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Hasta entonces.
jueves, 10 de septiembre de 2009
sábado, 5 de septiembre de 2009
Una muerte misteriosa...
Paciente varón de 32 años
Motivo de consulta:
Fiebre y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.
Enfermedad actual:El paciente había estado bien hasta la mañana siguiente a la noche en que había consumido gran cantidad de alcohol (aproximadamente 3 litros de vino), cuando comenzó a presentar gran astenia y dolores generalizados.
Al día siguiente, por la tarde, consumió una cantidad similar de vino, después de lo cual el sintió un agudísimo dolor punzante en el cuadrante superior derecho, de tal severidad que “lo hacía gritar”. El dolor de esa intensidad se resolvió rápidamente pero permaneció un dolorimiento a la palpación del cuadrante superior derecho. Más tarde tuvo escalofríos, fiebre y sudoración que continuaron durante ese día y el siguiente.El paciente tomó un baño de agua fría y después de 3 días comenzó a sentirse mejor. Sin embargo la fiebre volvió, acompañada de escalofríos, anorexia y fatiga generalizada, sintomatología que empeoró en los siguientes 2 días.
Él fue evaluado en el 6° día de su enfermedad, y tratado con baños de inmersión en agua fria y compresas en el tórax?
En el 8° día de la enfermedad, tuvo fiebre extremadamente alta, fue incapaz de hablar, y solo pudo hacer movimientos leves con sus ojos y manos.
Antecedentes:
Un año antes, el paciente había sufrido trauma penetrante en el lado derecho del tórax, complicado por hemoneumotórax. Había también recibido una herida penetrante en su muslo y otra en la pierna en esa misma fecha.
Varios años antes él había contraido una enfermedad caracterizada por fatiga y fiebre después de bañarse en el río Cydnus en Cilicia.
El paciente era nativo del norte de Grecia y era un militar en servicio activo. Había viajado intensamente por Asia Menor y el Medio Este hasta la frontera con India. Estaba casado dos veces y era bisexual. Un compañero homosexual había recientemente fallecido de una enfermedad febril. El paciente no fumaba; tomaba en forma intermitente grandes cantidades de alcohol. La madre del paciente y su medio hermano estaban vivos y sanos. Su padre había sido asesinado.
Examen físico:
El examen físico reveló un hombre de buen desarrollo físico en distress agudo. Estaba diaforético, febril y tenía lentas respiraciones profundas .
Respondía a las preguntas solo con leves movimientos de sus ojos y manos. Su abdomen era blando y no dolía a la palpación. No había ictericia.
Una debilidad simétrica generalizada estaba presente. Una cicatriz de una vieja herida se apreciaba en el tórax.
Evolución:
En el 11° día de enfermedad, el paciente comenzó a respirar superficialmente, se deterioró su estado de conciencia y murió.
Varios días después, el cuerpo había sido preparado para la sepultura. Llamó la atención la ausencia de signos de putrefacción post mortem que estaban notablemente ausentes.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial:
Este es un extraordinario caso en muchos aspectos: un hombre de 32 años, veterano de guerra, su amante homosexual recientemente fallecido después de una enfermedad febril, la ingesta de gran cantidad de alcohol, su enfermedad febril con severo dolor abdominal, que lo llevó a la muerte, así como la ausencia de signos de putrefacción varios días después de haberse producido la muerte.
Su atención médica es también un elemento a destacar, ya que esta se limitó solamente a la colocación de compresas y baños frios para una enfermedad febril!
El examen físico es notable por su brevedad, y parece haberse apoyado en la observación y la palpación. La primera impresión que uno tiene es que este paciente falleció en algún lugar alejado de cualquier centro de atención médica.
La enfermedad del paciente parece haber sido precipitada por una noche de intenso consumo alcohólico, evocando la posibilidad de toxicidad directa por etanol. La hepatitis alcohólica puede resultar en un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y fallo hepático fulminante que puede evolucionar al coma y muerte. La fiebre se observa en 50% de los pacientes y puede ser causada exclusivamente por necrosis hepática. Sin embargo, los pacientes con hepatitis alcohólica tienen ictericia generalmente, signos profundos de malnutrición, y evidencias de enfermedad hepática crónica en el examen físico, nada de lo cual está descripto en este caso.
El consumo de alcohol puede también inducir pancreatitis necrotizante, que frecuentemente se presenta con dolor abdominal y a menudo evoluciona a muerte por sepsis. Sin embargo, la enfermedad descripta en esta paciente, fue precedida por fiebre y dolor abdominal transitorio, seguido de un marcado deterioro en un período de 11 días, no es característico de pancreatitis aguda necrotizante con sepsis como complicación.
Déjenme entonces considerar, qué otra cosa puede haber habido en el vino.
El metanol es un producto de fermentación natural que puede alcanzar concentraciones tan altas como de 300 mg por litro en vinos. La vía metabólica del metanol a través del formaldehído es de interés al momento de considerar la curiosa ausencia de putrefacción post mortem en este paciente. Después de un período de latencia de 6 a 30 horas, la intoxicación con metanol se manifiesta con acidosis metabólica progresiva debido a la acumulación de ácido fórmico con afectación del nervio óptico y neuropatía retinal. Puede ocurrir también neuropatía periférica, y esto puede explicar la profunda debilidad generalizada. Sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal generalizado no son elementos comunes en la intoxicación por metanol, y además este paciente no tuvo síntomas visuales u oftalmológicos (como hiperemia del disco) que son característicos de este trastorno. Así, aunque el posible efecto “embalsamador” del formaldehído es una atractiva hipótesis del inesperado curso post mortem, creo que la intoxicación por metanol es improbable como causa de muerte en este caso.
Cualquier discusión de efecto tóxico por alcohol debe incluir la consideración de plomo, una causa de enfermedad desde la antigüedad. Algunos creen que el uso de plomo en la construcción de cañerías de agua y recipientes o vasijas resultó en una forma epidémica de intoxicación por plomo en la antigua Roma, contribuyendo quizás a la caída de esta gran civilización. En los tiempos modernos, la intoxicación por plomo ha sido mas de tipo ocupacional o de causa ambiental, aunque se ha encontrado una dramática asociación entre intoxicación por plomo y consumo de alcohol destilado en forma hogareña con radiadores de autos. La intoxicación aguda con plomo es una causa de dolores abdominales severos con cólicos gastrointestinales, fatiga, parálisis y encefalopatía. Así, uno podría especular, que un vino casero, almacenado en vasijas de plomo puede haber sido la clave de la enfermedad de este paciente. Sin embargo, otra vez la presencia de fiebre como elemento cardinal de la enfermedad argumenta contra el diagnóstico de intoxicación aguda por plomo.
¿Qué otra cosa puede haber en el vino? Si se trata de "juego sucio", el arsénico es una herramienta muy utilizada por asesinos tanto profesionales como amateurs por milenios, por lo que debe ser considerado. La toxicidad por arsénico está relacionada con su capacidad de desacoplar la fosforilación oxidativa. El arsénico trivalente se une a grupos sulfidrilos, y de esta manera inhibe a la piruvato deshidrogenasa, mientras que el arsénico pentavalente es similar al fosfato químicamente y puede así disrrumpir la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa. El uso medicinal del arsénico data desde la época de Hipócrates quien lo recomendaba para el tratamiento de las úlceras. En la medicina mas moderna (1787) el Dr Thomas Fowler alentaba el uso del arsénico para “la cura de la cefalea periódica y la fiebre remitente”, práctica que continuó hasta el siglo XX con el uso del salvarsan (arsphenamina) en el tratamiento de la sífilis. La contaminación accidental del vino con arsénico ha sido reportado, pero pequeñas cantidades consumidas de esta manera podrían mas probablemente manifestadas por la sintomatología crónica de la intoxicación por arsénico, tales como la hiperqueratosis y las líneas blancas transversales del lecho ungueal (líneas de Mee), con posible vasospasmo de los vasos que conduce a gangrena de las piernas y pies (blackfoot disease).La ingestión de grandes cantidades de arsénico puede causar inflamación transmural extensa de la mucosa entérica, severo dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica, y necrosis hepática. La injuria endotelial puede desarrollar, escape capilar, edema pulmonar, hipotensión y shock. Si esos eventos no son fatales, una neuropatía progresiva que puede ser indistinguible del síndrome de Guillain Barré puede aparecer en estos pacientes.Este escenario debe ser considerado seriamente en la consideración diagnóstica de nuestro paciente.
La colecistitis y la colangitis pueden presentarse ambas con fiebre, dolor abdominal y delirio, particularmente si ocurre perforación y coleperitoneo.
La obstrucción del árbol biliar debida a tumor, cálculos, e infección parasitaria son todas plausibles, aunque el tumor y los cálculos son menos probables en un paciente de 32 años.
La fiebre amarilla, en raros casos puede dar cuadros similares.
La hepatitis fulminante A y B pueden progresar rápidamente al coma y muerte. La ausencia de ictericia en este caso elimina estas posibilidades.
Dolor en cuadrante superior derecho puede ser inducido por irritación diafragmática debida a empiema o neumonía de lóbulo inferior. La historia de herida penetrante en el tórax con hemoneumotórax amerita la consideración de reactivación de empiema. El abrupto inicio y severidad del dolor abdominal del paciente, sin embargo, son más consistentes con perforación de víscera hueca abdominal.
Dado el intenso consumo de alcohol, una úlcera gástrica o duodenal perforadas evolucionando a peritonitis merecen consideración.
Sin embargo, por razones que consideraré a continuación, yo creo que una enfermedad del intestino distal es más probable en este caso.
En un análisis del curso clínico de 500 casos no tratados de fiebre tifoidea, Osler reportó dolor abdominal y cuadro peritoneal en 60%. Los síntomas eran causados tanto por complicaciones pleurales como abdominales, incluyendo perforación intestinal, que característicamente resultaban en un súbito inicio de severo dolor abdominal. El dolor era mas a menudo paroxístico en carácter y localizado a la derecha de la línea media en la región hipogástrica.
A medida que la peritonitis se generalizaba, respiración dificultosa, con pulso débil, la facies hipocrática (facies demacrada, pálida, indicando "muerte en curso") eran observados. El curso era casi invariablemente fatal. Osler también decribió el desarrollo de una parálisis ascendente (que él llamó poliomielitis y que podrian caracterizar al síndrome de Guillain Barré) como complicación de la infección.
Así, la fiebre tifoidea no tratada complicada por perforación intestinal puede explicar la fiebre continua y el dolor abdominal severo de este paciente, así como la muerte reciente de su amante debida a enfermedad febril (una misma fuente de infección) con un trastorno neurológico progresivo (un síndrome de Guillain Barré) responsable de la debilidad generalizada, coma y muerte.
Cualquier infección no tratada del tracto gastrointestinal complicado por perforación intestinal con peritonitis puede explicar el cuadro clínico de nuestro paciente.La infección por Campilobacter jejuni puede evolucionar a la perforación intestinal, aunque no frecuentemente, y está fuertemente asociado al desarrollo de síndrome de Gillain Barré. Sin embargo, una característica de la infección por C. jejuni es la diarrea que no estaba presente en esta paciente.
La diarrea no es un síntoma común en pacientes con fiebre tifoidea y en algunos estudios ha sido reportada en menos del 50% de los pacientes.El paciente era nativo del norte de Grecia y había tenido una enfermedad caracterizada por fiebre y fatiga.
La malaria es, o era una enfermedad endémica en este área. Aunque el dolor abdominal agudo no es un elemento característico de la infección por Plasmodium falciparum, puede ocurrir. Esta forma clínica con dolor abdominal fue llamada “malaria álgida” por Osler, es debida a isquemia intestinal debida a trombosis de las arterias mesentéricas. La malaria cerebral sobreimpuesta puede mimetizar el cuadro de deterioro neurológico de nuestro paciente.
Sin un detallado cuadro de la evolución térmica así como de análisis de laboratorio, frotis sangre periférica, no es fácil diferenciar entre malaria y fiebre entérica. Sin embargo el dolor abdominal es mucho mas común en pacientes con fiebre tifoidea que en pacientes con malaria.
La brucelosis, también conocida como fiebre de Malta, es otra enfermedad encontrada en el Mediterráneo que requiere una breve consideración. En un estudio de 109 pacientes soldados previamente sanos hospitalizados con fiebre de Malta, Bruce reportó un resultado fatal en solo 4 casos. El dolor abdominal no era un elemento característico de la enfermedad, ni, evidentemente tampoco lo fue la muerte, aun en aquellos que no recibieron tratamiento antibiótico específico.
¿Cómo, entonces, podemos encontrar sentido a este caso?
¿Porqué hay información tan limitada y carencia de un examen físico mas detallado?
¿Porqué este paciente recibió una atención médica tan deficitaria?
¿Cómo interpretar el misterioso estado de falta de descomposición post mortem descripto específicamente en la histroria clínica?
Este paciente recibió muy poco o nada de lo que hoy conocemos como terapia médica moderna. Yo creo que eso se debió a que debido a la época en que se produjo la historia, tales cuidados no estaban disponibles porque no existían.
¿Quién viajó extensamente por razones bélicas a través de Asia menor, el Medio Este y la India?
¿Qué perso
na perdió a su padre asesinado y murió a los 32 años?
La respuesta es por supuesto, Alejandro Magno.
¿Qué le ocurrió a este gran hombre, y que fue lo que hizo que su cuerpo no entrara en descomposición varios días después de la muerte?
Es probable que la deificación de Alejandro por aquellos que lo sobrevivieron resultara en una leyenda de incorruptibilidad física. Sin embargo, hay un elemento científico que explica el hecho y da por tierra con el mito:
Si se presenta parálisis ascendente durante el curso de una enfermedad febril fatal (presumiblemente fiebre tifoidea), esta parálisis puede haber dado la impresión de muerte antes de que esta ocurriera.
Diagnóstico presuntivo:
Enteritis por Salmonella typhi complicada por perforación intestinal y parálisis ascendente secundaria (Síndrome de Guillain-Barré).
Discusión histórica
De acuerdo a la historia antigua, cuando la noticia de la muerte de Alejandro llegó a Atenas, un prominente orador exclamó en una asamblea, “¿Qué? Alejandro muerto? Imposible! ¿El mundo presenciando la descomposición de su cadáver!”? Esta es una bella sinopsis de lo que fue considerada la mas grande historia vivida por un mortal.
Esta leyenda de Alejandro ha persistido como tema desde el arte, el folclore y la historia desde Europa hasta Asia.
Pocos detalles reflejan la importancia de este personaje: a los 18 años de edad, Alejandro era un comandante militar consumado, a los 20, era Rey de Macedonia; a los 22 cruzó Europa y llegó a Asia. A los 26 forzó la capitulación del más grande imperio que el mundo haya visto. A los 30 alcanzó los límites del mundo conocido (desde la perspectiva Europea) en la frontera con India y había muerto antes de su cumpleaños número 33.
Cualquier explicación de la muerte de Alejandro es complicada por la mala calidad de la información y la disparidad intelectual de los escritores que son fuente de información.
El mas valioso y mas cercano a la época de Alejandro de estos autores es Diodorus de Sicilia, que da cuenta trescientos años después de su muerte sobre aspectos de la misma, en “Historical Library”. La mejor historia desde el punto de vista de la narración es el “Anabasis of Alexander” de Arrian, escrito doscientos años mas tarde. Muchos autores escribieron sobre Alejandro en el período entre su muerte, ocurrida el 10 de Junio de 323 AC y el principio del imperio Romano, pero desgraciadamente poco de ese material ha sobrevivido.Alejandro se convirtió en una legendaria figura después de su muerte. La leyenda surgió en parte debido a que Alejandro fue el tema de ejercicios escolares. Una pregunta tal como la siguiente eran frecuentes en la educación escolar de la antigüedad: “Alejandro llega a Babilonia, y el mago le dice: " Alejandro, si entras a Babilonia, jamás saldrás con vida de allí. ¿Qué hubieran hecho ustedes si hubiesen sido Alejandro?” Los estudiantes eran alentados a escribir ensayos sobre este tema, sabiendo que Alejandro había muerto varios meses después de entrar a la ciudad. Los ensayos después eran debatidos como parte del entrenamiento retórico, elemento importante para quien tuviera aspiraciones posteriores de carreras relacionadas con la vida pública y las leyes. Tales ensayos, se han transformado en clásicos de la literatura sobre Alejandro y la fantasía sobre su enfermedad y sus últimos días de vida aún hoy son leídos.
