Mejor respuesta.

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 1 presenta incremento de la frecuencia de los episodios de hipoglucemia mientras continúa recibiendo la misma dosis de insulina que utilizó durante los últimos 15 años. Tiene fatiga y letargia a pesar de que duerme de 10 a 12 horas durante la noche. Fue hospitalizada hace 4 meses por un dolor de pecho inexplicable y se efectuó una angiografía coronaria. No se pudo identificar una causa específica para el dolor y fue dado de alta sin un diagnóstico. Desde entonces ha estado libre de dolor.

Estudios de laboratorio:

Hematocrito 37%
Hemoglobina glicosilada 7,8%
Cortisol plasmático 25 ug/dl
Tiroxina total en plasma 3,1 ug/dl
TSH 41 ug/dl

El test que más probablemente pueda confirmar el diagnóstico es:

A) Hormona liberadora de tirotrofina.
B) Tiroglobulina sérica.
C) Autoanticuerpos tiroideos.
D) Péptido C.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo debido a enfermedad de Hashimoto subyacente precipitado por exposición al yodo en un paciente con diabetes mellitus tipo 1, y seleccionar el test que más probablemente confirme el diagnóstico.

La presente enfermedad de esta mujer de 54 años de edad comienza poco después del episodio de dolor de pecho. El manejo de este episodio incluyó la administración de yodo en forma de contraste radiográfico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen una frecuencia mucho mayor de enfermedad de Hashimoto asociada, especialmente entre las mujeres de más de 40 años. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto son inusualmente susceptibles a desarrollar hipotiroidismo cuando son expuestos a grandes dosis de yodo estable. Por lo tanto, la medición de los autoanticuerpos tiroideos puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hashimoto subyacente.
Un test de la hormona liberadora de tirotrofina sería de escaso valor, porque el nivel ya elevado de TSH nos brinda información adecuada para efectuar un diagnóstico de hipotiroidismo primario (tiroideo).
La determinación del nivel plasmático de tiroglobulina también sería de poco valor, y su medición es problemática en presencia de anticuerpos antitiroglobulina, los que están presentes en los pacientes con enfermedad de Hashimoto.
La medición del nivel plasmático de T3 tampoco nos brindaría mayor información. La T3 plasmática permanece dentro del rango normal hasta etapas muy avanzadas en el curso del hipotiroidismo, y muy rara vez brinda información específica acerca de la causa del hipotiroidismo. Una medición del péptido C no sería útil, y probablemente su nivel sería muy bajo en una diabetes mellitus tipo 1 de larga data.

Bibliografía:
1) Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: further development in our understanding. Endocr Rev. 15: 788-830
2) Dayan CM , Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Eng J Med;335: 99-107


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico?

Una mujer de 45 años se presentó a la consulta con una historia de 10 años de infecciones recurrentes del tracto urinario. En el examen físico, se encontró una masa periuretral dura en la pared vaginal anterior. Una Rx de pelvis mostró un cálculo gigante, y la cistoscopía reveló una extrusión de la uretra posterolateral distal (Figura 1).

Cual es el diagnóstico?

La uretrografía y la ultrasonografía transvaginal confirmaron 2 divertículos, cada uno de los cuales contenía un cálculo.
La prevalencia estimada de los divertículos uretrales en mujeres adultas es entre 0,6 y 6%. La condición es usualmente diagnosticada entre los 20 y los 50 años. La causa permanece totalmente desconocida y va desde las alteraciones congénitas, traumáticas (instrumentación, parto) hasta enfermedades infecciosas. Las infecciones recurrentes y la obstrucción de las glándulas periuretrales conduce a formación de abscesos, que presumiblemente se drenan a la luz uretral, formándose así un divertículo. La formación asociada de cálculos es reportada en 1,5-10% de los casos.

Traducido de:
Giant calculi in urethral diverticula
Josef Beatrice, MD and Raeto T. Strebel, MD
Department of Urology, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
CMAJ. 2008 April 8; 178(8): 994.

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Mejor respuesta.

Una mujer de 32 años es internada en el hospital en un estado semicomatoso, con depleción de volumen y marcada disnea. Ella ha tenido diabetes mellitus tipo 1 durante 12 años y se quedó sin insulina 3 días atrás. Su glucemia es de 1075 mg/dl, el bicarbonato plasmático es de 4,5 meq/l, y los gases en sangre arterial incluyen una PCO2 de 23 y un pH de 6,90. El potasio plasmático es de 3,8 meq/l.
Luego de 4 horas de tratamiento con dosis estándares de insulina (10 unidades/hora), líquidos, cloruro de potasio intravenoso (10 meq/l), más 150 meq/l de bicarbonato de sodio, el pH de la paciente se incrementa a 7,10. Sin embargo, repentinamente desarrolla insuficiencia respiratoria seguida de paro cardíaco.

Cual es más probablemente el error de juicio terapéutico?

A) Se le administró demasiado cloruro de potasio y tuvo una supresión de toda la actividad del marcapaso cardíaco.
B) Se le administró demasiado poco cloruro de potasio y desarrolló una parálisis de los músculos respiratorios seguida de fibrilación ventricular.
C) Se le administró demasiado poca insulina ante una concentración de glucosa en plasma inusualmente elevada y desarrolló edema cerebral.
D) Se le administró demasiado bicarbonato, lo que llevó a acidosis de líquido cefalorraquídeo y supresión del centro respiratorio del tallo cerebral.
E) Se le debería haber administrado potasio bajo la forma de fosfato de potasio con el propósito de prevenir la parálisis de los músculos respiratorios debido a la hipofosfatemia causada por la administración de insulina.

Respuesta correcta: B

Objetivo educacional: reconocer las potenciales consecuencias del tratamiento con bicarbonato sobre las concentraciones de potasio en la cetoacidosis diabética.

La secuencia de eventos en esta paciente sugiere fuertemente un rápido desarrollo de hipopotasemia profunda. Ella tenía concentraciones plasmáticas de potasio en el rango inferior de lo normal al ser internada en el hospital, y las dosis estándar de insulina estimularon la usual transferencia de potasio desde el espacio extracelular hasta el intracelular. Sin embargo, esto se aceleró notablemente por el rápido incremento del pH arterial causado por la terapia con bicarbonato, lo que también promovió la entrada de potasio en las células a cambio de iones de hidrógeno. Esta catástrofe hubiera podido ser prevenida monitoreando a la paciente cada hora mediante la medición del potasio plasmático y el electrocardiograma, y administrando potasio adicional para mantener la concentración sérica al menos al mismo nivel que tenía en la admisión.
La hiperpotasemia sería muy improbable en estas circunstancias, y típicamente no causa una insuficiencia respiratoria antes del paro cardíaco. Este no es el cuadro clínico del edema cerebral, el que rara vez se ve en los adultos. El edema cerebral usualmente no se desarrolla hasta 8 a 12 horas después del tratamiento cuando el paciente muestra mejoría de los parámetros bioquímicos. Las manifestaciones incluyen cefalea, vómitos, agravamiento del estado mental luego de una mejoría inicial, diabetes insípida, y edema de papila. No hay una simple relación fisiológica entre las concentraciones de glucemia en la admisión y la cantidad de insulina requerida para revertir la cetoacidosis. En todo caso, la administración de grandes dosis de insulina puede haber empeorado las cosas al agravar la hipopotasemia. La administración de bicarbonato incrementa las concentraciones de bicarbonato plasmático y de Pco2. Este último difunde hacia el líquido cefalorraquídeo más rápidamente que el bicarbonato, por lo que puede haber una disminución transitoria del pH del líquido cefalorraquídeo. No obstante , no se han demostrado consecuencias clínicas de este fenómeno. Los signos clínicos de hipofosfatemia y de depleción de fosfatos usualmente no se producen tan rápidamente. Dado que la mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen hipocloremia y una tendencia a la hiperfosfatemia en la admisión, la administración de cloruro de potasio es la elección inicial más lógica para reponer el potasio en la cetoacidosis diabética.


