inglés, para obtener una impresión real del estado emocional de esta mujer, y el impacto que en ella ha producido el vivir en otro país. Además, seguiría chequeándola en busca de enfermedad sistémica, que todavía no ha sido descartada. Si ella tiene déficit de hierro y no está respondiendo al tratamiento, necesitamos considerar si hay otra causa de sangrado, además de sus pérdidas menstruales, tales como lesiones de estómago. Yo me preocuparía en descartar enfermedad intestinal difusa que cause malabsorción de hierro que no es fácilmente corregible con bajas dosis de hierro. También estoy preocuado por probable infección no diagnosticada, tales como esquistosomiasis, malaria, tuberculosis, o infección por HIV.
La electroforesis de hemoglobina reveló una combinación de hemoglobina E y un rasgo de alfa-talasemia concomitante. Los tests de función tiroidea mostraron una concentración de TSH suprimida, con altos niveles de T3 y T4. Un centelleograma con iodo-127 mostró un patrón de captación homogénea, con captación aumentada. Los títulos séricos de anticuerpos antitiroideos y antimicrosomales estaban elevados. Se le dió a la paciente una dosis ablativa de iodo-131 con diagnóstico de enfermed de Graves.
El diagnóstico de hipertiroidismo era sugerido por la pérdida de peso y la sensación de acaloramiento. Su examen físico no lo sugería, pero dentro del plan de estudio de esta paciente, su médico solicitó exámenes tiroideos, que finalmente condujeron al diagnóstico de enfermedad de Graves. Su glándula tiroides no es mencionada en el examen físico. Yo esperaría que está difusamente agrandada. La paciente fue adecuadamente tratada para enfermedad de Graves con iodo-131. La microcitosis es probablemente explicada por su rasgo talasémico. En este punto, todavía no me queda claro si alguna vez se descartó pérdida de sangre por el tubo digestivo, como tampoco me queda claro si el hipertiroidismo explica todos los síntomas de la paciente. Yo, todavía no estoy convencido de ello.
Varios meses más tarde, ella comenzó con tos, por lo que consultó a una clínica. Ella presentaba sibilancias en la base izquierda. Recibió un curso de 10 días de eritromicina. No se llevó a cabo una Rx de tórax. Cuatro semansa más tarde volvió a la clínica sintiéndose mucho mejor, aunque persistía la tos seca. Estaba afebril e impresionaba en buen estado general, excepto por sibilancias bilaterales difusas. Se hizo diagnóstico de asma y se le prescribió albuterol en aerosol.
Volvió a la clínica 2 semanas después con tos persistente que ahora llevaba 8 semanas de evolución. La tos era ocasionalmente productiva con escaso esputo, a veces verde y a veces amarillo. Su esposo dijo que frecuentemente la notaba acalorada.
Cuál es el Diagnóstico?
Este caso me está complicando. El nuevo síntoma con el que nos enfrentamos es la tos, escasamente productiva, que ha estado presente por 6 a 8 semanas. No ha respondido a la eritromicina. Los médicos que la vieron pensaron en asma, que es una consideración razonable. Las infecciones por si mismas pueden causar tos y sibilancias por algún tiempo; en pacientes sin atopía o asma, las causas infecciosas posibles incluyen micoplasmas, clamidias, y pertussis. Sin embargo, todas ellas suelen responder a la eritromicina. Si el paciente no respondió después de un curso de tratamiento, la probabilidad de presentar alguna de esas infecciones cae. No entiendo como un paciente que padece un cuadro de tos de 6 a 8 semanas, todavía no tiene una Rx de tórax.
La relación con su sintomatología previa todavía no la encuentro. Sin embargo, infecciones, cáncer, y vasculitis siguen siendo posibilidades reales.
En el examen, la paciente estaba afebril, y sus pulmones estaban claros. Una Rx de tórax reveló un infiltrado mal definido confluente en el lóbulo superior izquierdo. El test cutáneo con PPD, demostró una induración de 10 a 20 mm. La tinción en esputo reveló bacilos ácido alcohol resistentes. Retrospectivamente, ella refirió una exposición a tuberculosis mientras estaba en la escuela en Laos.
Comenzó tratamiento con 4 drogas por presunta tuberculosis, quedando pendientes los resultados de cultivo y los tests de sensibilidad. Fue instruida para permanecer en su casa alejada de su trabajo y usar barbijo en público. El cultivo reveló Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniazida y etambutol. Ella recibió rifampicina, pirazinamida, estreptomicina, y ciprofloxacina en un período de 6 meses. Un año después del tratamiento de la tuberculosis, ella se siente bien.
Comentario.
Cuando evalúan un síntoma, los clínicos obtienen una historia detallada, llevan a cabo exámenes físicos, interpretan datos de laboratorio, y generan una lista de hipótesis diagnósticas. Luego testean cada hipótesis, hasta que una o más de ellas expliquen los hallazgos de la enfermedad del paciente. (1) Información nueva, que a menudo incluye la respuesta del paciente a una intervención, modifica el nivel de confianza en las hipótesis más probables. Este caso, no llena ese patrón familiar. En vez de ello, este caso ilustra claramente cómo los clínicos pueden ser burlados en sus razonamientos al buscar la respuesta correcta al caso. Ilustra también, la importancia de mantener una mente abierta a medida que la enfermedad, y sus manifestaciones cambian con el tiempo.
Qué ocurre cuando el paciente se presenta continuamente con síntomas diferentes? El desafío, como ilustra este caso, es continuar revisando los síntomas y estar preparado para abandonar la hipótesis inicial, por más atractiva y convincente que esta sea, cuando el curso de la enfermedad plantea discrepancias o elementos atípicos. Cuando no existe un test diagnóstico que sea un gold-standard, o cuando el diagnóstico de certeza es esquivo, los clínicos deben resistir la tentación de aceptar la hipótesis y deben estar preparados para construir una nueva.
El médico que discutió el caso se enfrentó a una progresión de síntomas en esta mujer recientemente inmigrada. Su historia comenzó con dolor abdominal, y eventualmente incluyó cefalea, insomnio, fiebre, fatiga, pérdida de peso y tos. Durante un curso de 18 meses, su clínico descubrió parásitos intestinales, hipertiroidismo, y tuberculosis.
A pesar de la cantidad de interrogantes y anormalidades de laboratorio, mantuvo su enfoque en el diagnóstico diferencial de enfermedad sistémica. Él, repetidamente mantuvo abierta la posibilidad de depresión. Él estaba conciente de la dificultad de obtener una precisa historia clínica debido a que la paciente no hablaba inglés.
Porqué el médico se quejó de “este caso me está complicando”? Cada vez que los resultados anormales de tests parecían conducirlo al correcto diagnóstico, o la paciente no resolvía completamente los síntomas después de la terapia específica, o aparecían nuevos elementos en la superficie. Él abandonó su inicial hipótesis explicatoria llamada dispepsia, cuando una multitud de síntomas somáticos persistieron. Ningún diagnóstico único conformó suficientemente al médico que analizó el caso, al intentar explicar los hallazgos de la historia clínica. En otras palabras, las probabilidades de que una enfermedad explicara los síntomas de la paciente no eran lo suficientemente altas, aunque en algunos casos, algunos tests considerados como gold standard para el diagnóstico de ciertas enfermedades, dieran resultados anormales (parásitos en materia fecal, y tests de función tiroidea indicando hipertiroidismo). Afortunadamente, el médico utilizó sus conocimientos de probabilidad, para evitar la tentación de un cierre prematuro del cuadro. (2) Él se preguntó no sólo “Cuál es la probabilidad de que la paciente tenga este diagnóstico?” sino también “Cuál es la probabilidad que este diagnóstico explique los hallazgos de esta paciente?”
Las preguntas que nos ayudan a evitar el “cierre prematuro” incluyen las siguientes:
1) Es la hipótesis diagnóstica muy probable?
2) Explica todos los hallazgos más importantes del paciente (o sea, es una hipótesis adecuada)?
3) Hay otras importantes hipótesis diagnósticas competidoras?
4) El tratamiento basado en esta hipótesis, condujo a una respuesta esperada?
5) Quedan cosas sin explicar?
Una vez que la paciente no respondió al tratamiento de sus parásitos intestinales, se hizo necesario explorar otras hipótesis. Muchos meses de tratamiento innecesario con hierro resultaron en un fracaso para explicar las anormalidades hematológicas. El diagnóstico de hipertiroidismo y la respuesta al tratamiento fueron también insuficientes para explicar la anemia del paciente. Después del tratamiento del hipertiroidismo, la aparición de tos y fiebre, requirieron una nueva serie de hipótesis diagnósticas.
El ejemplo considerado aquí, ilustra claramente el proceso de revisión de hipótesis. A medida que se fue presentando nueva información, el médico que analizó el caso, fue aumentando o disminuyendo la probabilidad de que la hipótesis que estaba chequeando fuera la correcta. Él sabía que la suma de todas las probabilidades diagnósticas debe ser uno, y que por lo tanto un cambio en la probabilidad de un diagnóstico causa un cambio recíproco en la probabilidad de otro diagnóstico. Finalmente, la adquisición de datos y el refinamiento de las hipótesis culminan en asociaciones causales entre fenómenos clínicos. En este punto, se interceptan las esferas probabilísticas y el razonamiento patofisiológico, y la confianza de los clínicos en uno o varios diagnósticos a medida que dos líneas independientes de razonamiento convergen.
Nuestro médico analista del caso aplicó el teorema de Bayes en este caso de una manera informal, comenzando con un “diagóstico más probable”, y ajustándolo a medida que iba recibiendo nueva información. Él sabía que la depresión es altamente prevalente en el contexto de la práctica ambulatoria de la Clínica Médica (“diagnóstico más probable”). Él después elevó su sospecha en base al likelihood ratio de los elementos de depresión de la paciente. El teorema de Bayes (3,4) es principalmente aplicable al diagnóstico diferencial, cuando las hipótesis diagnósticas bajo consideración son un cuadro completo y mutuamente exclusivo, que incluyen el verdadero diagnóstico. El teorema de Bayes nos indica el test más útil cuando la probabilidad de padecer una enfermedad está entre 30 y70%. (4) Cuando la probabilidad es menor, el likelihood ratio de la mayoría de los hallazgos clínicos, y de los tests diagnósticos, no son lo suficientemente grandes para aumentar la probabilidad posterior a un alto nivel de certeza. Así, la aplicación del teorema de Bayes a síntomas vagos con una larga lista de posibilidades de posibilidades diagnósticas puede ser frustrante cuando la probabilidad de un diagnóstico es baja, el paciente tiene síntomas inespecíficos en el examen físico, y no existen tests con alto likelihood ratio para esa enfermedad. Por supuesto, cuando la probabilidad de la enfermedad es baja, uno debe estar alerta a la oportunidad de descartar el diagnóstico de una vez y para siempre. Los hallazgos más útiles en estas situaciónes son aquellos con alta sensibilidad, ya que su ausencia reduciría la probabilidad del diagnóstico hasta el punto de poder descartarlo completamente. (4)
La evaluación de una anormalmente baja concentración de TSH en esta paciente ilustra un principio importante. La paciente tiene supresión de TSH pero no tiene signos físicos de tirotoxicosis. La probabilidad de tirotoxicosis antes del test era de 5% de acuerdo al índice de Wayne, que es un método que se utiliza en la historia clínica y en el examen físico para estimar la probabilidad de hipertiroidismo. (5) Cuando la probabilidad de pretest de enfermedad es baja antes del test, y el resultado es anormal, la probabilidad de enfermedad sigue siendo baja, de acuerdo al teorema de Bayes. En otras palabras, cuando la probabilidad es baja antes del test, un test positivo es muy probable que sea un falso positivo. Por lo tanto, uno debe repetir el test o llevar a cabo otro test confirmatorio. El clínico en este caso debe haber estado sorprendido con el valor tan bajo de TSH, y seguramente debe haber solicitado otros tests confirmatorios antes de tratar a la paciente con Iodo-131.
Lo inverso ocurre cuando la probabilidad es alta antes del test. Cuando un test es negativo, la probabilidad de padecer la enfermedad cae, pero sigue siendo demasiado alta para poder descartar la enfermedad, y hay una buena probabilidad de que el test sea un falso negativo. Una muy buena regla general surge de estos dos ejemplos: repetir los tests cuyos resultados sean sorprendentes; hay buenas probabilidades de que se traten de falsos negativos o de falsos positivos.
Está este caso realmente cerrado? La tuberculosis pulmonar explica la larga enfermedad de la paciente? Dieciocho meses son mucho tiempo para tener una tuberculosis reactivada y solo un pequeño infiltrado en el vértice pulmonar. Es más probable, de hecho, que una enfermedad no diagnosticada todavía, haya suprimido el sistema inmune de la paciente y haya permitido que una tuberculosis latente se transforme en activa? Ninguno de los diagnósticos confirmados (rasgo talasémico, e hipertiroidismo) están asociados a reactivación de tuberculosis pulmonar. Quizás una nueva sorpresa espera a los clínicos que tratan a la paciente, aunque su buena respuesta al tratamiento y su sensación de bienestar después de un año del diagnóstico de tuberculosis parecen indicar lo contrario.
Hacer un correcto diagnóstico es fácil cuando los síntomas son típicos y los tests diagnósticos tienen altos likelihood ratios negativos y positivos. Los clínicos que tienen una relación longitudinal con el paciente a menudo tendrán que abandonar una explicación atractiva, y comenzar de nuevo, cuando aparece nueva información, tal como cuando una terapia específica falla en producir los efectos esperados. Este conocimento profundo del paciente, le dá al clínico una real ventaja en formular hipótesis, ajustando sus probabilidades y aplicando juiciosos tests en la búsqueda de la verificación diagnóstica. Este caso nos muestra que la persistencia, el escepticismo, y la disposición a abandonar hipótesis que no encajan o no explican todo el cuadro forman parte de las marcas del maestro diagnosticador, título al cual todos aspiramos.
Fuente
From the Department of Medicine, Dartmouth–Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH 03756, where reprint requests should be addressed to Dr. Ross.
Traducción de:
If at First You Don't Succeed
Jonathan M. Ross, M.D., and Harold C. Sox, M.D.
Clinical problem-solving
The New England of Medicine
Volume 333:1557-1560. December 7, 1995. Number 23
Conclusiones Finales
Esta joven inmigrante Asiática, se presentó a la consulta inicialmente, con sintomatología dispéptica inespecífica, que no respondió a los tratamientos prescriptos empíricamente, orientados a dispepsia “ulcer-like”. Finalmente esta sintomatología remitió espontáneamente, apareciendo en el transcurso del tiempo que duró su observación (18 meses), diagnósticos de enfermedad de Graves-Basedow, y finalmente una tuberculosis pulmonar de reactivación.
El elemento más relevante de la historia de esta paciente, es el serio problema comunicacional que se estableció entre ella y su médico de cabecera. La comunicación, es una herramienta clave en el diagnóstico en Clínica Médica. Sobre todo cuando se consideran diagnósticos en los que la especificidad de los síntomas es baja como en este caso la depresión, que el médico consideró en el contexto de una joven inmigrante.
En países como los EEUU, con una población cosmopolita, y con una alta tasa de inmigración, los médicos están entrenados a enfrentarse con pacientes de diferentes orígenes, con diferentes lenguas, y con patologías exóticas. Están familiarizados con el llamado “cultural shock” o shock cultural. El shock cultural, está caracterizado por un cuadro donde se presentan sentimientos de ansiedad, sorpresa, desorientación, confusión etc, que experimenta prácticamente todo individuo que llega a un país extraño. Este síndrome, cursa por diferentes etapas, perfectamente descriptas, la primera de las cuales es la llamada etapa de la “luna de miel”, en la que el individuo se siente fascinado por lo que descubre día a día, las nuevas comidas, hábitos sociales de la gente, las construcciones, estudio, trabajo, etc. Al cabo de algunas semanas, las diferencias entre las dos culturas, comienzan a hacerse evidentes, y el individuo puede comenzar a experimentar ansiedad. La sensación inicial de asombro y de encantamiento termina, y empiezan a fortalecerse las grandes diferencias culturales, dentro de las cuales la lengua, y las dificultades de comunicación se transforman en una pesada barrera. Se comienza a sentir nostalgia, por los amigos, familiares, y por las costumbres, así como de los alimentos. Es en esta etapa cuando pueden evidenciarse las patologías psicosomáticas que muchas veces motivan el enfrentamiento del médico frente a estos pacientes.
