Mejor respuesta.

Una mujer de 46 años, que estaba previamente bien, es llevada a la sala de guardia por una pérdida de conciencia de comienzo súbito. Aproximadamente 1 hora antes, estaba trabajando en el jardín cuando su marido notó que ella llamaba a los gritos, se quejaba de una severa cefalea, vomitó una vez y se desplomó inconsciente. Luego fue llevada al hospital en ambulancia.
El examen físico no reveló signos de traumatismo. Ella está afebril, con una frecuencia del pulso de 92 por minuto, una frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y una presión arterial de 130/86 mmHg. Los pares craneales están normales incluyendo las respuestas pupilares a la luz. Su cuello es resitente a la flexión hacia delante. El tórax está limpio y los ruidos cardíacos son normales sin la presencia de soplos. Responde al dolor retirando el miembro. El tono muscular es igual en las cuatro extremidades. Todos los reflejos están presentes y son simétricos. Tiene respuesta plantar flexora bilateral. El resto del examen es normal.

Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Oclusión de la arteria basilar.
B) Hemorragia del lóbulo frontal.
C) Hemorragia subaracnoidea.
D) Oclusión de la arteria carótida.
E) Infarto cardioembólico del cerebro.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: diagnosticar una hemorragia subaracnoidea aguda.

Los diferentes subtipos clínicos de accidente cerebrovasculares: hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea e infarto pueden diferenciarse sobre la base de su presentación clínica. Los estudios de laboratorio, como los procedimientos de imágenes confirman el diagnóstico inicial sugerido por los síntomas y signos. La característica clave en la presentación de los pacientes incluye: cefaleas muy intensas, súbitas, con pérdida de la conciencia y una notable ausencia de signos y síntomas neurológicos focales. La pérdida de la conciencia requiere una disfunción bihemisférica difusa, que, junto con la rigidez de nuca, es una presentación típica de la hemorragia subaracnoidea. Los signos de foco pueden observarse en la hemorragia subaracnoidea, pero menos a menudo que en otros subtipos de accidente crebrovascular. La causa más común de hemorragia subaracnoidea espontánea es el aneurisma. Las malformaciones vasculares son 10 veces menos comunes.
La oclusión de la arteria basilar también puede presentarse con una súbita cefalea y pérdida de la conciencia. Esta arteria nutre al sitema activador reticular por lo que los pacientes con oclusión de la basilar tienen riesgo de coma. Sin embargo, se encuentran comúnmente signos, y síntomas focales. Estos pueden incluir hemiparesia, debilidad facial y bulbar, y movimientos oculares anormales.
Es poco probable que la hemorragia intracerebral, a menos que sea masiva y afecte el hemisferio opuesto pueda producir coma. En el accidente cerebrovascular las lesiones que afectan solo un hemisferio habitualmente no producen coma. Debido a que muchas hemorragias intracerebrales no alcanzan las meninges, la cefalea a menudo está ausente. La presentación clásica es el comienzo abrupto de signos de foco, a menudo asociado con náuseas y vómitos. Se puede observar una progresión gradual en horas.
Los pacientes con una oclusión de la arteria carótida se presentan con una disfunción en el territorio de una de las arterias carótidas, lo que puede producir por ejemplo afasia, hemiparesia y hemianopsia. Pueden ocurrir cefaleas, pero una cefalea importante, súbita y estado de coma no se ven en el accidente cerebrovascular isquémico secundario a la enfermedad de la arteria carótida.
El embolismo cardíaco puede comprometer cualquier arteria cerbral, y el déficit focal habitualmente va a ser máximo al comienzo, con o sin cefaleas. Una cefalea grave, súbita, y estado de coma no son típicos de este subtipo de accidente cerebrovascular, excepto en la rara circunstancia de que ambos hemisferios estén involucrados de manera simultánea por el embolismo.

Bibliografía:

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MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Paciente de 37 años con vértigo, parálisis facial, y convulsiones generalizadas.

Presentación del caso:

Dr. Sang-Woo Han (Neurología): Una mujer de 37 años fue vista en el departamento de emergencias de este hospital debido a convulsiones. Cuatro meses antes, comenzó a presentar episodios de vértigos que ocurrian varias veces a la semana y que duraban varias horas, acompañados de náuseas y vómitos. Ella fue evaluada en el departamento de emergencias de otro hospital, donde se le prescribió meclizina, y se le recomendó ver a su clínico de cabecera. Durante los siguientes 3 meses, ella tuvo episodios de vértigo varias veces por semana que se asociaba a tinitus, disminución de la audición, una sensación de plenitud en el oido derecho, y dificultad para caminar.
Los resultados de los exámenes otoscópicos y audiométricos realizados por un otorrinolaringólogo fueron normales, sin alteración en los pares craneales; se hizo diagnóstico de hidropesía endolinfática y se recomendó una dieta hiposódica.
Cinco semanas antes de la admisión actual, una TAC de senos paranasales reveló un leve engrosamiento mucoso de los senos maxilares con leves cambios inflamatorios en los senos etmoidales. Se comenzó con hidroclorotiazida y triamtereno y se continuó con meclizina, con alivio parcial de los síntomas.

Un mes antes de la admisión, una RMN de cerebro mostró un foco de realce, de 2 mm de diámetro, en la profundidad del canal auditivo interno, hallazgo consistente con un schwanoma intracanalicular, y varios focos de hiperintensidad en T2 en la sustancia blanca frontal y subinsular. En la corteza, bilateralmente, había hallazgos consistentes con gliosis inespecífica. Se programó un turno para electrococleografía y otros tests vestibulares, además de una nueva consulta otorrinolaringológica.

Aproximadamente 2 semanas después (2 semanas antes de la admisión), la paciente se despertó una mañana con parálisis facial. Tres días antes de la admisión, otro episodio de mareos ocurrió. En la mañana de la admisión, la hermana de la paciente la encontró sobre un diván, inconsciente con movimientos involuntarios de sus extremidades y espuma en la boca. Los movimientos duraron aproximadamente 5 minutos. Se llamó al servicio de emergencias y la paciente fue conducida al departamento de emergencias de otro hospital.

Al arribo, había recuperado la conciencia; refería que inmediatamante antes de la convulsión había estado muy fatigada y con trastornos del equilibrio, pero no había tenido cefalea.

Al examen, estaba agitada, confusa y asustada. Su temperatura era de 37,1ºC, la presión arterial era de 114/78 Hg, el pulso de 122 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. La altura era de 157,5 cm, y el peso de 44,5 kg. Era capaz de seguir órdenes simples, y su conversación era incomprensible. Había parálisis facial derecha; los reflejos tendinosos eran positivos 3 + en forma generalizada, y había espasticidad y clonus en la pierna derecha.

Un análisis completo de sangre de rutina mostró glucemia, electrolitos, calcemia, potasio, y magnesio normales; los tests de función hepática y renal estaban normales.

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. Se le administró lorazepan y fenitoína por vía endovenosa. Una TAC de cráneo sin contraste endovenoso no demostró hemorragia cerebral.

Después de la TAC de cráneo, la paciente tuvo severo dolor en la cadera izquierda, por lo que se le administró sulfato de morfina y nuevamente lorazepan. Fue transferida a nuestro hospital 7 horas después de su arribo al departamento de emergencias referido.
La madre dijo que la paciente había tenido recientemente cefalea, dolor de oído, dolor en cadera izquierda, y que su apetito había disminuido. Tenía antecedentes de convulsiones febriles durante la niñez. Seis años antes, había tenido una fractura traumática de la cadera izquierda; 3 años después de esa fractura se llevó a cabo un reemplazo total de esa cadera debido a osteonecrosis. Había sido sometida a amigdalectomía, conización del cuello uterino y operaciones cesáreas. Presentaba amenorrea desde hacía 18 meses. Un test de HIV había sido negativo. Era nativa de Alaska y había sido adoptada en su infancia. Sus hijos eran sanos; no había información de otros familiares. Era soltera, vivía con sus tres hijos y no usaba drogas ilícitas. Tenía probablemente alergias a codeina y penicilina. Los medicamentos que tomaba eran meclizina, triamtereno e hidroclorotiazida.
En el examen, la paciente estaba inicialmenet somnolienta, pero se despertaba con los estímulos; después se puso beligerante, combativa, y no cooperaba.