Bibliografía:

1) Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N, Lording DW, Styockgit JR. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Med J Aust. 151: 439-44.
2) Podolsky S, Emerson K Jr. Potassium depletion in diabetic ketoacidosis and in hyoerosmolar nonketotic coma. Diabetes 22:299
MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Eritema nodoso.

Paciente de 34 años, sexo femenino que se interna en la sala de Clínica Médica del Hospital Angel Pintos de Azul el 02/03/2009.
Motivo de internación:
Aparición de nódulos dolorosos en región anterior de ambas piernas.
Enfermedad actual:Comienza hace 48 horas con malestar general, artromialgias generalizadas, y síndrome febril que la paciente interpreta como “estado gripal” por lo que decide guardar reposo. Veinticuatro horas después aparecen lesiones nodulares dolorosas en ambas piernas, con gran componente inflamatorio, eritema y calor local intensos, por lo que decide consultar a la guardia del Hospital. Se interpreta el cuadro como infeccioso y se la medica con amoxicilina/clavulánico VO. Al día siguiente vuelve a la guardia con persistencia de la sintomatología por lo que se decide su internación.
Antecedentes de enfermedad actual: Hace 20 días uno de sus hijos tuvo faringitis estreptocóccica documentada por hisopado de fauces. A la semana ella presenta un cuadro de odinofagia febril que se interpreta como faringitis estreptocóccica, y se trata con amoxicilina.
Antecedentes patológicos: no refiere
Antecedentes familiares : no relevantes
Examen físico:
Lo positivo del examen físico es la presencia en cara anterior de ambas piernas de nódulos subcutáneos, en número de 3 a 5 en cada pierna, de alrededor de 2 cm de diámetro, exquisitamente dolorosos a la palpación y cubiertos por eritema rojo violáceo.
El resto del examen físico es negativo
Se interpreta el cuadro como eritema nodosoSe le prescriben AINES con lo que se obtiene rápida mejoría por lo que se externa.
Se solicitaron
Hemograma, hepatograma, urea, creatinina. Hisopado de fauces, ASTO, PPD, factor reumatoideo, FAN, VDRL, HIV. Se solicitó asimismo Rx de tórax.
Los resultados de los estudios serán evaluados en el seguimiento por consultorio externo de Clínica Médica

Eritema nodoso

BackgroundEl eritema nodoso (EN) es una erupción aguda, nodular eritematosa, usualmente limitada a la cara anterior de las piernas. El EN crónico o recurrente es raro pero suele ocurrir.
El EN es presumiblemente una reacción de hipersensibilidad y puede ocurrir asociado a diversas enfermedades sistémicas o terapia con drogas, o bien puede ser idiopático. La reacción inflamatoria ocurre en el panículo.

Fisiopatología:El EN es probablemente una reacción de hipersensibilidad a una variedad de antígenos; no se han demostrado inmunocomplejos circulantes en las formas idiopáticas o no complicadas, pero pueden ser demostrados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (1)

Frecuencia:Existe un pico de incidencia entre los 18 y los 34 años. La edad y la distribución por sexos varían de acuerdo a la etiología y la localización geográfica.
La incidencia de EN es de 1 a 5/100.000 habitantes/año. En Inglaterra la incidencia es de 2,4/10.000/año

Morbi/mortalidad:La mayoría de los cuadros de EN se resuelve sin reacciones adversas.
Sexo:Las mujeres se afectan más a menudo que los hombres, en una de 4:1.

Edad:El EN puede ocurrir en niños y en pacientes de más de 70 años, pero es más común en adultos jóvenes de 18 a 34 años.

Clínica:La fase eruptiva del EN comienza con síndrome gripal, fiebre, y dolorimiento generalizado. Las artralgias pueden preceder a la aparición de la erupción o ser simultáneas con ellas. La mayoría de las lesiones de EN inducidas por infección curan dentro de las 7 semanas, pero la enfermedad activa puede durar hasta 18 semanas. En contraste, 30% de EN idiopáticos pueden durar más de 6 meses. La enfermedad febril con hallazgos dermatológicos se caracteriza por un inicio abrupto de la enfermedad con fiebre inicial, seguido por rash doloroso dentro de 1-2 días.

Examen físico:Las alteraciones en el examen físico se circunscriben al compromiso cutáneo y articular.

Lesiones cutáneas primarias:
Las lesiones comienzan como nódulos rojos dolorosos. Los bordes de las lesiones no son bien definidos, y el tamaño de las lesiones varían entre 2 y 6 cm. Durante la primer semana, las lesiones se ponen tensas, duras, y dolorosas; durante la segunda semana pueden hacerse fluctuantes, como abscesos, pero no supuran, ni se ulceran. Las lesiones individuales duran aproximadamente 2 semanas, pero ocasionalmente continúan apareciendo lesiones nuevas hasta 3 a 6 semanas. El dolor en las piernas y la inflamación de los tobillos pueden persistir varias semanas.

Distribución de las lesiones de piel:
Característicamente, las lesiones aparecen en la cara anterior de las piernas; sin embargo, pueden aparecer en diversos sitios.

Color de las lesiones de piel:
Las lesiones cambian de color en la segunda semana desde un color rojo brillante hasta un color azulado pálido. A medida que se reabsorben las lesiones el color varían a un tono amarillento, asemejándose a la evolución de un hematoma traumático. Desaparecen en 1 a 2 semanas con descamación de la piel que recubre las lesiones.

Nódulos hiliares:
La aparición de adenopatías hiliares puede desarrollar como parte de la reacción de hipersensibilidad en el EN. La adenopatía hiliar bilateral está asociada con sarcoidosis, mientras que cuando son unilaterales pueden ocurrir en infecciones o neoplasias.