Finalmente, entre los 6 y 12 meses, sobreviene la última etapa llamada de ajuste, en la que el individuo se adapta a la nueva cultura, y comienza a desarrollar rutinas, que le permiten aceptar cada día más la nueva cultura.
Es probable que esta paciente, haya experimentado este síndrome, y también es probable que su médico se limitara a tratar los síntomas, sin embarcarse en estudios diagnósticos de mayor complejidad.
También es probable que las manifestaciones patológicas posteriores de hipertiroidismo y de reactivación de su tuberculosis pulmonar adquirida en Laos, hayan tenido alguna relación con este shock cultural, que a través de un fuerte impacto emocional, mala adaptación a la alimentación (la paciente adelgazó algunos kg de peso), hayan condicionado una situación clínica predisponerte a una enfermedad de Graves-Basedow primero, y una tuberculosis pulmonar después.
En conclusión, esta paciente sometida a un gran stress de adaptación, presentó una serie de manifestaciones clínicas que se manifestaron como depresión y dispepsia en una primera etapa, y un hipertiroidismo y una reactivación de tuberculosis pulmonar en el curso de los meses.
Cómo puede un estado emocional depresivo, y de sometimiento a stress continuo predisponer a enfermedades médicas concretas no lo sabemos con exactitud hoy día, más allá de todas las líneas de investigación en curso, así como la aparición de una nueva especialidad médica, la psiconeuroendocrinología. Sólo sabemos que es posible, y todos los médicos en nuestra práctica vemos cotidianamente como impactan en la salud de los pacientes estos cuadros, produciendo desde trastornos banales como la dispepsia que caracterizó al inicio de la enfermedad de esta paciente, hasta mayor predisposición a enfermedades infecciosas, de base inmunológica (como en este caso la enfermedad de Graves-Basedow), y aún neoplásicas, así como la peor evolución de las mismas.
Como contrapartida, también somos testigos diariamente, cuánto ayuda en la evolución de la enfermedad, la buena predisposición del paciente, su optimismo, la confianza en el tratamiento, sobre todo cuando esta confianza es extensiva al médico que dirige este tratamiento y en quien tiene depositadas todas sus expectativas.
Bibliografía
1) Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
2) Voytovich AE, Rippey RM, Suffredini A. Premature conclusions in diagnostic reasoning. J Med Educ 1985;60:302-307.[Medline]
3) Bayes T. An essay toward solving a problem in the doctrine of chances. MD Comput 1991;8:157-171.[Medline]
4) Probability: quantifying uncertainty. In: Sox HC Jr, Blatt MA, Higgins MC, Marton KI. Medical decision making. Boston: Butterworths, 1988:27-65.
5) Crooks J, Murray IPC, Wayne EJ. Statistical methods applied to the clinical diagnosis of thyrotoxicosis. Q J Med 1959;52:211-234.
domingo, 31 de enero de 2010
Paciente Varón de 26 años con Visión Borrosa.
Dr. Aaron Savar (Neuro-Oftalmología): Un hombre de 26 años se presentó a la consulta a una clínica neuro-oftalmológica debido a visión borrosa en ojo derecho.
Aproximadamente 8 días antes, su visión en ojo derecho se había hecho nebulosa, y comenzó con dolor periorbitario. Seis días antes, fue evaluado en el departamento de emergencias. Él había tenido recientemente una infección del tracto respiratorio superior y congestión nasal, por lo que estaba tomando seudoefedrina. Los signos vitales y el examen físico general eran normales. Fue referido al departamento de emergencias del centro neuro-oftalmológico mencionado antes.
En la consulta, él refería su molestia del ojo derecho de una intensidad de 2 a 3 en una escala de 0 a 5, donde 5 es la más severa. Su agudeza visual con lentes era de 20/50 en el ojo derecho y de 20/20 en el izquierdo. Las pupilas tenían 4 mm de diámetro. La motilidad era normal, así como los resultados del examen de los campos visuales en el examen digital por un examinador (donde el examinador colocado frente al paciente haciéndole tapar un ojo explora los campos visuales con su dedo índice). El examen con lámpara de hendidura fue normal. Se hizo diagnóstico de blefaritis, y se indicó tratamiento con compresas tibias.
Durante los siguientes 5 días, la agudeza en el ojo derecho empeoró gradualmente, y el paciente comenzó a sentir leve dolor con el movimiento del ojo. La congestión nasal y la cefalea persistieron por lo que siguió tomando seudoefedrina. Un día antes de la internación, volvió al departamento de emergencias de la clínica neuro-oftalmológica. Otra vez rotuló su malestar de una intensidad de 2/3. La tensión arterial era de 150/83 mmHg y el pulso de 104 por minuto. La agudeza visual, con lentes era de 20/60 +1 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo. Ambas pupilas se contraían más después de la iluminación del ojo izquierdo que del derecho (indicando un relativo defecto aferente en el ojo derecho). La motilidad y la campimetría digital eran normales en ambos ojos, y la tonometría reveló una presión intraocular de 16 mmHg en el ojo derecho y 17 mmHg en el izquierdo. En el examen del fondo de ojo, el nervio óptico del ojo derecho aparecía inflamado.
Una resonancia nuclear magnética (RMN), obtenida antes y después de la administración de gadolinio, reveló lesiones polipoideas nasales, hallazgo consistente con pólipos inflamatorios, engrosamiento mucoso en todos los senos paranasales, y expansión de la celda aérea etmoidal anterior izquierda, que se interpretó como mucocele. El lado izquierdo de la silla turca estaba elevado con desplazamiento superior de la glándula pituitaria, que improntaba el quiasma óptico. No había anormalidades de la señal en el nervio óptico en las imágenes en T2. No había realce en el trayecto del nervio óptico. Se comenzó un tratamiento con corticosteroides intranasales, asociado a un curso corto de metilprednisolona.
Al día siguiente el paciente fue visto en el Servicio de Neuro-Oftalmología.
El paciente no tenía rash cutáneo, fiebre, mialgias, hormigueos, alteraciones de la sensibilidad, debilidad o ataxia.
Había nacido en India y emigrado a los EE UU 2 años antes. Su medicación incluía seudoefedrina, esteroides intranasales tópicos, y metilprenisolona. No tenía alergias a medicamentos, no fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas.
En el examen, el paciente estaba alerta, orientado, y cooperativo. Había congestión y abundantes secreciones nasales. La mejor agudeza visual con corrección era de 20/40 en el ojo derecho y 20/15 en el ojo izquierdo, que no mejoraba con el test de pinhole (ver las tablas a través de un orificio de 2 mm) Los resultados del test de visión de colores de Isihara reveló que había ceguera para colores en el ojo derecho, y visión normal de colores en el ojo izquierdo. Las pupilas estaban igual de tamaño y se contraían en respuesta a la luz y mientras enfocaban a un objeto. El examen externo de los ojos y órbitas era normal. El examen con lámpara de hendidura reveló cámaras anteriores bilateralmente normales. Una tonometría por aplanamiento reveló presiones de 17 mm Hg en ambos ojos. El ojo derecho mostró un campo visual difusamente deficitario con un área relativamente respetada en el campo superior nasal. El examen del fondo de ojo estereoscópico llevado a cabo mientras las pupilas estaban dilatadas reveló inflamación del nervio óptico derecho, más prominente en su región nasal que temporal. No había vasos colaterales optociliares. El nervio óptico izquierdo era normal. Las máculas y las regines retinianas medias eran normales en ambos ojos.
El día siguiente se realizó una TAC de órbita y senos, después de la administración de material de contraste, que reveló material radioopaco extendiéndose en los senos paranasales, las celdas etmoidales, y los senos esfenoidales, con expansión de las celdas etmoidales y de los senos esfenoidales. Había erosión de ambos canales ópticos, del piso de la silla turca. Había efecto de masa en la glándula pituitaria, que se hallaba desplazada hacia arriba y a la derecha, por un seno esfenoidal izquierdo aumentado de tamaño.
El día siguiente fue internado en la clínica neuro-oftalmológica y fue llevado a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Dr. Dean M. Cestari: Yo participé en la atención de este paciente por lo que estoy al tanto del diagnóstico.
Approach en un Paciente con Pérdida de Visión.
Cuando un paciente tal como este consulta por visión borrosa, la primera y más importante tarea es determinar si la pérdida de visión es un problema de un vicio de refracción, o si está relacionado con un problema oftalmológico de otro tipo, o un trastorno neurológico. Si la agudeza visual mejora cuando se mira a través de un pequeño orificio de 2 mm hecho en un papel (pinhole test), esto significa que el trastorno de la visión es causado por un problema de refracción y que se va a corregir con lentes. Si la visión no mejora usando el test de pinhole, el paciente necesita una evaluación más profunda, ya que en ese caso, la disminución de la visión obedece a un problema oftalmológico más serio o a un problema neurológico. Nosotros no sabemos el test de pinhole fue hecho en la visita inicial al departamento de emergencias; sin embargo, su agudeza visual no mejoró cuando yo le realicé el test de pinhole en el examen, lo cual me sugirió que la pérdida de visión pudiese ser un problema de retina o de origen neurológico.
Localización de la Lesión.
El paso siguiente es localizar el defecto dentro de la vía óptica, que incluye componentes pre-quiasmáticos (por ejemplo retina y nervio óptico), el quiasma óptico, y las estructuras post-quiasmáticas (por ejemplo las cintillas ópticas, los núcleos geniculados laterales, las radiaciones ópticas, y la corteza visual occipital), examinando la agudeza visual, la visión de colores, la función pupilar, el fondo de ojo, y los campos visuales.Una lesión pre-quiasmática puede reducir la agudeza visual, pero solo cuando tanto las fibras que cruzan como las que no cruzan están afectadas. (1) Por lo tanto, es importante recordar que la agudeza visual no es siempre un test sensible de la función del nervio óptico, y que puede permanecer normal en un contexto de una neuropatía óptica severa. En este paciente, una disminución unilateral de la agudeza visual con discromatopsia (pérdida adquirida de la visión de colores) estaba presente, implicando fuertemente al nervio óptico. Una discromatopsia ipsilateral adquirida recientemente, es un indicador muy sensible de disfunción del nervio óptico y, como en este paciente, usualmente indica la presencia de neuropatía óptica adquirida.
Quizás más importante en este paciente es el relativo defecto pupilar aferente, que es uno de los signos más altamente localizadores de la neurología. Durante el “swinging-flashlight test” (en un ambiente oscuro se acerca un haz de luz en forma intermitente a uno y otro ojo observando la constricción pupilar), el estímulo lumínico en el ojo sano causa constricción pupilar simétrica en ambos ojos. Cuando la luz se dirige al ojo anormal, causa dilatación pupilar bilateral, debido al reducido estímulo neural que alcanza la región pretectal del mesencéfalo (pupila de Marcus Gunn). (2) Un defecto pupilar aferente relativo es típicamente encontrado en presencia de una neuropatía óptica unilateral, y ocasionalmente, pero solo raramente en una gran anormalidad macular. Este signo, está usualmente presente del lado injuriado del nervio óptico, mientras que las lesiones post-quiasmáticas de la vía óptica causarán un defecto pupilar aferente contralateral. Los hallazgos neurooftalmológicos en este paciente son consistentes con neuropatía óptica derecha.
La historia natural, y el patrón específico de la pérdida del campo visual son quizás los medios más útiles para localizar una lesión en la vía óptica. La pérdida aguda, brusca de un campo visual, es típica de un evento vascular o desmielinizante. Una pérdida gradual, progresiva de la agudeza visual, del campo visual, o ambos, es típica de un proceso compresivo de crecimiento lento. En este contexto, un defecto monocular del campo visual, generalmente indica compromiso del nervio óptico. El compromiso quiasmático produce un defecto temporal en ambos ojos, mientras que la hemianopsia homónima afectando campos visuales con agudeza visual normal son los marcadores de lesión retroquiasmática unilateral. Este paciente tenía un defecto unilateral del campo visual, que aparentemente progresó en un período de 8 días, consistente con neuropatía óptica. Este hallazgo sólo no es suficiente para hacer el diagnóstico clínico de neuropatía óptica.
Finalmente la apariencia del nervio óptico en el examen oftalmoscópico difiere de acuerdo al sitio de la injuria. Las lesiones compresivas pueden causar inflamación crónica del disco, o atrofia. La palidez del nervio óptico puede desarrollar con cualquier lesión de la vía aferente que sea presináptica al núcleo geniculado lateral, ya que los axones de las células ganglionares retinianas se extienden desde la retina hasta el núcleo geniculado lateral, vía nervio óptico. Este paciente tenía inflamación del disco óptico derecho, consistente con neuropatía óptica.
En otras palabras, este paciente de 26 años se presentó a la consulta con pérdida progresiva de la visión en ojo derecho en un período de 1 semana, dolor periorbitario, disminución de la agudeza visual, discromatopsia, un defecto relativo pupilar aferente, un nervio óptico inflamado, y una reducción del campo visual dercho. La combinación de estos hallazgos, localiza el problema en el nervio óptico derecho.
Neuropatía óptica.
Glaucoma.
La causa más común de neuropatía óptica en la población general es el glaucoma de ángulo abierto; a menudo es asintomático y resulta en una lentamente progresiva constricción del campo visual en un período de años. La agudeza visual no se afecta hasta después de muchos años en el curso de la enfermedad. La pérdida aguda de la visión, discromatopsia, inflamación del nervio óptico, y la presión intraocular normal descartan este diagnóstico.
Neuritis Óptica.
La neuritis óptica (inflamación del nervio óptico, usualmente asociada con desmielinización) es una importante consideración en este paciente, ya que es, lejos, la causa más frecuente de disfunción del nervio óptico en adultos jóvenes. Aunque es más común en pacientes con esclerosis múltiple, puede ocurrir como un fenómeno aislado; cuando lo hace de esa manera, a menudo es seguido al tiempo, por desarrollo de esclerosis múltiple. Aunque la esclerosis múltiple se presenta con muchos de los hallazgos que tuvo este paciente, como pérdida de la visión central, dolor en el ojo, discromatopsia, un defecto pupilar aferente relativo (cuando es unilateral), pérdida del campo visual, e inflamación del disco óptico (en 1/3 de los casos), generalmente cuando la esclerosis múltiple es la causa de la neuritis óptica, la instalación es más rápida, en el transcurso de horas a días.
Sin embargo, la historia clínica de este paciente, así como los hallazgos del examen son consistentes con neuritis óptica. La RMN será útil para descartar este diagnóstico, ya que debe mostrar anormalidades intrínsecas del nervio óptico. (3)
Neuropatía Óptica Isquémica.
La siguiente causa más común de neuropatía óptica es la neuropatía óptica isquémica anterior; esta se caracteriza por inflamación del disco óptico y hemorragias peripapilares que son visibles en el examen del fondo de ojo. Puede dividirse en dos tipos, la arterítica (asociada a arteritis de células gigantes), y no arterítica. Típicamente, hay pérdida indolora de la visión, con discromatopsia y un defecto relativo pupilar aferente. Los defectos del campo visual son universales, y tienden a afectar sobre todo la porción inferior de los campos. La edad de este paciente, el background étnico, y el dolor retroorbitario no corresponden a este diagnóstico.
Neuropatías Ópticas Compresivas e Infiltrativas.
Además de las lesiones intracraneales tales como meningiomas y adenomas pituitarios, las lesiones de la órbita, del canal óptico, o de los senos (por extensión directa) pueden comprometer el nervio óptico, con la resultante neuropatía óptica, con o sin inflamación del disco (Tabla 1). En la mayoría de los casos de neuropatía óptica compresiva anterior, la pérdida visual progresiva está asociada con proptosis. La pérdida visual tiende a ser gradual en un período de meses o años cuando son debidas a lesiones de crecimiento lento tales como meningiomas. Cuando la pérdida de visión es aguda, como lo fue en este caso, es más a menudo debida a una causa infecciosa tales como una sinusitis severa. Teniendo en cuenta los antecedentes de sinusitis severa en este paciente asociada a pérdida aguda de la agudeza visual, discromatopsia, alteraciones de los campos visuales, e inflamación de la papila óptica acompañado de dolor retroorbitario, mi principal diagnóstico en este punto, fue neuropatía óptica compresiva debida a infección de senos paranasales, pero no pueden ser descartadas otras entidades en el diagnóstico diferencial. La RMN de órbita debería ser de gran ayuda para diferenciar entre neuropatía óptica anterior isquémica no arterítica, neuritis óptica, y neuropatía óptica compresiva. Podemos ver las imágenes de RMN?
Tabla 1. Diagnóstico Diferencial de una Neuropatía Óptica.