La información sobre la muerte de Alejandro se ha visto también contaminada por la propaganda. No era infrecuente para autores que escribían historias de personajes impopulares pedir que tuvieran enfermedades con lenta agonía como Alejandro. Por ejemplo, del dictador romano Sulla se dijo que había sido comido vivo por gusanos. Estos personajes eran castigados así después de su muerte por los escritores, de forma que hubiera sido imposible en vida de dichos personajes (Sulla probablemente murió de una hemorragia digestiva masiva de acuerdo a recientes estudios).
¿Es el envenenamiento como expresión final de un complot, la causa de la muerte de Alejandro? Se ha escrito tanto sobre el tema que hubiese sido sorprendente que la versión del envenenamiento no hubiese estado presente. El Rey había engendrado miríadas de enemigos, y había maestros en el arte del envenenamiento en Macedonia. Antiguas fuentes relatan la historia de que un veneno fue transportado 1200 millas desde Macedonia hasta Babilonia, para ser colocado en la bebida del Rey. La aceptación de la teoría del envenenamiento, tanto por los antiguos como por los modernos escritores resulta en parte de la dificultad de asumir una explicación para la muerte de una persona joven, fuerte y famosa. Si Alejandro hubiese muerto gloriosamente en una batalla, no hubiese sido un problema, pero él murió de una manera lenta y misteriosa. ¿Qué había en el vino de Alejandro? ¿Qué vino? ¿De quién era ese vino? ¿Llevaban vino los guerreros en sus expediciones? Las exigencias dictadas limitaban la capacidad de transporte a solo agua. Los guerreros Macedonios viajaban largas extensiones sin consumir vino, pero cuando había disponibilidad (en Europa, Asia Menor, y la Mesopotamia), ellos tomaban alcohol intensamente. Los griegos tradicionalmente mezclaban el vino con agua, pero los Macedonios tomaban su vino (al decir de los propios griegos) "de akratos" (sin mezclar).
Nuestras antiguas fuentes sobre Alejandro, describen grandes encuentros donde se discutían temas (simposios) y donde se tomaba intensamente, y aunque es cierto que Alejandro era un bebedor ocasional de grandes cantidades, es dificultoso saber si su enfermedad provino de la ingesta alcohólica.
Hasta el año 1920, Macedonia era considerada la zona con mayor incidencia de malaria en el mundo no tropical. Hay dos variedades de mosquitos anopheles en Macedonia, la variedad de río y la variedad de pantano. Ambos transmiten la malaria. De esta manera la probabilidad de adquirir malaria persiste todo el año. Las áreas pantanosas desde Tesalónica hasta Macedonia central fueron drenados por obras de ingeniería en los años 1920 a 1930, pero hay evidencias de escritores de la antigüedad que indican que la malaria era endémica hasta recientemente. Varios años antes de su muerte, Alejandro tuvo una enfermedad caracterizada por fiebre. Él estaba en Tarsos en el sudeste de Turquia en ese momento. Allí el se bañó en un río, y posteriormente hizo lo mismo en el río Éufrates pocos días después. Ambas regiones eran endémicas para malaria.Cualquiera haya sido la naturaleza de la enfermedad de Alejandro, ésta puede haber sido excacerbada o condicionada por el profundo pesar que la muerte de su compañero Hephaestion en el verano de 324 AC le causó. Un autor moderno ha descripto esto así: “La violencia y extravagancia del dolor del rey fue mas allá de lo esperado…”Alejandro estaba desconsolado. Él estuvo apesadumbrado y deprimido por meses, y esta angustia permanente puede haber socavado su estado de salud. Él trató de buscar alivio para este dolor involucrándose en intensas campañas militares locales, hasta que su salud fue declinando en la primavera del 323 AC para morir el 10 de Junio.El cadáv
er de Alejandro fue preparado para el entierro y embalsamado en Babilonia. La procesión del funeral en camino hacia Macedonia fue secuestrado y su cuerpo llevado a Alejandria y colocado en un sarcófago de vidrio, donde permaneció expuesto durante los siguientes 550 años.
Qué ocurrió con el cuerpo de Alejandro después de este período no está claro. En la moderna Alejandría, en la mezquita de Nebi Daniel, hay una cripta subterránea en forma de cruz. Esta es parte de la fundación de una iglesia Cristiana reciente. Hay una leyenda de que la iglesia fue construida sobre el mausoleo de Alejandro, y de acuerdo a diarios y escritos del siglo XIX, y a testimonios de trabajadores de la nueva obra, ellos pudieron ver la cripta de Alejandro. La posibilidad de obtener un permiso de excavación del sitio en busca de los restos del antiguo Rey Macedonio es remota, y la muerte de Alejandro todavía sigue siendo un misterio
Fuente:
David W. Oldach, M.D. Robert E. Richard, M.D., Ph.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Eugene N. Borza, Ph.D. Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Supported in part by an unrestricted continuing educational grant from Bayer Pharmaceuticals and by a grant from the Department of Veterans Affairs.This case discussion was originally presented in an open forum sponsored by the University of Maryland and the Baltimore Veterans Affairs Medical Center as part of a series of historical clinicopathological conferences. Others have reviewed the death of Alexander before us, including Coulomb,38 who disputed the malaria theory, Bosworth,1 Ashton and Parkinson,3 Engels,39 and more recently, Sbarounis,40 who suggested a diagnosis of acute pancreatitis. Our case history was based principally on the works of Plutarch and Arrian, and we believe a historical analysis was invaluable in evaluating the strengths and weaknesses of these sources, as well as giving a broader perspective to our medical discussion.We are indebted to Philip A. Machowiak, M.D., for his creativity in this project and his encouragement and advice in the preparation of the manuscript.Source InformationUniversity of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Address reprint requests to Dr. Benitez at 22 S. Greene St., Rm. S3B06, Baltimore, MD 21201.ReferencesBosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:114-5. Bosworth refers to Ephippus of Olynthus' account of Alexander's "drinking the companies health in a twelve-pint cup." Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXV.2. Plutarch refers to accounts stating that Alexander "quaffed a `bowl of Heracles.'" Ashton NG, Parkinson SL. The death of Alexander the Great. In: Tamis AM, ed. Macedonian Hellenism. Melbourne, Australia: River Seine Press, 1990:27-36. Ashton and Parkinson relate the episode of acute abdominal pain and Alexander's subsequent course as presented here, although the acute pain has been called into question by others, including Bosworth (in The Death of Alexander the Great), Plutarch (in Lives), and Arrian (in Anabasis of Alexander). With the exception of the abdominal pain, the remainder of the events are presented similarly in all the sources noted. Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:VI.10.1-VI.10.4. Arrian states, "Alexander himself was struck, right through the corslet into his chest above the breast, so that, according to Ptolemy, breath as well as blood spouted from the wound." A similar version is found in Plutarch (Lives: Alexander, LXII.4-LXIII.3). Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XLIV.3-XLV.3. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XVI.4-XVI.7. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XIX.2-XIX.5. Parmenio wrote to Alexander to warn him about Philip, a physician Parmenio thought had been bribed by Darius to kill Alexander. Philip gave Alexander a potion to "cure" his illness, after which "he fell into a swoon, had scarce any sense or pulse left," but recovered swiftly. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXII.1-LXXII.3. According to Plutarch, Hephaestion fell sick with a fever and subsequently "ate a boiled fowl for his dinner, and drank a huge cooler of wine, fell sick, and in a little while died." Arrian relates a similar story (Anabasis of Alexander VII.13.5-VII.13.14), although he states that Hephaestion's illness lasted seven days. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXVII.1-LXXVII.5. "His body, although it lay without special care in places that were moist and stifling, showed no sign of such a destructive influence, but remained pure and fresh." Plutarch offers this as evidence that Alexander was not poisoned. Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. In: Shiff L, Shiff ER, eds. Diseases of the liver. 7th ed. Vol. 2. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:856-74. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91:433-438. [Medline] Lee CY, Acree TE, Butts RM. Determination of methyl alcohol in wine by gas chromatography. Anal Chem 1975;47:747-748. Bennett IL Jr, Cary FH, Mitchell GL, Cooper MN. 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They conclude that the diagnosis was "Salmonella typhi enteritis, complicated by bowel perforation and ascending paralysis."The authors fail to mention what any physician who has treated patients with typhoid fever and most old textbooks2,3 and even more recent ones4 assert — namely, that perforation of the intestine in patients with typhoid fever occurs late in the course of the disease, most often during the 3rd week or the beginning of the 4th week (between the 15th and 25th days) or even during convalescence. Necrosis of the intestine is also a pathological finding in the third week. Furthermore, perforation usually occurs near the end of the ileum, according to old autopsy reports.2Plutarch, in his description of Alexander's last days, specifically denies that he was taken by a sudden pain. Severe malaria, explaining the recurring chills and high fever as well as the final comatose state (cerebral malaria) mentioned by Plutarch, may still be a more accurate guess.S.D. Moulopoulos, M.D., Sc.D. National University of Athens School of MedicineAthens 10672, GreeceReferencesOldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769. [Free Full Text]Dieulafoy G. Manuel de pathologie interne. Paris: Masson, 1907.Krehl L, ed. Lehrbuch der inneren Medizin. Jena, Germany: Fisher, 1921.Wyngaarden JB, Smith LH Jr, eds. Cecil textbook of medicine. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982.To the Editor: Oldach et al. present a convincing and enjoyable discussion of the probable cause of Alexander the Great's death. The differential diagnosis could also have included acute schistosomiasis. Schistosoma haematobium is now endemic in the area where Alexander died, and clinical syndromes consistent with chronic S. haematobium infection had been documented for more than a millennium before that time.1 Acute schistosomiasis is most common in natives of temperate areas where the disease is not endemic who travel to areas where it is endemic. As a traveler with a penchant for freshwater bathing and swimming, Alexander could arguably have been exposed to S. haematobium for the first time in the weeks preceding his final illness.Acute febrile syndromes in association with S. haematobium infection have been well documented, although they are more frequent with infection by other schistosomal species. Symptoms generally include fever, myalgias, diaphoresis, and fatigue and may also include anorexia and pain in the right upper quadrant. These symptoms correspond fairly closely to the clinical presentation described by Oldach et al. Egg deposition in the central nervous system has been documented, and it may result in cerebral or spinal cord disease (including transverse myelitis) with coma and distal weakness.2 Finally, acute schistosomal infection may complicate, as well as resemble, typhoid fever.Amy J. Behrman, M.D. Robert B. Wilson, M.D., Ph.D. University of Pennsylvania School of MedicinePhiladelphia, PA 19104ReferencesFarooq M. Historical development. In: Epidemiology and control of schistosomiasis (Bilharziasis). Basel, Switzerland: Karger, 1973. Scrimgeour EM, Gajdusek DC. Involvement of the central nervous system in Schistosoma mansoni and S. haematobium infection: a review. Brain 1985;108:1023-1038. [Free Full Text]To the Editor: The 32-year-old man described by Oldach et al. was suffering from repeated, self-limiting episodes of acute abdominal pain, precipitated by the consumption of large amounts of alcohol. In addition, he had mental agitation, bouts of high temperature, and rapidly progressing tetraparesis, including respiratory-muscle weakness.1 This clinical evolution suggests the diagnosis of acute porphyria (acute intermittent or variegate porphyria).2,3Attacks of acute porphyria are triggered by the ingestion of alcohol or by certain medications, and patients typically present with acute abdominal pain, mental symptoms, and autonomic instability (including high fever), with severe polyneuropathy. This predominantly motor polyneuropathy can result in tetraplegia and may lead to respiratory failure.3 Hyponatremia, another complication of acute intermittent porphyria,4 can lead to pontine and extrapontine myelinolysis,5 especially in patients who abuse alcohol. Central pontine myelinolysis may thus have contributed to the tetraparesis, which was so severe that the patient was "unable to speak, and could make only slight movements of his eyes and hands."1Hans Schnorf, M.D. Rarotonga HospitalRarotonga, Cook IslandsReferencesOldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769. Grandchamp B. Acute intermittent porphyria. Semin Liver Dis 1998;18:17-24. [Medline] Meyer UA, Schuurmans MM, Lindberg RL. Acute porphyrias: pathogenesis of neurological manifestations. Semin Liver Dis 1998;18:43-52. [Medline] Usalan C, Erdem Y, Altun B, et al. Severe hyponatremia due to SIADH provoked by acute intermittent porphyria. Clin Nephrol 1996;45:418-418. [Medline] Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126:57-62. [Free Full Text]The authors reply:To the Editor: Dr. Moulopoulos correctly points out that Alexander's episode of pain in the right upper quadrant, as we reported it, is not universally agreed on. Bosworth's masterly review1 showed how the loss of ancient primary documents led to the 2000-year-old controversy regarding Alexander's death and how competing propaganda interests may have influenced the divergent accounts by contemporary observers. Thus, on reviewing the historical records available at the time, Plutarch,2 Diodorus,3 and Arrian4 noted accounts of severe abdominal pain; Plutarch went on to reject these accounts as fanciful, whereas Diodorus and Arrian did not.Furthermore, the time course of Alexander's final illness is debated. The most detailed accounts in ancient sources are taken from the Royal Ephemerides, as presented by Plutarch2 and Arrian,4 and these accounts date the beginning of Alexander's final illness to the time of his dinner with Medius. However, Aristobolus (cited by Bosworth) suggests that Alexander already had a raging fever before dining with Medius (the evening of the onset of the disputed abdominal pain). Although we agree with Dr. Moulopoulos that ileal perforation is a complication of typhoid fever that is seen in the later stages of the illness, the ambiguity of the historical record easily accommodates this diagnosis. However, as we discussed in our presentation, cerebral malaria is a leading alternative diagnosis, and we respect Dr. Moulopoulos's opinion in this regard.Drs. Behrman and Wilson suggest that Alexander died of Katayama fever. Although we believe that death due to acute schistosomal infection is far less likely than death due to typhoid, their argument is plausible.Finally, Dr. Schnorf reminds us, in a creative tour de force, of the manifestations of acute intermittent porphyria, including the association of acute episodes with alcohol consumption, polyneuropathy, and possibly pontine myelinolysis. Bravo! Although we are troubled by the absence of a history of such episodes, this remains an intriguing hypothesis.Alexander's death remains mysterious, shrouded in legend and myth, yet an enduring subject of fascination. We are delighted to have had the opportunity to share our views and to consider others.David W. Oldach, M.D. R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201ReferencesBosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:112-36. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:431-3. Diodorus Siculus. Historical library. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1954:17.117.1. Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:289-97.
Motivo de consulta:
Fiebre y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.
Enfermedad actual:El paciente había estado bien hasta la mañana siguiente a la noche en que había consumido gran cantidad de alcohol (aproximadamente 3 litros de vino), cuando comenzó a presentar gran astenia y dolores generalizados.
Al día siguiente, por la tarde, consumió una cantidad similar de vino, después de lo cual el sintió un agudísimo dolor punzante en el cuadrante superior derecho, de tal severidad que “lo hacía gritar”. El dolor de esa intensidad se resolvió rápidamente pero permaneció un dolorimiento a la palpación del cuadrante superior derecho. Más tarde tuvo escalofríos, fiebre y sudoración que continuaron durante ese día y el siguiente.El paciente tomó un baño de agua fría y después de 3 días comenzó a sentirse mejor. Sin embargo la fiebre volvió, acompañada de escalofríos, anorexia y fatiga generalizada, sintomatología que empeoró en los siguientes 2 días.
Él fue evaluado en el 6° día de su enfermedad, y tratado con baños de inmersión en agua fria y compresas en el tórax?
En el 8° día de la enfermedad, tuvo fiebre extremadamente alta, fue incapaz de hablar, y solo pudo hacer movimientos leves con sus ojos y manos.
Antecedentes:
Un año antes, el paciente había sufrido trauma penetrante en el lado derecho del tórax, complicado por hemoneumotórax. Había también recibido una herida penetrante en su muslo y otra en la pierna en esa misma fecha.
Varios años antes él había contraido una enfermedad caracterizada por fatiga y fiebre después de bañarse en el río Cydnus en Cilicia.
El paciente era nativo del norte de Grecia y era un militar en servicio activo. Había viajado intensamente por Asia Menor y el Medio Este hasta la frontera con India. Estaba casado dos veces y era bisexual. Un compañero homosexual había recientemente fallecido de una enfermedad febril. El paciente no fumaba; tomaba en forma intermitente grandes cantidades de alcohol. La madre del paciente y su medio hermano estaban vivos y sanos. Su padre había sido asesinado.
Examen físico:
El examen físico reveló un hombre de buen desarrollo físico en distress agudo. Estaba diaforético, febril y tenía lentas respiraciones profundas .