La temperatura era de 36,6ºC, la presión arterial era de 95/64 mmHg, el pulso de 100 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Su afectividad iba desde el enfado hasta el llanto. Estaba orientada en si misma pero no en tiempo y espacio. Las piezas dentarias estaban en mal estado de conservación; el abdomen era blando y levemente doloroso a la palpación profunda. El resto del examen era normal. Había asimetría en los músculos de la cara, con debilidad del lado derecho. Las pupilas eran reactivas; los movimientos extraoculares estan intactos, con nistagmus horizontal y movimientos sacádicos en el seguimiento, sin ptosis. La audición estaba intacta; la protrusión de la lengua estaba centrada en la linea media, y había leve disartria. Otros pares craneales, la atención, memoria, y la capacidad de hacer cálculos no fueron medidos. Había limitación al movimiento en la pierna izquierda debido a dolor en la cadera; la fuerza motriz era por otro lado normal. Los brazos y piernas estaban hiperreflécticos; la respuesta plantar era extensora bilateralmente. La postura, marcha y braceo estaban marcadamente alterados. Caminaba con los pies hacia dentro y sobre sus dedos, con marcha a pequeños pasos.
El hemograma, nivel de elctrolitos, glucemia, bilirrubina, y proteínas eran normales; los tests de función hepática y renal eran normales. Un test de embarazo fue negativo en sangre y en orina. El análisis de orina fue normal, excepto en el screening toxicológico que era positivo para opiáceos.
Las Rx de tórax, caderas pelvis, y pies fueron normales. La RMN de cerebro, llevada a cabo después de la administración de lorazepan, era limitada en cuanto a su interpretaciónpor artefactos de movimiento de la paciente, pero revelaba zonas hiperintensas en lóbulos temporales mediales en T2 y en fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) bilateralmente y en el giro recto posterior, más prominentes del lado izquierdo que en el derecho. Había una casi opacificación completa del seno maxilar derecho.
Fue admitida al servicio de neurología
Durante los primeros 3 días, la paciente permaneció agitada, beligerante y confusa, requiriendo el uso de inmovilización a la cama.

Se le administró fenitoína, magnesio, aciclovir, ácido fólico, tiamina, parches transdérmicos de nicotina, y dalteparina. También se la medicó con lorazepan y olanzapina para el cuadro de agiatación, e hidromorfona y morfina según dolor. El tercer día de hospitalización fue evaluada por un psiquiatra. Ella estaba somnolienta, confusa, desorientada en tiempo y espacio, con trastornos de la memoria. Era distraída fácilmente, y tenía una palabra arrastrada y un pensamiento tangencial. La PCR era de 23,2 mg/L (normal menos de 8); la eritrosedimentación, nivel de electrolitos, y electroencefalograma eran normales. Se suspendió olanzapina y se admiistró haloperidol.
El cuarto día de hospitalización, su estado mental mejoró y no hubo más necesidad de sujetarla a la cama. Su humor era agradable y colaboraba con el personal de la sala. Tenía un pensamiento lineal, podía nombrar 3 objetos 5 minutos después de habérselos mostrado. Conocía el nombre de los últimos presidentes. Los movimientos extraoculares eran normales y no había nistagmus. Había parálisis facial derecha y aumento del tono extensor de ambas piernas, los tobillos estaban extendidos hacia las plantas. La fuerza motora era normal. El examen de la sensibilidad era normal. Había hiperreflexia en miembros superiores e inferiores y clonus sotenido en tobillo izquierdo, los reflejos plantares eran en extensión. La marcha era anormal debido a hipertonía.
Se llevó a cabo una punción lumbar (Tabla 1).

El examen citológico del líquido reveló aumento de los linfocitos, de apariencia madura. Un test de PPD fue negativo. La citometría de flujo mostró células T con una relación CD4:CD8 de 3:4. La RMN reveló áreas multifocales extensas, con realce nodular, que afectaban leptomeninges y epéndimo, junto a los vasos lentículoestriados, hipocampo, y nervios ópticos bilateralmente, dentro del giro recto izquierdo, quiasma óptico y tallo pituitario, y dentro del canal auditivo interno derecho. Existian zonas de hiperintensidades de los lóbulos temporales mesiales, giro recto izquierdo fueron notados en T2 y FLAIR. La angioRMN de cabeza y cuello fue normal.
El 7º día de hospital, una RMN de columna mostró realce nodular en leptomeninges que afectaban la médula cervical y cono medular, así como compromiso parenquimatoso de la médula espinal cervical. La TAC de tórax, abdomen y pelvis mostró linfadenopatía hiliar bilateral y linfadenopatía mediastinal, leve engrosamiento de las paredes bronquiales y pequeños ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales. Los FAN fueron positivos a 1:320 con patrón moteado. Los niveles séricos de TSH, prolactina, FSH, y VDRL fueron todos negativos.
Se suspendieron dalteparina y aciclovir.
Una biopsia transbronquial de pulmón en el día 12º reveló fibrosis intersticial inespecífica sin evidencias de granulomas ni cáncer. La paciente fue dada de alta el mismo día a su requerimiento siendo concertada su reinternación para tres días más tarde. Fueron llevadas a cabo biopsias de la dura y del cerebro en su reinternación; el examen anatomopatológico de las biopsias revelaron corteza y meninges normales. El nivel de angiotensina sérica (ACE) fue de 36 U/l (normal 7 a 46)

Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo


Diagnóstico diferencial:

Dr. Didier Cros: Esta paciente de 37 años, previamente sana tuvo una historia de 4 meses de manifestaciones neurológicas, que incluían vértigo, náuseas, parálisis facial, síndrome piramidal bilateral, y convulsiones, que eran sugestivas de patología multifocal del sistema nervioso central, una amenorrea de larga data que puede indicar disfunción endócrina, Ella estaba afebril y era HIV negativa. Puedo ver el resultado de los estudios radiológicos?

Dr. R. Gilberto Gonzalez: Los intentos de hacer una RMN al ingreso fueron alterados por los movimientos de la paciente, a pesar de la sedación. Se repitió entonces la RMN el día 4 (Figura 1A y 1B) que mostraron extensas anormalidades de la señal, y realce anormal que afectaba la leptomeninge, las células ependimarias que tapizan las cavidades, y el parénquima, con un patrón tanto linear como nodular. Había engrosamiento y un realce difuso tanto linear como nodular del tallo pituitario. La RMN de la columna hecha el día 7 (Figura 1C) revelaron compromiso difuso de la espina con realce tanto de la leptomeninge con un patrón linear y nodular como del parénquima de la médula espinal; más prominente en las áreas cervicales superiores. La TAC de tórax llevada a cabo el mismo día reveló linfadenopatías pretraqueales e hiliares bilaterales (Figura 1D)
Dr. Cros: Un gran número de trastornos pueden afectar las leptomeninges y el parénquima del cerebro y la médula espinal, y pueden envainar las raíces de los nervios craneales y de los nervios espinales. La presencia de adenopatías mediastínicas e hiliares en este paciente ayudan a enfocar el diagnóstico diferencial. Yo participé en el tratamiento de esta paciente y nuestras consideraciones diagnósticas incluyeron causas neoplásicas, infecciosas, e inflamatorias y granulomatosas.

Trastornos neoplásicos

La metástasis de cáncer sistémico fueron siempre una preocupación desde la internación de esta paciente, aún aunque no existía enfermedad maligna demostrada de base. Los tumores que metastizan a las meninges son los de mama, pulmón, cánceres gastrointestinales, melanoma, y linfomas principalmente. En ausencia de cáncer conocido, y con los resultados normales del examen clínico de piel, mamas, pero con con una TAC toracoabdominopelviana, que muestra adenopatías mediastínicas, mesentéricas y retroperitoneales, la sospecha de linfoma sistémico es alta. Los linfomas primarios del sistema nervioso central fueron también considerados, ya que el compromiso leptomeningeo ocurre en 40% de los casos con linfoma primario de sistema nervioso central, y es es la forma de presentación en 8% de los casos. (1,2)
El examen del líquido cefalorraquídeo es central en el diagnóstico de carcinomatosis meningea. El líquido cefalorraquíeo fue obtenido por punción lumbar, que es la forma óptima para diagnosticar posible infiltración maligna, ya que la cauda equina es a menudo afectada por el proceso patológico. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir si el líquido cefalorraquídeo es obtenido de un compartimiento no afectado del espacio subaracnoideo. El examen citológico en el caso de esta paciente, no reveló células malignas, y la citometría de flujo no mostró evidencias de linfoma.