Dr. Mary E. Cunnane: La RMN de órbitas no revela anormalidades de señal o realce en los nervios ópticos (Figuras 1A y 1 B), hallazgo que sería esperado en una neuritis óptica, pero no en la neuropatía óptica isquémica anterior. Hay opacificación del seno esfenoidal izquierdo y engrosamiento mucoso de los senos etmoidales y esfenoidales. (Figura 1C), con expansión del etmoides anterior izquierdo, indicando un mucocele. La clinoides anterior derecha no muestra señal de médula ósea normal, sino mas bien, muestra una ausencia de señal, compatible con aire, y está, así, probablemente neumatizada. (Figura 1C, flechas; y 1D). El seno esfenoidal impronta inmediatamente el canal del nervio óptico derecho, también muestra una ausencia de señal en la RMN. Una señal ausente en un seno paranasal puede ser un hallazgo normal, indicando aereación normal, pero puede ser también causado por la presencia de un material denso en los senos.
Figura 1. RMN de Órbitas y Senos.
Un STIR (short-tau inversion-recovery images) coronal (Panel A) e imágenes coronales en T1 obtenidas después de la administración de material de contraste (Panel B) no muestra evidencia de una lesión de masa a lo largo del trayecto del nervio óptico y no hay realce en el nervio en si mismo. Imágenes axiales en T2 (Panel C) e imágenes en T1 obtenidas después de la administración de material de contraste (Panel D) muestran engrosamiento mucoso en todos los senos paranasales visualizados. Hay ausencia de señal en el seno esfenoidal derecho y en la clinoides anterior derecha neumatizada (Panel C, flechas).
Dr. Cestari: La RMN nos ayudó a descartar neuritis óptica pero no explicó los hallazgos del examen clínico, que indican claramente una neuropatía óptica derecha. En vez de ello, la RMN mostró anormalidad en los senos a la izquierda pero no a la derecha. Aunque encontrar hipointensidad en senos en secuencias T1 puede ser compatibles con senos aireados, también esto es típico de la sinusitis fúngica. En estos casos la TAC es un método mejor que la RMN en demostrar esta anormalidad
Dr. Cunnane: La TAC de senos mostró una opacificación completa de todos los senos paranasales debido a un material consistente con secreciones densamente espesadas (Figura 2A y 2B). Hay expansión de las paredes de los senos esfenoidales y erosión del piso de ambos canales ópticos (Figuras 2C y 2D, flechas). Las secreciones densas son un hallazgo típico de las rinosinusitis alérgicas fúngicas. El marcado espesamiento de las secreciones en esta enfermedad, causa el aumento de la densidad en la TAC, pero puede reducir sustancialmente la intensidad de señal de esas secreciones en la RMN. Además, aspergillus, una de las más comunes causas de sinusitis fúngica, tiende a concentrar iones metálicos de su entorno, causando un efecto paramagnético que acentúa la hipointensidad en la RMN. La comparación de la RMN con la TAC, indica cuánto más sensible es la TC para esta entidad particular.
Figura 2. TAC de Senos Paranasles.
Imágenes coronales (Panel A) y axiales (Panel B) de senos paranasales en una ventana para partes blandas muestra opacificación completa de los senos paranasales, llenos de material de alta densidad. Las imágenes axiales de la TAC en ventana ósea muestran la formación de mucocele con expansión de las paredes óseas de los senos etmoidales anteriores, y del esfenoidal derecho(Panel C, flechas). Las imágenes coronales muestran erosión de la pared inferior de los canales ópticos bilateralmente (Panel D, flechas)
Dr. Cestari: Dado que este paciente es inmunocompetente, es muy improbable que se trate de una sinusitis fúngica invasiva, y el diagnóstico más probable es el de sinusitis fúngica alérgica. Sin embargo, un proceso invasivo no puede ser descartado en base al examen clínico solamente, por lo tanto yo consulté al Dr. Metson para evaluar a este paciente y considerar un procedimiento de exploración y limpieza de esa región, que sea tanto diagnóstico como curativo.
Resúmen.
Dr. Ralph B. Metson: Este paciente se presentó con muchos síntomas vistos en las sinusitis, incluyendo infección del tracto respiratorio superior, congestión nasal, y malestar periorbitario. El hallazgo de altas densidades dentro de los senos esfenoidales en la TAC y baja señal en la misma región en la RMN en secuencia T2 son altamente sugestivas de sinusitis fúngica alérgica. Los senos esfenoidales están rodeados por ramas maxilares del nervio trigémino, las arterias carótidas, y los canales ópticos. Una capa de hueso típicamente protege a los nervios ópticos de cualquier proceso patológico en el seno esfenoidal, pero si el hueso es erosionado, por ejemplo en un caso de sinusitis severa, puede haber compresión del nervio óptico. Todos los hallazgos clínicos y radiológicos de este caso son fuertemente sugestivos de que tal condición sea la causa de la pérdida de visión de este paciente. Para confirmar el diagnóstico y proveer alivio, llevamos a cabo una exploración endoscópica transnasal del seno esfenoidal.
Hallazgos Intraoperatorios.
En el momento de la cirugía, la cavidad nasal derecha estaba llena de pólipos inflamatorios que fueron removidos por una máquina aspiradora (ver video en http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/26/2825/DC1).
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/26/2825/DC1
En el seno esfenoidal, se encontró un espeso material de consistencia de manteca de maní, hallazgo clásico en la sinusitis alérgica fúngica.
Los restos de este material llenaban el receso óptico-carotídeo (espacio entre el nervio óptico y la arteria carótida) ejerciendo presión sobre el nervio óptico. Este material fue limpiado de la cavidad del seno esfenoidal, y fue identificada un área de erosión ósea de 5 mm en el canal óptico, con exposición del nervio óptico. El nervio en si mismo impresionaba intacto. Una vez que este material fue removido, los senos comenzaron a drenar restableciéndose el clearence mucociliar.
El drenaje quirúrgico de una cavidad del seno obstruído es un tratamiento suficiente para la mayoría de los pacientes con sinusitis alérgica fúngica. Posteriormente a la cirugía se prescriben corticosteroides, ya sea tópicos en forma de sprays nasales, o por vía oral, en un intento de controlar el crecimiento de nuevos pólipos nasales asociados a esta enfermedad. Lavados diarios con solución salina de la cavidad nasal parecen beneficiosos también. (4) El uso de terapia antifúngica sistémica, o agentes tópicos no ha mejorado los resultados en los pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico Clínico:
Sinusitis fúngica alérgica con compresión del nervio óptico derecho.
Discusión Patológica:
Dr. William C. Faquin: La evaluación microscópica del contenido de los senos, reveló fragmentos polipoideos edematosos de tejido revestidos de tenue epitelio respiratorio. Un marcado infiltrado inflamatorio crónico estaba presente. Había gran cantidad de células plasmáticas, linfocitos, y muchos eosinófilos. Los eosinófilos tenían núcleos con dos lóbulos y citoplasma con gruesos gránulos (Figura 3 A inserta). Abundantes eosinófilos estaban presentes en el contenido (Figura 3B). Cristales de Charcot-Leyden, producto de degranulación de eosinófilos fueron identificados (Figura 3B inserta, flecha). Una tinción argéntica reveló ocasionales septos de hifas fúngicas con dicotomización en ángulos agudos compatibles con especies de aspergillus. )Figura 3C). Esos hallazgos confirman el diagnóstico de sinusitis alérgica fúngica.
Figura 3. Contenido del Seno.
La muestra quirúrgica contenía fragmentos polipoides de tejido sinusal con un denso infiltrado inflamatorio que incluía eosinófilos (Panel A inserto, hematoxilina-eosina). El contenido del seno consistía en un espeso material de mucina extracelular con muchos restos de eosinófilos (Panel B hematoxilina-eosina). Había cristales de Charcot-Leyden, producto de degradación de eosinófilos (inserto, flecha).
Esos cristales son característicos de las sinusitis alérgicas. Una tinción con Gomori-metenamina de plata revela la presencia de hifas fúngicas septadas dentro de la mucina (Panel C), confirmando el diagnóstico de sinusitis fúngica alérgica.
En contraste con la sinusitis fúngica invasiva, que es una entidad rara, de instalación aguda, que compromete la vida, y que se ve principalmente en inmunocomprometidos, la sinusitis fúngica alérgica es una condición crónica, que ocurre típicamente en inmunocompetentes tales como el presentado en este ateneo. (5) Una variedad de organismos fúngicos que muestran variaciones geográficas han sido demostrados en pacientes con sinusitis fúngica alérgica, incluyendo especies de aspergillus y otros hongos, tales como bipolaris, curvularia, fusarium, y alternaria. (6,7)
La sinusitis fúngica alérgica puede ser una reacción inmune a alergenos fúngicos ubicuos, similar a la aspergilosis broncopulmonar alérgica (8); sin embargo, varios estudios han demostrado que aún las personas más sanas sin enfermedad sinusal tienen evidencias de hongos en su mucina nasal, (9,10,11) así que el rol de los hongos en la iniciación de este trastorno es controversial. (6,7,12,13)
Dr. Cestari: El día después de la cirugía, el paciente notó un rápido mejoramiento en su visión. Su agudeza visual mejoró de 20/40 a 20/13, que fue casi tan buena como el ojo izquierdo que era de 20/10. La visión de colores se normalizó completamente, y no se detectaron ya alteraciones del reflejo pupilar aferente. Sus campos visuales mejoraron.
Un clínico: Las sinusitis fúngicas ocurren como complicación de sinusitis bacteriana crónica?
Dr. Metson: Pueden ocurrir en pacientes con sinusitis bacteriana crónica. El factor iniciador común de ambas condiciones, es más probablemente el bloqueo de los senos.
Dr. Mandakolathur R. Murali (Allergy and Immunology): Debió considerarse granulomatosis de Wegener en el diagnóstico diferncial de este caso?
Dr. Metson: La presentación inicial podría haber sido debida a granulomatosis de Wegener o a cualquier otro proceso granulomatoso que afecte senos paranasales y órbita. Sin embargo, tales procesos no tienen hiperplasia de la mucosa con pólipos; mas bien tienen mucosa atrófica, membranas secas, costras, y perforaciones septales.
Dr. Cestari: Para los clínicos que hacen medicina asistencial, yo creo que hay varios puntos que debieran servir como aprendizaje de este caso:
1) Cuando uno ve un paciente con pérdida de visión, hacer el test de pinhole en consultorio (observando si la visión mejora mirando a través de un orifico de 2 mm).
2) Cuando se sospecha neuropatía óptica, hacer un test para discromatopsia (visión de colores) y explorar un defecto pupilar aferente.
3) Siempre recordar que sus hallazgos del examen físico son reales, aún si no están sostenidos por los hallazgos neuroradiológicos (La RMN puede no descubrir hallazgos que son demostrados por la TAC)
Diagnóstico Anatómico:
Sinusitis Fúngica Alérgica.
Traducción de:
Case 40-2008 — A 26-Year-Old Man with Blurred Vision
Dean M. Cestari, M.D., Ralph B. Metson, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., and William C. Faquin, M.D., Ph.D.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.
Volume 359:2825-2833 December 25, 2008 Number 26.
The New England of Medicine
Conclusiones del Ateneo
Las sinusitis agudas son una causa frecuente de consulta en la práctica médica, por lo que los clínicos estamos familiarizados con el manejo de esta entidad. Los síntomas de las mismas incluyen congestión nasal, secreciones nasales purulentas, dolor facial, alteraciones del gusto, tos, sensación de peso cefálico sobre todo cuando el paciente se inclina hacia adelante, cefalea, fiebre y malestar general, y en el examen físico pueden verse edema de cornetes, costras nasales, purulencia de las secreciones de la cavidad nasal y de la faringe posterior, así como alteraciones de la transiluminación cuando se dirige un potente haz de luz sobre el área de proyección facial de los senos, y se intenta observar la misma en el paladar del paciente con la boca abierta.
Probablemente el mayor desafío para el médico clínico es diferenciar entre sinusitis viral de sinusitis bacteriana, y de esa manera, usar antibióticos sólo cuando están específicamente indicados. Una secuencia cronológica habitual en las sinusitis bacterianas agudas, es el comienzo con una enfermedad viral causando un resfrío simple, y mejorando espontáneamente al cabo de 7 a 10 días, a lo que luego de un intervalo libre de síntomas de 2 o 3 días, o continuando en forma ininterrumpida, aparecen un recrudecimiento de los síntomas asociado a cambio del aspecto claro de las secreciones nasales por purulencia de las mismas. Estas últimas son claras durante el cuadro de sinusitis viral y amarillo-verdosas a veces con sangre durante la sinusitis bacteriana. Probablemente este elemento ayuda a diferenciar entre los dos cuadros. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los patógenos habituales de las sinusitis bacterianas, aunque estreptococos beta hemolítico, Staphylococcus aureus, y anaerobios pueden en ocasiones estar presentes.
Se estima que el uso indiscriminado e innecesario de antibióticos en rinosinusitis viral es muy alto, ocasionando exceso de gastos, y una inducción de resistencia bacteriana, en una patología de curación espontánea. Sin embargo, también se sabe que este uso amplio de antibacterianos ha contribuido a disminuir las potenciales y afortunadamente poco frecuentes complicaciones de las sinusitis bacterianas agudas incluyendo la extensión local (osteítis de los huesos de los senos, infección intracraneal y celulitis orbitaria) y diseminación de la infección al sistema nervioso central (con meningitis, absceso cerebral, o infección intracraneal de los senos venosos, incluyendo el seno cavernoso), descriptas más frecuentemente en la era pre-antibiótca.
La sinusitis fúngica alérgica es una rara complicación de las sinusitis, sobre todo cuando existe algún grado de obstrucción al drenaje de los senos. La presencia de hongos de especie aspergilus, así como otros en menor medida, colonizando los senos paranasales de estos pacientes, parecería disparar, sobre un fondo alérgico individual esta forma de sinusitis. Sin embargo, para algunos autores, la presencia del hongo parecería tener en esta entidad, un valor dudoso, en cuanto al rol patogénico, ya que el mismo coloniza a muchas personas sanas sin causar enfermedad. Es entonces un mecanismo innato de tipo alérgico lo que parecería crítico en la patogenia. Otro hecho que nos hace reforzar esta línea de pensamiento, es que el tratamiento es en base a corticoides y no a antifúngicos, de una manera análoga a lo que sucede con la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Si bien es cierto que cuando se presenta esta forma de sinusitis plantea diagnósticos diferenciales con sinusitis crónica, hay casos como los que se presentó en este ateneo que, por la agresividad de su presentación se asemejan a las formas agudas del síndrome.
La forma de presentación oftalmológica de este caso, nos hace reflexionar sobre la anatomía de la región de los senos paranasales, y de la órbita, el canal del nervio óptico etc. Muchas veces cuando tratamos procesos inflamatorios/infecciosos de la región, no reparamos en el hecho de que una delgada lámina ósea de no más de 1 mm!!! separa el seno esfenoidal del canal óptico.
Lo que debe quedarnos como enseñanza de este ateneo, además de refrescar la sinusitis alérgica fúngica por aspergilus y otros hongos, es relacionar una sintomatología oftalmológica como la visión borrosa y la pérdida de agudeza visual, con una complicación de sinusitis.
Es interesante la prueba de pinhole que fue utilizada en la exploración semiológica de este paciente, fácilmente reproducible en el consultorio, a través de la cual podemos diferenciar un vicio de refracción en el caso de mejorar la agudeza visual mirando a través de un orificio de 2 mm, de un problema más serio, de tipo orgánico. Y es también interesante la semiología del defecto pupilar aferente, por patología del nervio óptico o de la retina. La pupila de Marcus Gunn evidenciada con la prueba de haz de luz alternante, es una exploración que deberíamos realizar siempre en el consultorio cuando estamos frente a un paciente con alteraciones de la visión.
Recomiendo el siguiente enlace que reproduce la exploración práctica del defecto pupilar aferente:
http://retinapanama.com/paginas/medicos/art-47.htm
Bibliografía
From the Departments of Ophthalmology (D.M.C.) and Otolaryngology (R.B.M.), Massachusetts Eye and Ear Infirmary; the Departments of Radiology (M.E.C.) and Pathology (W.C.F.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Ophthalmology (D.M.C.), Otology and Laryngology (R.B.M.), Radiology (M.E.C.), and Pathology (W.C.F.), Harvard Medical School.