Articulaciones:
Las artralgias ocurren en más de 50% de los pacientes y comienzan durante la fase eruptiva o precede a la erupción en 2 a 4 semanas. Eritema, inflamación y dolor ocurren en la articulación, a veces con derrame articular. La rigidez articular matinal es común. Puede afectarse cualquier articulación, pero los tobillos, rodillas y muñecas son los más comúnmente afectados. La sinovitis se resuelve en pocas semanas, pero el dolor articular y la rigidez pueden durar más de 6 meses. No hay cambios articulares destructivos. El líquido articular es acelular, y el factor reumatoideo es negativo

Etiología:

La mayoría de los pacientes con EN tienen evidencias de infección estreptocócica; en tal caso, el único tratamiento es el sintomático para aliviar el dolor. Sin embargo, entre un 15% a un 40% de los casos, el EN representa un signo temprano de una variedad de infecciones, enfermedades del tejido conectivo, y otros trastornos inflamatorios (ver más abajo) (1,3,6). La frecuencia con que diferentes enfermedades han estado asociadas a EN varían de acuerdo a la población estudiada, por lo tanto, una cuidadosa historia clínica constituye el aspecto más importante del manejo de un paciente con EN.

Anatomía patológica:Histológicamente el EN es una paniculitis que compromete los septos de la grasa subcutánea sin vasculitis asociada, aunque a veces hay cambios inflamatorios en los pequeños vasos. La inflamación septal típica, con respeto por los lóbulos se muestran en la figura.

Diagnóstico:

El diagnóstico de este trastorno es más a menudo clínico, y la biopsia solo es requerida en casos atípicos (por ejemplo, pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). En áreas donde la tuberculosis es endémica, la biopsia puede ser requerida, ya que el organismo puede ser identificado en el material de biopsia (13,15). Cuando la biopsia es obtenida, es crucial obtener una muestra incisional profunda; el punch, a menudo produce muestras insuficientes e inadecuadas para el diagnóstico (11,16)
Los siguientes tests diagnósticos son recomendados para ayudar a establecer la causa probable o la presencia de una enfermedad asociada (5,17).
1) Hemograma completo
2) Enzimas hepáticas (aminotransferasa, FAL), bilirrubina, albúmina.
3) Urea y creatinina.
4) Antiestreptolisinas-O, repetida 2 a 4 semanas después para medir si hay cambio de títulos.
5) Rx de tórax, buscando adenopatías hiliares u otra evidencia de sarcoidosis o infección fúngica.
6) PPD.

Diagnóstico diferencial:El EN puede ser confundido con otras formas de paniculitis, especialmente vasculitis nodulares (también llamado eritema indurado), la enfermedad de Weber-Christian, las infecciones subcutáneas debidas a bacterias u hongos, la tromboflebitis superficial, y las vasculitis cutáneas. (12,18,22).

Eritema indurado:También llamado paniculitis nodular, enfermedad de Bazín, y vasculitis nodular, es el primer diagnóstico diferencial que debe hacerse frente a un paciente con nódulos inflamatorios de menos de 8 semanas de duración que comprometen las piernas. Algunas series de casos reportan diferencias clínicas entre vasculitis nodular (eritema indurado). Se describe que el eritema indurado de Bazín afecta más comúnmente la parte posterior de las piernas, y tiene más tendencia a la ulceración y a la recurrencia (9,23,24). Otras series, sin embargo, han mostrado considerable superposición entre ambas entidades (25). La tuberculosis es la causa más frecuente de vasculitis nodular (eritema indurado).

Paniculitis de Weber-Christian:La paniculitis de Weber-Christian (paniculitis recidivante febril no supurada) es una enfermedad inflamatoria infiltrativa de la grasa que habitualmente ocurre en mujeres jóvenes. Se caracteriza por nódulos dolorosos de la piel que a menudo se asocian con síntomas constitucionales u otros síntomas tales como fiebre, artralgias y mialgias(26)
Se describe que la mayoría de los pacientes finalmente han terminado de reclasificarse como otra entidad, como EN, otras formas de paniculitis, y tromboflebitis superficial (27). Así, el epónimo de esta condición puede desaparecer rápidamente como una entidad clinico-patológica definida.

Otras:Las restantes entidades que se plantea diagnóstico diferencial con EN incluyen:
1) Tromboflebitis superficial.
2) Vasculitis cutánea.
3) Infección subcutánea con bacterias típicas tales como staphylococos, y menos comúnmente agentes infecciosos que producen linfangitis nodular (Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis, and Francisella tularensis) [20,28].
4) Granuloma anular subcutáneo.

La confusión clínica entre todas estas entidades ocurre solo en una minoría de casos. Así, en áreas donde la tuberculosis no es endémica, la biopsia puede reservarse para los casos atípicos mencionados antes (por ejemplo pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más allá de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). (21)

Causas de EN:
La bibliografía representativa en cuanto a etiología del EN en los últimos 50 años se muestra en las siguientes referencias(1,3,5,6,10,29,30). Otros estudios fueron omitidos por antiguos (8,31) por no claros (32,33), o por protocolos diagnósticos no especificados o por estar demasiado enfocados a descartar una entidad determinada (4,7)
Como se mencionó antes, la infección estreptocócica es la más prevalente en todas las series. En Europa y en Norteamérica, la sarcoidosis constituye una causa frecuente de EN, mientras que la tuberculosis permanece siendo una causa importante en otras regiones del mundo. Por lo tanto, los estudios que pueden ser útiles para excluir estas entidades son los títulos de antiestreptolisinas (ASTO), PPD, y Rx de tórax (17) El embarazo y los anticonceptivos orales explican una minoría de casos, mientras que la enfermedad inflamatoria intestinal, el linfoma de Hodgkin, y la enfermedad de Behcet, aparecen esporádicamente en alguna serie de casos.

Causas dominantes de ENFaringitis estreptocócica:La faringitis estreptocócica probablemente represente la causa más frecuente de EN a lo largo del mundo; sin embargo, como lo sugiere un estudio (5) utilizando criterios diagnósticos estrictos para infección estreptocócica, pueden revelar que otras causas de infecciones de las vías aéreas superiores han estado presentes y no la infección estreptocócica.
En las series de casos, los casos atribuidos a faringitis estreptocócica incluyen una mezcla de casos “definidos” (cultivos positivos o cambios del título de ASTO) y casos “probables”. Los casos definidos dan cuenta de poco más de la mitad de los casos. Muchos de estos pacientes de las series de casos exhiben evidencias serológicas de reciente infección estreptocócica en ausencia de síntomas de faringitis. Así, la evaluación de todo paciente con EN debe incluir un hisopado faríngeo con cultivo y un título de ASTO.