Respondía a las preguntas solo con leves movimientos de sus ojos y manos. Su abdomen era blando y no dolía a la palpación. No había ictericia.
Una debilidad simétrica generalizada estaba presente. Una cicatriz de una vieja herida se apreciaba en el tórax.
Evolución:
En el 11° día de enfermedad, el paciente comenzó a respirar superficialmente, se deterioró su estado de conciencia y murió.
Varios días después, el cuerpo había sido preparado para la sepultura. Llamó la atención la ausencia de signos de putrefacción post mortem que estaban notablemente ausentes.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial:
Este es un extraordinario caso en muchos aspectos: un hombre de 32 años, veterano de guerra, su amante homosexual recientemente fallecido después de una enfermedad febril, la ingesta de gran cantidad de alcohol, su enfermedad febril con severo dolor abdominal, que lo llevó a la muerte, así como la ausencia de signos de putrefacción varios días después de haberse producido la muerte.
Su atención médica es también un elemento a destacar, ya que esta se limitó solamente a la colocación de compresas y baños frios para una enfermedad febril!
El examen físico es notable por su brevedad, y parece haberse apoyado en la observación y la palpación. La primera impresión que uno tiene es que este paciente falleció en algún lugar alejado de cualquier centro de atención médica.
La enfermedad del paciente parece haber sido precipitada por una noche de intenso consumo alcohólico, evocando la posibilidad de toxicidad directa por etanol. La hepatitis alcohólica puede resultar en un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y fallo hepático fulminante que puede evolucionar al coma y muerte. La fiebre se observa en 50% de los pacientes y puede ser causada exclusivamente por necrosis hepática. Sin embargo, los pacientes con hepatitis alcohólica tienen ictericia generalmente, signos profundos de malnutrición, y evidencias de enfermedad hepática crónica en el examen físico, nada de lo cual está descripto en este caso.
El consumo de alcohol puede también inducir pancreatitis necrotizante, que frecuentemente se presenta con dolor abdominal y a menudo evoluciona a muerte por sepsis. Sin embargo, la enfermedad descripta en esta paciente, fue precedida por fiebre y dolor abdominal transitorio, seguido de un marcado deterioro en un período de 11 días, no es característico de pancreatitis aguda necrotizante con sepsis como complicación.
Déjenme entonces considerar, qué otra cosa puede haber habido en el vino.
El metanol es un producto de fermentación natural que puede alcanzar concentraciones tan altas como de 300 mg por litro en vinos. La vía metabólica del metanol a través del formaldehído es de interés al momento de considerar la curiosa ausencia de putrefacción post mortem en este paciente. Después de un período de latencia de 6 a 30 horas, la intoxicación con metanol se manifiesta con acidosis metabólica progresiva debido a la acumulación de ácido fórmico con afectación del nervio óptico y neuropatía retinal. Puede ocurrir también neuropatía periférica, y esto puede explicar la profunda debilidad generalizada. Sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal generalizado no son elementos comunes en la intoxicación por metanol, y además este paciente no tuvo síntomas visuales u oftalmológicos (como hiperemia del disco) que son característicos de este trastorno. Así, aunque el posible efecto “embalsamador” del formaldehído es una atractiva hipótesis del inesperado curso post mortem, creo que la intoxicación por metanol es improbable como causa de muerte en este caso.
Cualquier discusión de efecto tóxico por alcohol debe incluir la consideración de plomo, una causa de enfermedad desde la antigüedad. Algunos creen que el uso de plomo en la construcción de cañerías de agua y recipientes o vasijas resultó en una forma epidémica de intoxicación por plomo en la antigua Roma, contribuyendo quizás a la caída de esta gran civilización. En los tiempos modernos, la intoxicación por plomo ha sido mas de tipo ocupacional o de causa ambiental, aunque se ha encontrado una dramática asociación entre intoxicación por plomo y consumo de alcohol destilado en forma hogareña con radiadores de autos. La intoxicación aguda con plomo es una causa de dolores abdominales severos con cólicos gastrointestinales, fatiga, parálisis y encefalopatía. Así, uno podría especular, que un vino casero, almacenado en vasijas de plomo puede haber sido la clave de la enfermedad de este paciente. Sin embargo, otra vez la presencia de fiebre como elemento cardinal de la enfermedad argumenta contra el diagnóstico de intoxicación aguda por plomo.
¿Qué otra cosa puede haber en el vino? Si se trata de "juego sucio", el arsénico es una herramienta muy utilizada por asesinos tanto profesionales como amateurs por milenios, por lo que debe ser considerado. La toxicidad por arsénico está relacionada con su capacidad de desacoplar la fosforilación oxidativa. El arsénico trivalente se une a grupos sulfidrilos, y de esta manera inhibe a la piruvato deshidrogenasa, mientras que el arsénico pentavalente es similar al fosfato químicamente y puede así disrrumpir la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa. El uso medicinal del arsénico data desde la época de Hipócrates quien lo recomendaba para el tratamiento de las úlceras. En la medicina mas moderna (1787) el Dr Thomas Fowler alentaba el uso del arsénico para “la cura de la cefalea periódica y la fiebre remitente”, práctica que continuó hasta el siglo XX con el uso del salvarsan (arsphenamina) en el tratamiento de la sífilis. La contaminación accidental del vino con arsénico ha sido reportado, pero pequeñas cantidades consumidas de esta manera podrían mas probablemente manifestadas por la sintomatología crónica de la intoxicación por arsénico, tales como la hiperqueratosis y las líneas blancas transversales del lecho ungueal (líneas de Mee), con posible vasospasmo de los vasos que conduce a gangrena de las piernas y pies (blackfoot disease).La ingestión de grandes cantidades de arsénico puede causar inflamación transmural extensa de la mucosa entérica, severo dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica, y necrosis hepática. La injuria endotelial puede desarrollar, escape capilar, edema pulmonar, hipotensión y shock. Si esos eventos no son fatales, una neuropatía progresiva que puede ser indistinguible del síndrome de Guillain Barré puede aparecer en estos pacientes.Este escenario debe ser considerado seriamente en la consideración diagnóstica de nuestro paciente.
La colecistitis y la colangitis pueden presentarse ambas con fiebre, dolor abdominal y delirio, particularmente si ocurre perforación y coleperitoneo.
La obstrucción del árbol biliar debida a tumor, cálculos, e infección parasitaria son todas plausibles, aunque el tumor y los cálculos son menos probables en un paciente de 32 años.
La fiebre amarilla, en raros casos puede dar cuadros similares.
La hepatitis fulminante A y B pueden progresar rápidamente al coma y muerte. La ausencia de ictericia en este caso elimina estas posibilidades.
Dolor en cuadrante superior derecho puede ser inducido por irritación diafragmática debida a empiema o neumonía de lóbulo inferior. La historia de herida penetrante en el tórax con hemoneumotórax amerita la consideración de reactivación de empiema. El abrupto inicio y severidad del dolor abdominal del paciente, sin embargo, son más consistentes con perforación de víscera hueca abdominal.
Dado el intenso consumo de alcohol, una úlcera gástrica o duodenal perforadas evolucionando a peritonitis merecen consideración.
Sin embargo, por razones que consideraré a continuación, yo creo que una enfermedad del intestino distal es más probable en este caso.
En un análisis del curso clínico de 500 casos no tratados de fiebre tifoidea, Osler reportó dolor abdominal y cuadro peritoneal en 60%. Los síntomas eran causados tanto por complicaciones pleurales como abdominales, incluyendo perforación intestinal, que característicamente resultaban en un súbito inicio de severo dolor abdominal. El dolor era mas a menudo paroxístico en carácter y localizado a la derecha de la línea media en la región hipogástrica.
A medida que la peritonitis se generalizaba, respiración dificultosa, con pulso débil, la facies hipocrática (facies demacrada, pálida, indicando "muerte en curso") eran observados. El curso era casi invariablemente fatal. Osler también decribió el desarrollo de una parálisis ascendente (que él llamó poliomielitis y que podrian caracterizar al síndrome de Guillain Barré) como complicación de la infección.
Así, la fiebre tifoidea no tratada complicada por perforación intestinal puede explicar la fiebre continua y el dolor abdominal severo de este paciente, así como la muerte reciente de su amante debida a enfermedad febril (una misma fuente de infección) con un trastorno neurológico progresivo (un síndrome de Guillain Barré) responsable de la debilidad generalizada, coma y muerte.
Cualquier infección no tratada del tracto gastrointestinal complicado por perforación intestinal con peritonitis puede explicar el cuadro clínico de nuestro paciente.La infección por Campilobacter jejuni puede evolucionar a la perforación intestinal, aunque no frecuentemente, y está fuertemente asociado al desarrollo de síndrome de Gillain Barré. Sin embargo, una característica de la infección por C. jejuni es la diarrea que no estaba presente en esta paciente.
La diarrea no es un síntoma común en pacientes con fiebre tifoidea y en algunos estudios ha sido reportada en menos del 50% de los pacientes.El paciente era nativo del norte de Grecia y había tenido una enfermedad caracterizada por fiebre y fatiga.
La malaria es, o era una enfermedad endémica en este área. Aunque el dolor abdominal agudo no es un elemento característico de la infección por Plasmodium falciparum, puede ocurrir. Esta forma clínica con dolor abdominal fue llamada “malaria álgida” por Osler, es debida a isquemia intestinal debida a trombosis de las arterias mesentéricas. La malaria cerebral sobreimpuesta puede mimetizar el cuadro de deterioro neurológico de nuestro paciente.
Sin un detallado cuadro de la evolución térmica así como de análisis de laboratorio, frotis sangre periférica, no es fácil diferenciar entre malaria y fiebre entérica. Sin embargo el dolor abdominal es mucho mas común en pacientes con fiebre tifoidea que en pacientes con malaria.
La brucelosis, también conocida como fiebre de Malta, es otra enfermedad encontrada en el Mediterráneo que requiere una breve consideración. En un estudio de 109 pacientes soldados previamente sanos hospitalizados con fiebre de Malta, Bruce reportó un resultado fatal en solo 4 casos. El dolor abdominal no era un elemento característico de la enfermedad, ni, evidentemente tampoco lo fue la muerte, aun en aquellos que no recibieron tratamiento antibiótico específico.
¿Cómo, entonces, podemos encontrar sentido a este caso?
¿Porqué hay información tan limitada y carencia de un examen físico mas detallado?
¿Porqué este paciente recibió una atención médica tan deficitaria?
¿Cómo interpretar el misterioso estado de falta de descomposición post mortem descripto específicamente en la histroria clínica?
Este paciente recibió muy poco o nada de lo que hoy conocemos como terapia médica moderna. Yo creo que eso se debió a que debido a la época en que se produjo la historia, tales cuidados no estaban disponibles porque no existían.
¿Quién viajó extensamente por razones bélicas a través de Asia menor, el Medio Este y la India?
¿Qué perso
na perdió a su padre asesinado y murió a los 32 años? La respuesta es por supuesto, Alejandro Magno.
¿Qué le ocurrió a este gran hombre, y que fue lo que hizo que su cuerpo no entrara en descomposición varios días después de la muerte?
Es probable que la deificación de Alejandro por aquellos que lo sobrevivieron resultara en una leyenda de incorruptibilidad física. Sin embargo, hay un elemento científico que explica el hecho y da por tierra con el mito:
Si se presenta parálisis ascendente durante el curso de una enfermedad febril fatal (presumiblemente fiebre tifoidea), esta parálisis puede haber dado la impresión de muerte antes de que esta ocurriera.
Diagnóstico presuntivo:
Enteritis por Salmonella typhi complicada por perforación intestinal y parálisis ascendente secundaria (Síndrome de Guillain-Barré).
Discusión histórica
De acuerdo a la historia antigua, cuando la noticia de la muerte de Alejandro llegó a Atenas, un prominente orador exclamó en una asamblea, “¿Qué? Alejandro muerto? Imposible! ¿El mundo presenciando la descomposición de su cadáver!”? Esta es una bella sinopsis de lo que fue considerada la mas grande historia vivida por un mortal.
Esta leyenda de Alejandro ha persistido como tema desde el arte, el folclore y la historia desde Europa hasta Asia.
Pocos detalles reflejan la importancia de este personaje: a los 18 años de edad, Alejandro era un comandante militar consumado, a los 20, era Rey de Macedonia; a los 22 cruzó Europa y llegó a Asia. A los 26 forzó la capitulación del más grande imperio que el mundo haya visto. A los 30 alcanzó los límites del mundo conocido (desde la perspectiva Europea) en la frontera con India y había muerto antes de su cumpleaños número 33.
Cualquier explicación de la muerte de Alejandro es complicada por la mala calidad de la información y la disparidad intelectual de los escritores que son fuente de información.
El mas valioso y mas cercano a la época de Alejandro de estos autores es Diodorus de Sicilia, que da cuenta trescientos años después de su muerte sobre aspectos de la misma, en “Historical Library”. La mejor historia desde el punto de vista de la narración es el “Anabasis of Alexander” de Arrian, escrito doscientos años mas tarde. Muchos autores escribieron sobre Alejandro en el período entre su muerte, ocurrida el 10 de Junio de 323 AC y el principio del imperio Romano, pero desgraciadamente poco de ese material ha sobrevivido.Alejandro se convirtió en una legendaria figura después de su muerte. La leyenda surgió en parte debido a que Alejandro fue el tema de ejercicios escolares. Una pregunta tal como la siguiente eran frecuentes en la educación escolar de la antigüedad: “Alejandro llega a Babilonia, y el mago le dice: " Alejandro, si entras a Babilonia, jamás saldrás con vida de allí. ¿Qué hubieran hecho ustedes si hubiesen sido Alejandro?” Los estudiantes eran alentados a escribir ensayos sobre este tema, sabiendo que Alejandro había muerto varios meses después de entrar a la ciudad. Los ensayos después eran debatidos como parte del entrenamiento retórico, elemento importante para quien tuviera aspiraciones posteriores de carreras relacionadas con la vida pública y las leyes. Tales ensayos, se han transformado en clásicos de la literatura sobre Alejandro y la fantasía sobre su enfermedad y sus últimos días de vida aún hoy son leídos.
La información sobre la muerte de Alejandro se ha visto también contaminada por la propaganda. No era infrecuente para autores que escribían historias de personajes impopulares pedir que tuvieran enfermedades con lenta agonía como Alejandro. Por ejemplo, del dictador romano Sulla se dijo que había sido comido vivo por gusanos. Estos personajes eran castigados así después de su muerte por los escritores, de forma que hubiera sido imposible en vida de dichos personajes (Sulla probablemente murió de una hemorragia digestiva masiva de acuerdo a recientes estudios).
¿Es el envenenamiento como expresión final de un complot, la causa de la muerte de Alejandro? Se ha escrito tanto sobre el tema que hubiese sido sorprendente que la versión del envenenamiento no hubiese estado presente. El Rey había engendrado miríadas de enemigos, y había maestros en el arte del envenenamiento en Macedonia. Antiguas fuentes relatan la historia de que un veneno fue transportado 1200 millas desde Macedonia hasta Babilonia, para ser colocado en la bebida del Rey. La aceptación de la teoría del envenenamiento, tanto por los antiguos como por los modernos escritores resulta en parte de la dificultad de asumir una explicación para la muerte de una persona joven, fuerte y famosa. Si Alejandro hubiese muerto gloriosamente en una batalla, no hubiese sido un problema, pero él murió de una manera lenta y misteriosa. ¿Qué había en el vino de Alejandro? ¿Qué vino? ¿De quién era ese vino? ¿Llevaban vino los guerreros en sus expediciones? Las exigencias dictadas limitaban la capacidad de transporte a solo agua. Los guerreros Macedonios viajaban largas extensiones sin consumir vino, pero cuando había disponibilidad (en Europa, Asia Menor, y la Mesopotamia), ellos tomaban alcohol intensamente. Los griegos tradicionalmente mezclaban el vino con agua, pero los Macedonios tomaban su vino (al decir de los propios griegos) "de akratos" (sin mezclar).
Nuestras antiguas fuentes sobre Alejandro, describen grandes encuentros donde se discutían temas (simposios) y donde se tomaba intensamente, y aunque es cierto que Alejandro era un bebedor ocasional de grandes cantidades, es dificultoso saber si su enfermedad provino de la ingesta alcohólica.