References
1) Frisén L. The neurology of visual acuity. Brain 1980;103:639-670. [Free Full Text]
2) Lagrèze WD, Kardon RH. Correlation of relative afferent pupillary defect and estimated retinal ganglion cell loss. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:401-404. [CrossRef][ISI][Medline]
3) Rizzo JF III, Andreoli CM, Rabinov JD. Use of magnetic resonance imaging to differentiate optic neuritis and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002;109:1679-1684. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:CD006394-CD006394.
5) Gendy S, Walsh MA, McConn-Walsh R, Costello RW. Recent consensus on the classification of rhinosinusitis -- a way forward for research and practice? Surgeon 2007;2:67-68.
6) Lanza DC, Dhong HJ, Tantilipikorn P, Tanabodee J, Nadel D, Kennedy DW. Fungus and chronic rhinosinusitis: from bench to clinical understanding. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006;196:27-34. [Medline]
7) Schubert MS. Allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:301-326. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Ponikau JU, Sherris DA, Kephart GM, et al. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma? J Allergy Clin Immunol 2003;112:877-882. [CrossRef][ISI][Medline]
9) Taylor MJ, Ponikau JU, Sherris DA, et al. Detection of fungal organisms in eosinophilic mucin using a fluorescein-labeled chitin-specific binding protein. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:377-383. [CrossRef][ISI][Medline]
10) Gosepath J, Brieger J, Vlachtsis K, Mann WJ. Fungal DNA is present in tissue specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2004;18:9-13. [ISI][Medline]
11) Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999;74:877-884. [Abstract]
12) Gosepath J, Mann WJ. Role of fungus in eosinophilic sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:9-13. [CrossRef][Medline]
13) Kuhn FA, Swain R Jr. Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:1-5. [CrossRef][Medline]
Aproximadamente 8 días antes, su visión en ojo derecho se había hecho nebulosa, y comenzó con dolor periorbitario. Seis días antes, fue evaluado en el departamento de emergencias. Él había tenido recientemente una infección del tracto respiratorio superior y congestión nasal, por lo que estaba tomando seudoefedrina. Los signos vitales y el examen físico general eran normales. Fue referido al departamento de emergencias del centro neuro-oftalmológico mencionado antes.
En la consulta, él refería su molestia del ojo derecho de una intensidad de 2 a 3 en una escala de 0 a 5, donde 5 es la más severa. Su agudeza visual con lentes era de 20/50 en el ojo derecho y de 20/20 en el izquierdo. Las pupilas tenían 4 mm de diámetro. La motilidad era normal, así como los resultados del examen de los campos visuales en el examen digital por un examinador (donde el examinador colocado frente al paciente haciéndole tapar un ojo explora los campos visuales con su dedo índice). El examen con lámpara de hendidura fue normal. Se hizo diagnóstico de blefaritis, y se indicó tratamiento con compresas tibias.
Durante los siguientes 5 días, la agudeza en el ojo derecho empeoró gradualmente, y el paciente comenzó a sentir leve dolor con el movimiento del ojo. La congestión nasal y la cefalea persistieron por lo que siguió tomando seudoefedrina. Un día antes de la internación, volvió al departamento de emergencias de la clínica neuro-oftalmológica. Otra vez rotuló su malestar de una intensidad de 2/3. La tensión arterial era de 150/83 mmHg y el pulso de 104 por minuto. La agudeza visual, con lentes era de 20/60 +1 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo. Ambas pupilas se contraían más después de la iluminación del ojo izquierdo que del derecho (indicando un relativo defecto aferente en el ojo derecho). La motilidad y la campimetría digital eran normales en ambos ojos, y la tonometría reveló una presión intraocular de 16 mmHg en el ojo derecho y 17 mmHg en el izquierdo. En el examen del fondo de ojo, el nervio óptico del ojo derecho aparecía inflamado.
Una resonancia nuclear magnética (RMN), obtenida antes y después de la administración de gadolinio, reveló lesiones polipoideas nasales, hallazgo consistente con pólipos inflamatorios, engrosamiento mucoso en todos los senos paranasales, y expansión de la celda aérea etmoidal anterior izquierda, que se interpretó como mucocele. El lado izquierdo de la silla turca estaba elevado con desplazamiento superior de la glándula pituitaria, que improntaba el quiasma óptico. No había anormalidades de la señal en el nervio óptico en las imágenes en T2. No había realce en el trayecto del nervio óptico. Se comenzó un tratamiento con corticosteroides intranasales, asociado a un curso corto de metilprednisolona.
Al día siguiente el paciente fue visto en el Servicio de Neuro-Oftalmología.
El paciente no tenía rash cutáneo, fiebre, mialgias, hormigueos, alteraciones de la sensibilidad, debilidad o ataxia.
Había nacido en India y emigrado a los EE UU 2 años antes. Su medicación incluía seudoefedrina, esteroides intranasales tópicos, y metilprenisolona. No tenía alergias a medicamentos, no fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas.
En el examen, el paciente estaba alerta, orientado, y cooperativo. Había congestión y abundantes secreciones nasales. La mejor agudeza visual con corrección era de 20/40 en el ojo derecho y 20/15 en el ojo izquierdo, que no mejoraba con el test de pinhole (ver las tablas a través de un orificio de 2 mm) Los resultados del test de visión de colores de Isihara reveló que había ceguera para colores en el ojo derecho, y visión normal de colores en el ojo izquierdo. Las pupilas estaban igual de tamaño y se contraían en respuesta a la luz y mientras enfocaban a un objeto. El examen externo de los ojos y órbitas era normal. El examen con lámpara de hendidura reveló cámaras anteriores bilateralmente normales. Una tonometría por aplanamiento reveló presiones de 17 mm Hg en ambos ojos. El ojo derecho mostró un campo visual difusamente deficitario con un área relativamente respetada en el campo superior nasal. El examen del fondo de ojo estereoscópico llevado a cabo mientras las pupilas estaban dilatadas reveló inflamación del nervio óptico derecho, más prominente en su región nasal que temporal. No había vasos colaterales optociliares. El nervio óptico izquierdo era normal. Las máculas y las regines retinianas medias eran normales en ambos ojos.
El día siguiente se realizó una TAC de órbita y senos, después de la administración de material de contraste, que reveló material radioopaco extendiéndose en los senos paranasales, las celdas etmoidales, y los senos esfenoidales, con expansión de las celdas etmoidales y de los senos esfenoidales. Había erosión de ambos canales ópticos, del piso de la silla turca. Había efecto de masa en la glándula pituitaria, que se hallaba desplazada hacia arriba y a la derecha, por un seno esfenoidal izquierdo aumentado de tamaño.
El día siguiente fue internado en la clínica neuro-oftalmológica y fue llevado a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Dr. Dean M. Cestari: Yo participé en la atención de este paciente por lo que estoy al tanto del diagnóstico.
Approach en un Paciente con Pérdida de Visión.
Cuando un paciente tal como este consulta por visión borrosa, la primera y más importante tarea es determinar si la pérdida de visión es un problema de un vicio de refracción, o si está relacionado con un problema oftalmológico de otro tipo, o un trastorno neurológico. Si la agudeza visual mejora cuando se mira a través de un pequeño orificio de 2 mm hecho en un papel (pinhole test), esto significa que el trastorno de la visión es causado por un problema de refracción y que se va a corregir con lentes. Si la visión no mejora usando el test de pinhole, el paciente necesita una evaluación más profunda, ya que en ese caso, la disminución de la visión obedece a un problema oftalmológico más serio o a un problema neurológico. Nosotros no sabemos el test de pinhole fue hecho en la visita inicial al departamento de emergencias; sin embargo, su agudeza visual no mejoró cuando yo le realicé el test de pinhole en el examen, lo cual me sugirió que la pérdida de visión pudiese ser un problema de retina o de origen neurológico.
Localización de la Lesión.
El paso siguiente es localizar el defecto dentro de la vía óptica, que incluye componentes pre-quiasmáticos (por ejemplo retina y nervio óptico), el quiasma óptico, y las estructuras post-quiasmáticas (por ejemplo las cintillas ópticas, los núcleos geniculados laterales, las radiaciones ópticas, y la corteza visual occipital), examinando la agudeza visual, la visión de colores, la función pupilar, el fondo de ojo, y los campos visuales.Una lesión pre-quiasmática puede reducir la agudeza visual, pero solo cuando tanto las fibras que cruzan como las que no cruzan están afectadas. (1) Por lo tanto, es importante recordar que la agudeza visual no es siempre un test sensible de la función del nervio óptico, y que puede permanecer normal en un contexto de una neuropatía óptica severa. En este paciente, una disminución unilateral de la agudeza visual con discromatopsia (pérdida adquirida de la visión de colores) estaba presente, implicando fuertemente al nervio óptico. Una discromatopsia ipsilateral adquirida recientemente, es un indicador muy sensible de disfunción del nervio óptico y, como en este paciente, usualmente indica la presencia de neuropatía óptica adquirida.
Quizás más importante en este paciente es el relativo defecto pupilar aferente, que es uno de los signos más altamente localizadores de la neurología. Durante el “swinging-flashlight test” (en un ambiente oscuro se acerca un haz de luz en forma intermitente a uno y otro ojo observando la constricción pupilar), el estímulo lumínico en el ojo sano causa constricción pupilar simétrica en ambos ojos. Cuando la luz se dirige al ojo anormal, causa dilatación pupilar bilateral, debido al reducido estímulo neural que alcanza la región pretectal del mesencéfalo (pupila de Marcus Gunn). (2) Un defecto pupilar aferente relativo es típicamente encontrado en presencia de una neuropatía óptica unilateral, y ocasionalmente, pero solo raramente en una gran anormalidad macular. Este signo, está usualmente presente del lado injuriado del nervio óptico, mientras que las lesiones post-quiasmáticas de la vía óptica causarán un defecto pupilar aferente contralateral. Los hallazgos neurooftalmológicos en este paciente son consistentes con neuropatía óptica derecha.
La historia natural, y el patrón específico de la pérdida del campo visual son quizás los medios más útiles para localizar una lesión en la vía óptica. La pérdida aguda, brusca de un campo visual, es típica de un evento vascular o desmielinizante. Una pérdida gradual, progresiva de la agudeza visual, del campo visual, o ambos, es típica de un proceso compresivo de crecimiento lento. En este contexto, un defecto monocular del campo visual, generalmente indica compromiso del nervio óptico. El compromiso quiasmático produce un defecto temporal en ambos ojos, mientras que la hemianopsia homónima afectando campos visuales con agudeza visual normal son los marcadores de lesión retroquiasmática unilateral. Este paciente tenía un defecto unilateral del campo visual, que aparentemente progresó en un período de 8 días, consistente con neuropatía óptica. Este hallazgo sólo no es suficiente para hacer el diagnóstico clínico de neuropatía óptica.
Finalmente la apariencia del nervio óptico en el examen oftalmoscópico difiere de acuerdo al sitio de la injuria. Las lesiones compresivas pueden causar inflamación crónica del disco, o atrofia. La palidez del nervio óptico puede desarrollar con cualquier lesión de la vía aferente que sea presináptica al núcleo geniculado lateral, ya que los axones de las células ganglionares retinianas se extienden desde la retina hasta el núcleo geniculado lateral, vía nervio óptico. Este paciente tenía inflamación del disco óptico derecho, consistente con neuropatía óptica.
En otras palabras, este paciente de 26 años se presentó a la consulta con pérdida progresiva de la visión en ojo derecho en un período de 1 semana, dolor periorbitario, disminución de la agudeza visual, discromatopsia, un defecto relativo pupilar aferente, un nervio óptico inflamado, y una reducción del campo visual dercho. La combinación de estos hallazgos, localiza el problema en el nervio óptico derecho.
Neuropatía óptica.
Glaucoma.
La causa más común de neuropatía óptica en la población general es el glaucoma de ángulo abierto; a menudo es asintomático y resulta en una lentamente progresiva constricción del campo visual en un período de años. La agudeza visual no se afecta hasta después de muchos años en el curso de la enfermedad. La pérdida aguda de la visión, discromatopsia, inflamación del nervio óptico, y la presión intraocular normal descartan este diagnóstico.
Neuritis Óptica.
La neuritis óptica (inflamación del nervio óptico, usualmente asociada con desmielinización) es una importante consideración en este paciente, ya que es, lejos, la causa más frecuente de disfunción del nervio óptico en adultos jóvenes. Aunque es más común en pacientes con esclerosis múltiple, puede ocurrir como un fenómeno aislado; cuando lo hace de esa manera, a menudo es seguido al tiempo, por desarrollo de esclerosis múltiple. Aunque la esclerosis múltiple se presenta con muchos de los hallazgos que tuvo este paciente, como pérdida de la visión central, dolor en el ojo, discromatopsia, un defecto pupilar aferente relativo (cuando es unilateral), pérdida del campo visual, e inflamación del disco óptico (en 1/3 de los casos), generalmente cuando la esclerosis múltiple es la causa de la neuritis óptica, la instalación es más rápida, en el transcurso de horas a días.
Sin embargo, la historia clínica de este paciente, así como los hallazgos del examen son consistentes con neuritis óptica. La RMN será útil para descartar este diagnóstico, ya que debe mostrar anormalidades intrínsecas del nervio óptico. (3)
Neuropatía Óptica Isquémica.
La siguiente causa más común de neuropatía óptica es la neuropatía óptica isquémica anterior; esta se caracteriza por inflamación del disco óptico y hemorragias peripapilares que son visibles en el examen del fondo de ojo. Puede dividirse en dos tipos, la arterítica (asociada a arteritis de células gigantes), y no arterítica. Típicamente, hay pérdida indolora de la visión, con discromatopsia y un defecto relativo pupilar aferente. Los defectos del campo visual son universales, y tienden a afectar sobre todo la porción inferior de los campos. La edad de este paciente, el background étnico, y el dolor retroorbitario no corresponden a este diagnóstico.
Neuropatías Ópticas Compresivas e Infiltrativas.
Además de las lesiones intracraneales tales como meningiomas y adenomas pituitarios, las lesiones de la órbita, del canal óptico, o de los senos (por extensión directa) pueden comprometer el nervio óptico, con la resultante neuropatía óptica, con o sin inflamación del disco (Tabla 1). En la mayoría de los casos de neuropatía óptica compresiva anterior, la pérdida visual progresiva está asociada con proptosis. La pérdida visual tiende a ser gradual en un período de meses o años cuando son debidas a lesiones de crecimiento lento tales como meningiomas. Cuando la pérdida de visión es aguda, como lo fue en este caso, es más a menudo debida a una causa infecciosa tales como una sinusitis severa. Teniendo en cuenta los antecedentes de sinusitis severa en este paciente asociada a pérdida aguda de la agudeza visual, discromatopsia, alteraciones de los campos visuales, e inflamación de la papila óptica acompañado de dolor retroorbitario, mi principal diagnóstico en este punto, fue neuropatía óptica compresiva debida a infección de senos paranasales, pero no pueden ser descartadas otras entidades en el diagnóstico diferencial. La RMN de órbita debería ser de gran ayuda para diferenciar entre neuropatía óptica anterior isquémica no arterítica, neuritis óptica, y neuropatía óptica compresiva. Podemos ver las imágenes de RMN?
Tabla 1. Diagnóstico Diferencial de una Neuropatía Óptica.
Dr. Mary E. Cunnane: La RMN de órbitas no revela anormalidades de señal o realce en los nervios ópticos (Figuras 1A y 1 B), hallazgo que sería esperado en una neuritis óptica, pero no en la neuropatía óptica isquémica anterior. Hay opacificación del seno esfenoidal izquierdo y engrosamiento mucoso de los senos etmoidales y esfenoidales. (Figura 1C), con expansión del etmoides anterior izquierdo, indicando un mucocele. La clinoides anterior derecha no muestra señal de médula ósea normal, sino mas bien, muestra una ausencia de señal, compatible con aire, y está, así, probablemente neumatizada. (Figura 1C, flechas; y 1D). El seno esfenoidal impronta inmediatamente el canal del nervio óptico derecho, también muestra una ausencia de señal en la RMN. Una señal ausente en un seno paranasal puede ser un hallazgo normal, indicando aereación normal, pero puede ser también causado por la presencia de un material denso en los senos.
Figura 1. RMN de Órbitas y Senos.
Un STIR (short-tau inversion-recovery images) coronal (Panel A) e imágenes coronales en T1 obtenidas después de la administración de material de contraste (Panel B) no muestra evidencia de una lesión de masa a lo largo del trayecto del nervio óptico y no hay realce en el nervio en si mismo. Imágenes axiales en T2 (Panel C) e imágenes en T1 obtenidas después de la administración de material de contraste (Panel D) muestran engrosamiento mucoso en todos los senos paranasales visualizados. Hay ausencia de señal en el seno esfenoidal derecho y en la clinoides anterior derecha neumatizada (Panel C, flechas).