Idiopático
Los casos idiopáticos representan el 16% al 72% de los casos de EN según las series. EN idiopático es un diagnóstico de exclusión; la mayoría de otos diagnósticos asociados con EN deben ser descartados con una detallada historia clínica, examen físico, Rx de tórax, hisopado faríngeo con cultivo, titulación de ASTO, así como biopsia de piel en casos atípicos. Sin embargo, el seguimiento clínico debe continuar en el tiempo, para descartar la aparición tardía de condiciones tales como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis primaria, linfoma enfermedad de Behcet; El EN puede preceder a estas entidades en meses a años.
La mayoría de otras condiciones asociadas a EN pueden ser considerados en términos de dos patrones diagnósticos:
1) EN asociado con adenopatía hiliar.
2) EN acompañado por sintomatología gastrointestinal.

Eritema nodoso con adenopatía hiliar:Un número de trastornos se pueden presentar con EN y adenopatía hiliar. La sarcoidosis es el trastorno clásico de esta categoría, pero también la tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, yersiniosis y las infecciones por chlamidophyla pneumoniae

Sarcoidosis:La prevalencia de sarcoidosis entre pacientes con EN varía geográficamente. Entre pacientes descendientes del norte de Europa, el EN ocurre comúnmente como presentación de la enfermedad y representa en estos casos un buen pronóstico (34,35) En contraste, el EN es un hallazgo menos común de sarcoidosis en pacientes de otros background étnicos y no implica un pronóstico favorable (34,36-41) Las series de Tailandia y Singapur no reportaron sarcoidosis en su casuística, y la serie Israelí incluye solo un caso atribuible a sarcoidosis.
El síndrome de Lofgren es definido como la tríada de adenopatías hiliares, poliartritis aguda y EN. Los pacientes con EN tienden a ser mujeres, y poseen el alelo HLA-DR3 , y tienen compromiso multiarticular. (42) El síndrome de Lofgren es usualmente autolimitado; el EN típicamente desaparece en semanas hasta 2 meses. (43)
La presencia de artritis en un paciente con EN y adenopatías hiliares no asegura el diagnóstico de sarcoidosis. Como se discute más abajo, la histoplasmosis, coccidioidomicosis, yersiniosis, y Chlamydophila (antiguamente llamada Chlamydia) pneumoniae pueden producir esta constelación de hallazgos. El diagnóstico diferencial en tales casos debe ser estrechado en base a tests de laboratorio de acuerdo a la zona geográfica. La presencia de artritis de tobillo bilateral (44,45) o uveítis (46,47) sugiere fuertemente el diagnóstico de sarcoidosis en pacientes con EN y adenopatías hiliares bilaterales.

Tuberculosis:La tuberculosis, antiguamente era la causa más prevalente como causa de EN (8,31,48). Actualmente, la prevalencia de tuberculosis entre pacientes que presentan con EN ha disminuido marcadamente; sin embargo, series de casos más recientes como la de Israel (2), Tailandia (10), Francia (3), Grecia (29), España (5), y Singapur (30), reportaron al menos 1 caso.
Las adenopatías hiliares debida a tuberculosis ocurren en el contexto de la primoinfección tuberculosa (46,47); la primoinfección es la causa de la mayoría de los EN relacionados con tuberculosis (1,6,8,31,49). Los pacientes se pueden presentar con una Rx de tórax normal, y una PPD negativa. Así, los pacientes deben ser seguidos varios meses para pesquisar cambios radiológicos o seroconversión de la PPD.

Coccidioidomicosis:
La coccidioidomicosis ocurre en regiones áridas de los EE UU, así como en Méjico, América Central y Sudamérica. El EN ocurre aproximadamente en 5% de todas las personas infectadas con coccidioidomicosis (50); la prevalencia aumenta a 15%-40% en pacientes con presentaciones agudas y sintomáticas (50,52) La coccidioidomicosis aguda frecuentemente causa artralgias o artritis (52) y puede aún completar la tríada del síndrome de Lofgren con, EN asociado a adenopatía hiliar bilateral y artritis (53). En forma similar a la sarcoidosis, el EN ocurre más comúnmente en pacientes de raza caucásica, y representa un pronóstico más favorable en términos de riesgo de infección crónica diseminada (52,54)

Histoplasmosis:Durante un brote masivo de histoplasmosis en Indiana de 1978 a 1979, 18 de 435 laboratorios presentaron casos de EN (55). En dos brotes de histoplasmosis anteriores, el eritema multiforme ocurrió más frecuentemente que EN, pero las dos manifestaciones muy frecuentemente ocurrieron juntas. (56,57) El EN usualmente ocurrió en la primera o segunda semana de enfermedad, aunque las lesiones precedieron a las manifestaciones pulmonares en 1 a 2 semanas en una minoría significativa de los pacientes .(57) La histoplasmosis aguda puede mimetizar el síndrome de Lofgren cuando se presenta con la tríada de EN, adenopatías hiliares, y artritis. (58)

Linfoma de Hodgkin:Un paciente de las serie de Escocia se presentó con adenopatía mediastinal atípica para sarcoidosis y posteriormente se diagnosticó como enfermedad de Hodgkin. Dos series de casos de habla no inglesa mencionan casos únicos de EN debido a linfoma no Hodgkin. (59,60) Otros reportes de la asociación de linfoma de hodgkin o linfoma no Hodgkin describen una historia de EN recurrente o persistente. Así, mientras el EN idiopático puede recurrir, el EN persistente o recurrente debe sugerir rápidamente linfoma de Hodgkin o no Hodgkin, y posiblemente linfoma de células-T con infiltración directa de la piel. (25,66)

Infección por Chlamydophila:La primera asociación entre EN y chlamidophila fue en una caso de Psitacosis, pero la literatura inglesa reporta solo algunos pocos casos (69,70) Otras infecciones por chlamidophila subsecuentemente emergieron como causa de EN, particularmente Chlamydophila pneumoniae. (71,73) Los 11 pacientes en uno de esos reportes describieron trastornos respiratorios en el momento de diagnóstico de EN. (71) Una serie más reciente, sin embargo, describe 3 de 7 pacientes consecutivos con diagnóstico presuntivo de síndrome de Lofgren (debido a sarcodosis) en quienes se demostró la presencia de C pneumoniae en base a estudios serológicos y respuesta al tratamiento (74) La serie de casos de Francia y otros dos reportes (71,75) describe casos de EN atribuibles a C trachomatis ; el linfogranuloma venéreo también ha sido reportado como causa de EN (76,77).

Yersiniosis:La yersiniosis fue primero descripta como causas de EN en 1970 (78). De hecho, puede ser una causa frecuente de EN en el norte de Europa (4,79) Solo 1 paciente de toda la serie de casos recibió este diagnóstico, y yersinia es probablemente una causa rara de EN en Norte América (80). Es interesante que la yersiniosis puede presentarse como adenopatía hiliar y EN en ausencia de síntomas gastrointestinales. (81)
Blastomicosis:Se ha puesto atención en la blastomicosis como causa de EN después de un brote de blastomicosis en 1950 (82); casos más recientes han sido reportados (83). En todos esos pacientes, el EN desarrolló después de síntomas pulmonares.