Enfermedades infecciosas:

Un número de enfermedades infecciosas pueden afectar las leptomeninges. La tuberculosis tiene predilección por las leptomeninges de la base de cráneo y frecuentemente afecta pares craneales, causando una vasculitis de las arterias penetrantes que pueden resultar en strokes y también causar obstrucción al flujo del líquido cefalorraquídeo, causando hidrocefalia. Aunque rara (menos de 200 casos por año en EE UU), la tuberculosis del sistema nervioso central debe ser diagnósticada y tratada rápidamente, ya que el pronóstico es pobre a pesar de la terapia apropiada. El examen del líquido cefalorraquídeo no reveló bacilos ácido-alcohol resistentes, pero este examen debe ser repetido si la sospecha clínica es alta. En esta paciente la sospecha diagnóstica de tuberculosis no era fuerte por la cronicidad de los síntomas, la ausencia de fiebre, la eritrosedimentación normal, la ausencia de lesiones cavitarias pulmonares y la PPD negativa.
La sífilis también fue considerada, ya que la neurosífilis temprana puede dar un patrón similar a los que fueron documentados en las imágenes y el examen del líquido de esta paciente. La inflamación leptomeningea florida causa múltiples neuropatías craneales, vasculitis infecciosa con posible stroke e hidrocéfalo. El compromiso parenquimatoso en el cerebro y la médula espinal, pueden ser consecuencia de un goma sifilítico. Este diagnóstico fue descartado por la VDRL negativa en sangre y líquido cefalorraquídeo.
La neuroborreliosis puede causar un patrón similar a la sífilis, incluyendo meningitis, y encefalomielitis, que pueden ser más comunes con las cepas de borrelias de Europa que con las vistas en EE UU. (3) De hecho, la similitud anatomopatológica entre la sífilis meningovascular y la neuroborreliosis ha sido descripto. (4) La infección primaria con borrelia es mucho más común que la sífilis en Nueva Inglaterra. Las manifestaciones neurológicas desarrollan en 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme, e incluyen neuropatías craneales, radiculopatias dolorosas, y meningitis linfocitaria. La neuropatía generalizada de la enfermedad de Lyme es indistinguible del síndrome de Guillain-Barré. En esta paciente, los tests de anticuerpos y la PCR para DNA de borrelia fueron negativos, descartando enfermedad de Lyme.

Enfermedades inflamatorias y granulomatosas.

En la granulomatosis de Wegener, la meningitis puede ocasionalmente ser la presentación inicial, (5) aunque las neuropatías periféricas y craneales son la manifestación neurológica más común. La granulomatosis de Wegener generalmente afecta la vía aérea superior e inferior, así como el riñón. La eritrosedimentación normal, y la ausencia de lesiones pulmonares en esta paciente, argumentan contra este diagnóstico, como también lo hicieron los sensibles y específicos ANCA que fueron negativos.
La posibilidad de lupus eritematoso sistémico (LES) fue discutido, ya que los FAN fueron positivos a 1:320. El compromiso leptomeningeo y la mielopatía pueden ser vistas en pacientes con LES aunque son raras. (6) Otras manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES incluyen: stroke, ataques isquémicos transitorios, convulsiones, psicosis, trastornos cognitivos y demencia, y delirium. (7) Esta paciente tenía muchas de estas manidfestaciones en el momento de su admisión. La presentación neurológica primaria del LES ocurre en 24% de los casos, (6) usualmente en pacientes con FAN positivos y anti DNA nativo positivo.
Otros trastornos inflamatorios también fueron considerados. La artritis reumatoidea puede causar enfermedad de sistema nervioso central, pero esto ocurre en pacientes con severa artritis reumatoidea y factor reumatoideo positivo. (8) El síndrome de Sjögren en raras ocasiones causa meningoencefalitis, pero los anticuerpos que habitualmente se asocian a síndrome de Sjögren estaban ausentes.

Neurosarcoidosis

El diagnóstico de neurosarcoidosis fue considerado como el más probable, en vista del los patrones de compromiso de sistema nervioso central por la RMN, y las linfadenopatías mediastinales e hiliares.
La neurosarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica que varía en incidencia a lo largo del mundo y entre los distintos grupos étnicos. En EE UU la incidencia anual entre negros es tres veces mayor que entre blancos. (9) No estoy seguro de la incidencia entre los esquimales. La enfermedad afecta pacientes de todas las edades pero más comunmente se ve en adultos jóvenes, tal como esta paciente. La sarcoidosis afecta más comunmente los pulmones, ojos, y piel. De acuerdo a los estudios de autopsias, el sistema nervioso se afecta en hasta el 25% de los pacientes, (10) pero solo alrededor de la mitad de estos pacientes tienen tienen manifestaciones neurológicas. (2) Alrededor del 40% de los pacientes con neurosarcoidosis tienen diagnosticada previamente sarcoidosis en otro órgano, más comunmente el tórax o la úvea anterior, a diferencia de nuesta paciente. (11,12) Las neuropatías craneales, particularmente ópticas y faciales, son las manifestaciones más frecuentes de la neurosarcoidosis y son vistas en el 30% al 40% de los pacientes con neurosarcoidosis. El compromiso de la médula espinal y de las meninges, vistas en esta paciente, son también comunes. (12) Raramente, la psicosis puede ocurrir, como se vió en esta paciente.
Los hallazgos en la RMN de cerebro, típicamente incluyen múltiples lesiones en sustancia blanca, con o sin realce meningeo, pero una única lesión parenquimatosa, una lesión del nervio óptico, o lesiones de la médula espinal pueden verse también, y también la RMN puede ser completamente normal. (11) El compromiso del hipotálamo, la pituitaria, o ambos, ocasionalmente ocurre en pacientes con neurosarcoidosis, como pasó en esta paciente, y pueden ser responsables de la amenorrea que tenía la paciente. (1,12)La enzima convertidora (ACE) es producida por el granuloma sarcoide, y su nivel, está elevado en 60% de los pacientes con sarcoidosis. Un nivel sérico normal de ACE , como se vió en esta paciente, no elimina la posibilidad de sarcoidosis. La sensibilidad y especificidad de los niveles de ACE en el líquido cefaloraquídeo son desconocidas.
El diagnóstico de neurosarcoidosis debe ser confirmado por examen microscópico de una muestra de biopsia. Debido a que los granulomas no caseosos no son patognomónicos de sarcoidosis, el patrón de compromiso neurológico y orgánico debe ser consistente con sarcoidosis, y otros diagnósticos alternativos deben ser descartados. El diagnóstico de neurosarcoidosis es considerado definitivo si los granulomas son vistos en las muestras de biopsias de cerebro y meninges, y es considerado un diagnóstico probable, si las muesras son obtenidas de tejidos que no son sistema nervioso central, como pulmón o ganglios linfáticos. En esta paciente, después de que la biopsia de pulmón no mostró evidencias de granulomas ni cáncer, nosotros decidimos llevar a cabo una biopsia de cerebro y meninges, ya que esta paciente con esta constelación de hallazgos clínicos, la detección de granulomas no caseosos en el cerebro aseguraría el diagnóstico de sarcoidosis y descartaría otros diagnósticos. Los resultados de las biopsias de cerebro y meninges fueron normales; por lo tanto, el blanco natural de nuestro approach diagnóstico fueron los ganglios mediastinales.

Diagnóstico del Dr. Didier Cros's

Neurosarcoidosis.

Discusión anatomopatológica:

Dr. Eugene J. Mark: Se llevó a cabo una mediastinoscopía con biopsia de varios ganglios. En el examen histopatológico, compactos granulomas, no necrotizantes, ocupaban aproximadamente 80% del tejido linfático (Figura 2A). El ganglio linfático tenía áreas de esclerosis (Figura 2B) y el colágeno hialino estaba rodeando granulomas individuales, Todos los granulomas eran histológicamente similares. Los granulomas de la sarcoidosis han sido descriptos como diferentes a los granulomas de las infecciones micobacterianas. (13,14) Las tinciones especiales y los cultivos de las biopsias de los ganglios linfáticos fueron negativos para microorganismos. La combinación de los hallazgos clínicos, histológicos, y radiográficos nos llevaron al diagnóstico de sarcoidosis. (13,14)
La distribución de los granulomas en la sarcoidosis difiere algo en los distintos órganos. En el pulmón, los granulomas están preferentemente distribuidos en las vías de los linfáticos. (15,16,17). En el sistema nervioso central, los granulomas de la sarcoidosis afectan preferentemente las meninges, como sucedió en el caso de esta paciente. También afectan la zona ependimaria con extensión a los plexos coroideos, y forman nódulos y masas tumorales que se extienden al parénquima. (18,19)

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Sheth, podría decirnos como fue la evolución de esta paciente?