Dr. Cestari: La RMN nos ayudó a descartar neuritis óptica pero no explicó los hallazgos del examen clínico, que indican claramente una neuropatía óptica derecha. En vez de ello, la RMN mostró anormalidad en los senos a la izquierda pero no a la derecha. Aunque encontrar hipointensidad en senos en secuencias T1 puede ser compatibles con senos aireados, también esto es típico de la sinusitis fúngica. En estos casos la TAC es un método mejor que la RMN en demostrar esta anormalidad
Dr. Cunnane: La TAC de senos mostró una opacificación completa de todos los senos paranasales debido a un material consistente con secreciones densamente espesadas (Figura 2A y 2B). Hay expansión de las paredes de los senos esfenoidales y erosión del piso de ambos canales ópticos (Figuras 2C y 2D, flechas). Las secreciones densas son un hallazgo típico de las rinosinusitis alérgicas fúngicas. El marcado espesamiento de las secreciones en esta enfermedad, causa el aumento de la densidad en la TAC, pero puede reducir sustancialmente la intensidad de señal de esas secreciones en la RMN. Además, aspergillus, una de las más comunes causas de sinusitis fúngica, tiende a concentrar iones metálicos de su entorno, causando un efecto paramagnético que acentúa la hipointensidad en la RMN. La comparación de la RMN con la TAC, indica cuánto más sensible es la TC para esta entidad particular.
Figura 2. TAC de Senos Paranasles.
Imágenes coronales (Panel A) y axiales (Panel B) de senos paranasales en una ventana para partes blandas muestra opacificación completa de los senos paranasales, llenos de material de alta densidad. Las imágenes axiales de la TAC en ventana ósea muestran la formación de mucocele con expansión de las paredes óseas de los senos etmoidales anteriores, y del esfenoidal derecho(Panel C, flechas). Las imágenes coronales muestran erosión de la pared inferior de los canales ópticos bilateralmente (Panel D, flechas)
Dr. Cestari: Dado que este paciente es inmunocompetente, es muy improbable que se trate de una sinusitis fúngica invasiva, y el diagnóstico más probable es el de sinusitis fúngica alérgica. Sin embargo, un proceso invasivo no puede ser descartado en base al examen clínico solamente, por lo tanto yo consulté al Dr. Metson para evaluar a este paciente y considerar un procedimiento de exploración y limpieza de esa región, que sea tanto diagnóstico como curativo.
Resúmen.
Dr. Ralph B. Metson: Este paciente se presentó con muchos síntomas vistos en las sinusitis, incluyendo infección del tracto respiratorio superior, congestión nasal, y malestar periorbitario. El hallazgo de altas densidades dentro de los senos esfenoidales en la TAC y baja señal en la misma región en la RMN en secuencia T2 son altamente sugestivas de sinusitis fúngica alérgica. Los senos esfenoidales están rodeados por ramas maxilares del nervio trigémino, las arterias carótidas, y los canales ópticos. Una capa de hueso típicamente protege a los nervios ópticos de cualquier proceso patológico en el seno esfenoidal, pero si el hueso es erosionado, por ejemplo en un caso de sinusitis severa, puede haber compresión del nervio óptico. Todos los hallazgos clínicos y radiológicos de este caso son fuertemente sugestivos de que tal condición sea la causa de la pérdida de visión de este paciente. Para confirmar el diagnóstico y proveer alivio, llevamos a cabo una exploración endoscópica transnasal del seno esfenoidal.
Hallazgos Intraoperatorios.
En el momento de la cirugía, la cavidad nasal derecha estaba llena de pólipos inflamatorios que fueron removidos por una máquina aspiradora (ver video en http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/26/2825/DC1).
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/26/2825/DC1
En el seno esfenoidal, se encontró un espeso material de consistencia de manteca de maní, hallazgo clásico en la sinusitis alérgica fúngica.
Los restos de este material llenaban el receso óptico-carotídeo (espacio entre el nervio óptico y la arteria carótida) ejerciendo presión sobre el nervio óptico. Este material fue limpiado de la cavidad del seno esfenoidal, y fue identificada un área de erosión ósea de 5 mm en el canal óptico, con exposición del nervio óptico. El nervio en si mismo impresionaba intacto. Una vez que este material fue removido, los senos comenzaron a drenar restableciéndose el clearence mucociliar.
El drenaje quirúrgico de una cavidad del seno obstruído es un tratamiento suficiente para la mayoría de los pacientes con sinusitis alérgica fúngica. Posteriormente a la cirugía se prescriben corticosteroides, ya sea tópicos en forma de sprays nasales, o por vía oral, en un intento de controlar el crecimiento de nuevos pólipos nasales asociados a esta enfermedad. Lavados diarios con solución salina de la cavidad nasal parecen beneficiosos también. (4) El uso de terapia antifúngica sistémica, o agentes tópicos no ha mejorado los resultados en los pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico Clínico:
Sinusitis fúngica alérgica con compresión del nervio óptico derecho.
Discusión Patológica:
Dr. William C. Faquin: La evaluación microscópica del contenido de los senos, reveló fragmentos polipoideos edematosos de tejido revestidos de tenue epitelio respiratorio. Un marcado infiltrado inflamatorio crónico estaba presente. Había gran cantidad de células plasmáticas, linfocitos, y muchos eosinófilos. Los eosinófilos tenían núcleos con dos lóbulos y citoplasma con gruesos gránulos (Figura 3 A inserta). Abundantes eosinófilos estaban presentes en el contenido (Figura 3B). Cristales de Charcot-Leyden, producto de degranulación de eosinófilos fueron identificados (Figura 3B inserta, flecha). Una tinción argéntica reveló ocasionales septos de hifas fúngicas con dicotomización en ángulos agudos compatibles con especies de aspergillus. )Figura 3C). Esos hallazgos confirman el diagnóstico de sinusitis alérgica fúngica.
Figura 3. Contenido del Seno.
La muestra quirúrgica contenía fragmentos polipoides de tejido sinusal con un denso infiltrado inflamatorio que incluía eosinófilos (Panel A inserto, hematoxilina-eosina). El contenido del seno consistía en un espeso material de mucina extracelular con muchos restos de eosinófilos (Panel B hematoxilina-eosina). Había cristales de Charcot-Leyden, producto de degradación de eosinófilos (inserto, flecha).
Esos cristales son característicos de las sinusitis alérgicas. Una tinción con Gomori-metenamina de plata revela la presencia de hifas fúngicas septadas dentro de la mucina (Panel C), confirmando el diagnóstico de sinusitis fúngica alérgica.
En contraste con la sinusitis fúngica invasiva, que es una entidad rara, de instalación aguda, que compromete la vida, y que se ve principalmente en inmunocomprometidos, la sinusitis fúngica alérgica es una condición crónica, que ocurre típicamente en inmunocompetentes tales como el presentado en este ateneo. (5) Una variedad de organismos fúngicos que muestran variaciones geográficas han sido demostrados en pacientes con sinusitis fúngica alérgica, incluyendo especies de aspergillus y otros hongos, tales como bipolaris, curvularia, fusarium, y alternaria. (6,7)
La sinusitis fúngica alérgica puede ser una reacción inmune a alergenos fúngicos ubicuos, similar a la aspergilosis broncopulmonar alérgica (8); sin embargo, varios estudios han demostrado que aún las personas más sanas sin enfermedad sinusal tienen evidencias de hongos en su mucina nasal, (9,10,11) así que el rol de los hongos en la iniciación de este trastorno es controversial. (6,7,12,13)
Dr. Cestari: El día después de la cirugía, el paciente notó un rápido mejoramiento en su visión. Su agudeza visual mejoró de 20/40 a 20/13, que fue casi tan buena como el ojo izquierdo que era de 20/10. La visión de colores se normalizó completamente, y no se detectaron ya alteraciones del reflejo pupilar aferente. Sus campos visuales mejoraron.
Un clínico: Las sinusitis fúngicas ocurren como complicación de sinusitis bacteriana crónica?
Dr. Metson: Pueden ocurrir en pacientes con sinusitis bacteriana crónica. El factor iniciador común de ambas condiciones, es más probablemente el bloqueo de los senos.
Dr. Mandakolathur R. Murali (Allergy and Immunology): Debió considerarse granulomatosis de Wegener en el diagnóstico diferncial de este caso?
Dr. Metson: La presentación inicial podría haber sido debida a granulomatosis de Wegener o a cualquier otro proceso granulomatoso que afecte senos paranasales y órbita. Sin embargo, tales procesos no tienen hiperplasia de la mucosa con pólipos; mas bien tienen mucosa atrófica, membranas secas, costras, y perforaciones septales.
Dr. Cestari: Para los clínicos que hacen medicina asistencial, yo creo que hay varios puntos que debieran servir como aprendizaje de este caso:
1) Cuando uno ve un paciente con pérdida de visión, hacer el test de pinhole en consultorio (observando si la visión mejora mirando a través de un orifico de 2 mm).
2) Cuando se sospecha neuropatía óptica, hacer un test para discromatopsia (visión de colores) y explorar un defecto pupilar aferente.
3) Siempre recordar que sus hallazgos del examen físico son reales, aún si no están sostenidos por los hallazgos neuroradiológicos (La RMN puede no descubrir hallazgos que son demostrados por la TAC)
Diagnóstico Anatómico:
Sinusitis Fúngica Alérgica.
Traducción de:
Case 40-2008 — A 26-Year-Old Man with Blurred Vision
Dean M. Cestari, M.D., Ralph B. Metson, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., and William C. Faquin, M.D., Ph.D.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.
Volume 359:2825-2833 December 25, 2008 Number 26.
The New England of Medicine
Conclusiones del Ateneo
Las sinusitis agudas son una causa frecuente de consulta en la práctica médica, por lo que los clínicos estamos familiarizados con el manejo de esta entidad. Los síntomas de las mismas incluyen congestión nasal, secreciones nasales purulentas, dolor facial, alteraciones del gusto, tos, sensación de peso cefálico sobre todo cuando el paciente se inclina hacia adelante, cefalea, fiebre y malestar general, y en el examen físico pueden verse edema de cornetes, costras nasales, purulencia de las secreciones de la cavidad nasal y de la faringe posterior, así como alteraciones de la transiluminación cuando se dirige un potente haz de luz sobre el área de proyección facial de los senos, y se intenta observar la misma en el paladar del paciente con la boca abierta.
Probablemente el mayor desafío para el médico clínico es diferenciar entre sinusitis viral de sinusitis bacteriana, y de esa manera, usar antibióticos sólo cuando están específicamente indicados. Una secuencia cronológica habitual en las sinusitis bacterianas agudas, es el comienzo con una enfermedad viral causando un resfrío simple, y mejorando espontáneamente al cabo de 7 a 10 días, a lo que luego de un intervalo libre de síntomas de 2 o 3 días, o continuando en forma ininterrumpida, aparecen un recrudecimiento de los síntomas asociado a cambio del aspecto claro de las secreciones nasales por purulencia de las mismas. Estas últimas son claras durante el cuadro de sinusitis viral y amarillo-verdosas a veces con sangre durante la sinusitis bacteriana. Probablemente este elemento ayuda a diferenciar entre los dos cuadros. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los patógenos habituales de las sinusitis bacterianas, aunque estreptococos beta hemolítico, Staphylococcus aureus, y anaerobios pueden en ocasiones estar presentes.
Se estima que el uso indiscriminado e innecesario de antibióticos en rinosinusitis viral es muy alto, ocasionando exceso de gastos, y una inducción de resistencia bacteriana, en una patología de curación espontánea. Sin embargo, también se sabe que este uso amplio de antibacterianos ha contribuido a disminuir las potenciales y afortunadamente poco frecuentes complicaciones de las sinusitis bacterianas agudas incluyendo la extensión local (osteítis de los huesos de los senos, infección intracraneal y celulitis orbitaria) y diseminación de la infección al sistema nervioso central (con meningitis, absceso cerebral, o infección intracraneal de los senos venosos, incluyendo el seno cavernoso), descriptas más frecuentemente en la era pre-antibiótca.
La sinusitis fúngica alérgica es una rara complicación de las sinusitis, sobre todo cuando existe algún grado de obstrucción al drenaje de los senos. La presencia de hongos de especie aspergilus, así como otros en menor medida, colonizando los senos paranasales de estos pacientes, parecería disparar, sobre un fondo alérgico individual esta forma de sinusitis. Sin embargo, para algunos autores, la presencia del hongo parecería tener en esta entidad, un valor dudoso, en cuanto al rol patogénico, ya que el mismo coloniza a muchas personas sanas sin causar enfermedad. Es entonces un mecanismo innato de tipo alérgico lo que parecería crítico en la patogenia. Otro hecho que nos hace reforzar esta línea de pensamiento, es que el tratamiento es en base a corticoides y no a antifúngicos, de una manera análoga a lo que sucede con la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Si bien es cierto que cuando se presenta esta forma de sinusitis plantea diagnósticos diferenciales con sinusitis crónica, hay casos como los que se presentó en este ateneo que, por la agresividad de su presentación se asemejan a las formas agudas del síndrome.
La forma de presentación oftalmológica de este caso, nos hace reflexionar sobre la anatomía de la región de los senos paranasales, y de la órbita, el canal del nervio óptico etc. Muchas veces cuando tratamos procesos inflamatorios/infecciosos de la región, no reparamos en el hecho de que una delgada lámina ósea de no más de 1 mm!!! separa el seno esfenoidal del canal óptico.
Lo que debe quedarnos como enseñanza de este ateneo, además de refrescar la sinusitis alérgica fúngica por aspergilus y otros hongos, es relacionar una sintomatología oftalmológica como la visión borrosa y la pérdida de agudeza visual, con una complicación de sinusitis.
Es interesante la prueba de pinhole que fue utilizada en la exploración semiológica de este paciente, fácilmente reproducible en el consultorio, a través de la cual podemos diferenciar un vicio de refracción en el caso de mejorar la agudeza visual mirando a través de un orificio de 2 mm, de un problema más serio, de tipo orgánico. Y es también interesante la semiología del defecto pupilar aferente, por patología del nervio óptico o de la retina. La pupila de Marcus Gunn evidenciada con la prueba de haz de luz alternante, es una exploración que deberíamos realizar siempre en el consultorio cuando estamos frente a un paciente con alteraciones de la visión.
Recomiendo el siguiente enlace que reproduce la exploración práctica del defecto pupilar aferente:
http://retinapanama.com/paginas/medicos/art-47.htm
Bibliografía
From the Departments of Ophthalmology (D.M.C.) and Otolaryngology (R.B.M.), Massachusetts Eye and Ear Infirmary; the Departments of Radiology (M.E.C.) and Pathology (W.C.F.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Ophthalmology (D.M.C.), Otology and Laryngology (R.B.M.), Radiology (M.E.C.), and Pathology (W.C.F.), Harvard Medical School.
References
1) Frisén L. The neurology of visual acuity. Brain 1980;103:639-670. [Free Full Text]
2) Lagrèze WD, Kardon RH. Correlation of relative afferent pupillary defect and estimated retinal ganglion cell loss. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:401-404. [CrossRef][ISI][Medline]
3) Rizzo JF III, Andreoli CM, Rabinov JD. Use of magnetic resonance imaging to differentiate optic neuritis and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002;109:1679-1684. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:CD006394-CD006394.
5) Gendy S, Walsh MA, McConn-Walsh R, Costello RW. Recent consensus on the classification of rhinosinusitis -- a way forward for research and practice? Surgeon 2007;2:67-68.
6) Lanza DC, Dhong HJ, Tantilipikorn P, Tanabodee J, Nadel D, Kennedy DW. Fungus and chronic rhinosinusitis: from bench to clinical understanding. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006;196:27-34. [Medline]
7) Schubert MS. Allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:301-326. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Ponikau JU, Sherris DA, Kephart GM, et al. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma? J Allergy Clin Immunol 2003;112:877-882. [CrossRef][ISI][Medline]
9) Taylor MJ, Ponikau JU, Sherris DA, et al. Detection of fungal organisms in eosinophilic mucin using a fluorescein-labeled chitin-specific binding protein. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:377-383. [CrossRef][ISI][Medline]
10) Gosepath J, Brieger J, Vlachtsis K, Mann WJ. Fungal DNA is present in tissue specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2004;18:9-13. [ISI][Medline]
11) Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999;74:877-884. [Abstract]
12) Gosepath J, Mann WJ. Role of fungus in eosinophilic sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:9-13. [CrossRef][Medline]
13) Kuhn FA, Swain R Jr. Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:1-5. [CrossRef][Medline]
miércoles, 27 de enero de 2010
MUJER DE 51 AÑOS CON LINFOMA ESPLÉNICO DE LA ZONA MARGINAL.