Eritema nodoso acompañado por síntomas gastrointestinales:Hay un número de trastornos en los que se combina la presencia de EN con síntomas gastrointestinales como: 1) enfermedad inflamatoria intestinal (EII) donde el EN ocurre en el contexto de actividad inflamatoria intestinal, 2) enfermedad ded Behcet, 3) infección por yersinia enterocolítica (puede mimetizar la EII u ocurrir sin síntomas gastrointestinales) 4) infección por salmonella, campylobacter, shigella, (siempre la diarrea está presente), 5) pancreatitis.


Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (84,85).
Al menos un caso de EII apareció en cuatro de la serie de casos en la tabla 1 (2,3,6,17) y en otra serie de casos (33,86) El EN ocurre más comúnmente con enfermedad de Crohn que con colitis ulcerosa. La presencia de EN puede ser indicativa de enfermadad más compleja; en una serie de casos, las complicaciones penetrantes gastrointestinales fueron más prevalentes en pacientes con EN (87).
Tres de los pacientes se presentaron con historias de EN previo, al menos un año antes de desarrollar síntomas gastrointestinales. Típicamente , sin embargo, el EN desarrolla coincidentemente con los brotes gastrointestinales de actividad inflamatoria (88), en contraste al pioderma gangrenoso, que comúnmente tiene un curso independiente de actividad gastointestinal.
El tratamiento dirigido a la EII usualmente resulta en la eliminación del EN. Los glucocorticoides sistémicos pueden ser necesarios en presencia de lesiones refractarias que, o preceden a los síntomas, o que ocurren durante la fase de remisión de la EII, pero su uso requiere un diagnóstico firmemente establecido de EN debido a EII. El ioduro de potasio ha sido reportado como efectivo para EN refractario debido a EII.

Enfermedad de Behcet:La enfermedad de Behcet puede causar hallazgos mucocutáneos y gastrointestinales como la enfermedad de Crohn (90,92), así como un riesgo aumentado de eventos trombóticos (93) Cuatro de las series de casos reportaron más de un paciente con enfermedad de Behcet como causa de EN (10,17,29,30) Los tres pacientes de la serie de Tailandia no tuvieron historia previa de síntomas gastrointestinales pero desarrollaron úlceras orogenitales simultáneamente con el EN.
Un estudio mostró que 5 de 18 pacientes con enfermedad de Behcet se presentaron con EN meses a años antes de que se presenten las úlceras oculares-orales y genitales (96)
La enfermedad de Behcet puede ser desencadenada por la exposición a agentes infecciosos tales como la infección estreptocócica (97). Así, es posible que los pacientes adquieran el EN debido a infección estreptocócica reciente y que después subsecuentemente desarrollen enfermedad de Behcet, tengan la misma base etiológica.

Gastroenteritis bacteriana:Numerosos reportes documentan EN asociado a gastroenteritis, incluyendo especies de Salmonella (98-103) así como vacunación para tifoidea)(104), Campylobacter (99,105,106), y Shigella (107,108). La yersiniosis da cuenta de una sustancial proporción de casos en varias series norte Europeas (79,86,109). Los pacientes de con EN debido a yersinia pueden presentarse con o sin diarrea (78,81), pero en todos los casos, establecer el diagnóstico requiere test serológicos para anticuerpos contra yersinia (78,79,81), ya que los cultivos son negativos aún en pacientes sintomáticos. El EN debido a infección por yersinia no parece requerir terapia antibiótica (3,78,81) aún cuando se acompañe de sintomatología gastrointestinal. Los propósitos de establecer este diagnóstico (o de cualquier otra infección gastrointestinal bacteriana) descansa fundamentalmente en la preocupación de descartar una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Pancreatitis:La pancreatitis es una causa poco frecuente de paniculitis (9,19) y solo raramente produce un cuadro clínico que recuerda al EN. Un paciente de una serie de casos en la tabla 1 aparentemente tuvo pancreatitis, aunque no se proveyeron detalles. La mayoría de los casos reportados en la literatura describen pacientes con lesiones EN-like al momento de la presentación con pancreatitis obvia,(110,111), o días a semanas en el curso de una pancreatitis. Un reporte, sin embargo, describe un paciente que desarrolló lesiones EN like dos semanas antes a la presentación con pancreatitis. (112)

Enfermedad de Whipple:
La enfermedad de Whipple fue omitida de la tabla 3, debido a su rareza, pero un reporte describe un paciente con enfermedad de Whipple probada con biopsia que se presentó con nódulos subcutáneos que recordaban al EN en el contexto de trastornos gastrointestinales crónicos (113).

Otras condiciones asociadas con EN:Una variedad de otras condiciones pueden estar asociadas con EN:

Embarazo y anticonceptivos orales:
El embarazo y los anticonceptivos orales están a menudo citados como causa de EN; tres de las series reportaron al menos un caso. La concentración de casos de EN entre mujeres de edad reproductiva aumenta la posibilidad de asociaciones coincidentes o casuales. Sin embargo, la asociación temporal en varios reportes, incluyen recurrencia de EN con cada embarazo o con la vuelta al consumo de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal (114-119). Todo esto argumenta a favor de su asociación causal.

Medicamentos:Los medicamentos son a menudo citados como causa de EN (2,10,17). Descartar la pura coincidencia es a menudo dificultoso, ya que los pacientes reciben frecuentemente antibióticos, antipiréticos en el contexto de fiebre y síndrome gripal que acompaña al EN. Las sulfas, en particular aparecen comúnmente en la lista de las causas de EN, pero el único reporte detallado de esta asociación se refiere a pacientes que reciben sulfas por lepra y que presentaron un cuadro EN-like asociado a lepra. (120) Medicaciones prescriptas comúnmente, asociadas con EN (aunque solo raramente) son omeprazol (121,122) vacuna de hepatitis B (123-127), e isotretinoina (128-130). Un paciente desarrolló EN siguiendo a la exposición a dos diferentes antagonistas del receptor de leukotrieno, zafirlukast y montelukast (131).

Lepra:
La lepra es una importante causa de EN en ciertas partes del mundo. Una serie de 60 pacientes con EN reportaron en un 8% ser secundarios a lepra, pero no indican si algún paciente se presentó con EN después de l diagnóstico de lepra (32).
Un trastorno distinto del EN, el eritema nodoso leproso, puede ocurrir en pacientes con lepra y puede representar una reacción de hipersensibilidad o por inmunocomplejos. A diferencia del típico EN , el eritema nodoso leproso frecuentemente forma pústulas y se ulcera (ver figura 3) Una gran revisión de pacientes con lepra documentaron que 6% de pacientes tuvieron eritema nodoso leproso al momento del diagnóstico, además de la aparición tardíamente durante el curso de la enfermedad, aunque en estos casos relacionado probablemente con el uso de antibióticos (132).