Hasta el año 1920, Macedonia era considerada la zona con mayor incidencia de malaria en el mundo no tropical. Hay dos variedades de mosquitos anopheles en Macedonia, la variedad de río y la variedad de pantano. Ambos transmiten la malaria. De esta manera la probabilidad de adquirir malaria persiste todo el año. Las áreas pantanosas desde Tesalónica hasta Macedonia central fueron drenados por obras de ingeniería en los años 1920 a 1930, pero hay evidencias de escritores de la antigüedad que indican que la malaria era endémica hasta recientemente. Varios años antes de su muerte, Alejandro tuvo una enfermedad caracterizada por fiebre. Él estaba en Tarsos en el sudeste de Turquia en ese momento. Allí el se bañó en un río, y posteriormente hizo lo mismo en el río Éufrates pocos días después. Ambas regiones eran endémicas para malaria.Cualquiera haya sido la naturaleza de la enfermedad de Alejandro, ésta puede haber sido excacerbada o condicionada por el profundo pesar que la muerte de su compañero Hephaestion en el verano de 324 AC le causó. Un autor moderno ha descripto esto así: “La violencia y extravagancia del dolor del rey fue mas allá de lo esperado…”Alejandro estaba desconsolado. Él estuvo apesadumbrado y deprimido por meses, y esta angustia permanente puede haber socavado su estado de salud. Él trató de buscar alivio para este dolor involucrándose en intensas campañas militares locales, hasta que su salud fue declinando en la primavera del 323 AC para morir el 10 de Junio.El cadáv
er de Alejandro fue preparado para el entierro y embalsamado en Babilonia. La procesión del funeral en camino hacia Macedonia fue secuestrado y su cuerpo llevado a Alejandria y colocado en un sarcófago de vidrio, donde permaneció expuesto durante los siguientes 550 años. Qué ocurrió con el cuerpo de Alejandro después de este período no está claro. En la moderna Alejandría, en la mezquita de Nebi Daniel, hay una cripta subterránea en forma de cruz. Esta es parte de la fundación de una iglesia Cristiana reciente. Hay una leyenda de que la iglesia fue construida sobre el mausoleo de Alejandro, y de acuerdo a diarios y escritos del siglo XIX, y a testimonios de trabajadores de la nueva obra, ellos pudieron ver la cripta de Alejandro. La posibilidad de obtener un permiso de excavación del sitio en busca de los restos del antiguo Rey Macedonio es remota, y la muerte de Alejandro todavía sigue siendo un misterio
Fuente:
David W. Oldach, M.D. Robert E. Richard, M.D., Ph.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Eugene N. Borza, Ph.D. Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Supported in part by an unrestricted continuing educational grant from Bayer Pharmaceuticals and by a grant from the Department of Veterans Affairs.This case discussion was originally presented in an open forum sponsored by the University of Maryland and the Baltimore Veterans Affairs Medical Center as part of a series of historical clinicopathological conferences. Others have reviewed the death of Alexander before us, including Coulomb,38 who disputed the malaria theory, Bosworth,1 Ashton and Parkinson,3 Engels,39 and more recently, Sbarounis,40 who suggested a diagnosis of acute pancreatitis. Our case history was based principally on the works of Plutarch and Arrian, and we believe a historical analysis was invaluable in evaluating the strengths and weaknesses of these sources, as well as giving a broader perspective to our medical discussion.We are indebted to Philip A. Machowiak, M.D., for his creativity in this project and his encouragement and advice in the preparation of the manuscript.Source InformationUniversity of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Address reprint requests to Dr. Benitez at 22 S. Greene St., Rm. S3B06, Baltimore, MD 21201.ReferencesBosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:114-5. Bosworth refers to Ephippus of Olynthus' account of Alexander's "drinking the companies health in a twelve-pint cup." Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXV.2. Plutarch refers to accounts stating that Alexander "quaffed a `bowl of Heracles.'" Ashton NG, Parkinson SL. The death of Alexander the Great. In: Tamis AM, ed. Macedonian Hellenism. Melbourne, Australia: River Seine Press, 1990:27-36. Ashton and Parkinson relate the episode of acute abdominal pain and Alexander's subsequent course as presented here, although the acute pain has been called into question by others, including Bosworth (in The Death of Alexander the Great), Plutarch (in Lives), and Arrian (in Anabasis of Alexander). With the exception of the abdominal pain, the remainder of the events are presented similarly in all the sources noted. Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:VI.10.1-VI.10.4. Arrian states, "Alexander himself was struck, right through the corslet into his chest above the breast, so that, according to Ptolemy, breath as well as blood spouted from the wound." A similar version is found in Plutarch (Lives: Alexander, LXII.4-LXIII.3). Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XLIV.3-XLV.3. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XVI.4-XVI.7. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XIX.2-XIX.5. Parmenio wrote to Alexander to warn him about Philip, a physician Parmenio thought had been bribed by Darius to kill Alexander. Philip gave Alexander a potion to "cure" his illness, after which "he fell into a swoon, had scarce any sense or pulse left," but recovered swiftly. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXII.1-LXXII.3. According to Plutarch, Hephaestion fell sick with a fever and subsequently "ate a boiled fowl for his dinner, and drank a huge cooler of wine, fell sick, and in a little while died." Arrian relates a similar story (Anabasis of Alexander VII.13.5-VII.13.14), although he states that Hephaestion's illness lasted seven days. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXVII.1-LXXVII.5. "His body, although it lay without special care in places that were moist and stifling, showed no sign of such a destructive influence, but remained pure and fresh." Plutarch offers this as evidence that Alexander was not poisoned. Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. In: Shiff L, Shiff ER, eds. Diseases of the liver. 7th ed. Vol. 2. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:856-74. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91:433-438. [Medline] Lee CY, Acree TE, Butts RM. Determination of methyl alcohol in wine by gas chromatography. Anal Chem 1975;47:747-748. Bennett IL Jr, Cary FH, Mitchell GL, Cooper MN. 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They conclude that the diagnosis was "Salmonella typhi enteritis, complicated by bowel perforation and ascending paralysis."The authors fail to mention what any physician who has treated patients with typhoid fever and most old textbooks2,3 and even more recent ones4 assert — namely, that perforation of the intestine in patients with typhoid fever occurs late in the course of the disease, most often during the 3rd week or the beginning of the 4th week (between the 15th and 25th days) or even during convalescence. Necrosis of the intestine is also a pathological finding in the third week. Furthermore, perforation usually occurs near the end of the ileum, according to old autopsy reports.2Plutarch, in his description of Alexander's last days, specifically denies that he was taken by a sudden pain. Severe malaria, explaining the recurring chills and high fever as well as the final comatose state (cerebral malaria) mentioned by Plutarch, may still be a more accurate guess.S.D. Moulopoulos, M.D., Sc.D. National University of Athens School of MedicineAthens 10672, GreeceReferencesOldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769. [Free Full Text]Dieulafoy G. Manuel de pathologie interne. Paris: Masson, 1907.Krehl L, ed. Lehrbuch der inneren Medizin. Jena, Germany: Fisher, 1921.Wyngaarden JB, Smith LH Jr, eds. Cecil textbook of medicine. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982.To the Editor: Oldach et al. present a convincing and enjoyable discussion of the probable cause of Alexander the Great's death. The differential diagnosis could also have included acute schistosomiasis. Schistosoma haematobium is now endemic in the area where Alexander died, and clinical syndromes consistent with chronic S. haematobium infection had been documented for more than a millennium before that time.1 Acute schistosomiasis is most common in natives of temperate areas where the disease is not endemic who travel to areas where it is endemic. As a traveler with a penchant for freshwater bathing and swimming, Alexander could arguably have been exposed to S. haematobium for the first time in the weeks preceding his final illness.Acute febrile syndromes in association with S. haematobium infection have been well documented, although they are more frequent with infection by other schistosomal species. Symptoms generally include fever, myalgias, diaphoresis, and fatigue and may also include anorexia and pain in the right upper quadrant. These symptoms correspond fairly closely to the clinical presentation described by Oldach et al. Egg deposition in the central nervous system has been documented, and it may result in cerebral or spinal cord disease (including transverse myelitis) with coma and distal weakness.2 Finally, acute schistosomal infection may complicate, as well as resemble, typhoid fever.Amy J. Behrman, M.D. Robert B. Wilson, M.D., Ph.D. University of Pennsylvania School of MedicinePhiladelphia, PA 19104ReferencesFarooq M. Historical development. In: Epidemiology and control of schistosomiasis (Bilharziasis). Basel, Switzerland: Karger, 1973. Scrimgeour EM, Gajdusek DC. Involvement of the central nervous system in Schistosoma mansoni and S. haematobium infection: a review. Brain 1985;108:1023-1038. [Free Full Text]To the Editor: The 32-year-old man described by Oldach et al. was suffering from repeated, self-limiting episodes of acute abdominal pain, precipitated by the consumption of large amounts of alcohol. In addition, he had mental agitation, bouts of high temperature, and rapidly progressing tetraparesis, including respiratory-muscle weakness.1 This clinical evolution suggests the diagnosis of acute porphyria (acute intermittent or variegate porphyria).2,3Attacks of acute porphyria are triggered by the ingestion of alcohol or by certain medications, and patients typically present with acute abdominal pain, mental symptoms, and autonomic instability (including high fever), with severe polyneuropathy. This predominantly motor polyneuropathy can result in tetraplegia and may lead to respiratory failure.3 Hyponatremia, another complication of acute intermittent porphyria,4 can lead to pontine and extrapontine myelinolysis,5 especially in patients who abuse alcohol. Central pontine myelinolysis may thus have contributed to the tetraparesis, which was so severe that the patient was "unable to speak, and could make only slight movements of his eyes and hands."1Hans Schnorf, M.D. Rarotonga HospitalRarotonga, Cook IslandsReferencesOldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769. Grandchamp B. Acute intermittent porphyria. Semin Liver Dis 1998;18:17-24. [Medline] Meyer UA, Schuurmans MM, Lindberg RL. Acute porphyrias: pathogenesis of neurological manifestations. Semin Liver Dis 1998;18:43-52. [Medline] Usalan C, Erdem Y, Altun B, et al. Severe hyponatremia due to SIADH provoked by acute intermittent porphyria. Clin Nephrol 1996;45:418-418. [Medline] Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126:57-62. [Free Full Text]The authors reply:To the Editor: Dr. Moulopoulos correctly points out that Alexander's episode of pain in the right upper quadrant, as we reported it, is not universally agreed on. Bosworth's masterly review1 showed how the loss of ancient primary documents led to the 2000-year-old controversy regarding Alexander's death and how competing propaganda interests may have influenced the divergent accounts by contemporary observers. Thus, on reviewing the historical records available at the time, Plutarch,2 Diodorus,3 and Arrian4 noted accounts of severe abdominal pain; Plutarch went on to reject these accounts as fanciful, whereas Diodorus and Arrian did not.Furthermore, the time course of Alexander's final illness is debated. The most detailed accounts in ancient sources are taken from the Royal Ephemerides, as presented by Plutarch2 and Arrian,4 and these accounts date the beginning of Alexander's final illness to the time of his dinner with Medius. However, Aristobolus (cited by Bosworth) suggests that Alexander already had a raging fever before dining with Medius (the evening of the onset of the disputed abdominal pain). Although we agree with Dr. Moulopoulos that ileal perforation is a complication of typhoid fever that is seen in the later stages of the illness, the ambiguity of the historical record easily accommodates this diagnosis. However, as we discussed in our presentation, cerebral malaria is a leading alternative diagnosis, and we respect Dr. Moulopoulos's opinion in this regard.Drs. Behrman and Wilson suggest that Alexander died of Katayama fever. Although we believe that death due to acute schistosomal infection is far less likely than death due to typhoid, their argument is plausible.Finally, Dr. Schnorf reminds us, in a creative tour de force, of the manifestations of acute intermittent porphyria, including the association of acute episodes with alcohol consumption, polyneuropathy, and possibly pontine myelinolysis. Bravo! Although we are troubled by the absence of a history of such episodes, this remains an intriguing hypothesis.Alexander's death remains mysterious, shrouded in legend and myth, yet an enduring subject of fascination. We are delighted to have had the opportunity to share our views and to consider others.David W. Oldach, M.D. R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201ReferencesBosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:112-36. Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:431-3. Diodorus Siculus. Historical library. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1954:17.117.1. Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:289-97.
viernes, 4 de septiembre de 2009
La importancia del frotis de sangre periférica en Medicina Interna.
Un examen de extendido en sangre periférica puede ser solicitado por el médico clínico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de células sanguíneas, la proporción de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial ayuda diagnóstica. Para obtener máxima información del mismo, este debe ser realizado por un profesional experimentado hematólogo. En Europa solo los hematólogos entrenados “leen” el frotis , mientras que en Estados Unidos los Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clínicos que no están certificados ya no pueden realizar la práctica. Pero sin embargo es importante que los clínicos soliciten a los hematólogos precisamente qué están buscando en un frotis y para que solicitan el estudio.
El examen de un extendido de sangre periférica comparado con uno realizado por contador lleva mucho más tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente necesario.
El internista cuando pide un frotis de sangre periférica es usualmente como consecuencia de alguna anormalidad detectada en algún análisis por un analizador automático. Generalmente, alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas “alarmas” detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del frotis. Otras veces el clínico solicita directamente el estudio debido a que detecta en el paciente, esplenomegalia o adenopatías. Muchos laboratorios realizan un frotis directamente cuando la solicitud de un análisis automatizado se realiza con el diagnóstico de esplenomegalia o adenopatías.
Cuando los clínicos deben solicitar un estudio de sangre periférica?
Hay muchas razones válidas para solicitar este examen:
1) Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.
2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros).
3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equímosis), o neutropenia (infecciones severas inesperadas).
4) Hallazgos sugestivos de linfomas o trastornos linfoproliferativos (linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración, prurito y pérdida de peso.
5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora, prurito o pérdida de peso).
6) Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.
7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.
8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.
9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un frotis.
10) Hallazgos sugestivos de cáncer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor óseo).
11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre inexplicable sugestiva de mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o enfermedad inflamatoria o maligna.
A veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo, aunque más a menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las anemias y trombocitopenias así como en la caracterización de los linfomas y leucemias.
Anemia
Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento "de oficio", cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el paciente no tiene diagnóstico previo de anemia. Esto acelera los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.Los modernos instrumentos automatizados proveen información invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo proveen un conteo de las células rojas, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la cantidad de hemoglobina en una célula en particular) y concentración de hemoglobina corpuscular media (una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en las células) sino también nuevas variables que puedan derivar en la solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red distribution width) o índice de distribución de los glóbulos rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis. También se puede obtener el índice de distribución de la hemoglobina (HDW) y los porcentajes de células hipocrómicas e hipercrómicas. Puede ser posible detectar también el número de células hipercrómicas grandes células normocrómicas (normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos hipocrómicos (reticulocitos o células rojas displásicas)
A pesar de toda esta información hay todavía anormalidades morfológicas que son críticas en el diagnóstico diferencial de la anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente importante es la detección de la forma y de las inclusiones tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de Pappenheimer (gránulos que contienen hemosiderina) y punteado basófilo (ribosomas alterados).
Anemia Hemolítica
En las anemias hemolíticas la forma de los glóbulos rojos es de considerable importancia diagnóstica. En algunos tipos de anemia hemolítica el frotis es de tal importancia diagnóstica que este es suficiente para hacer el diagnóstico. Esto es especialmente cierto en la eliptocitosis hereditaria (la cual se asocia infrecuentemente con anemia), la poiquilocitosis hereditaria y la ovalocitosis del Sudeste Asiático, un tipo distintivo de anemia hemolítica heredada común en algunas partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se está viendo en Europa y Norteamérica como resultado de la inmigración. La presencia de esferocitos no es específica en si mismo, ya que esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la anemia hemolítica del recién nacido o una reacción tardía transfusional).En ese sentido, la consideración del cuadro clínico general, junto a los resultados de la reacción de Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducirá al correcto diagnóstico.
Figura 1:
Anemias hemolíticas, caracterizadas por diferentes tipos de poiquilocitos
Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocito
s y menor cantidad de ovalocitos.
Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos.
Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas).
Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática.
s y menor cantidad de ovalocitos.Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos.
Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas).
Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática.
La detección de anemia hemolítica microangiopática es de considerable significado clínico, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensión asociada al embarazo, cáncer diseminado, coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica.
Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos (fragmentocitos, esquistocitos) como plaquetas, arrojando un valor seudonormal de las mismas.
Los mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula mecánicas protésicas.
Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraídas”; las últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células irregularmente contraídas, comparten con los esferocitos la pérdida de la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo dapsona), o endógenos como en la enfermedad de Wilson. La deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxística por frio.