Una mujer de 51 años fue admitida a este hospital por anemia y esplenomegalia.
Tabla 2. Resultado de los Tests Séricos Químicos e Inmunológicos.
Tabla 3. Resultados de Estudios de Coagulación.
El examen anatomopatológico de la biopsia de médula ósea reveló agregados linfoides que representaban aproximadamente el 10% de la celularidad, y células linfoides intersticiales aumentadas. La citometría de flujo mostró células B con cadenas livianas kappa, que expresaban CD19 pero no CD5, CD23, CD10, y CD103. Tres semanas antes de la admisión, la paciente vió a un hematólogo en una clínica oncológica en otro hospital. Los resultados de laboratorio se muestran en las Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Se derivó al Centro de Cáncer de este Hospital, pero antes de ser vista, debió ser readmitida en otro hospital debido a empeoramiento de su estado general, edema en miembros inferiores, y fiebre de 38,6ºC, con sudoración nocturna. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Dos unidades de células rojas fueron transfundidas. En el segundo día, fue transferida a este hospital.
Muchos años antes se había diagnosticado carcinoma folicular de tiroides que había sido tratado con tiroidectomía e iodo radioactivo. La paciente tenía migrañas, temblor, depresión y ansiedad. Había fumado en el pasado pero no había tomado alcohol o usado drogas ilícitas. Su madre había tenido lupus eritematoso sistémico, enfermedad arterial coronaria, y stroke, y había fallecido a los 55 años. Su padre de 80 años tenía temblor, había tenido stroke, infarto de miocardio, y aneurisma cerebral. Sus tres hermanas estaban sanas. Ella vivía con su esposo y un hijo, y no trabajaba fuera de su casa. Sus medicamentos incluían citalopram, ziprasidona, clonacepan, lamotrigina, furosemida, zolpidem, levotiroxina, sulfato ferroso, y eletriptan según necesidad por sus cefaleas. No presentaba alergias a medicamentos.
En el examen estaba ansiosa. La temperatura era de 38,3 ºC, la TA de 110/68, el pulso de 105 latidos por minuto, la respiración de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 96% mientras respiraba aire ambiente. Había leve ictericia en las conjuntivas. El abdomen estaba blando, sin dolor ni distensión. El bazo era duro e indoloro y llegaba a la cresta ilíaca. No había linfadenopatías. El resto del examen físico era normal. La sangre era de tipo A Rh-positiva; el panel de screening de anticuerpos era negativo. La glucemia era normal, los electrolitos, fósforo, magnesio, y fosfatasa alcalina así como la función renal eran normales; el test de Coombs directo era negativo, y el test para crioaglutininas era negativo.
El análisis de orina mostraba bilirrubina 1+. Un electrocardiograma era normal. La electroforesis de proteínas revelaba una paraproteina IgM kappa, y una marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Un test para anticuerpo y antígeno de superficie de hepatitis B y antígeno de hepatitis C (HCV) fueron negativos. Los niveles de vitamina B12 y folato eran normales. El resto de los resultados del laboratorio son mostrados en las Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Una TAC tóraco-abdómino-pélvica no mostró cambios en cuanto a la esplenomegalia y las linfadenopatías. Dos unidades de glóbulos rojos fueron transfundidos. Zolpidem y eletriptan fueron suspendidos, y el resto de las medicaciones continuadas. Se comenzó con ácido fólico, y se comenzó con vitamina K subcutánea.
El tercer día de hospital, hubo que administrar otras 2 unidades más de glóbulos rojos, y 4 unidades de plasma fresco congelado; el tiempo parcial de tromboplastina no corregía con plasma normal. Los niveles de los factores de coagulación II, V, y X estaban en rango normal. El anticuerpo IgM para hepatitis A fue positivo; el anticuerpo total para hepatitis A fue negativo.
El cuarto día de internación se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 meses, cuando empezó a presentar fatiga, seguida por sudoración nocturna, sensación de plenitud en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, saciedad temprana, edema en miembros inferiores, y disnea de esfuerzo. Se le prescribió furosemida pero los síntomas persistieron. Un mes antes de la admisión, fue internadada en otro hospital.
En el examen físico el bazo estaba agrandado y llegaba hasta la cresta ilíaca, y había edema en miembros inferiores. Una prueba de Coombs directa fue negativa para IgG y complemento. El resto de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos. Una TAC de tórax, abdomen y pelvis, llevada a cabo después de la administración de sustancia de contraste mostró esplenomegalia (30 cm x 10 cm), ascitis y adenomegalias en múltiples sitios, incluyendo la base de cuello a la izquierda, el hilio esplénico, y la región periaórtica. Un test para HIV fue negativo.
En el 5º día de internación, el tiempo de tromboplastina parcial no corrigió con plasma normal en una relación de 1:1, y permaneció prolongado después de 2 horas. Tres unidades de plasma fresco-congelado fueron administrados, así como dos unidades adicionales de glóbulos rojos. Una biopsia de médula ósea fue realizada y la paciente fue dada de alta del hospital.
En el examen físico el bazo estaba agrandado y llegaba hasta la cresta ilíaca, y había edema en miembros inferiores. Una prueba de Coombs directa fue negativa para IgG y complemento. El resto de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos. Una TAC de tórax, abdomen y pelvis, llevada a cabo después de la administración de sustancia de contraste mostró esplenomegalia (30 cm x 10 cm), ascitis y adenomegalias en múltiples sitios, incluyendo la base de cuello a la izquierda, el hilio esplénico, y la región periaórtica. Un test para HIV fue negativo.
En el 5º día de internación, el tiempo de tromboplastina parcial no corrigió con plasma normal en una relación de 1:1, y permaneció prolongado después de 2 horas. Tres unidades de plasma fresco-congelado fueron administrados, así como dos unidades adicionales de glóbulos rojos. Una biopsia de médula ósea fue realizada y la paciente fue dada de alta del hospital.
Tabla 1. Resultados de los Tests Hematológicos de Laboratorio.
Tabla 2. Resultado de los Tests Séricos Químicos e Inmunológicos.
Tabla 3. Resultados de Estudios de Coagulación.
El examen anatomopatológico de la biopsia de médula ósea reveló agregados linfoides que representaban aproximadamente el 10% de la celularidad, y células linfoides intersticiales aumentadas. La citometría de flujo mostró células B con cadenas livianas kappa, que expresaban CD19 pero no CD5, CD23, CD10, y CD103. Tres semanas antes de la admisión, la paciente vió a un hematólogo en una clínica oncológica en otro hospital. Los resultados de laboratorio se muestran en las Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Se derivó al Centro de Cáncer de este Hospital, pero antes de ser vista, debió ser readmitida en otro hospital debido a empeoramiento de su estado general, edema en miembros inferiores, y fiebre de 38,6ºC, con sudoración nocturna. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Dos unidades de células rojas fueron transfundidas. En el segundo día, fue transferida a este hospital.
Muchos años antes se había diagnosticado carcinoma folicular de tiroides que había sido tratado con tiroidectomía e iodo radioactivo. La paciente tenía migrañas, temblor, depresión y ansiedad. Había fumado en el pasado pero no había tomado alcohol o usado drogas ilícitas. Su madre había tenido lupus eritematoso sistémico, enfermedad arterial coronaria, y stroke, y había fallecido a los 55 años. Su padre de 80 años tenía temblor, había tenido stroke, infarto de miocardio, y aneurisma cerebral. Sus tres hermanas estaban sanas. Ella vivía con su esposo y un hijo, y no trabajaba fuera de su casa. Sus medicamentos incluían citalopram, ziprasidona, clonacepan, lamotrigina, furosemida, zolpidem, levotiroxina, sulfato ferroso, y eletriptan según necesidad por sus cefaleas. No presentaba alergias a medicamentos.
En el examen estaba ansiosa. La temperatura era de 38,3 ºC, la TA de 110/68, el pulso de 105 latidos por minuto, la respiración de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 96% mientras respiraba aire ambiente. Había leve ictericia en las conjuntivas. El abdomen estaba blando, sin dolor ni distensión. El bazo era duro e indoloro y llegaba a la cresta ilíaca. No había linfadenopatías. El resto del examen físico era normal. La sangre era de tipo A Rh-positiva; el panel de screening de anticuerpos era negativo. La glucemia era normal, los electrolitos, fósforo, magnesio, y fosfatasa alcalina así como la función renal eran normales; el test de Coombs directo era negativo, y el test para crioaglutininas era negativo.
El análisis de orina mostraba bilirrubina 1+. Un electrocardiograma era normal. La electroforesis de proteínas revelaba una paraproteina IgM kappa, y una marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Un test para anticuerpo y antígeno de superficie de hepatitis B y antígeno de hepatitis C (HCV) fueron negativos. Los niveles de vitamina B12 y folato eran normales. El resto de los resultados del laboratorio son mostrados en las Tabla 1, Tabla 2, y Tabla 3. Una TAC tóraco-abdómino-pélvica no mostró cambios en cuanto a la esplenomegalia y las linfadenopatías. Dos unidades de glóbulos rojos fueron transfundidos. Zolpidem y eletriptan fueron suspendidos, y el resto de las medicaciones continuadas. Se comenzó con ácido fólico, y se comenzó con vitamina K subcutánea.
El tercer día de hospital, hubo que administrar otras 2 unidades más de glóbulos rojos, y 4 unidades de plasma fresco congelado; el tiempo parcial de tromboplastina no corregía con plasma normal. Los niveles de los factores de coagulación II, V, y X estaban en rango normal. El anticuerpo IgM para hepatitis A fue positivo; el anticuerpo total para hepatitis A fue negativo.
El cuarto día de internación se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial.
Los datos claves de la presentación en este caso son: esplenomegalia masiva, anemia, paraproteinemia, y coagulopatía. Podemos ver los estudios radiológicos?
La TAC de abdomen después de la administración de contraste (Figura 1) reveló esplenomegalia masiva, y algunos ganglios agrandados dispersos en las regiones para-aórtica e hiliar esplénica. El bazo mostró realce homogéneo del contraste, sin evidencias de masas o ruptura de la cápsula.
Figura 1. TAC de Abdomen.
Las imágenes coronal (Panel A), y axial (Panel B) muestran esplenomegalia (30 cm de largo mayor, Panel A) y ganglios linfáticos dispersos en la región para-aórtica y del hilio esplénico (flechas, Panel B).
Aunque el diagnóstico diferencial de esplenomegalia es amplio, las entidades que pueden causar una esplenomegalia masiva que llegan hasta la pelvis son mucho menos. (Tabla 4) Yo consideraré primero el diagnóstico en base a los hallazgos clínicos y de laboratorio, antes de considerar la biopsia de médula ósea, y después usaré información adicional para estrechar las posibilidades diagnósticas. >
Tabla 4. Causas de esplenomegalia.
Entidades Benignas.
Enfermedades Mieloproliferativas.
Las enfermedades mieloproliferativas son enfermedades clonales de la stem-cell caracterizadas clínicamente por el aumento en una o más líneas celulares. Ellas a menudo tienen esplenomegalia. Entra esas enfermedades, la mielofibrosis idiopática crónica puede presentarse con citopenias y esplenomegalia. Sin embargo, este trastorno, se caracteriza por una prominente fibrosis de la médula ósea, resultando en los hallazgos característicos de la sangre periférica, incluyendo células rojas nucleadas, células rojas en lágrima (teardrop erythrocytes), y precursores de células blancas, ninguna de las cuales son reportadas en este caso.
Linfomas de Células-B.
La leucemia linfocítica crónica, o linfoma linfocítico pequeño es una neoplasia de células B indolente, en pacientes de más de 50 años, que frecuentemente afecta el bazo, así como la sangre periférica y ganglios linfáticos.(3) Puede verse aquí hipogamaglobulinemia y paraproteína monoclonal, como en este paciente, pero el tamaño de la esplenomegalia en ausencia de linfocitosis periférica sería muy inusual.
El linfoma linfoblástico infiltra típicamente la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, y otros órganos, y a menudo produce una paraproteína IgM, un síndrome conocido como macroglobulinemia de Waldenström. (3) La paraproteína IgM está a menudo asociada con hiperviscosidad y fenómenos autoinmunes, incluyendo citopenias, y puede también unirse a factores de coagulación, produciendo una coagulopatía, que fue un notable hallazgo en esta paciente. El nivel de IgM en la macroglobulinemia de Waldenström está usualmente por encima de 3 grs /dl, y, aunque los criterios diagnósticos para esta enfermedad no se definen por un nivel sérico mínimo de IgM, en este paciente, el nivel relativamente bajo de IgM a pesar de la gran masa tumoral en el bazo, argumentan en contra de ese diagnóstico.
La leucemia de células peludas, pilosas o tricoleucemia, también se presenta con esplenomegalia y pancitopenia, (3) característicamente con monocitopenia. La médula ósea está virtualmente siempre afectada, y en sangre periférica pueden ser identificadas células malignas con proyecciones citoplasmáticas circunferenciales; ellas no fueron vistas en este caso. Esta paciente tenía esplenomegalia masiva sin gran cantidad de poliadenopatías, lo cual podrían ser compatibles con esta enfermedad, aunque la ausencia de pancitopenia y monocitopenia argumenta contra el diagnóstico de leucemia de células pilosas, como también lo hace la paraproteinemia, que no es característica de esa enfermedad. El infiltrado de la leucemia de células pilosas en la médula ósea es característico obtenido por biopsias por trepanación, y los hallazgos de la biopsia de médula ósea ayudarán a distinguir de otras entidades.
El linfoma de la zona marginal esplénico, un raro linfoma de células-B, es una enfermedad indolente que afecta el bazo y la médula ósea, merece consideración. Los pacientes se presentan típicamente con esplenomegalia (que puede ser masiva), mínima cantidad de linfadenopatías, y anemia; linfocitos vellosos circulantes y paraproteína IgM pueden ser vistos, pero el síndrome de hiperviscosidad es raro. (3,5,6,7,8,9) Los fenómenos autoinmunes son comunes, (10)particularmente la anemia hemolítica autoinmune, pero también han sido reportados púrpura trombocitopénica autoinmune, anticuerpos IgM anticardiolipinas, y anticoagulante lúpico. (10,11,12,13,14) Una asociación con hepatitis C es reportada en algunas partes del mundo. (15) Los hallazgos clínicos y de laboratorio de esta paciente encajan perfectamente con el diagnóstico de linfoma de la zona marginal esplénica.
Linfomas de Células-T.
La leucemia prolinfocítica de células-T típicamente se presenta con esplenomegalia masiva; sin embargo, los pacientes usualmente tienen marcada linfocitosis con recuento de glóbulos blancos elevados a diferencia de nuestra paciente.
La leucemia linfocítica de células-T grandes granular, se presenta con esplenomegalia, (3) sin linfadenopatía, y con modesta linfocitosis caracterizada por grandes linfocitos granulares y neutropenia. Los fenómenos autoinmunes, incluyendo anemia hemolítica, ocurren frecuentemente, (16) pero la esplenomegalia es raramente tan masiva como la encontrada en nuestra paciente, y, este hecho asociado a la ausencia de neutropenia hace a este diagnóstico improbable.
El linfoma de células-T hepatoesplénico (3) se presenta con hepatoesplenomegalia y citopenias, más a menudo trombocitopenia y anemia, sin compromiso de la sangre periférica con células neoplásicas, ni linfadenopatías, similar a lo encontrado en nuestra paciente. Esta enfermedad, típicamente afecta hombres entre los 20 y los 30 años, muchos de los cuales tienen inmunosupresión después de un transplante de órgano sólido (17,18); sin embargo, pueden ser afectadas también mujeres mayores. El sexo de nuestra paciente, su edad, la ausencia de hepatomegalia, y un recuento de plaquetas normal, hacen a este diagnóstico improbable.
Anemia.
Los defectos intrínsecos de los glóbulos rojos son poco probables en este caso. Causas extrínsecas que actúan sobre los glóbulos rojos pueden ser clasificadas como inmunes o no inmunes. Esta paciente no tiene evidencias clínicas de síndromes asociados con hemólisis mecánica, o la presencia de esquistocitos en sangre periférica. La destrucción mecánica vía secuestro esplénico es probable en esta paciente con esplenomegalia masiva, pero, por si misma, no justifica el aumento progresivo de los requerimientos transfusionales. El nivel de LDH parece desproporcionadamente elevado; aunque los linfomas por si mismos producen elevación de la LDH, esto es inusual en el caso de linfomas indolentes.