Eritema nodoso leproso

Lupus eritematoso sistémico:
El LES aparece en muchas listas de diagnóstico diferencial de pacientes con EN, pero reportes de esta asociación son muy raros. Una serie de casos menciona dos pacientes con EN recurrentes y elevado título de autoanticuerpos quienes recibieron diagnóstico de “LES variante”, aunque no se proveen más detalles. (6) Tres grandes estudios de cohortes describen hallazgos clínicos y serológicos de LES no reportaron ocurrencia de EN (133-135). Un reporte describió dos pacientes que reunían criterios de LES después de presentarse con paniculitis; las lesiones de piel recordaban al EN en estos pacientes (136).
Otras vasculitis o enfermedades de tejido conectivo:
Ninguna de las series de casos reportadas para EN encontraron vasculitis o enfermedades del tejido conectivo además de la enfermedad de Behcet. Una serie de anatomía patológica con nódulos inflamatorios en piernas reportó 2/134 pacientes con periarteritis nodosa y 1/134 pacientes con síndrome de Churg Strauss (25). Otras enfermedades del tejido conectivo que pueden raramente causar EN incluyen la enfermedad de Takayasu (127,137), la policondritis recidivante (138,139), y la granulomatosis de Wegener (140)

Infección dermatofítica:La infección micótica superficial fue listada como causa de EN (ver tabla 1) (1), así como en otra serie de pacientes con EN (33). Otro reporte describe cinco casos en los que el EN aparecía en el contexto de infección por Trichophyton documentada, y, en varios casos el nuevo desafío a antígenos de Trichophyton reprodujo una lesión de EN (141)

Infección dentaria:La infección dentaria ha sido raramente reportada en la literatura como causa de EN. La serie de casos de Egipto cita un caso de EN atribuible a infección dentaria, aunque no provee detalles del caso (32) Un reporte de Alemania describe cuatro pacientes con EN, débilmente convincentes, atribuibles a periodontitis y reciente extracción dentaria o infección dentaria franca (142)

Infección por HIV:Ninguna serie de casos ha examinado específicamente EN en pacientes con infección por HIV, pero dos reportes describen pacientes HIV positivos con EN en el contexto de tuberculosis (143,144), y un artículo en Alemán describe EN en un paciente HIV positivo en ausencia de otra causa aparente 8145).

Sífilis:La sífilis se encuentra en las antiguas listas de diagnóstico diferencial para EN (146). Sin embargo, la asociación todavía existe como una variante de la sífilis secundaria. (147,148)

Enfermedad por arañazo de gato:Entre los pacientes con enfermedad por arañazo de gato, debida a infección con Bartonella henselae, EN es un evento muy infrecuente. En un estudio de 841 pacientes en Israel con antecedentes de enfermedad por arañazo de gato y evidencia serológica de infección con B henselae, la incidencia total fue de 2,7%. Sin embargo, en los pacientes que tenían compromiso articular, la incidencia fue de 20%.

Otras causas:Una no explicada asociación entre síndrome de Sweet ha sido reportada en varios informes (150-152), y apareció en dos pacientes de la reciente serie Española (17). La serie Española también reportó un caso debido a Brucella abortus, previamente reportada como causa de EN en solo un caso. Las series de Nueva York y Singapur reportaron un caso de gonorrea cada una de ellas. Otros reportes de casos refieren varias enfermedades infecciosas así como mastitis granulomatosa (153-155).

Tratamiento:El EN es usualmente autolimitado y se resuelve sin tratamiento, por lo tanto el tratamiento es sintomático.
El alivio del dolor asociado al EN que casi siempre se acompaña de artralgias puede incluir AINES(156), e ioduro de potasio (360 a 900 mg/día en tres dosis divididas) (89,157,-159) El ioduro de potasio como tratamiento del EN fue “redescubierto” después de reportes de éxitos terapéuticos con otras formas de paniculitis (160,161), que habían sido reportadas por los dermatólogos por años. El mecanismo de efecto del ioduro de potasio en EN no se conoce.
La evidencia de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para EN en lugar de la simple observación se basa exclusivamente en pequeños estudios observacionales haciendo difícil recomendar terapéuticas. La elección del agente, dosis, y duración permanecen actualmente siendo basadas en el criterio médico.
Glucocorticoides:
Son usualmente innecesarios para el EN idiopático. La decisión de administrar corticoides se basa en el juicio clínico. En la decisión de usarlos influye el deseo de aliviar rápidamente las molestias del paciente, contra la posibilidad de enmascarar una condición neoplásica inflamatoria, o infecciosa (con la tuberculosis en el peor de los escenarios)

AutoresJeanette L Hebel, MD, Department of Dermatology, Lancaster General Hospital
Jeanette L Hebel, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and American College of Mohs Surgery
Disclosure: Nothing to disclose
Coautores
Thomas Habif, MD, Adjunct Professor, Department of Internal Medicine, Section of Dermatology, Dartmouth Medical School
Thomas Habif, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and New Hampshire Medical Society
Disclosure: Nothing to disclose
Medical Editor
Timothy McCalmont, MD, Director, UCSF Dermatopathology Service, Professor of Clinical Pathology and Dermatology, Departments of Pathology and Dermatology, University of California at San Francisco
Timothy McCalmont, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Medical Association, American Society of Dermatopathology, California Medical Association, College of American Pathologists, and United States and Canadian Academy of Pathology
Disclosure: Apsara Consulting fee for Independent contractor
Pharmacy Editor
David F Butler, MD, Professor of Dermatology, Texas A&M University College of Medicine; Chair, Department of Dermatology, Director, Dermatology Residency Training Program, Scott and White Clinic
David F Butler, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, American Society for MOHS Surgery, Association of Military Dermatologists, and Phi Beta Kappa
Disclosure: 3M Pharmaceutical Grant/research funds for Other; Graceway Pharmaceuticals Grant/research funds for Other
Managing Editor
Edward F Chan, MD, Clinical Assistant Professor, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine
Edward F Chan, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Society of Dermatopathology, and Society for Investigative Dermatology
Disclosure: Nothing to disclose
CME Editor
Joel M Gelfand, MD, MSCE, Medical Director, Clinical Studies Unit, Assistant Professor, Department of Dermatology, Associate Scholar, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania
Joel M Gelfand, MD, MSCE is a member of the following medical societies: Society for Investigative Dermatology
Disclosure: AMGEN Consulting fee for Consulting; AMGEN Grant/research funds; Genentech Consulting fee for Consulting; Centocor Consulting fee for Consulting; Centocor Grant/research funds; Covance Consulting fee for Consulting; Shire Consulting fee for Consulting
Chief Editor
Dirk M Elston, MD, Director, Department of Dermatology, Geisinger Medical Center
Dirk M Elston, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology
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Cuál es el diagnóstico? Adenoma paratiroideo.