Figura: 2
Alteraciones en los glóbulos rojos en varios tipos de anemia hemolítica.
Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o
fantasmas (flecha)
Figura: 2
Alteraciones en los glóbulos rojos en varios tipos de anemia hemolítica.
Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o
fantasmas (flecha)En el panel B se muestra hemólisis aguda en deficiencia de G6FD con dos células “blister” o en “ampolla” (flecha), así como macrocitos y células contraídas irregularmente (cabeza de flecha).
El panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente).
El panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido fagocitada por un neutrófilo
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Macrocítica
El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas.
Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos ovales e hipersegmentación de neutrófilos.
Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas.
Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosajes de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis tiene mucha importancia por dos razones:
Primero, permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosajes.
Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosajes!!!
Esta discrepancia ocurre como consecuencia que el dosaje tiene en cuenta también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observación del frotis, que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosajes normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento.
La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observación del frotis, que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosajes normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento.
La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores de células microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico.
La anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis. Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.
Figura: 3 
Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados.
Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro, hipogranular.
El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos.
El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados.
Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro, hipogranular.
El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos.
El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Microcítica.
El frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de ferritina sérica, a veces combinados a otros marcadores de inflamación(para interpretar correctamente los valores de ferritina), interpretados en el contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas talasemias.
Hemoglobinopatías y Talasemia
Un frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes con drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición puede ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es observado.
Figura: 4
Cambios en los glóbulos rojos en la intoxicación plúmbica y en las hemoglobinopatías.
El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo pro
minente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo.
El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha).
El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.
El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraídas (flecha)
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Trombocitopenia y Trombocitosis.
Figura: 4
Cambios en los glóbulos rojos en la intoxicación plúmbica y en las hemoglobinopatías.
El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo pro
minente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo.El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha).
El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.
El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraídas (flecha)
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Trombocitopenia y Trombocitosis.
Un frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para encontrar la causa de la misma.
Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario ( adhesión de las plaquetas a los neutrófilos de etiología desconocida), o plaquetas anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias microangiopáticas, leucemias y linfomas.
El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas (fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u hongos) que son contados como plaquetas.
Figura: 5
Hallazgos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia, y errores en el recuento plaquetario.
El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que pro
ducen un conteo de plaquetas falsamente bajo.
El panel B muestra satelitismo plaquetario.
El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)
Figura: 5
Hallazgos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia, y errores en el recuento plaquetario.
El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que pro
ducen un conteo de plaquetas falsamente bajo.El panel B muestra satelitismo plaquetario.
El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)
El panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha).
El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un “súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario”.
Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.
Figura 6:
Condiciones misceláneas en los que el frotis puede ser importante en el diagnóstico.
El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células l
infomatosas vacuoladas.En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas.
En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C.
El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca.
Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea
El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos.
Dependiendo del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas (tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la médula ósea.
El rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas sofisticados no pueden ser interpretados.
Para dos condiciones, linfoma de Burkitt y para la leucemia aguda promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.
Probables resultados facticios
Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar "de oficio" un frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados altamente improbables.
Tales resultados pueden ser causados por congelamiento o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la presencia de crioaglutininas, crioglobulinas, bacterias u hongos.
Los resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en caso de deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.
Hallazgos fortuitos
Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo, atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto esplénico previo, o aún esplenectomía que el paciente desconocía.
Inversamente la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de púrpura trombocitopénica autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser responsables de recidiva o mal control de la
enfermedad.
Tabla.
Obsevaciones fortuitas que pueden ser de importancia diagnóstica.
enfermedad.Tabla.
Obsevaciones fortuitas que pueden ser de importancia diagnóstica.
El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica.
A veces el frotis de sangre periférica provee la única evidencia primaria de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico, leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede ayudar en ese sentido.
El futuro
La importancia del frotis de sangre periférica ha sido favorecido por la introducción reciente de la fotografía del frotis como elemento rutinario en los journals de Hematología , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan alteraciones cada vez mas específicas y por la telehematología que permite la interpretación remota de un frotis por expertos en determinadas áreas.
Conclusiones.
Aún en la era de los análisis moleculares, el frotis de sangre periférica sigue siendo una herramienta diagnóstica importante. Los clínicos deben requerirlo cada vez que tenga indicación. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o ameriten la validación por medio de este simple pero costo efectivo método.
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Diagnosis from the Blood SmearBarbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path. Volume 353:498-507 August 4, 2005
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Diagnosis from the Blood SmearBarbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path. Volume 353:498-507 August 4, 2005
Cuál es el diagnóstico? Babesiosis.
Este paciente, de 38 años, HIV positivo y con antecedentes 
de esplenectomía por accidente automovilístico 4 años antes se presentó a la consulta por escalofrios, fiebre de 39ºC, cefalea y artromialgias intensas de 72 horas de duración. Se agregaron nauseas vómitos dolor abdominal por lo que quedó internado. Al técnico de laboratorio le llamó la atención una alarma del contador automatizado por lo que envió al hematólogo un frotis de sangre periférica.
Diagnóstico: Babesiosis.
Figura 1 Se observa el parásito intraeritrocitario con la característica forma en cruz de Malta. Esta división en tétradas es característica de la babesiosis.
de esplenectomía por accidente automovilístico 4 años antes se presentó a la consulta por escalofrios, fiebre de 39ºC, cefalea y artromialgias intensas de 72 horas de duración. Se agregaron nauseas vómitos dolor abdominal por lo que quedó internado. Al técnico de laboratorio le llamó la atención una alarma del contador automatizado por lo que envió al hematólogo un frotis de sangre periférica.Diagnóstico: Babesiosis.
Figura 1 Se observa el parásito intraeritrocitario con la característica forma en cruz de Malta. Esta división en tétradas es característica de la babesiosis.
Figura 2:Ixodes scapularis, o ixodes dammini (garrapata transmisora de la Babesiosis y de la enfermedad de Lyme) La garrapata de los ciervos o garrapata de patas negras (Ixodes scapularis) es una especie de ácaro de la familia Ixodidae. Es una garrapata de cuerpo duro propia del este y del mediooeste norte de EE. UU. Es un vector de varias enfermedades de animales y de humanos (e.g., enfermedad de Lyme, babesiosis, ehrliquiosis, etc).
La Babesiosis humana es una emergente enfermedad zoonótica transmitida por garrapatas. La Babesia es un parásito de amplia distribución mundial en animales que parasita los glóbulos rojos de animales domésticos y salvajes.
La Babesiosis humana es mucho menos frecuente que la animal y ocurre en zonas geográficas limitadas, donde hay abundancia del vector transmisor.
Las manifestaciones de la Babesiosis humana van desde la infección asintomática hasta la enfermedad severa y muerte en pacientes esplenectomizados y la gravedad del cuadro depende de la cantidad de glóbulos rojos parasitados.
De las mas de 70 especies de Babesia, las infecciones humanas son principalmente debidas a Babesia microti (encontrada solo en Estados Unidos), y Babesia boris (encontrada solo en Europa).
La garrapata que la transmite es Ixodes scapularis, también llamada Ixodes dammini, que es el mismo vector que transmite Borrelia burgdorferi, el agente etiológico de la enfermedad de Lyme. Estas enfermedades son mas prevalentes en los meses de primavera y verano, época en que las garrapatas son mas activas.
Los esporozoitos entran al torrente circulatorio del huésped por la picadura de la garrapata y se incorporan al eritrocito. Evolucionan a trofozoitos que a su vez derivan en 2 a 4 merozoitos por división asexuada. A medida que estos merozoitos dejan el eritrocito la membrana del mismo es dañada. El mecanismo preciso de la hemólisis no se conoce, pero a diferencia del Plasmodium la hemólisis masiva no ocurre. El bazo ejerce un rol crítico en la defensa contra esta infección secuestrando los eritrocitos parasitados, y de ahí la severidad en pacientes esplenectomizados.
La activación del complemento por Babesia puede conducir a la generación de TNF e IL-1. La generación de estos mediadores por macrófagos puede explicar muchos de los hallazgos de la enfermedad como fiebre, anorexia, artralgias y mialgias. Así como el shock fulminante descripto en esplenectomizados.El período de incubación después de la picadura va de 1 a 3 semanas pero puede prolongarse a 9 semanas. Los pacientes con bazo intacto suelen tener mas de 50 años y generalmente mas de 60 años, sugiriendo que la edad juega un rol importante .
Los síntomas iniciales son inespecíficose incluyen malestar, fatiga, anorexia, esclofrios, fiebre sostenida o intermitente que puede alcanzar los 40ºC, cefalea, artralgias, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, fotofobia, inyección conjuntival, odinofagia, tos y sudoración. En algunos pacientes no tratados la Babesiosis puede durar meses. La infección subclínica puede recrudecer espontáneamente después de una esplenectomía o de terapia inmunosupresora.En el examen físico puede haber hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans (característico de la enfermedad de Lyme), puede haber ictericia y distress respiratorio agudo.
El diagnóstico diferencial es con enfermedad de Lyme y paludismo.
En el laboratorio, hay anemia hemolítica, disminución del nivel de haptoglobina sérica y reticulocitosis. La anemia puede ser severa. El porcentaje de eritrocitos parasitados es de 1 a 10% generalmente aunque puede llegar a 85%. Los glóbulos blancos suelen estar descendidos o normales. Puede haber trombocitopenia, la VSG puede estar elevada. Puede haber una reacción de Coombs positiva. En la orina puede haber proteinuria y hemoglobinuria. Y puede haber aumento de bilirrubina, FAL , TGO, TGP, LDH.
El diagnóstico usualmente se hace por examen microscópico de un frotis coloreado con Giemsa o Wright. La Babesia puede confundirse con plasmodium sobre todo con los anillos del P falciparum . La tétrada en la división del parásito como se ve en la figura principal en el centro del extendido, dando una forma de cruz es patognomónica de la Babesiosis. Esta es la llamada cruz de malta.
En la infección severa puede verse Babesia fuera de los glóbulos rojos. Existe un test de investigación de anticuerpos po
r Inmunogluorescencia indirecta para el diagnóstico de Babesiosis, y los títulos de >de 1/256 son diagnósticos de infección reciente. La mayoría delos pacientes tienen títulos de > de 1/1024 dentro de pocas semanas de adquirida la infección.
Recientemente una prueba con PCR aumentó la sensibilidad de detección.
El tratamiento aconsejado es Clindamicina 300 a 600 mg/6 hs IV/IM, y Quinina oral 650 mg durante 7 a 10 dias.Como alternativa o en fracasos con el régimen
miércoles, 2 de septiembre de 2009
Varón de 78 años con apatía y anhedonia asociada a cirugía cardiovascular.
Dr. David T. Plante (Psiquiatría): Un hombre de 78 años fue internado en el servicio de psiquiatría de este hospital debido a anergia y anhedonia.
Treinta y tres meses antes de su internación, el paciente había visto a su clínico quien le dijo que debía operarse de un aneurisma aórtico abdominal que había crecido en el último tiempo. Dos días después de esta consulta, el paciente comenzó con mal humor y tendencia a la depresión, anhedonia, y fatiga seguido por falta de energía, ansiedad, insomnio, disminución de la capacidad de concentración, pérdida de apetito, y adelgazamiento de 7 kg de peso. Dejó de trabajar, de hacer ejercicios físicos, y de concurrir a eventos sociales. Él vió a su psiquiatra, quien comenzó a tratarlo con lorazepan (0,5 mg dos veces por día), fluoxetina (10 mg diarios), carbonato de litio (300 mg diarios), y bupropion (75 mg diarios). Sus síntomas empeoraron, y 31 meses antes de la internación actual fue admitido a un hospital psiquiátrico. Durante 2 meses estuvo internado, y en esa internación se le suspendió la medicación anterior, y se comenzó con clonazepan (0,5 mg a la mañana y 1 mg al acostarse), mirtazapina (45 mg al acostarse), olanzapina (5 mg dos veces por día) por cuadro de agitación y paranoia, y ácido valproico (125 mg a la mañana y 250 mg al acostarse) para controlar su ansiedad, irritabilidad, e impulsividad.
Comenzó con sesiones de psicoterapia, todo durante su internación. Sus síntomas mejoraron, y fue dado de alta con esa misma medicación, y con sesiones psicoterapéuticas ambulatorias. Dos meses después, los síntomas empeoraron, y fue reinternado por tres meses en el servicio de psiquiatría de otro hospital. Al alta, su medicación psicotrópica incluía ácido valproico (750 mg), olanzapina (5 mg) citalopram (60 mg), y quetiapina (200 mg). Siguiendo a esta hospitalización el paciente estuvo transitoriamente eutímico, pero continuó experimentando episodios de depresión incapacitante.
Veintidos meses antes de la actual internación, una angio-TAC reveló un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 5 cm x 5 cm y x 6,3 cm parcialmente trombosado y calcificado, que se extendía hasta ambas arterias ilíacas primitivas, sin extensión del trombo a las ilíacas.
El paciente fue admitido a este hospital para la reparación quirúrgica del aneurisma. Él estaba extremadamente aprensivo, y ansioso por la cirugía. Preocupaciones en relación a probables complicaciones cardíacas y/o relacionadas con la anestesia; él dijo que su primera esposa había fallecido de ruptura de aneurisma cerebral.
Se llevó a cabo la reparación quirúrgica endovascular del aneurisma, sus síntomas depresivos empeoraron a pesar de continuar con la medicación. Después del alta, él continuó su tratamiento farmacológico pero abandonó la psicoterapia.
Seis meses antes de la internación actual, presentó un episodio de síncope en su domicilio. El paciente fue llevado a otro hospital, donde un ECG mostró un bloqueo AV completo con ritmo de escape de la unión AV lento. Se le colocó un marcapaso transitorio, y fue transferido a este hospital. Una TAC de cerebro reveló hipodensidades periventriculares en la sustancia blanca, compatibles con enfermedad microangiopática, y un pequeño infarto cerebeloso crónico del lado derecho. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa, leve a moderada regurgitación mitral, y una fracción de eyección de 20%. Un marcapaso biventricular definitivo con cardiodesfibrilador implantable fue colocado.
Durante esa internación se observó un temblor de manos; se realizó una consulta al servicio de neurología y psiquiatría quienes interpretaron que ese fenómeno estaba relacionado con la medicación. La dosis de ácido valproico fue disminuida, y el temblor se hizo menos notable. No volvió a presentar nuevos episodios sincopales, y fue dado de alta el 12º día de internación.
Cuatro meses antes de la actual internación, se discontinuó la olanzapina debido a síntomas parkinsonianos. Durante los siguientes 4 meses, la depresión del paciente aumentó en severidad, e incluyó síntomas de mal humor, pobre autoestima, anhedonia, debilidad, falta de energía, hipersomnia, mala capacidad de concentración, irritabilidad, disminución del apetito con pérdida de peso, y deterioro progresivo de su capacidad de manejar sus asuntos personales, tales como pagar las cuentas. El paciente y su esposa, refirieron que tenía buena adherencia al tratamiento; comenzó nuevamente con psicoterapia. La olanzapina fue reincorporada al plan terapéutico, pero sus síntomas empeoraron, por lo que fue internado en el servicio de psiquiatría.
Al ingreso, el paciente refirió intentos de suicidios ocasionales, sin haberlo intentado, ni haber ideado ningún plan para hacerlo. No tenía síntomas psicóticos, manía, hipomanía, o alteraciones de las conductas psicosocial. Su esposa dijo que él había estado tomando venlafaxina, escitalopram, y risperidona durante los 3 años previos, además de la medicación citada. El paciente había tenido un episodio de depresión mayor 20 años antes, después de someterse a una cirugía de by-pass coronario, por enfermedad coronaria de múltiples vasos. Los síntomas no respondieron a la terapia farmacológica en esa oportunidad, y fue sometido a terapia electroconvulsiva, consistentes en 6 tratamientos de electroshock. Con ello, los síntomas depresivos se resolvieron, y volvió a su trabajo, y a una vida social normal sin necesidad de medicamentos psicotrópicos.
El paciente tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, hiperlipemia, nefrolitiasis, gota y síndrome del túnel carpiano. Estaba jubilado, y vivía con su segunda esposa. Consumía alcohol moderadamente, no usaba drogas ilícitas, y había dejado de fumar 20 años antes. Su madre había tenido un marcapaso, la historia de salud de su padre no eran conocidos, y tres hermanos tenían depresión. Su medicación consistía en citalopram (40 mg), olanzapina (5 mg), simvastatin, fenofibrate, espironolactona, allopurinol, ezetimibe, aspirina, un complejo multivitamínico, ácido fólico, carvedilol, quetiapina, y nitroglicerina según necesidad.