Dr. Kevin N. Sheth (Neurología): Cuando la paciente llegó, estaba francamente psicótica, y llevó varios días de tratamiento hasta poder obtener una historia y un examen físico completos. No nos había quedado claro si su estado mental era debido a neurosarcoidosis, a fenómenos post-ictales o reacción al lorazepan. Después de realizar el diagnóstico de neurosarcoidosis nosotros comenzamos tratamiento con altas dosis de prednisona. La paciente tuvo una respuesta dramática, con resolución de su vértigo y resolución gradual de sus síntomas neurológicos; la fenitoína fue discontinuada. Varios meses después de comenzado el tratamiento con prednisona, sus ciclos menstruales se restablecieron. Ocho meses después del alta hospitalaria, todavía presenatba hiperreflexia residual, pero su fuerza y la marcha eran normales; la prednisona fue discontinuada.

Diagnóstico anatómico:

Neurosarcoidosis.

Traducción de:
Case 6-2009 — A 37-Year-Old Woman with Vertigo, Facial Weakness, and a Generalized Seizure
Didier Cros, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Eugene J. Mark, M.D.

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Volume 360: 802-809. February 19,2009. Number 8
Source Information
From the Department of Neurology (D.C.); the Division of Neuroradiology, Department of Radiology (R.G.G.); and the Department of Pathology (E.J.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (D.C.), Radiology (R.G.G.), and Pathology (E.J.M.), Harvard Medical School.
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Mejor respuesta.

Una mujer de 73 años concurre a la consulta para evaluación de varias recientes fracturas por compresión en la columna lumbar y torácica. Esto ha generado dolor lumbar crónico. Hace 19 años que es posmenopáusica y nunca recibió reemplazo estrogénico. En su historia médica se destacan la artrosis, la angina estable crónica, y la diverticulosis. El examen físico muestra una pérdida de peso de 5,4 kg en los últimos 4 meses , cifosis y leve sensibilidad en la columna.

Exámenes de laboratorio:

Hematocrito 31%
Urea 44 mg/dl
Calcio sérico 10,9 mg/dl
Fosfato sérico 4,2 mg/dl
Creatinina plasmática 2,1 mg/dl
Albúmina plasmática 3,2 g/dl

La Rx de columna muestra múltiples fracturas por compresión (aplastamientos) en T-10, T-11, L-3, L-4 y L-5. Se observa osteopenia difusa.


El siguiente estudio más importante para esta paciente es:

A) Hormona paratiroidea intacta en plasma.
B) 1,25-dihidroxivitamina D en plasma.
C) Electroforesis de proteínas plasmáticas.
D) Calcitonina.
E) Estudio de densidad mineral ósea, mediante absorciometría de rayos x de energía dual.

Respuesta correcta : C

Objetivo educacional: Reconocer las complicaciones esqueléticas del mieloma múltiple.

Aunque la osteoporosis es una enfermedad extremadamente común en mujeres ancianas, el clínico debe mantener un alto grado de vigilancia para la presentación atípica de otras condiciones benignas y malignas que puedan producir osteopenia. La pérdida avanzada de hueso, asociado con hipercalcemia, anemia y uremia, sugiere un proceso maligno subyacente en esta mujer de 73 años de edad. El mieloma múltiple puede ser un diagnóstico unificante, y es indispensable hacer una electroforesis de las
proteínas plasmáticas, las que probablemente puedan confirmar el diagnóstico. En el mieloma múltiple se liberan citoquinas osteoactivas de las células plasmáticas anormales, causando osteólisis local, destrucción de la arquitectura del hueso y liberación no regulada de calcio. La insuficiencia renal de esta paciente probablemente es secundaria a depósito tubular de proteínas plasmáticas y nefrocalcinosis.
El hiperparatiroidismo primario puede llevar a este grado de osteoporosis al igual que la hipercalcemia. La hipercalcemia prolongada también puede producir una pérdida progresiva de la función renal. No obstante, a menos que exista una severa fibrosis medular, tal como ocurre en la etapa final de la enfermedad, la anemia es una característica poco común en el hiperparatiroidismo. Por lo tanto la determinación de los niveles séricos de parathormona (PTH) no sería muy útil en este momento. Es esperable que la parathormona esté suprimida en forma secundaria a esta variedad de hipercalcemia no mediada por PTH.
La medición de los metabolitos de la vitamina D tampoco brindaría información útil. Probablemente sean normales y la 1,25-dihidroxivitamina D puede encontrarse en el rango inferior de lo normal debido a la supresión de la PTH .
El nivel de calcitonina, un marcador de formación de hueso, a veces es útil para evaluar el grado de recambio óseo. Sin embargo, no agrega información para el diagnóstico diferencial y no es el test de elección en este momento.
Un estudio de la densidad mineral ósea mediante absorciometría con rayos X de energía dual podría ser útil para evaluar el grado de osteopenia, pero no ayudaría a descubrir la enfermedad subyacente.

Bibliografía:

Roodman GD. Osteoclast function in Paget´s disease and multiple myeloma. Bone; 17 (suppl 2) 575-615.
Ziegler R. What is a vertebral fracture? Bone. 18 (suppl 3) 1695-1778)


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Fiebre y lesiones ctutáneas en un niño de 10 años. Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica)

Un niño de 10 años se presentó con un cuadro de náuseas, vómitos, malestar general y fatiga, así como dolor progresivo, enrojecimiento e inflamación de su pie y pierna derecha, codo derecho y de la quinta articulación metacarpofalángica de su mano derecha. Tres días antes, el niño cayó de un trampolín y se fracturó sus huesos cuboides y calcáneo de su tobillo derecho, que fueron tratados con inmovilización. Su mano derecha y codo no habían sufrido traumatismo, y él había recibido acetaminofen como analgesia. Él tenía antecedentes de dermatomiositis para lo que estaba tomando ácido fólico y metotrexate. El niño impresionaba como enfermo, y tenía 38,4ºC de temperatura.
Al retirar el yeso del tobillo, encontramos un severo enrojecimiento de la piel, calor e inflamación que se extendía desde la punta de los dedos hasta la tuberosidad anterior de la tibia. (Figura 1) Había una gran bulla. Había una notable sensibilidad dolorosa a la palpación suave, e intenso dolor a la movilización pasiva, y el pulso pedio estaba disminuido. Su codo derecho (Figura 2) y la articulación metacarpofalángica del 5º dedo de mano derecha (Figura 3) estaban eritematosos, calientes e inflamados; sin embargo los pulsos eran normales. Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraban leucocitosis 31.000/mm3 con 30.000 neutrófilos y 40% en cayado, con una eritrosedimentación de 103 mm/h.

Cuál es el diagnóstico?

A) Infección por parvovirus B 19.
B) Fiebre reumática aguda.
C) Infección gonocóccica diseminada.
D) Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica).
E) Artritis reactiva

Cual es el siguiente paso?

A) Obtener hemocultivos y comenzar antibióticos de amplio espectro.
B) Llevar a cabo tests serológicos virales.
C) Consulta urgente por posible manejo quirúrgico.
D) A y C.
E) Iniciar medicación antiinflamatoria en ámbito hospitalario

Discusión

La primer respuesta es (D) artritis séptica poliarticular (nogonocóccica) , y el siguiente paso es (D), obtener hemocultivos, comenzar tratamiento con amplio espectro de antibióticos, y realizar una consulta quirúrgica de inmediato.
Nuestra preocupación acerca de fascitis necrotizante que requiera cirugía nos hizo llevar el paciente a cirugía inmediata simultaneamente al comienzo con antibioticoterapia de amplio espectro. La exploración en la sala de operaciones reveló necrosis no fascial en pierna derecha. El resultado de la tinción de Gram del aspirado articular mostró cocos Gram (+) (10 cocos por campo de alto poder), y los cultivos tomados de su tobillo, codo, y metacarpofalángica desarrolló Streptococcus pyogenes. Los hemocultivos fueron negativos.
Después de varios días de ATB intravenosos, su fiebre desapareció y fue dado de alta. Él recibió 6 semanas adicionales de ATB intravenosos y orales debido a que no se pudo descartar osteomielitis en base a las imágenes, y no se le realizó centelleograma óseo.