Un hombre de 55 años se presentó al departamento de emergencias con dolor recurrente en flanco derecho. El dolor es descripto como agudo, severo e irradiado a región de la ingle. Aumenta con la micción. Además refiere que el día anterior emitió orina de tinte sanguinolento. Negó haber tenido fiebre, vómitos y disuria; sin embargo reportó haber experimentado 2 episodios similares en el último año, que se alivió con analgésicos orales. Negó haber tenido dolores óseos, debilidad muscular, cambios de hábitos intestinales, ni convulsiones. No hay historia de episodios similares entre los miembros de la familia. EL paciente es un no fumador y niega uso de alcohol. No tiene antecedentes psiquiátricos y no toma medicamentos regularmente.
En el examen físico, su temperatura oral es 37ºC, el pulso es regular a una frecuencia de 90 por minuto, y su TA es de 136/80 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16/minuto. El examen de cabeza y cuello es normal. Los pulmones están claros a la auscultación, y los sonidos cardíacos son normales. El abdomen está blando, no se palpan masas. Hay leve dolor en el ángulo costovertebral del lado derecho. El examen neurológico es normal.
Los estudios de laboratorio iniciales muestran hematuria, con 75-100 células rojas por campo de alto poder, una creatinina de 0,8 mg/dl. Una ecografía reveló un cálculo de 13 mm de tamaño en la pelvis renal derecha. Después de administrar ketorolac intravenoso, el dolor desapareció y fue enviado a su casa.
Debido a nefrolitiasis recurrente, se le indicó un seguimiento por urología. El laboratorio solicitado reveló una concentración de calcio iónico sérico de 6,1 mg/dl (normal 4,5-5,6 mg/dl), y el calcio urinario en 24 horas fue de 390 mg/24 hs (normal <390>



Se llevó a cabo un centelleograma de paratiroides. (Figuras 1 y 2)


Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Adenoma de paratiroides.
B) Glándula paratiroides ectópica.
C) Carcinoma paratiroideo.
D) Granuloma sarcoide

Discusión:

El centelleograma con tecnecio 99m-sestamibi mostró captación normal en la glándula tiroides 20 minutos después de administrado el radioisótopo. Dos horas después de la administración, una vez que el radioisótopo fue “lavado” de la glándula tiroides, se notó captación en el área paratiroidea inferior izquierda, consistente con adenoma paratiroideo (Figuras 1 y 2) La concentración de parathormona sérica estaba marcadamente elevada 450 pg/ml (normal de 10-60 pg/ml) confirmando el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Alrededor de 83% de las personas tienen 4 glándulas paratiroides: 2 superiores y 2 inferiores. Aproximadamente 13% tienen más de 4, mientras que 3% tienen solo 3 glándulas. La posición de las glándulas superiores es bastante constante; los sitios ectópicos son vistos usualmente con las glándulas inferiores, pero no con las superiores
Las glándulas paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH), que regula los niveles séricos de calcio y fósforo. La regulación de la secreción de PTH ocurre a través de un feedback negativo; los receptores sensores de calcio en las membranas de las células de la glándula paratiroides disminuyen la producción de PTH a medida que el nivel sérico de calcio aumenta. La hipocalcemia puede disparar rápidamente la secreción de PTH preformada. El calcio extracelular interactúa con sensores de calcio para controlar la secreción de PTH. El receptor está presente en las glándulas paratiroides, las células secretoras de calcitonina (células C) de la tiroides, el cerebro y los riñones. (2,3)
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un exceso de secreción de PTH. El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente 1 persona cada 500-1000 de población. Es 2-4 veces más común en mujeres que en hombres. Se afectan preferentemente adultos de edad media, y raramente se ve en niños. El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma solitario (80% de los casos) y menos comúnmente por hiperplasia de células principales (15%), neoplasia endocrina múltiple (<5%) color="#ff0000" size="4">6-10% de los pacientes pueden localizarse en tiroides, timo, pericardio, y detrás del esófago. Los adenomas habitualmente pesan 0,5 a 5 grs, aunque pueden pesar hasta 10-20 grs (de promedio, una glándula normal pesa 25 mg) (1)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hiperparatiroidismo están asintomáticos. La manifestación de hiperparatiroidismo primario afectan al sistema esquelético. La osteítis fibrosa quística es una constelación de hallazgos patognomónicos de hiperparatiroidismo. En la osteítis fibrosa quística el número de trabéculas óseas está reducida, y el número de osteoclastos multinucleados está aumentado. La superficie del hueso puede tener aspecto lacunar (lagunas de Howship). La médula ósea normal y los elementos celulares del hueso son reemplazados por tejido fibroso, que debilita los huesos y a menudo resulta en fracturas patológicas. Otros cambios incluyen reabsorción subperióstica de las falanges y pérdida de la lámina dura de los dientes. Pequeñas lesiones como perforaciones son vistas en los huesos del cráneo (imagen en sal y pimienta) (“salt and pepper” appearence). (2,3)
Aunque el hiperparatiroidismo primario afecta principalmente el sistema esquelético, otros órganos pueden afectarse también. Históricamente el compromiso renal ha sido reportado en 60-70% de los casos. Con el mejoramiento de la detección temprana de los casos de hiperparatiroidismo primario, sin embargo, actualmente se reporta en menos de 20% de los casos. El compromiso renal resulta de la deposición de calcio en el parénquima renal o de nefrolitiasis recurrente. Los cálculos renales están usualmente compuestos por fosfato y oxalato de calcio. La nefrolitiasis recurrente puede resultar en cicatrices renales, obstrucción del tracto urinario, infección, y pérdida de la función renal. (2,3)
Las manifestaciones musculares incluyen debilidad muscular proximal, fatigabilidad y atrofia. Los hallazgos neuropsiquiátricos típicamente ocurren solo en enfermedad avanzada e incluyen confusión, psicosis, agitación o coma. La queratopatía en banda es fácilmente detectable en pacientes que se someten a examen oftalmológico, pero esos cambios son inespecíficos. Las manifestaciones gastrointestinales son típicamente sutiles e inespecíficas; sin embargo pueden ocasionar úlcera péptica, pancreatitis o íleo paralítico. La condrocalcinosis, y la seudogota son frecuentemente vistas. (2,3)
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace típicamente por la detección de una elevado nivel de PTH inmunoreactiva. Debe sospecharse hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia, hipofosfatemia, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FAL), o en aquellos pacientes con los cambios radiológicos descriptos más arriba. La ultrasonografía dirigida, la TAC, y la RMN tienen un rol definido pero limitado en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El centelleograma paratiroideo con tecnecio-99 sestamibi es actualmente considerada la mejor modalidad de localización preoperatorio del adenoma paratiroideo. La utilidad del centelleograma puede estar limitada por la presencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos, tales como ganglios linfáticos, hiperplasia difusa, o cáncer tiroideo metastático. El centelleograma a menudo se correlaciona con la TAC para tener mayor certeza de localización anatómica preperatoria.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe ser establecido en base a los hallazgos bioquímicos antes que en los estudios de imágenes. (2) El uso de estudios de imágenes para localización preoperatorio es controversial en pacientes con hiperparatiroidismo quienes no han sido sometidos a cirugía previa de cuello. Shaha y col indicaron que los estudios de imágenes preoperatorios se requieren solo en los siguientes pacientes (4):
1) Pacientes con anormalidades palpables de tiroides.
2) Pacientes con crisis hipercalcémicas en quienes se requiere un urgente diagnóstico.
3) Pacientes con cáncer asociado.
4) Pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve.
5) Pacientes obesos con cuello corto.
6) Pacientes de alto riesgo operatorio en los que el tiempo de cirugía es crucial.
7) Pacientes de alto riesgo quienes se deben operar con anestesia local.
8) Pacientes con problemas espinales y con dificultades en la extensión del cuello.