En el examen, el paciente impresionaba abatido. Sus signos vitales eran normales. Tenía leve entrada de aire en ambas bases pulmonares, un soplo sistólico eyectivo grado 2/6, y la cicatriz del marcapaso en el tórax. Los reflejos estaban conservados 1+ en forma difusa. Un temblor grueso en manos, con un movimiento de “contar dinero” entre el pulgar y el índice de ambas manos. Caminaba con pequeños pasos, y había retardo psicomotor, palabra lenta, y disminución de la fluidez en el habla. Los tests cognitivos mostraron una alteración de la memoria de corto plazo, y una más marcada alteración en las funciones ejecutivas. Él tenía un score en el Mini-Mental adaptado de 22 sobre 30; los tests estaban alterados por el bajo nivel de energía y esfuerzo. El hematocrito era de 39% (normal de 41 a 53), y los análisis de orina revelaron 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento; los resultados de otros tests de laboratorio que incluian: hemograma, recuento de glóbulos blancos, tests de función renal y hepática, screening toxicológico, y medida de electrolitos séricos, tirotrofina, ácido fólico, y vitamina B12, estaban todos normales. El ecocardiograma reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipoquinesia difusa, disquinesia apical, y una fracción de eyección estimada en 23%.
Fue tomada una decisión de manejo:
Diagnóstico diferencial:
Dr. Lawrence T. Park: Este hombre se presentó con depresióny múltiples síntomas neurovegetativos (síntomas somáticos asociados con depresión) que ocurrieron diariamente por meses a años y que deterioraron sustancialmente sus funciones.
Aunque esos síntomas son característicos de la depresión mayor (Tabla 1), (1) otros diagnósticos deben ser descartados primero.
Tabla 1. Síntomas depresivos cardinales y comparación de manejo entre depresión mayor, depresión menor, distimia, y trastornos de adaptación.
Síntomas de mala capacidad de concentración y alteración de las funciones obligan a considerar otros síndromes de afectación cognitiva tales como delirium o demencia. Sin embargo, sus síntomas no fueron agudos ni fluctuantes como cabría esperar en delirium, y sus déficits cognitivos eran relativamente leves, y coincidieron con el comienzo de la depresión.
El inicio relativamente tardío del episodio depresivo inicial (para depresión unipolar) y su refractariedad a múltiples medicaciones requirieron consideración de un trastorno bipolar; sin embargo, él no tuvo síntomas sugestivos de manía.
Un síndrome depresivo leve pasado o presente, tal como distimia, depresión menor, o una respuesta psicosocial ante un desencadenannte exógeno, pueden ser descartados, por el número, severidad y duración de sus síntomas.
Una condición médica enmascarada como síndrome depresivo debe ser considerada. En el momento de comienzo de este episodio, él no estaba tomando ninguna medicación que pueda haber causado síntomas de depresión, y los resultados de las causas tales como hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B 12 fueron negativas.
La presencia de aneurisma aórtico abdominal, o su reparación, improbablemente hayan causado los síntomas de este paciente; la recomendación de que debía repararse el aneurisma, que inicialmente estuvo relacionada con el comienzo de la depresión, fue probablemente un desencadenante de un proceso latente, más que la causa de la depresión. Este paciente, sabemos tenía evidencia de enfermedad cerebrovascular.
Puedo ver los estudios de imágenes?
Dr. Stuart R. Pomerantz: Una TAC de cerebro obtenida 6 meses antes de la internación (Figura 1A) muestra una pequeña área hipodensa en el hemisferio cerebeloso derecho, más probablemente representando un infarto crónico. No hay hemorragia intracraneal, ventrículomegalia, masas, ni grandes infartos. Hay hipodensidades inespecíficas de la sustancia blanca periventricular alrededor de los cuernos frontales de los ventrículos laterales (Figura 1B), que más probablemente refleje enfermedad microangiopática en un paciente añoso
Figura 1. Imágenes seleccionadas de TAC de cerebro sin contraste.
Una imagen a nivel de hemisferior cerebelosos muestra un pequeño defecto en la parte inferior del hemisferio cerebeloso derecho. (Panel A, flecha), probablemente representando un pequeño infarto crónico. Una imagen a nivel de ventrículos laterales muestra hipodensidades leves, bilaterales periventriculares en la sustancia blanca (Panel B flechas), que reflejan enfermedad microangiopática crónica, acorde a sus 78 años.
Dr. Park: Los pacientes añosos, especialmente aquellos, tales como este paciente, que tienen enfermedad vascular, e inicio de depresión tardíamente en la vida, pueden tener un perfil sintomático diferente del visto en la depresión mayor típica, como la anhedonia, enlentecimiento psicomotor, disfunción ejecutiva, y altos nivelesde discapacidad, a menudo con ausencia de culpa, o humor depresivo con limitada conciencia de su propia condición. Este síndrome de depresión tardía de la vida, ha sido llamada depresión vascular o síndrome de disfunción ejecutiva, (2,3) y se cree que asienta en una disrupción de los circuitos cerebrales frontales-subcorticales, por lesiones en la sustancia blanca y otras anormalidades cerebrales. Dado que este paciente está conciente de su estado depresivo, y además no tiene un estado de indiferencia a su condición, no tiene los síntomas del síndrome de depresión vascular o de disfunción ejecutiva; sin embargo, la edad al inicio, la prominente anhedonia, el enlentecimiento psicomotor, la sustancial discapacidad, y la disfunción ejecutiva, combinados con la enfermedad microangiopática de la sustancia blanca vista en la TAC, sugiere depresión vascular. Esta consideración es importante, ya que la depresión vascular puede ser más resistente a la farmacoterapia que la depreión mayor clásica. (4)
En suma, mi diagnóstico es depresión mayor, posiblemente con depresión vascular.
Discusión del manejo
Depresión y enfermedad cardíaca:
Dr. Jeffery C. Huffman: Este paciente tuvo su primer episodio de depresión después de el by-pass coronario, y el segundo episodio fue precipitado por la necesidad de cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal.
La depresión mayor es común en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular, y afecta a 15 a20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. (5,6) Alrededor de 1/5 de los pacientes tienen depresión después de una cirugía de by-pass coronario, (7) aunque en la mayoría de los casos, esta, va precedida de una depresión preoperatoria. Las tasas de depresión son mayores a la de la población general, a las poblaciones en control periódico por otras patologías crónicas como diabetes. (8)
Al inicio del segundo episodio depresivo, este paciente tenía 3 factores de riesgo mayores para depresión entre pacientes con enfermedad cardiovascular: un antecedente personal de depresión, una historia familiar de depresión, y una baja fracción de eyección. (9,10)
Durante la depresión, este paciente tuvo síncope causado por bloqueo AV completo.
Hay una estrecha relación entre las enfermedades cardiovasculares y la depresión, y esta última le confiere peor pronóstico a la primera:
Primero, la depresión está asociada a riesgo aumentado de enfermedad cardíaca en personas previamente sanas. (5,11)
Segundo, la enfermedad arterial coronaria en pacientes con depresión es más probable que evolucione a un síndrome coronario agudo. (11)
Tercero, los pacientes que están deprimidos después de ser hospitalizados por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o para un by-pass coronario están más propensos a ser rehospitalizados por causas cardíacas, y de morir por causas cardíacas que aquellos que no tienen depresión. (6,12,13) A menudo, tales eventos cardíacos son arritmias, y éste paciente deprimido tuvo una arritmia con serias consecuencias.
Cómo puede la depresión afectar la evolución de la enfermedad cardíaca?
Primero, el paciente deprimido, probablemente no cumpla con el tratamiento dietético, con el ejercicio, y la reducción del stress aconsejados, y probablemente no tenga una estricta adherencia al tratamiento farmacológico. (14) Este paciente se alimentaba mal como consecuencia de la depresión.
Segundo, la depresión está asociada a cambios fisiológicos, incluyendo anomalías en la actividad del sistema nervioso autónomo, disfunción endotelial, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y elevados niveles de marcadores inflamatorios circulantes, (15) todos los cuales pueden aumentar la tasa de eventos cardíacos.
No hay intervenciones específicas para esos cambios fisiológicos relacionados a la depresión; en vez de ello nosotros aumentamos la agresividad del tratamiento de la depresión.
Diagnóstico y manejo de la depresión en pacientes con enfermedad cardíaca.
Dr. James L. Januzzi: Los cardiólogos generalmente manejan bien las condiciones cardíacas agudas y crónicas, tales como enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca, pero a menudo fallan en reconocer y tratar adecuadamente la depresión que a menudo afecta a estos pacientes. La depresión no tratada en pacientes con enfermedad coronaria se asocia a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad cuando se la compara con las tasas de los pacientes no deprimidos. (11,12,13) Más aún, la calidad de vida de esos pacientes afectados por depresión, como este paciente, proveen un fuerte argumento para implementar una terapia de la misma.
Identificación de la depresión.
Aunque el diagnóstico en este caso era obvio, cómo pueden los clínicos y los cardiólogos, tan ocupados en sus trabajos específicos, identificar pacientes cardiópatas con estados depresivos no tan evidentes? La clave es el uso de una autoevaluación por el propio paciente en la sala de espera, en el contexto de programas de rehabilitación cardiovascular, es un método que ha mostrado efectividad. Hay numerosos tests de autoevaluación para depresión (Tabla 2).
Tabla 2. Instrumentos seleccionados para screening de depresión.
El item 9 del Patient Health Questionnaire 9 (16) ha sido validado en poblaciones médicas y toma sólo 2 minutos completarlo. Aún más fácil, es el Patient Health Questionnaire 2, que tiene sólo 2 preguntas y se correlaciona bien con el diagnóstico de depresión mayor. Más simple, una o dos preguntas directas, tales como, “Se ha sentido deprimido mucho tiempo en las últimas 2 semanas?”, o “Está usted deprimido?” puede identificar rápidamente los pacientes que requieren ulterior evaluación.
La información de los familiares es muy importante; las esposas, por ejemplo, a menudo a menudo tienen una idea clara de la salud del paciente. Si el test inicial es positivo, un interrogatorio dirigido más específicamente hacia síndromes depresivos es requerido, como explicitó el Dr Park (Tabla 1)
Manejo de la depresión.
Una vez hecho el diagnóstico de depresión, debe enviar el clínico o el cardiólogo al especialista? La mayoría de los médicos se sienten cómodos tratando la depresión en sus pacientes, pero la derivación debe ser considerada en pacientes que no respondieron a la terapia inicial, o que tuvieron múltiples fracasos, o aquellos con trastornos bipolares, psicosis, o abuso de sustancias. Debido a la duración, intensidad, y naturaleza refractaria de la depresión de este paciente en cuestión, se requirió la derivación al especialista.
Manejo de la depresión resistente al tratamiento:
Dr. Andrew A. Nierenberg: Este hombre tuvo 3 años de depresión que no respondió a los ensayos con inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs), agentes de acción dual (venlafaxina y mirtazapina), los bloqueadores de la recaptación de norepinefrina (bupropion), dos antipsicóticos de segunda generación (olanzapina y quetiapina), y un anticonvulsivante (ácido valproico), junto a benzodiacepinas (lorazepan y clonacepan). En pacientes como este, con una depresión aparentemente resitente al tratamiento deben considerarse varios aspectos (Tabla 3).
Tabla 3. Evaluación de pacientes con síntomas depresivos refractarios para asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de depresión.
Primero, es importante asegurar que el diagnóstico sea correcto, y que no haya condiciones coexistentes importantes; en este caso, la depresión mayor parece ser el diagnóstico correcto, y ya se han descartado otros problemas.
Segundo, es crítico asegurar que el paciente sea adherente al tratamiento; en este caso, tanto el paciente como su esposa reportaron que el tratamiento era correctamente cumplido.
Tercero, queremos asegurarnos que el ensayo terapéutico sea verdaderamente adecuado, que los medicamentos sean ajustados a la máxima dosis tolerada, y que el ensayo tenga la suficiente duración para permitir una respuesta.
En este caso, es difícil evaluar la adecuación del tratamiento en ensayos previos, pero sin embargo haré algunos comentarios.
Primero, la dosis inicial de fluoxetina, bupropion y carbonato de litio no parecen haber sido adecuadas, y no está clara la indicación de esa combinación.
Segundo, durante su primera hospitalización, se le administró clonacepan; esta droga tiene una vida media de eliminación prolongada (30 a 40 horas), y puede resultar en sedación, confusión, excitabilidad paradojal, irritabilidad, agresión y agitación en los ancianos. De hecho, este paciente tuvo agitación, paranoia, ansiedad, irritabilidad, e impulsividad que requirieron rápido tratamiento con olanzapina, más ácido valproico, una medicación anticonvulsivante y anti maníaca. Mientras es imposible saber si esos síntomas fueron debidos a la progresión de la depresión o al clonacepan, es posible que el clonacepan sea el culpable.
Tercero, cuando los síntomas del paciente empeoraron después de la reparaciónd el aneurisma, hubiera sido apropiado reevaluar la medicación psiquiátrica más que continuarla. En tal caso, puede ser útil medir los niveles séricos de los antidepresivos para asegurarse que la ingesta oral es suficiente, y que el metabolismo de la droga no es anormal.
Cuales son las opciones de tratamiento en este punto? (Tabla 3)
Debido a su enfermedad cardíaca, yo evitaría los antidepresivos tricíclicos; ellos pueden causar taquicardia, hipotensión ortostática, trastornos de coducción, y un elevado riesgo de infarto de miocardio. (17)
Los más nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) fueron una buena elección, dado que grandes ensayos randomizados han demostrado que son seguros y efectivos en pacientes con enfermedad cardíaca (18); además, pueden tener efectos beneficiosos en la reactividad plaquetaria e inflamación, y pueden estar asociados a reducción de la morbilidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. (19) El bupropion, no parece tener consecuencias adversas en pacientes con enfermedad cardíaca. Los agentes de acción dual (actuando tanto en la serotonina como norepinefrina) son opciones razonables, aunque puede ocurrir hipertensión arterial dosis dependiente con la venlafaxina. Dado que este paciente no respondió a ninguno de estos fármacos, otras opciones deben ser consideradas.
La psicoterapia basada en la evidencia, tal como la terapia cognitiva-conductual, se ha encontrado efectiva en pacientes con enfermedad cardíaca (20); desafortundamente, este paciente abandonó la psicoterapia.
Finalmente, pequeños ensayos han mostrado que el bloqueante de los canales del calcio nimodipina, agregado a los antidepresivos standard, puede mejorar sustancialemnte la respuesta y prevenir la recurrencia de depresión en pacientes quienes, como este paciente, pueden tener depresión vascular. (21)
Cuando varios ensayos de antidepresivos fallan , subsecuentes antidepresivos pueden tener limitada eficacia: en un ensayo, la tasa de remisión después de dos cursos de tratamientos fallidos, es de 12%. (22) Además, la presencia de enfermedad cardíaca resulta en una menor probabilidad de respuesta a los antidepresivos. (22) Más importante aún, el episodio previo de depresión del paciente, no respondió a los antidepresivos, y requirió terapia electroconvulsiva. Así, esta opción debe ser considerada en este paciente.
Dr. Charles A. Welch: Yo fui llamado a ver a este paciente por considerarse la terapia electroconvulsiva, que es la inducción de una crisis de gran mal epiléptico, mientras el paciente está bajo efectos de la anestesia general, con un estímulo eléctrico liberado por electrodos colocados en el cuero cabelludo. Aunque este es uno de los más controversiales tratamientos en la medicina moderna, la terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo que existe para la depresión mayor, (23) con un 75% de tasas de remisión (24) y que no se afecta por fracaso previos con fármacos. El mecanismo por el que la terapia electroconvulsiva actúa es desconocido, (25,26) pero la convulsión es el principal componente terapéutico del tratamiento.
Los electrodos pueden ser colocados sea uni o bilateralmente en el cuero cabelludo. Un total de 6 a 10 tratamientos se aplican usualmente y se administran 3 veces por semana, aunque algunos pacientes requieren más.
Los efectos colaterales más comunes son: cefalea, náuseas, y dolores musculares que usualmente son autolimitados. El efecto colateral más problemático es el trastorno de memoria anterógrada o retrógrada. El componente anterógrado usualmente se resuelve en 2 a 4 semanas, pero en algunos pacientes, el componente retrógrado puede ser más persistente o aún permanente. El tratamiento bilateral puede ser más efectivo que el unilateral, pero causa más severos efectos cognitivos.