Artritis séptica monoarticular:

La artritis séptica monoarticular es la forma más común de artritis infecciosa. Los microorganismos causales dependen de la edad, siendo en niños de más de 1 mes de edad Staphylococcus aureus, S. pyogenes y Streptococcus pneumonaie los más comunes. Dependiendo del huésped y los factores epidemiológicos, una variedad de bacterias, mycobacterias y hongos, pueden ser los agentes causales.

Artritis séptica poliarticular:

Generalmente menos del 10% de las artritis sépticas son poliarticulares. (1) Los agentes causales son típicamente Neisseria gonorrhoeae, Salmonella o S. aureus. El Streptococcus pyogenes está raramente asociado con infección poliarticular, y es usualmente visto en pacientes con enfermedades articulares crónicas o algún grado de inmunosupresión. (2,3) Ocasionalmente, la artritis poliarticular puede ser confundida con artritis reactiva. (4) Una revisión de 13 años reveló 25 casos de artritis séptica poliarticular, afectando más comúnmente rodillas, o codos, con 80% de los casos causados por S. aureus. (5) De ellos, un 50% tenían una historia de artritis reumatoidea de base, y 36% tenían inmunosupresión debido a enfermedades crónicas. Una mortalidad elevada en casos de poliartritis séptica sobre la monoartritis séptica fue observada (32% vs 4%). (5)
En nuestro caso, el paciente estaba inmunosuprimido debido a terapia con metotrexato.
Los posibles orígenes de su bacteriemia incluyen extensión directa desde una celulitis o artritis de tobillo, o, menos probablemente desde la faringe.

Diagnóstico diferencial:

En niños, parvovirus B19 causa eritema infeccioso. La artritis secundaria a parvovirus B19 es rara, y en tal caso es simétrica y pauciarticular ( 4 o menos articulaciones afectadas), a menudo las rodillas (Tabla 1) (clickear sobre la Tabla para ampliarla) En adultos, el parvovirus B19 puede presentarse como poliartitis aguda (5 o más articulaciones afectadas), con las articulaciones interfalángicas proximales o metacarpofalángicas más a menudo afectadas, y con rash asociado en 75% de los casos.

La fiebre reumática es una secuela no supurativa de la faringitis por S. pyogenes, y usualmente ocurre 2 a 4 semanas después de la infección. La artritis es a menudo el síntoma inicial. La artritis migratoria de grandes articulaciones es uno de los 5 criterios mayores de Jones usados para el diagnóstico. Hay típicamente superposición en el inicio entre diferentes articulaciones, y los hallazgos objetivos de inflamación son menos comunes que el dolor articular.

La infección gonocóccica diseminada ocurre en más del 3% de los pacientes con Neisseria gonorrhoeae. Se presenta con un espectro de síntomas, que van desde la tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliatritis, hasta la franca artritis purulenta sin lesiones de piel. Un antecedente de actividad sexual puede ser orientadora al momento de sospechar el diagnóstico. Si la infección gonocóccica diseminada está presente en un niño no activo sexualmente debe sospecharse abuso sexual.

La artritis reactivas se presentan como mono u oligoartritis simétricas, que afectan principalmente los miembros inferiores. Los síntomas articulares aparecen días a semanas después de infecciones genitourinarias o gastrointestinales, sin patógenos detectados dentro de las articulaciones afectadas. El compromiso mucoso (uretritis, estomatitis) y la inflamación ocular son comunes.

Traducido de :

"Fever and skin redness in a 10-year-old boy"
Sergio T. Fenella, MD* and Fred Y. Aoki, MD
*Department of Medical Microbiology; Department of Clinical Pharmacology, University of Manitoba, Winnipeg, Man.
CMAJ. 2008 May 20; 178(11): 1427–1428.
doi: 10.1503/cmaj.071555

Bibliografía

1) Frank G, Mahoney HM, Eppes SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:1083-106.[CrossRef][Medline]
2) Diaz-Borjon A, Lian S. Multifocal septic arthritis: an unusual complication of invasive Streptococcus pyogenes infection. Am J Med 2005;118:924-5.[CrossRef][Medline]
3) Elwood RL, Pelszynski MM, Corman LI. Multifocal septic arthritis and osteomyelitis caused by group A Streptococcus in a patient receiving immunomodulating therapy with etanercept. Pediatr Infect Dis J 2003;22:286-8.[CrossRef][Medline]
4) Christodoulou C, Gordon P, Coakley G. Polyarticular septic arthritis. BMJ 2006;333:1107-8.[Free Full Text]
5) Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore) 1993;72:296-310.

Mejor respuesta

Un hombre de 41 años de edad, asintomático, presenta un nódulo tiroideo descubierto durante un examen físico de rutina. El examen físico muestra un peso corporal de 93 kg, frecuencia de pulso 72 por minuto y presión arterial 123/76 mmHg. En el examen de la tiroides se destaca un nódulo de 2 cm de diámetro en el polo superior del lóbulo izquierdo. La aspiración con aguja fina del nódulo muestra un extendido uniforme de células foliculares pequeñas.

Estudios de laboratorio:

Tiroxina plasmática total 10,1 ug/dl
Triiodotironina plasmática 151 ng/dl
TSH 1.03 Uu/ml
Captación de yodo radiactivo a las 24 hs 19%.

El centelleograma de tiroides muestra una captación relativamente normal en toda la glándula con un foco caliente que coincide con la localización del nódulo, lo que sugiere un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

En este momento, el paso más apropiado consiste en:

A) Ablación con yodo radiactivo .
B) Tiroidectomía subtotal.
C) Terapia supresita con levotiroxina.
D) Ecografía de tiroides.
E) Ninguno de los que figuran arriba.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: identificar el manejo más apropiado para un paciente con un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

Este hombre de 41 años de edad debe ser considerado eutiroideo por las siguientes razones: tiene niveles plasmáticos normales de tiroxina, triiodotironina, y TSH, y aunque el nódulo tiroideo es hiperfuncionante, su actividad no es suficiente para causar hipertiroidismo. Por lo tanto, el manejo preferible consiste en abstenerse de una intervención terapéutica, pero seguir al paciente cada seis meses para detectar posible hipertiroidismo si el nódulo se agranda.
No hay indicación para la ablación con yodo radiactivo dado que el paciente no está tirotóxico. No hay indicación para la tiroidectomía por hipertiroidismo o por preocupación acerca de la malignidad del nódulo.
Los hallazgos citológicos son totalmente compatibles con el diagnóstico del escaneo que muestra un nódulo hiperfuncionante, y sugieren la presencia de un adenoma folicular. En forma similar, dado que un nódulo hiperfuncionante suele ser sólido en la ecografía, este procedimiento no brindaría información útil.
Los nódulos hiperfuncionantes suelen ser autónomos, es decir, no se encuentran bajo el control de retroalimentación de la TSH pituitaria, y por lo tanto no responden al intento de supresión administrando hormona tiroidea exógena. En consecuencia, es probable que la administración de levotiroxina se sume a la producción autónoma de hormona tiroidea en el nódulo hiperfuncionante. Por lo tanto el tratamiento con levotiroxina está contraindicado, dado que esta terapia podría llevar al paciente desde el eutiroidismo a la tirotoxicosis.

Bibliografía:

1) Mazzaferri E. Manegement of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med328 553-2) Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 118 282-9

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Una mujer de 47 años con rash y adormecimiento en las piernas

Presentación del caso:

Una mujer de 47 años fue vista en una clínica reumatológica debido a adormecimiento y dolor en piernas asociado a rash.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 años, cuando comenzó con adormecimiento, primero en cara lateral de pierna, tobillo y pie izquierdos, y después en una distribución idéntica del lado derecho. Aproximadamente 3 meses más tarde, desarrolló dolor en la región media del pie izquierdo seguido de dolor en la misma distribución en el pie derecho. Durante los siguientes 9 meses, el dolor se extendió hasta afectar ambas piernas en forma difusa. Un año antes de la consulta, desarrolló una inflamación aguda distal de la pierna izquierda después de un viaje en avión.
Una ultrasonografía llevada a cabo en otro hospital no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. La inflamación desapareció espontáneamente en un período de 2 semanas. Seis a ocho meses antes de la actual evaluación, una coloración moteada en ambos pies tobillos y miembros inferiores, algunos nódulos aislados dolorosos de hasta 1,5 cm de diámetro que se blanqueaban parcialmente a la vitropresión.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Clickear sobre la imagen para ampliarla.