Si la enfermedad debe ser o no tratada con cirugía es la pregunta crítica en el manejo del hiperparatiroidismo. Las guías usadas en 2002 para tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático incluyen un nivel de calcio sérico mayor de 1,0 mg/dl por encima del límite superior normal, una calciuria de 24 hs mayor de 400 mg, un clearence de creatinina reducido en 30% o más, una densidad mineral ósea con un T-score de -2,5 en cualquier sitio, o pacientes de menos de 50 años. (9)
El SPECT con tecnecio-99 se usa preoperatoriamente para predecir la localización de las glándulas anormales. Las muestras intraoperatorias del nivel de PTH antes y después de un intervalo de 5 minutos después de la remoción del supuesto adenoma es usado para confirmar. Generalmente se ve una rápida caída (>50%). El control de los niveles del calcio realizados en forma frecuente es prudente debido a que la hipocalcemia postoperatoria transitoria es común. Los pacientes con hiperparatiroidismo que no se someten a cirugía deben ser sometidos a dosajes de calcio sérico dos veces por año así como niveles de creatinina sérica y densidad mineral ósea chequeados bianualmente. (5,6,7)
El paciente de este caso presentó un adenoma en la glándula inferior izquierda que fue quirúrgicamente resecado. Sus niveles de calcio y fósforo postoperatorios se normalizaron. En el seguimiento el reportó estar asintomático y sin episodios recurrentes de nefrolitiasis

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Author
Jyoti Wadhwa, MBBS, MD Senior Registrar, Department of Endocrinology, Apollo Hospitals, New Delhi, India
Madhavi Tripathi, MBBS, MD, DNB(Nuclear Medicine), Research Scientist 'D', Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Madhur Kumar Srivastava, MBBS, DRM Trainee Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Revisor
Laurie E. Scudder, MS, NP
Editor
Rick G. Kulkarni, MD, FACEP Assistant Professor, Yale School of Medicine, Section of Emergency Medicine, Department of Surgery, Attending Physician, Medical Director, Department of Emergency Services, Yale-New Haven Hospital, CT
Erik D. Schraga, MD Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CA
George T. Griffing, MD Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Saint Louis University, Saint Louis, MO

Cuál es el diagnóstico? Enfisema espontáneo retrofaríngeo.

Una niña de 10 años se presentó a la consulta con una historia de 3 días de vómitos, diarrea, y odinofagia. No tenía antecedentes de fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, pérdida de peso o viajes recientes. En el examen, estaba levemente taquicárdica, con presión arterial normal, afebril, con una frecuencia respiratoria normal, y con buena saturación de oxígeno respirando aire ambiente. Ella presentaba babeo y tenía limitada la movilización del cuello. Los análisis de laboratorio eran compatibles con deshidratación, y mostraban niveles elevados de sodio, urea creatinina y hemoglobina, así como elevación del hematocrito. Una Rx lateral de cuello mostró aire en el espacio retrofaríngeo sin evidencia de inflamación de partes blandas (Figura 1) Una Rx de tórax reveló un pequeño neumotórax bilateral y neumomediastino siguiendo en cuello y hombros (Figura 2) Los estudios con contraste fueron normales.


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Cual es su diagnóstico?

a) Ruptura espontánea del esófago (Síndrome de Boerhaave)
b) Enfisema espontáneo retrofarínfeo
c) Absceso retrofaríngeo
d) Injuria penetrante traumática.




La respuesta correcta es la (b) enfisema espontáneo retrofaríngeo (EER), un diagnóstico de exclusión que más a menudo se asocia a neumomediastino. El aire diseca los planos titulares desde el mediastino hasta el cuello. (1) Las causas de esta condición incluyen accesos explosivos de tos, cantar, levantar pesos, trabajo de parto, y vómitos explosivos, todos los cuales aumentan la presión intratorácica. (2) Los pacientes usualmente tienen disfagia, dolor de garganta y cuello. El examen físico puede revelar enfisema subcutáneo en cuello y tórax. Si también hay neumomediastino, el paciente puede tener disfonía y dolor retroesternal en el examen, y el signo de Hamman (un crujido escuchado sobre el tórax en casos de enfisema mediastinal). El signo de Hamman es clásicamente escuchado en la sístole y es a menudo transitorio. (3)
El tratamiento conservador, incluyendo reposos en cama, observación, analgesia y terapia con 100% de oxígeno para aumentar el gradiente de nitrógeno y así aumentar lla reabsorción, a menudo es suficiente. (4) Con este tratamiento, la mayoría de los casos se resuelven en 5 a 7 días dependiendo de la severidad de la injuria. La terapia con 100% de oxígeno es más útil cuando los pacientes tienen distress o disconfort. Los antibióticos no son necesarios a menos que haya signos de infección.

Diagnóstico diferencial
Aunque el enfisema espontáneo retrofaríngeo es usualmente un proceso benigno con buen pronóstico, otras causas de enfisema retrofaríngeo deben ser descartados (Tabla1) Esas causas incluyen: infección, trauma causado por intubación o ingestión de cuerpo extraño y perforación esofágica (síndrome de Boerhaave). Estas causas requieren investigación ulterior con estudios contrastados, endoscopía o consulta quirúrgica e intervención urgente.
El síndrome de Boerhaave , una perforación espontánea del esófago, fue descripto por primera vez en 1724. (5) Este síndrome debe ser descartado antes de que el diagnóstico de enfisema retrofaríngeo espontáneo pueda ser realizado. En nuestra paciente, llevamos a cabo estudios contrastados que no mostraron perforación esofágica.
El enfisema retrofaríngeo puede resultar de un proceso infeccioso en el área retrofaríngea, tal como un absceso retrofaríngeo. (6) Los signos clínicos,tales como fiebre o leucocitosis, pueden ser útiles en establecer el diagnóstico. También, las imágenes del cuello pueden revelar un engrosamiento del espacio retrofaríngeo.
Una historia de injuria penetrante traumática tal como impactación de cuerpo extraño, la intubación o la instrumentación esofágica ayuda a guiar las siguientes investigaciones que incluyen estudios con contraste. (6)

Traducido de:
Vomiting, diarrhea and stiff neck: What is your call?
Megan E. Harrison, MD* and Jean-Philippe Vaccani, MD
*Department of Pediatrics; Division of Otolaryngology, Children's Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ont.
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