La terapia electroconvulsiva no tiene contraindicaciones absolutas, pero los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, como este, requieren una cuidadosa evaluación. Una convulsión de gran mal causa intensa descarga simpática desde el sistema nervioso central que resulta en una breve pero potencialmente severo episodio de hipertensión y taquicardia, a veces acompañada de isquemia o arritmia. Los betabloqueantes de acción corta inyectados proveen casi completa protección para este estado de stress, y hacen de la terapia electroconvulsiva un procedimiento seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada, como este paciente.
La terapia electroconvulsiva es una razonable consideración en este caso, dado la severidad de los síntomas y sus efectos en el nivel funcional del paciente, la pérdida ded respuesta a la farmacoterapia, y la excelente respuesta previa a la terapia electroconvulsiva. Dado su historia médica, una evaluación cardiológica y por el servicio de electrofisiología son requeridos para asegurar un riesgo mínimo durante el procedimiento.
Dr. Januzzi: Los factores de riesgo para complicaciones post electroconvulsivas incluyen: eventos isquémicos recientes, insuficiencia cardíaca previa, y antecedentes de arritmia. En este caso, el cardiólogo consultado recomendó un ecocardiograma, estudio control del marcapaso, y continuación de la medicación. La desactivación del cardiodesfibrilados implantado con un magneto fue también recomendado durante el procedimiento elctroconvulsivo, para evitar un shock innecesario por el aparato.
Dr. Plante: Se comenzó el tratamiento electroconvulsivo, con estímulo unilateral, con propofol 50 mg y succinilcolina 50 mg administrados por un anestesista antes de cada procedimiento. Después de cada procedimiento, se le realizó ECG, troponina y CPK , que nunca mostraron cambios isquémicos agudos.
Hubo un modesto mejoramiento de la condición del paciente, pero esta se estabilizó después de 13 procedimientos unilaterales. Se iniciaron las series bitemporales.
Dr. Januzzi: El marcapaso fue mantenido durante todo el procedimiento por la posibilidad de bradiarritmia. El status cardiovascular del paciente permaneció estable a lo largo de todo el tratamiento, más allá de un episodio hipotensivo que ameritó descenso de la dosis de carvedilol.
Dr. Plante: Su depresión comenzó a desaparecer, y después de 18 tratamientos, su sueño, apetito, energía, y capacidad d econcentración mejoraron marcadamente. Él estaba interactivo, colaborador, entusiasta, y con una mirada más alentadora sobre su futuro. Fue dado de alta después de 3 meses de internación en este hospital con un régimen terapéutico de citalopram (20 mg), olanzapina (10 mg a la noche), y quetiapina (50 mg a la noche).
Dr. Welch: El paciente tuvo un leve déficit de memoria anterógrada después de la serie inicial de la terapia electroconvulsiva (por ej olvidaba donde había dejado cosas y el día de la semana), lo que se resolvió en pocas semanas. Como con la mayoría de los pacientes, él tuvo amnesia retrógrada permanente para varios eventos que ocurrieron rápidamente después de de la primer serie de tratamiento. La tasa de recidiva después de 6 meses de un tratamiento exitoso con terapia electroconvulsiva es de 85% sin terapia con drogas, y se reduce a 40% con drogas. Los síntomas del paciente recidivaron, requiriendo nueva admisión y breves cursos de terapia electroconvulsiva tres veces durante los siguientes 6 meses. Se lo externó y se lo manejó como paciente ambulatorio con tratamientos electroconvulsivos de mantenimiento a intervalos de 1 mes, para prevenir recidivas. Estos tratamientos de mantenimiento no s easociaron a alteraciones de memoria. A partir de la implementación deol tratamiento de mantenimiento mensual el paciente se mantuvo bien, siempre medicado con citalopram, olanzapina a lo que se agregó bupropion, no requiriendo al tiempo, nuevos tratamientos de mantenimiento
Dr. Maurizio Fava (Piquiatría): El mejor predictor de respuesta a la terapia electroconvulsiva es una respuesta previa al tratamiento. En vista de la excelente respuesta 20 años antes, porqué no se ofreció este tratamiento antes?
Dr. Welch: El problema fundamental en este tema es el prejuicio que muchos psiquiatras de la comunidad tienen de este método, quienes no derivan al paciente para realizarlo.
Dr. Huffman: El procedimiento fue considerado durante su hospitalización inicial, pero existía preocupación acerca de su problema cardíaco. Además, parecía tener mejoramiento con la medicación, por lo que el procedimiento fue diferido, y en este sentido quisiera puntualizar otro tema importante, y es que el objetivo debe considerarse a la remisión del cuadro y no solo el mejoramiento
Diagnóstico:
Trastorno depresivo mayor (con elementos de depresión vascular) en un paciente con enfermedad cardiovascular.
Traducción de:
Case 14-2008 — A 78-Year-Old Man with Anergia and Anhedonia Associated with Cardiovascular Surgery
Jeffery C. Huffman, M.D., Lawrence T. Park, M.D., Charles A. Welch, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., James L. Januzzi, Jr., M.D., and Stuart R. Pomerantz, M.D.
Volumen 358:1283-1291. Marzo 2008. Número 12
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente:
From the Department of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), the Cardiology Division (J.L.J.), and the Neuroradiology Division (S.R.P.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), Medicine (J.L.J.), and Radiology (S.R.P.), Harvard Medical School.
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Treinta y tres meses antes de su internación, el paciente había visto a su clínico quien le dijo que debía operarse de un aneurisma aórtico abdominal que había crecido en el último tiempo. Dos días después de esta consulta, el paciente comenzó con mal humor y tendencia a la depresión, anhedonia, y fatiga seguido por falta de energía, ansiedad, insomnio, disminución de la capacidad de concentración, pérdida de apetito, y adelgazamiento de 7 kg de peso. Dejó de trabajar, de hacer ejercicios físicos, y de concurrir a eventos sociales. Él vió a su psiquiatra, quien comenzó a tratarlo con lorazepan (0,5 mg dos veces por día), fluoxetina (10 mg diarios), carbonato de litio (300 mg diarios), y bupropion (75 mg diarios). Sus síntomas empeoraron, y 31 meses antes de la internación actual fue admitido a un hospital psiquiátrico. Durante 2 meses estuvo internado, y en esa internación se le suspendió la medicación anterior, y se comenzó con clonazepan (0,5 mg a la mañana y 1 mg al acostarse), mirtazapina (45 mg al acostarse), olanzapina (5 mg dos veces por día) por cuadro de agitación y paranoia, y ácido valproico (125 mg a la mañana y 250 mg al acostarse) para controlar su ansiedad, irritabilidad, e impulsividad.
Comenzó con sesiones de psicoterapia, todo durante su internación. Sus síntomas mejoraron, y fue dado de alta con esa misma medicación, y con sesiones psicoterapéuticas ambulatorias. Dos meses después, los síntomas empeoraron, y fue reinternado por tres meses en el servicio de psiquiatría de otro hospital. Al alta, su medicación psicotrópica incluía ácido valproico (750 mg), olanzapina (5 mg) citalopram (60 mg), y quetiapina (200 mg). Siguiendo a esta hospitalización el paciente estuvo transitoriamente eutímico, pero continuó experimentando episodios de depresión incapacitante.
Veintidos meses antes de la actual internación, una angio-TAC reveló un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 5 cm x 5 cm y x 6,3 cm parcialmente trombosado y calcificado, que se extendía hasta ambas arterias ilíacas primitivas, sin extensión del trombo a las ilíacas.
El paciente fue admitido a este hospital para la reparación quirúrgica del aneurisma. Él estaba extremadamente aprensivo, y ansioso por la cirugía. Preocupaciones en relación a probables complicaciones cardíacas y/o relacionadas con la anestesia; él dijo que su primera esposa había fallecido de ruptura de aneurisma cerebral.
Se llevó a cabo la reparación quirúrgica endovascular del aneurisma, sus síntomas depresivos empeoraron a pesar de continuar con la medicación. Después del alta, él continuó su tratamiento farmacológico pero abandonó la psicoterapia.
Seis meses antes de la internación actual, presentó un episodio de síncope en su domicilio. El paciente fue llevado a otro hospital, donde un ECG mostró un bloqueo AV completo con ritmo de escape de la unión AV lento. Se le colocó un marcapaso transitorio, y fue transferido a este hospital. Una TAC de cerebro reveló hipodensidades periventriculares en la sustancia blanca, compatibles con enfermedad microangiopática, y un pequeño infarto cerebeloso crónico del lado derecho. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa, leve a moderada regurgitación mitral, y una fracción de eyección de 20%. Un marcapaso biventricular definitivo con cardiodesfibrilador implantable fue colocado.
Durante esa internación se observó un temblor de manos; se realizó una consulta al servicio de neurología y psiquiatría quienes interpretaron que ese fenómeno estaba relacionado con la medicación. La dosis de ácido valproico fue disminuida, y el temblor se hizo menos notable. No volvió a presentar nuevos episodios sincopales, y fue dado de alta el 12º día de internación.
Cuatro meses antes de la actual internación, se discontinuó la olanzapina debido a síntomas parkinsonianos. Durante los siguientes 4 meses, la depresión del paciente aumentó en severidad, e incluyó síntomas de mal humor, pobre autoestima, anhedonia, debilidad, falta de energía, hipersomnia, mala capacidad de concentración, irritabilidad, disminución del apetito con pérdida de peso, y deterioro progresivo de su capacidad de manejar sus asuntos personales, tales como pagar las cuentas. El paciente y su esposa, refirieron que tenía buena adherencia al tratamiento; comenzó nuevamente con psicoterapia. La olanzapina fue reincorporada al plan terapéutico, pero sus síntomas empeoraron, por lo que fue internado en el servicio de psiquiatría.
Al ingreso, el paciente refirió intentos de suicidios ocasionales, sin haberlo intentado, ni haber ideado ningún plan para hacerlo. No tenía síntomas psicóticos, manía, hipomanía, o alteraciones de las conductas psicosocial. Su esposa dijo que él había estado tomando venlafaxina, escitalopram, y risperidona durante los 3 años previos, además de la medicación citada. El paciente había tenido un episodio de depresión mayor 20 años antes, después de someterse a una cirugía de by-pass coronario, por enfermedad coronaria de múltiples vasos. Los síntomas no respondieron a la terapia farmacológica en esa oportunidad, y fue sometido a terapia electroconvulsiva, consistentes en 6 tratamientos de electroshock. Con ello, los síntomas depresivos se resolvieron, y volvió a su trabajo, y a una vida social normal sin necesidad de medicamentos psicotrópicos.
El paciente tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, hiperlipemia, nefrolitiasis, gota y síndrome del túnel carpiano. Estaba jubilado, y vivía con su segunda esposa. Consumía alcohol moderadamente, no usaba drogas ilícitas, y había dejado de fumar 20 años antes. Su madre había tenido un marcapaso, la historia de salud de su padre no eran conocidos, y tres hermanos tenían depresión. Su medicación consistía en citalopram (40 mg), olanzapina (5 mg), simvastatin, fenofibrate, espironolactona, allopurinol, ezetimibe, aspirina, un complejo multivitamínico, ácido fólico, carvedilol, quetiapina, y nitroglicerina según necesidad.
En el examen, el paciente impresionaba abatido. Sus signos vitales eran normales. Tenía leve entrada de aire en ambas bases pulmonares, un soplo sistólico eyectivo grado 2/6, y la cicatriz del marcapaso en el tórax. Los reflejos estaban conservados 1+ en forma difusa. Un temblor grueso en manos, con un movimiento de “contar dinero” entre el pulgar y el índice de ambas manos. Caminaba con pequeños pasos, y había retardo psicomotor, palabra lenta, y disminución de la fluidez en el habla. Los tests cognitivos mostraron una alteración de la memoria de corto plazo, y una más marcada alteración en las funciones ejecutivas. Él tenía un score en el Mini-Mental adaptado de 22 sobre 30; los tests estaban alterados por el bajo nivel de energía y esfuerzo. El hematocrito era de 39% (normal de 41 a 53), y los análisis de orina revelaron 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento; los resultados de otros tests de laboratorio que incluian: hemograma, recuento de glóbulos blancos, tests de función renal y hepática, screening toxicológico, y medida de electrolitos séricos, tirotrofina, ácido fólico, y vitamina B12, estaban todos normales. El ecocardiograma reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipoquinesia difusa, disquinesia apical, y una fracción de eyección estimada en 23%.
Fue tomada una decisión de manejo:
Diagnóstico diferencial:
Dr. Lawrence T. Park: Este hombre se presentó con depresióny múltiples síntomas neurovegetativos (síntomas somáticos asociados con depresión) que ocurrieron diariamente por meses a años y que deterioraron sustancialmente sus funciones.
Aunque esos síntomas son característicos de la depresión mayor (Tabla 1), (1) otros diagnósticos deben ser descartados primero.
Tabla 1. Síntomas depresivos cardinales y comparación de manejo entre depresión mayor, depresión menor, distimia, y trastornos de adaptación.
Síntomas de mala capacidad de concentración y alteración de las funciones obligan a considerar otros síndromes de afectación cognitiva tales como delirium o demencia. Sin embargo, sus síntomas no fueron agudos ni fluctuantes como cabría esperar en delirium, y sus déficits cognitivos eran relativamente leves, y coincidieron con el comienzo de la depresión.
El inicio relativamente tardío del episodio depresivo inicial (para depresión unipolar) y su refractariedad a múltiples medicaciones requirieron consideración de un trastorno bipolar; sin embargo, él no tuvo síntomas sugestivos de manía.
Un síndrome depresivo leve pasado o presente, tal como distimia, depresión menor, o una respuesta psicosocial ante un desencadenannte exógeno, pueden ser descartados, por el número, severidad y duración de sus síntomas.
Una condición médica enmascarada como síndrome depresivo debe ser considerada. En el momento de comienzo de este episodio, él no estaba tomando ninguna medicación que pueda haber causado síntomas de depresión, y los resultados de las causas tales como hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B 12 fueron negativas.
La presencia de aneurisma aórtico abdominal, o su reparación, improbablemente hayan causado los síntomas de este paciente; la recomendación de que debía repararse el aneurisma, que inicialmente estuvo relacionada con el comienzo de la depresión, fue probablemente un desencadenante de un proceso latente, más que la causa de la depresión. Este paciente, sabemos tenía evidencia de enfermedad cerebrovascular.
Puedo ver los estudios de imágenes?
Dr. Stuart R. Pomerantz: Una TAC de cerebro obtenida 6 meses antes de la internación (Figura 1A) muestra una pequeña área hipodensa en el hemisferio cerebeloso derecho, más probablemente representando un infarto crónico. No hay hemorragia intracraneal, ventrículomegalia, masas, ni grandes infartos. Hay hipodensidades inespecíficas de la sustancia blanca periventricular alrededor de los cuernos frontales de los ventrículos laterales (Figura 1B), que más probablemente refleje enfermedad microangiopática en un paciente añoso
Figura 1. Imágenes seleccionadas de TAC de cerebro sin contraste.
Una imagen a nivel de hemisferior cerebelosos muestra un pequeño defecto en la parte inferior del hemisferio cerebeloso derecho. (Panel A, flecha), probablemente representando un pequeño infarto crónico. Una imagen a nivel de ventrículos laterales muestra hipodensidades leves, bilaterales periventriculares en la sustancia blanca (Panel B flechas), que reflejan enfermedad microangiopática crónica, acorde a sus 78 años.
Dr. Park: Los pacientes añosos, especialmente aquellos, tales como este paciente, que tienen enfermedad vascular, e inicio de depresión tardíamente en la vida, pueden tener un perfil sintomático diferente del visto en la depresión mayor típica, como la anhedonia, enlentecimiento psicomotor, disfunción ejecutiva, y altos nivelesde discapacidad, a menudo con ausencia de culpa, o humor depresivo con limitada conciencia de su propia condición. Este síndrome de depresión tardía de la vida, ha sido llamada depresión vascular o síndrome de disfunción ejecutiva, (2,3) y se cree que asienta en una disrupción de los circuitos cerebrales frontales-subcorticales, por lesiones en la sustancia blanca y otras anormalidades cerebrales. Dado que este paciente está conciente de su estado depresivo, y además no tiene un estado de indiferencia a su condición, no tiene los síntomas del síndrome de depresión vascular o de disfunción ejecutiva; sin embargo, la edad al inicio, la prominente anhedonia, el enlentecimiento psicomotor, la sustancial discapacidad, y la disfunción ejecutiva, combinados con la enfermedad microangiopática de la sustancia blanca vista en la TAC, sugiere depresión vascular. Esta consideración es importante, ya que la depresión vascular puede ser más resistente a la farmacoterapia que la depreión mayor clásica. (4)
En suma, mi diagnóstico es depresión mayor, posiblemente con depresión vascular.