Aproximadamente 8 semanas antes de la presentación, la paciente vio a su clínico. Los estudios ordenados en ese momento mostraron nivel sérico de electrolitos, albúmina, globulinas, TSH, ferritina, folato, vitamina B12 y test de función hepática y renal fueron todos normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Al día siguiente, un dermatólogo llevó a cabo una biopsia de piel en la región de la sien izquierda.
El examen histopatológico de la mostró inflamación perivascular y perifolicular con telangiectasias, que se interpretaron como dermatitis rosácea-like. Una semana más tarde, el examen histopatológico de una biopsia de un nódulo cutáneo en la región del tobillo izquierdo reveló un infiltrado linfohistiocitario focal, alrededor de una arteria muscular en el subcutáneo, sin evidencias de vasculitis o eritema nodoso.
Tres semanas antes de la consulta, la paciente vio a un reumatólogo particular. La paciente reportó en ese momento una historia personal de ojos secos (por lo que usaba gotas oftálmicas de ciclosporina), y adormecimiento, hormigueos, y cambios de color en los dedos de las manos en condiciones de frío extremo, sin palidez digital. La presión sanguínea era de 126/80 mmHg, el peso 57,8 kg, y la altura de 163,2 cm. Había una leve crepitación en la flexión pasiva de las rodillas, sin derrame articular.
Había lesiones eritematosas dispersas en cara, región anterior del tórax que desaparecían a la vitropresión. Había áreas irregulares de eritema en los pies y en las piernas que desaparecían parcialmente con la vitropresión. Se obsevaban nódulos. El resto del examen era normal. Los resultados de la electroforesis sérica, urinaria, y la inmunofijación (que detecta inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales en sangre y orina) eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana más tarde, volvió al reumatólogo debido a dolor e hinchazón del tobillo izquierdo de 3 a 4 días de evolución. Un leve aumento de temperatura. Había un leve aumento de temperatura local y dolor a la palpación alrededor del maléolo, con un área de eritema de 1 cm de aspecto redondeado. El rango de movimiento en ambos tobillos era normal, y no había evidencias de entesopatía en la inserción del tendón de Aquiles. La fascia plantar no dolía a la palpación. No había sensibilidad a la exploración con pinchazos en las zonas maleolares. La eritrosedimentación era normal.
Dos semanas más tarde, vio a un reumatólogo de este hospital. En ese examen la paciente no reveló xerostomía, dolor o inflamación de articulaciones, debilidad, alopecía, rash malar, úlceras orales o de la lengua, linfadenopatía, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, o cambios en el peso.
Ella había tenido varicela en su niñez, hipertensión leve de 10 años de evolución, y una peritonitis apendicular 15 años antes. Trabajaba como asesora fiscal, tomaba alcohol socialmente, y no fumaba. Su madre había tenido síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, y enfermedad pulmonar intersticial pulmonar de la que había fallecido. Su padre había tenido neuropatía cuando era anciano. Una hermana mayor había presentado un año antes un cuadro diagnosticado como “vasculitis”. Una pariente materna tenía antecedentes de síndrome de Sjögren, pero no conocía detalles. La medicación de la paciente incluía vitaminas, anticonceptivos, y gotas oftálmicas de ciclosporina. Ella era alérgica a las sulfas.
En el examen, los signos vitales eran normales. El examen de la piel (Figura 1) demostró coloración moteada desde la mitad de la pantorrilla hacia distal, sugestiva de livedo reticularis. Un nódulo doloroso de 3 cm de diámetro estaba presente justo debajo del maléolo externo izquierdo; dos lesiones más chicas, y menos dolorosas estaban presentes en la misma área. Había pequeñas áreas coloreadas de aspecto aporcelanado en ambas piernas que la paciente dijo correspondían a antiguos nódulos. Había una disminución de la sensibilidad superficial en la parte central de ambos pies. No había dilatación capilar en los lechos ungueales, fenómeno de Raynaud, o inflamación o deformidad articulares. El resto del examen era normal.
La TAC de tórax y abdomen no mostró adenopatías ni infiltrados pulmonares. El recuento de glóbulos blancos era de 3000/mm3, con un recuento diferencial normal, hematocrito, hemoglobina, y recuento de plaquetas normales; el examen del frotis de sangre periférica no reveló anormalidades en las células blancas, rojas ni plaquetas.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial

Esta paciente presenta un rash compatible con livedo reticularis, nódulos cutáneos dolorosos atrophie blanche, mononeuritis múltiple, y citopenias en sangre periférica. Los tests serológicos para enfermedades reumáticas no aportaron al diagnóstico.

Livedo Reticularis

El cuadro clínico de nuestra paciente es compatible con livedo reticularis, una red de coloración violácea de piel, típicamente en piernas, causada por la prominencia de los lechos venosos en la piel, sea por un trastorno en el flujo arterial, por dilatación venosa, o por obstrucción al flujo venoso. La livedo reticularis tiene una amplia lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2), (1) que pueden ser enfocadas considerando la historia personal y familiar de la paciente, la presencia o ausencia de lesiones de piel, y tests de laboratorio. La historia debe enfocarse en los elementos que sugieren condiciones autoinmunes potenciales, o procesos trombóticos. La madre de esta paciente tuvo severas complicaciones de síndrome de Sjögren, y la inflamación asimétrica de la pierna que la paciente tuvo varios meses antes de la presentación, puede haber representado un evento trombótico, aunque eso no fue probado. El examen de la piel debe enfocarse a la búsqueda de púrpura, nódulos, úlceras, cicatrices, anormalidades del lecho ungueal, y alteraciones en la temperatura corporal. En esta paciente, lesiones nodulares de piel, atrophie blanche, y rash en la cara estaban presentes, además del patrón de livedo reticularis.; yo discutiré las implicancias de estos hallazgos luego. La investigación de laboratorio debe incluir un estudio de hipercoagulabilidad, y un testeo serológico para enfermedades del tejido conectivo, que son negativos en esta paciente.
Una biopsia de piel puede estrechar un poco la lista de diagnósticos diferenciales separando los procesos inflamatorios de los procesos trombóticos. Biopsias de piel tomadas de al menos tres áreas de piel, que incluyan las zonas de atrophie blanche, la zona decolorada de la grasa subcutánea, aporta al diagnóstico en 80% de los casos de livedo reticularis. (2) Sin embargo, la biopsia de un nódulo subcutáneo podría haber sido de mayor ayuda.

Atrophie Blanche

La paciente tenía zonas blancas porcelana-like cicatrizales en los sitios donde previamente había nódulos subcutáneos. Este patrón cicatrizal, conocido como atrophie blanche, se caracteriza por áreas estrelladas blanco nacaradas, a menudo acompañadas por atrofia o esclerosis y a menudo rodeadas por bordes hiperpigmentados y telangiectasias. La atrophie blanche no es específica de un proceso patológico determinado y puede ocurrir en el lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome antifosfolipídico, vasculopatía livedoide y en la poliarteritis nodosa cutánea, así como en áreas donde existe estasis venoso y várices. (3)

Xeroftalmia

Nuestra paciente estaba siendo sometida a un tratamiento por xeroftalmia, que resulta de una disminuida producción lagrimal debida a disfunción glandular. Aunque estos síntomas están más comúnmente asociados a síndrome de Sjögren, puede verse en otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, hipotiroidismo, y deficiencia de vitamina A, y puede ser ocasionado por el uso de medicamentos tal como antihistamínicos o antidepresivos. El síndrome de Sjögren o el LES podrían ser las causas más probables en esta paciente.