Aunque esta paciente tiene un test de Coombs directo negativo, 3% a 7% de las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes, pueden dar tests de Coombs negativos. (20) El test de Coombs de rutina evalúa la unión de IgG y complemento a los glóbulos rojos. Un test negativo puede resultar de la presencia de la presencia de autoanticuerpos IgA o IgM calientes. Esta paciente tenía una paraproteína IgM, que puede haber estado funcionando como anticuerpo caliente, causando anemia hemolítica autoinmune, junto a otros epifenómenos, incluyendo la anticardiolipina IgM y un análisis falso positivo para hepatitis A (IgM anti HAV).
Coagulopatía.
Resumen y conclusiones.
Diagnóstico del Dr. Jeremy S. Abramson:
Linfoma de la zona marginal esplénica, con anemia debida a hemólisis autoinmune Coombs negativa y secuestro esplénico, con prolongación del tiempo de tromboplastina parcial debido a anticoagulante lúpico.
Discusión Patológica.
El examen anatomopatológico de la biopsia de médula ósea llevada a cabo en otro hospital confirmó la presencia de agregados de células-B pequeñas, alguna de las cuales se presentaron dentro de los senos medulares. (Figura 2A). Este patrón de infiltración excluye el diagnóstico de leucemia de células pilosas, que produce una infiltración intersticial difusa, más que un infiltrado nodular. La presencia de infiltración sinusoidal es característica pero no específica del linfoma de la zona marginal esplénica. Las células no muestran diferenciación plasmocítica prominente. El examen de la sangre periférica mostró ocasionales linfocitos levemente agrandados con citoplasma moderadamente abundante conteniendo proyecciones vellosas no circunferenciales (Figura 2A, inserto inferior) La citometría de flujo de la sangre periférica confirmó la presencia de una población de células-B expresando cadenas livianas kappa, pero sin marcadores específicos de ningún subtipo especial de linfoma-B de células pequeñas. La combinación de estos hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos son característicos del linfoma de la zona marginal esplénica. (27,28)
Figura 2. Médula ósea, Sangre Periférica, y Bazo.
La muestra de médula ósea (Panel A) contiene múltiples agregados linfoides mal circunscritos y no paratrabeculares agregados linfoides (flecha) y linfocitos intersticiales aumentados; los linfocitos constituyen un 10% de la celularidad de la médula. Los agregados linfoides y los linfocitos intersticiales son principalmente células-B CD20+ (Panel A, inserto arriba); la tinción CD20 revela una distribución linear de algunas células-B, sugiriendo localización dentro de los sinusoides óseos. Un frotis de sangre periférica (Panel A, inserto abajo) muestra ocasionaleslinfocitos levemente agrandados, con cromatina levemente abierta, pequeños nucléolos, y un moderadamente abundante citoplasma basófilo pálido con proyecciones citoplasmáticas vellosas (flecha).
En el examen macroscópico de la superficie de corte del bazo (Panel B), hay una relativa prominencia de la pulpa blanca, con nódulos que van de 0,1 a 0,3 cm de diámetro. En el examen microscópico, los nódulos de la pulpa blanca están expandidos y reemplazados por un infiltrado monomorfo, pequeños linfocitos con nucleos irregulares y escaso a moderadamente abundante citoplasma (Panel B inserto).Cluster de células similares son vistos también en la pulpa roja. Las tinciones inmunohistoquímicas muestran que las células atípicas son células –B CD20+ (Panel D). La fuertemente coexpresada cadena pesada IgM pero no IgD con cadenas livianas kappa por hibridización in situ no se muestran.
El bazo pesaba 2,42 kg. El examen macroscópico mostraba prominencia de la pulpa blanca sin lesiones de masa (Figura 2B). El examen histológico mostró que la pulpa blanca estaba reemplazada por un infiltrado monomorfo de pequeñas células que tenían núcleo irregular y un moderadamente abundante citoplasma pálido similar al de la médula ósea (Figura 2C e inserto). Pequeños clusters de células de apariencia similar estaban presentes en la pulpa roja. Un infiltrado similar estaba presente en un bazo accesorio y en un ganglio linfático hiliar esplénico. El análisis por citometría de flujo del tejido esplénico confirmó la presencia de una población de células-B con el mismo inmunofenotipo del visto en la sangre periférica. La tinción inmunohistoquímica reveló células B CD20 (Figura rD) que expresaban fuertemente cadenas pesadas IgM, con con cadena liviana kappa por hibridización iu situ, y carencia de IgD. El análisis citogenético del tejido esplénico reveló un cariotipo femenino normal sin deleción de 7q21-32 por hibridización in situ fluorescente. El hallazgo morfológico e inmunofenotípico es diagnóstico de linfoma de la zona marginal esplénico.
El linfoma de la zona marginal esplénico deriva su nombre del hecho que en muchos casos, las células neoplásicas expanden las zonas marginales hasta la periferia de los folículos de pulpa blanca; sin embargo, también compromete el resto del folículo, y en muchos casos, tal como este, la acentuación en la zona marginal no se ve. Aunque originalmente se creía que correspondía a centro post-germinal, la célula B de la zona marginal, no se conoce su contrapartida. El inmunofenotipo y los hallazgos genéticos de los linfomas de la zona marginal esplénica son heterogéneos y puede predecirse su pronóstico. (29,30,31) Los casos que carecen de hipermutación somática en los genes de la región variable de las inmunoglobulinas, tienen pérdida de 7q21-32, y expresan IgD tienden a tener un curso clínico más agresivo que los que carecen de estos hallazgos. El análisis mutacional de la región variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina no es rutinariamente llevada a cabo, pero en este caso, la ausencia de IgD y los hallazgos citogenéticos normales sugieren la presencia de hipermutación y predicen un pronóstico favorable.
El anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina detectados en esta paciente son autoanticuerpos adquiridos dirigidos contra los complejos proteína-fosfolípidos, que están asociados con riesgo aumentado de trombosis tanto arterial como venoso. (32) Aunque promueve hipercoagulabilidad, el anticoagulante lúpico prolonga los tiempos de coagulación in vitro debido a que se une a los fosfolípidos e interfiere con su capacidad de servir como cofactores de coagulación. (33) Por esta razón, los factores VIII y XII pueden no ser adecuadamente cuantificados en esta paciente con el uso de técnicas standard basadas en el tiempo de tromboplastina parcial. Los aparentemente bajos niveles de factores IX y XI reportados en otro laboratorio, antes de que se supiera de la presencia de un anticoagulante lúpico, es probablemente una falsa subestimación debido a la interferencia del anticoagulante lúpico. Los autoanticuerpos encontrados en esta paciente, y otros encontrados en los linfomas de la zona marginal esplénica (11,12,13,14,34) pueden representar un efecto autoinmune de la IgM producida por el linfoma, que en esta enfermedad, como en algunos otros linfomas, frecuentemente tienen regiones variables que son típicas de autoanticuerpos (14,30,31) En otros casos, los autoanticuerpos pueden resultar de estimulación indirecta por las células –T de antígenos independientes, que promueven la expansión clonal de las células-B. (14,31)
Discusión del Manejo.
Nuestras opciones incluían esplenectomía, irradiación esplénica, quimioterapia, y terapia con el anticuerpo monoclonal rituximab. (36,37,38) Si ella hubiera tenido infección por HCV, el tratamiento con interferón/ribavirina hubiera probablemente producido alguna respuesta. (39,40) Dado que la quimioterapia sistémica con agentes alquilantes y análogos de las purinas, efectivos en otros linfomas, ha sido desalentador en esta enfermedad, la estrategia más común es la esplenectomía sola. Esto puede producir respuestas sostenidas, (6, 10, 35, 41) incluyendo la resolución de las citopenias, los síntomas B (fiebre, pérdida de peso no buscada, y sudoración nocturna), y paraproteinemia, (10,41) y la resolución parcial o completa de las complicaciones autoinmunes tales como la anemia hemolítica. Se administró heparina de bajo peso molecular como profilaxis perioperatoria contra la trombosis y después fue discontinuada. Después de la esplenectomía, el hematocrito y la hemoglobina volvieron a valores normales en el término de 6 semanas, pero la LDH permaneció alta y la haptoglobina baja, sugiriendo que la hemólisis persistía. El tiempo de tromboplastina parcial se normalizó, pero el nivel de anticardiolipina IgM permaneció elevado, y el nivel de paraproteína disminuyó pero no desapareció. Una pequeña población de células B clonales persistió en la sangre periférica, dtectada por citometría de flujo. Ella inicialmente fue seguida sin ninguna otra intervención terapéutica para el linfoma.
Desafortunadamente, 15 meses después de la esplenectomía, recurrió la fatiga, y la paciente volvió a anemizarse, con recurrencia de la elevación de la paraproteína IgM, un elevado nivel de anticardiolipina IgM, un débilmente positivo test de Coombs para complemento pero no para IgG (hallazgo consistente con actividad de autoanticuerpo IgM de su paraproteína), y linfadenopatías retroperitoneales.
Se diagnosticó una trombosis venosa profunda, y se comenzó terapia con heparina de bajo peso molecular. Una biopsia con aguja de un ganglio retroperitoneal con control por TAC fue realizada para descartar transformación a linfoma-B difuso de células grandes. La biopsia mostró recurrencia del linfoma de zona marginal. Se comenzó tratamiento con rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona; la anemia se resolvió rápidamente, las linfadenopatías disminuyeron, y los niveles de paraproteínas y anticuerpos anticardiolipinas cayeron. Ella está actualmente en el 7º de los 8 ciclos planeados de tratamiento y está respondiendo con una reducción de las linfadenopatías y una disminución en el nivel de paraproteínas.
Diagnóstico Anatómico:
Linfoma de la zona marginal esplénico, con paraproteína IgM, anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico e IgM anticardiolipina), y anemia hemolítica autoinmune.
Traducción de:
Case 39-2008 — A 51-Year-Old Woman with Splenomegaly and Anemia
Jeremy S. Abramson, M.D., Manjil Chatterji, M.D., and Aliyah Rahemtullah, M.D.
Volume 359:2707-2718 December 18, 2008 Number 25
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente:
From the Cancer Center (J.S.A.) and the Departments of Radiology (M.C.) and Pathology (A.R.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.S.A.), Radiology (M.C.), and Pathology (A.R.), Harvard Medical School.
Conclusiones del Ateneo:
No es infrecuente que una enfermedad hematológica se presente con sintomatología dispéptica por crecimiento desmesurado del bazo, llevando a los pacientes a consultar por síntomas como distensión abdominal, pesadez posprandial, y saciedad precoz por compresión de dicha víscera sobre el estómago. Clásicamente la leucemia mieloide crónica se presenta de esta manera.
No hay muchas causas de esplenomegalia gigante (cuando el bazo rebasa la línea media del abdomen alcanzando la cresta ilíaca). Los libros básicos antiguos de Medicina Interna mencionan a la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la metaplasia mieloide, el paludismo, el kala-azar, y la enfermedad de Gaucher. Curiosamente no mencionaban a los linfomas dentro de las causas. Sin embargo, todos hemos tenido oportunidad de ver linfomas (no-Hodgkin) con esplenomegalias gigantes, a veces inclusive a forma de comienzo esplénico, y como única manifestación de enfermedad.
Este caso, analiza el espectro clínico de los linfomas no Hodgkin de células B, y el nivel de complejidad que requiere hoy día su categorización, y su ubicación en la intrincada clasificación de los mismos.
En el estudio y clasificación de estas enfermedades intervienen elementos clínicos que van desde la edad y el sexo del paciente, datos del examen físico que van desde la presencia o no de esplenomegalia (gigante en este caso) la profusión o no de linfadenopatías, el compromiso de órganos extralinfáticos, el tiempo de evolución, la sintomatología, el laboratorio, las imágenes, asociado a una adecuada tipificación morfológica, inmunofenotípica, citogenética y molecular entre otros datos, en un contexto de certificación de clonalidad por técnicas de citometría de flujo.En este caso se agregaron elementos de interés clínico como la presencia de una paraproteinemia sintomática, fenómenos de autoinmunidad caracterizados por anemia hemolítica autoinmune, la presencia de anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas, además de resultados falsos positivos para el virus HAV, producto de la paraproteína IgM.
El linfoma de la zona marginal esplénico es una enfermedad neoplásica de células B poco frecuente, que se desarrolla, como su nombre lo indica, en la zona marginal del bazo. La zona marginal es la que rodea a la región del manto del folículo germinal secundario del bazo, aunque también se localiza en todos los órganos linfáticos, ganglios, placas de Peyer amígdalas etc.
El linfoma de la zona marginal esplénico, es un linfoma de bajo grado, indolente, de lenta evolución. La paciente que nos ocupa, sin embargo, se presentó con manifestaciones de enfermedad aguda/subaguda de 2 meses de evolución. El motivo de esta forma de comienzo, es que ella en realidad consulta por su síndrome anémico (hematocrito de 21%) ocasionado por anemia hemolítica autoinmune secundaria a paraproteína IgM. Este cuadro agregado, así como la presencia de otros autoanticuerpos que le ocasionaban un síndrome antifosfolipídico contribuyeron a la riqueza signo sintomatológica, haciendo que una enfermedad crónica se manifestara por un cuadro relativamente agudo.
La esplenomegalia gigante está descripta en esta entidad, a veces como primera manifestación de la misma, lo que nos obliga a considerarla en el diagnóstico diferencial de las esplenomegalias gigantes a partir de ahora.
Bibliografia
1. Beutler E. Lipid storage diseases. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2006:1009-14.
2. Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, et al. The Gaucher Registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Intern Med 2000;160:2835-2843. [Free Full Text]
3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001.
4. Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, et al. Clinicopathological definition of Waldenstrom's macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenstrom's Macroglobulinemia. Semin Oncol 2003;30:110-115. [CrossRef][ISI][Medline]
5. Arcaini L, Lazzarino M, Colombo N, et al. Splenic marginal zone lymphoma: a prognostic model for clinical use. Blood 2006;107:4643-4649. [Free Full Text]
6. Berger F, Felman P, Thieblemont C, et al. Non-MALT marginal zone B-cell lymphomas: a description of clinical presentation and outcome in 124 patients. Blood 2000;95:1950-1956. [Free Full Text]
7. Chacon JI, Mollejo M, Muñoz E, et al. Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients. Blood 2002;100:1648-1654. [Free Full Text]
8. Iannitto E, Ambrosetti A, Ammatuna E, et al. Splenic marginal zone lymphoma with or without villous lymphocytes: hematologic findings and outcomes in a series of 57 patients. Cancer 2004;101:2050-2057. [CrossRef][ISI][Medline]
9. Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, Swansbury GJ, Wotherspoon AC, Catovsky D. Prognostic features of splenic lymphoma with villous lymphocytes: a report on 129 patients. Br J Haematol 2003;120:759-764. [CrossRef][ISI][Medline]
10. Thieblemont C, Felman P, Berger F, et al. Treatment of splenic marginal zone B-cell lymphoma: an analysis of 81 patients. Clin Lymphoma 2002;3:41-47. [Medline]
11. Ciaudo M, Horellou MH, Audouin J, De Carbonnieres C, Conard J, Samama M. Lupus anticoagulant associated with primary malignant lymphoplasmacytic lymphoma of the spleen: a report of four patients. Am J Hematol 1991;38:271-276. [ISI][Medline]
12. Martin SE, Abel RF. Splenic marginal zone lymphoma, iliac vein thrombosis, and monoclonal immunoglobulin M kappa antiphospholipid antibody with Annexin A5 interaction. Leuk Lymphoma 2006;47:1994-1996. [CrossRef][ISI][Medline]
13. Murakami H, Irisawa H, Saitoh T, et al. Immunological abnormalities in splenic marginal zone cell lymphoma. Am J Hematol 1997;56:173-178. [CrossRef][ISI][Medline]
14. Ziakas PD, Giannouli S, Tasidou A, Skopouli FN, Voulgarelis M. Multiple autoimmune phenomena in splenic marginal zone lymphoma. Leuk Lymphoma 2006;47:772-775. [ISI][Medline]
15. Arcaini L, Paulli M, Boveri E, et al. Splenic and nodal marginal zone lymphomas are indolent disorders at high hepatitis C virus seroprevalence with distinct presenting features but similar morphologic and phenotypic profiles. Cancer 2004;100:107-115. [CrossRef][ISI][Medline]
16. Dhodapkar MV, Li CY, Lust JA, Tefferi A, Phyliky RL. Clinical spectrum of clonal proliferations of T-large granular lymphocytes: a T-cell clonopathy of undetermined significance? Blood 1994;84:1620-1627. [Free Full Text]
17. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma is a rare clinicopathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood 2003;102:4261-4269. [Free Full Text]
18. Cooke CB, Krenacs L, Stetler-Stevenson M, et al. Hepatosplenic T-cell lymphoma: a distinct clinicopathologic entity of cytotoxic gamma delta T-cell origin. Blood 1996;88:4265-4274. [Free Full Text]
19. Marchand A, Galen RS, Van Lente F. The predictive value of serum haptoglobin in hemolytic disease. JAMA 1980;243:1909-1911. [Abstract]
20. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology. Semin Hematol 2005;42:156-164. [CrossRef][ISI][Medline]
21. Kyriakou DS, Alexandrakis MG, Passam FH, et al. Acquired inhibitors to coagulation factors in patients with gastrointestinal diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1383-1387. [CrossRef][ISI][Medline]
22. Brody JI, Haidar ME, Rossman RE. A hemorrhagic syndrome in Waldenström's macroglobulinemia secondary to immunoadsorption of factor VIII: recovery after splenectomy. N Engl J Med 1979;300:408-410. [ISI][Medline]
23. Endo T, Yatomi Y, Amemiya N, et al. Antibody studies of factor VIII inhibitor in a case with Waldenström's macroglobulinemia. Am J Hematol 2000;63:145-148. [CrossRef][ISI][Medline]
24. Tefferi A, Hanson CA, Kurtin PJ, Katzmann JA, Dalton RJ, Nichols WL. Acquired von Willebrand's disease due to aberrant expression of platelet glycoprotein Ib by marginal zone lymphoma cells. Br J Haematol 1997;96:850-853. [CrossRef][ISI][Medline]
25. Mazurier C, Parquet-Gernez A, Descamps J, Bauters F, Goudemand M. Acquired von Willebrand's syndrome in the course of Waldenström's disease. Thromb Haemost 1980;44:115-118. [ISI][Medline]
26. Rao KP, Kizer J, Jones TJ, Anunciado A, Pepkowitz SH, Lazarchick J. Acquired von Willebrand's syndrome associated with an extranodal pulmonary lymphoma. Arch Pathol Lab Med 1988;112:47-50. [ISI][Medline]
27. Isaacson PG, Matutes E, Burke M, Catovsky D. The histopathology of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Blood 1994;84:3828-3834. [Free Full Text]
28. Isaacson PG, Piris MA, Catovsky D, et al. Splenic marginal zone lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization classification of tumours: tumours of the hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001:135-7.
29. Algara P, Mateo MS, Sanchez-Beato M, et al. Analysis of the IgV(H) somatic mutations in splenic marginal zone lymphoma defines a subgroup of unmutated cases with frequent 7q deletion and adverse clinical course. Blood 2002;99:1299-1304. [Free Full Text]
30. Stamatopoulos K, Belessi C, Papadaki T, et al. Immunoglobulin heavy and light chain repertoire in splenic marginal zone lymphoma. Mol Med 2004;10:89-95. [Medline]
31. Papadaki T, Stamatopoulos K, Belessi C, et al. Splenic marginal-zone lymphoma: one or more entities? A histologic, immunohistochemical, and molecular study of 42 cases. Am J Surg Pathol 2007;31:438-446. [CrossRef][ISI][Medline]
32. Van Cott EM, Laposata M. Laboratory evaluation of hypercoagulable states. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:1141-1166. [CrossRef][ISI][Medline]
33. Idem. Coagulation, fibrinolysis and hypercoagulation. In: Henry JB, ed. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:642-59.
34. Sawamura M, Yamaguchi S, Murakami H, et al. Multiple autoantibody production in a patient with splenic lymphoma. Ann Hematol 1994;68:251-254. [CrossRef][ISI][Medline]
35. Troussard X, Valensi F, Duchayne E, et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation, biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996;93:731-736. [CrossRef][ISI][Medline]
36. Bennett M, Sharma K, Yegena S, Gavish I, Dave HP, Schechter GP. Rituximab monotherapy for splenic marginal zone lymphoma. Haematologica 2005;90:856-858. [Free Full Text]
37. Tsimberidou AM, Catovsky D, Schlette E, et al. Outcomes in patients with splenic marginal zone lymphoma and marginal zone lymphoma treated with rituximab with or without chemotherapy or chemotherapy alone. Cancer 2006;107:125-135. [CrossRef][ISI][Medline]
38. Kalpadakis C, Pangalis GA, Dimopoulou MN, et al. Rituximab monotherapy is highly effective in splenic marginal zone lymphoma. Hematol Oncol 2007;25:127-131. [CrossRef][ISI][Medline]
39. Hermine O, Lefrère F, Bronowicki JP, et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocytes after treatment of hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:89-94. [Free Full Text]
40. Vallisa D, Bernuzzi P, Arcaini L, et al. Role of anti-hepatitis C virus (HCV) treatment in HCV-related, low-grade, B-cell, non-Hodgkin's lymphoma: a multicenter Italian experience. J Clin Oncol 2005;23:468-473. [Free Full Text]
41. Mulligan SP, Matutes E, Dearden C, Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: natural history and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol 1991;78:206-209. [ISI][Medline
No hay muchas causas de esplenomegalia gigante (cuando el bazo rebasa la línea media del abdomen alcanzando la cresta ilíaca). Los libros básicos antiguos de Medicina Interna mencionan a la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la metaplasia mieloide, el paludismo, el kala-azar, y la enfermedad de Gaucher. Curiosamente no mencionaban a los linfomas dentro de las causas. Sin embargo, todos hemos tenido oportunidad de ver linfomas (no-Hodgkin) con esplenomegalias gigantes, a veces inclusive a forma de comienzo esplénico, y como única manifestación de enfermedad.
Este caso, analiza el espectro clínico de los linfomas no Hodgkin de células B, y el nivel de complejidad que requiere hoy día su categorización, y su ubicación en la intrincada clasificación de los mismos.
En el estudio y clasificación de estas enfermedades intervienen elementos clínicos que van desde la edad y el sexo del paciente, datos del examen físico que van desde la presencia o no de esplenomegalia (gigante en este caso) la profusión o no de linfadenopatías, el compromiso de órganos extralinfáticos, el tiempo de evolución, la sintomatología, el laboratorio, las imágenes, asociado a una adecuada tipificación morfológica, inmunofenotípica, citogenética y molecular entre otros datos, en un contexto de certificación de clonalidad por técnicas de citometría de flujo.En este caso se agregaron elementos de interés clínico como la presencia de una paraproteinemia sintomática, fenómenos de autoinmunidad caracterizados por anemia hemolítica autoinmune, la presencia de anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas, además de resultados falsos positivos para el virus HAV, producto de la paraproteína IgM.
El linfoma de la zona marginal esplénico es una enfermedad neoplásica de células B poco frecuente, que se desarrolla, como su nombre lo indica, en la zona marginal del bazo. La zona marginal es la que rodea a la región del manto del folículo germinal secundario del bazo, aunque también se localiza en todos los órganos linfáticos, ganglios, placas de Peyer amígdalas etc.
El linfoma de la zona marginal esplénico, es un linfoma de bajo grado, indolente, de lenta evolución. La paciente que nos ocupa, sin embargo, se presentó con manifestaciones de enfermedad aguda/subaguda de 2 meses de evolución. El motivo de esta forma de comienzo, es que ella en realidad consulta por su síndrome anémico (hematocrito de 21%) ocasionado por anemia hemolítica autoinmune secundaria a paraproteína IgM. Este cuadro agregado, así como la presencia de otros autoanticuerpos que le ocasionaban un síndrome antifosfolipídico contribuyeron a la riqueza signo sintomatológica, haciendo que una enfermedad crónica se manifestara por un cuadro relativamente agudo.
La esplenomegalia gigante está descripta en esta entidad, a veces como primera manifestación de la misma, lo que nos obliga a considerarla en el diagnóstico diferencial de las esplenomegalias gigantes a partir de ahora.
Bibliografia
1. Beutler E. Lipid storage diseases. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2006:1009-14.
2. Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, et al. The Gaucher Registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Intern Med 2000;160:2835-2843. [Free Full Text]
3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001.
4. Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, et al. Clinicopathological definition of Waldenstrom's macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenstrom's Macroglobulinemia. Semin Oncol 2003;30:110-115. [CrossRef][ISI][Medline]
5. Arcaini L, Lazzarino M, Colombo N, et al. Splenic marginal zone lymphoma: a prognostic model for clinical use. Blood 2006;107:4643-4649. [Free Full Text]
6. Berger F, Felman P, Thieblemont C, et al. Non-MALT marginal zone B-cell lymphomas: a description of clinical presentation and outcome in 124 patients. Blood 2000;95:1950-1956. [Free Full Text]
7. Chacon JI, Mollejo M, Muñoz E, et al. Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients. Blood 2002;100:1648-1654. [Free Full Text]
8. Iannitto E, Ambrosetti A, Ammatuna E, et al. Splenic marginal zone lymphoma with or without villous lymphocytes: hematologic findings and outcomes in a series of 57 patients. Cancer 2004;101:2050-2057. [CrossRef][ISI][Medline]
9. Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, Swansbury GJ, Wotherspoon AC, Catovsky D. Prognostic features of splenic lymphoma with villous lymphocytes: a report on 129 patients. Br J Haematol 2003;120:759-764. [CrossRef][ISI][Medline]
10. Thieblemont C, Felman P, Berger F, et al. Treatment of splenic marginal zone B-cell lymphoma: an analysis of 81 patients. Clin Lymphoma 2002;3:41-47. [Medline]
11. Ciaudo M, Horellou MH, Audouin J, De Carbonnieres C, Conard J, Samama M. Lupus anticoagulant associated with primary malignant lymphoplasmacytic lymphoma of the spleen: a report of four patients. Am J Hematol 1991;38:271-276. [ISI][Medline]
12. Martin SE, Abel RF. Splenic marginal zone lymphoma, iliac vein thrombosis, and monoclonal immunoglobulin M kappa antiphospholipid antibody with Annexin A5 interaction. Leuk Lymphoma 2006;47:1994-1996. [CrossRef][ISI][Medline]
13. Murakami H, Irisawa H, Saitoh T, et al. Immunological abnormalities in splenic marginal zone cell lymphoma. Am J Hematol 1997;56:173-178. [CrossRef][ISI][Medline]
14. Ziakas PD, Giannouli S, Tasidou A, Skopouli FN, Voulgarelis M. Multiple autoimmune phenomena in splenic marginal zone lymphoma. Leuk Lymphoma 2006;47:772-775. [ISI][Medline]
15. Arcaini L, Paulli M, Boveri E, et al. Splenic and nodal marginal zone lymphomas are indolent disorders at high hepatitis C virus seroprevalence with distinct presenting features but similar morphologic and phenotypic profiles. Cancer 2004;100:107-115. [CrossRef][ISI][Medline]
16. Dhodapkar MV, Li CY, Lust JA, Tefferi A, Phyliky RL. Clinical spectrum of clonal proliferations of T-large granular lymphocytes: a T-cell clonopathy of undetermined significance? Blood 1994;84:1620-1627. [Free Full Text]
17. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma is a rare clinicopathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood 2003;102:4261-4269. [Free Full Text]
18. Cooke CB, Krenacs L, Stetler-Stevenson M, et al. Hepatosplenic T-cell lymphoma: a distinct clinicopathologic entity of cytotoxic gamma delta T-cell origin. Blood 1996;88:4265-4274. [Free Full Text]
19. Marchand A, Galen RS, Van Lente F. The predictive value of serum haptoglobin in hemolytic disease. JAMA 1980;243:1909-1911. [Abstract]
20. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology. Semin Hematol 2005;42:156-164. [CrossRef][ISI][Medline]
21. Kyriakou DS, Alexandrakis MG, Passam FH, et al. Acquired inhibitors to coagulation factors in patients with gastrointestinal diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1383-1387. [CrossRef][ISI][Medline]
22. Brody JI, Haidar ME, Rossman RE. A hemorrhagic syndrome in Waldenström's macroglobulinemia secondary to immunoadsorption of factor VIII: recovery after splenectomy. N Engl J Med 1979;300:408-410. [ISI][Medline]
23. Endo T, Yatomi Y, Amemiya N, et al. Antibody studies of factor VIII inhibitor in a case with Waldenström's macroglobulinemia. Am J Hematol 2000;63:145-148. [CrossRef][ISI][Medline]
24. Tefferi A, Hanson CA, Kurtin PJ, Katzmann JA, Dalton RJ, Nichols WL. Acquired von Willebrand's disease due to aberrant expression of platelet glycoprotein Ib by marginal zone lymphoma cells. Br J Haematol 1997;96:850-853. [CrossRef][ISI][Medline]
25. Mazurier C, Parquet-Gernez A, Descamps J, Bauters F, Goudemand M. Acquired von Willebrand's syndrome in the course of Waldenström's disease. Thromb Haemost 1980;44:115-118. [ISI][Medline]
26. Rao KP, Kizer J, Jones TJ, Anunciado A, Pepkowitz SH, Lazarchick J. Acquired von Willebrand's syndrome associated with an extranodal pulmonary lymphoma. Arch Pathol Lab Med 1988;112:47-50. [ISI][Medline]
27. Isaacson PG, Matutes E, Burke M, Catovsky D. The histopathology of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Blood 1994;84:3828-3834. [Free Full Text]
28. Isaacson PG, Piris MA, Catovsky D, et al. Splenic marginal zone lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization classification of tumours: tumours of the hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001:135-7.
29. Algara P, Mateo MS, Sanchez-Beato M, et al. Analysis of the IgV(H) somatic mutations in splenic marginal zone lymphoma defines a subgroup of unmutated cases with frequent 7q deletion and adverse clinical course. Blood 2002;99:1299-1304. [Free Full Text]
30. Stamatopoulos K, Belessi C, Papadaki T, et al. Immunoglobulin heavy and light chain repertoire in splenic marginal zone lymphoma. Mol Med 2004;10:89-95. [Medline]
31. Papadaki T, Stamatopoulos K, Belessi C, et al. Splenic marginal-zone lymphoma: one or more entities? A histologic, immunohistochemical, and molecular study of 42 cases. Am J Surg Pathol 2007;31:438-446. [CrossRef][ISI][Medline]
32. Van Cott EM, Laposata M. Laboratory evaluation of hypercoagulable states. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:1141-1166. [CrossRef][ISI][Medline]
33. Idem. Coagulation, fibrinolysis and hypercoagulation. In: Henry JB, ed. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:642-59.
34. Sawamura M, Yamaguchi S, Murakami H, et al. Multiple autoantibody production in a patient with splenic lymphoma. Ann Hematol 1994;68:251-254. [CrossRef][ISI][Medline]
35. Troussard X, Valensi F, Duchayne E, et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation, biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996;93:731-736. [CrossRef][ISI][Medline]
36. Bennett M, Sharma K, Yegena S, Gavish I, Dave HP, Schechter GP. Rituximab monotherapy for splenic marginal zone lymphoma. Haematologica 2005;90:856-858. [Free Full Text]
37. Tsimberidou AM, Catovsky D, Schlette E, et al. Outcomes in patients with splenic marginal zone lymphoma and marginal zone lymphoma treated with rituximab with or without chemotherapy or chemotherapy alone. Cancer 2006;107:125-135. [CrossRef][ISI][Medline]
38. Kalpadakis C, Pangalis GA, Dimopoulou MN, et al. Rituximab monotherapy is highly effective in splenic marginal zone lymphoma. Hematol Oncol 2007;25:127-131. [CrossRef][ISI][Medline]
39. Hermine O, Lefrère F, Bronowicki JP, et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocytes after treatment of hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:89-94. [Free Full Text]
40. Vallisa D, Bernuzzi P, Arcaini L, et al. Role of anti-hepatitis C virus (HCV) treatment in HCV-related, low-grade, B-cell, non-Hodgkin's lymphoma: a multicenter Italian experience. J Clin Oncol 2005;23:468-473. [Free Full Text]
41. Mulligan SP, Matutes E, Dearden C, Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: natural history and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol 1991;78:206-209. [ISI][Medline
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