Discusión del manejo
Depresión y enfermedad cardíaca:
Dr. Jeffery C. Huffman: Este paciente tuvo su primer episodio de depresión después de el by-pass coronario, y el segundo episodio fue precipitado por la necesidad de cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal.
La depresión mayor es común en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular, y afecta a 15 a20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. (5,6) Alrededor de 1/5 de los pacientes tienen depresión después de una cirugía de by-pass coronario, (7) aunque en la mayoría de los casos, esta, va precedida de una depresión preoperatoria. Las tasas de depresión son mayores a la de la población general, a las poblaciones en control periódico por otras patologías crónicas como diabetes. (8)
Al inicio del segundo episodio depresivo, este paciente tenía 3 factores de riesgo mayores para depresión entre pacientes con enfermedad cardiovascular: un antecedente personal de depresión, una historia familiar de depresión, y una baja fracción de eyección. (9,10)
Durante la depresión, este paciente tuvo síncope causado por bloqueo AV completo.
Hay una estrecha relación entre las enfermedades cardiovasculares y la depresión, y esta última le confiere peor pronóstico a la primera:
Primero, la depresión está asociada a riesgo aumentado de enfermedad cardíaca en personas previamente sanas. (5,11)
Segundo, la enfermedad arterial coronaria en pacientes con depresión es más probable que evolucione a un síndrome coronario agudo. (11)
Tercero, los pacientes que están deprimidos después de ser hospitalizados por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o para un by-pass coronario están más propensos a ser rehospitalizados por causas cardíacas, y de morir por causas cardíacas que aquellos que no tienen depresión. (6,12,13) A menudo, tales eventos cardíacos son arritmias, y éste paciente deprimido tuvo una arritmia con serias consecuencias.
Cómo puede la depresión afectar la evolución de la enfermedad cardíaca?
Primero, el paciente deprimido, probablemente no cumpla con el tratamiento dietético, con el ejercicio, y la reducción del stress aconsejados, y probablemente no tenga una estricta adherencia al tratamiento farmacológico. (14) Este paciente se alimentaba mal como consecuencia de la depresión.
Segundo, la depresión está asociada a cambios fisiológicos, incluyendo anomalías en la actividad del sistema nervioso autónomo, disfunción endotelial, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y elevados niveles de marcadores inflamatorios circulantes, (15) todos los cuales pueden aumentar la tasa de eventos cardíacos.
No hay intervenciones específicas para esos cambios fisiológicos relacionados a la depresión; en vez de ello nosotros aumentamos la agresividad del tratamiento de la depresión.
Diagnóstico y manejo de la depresión en pacientes con enfermedad cardíaca.
Dr. James L. Januzzi: Los cardiólogos generalmente manejan bien las condiciones cardíacas agudas y crónicas, tales como enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca, pero a menudo fallan en reconocer y tratar adecuadamente la depresión que a menudo afecta a estos pacientes. La depresión no tratada en pacientes con enfermedad coronaria se asocia a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad cuando se la compara con las tasas de los pacientes no deprimidos. (11,12,13) Más aún, la calidad de vida de esos pacientes afectados por depresión, como este paciente, proveen un fuerte argumento para implementar una terapia de la misma.
Identificación de la depresión.
Aunque el diagnóstico en este caso era obvio, cómo pueden los clínicos y los cardiólogos, tan ocupados en sus trabajos específicos, identificar pacientes cardiópatas con estados depresivos no tan evidentes? La clave es el uso de una autoevaluación por el propio paciente en la sala de espera, en el contexto de programas de rehabilitación cardiovascular, es un método que ha mostrado efectividad. Hay numerosos tests de autoevaluación para depresión (Tabla 2).
Tabla 2. Instrumentos seleccionados para screening de depresión.
El item 9 del Patient Health Questionnaire 9 (16) ha sido validado en poblaciones médicas y toma sólo 2 minutos completarlo. Aún más fácil, es el Patient Health Questionnaire 2, que tiene sólo 2 preguntas y se correlaciona bien con el diagnóstico de depresión mayor. Más simple, una o dos preguntas directas, tales como, “Se ha sentido deprimido mucho tiempo en las últimas 2 semanas?”, o “Está usted deprimido?” puede identificar rápidamente los pacientes que requieren ulterior evaluación.
La información de los familiares es muy importante; las esposas, por ejemplo, a menudo a menudo tienen una idea clara de la salud del paciente. Si el test inicial es positivo, un interrogatorio dirigido más específicamente hacia síndromes depresivos es requerido, como explicitó el Dr Park (Tabla 1)
Manejo de la depresión.
Una vez hecho el diagnóstico de depresión, debe enviar el clínico o el cardiólogo al especialista? La mayoría de los médicos se sienten cómodos tratando la depresión en sus pacientes, pero la derivación debe ser considerada en pacientes que no respondieron a la terapia inicial, o que tuvieron múltiples fracasos, o aquellos con trastornos bipolares, psicosis, o abuso de sustancias. Debido a la duración, intensidad, y naturaleza refractaria de la depresión de este paciente en cuestión, se requirió la derivación al especialista.
Manejo de la depresión resistente al tratamiento:
Dr. Andrew A. Nierenberg: Este hombre tuvo 3 años de depresión que no respondió a los ensayos con inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs), agentes de acción dual (venlafaxina y mirtazapina), los bloqueadores de la recaptación de norepinefrina (bupropion), dos antipsicóticos de segunda generación (olanzapina y quetiapina), y un anticonvulsivante (ácido valproico), junto a benzodiacepinas (lorazepan y clonacepan). En pacientes como este, con una depresión aparentemente resitente al tratamiento deben considerarse varios aspectos (Tabla 3).
Tabla 3. Evaluación de pacientes con síntomas depresivos refractarios para asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de depresión.
Primero, es importante asegurar que el diagnóstico sea correcto, y que no haya condiciones coexistentes importantes; en este caso, la depresión mayor parece ser el diagnóstico correcto, y ya se han descartado otros problemas.
Segundo, es crítico asegurar que el paciente sea adherente al tratamiento; en este caso, tanto el paciente como su esposa reportaron que el tratamiento era correctamente cumplido.
Tercero, queremos asegurarnos que el ensayo terapéutico sea verdaderamente adecuado, que los medicamentos sean ajustados a la máxima dosis tolerada, y que el ensayo tenga la suficiente duración para permitir una respuesta.
En este caso, es difícil evaluar la adecuación del tratamiento en ensayos previos, pero sin embargo haré algunos comentarios.
Primero, la dosis inicial de fluoxetina, bupropion y carbonato de litio no parecen haber sido adecuadas, y no está clara la indicación de esa combinación.
Segundo, durante su primera hospitalización, se le administró clonacepan; esta droga tiene una vida media de eliminación prolongada (30 a 40 horas), y puede resultar en sedación, confusión, excitabilidad paradojal, irritabilidad, agresión y agitación en los ancianos. De hecho, este paciente tuvo agitación, paranoia, ansiedad, irritabilidad, e impulsividad que requirieron rápido tratamiento con olanzapina, más ácido valproico, una medicación anticonvulsivante y anti maníaca. Mientras es imposible saber si esos síntomas fueron debidos a la progresión de la depresión o al clonacepan, es posible que el clonacepan sea el culpable.
Tercero, cuando los síntomas del paciente empeoraron después de la reparaciónd el aneurisma, hubiera sido apropiado reevaluar la medicación psiquiátrica más que continuarla. En tal caso, puede ser útil medir los niveles séricos de los antidepresivos para asegurarse que la ingesta oral es suficiente, y que el metabolismo de la droga no es anormal.
Cuales son las opciones de tratamiento en este punto? (Tabla 3)
Debido a su enfermedad cardíaca, yo evitaría los antidepresivos tricíclicos; ellos pueden causar taquicardia, hipotensión ortostática, trastornos de coducción, y un elevado riesgo de infarto de miocardio. (17)
Los más nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) fueron una buena elección, dado que grandes ensayos randomizados han demostrado que son seguros y efectivos en pacientes con enfermedad cardíaca (18); además, pueden tener efectos beneficiosos en la reactividad plaquetaria e inflamación, y pueden estar asociados a reducción de la morbilidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. (19) El bupropion, no parece tener consecuencias adversas en pacientes con enfermedad cardíaca. Los agentes de acción dual (actuando tanto en la serotonina como norepinefrina) son opciones razonables, aunque puede ocurrir hipertensión arterial dosis dependiente con la venlafaxina. Dado que este paciente no respondió a ninguno de estos fármacos, otras opciones deben ser consideradas.
La psicoterapia basada en la evidencia, tal como la terapia cognitiva-conductual, se ha encontrado efectiva en pacientes con enfermedad cardíaca (20); desafortundamente, este paciente abandonó la psicoterapia.
Finalmente, pequeños ensayos han mostrado que el bloqueante de los canales del calcio nimodipina, agregado a los antidepresivos standard, puede mejorar sustancialemnte la respuesta y prevenir la recurrencia de depresión en pacientes quienes, como este paciente, pueden tener depresión vascular. (21)
Cuando varios ensayos de antidepresivos fallan , subsecuentes antidepresivos pueden tener limitada eficacia: en un ensayo, la tasa de remisión después de dos cursos de tratamientos fallidos, es de 12%. (22) Además, la presencia de enfermedad cardíaca resulta en una menor probabilidad de respuesta a los antidepresivos. (22) Más importante aún, el episodio previo de depresión del paciente, no respondió a los antidepresivos, y requirió terapia electroconvulsiva. Así, esta opción debe ser considerada en este paciente.
Dr. Charles A. Welch: Yo fui llamado a ver a este paciente por considerarse la terapia electroconvulsiva, que es la inducción de una crisis de gran mal epiléptico, mientras el paciente está bajo efectos de la anestesia general, con un estímulo eléctrico liberado por electrodos colocados en el cuero cabelludo. Aunque este es uno de los más controversiales tratamientos en la medicina moderna, la terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo que existe para la depresión mayor, (23) con un 75% de tasas de remisión (24) y que no se afecta por fracaso previos con fármacos. El mecanismo por el que la terapia electroconvulsiva actúa es desconocido, (25,26) pero la convulsión es el principal componente terapéutico del tratamiento.
Los electrodos pueden ser colocados sea uni o bilateralmente en el cuero cabelludo. Un total de 6 a 10 tratamientos se aplican usualmente y se administran 3 veces por semana, aunque algunos pacientes requieren más.
Los efectos colaterales más comunes son: cefalea, náuseas, y dolores musculares que usualmente son autolimitados. El efecto colateral más problemático es el trastorno de memoria anterógrada o retrógrada. El componente anterógrado usualmente se resuelve en 2 a 4 semanas, pero en algunos pacientes, el componente retrógrado puede ser más persistente o aún permanente. El tratamiento bilateral puede ser más efectivo que el unilateral, pero causa más severos efectos cognitivos.
La terapia electroconvulsiva no tiene contraindicaciones absolutas, pero los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, como este, requieren una cuidadosa evaluación. Una convulsión de gran mal causa intensa descarga simpática desde el sistema nervioso central que resulta en una breve pero potencialmente severo episodio de hipertensión y taquicardia, a veces acompañada de isquemia o arritmia. Los betabloqueantes de acción corta inyectados proveen casi completa protección para este estado de stress, y hacen de la terapia electroconvulsiva un procedimiento seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada, como este paciente.
La terapia electroconvulsiva es una razonable consideración en este caso, dado la severidad de los síntomas y sus efectos en el nivel funcional del paciente, la pérdida ded respuesta a la farmacoterapia, y la excelente respuesta previa a la terapia electroconvulsiva. Dado su historia médica, una evaluación cardiológica y por el servicio de electrofisiología son requeridos para asegurar un riesgo mínimo durante el procedimiento.
Dr. Januzzi: Los factores de riesgo para complicaciones post electroconvulsivas incluyen: eventos isquémicos recientes, insuficiencia cardíaca previa, y antecedentes de arritmia. En este caso, el cardiólogo consultado recomendó un ecocardiograma, estudio control del marcapaso, y continuación de la medicación. La desactivación del cardiodesfibrilados implantado con un magneto fue también recomendado durante el procedimiento elctroconvulsivo, para evitar un shock innecesario por el aparato.
Dr. Plante: Se comenzó el tratamiento electroconvulsivo, con estímulo unilateral, con propofol 50 mg y succinilcolina 50 mg administrados por un anestesista antes de cada procedimiento. Después de cada procedimiento, se le realizó ECG, troponina y CPK , que nunca mostraron cambios isquémicos agudos.
Hubo un modesto mejoramiento de la condición del paciente, pero esta se estabilizó después de 13 procedimientos unilaterales. Se iniciaron las series bitemporales.
Dr. Januzzi: El marcapaso fue mantenido durante todo el procedimiento por la posibilidad de bradiarritmia. El status cardiovascular del paciente permaneció estable a lo largo de todo el tratamiento, más allá de un episodio hipotensivo que ameritó descenso de la dosis de carvedilol.
Dr. Plante: Su depresión comenzó a desaparecer, y después de 18 tratamientos, su sueño, apetito, energía, y capacidad d econcentración mejoraron marcadamente. Él estaba interactivo, colaborador, entusiasta, y con una mirada más alentadora sobre su futuro. Fue dado de alta después de 3 meses de internación en este hospital con un régimen terapéutico de citalopram (20 mg), olanzapina (10 mg a la noche), y quetiapina (50 mg a la noche).
Dr. Welch: El paciente tuvo un leve déficit de memoria anterógrada después de la serie inicial de la terapia electroconvulsiva (por ej olvidaba donde había dejado cosas y el día de la semana), lo que se resolvió en pocas semanas. Como con la mayoría de los pacientes, él tuvo amnesia retrógrada permanente para varios eventos que ocurrieron rápidamente después de de la primer serie de tratamiento. La tasa de recidiva después de 6 meses de un tratamiento exitoso con terapia electroconvulsiva es de 85% sin terapia con drogas, y se reduce a 40% con drogas. Los síntomas del paciente recidivaron, requiriendo nueva admisión y breves cursos de terapia electroconvulsiva tres veces durante los siguientes 6 meses. Se lo externó y se lo manejó como paciente ambulatorio con tratamientos electroconvulsivos de mantenimiento a intervalos de 1 mes, para prevenir recidivas. Estos tratamientos de mantenimiento no s easociaron a alteraciones de memoria. A partir de la implementación deol tratamiento de mantenimiento mensual el paciente se mantuvo bien, siempre medicado con citalopram, olanzapina a lo que se agregó bupropion, no requiriendo al tiempo, nuevos tratamientos de mantenimiento
Dr. Maurizio Fava (Piquiatría): El mejor predictor de respuesta a la terapia electroconvulsiva es una respuesta previa al tratamiento. En vista de la excelente respuesta 20 años antes, porqué no se ofreció este tratamiento antes?
Dr. Welch: El problema fundamental en este tema es el prejuicio que muchos psiquiatras de la comunidad tienen de este método, quienes no derivan al paciente para realizarlo.
Dr. Huffman: El procedimiento fue considerado durante su hospitalización inicial, pero existía preocupación acerca de su problema cardíaco. Además, parecía tener mejoramiento con la medicación, por lo que el procedimiento fue diferido, y en este sentido quisiera puntualizar otro tema importante, y es que el objetivo debe considerarse a la remisión del cuadro y no solo el mejoramiento
Diagnóstico:
Trastorno depresivo mayor (con elementos de depresión vascular) en un paciente con enfermedad cardiovascular.
Traducción de:
Case 14-2008 — A 78-Year-Old Man with Anergia and Anhedonia Associated with Cardiovascular Surgery
Jeffery C. Huffman, M.D., Lawrence T. Park, M.D., Charles A. Welch, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., James L. Januzzi, Jr., M.D., and Stuart R. Pomerantz, M.D.
Volumen 358:1283-1291. Marzo 2008. Número 12
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente:
From the Department of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), the Cardiology Division (J.L.J.), and the Neuroradiology Division (S.R.P.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), Medicine (J.L.J.), and Radiology (S.R.P.), Harvard Medical School.
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