Mononeuritis Múltiple

El adormecimiento y dolor indican compromiso de órganos más allá de la piel cual son los nervios periféricos. La naturaleza secuencial de estas lesiones es clásica para una mononeuritis múltiple, que es la disfunción de los nervios periféricos individuales. La mayoría de las enfermedades sistémicas asociadas a mononeuritis múltiple incluyendo vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, crioglobulinemia, sarcoidosis, diabetes, amiloidosis, neoplasias, e infecciones, causan daño nervioso por afectación de los vasa nervorum. La combinación de livedo reticularis, nódulos subcutáneos dolorosos, atrophie blanche, y mononeuritis múltiple, junto con citopenias en sangre periférica, son sugestivas de enfermedad del tejido conectivo, más probablemente LES (posiblemente complicada con síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico, o ambos), vasculitis (incluyendo poliarteritis nodosa), o vasculopatía livedoide. Varias de estas entidades pueden ocurrir juntas.

Lupus eritematoso sistémico

El 50% de los paciente con LES desarrollan alteraciones cutáneas, aún antes de que los pacientes reúnan los criterios diagnósticos mínimos del American College of Rheumatology. (4) La livedo reticularis y los nódulos subcutáneos de esta paciente están dentro del espectro del LES. La vasculitis desarrolla en hasta 1/3 de los pacientes con LES. (6) La variante predominante es la de pequeños vasos, pero las vasculitis de vasos de tamaño mediano también ocurre. (6) La vasculitis de pequeños vasos se caracteriza por púrpura palpable, que esta paciente no tiene; la vasculitis de vasos de mediano calibre en cambio pueden presentarse como livedo reticularis, mononeuritis múltiple, y ulceración. (5) Los hallazgos clínicos de esta paciente son más consistentes con vasculitis de mediano calibre.
Los pacientes con LES y vasculitis de mediano calibre tienen mayor prevalencia de mononeuritis múltiple, vasculitis visceral, y lesiones cutáneas isquémicas, pero menos probablemente esas pacientes tienen rash malar o lesiones discoides.(6)
Noventa y nueve por ciento de los pacientes con LES tienen FAN positivos. (7) Existen sin embargo LES con FAN verdaderos negativos, que son más raros aún después de introducida la técnica usando sustrato con células Hep-2. (8) Los pacientes con FAN negativos, a menudo tienen anticuerpos anti Ro(SS-A) o síndrome antifosfolipídico secundario. Esta paciente puede tener un LES FAN negativo.

Síndrome de Sjögren

La queratoconjuntivitis seca puede ser una manifestación de síndrome de Sjögren, que se caracteriza también por neuropatía periférica (incluyendo mononeuritis múltiple) y citopenias periféricas, entre otras manifestaciones. (9,10,11) Los casos clásicos están asociados con FAN positivos y anticuerpos anti Ro (SS-A) o La (SS-B). (10) La historia familiar de síndrome de Sjögren aumenta la probabilidad de que sus hallazgos clínicos sean debido a enfermedades del tejido conectivo. (12,13,14)

Síndrome antifosfolipídico

La livedo reticularis es la manifestación cutánea más común del síndrome antifosfolipídico y puede presentarse antes del desarrollo de trombos dentro de otros órganos. (15) El síndrome antifosfolipídico puede ocurrir como manifestación primaria o secundaria a una enfermedad del tejido conectivo, usualmente un LES. (16,17) Los hallazgos hematológicos del síndrome antifosfolipídico pueden incluir trombocitopenia y leucopenia. (17,18) El diagnóstico es confirmado por la demostración de moderados a altos títulos de IgG o IgM anticardiolipinas o anticoagulante lúpico. (16,17) Esta paciente no tenía evidencias de anticuerpos anticardiolipinas.

Poliarteritis nodosa cutánea

Esta paciente tenía nódulos dérmicos dolorosos en las piernas, en las áreas de los maléolos, acompañado de livedo reticularis y ulceración que cura con atrophie blanche; esta constelación de hallazgos, es típica de poliarteritis nodosa cutánea, una vasculitis de vasos de mediano calibre que está limitada casi completamente a la piel. (5,19) El compromiso de nervios periféricos está también descripto en algunos pacientes, (5) y pueden tener episodios de inflamación en las piernas como esta paciente. (5,19) El diagnóstico es dificultoso, debido a que la poliarteritis nodosa cutánea no tiene autoanticuerpos que la distingan y no puede ser identificada por otros tests de laboratorio. La elevación de los reactantes de fase aguda, y la anemia normocrómica es detectada frecuentemente durante la enfermedad activa, pero en contraste a estos hallazgos en nuestra paciente, se observaba leucopenia y trombocitopenia que no son típicos de poliarteritis nodosa cutánea. (19)

Vasculopatía livedoide

La vasculopatía livedoide es una vasculopatía hialinizante que afecta vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre en miembros inferiores. Puede presentarse con cambios tipo livedo en la piel, púrpura focal, y lesiones dolorosas de forma irregular alrededor de los maléolos. Puede ser una condición aislada o primaria, o puede estar asociada con una variedad de trastornos que presentan factores de riesgo de hipercoagulabilidad, incluyendo anticuerpos antifosfolipídicos, así como la mayoría de otros factores de riesgo serológicos y genéticos para, ya sea, trombosis arterial o venosa, y enfermedad del tejido conectivo. (20) Los hallazgos cutáneos de nuestra paciente pueden ser explicados por la vasculopatía livedoide ocurriendo en el contexto de un trastorno del tejido conectivo, el más probable de los cuales sería el LES.

Resumen

Yo revisaría las biopsias con un dermatopatólogo, y si no es diagnóstica, repetiría la biopsia tanto de la livedo como de los nódulos de piel. Los tests serológicos tanto para enfermedades del tejido conectivo como para síndrome antifosfolipídico deben ser repetidos. Además, yo realizaría un perfil genético de coagulopatías, tests de coagulación, tests serológicos para hepatitis B y C, y análisis de orina, e investigaría crioglobulinas.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Stone, podría decirnos que pensó cuando vio a esta paciente?

Yo consideré tres diagnósticos mayores: LES FAN negativo, un cáncer hematológico, y una poliarteritis nodosa cutánea, La paciente había tenido dos tests de FAN negativos, así como tests negativos para autoanticuerpos que son más específicos para LES o trastornos relacionados. El LES me pareció improbable en vista de esos resultados. El frotis de sangre periférica normal y una TAC sin evidencias de alteraciones alejaron la posibilidad de condiciones hematológicas malignas. La poliarteritis nodosa podría haber explicado los nódulos dolorosos de las extremidades inferiores y la mononeuritis múltiple pero no hubiera explicado la neutropenia ni la linfopenia. Por lo tanto, nosotros la derivamos para una biopsia de piel cerca del maléolo externo izquierdo y repetimos los FAN.

Diagnóstico clínico de la sala:
Poliarteritis nodosa cutánea.

Diagnóstico de Dr. Daniela Kroshinsky:
LES FAN negativo con vasculopatía livedoide; no se puede descartar síndrome antifosfolipídico secundario

Discusión patológica

La biopsia del maléolo externo izquierdo mostró engrosamiento e hialinización de los pequeños vasos de la dermis (Figura 2A), con focos sugestivos de pequeños microtrombos e infiltrados linfocitarios perivasculares (Figura 2 A insertada). No hay vasculitis leucocitoclástica o necrosis fibrinoide de la pared de los vasos. Este hallazgo morfológico es el cuadro diagnóstico de la vasculopatía livedoide.
La vasculopatía livedoide se caracteriza histológicamente por una fina y aplanada epidermis, hialinización segmentaria de pequeños vasos en la dermis superficial, inflamación endotelial y capilares dilatados con asas tortuosas. La extravasación de células rojas con o sin hemosiderina, microtrombos, e infiltrados linfocitarios perivasculares son típicos. La ausencia de necrosis fibrinoide e inflamación de la pared de los vasos diferencia esta condición de las vasculitis. (21,22) La patofisiología de esta condición no es totalmente comprendida, y las hipótesis incluyen formación de pequeños trombos de fibrina alrededor de los pequeños vasos debido a escape de fibrina en la insuficiencia venosa crónica, atrapamiento de células blancas y subsecuente daño endotelial secundario a la hipertensión venosa, y activación de la vía procoagulante por anticuerpos antifosfolídicos; diferentes combinaciones de esos mecanismos pueden operar en diferentes contextos clínicos. (3,23) El daño de pequeñas venas cutáneas probablemente el cuadro clínico de la livedo reticularis (Figura 3)

Dr. Stone: El diagnóstico de vasculopatía livedoide nos obligó a reevaluar los tests de coagulación. Los anticuerpos anticardiolipinas (IgG) estaban marcadamente elevados (42,3 unidades la IgG). El resto de los tests de coagulación fueron negativos, excepto por un nivel levemente descendido de proteina S, que puede ser visto en pacientes que usan anticonceptivos. Nosotros repetimos los FAN y solicitamos los slides de los estudios de FAN hechos en otro hospital.

Dr. Donald B. Bloch: La repetición de los FAN en este hospital fueron positivos (título 1: 1280), con un patrón moteado. Subsecuentemente, se detectaron anticuerpos anti doble cadena de DNA (título 1:40); el ELISA para anti Ro (SS-A), La (SS-B), Smith y U1-RNP fueron negativos. Una segunda muestra fue testeada en nuestro laboratorio y los FAN fueron confirmados.
Una potencial explicación para los conflictivos resultados de los FAN podría ser que entre la primera muestra, tomada en un laboratorio comercial, y la tomada en el ingreso a nuestro hospital hubo un intervalo de 8 semanas. Sin embargo, en pacientes con LES, los autoanticuerpos están presentes muchos meses a años antes del desarrollo de síntomas de LES. (24) Así, parece improbable que los FAN hayan sido negativos 8 semanas antes. Más aún, posteriormente se enviaron muestras de este paciente al mismo laboratorio comercial, y nuevamente los FAN fueron informados como negativos.
La explicación más probable para estos resultados conflictivos de FAN en este caso, es el uso de diferentes tests de screening para FAN. El laboratorio de inmunología clínica de este hospital usa inmunofluorescencia indirecta y células de la línea celular de carcinoma epidermoide (HEp-2) para investigar FAN.

A diluciones de 1:40 y 1:160, la inmunofluorescencia indirecta es reportada como positiva en 97% y 95% de los pacientes con LES, respectivamente. (25) El laboratorio comercial que testeó el suero de este paciente para FAN usó técnica de citometría de flujo en fase sólida, en la que perlas coloreadas de poliestireno cubiertas con autoantígenos se mezclan con suero del paciente, y se los incuba con fluoresceína conjugada con inmunoglobulina anti IgG humana, y posteriormente se los examina con un citómetro de flujo láser-dual para detectar tanto el color de las perlas como la cantidad de autoanticuerpos que cubren la perla. El kit-basado en citometría de flujo tiene 9 diferentes colores de perlas cubiertas con autoantígenos definidos: Ro.La, Sm, U1-RNP, Scl-70, Jo-1, Cenp-B, dsDNA, e histonas. Una décima perla es cubierta con material extraído del núcleo de HEp-2. Una muestra de suero es informada como FAN positivo si contiene autoanticuerpos dirigidos contra al menos 1 de las 10 perlas cubiertas de autoantígenos. El detalle de cómo se producen los antígenos, cómo son purificados, unidos a las perlas, y testeados en su estabilidad, son secretos comerciales. Las células HEp-2 contienen mucho más de 9 autoantígenos unidos a perlas fluorescentes. Si esos otros autoantígenos están bien representados en el extracto nuclear HEp-2 en la décima perla no se sabe. Importantes epitopes pueden alterarse o perderse durante el proceso de conjugación de los antígenos a las perlas.
La experiencia con este paciente sugiere que el cambio en el método de testeo puede ocasionar un fallo en diagnosticar una enfermedad sistémica autoinmune. Recientes reportes sugieren que la sensibilidad con el método de perlas fluorescentes para el diagnóstico de LES puede ser tan bajo como 49 a 58%. (26,27) Este caso ilustra la importancia del conocimiento del clínico, de cómo el laboratorio lleva a cabo los tests de screening para FAN. Si LES u otra enfermedad autoinmune sistémica es sospechada, pero el test de screening para FAN por método de ELISA o perlas fluorescentes son negativos, el test debe repetirse usando inmunofluorescencia indirecta con sustrato de células HEp-2.

Dos biopsias de piel llevadas a cabo antes de la evaluación en este hospital fueron revisadas, y los hallazgos fueron consistentes con enfermedad del tejido conectivo. La muestra de biopsia de la zona del tobillo izquierdo mostró deposición amplia de mucina dérmica e infiltrado linfocitario alrededor de los medianos y profundos vasos de la dermis profunda. (Figura 2B). Una biopsia del área de la sien también mostró deposición de mucina en la dermis, dermatitis de interfase en la unión dermoepidérmica, e inflamación linfocitaria perianexial y perineural (Figura 2C)
La combinación de hallazgos en las tres biopsias, el FAN positivo, el anticuerpo anti dsDNA, y los elevados niveles de IgG anticardiolipinas sostienen el diagnóstico de vasculopatía livedoide asociada a LES.
Discusión del manejo

El tratamiento de la vasculopatía livedoide permanece siendo principalmente empírico. Los hábitos tales como fumar, y los medicamentos tales como los anticonceptivos orales deben ser fuertemente desaconsejados. Esta paciente discontinuó los anticonceptivos orales. La intervención activa generalmente es diseñada para interferir con la función plaquetaria, interrumpir otros componentes de la cascada de la coagulación, o tratar una condición de base tal como un estado hipercoagulable conocido (28) o LES. El espectro de los agentes dirigidos a intervenir en la coagulación va desde una dosis baja de aspirina hasta el inhibidor tisular del plasminógeno, e incluyen a la warfarina, dipiridamol, y heparina. (21) Cuando el LES y el síndrome antifosfolipídico están presentes, deben considerarse hidroxicloroquina y warfarina.
Nosotros optamos para tratar a esta paciente aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y planeamos el uso de warfarina, si la paciente no respondía al tratamiento inicial. Cuatro meses después de la presentación en nuestro hospital, había cesado la aparición de nódulos nuevos, la apariencia livedoide de las piernas se había resuelto, y, tanto el dolor como el adormecimiento habían mejorado.

La paciente está aquí hoy, y yo la invitaría a que comente su experiencia.

La paciente: En el momento en que consulté con el Dr Stone, estaba virtualmente postrada. Mi mejoramiento fue muy gradual, pero después de 3 a 4 semanas de tratamiento, la inflamación y después el dolor mejoraron. Cuando llegué a Boston (desde entonces mi ciudad favorita) para ver al Dr Stone, no podía caminar o ir al museo. Ayer, caminé casi todo el centro de Boston virtualmente libre de dolor, mientras pensaba que esto era un milagro.

(Reumatología): Dr. Stone, como puede estar seguro que no es un síndrome de Sjögren?

Dr. Stone: como reumatólogos a veces nos conformamos con nuestra incapacidad de llegar a un diagnóstico preciso en todos los pacientes. En este caso, hay dos cosas, el anti dsDNA positivo y los hallazgos cutáneos, ambos consistentes con lupus. Aunque ella puede tener tanto lupus como síndrome de Sjögren, nosotros no pensamos que una biopsia de labio (que si es positiva confirma el diagnóstico de síndrome de Sjögren) se justifique en este momento.

Dr. Dwight Robinson (Reumatología): consideró el uso de corticoides?

Dr. Stone: en vista de la presencia tanto de coagulopatía como de vasculopatía livedoide, consideré que la decisión de tratamiento estaba entre aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina o anticoagulación completa. Opté por aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y la paciente respondió muy bien. Un año después del diagnóstico, los FAN son positivos 1:320, y el anti ds DNA 1:10, y el nivel de anticardiolipina es de 26,9 unidades IgG fosfolipídicas. El dolor y la inflamación se resolvieron y solo tiene un adormecimiento residual sobre el maléolo interno.

Diagnóstico anatomopatológico:Vaculopatía mediada por linfocitos, con microtrombos de fibrina e hialinización vascular (vasculopatía livedoide) secundaria a LES
Traducido de:
Case 5-2009 — A 47-Year-Old Woman with a Rash and Numbness and Pain in the Legs
Daniela Kroshinsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., Donald B. Bloch, M.D., and Alireza Sepehr, M.D
Volume 360: 711-720. February 12, 2009. Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine


Source Information
From the Departments of Dermatology (D.K.); Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S., D.B.B.); and Pathology (A.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (D.K.), Medicine (J.H.S., D.B.B.), and Pathology (A.S.), Harvard Medical School.
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