Saltando a la conclusión equivocada.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 82 años fue traida al departamento de emergencias por su hermana debido a deterioro en el estado mental debido a deterioro en su condición cognitiva de tres meses de evolución. Ella se había vuelto olvidadiza y ocasionalmente se perdía en el barrio. En la mañana de su admisión, llamó a una de sus hermanas al trabajo, en estado de agitación y desorientación que se resolvió espontaneamente. La hermana de la paciente reportó que una semana antes, su hermana había estado arrastrando levemente la palabra, mareos, paresia facial del lado derecho leve de un día de evolución. Ella también se había caído sobre su lado derecho dos semanas antes y reportó haber tenido escoriaciones, equímosis y leve dolor en hombro derecho. Había perdido 23 kg de peso en los últimos 6 meses, y decía haber perdido el apetito con saciedad temprana. No se quejaba de dolor torácico, tos, fiebre, escalofrios ni sudores nocturnos. No tenía antecedentes médicos de importancia, ni había antecedentes familiares. No tomaba medicamentos. Era viuda, había sido ama de casa y había tenido 7 hijos sanos. Vivía sola y no fumaba ni tomaba bebidas alcohólicas.

La paciente parece tener síntomas neurológicos multifocales, junto a un síndrome de repercusión general, anorexia y pérdida de peso. Neurológicamente, una lesión única no explica los diversos síntomas focales que tiene la paciente ni los síntomas psiquiátricos. Los síntomas neuropsiquiátricos progresvos en un anciano sugieren demencia. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, pero también debemos descartar un número de trastornos metabólicos, particularmente en pacientes con alternancia de síntomas, con períodos de mejoría y períodos de empeoramento de su estado cognitivo. El paciente puede tener dos enfermedades no relacionadas, la primera causante de lento deterioro de sus facultades cognitivas y la segunda, causante de deterioro más agudo. La naturaleza transitoria tanto de la parálisis facial como de los mareos, sugieren la posibilidad de ataques isquémicos transitorios. Su pérdida de peso y sus síntomas neurológicos aumentan la probabilidad de neoplasia primaria con diseminación metastásica, vasculitis sistémicas, un proceso infeccioso, incluyendo enfermedad viral tal como herpes o citomegalovirus, y por último las enfermedades granulomatosas tales como la tuberculosis.

La paciente no estaba agudamente enferma. Estaba alerta y orientada en tiempo pero no en espacio, y su lenguaje era fluido. Su TA era 190/70 mmHg. Su pulso era de 68 por minuto, regular. La temperatura era de 38,1ºC. El resultado del examen de los pares craneales era normal. El cuello no estaba rígido, sin bocio ni adenomegalias. Una masa lisa, adherida a los planos profundos ligeramente dolorosa de 5 cm por 5 cm era palpable en la fosa supraclavicular derecha. No había masas palpables en mamas, retracción ni adenopatías axilares. Los pulmones estaban claros. Había un soplo sistólico 2/6 eyectivo en el borde esternalderecho sin irradiación. En el examen del abdomen, una masa sólida, dura, lisa, no dolorosa de 10 cm se palpaba a 5 cm debajo del reborde costal izquierdo. El resultado del examen rectal fue normal, con materia fecal de color marrón normal y negativa para sangre oculta. No había edema periférico ni rash. La fuerza motora era de 5/5 universalmente, y no había déficits sensoriales. Los reflejos de la paciente eran normales, y su marcha era normal aunque insegura. No había signo de Romberg. No había ataxia ni signos cerebelosos. La paciente no podia nombrar al presidente y su memoria a reciente estaba algo afectada.

Los resultados del examen neurológico no pudieron confirmar una historia sugestiva de compromiso de pares craneales, pero hay un obvio deterioro de su estado cognitivo. La masa en la fosa supraclavicular parece no corresponder a la tiroides y está descripta como separada de la clavícula. El diagnóstico diferencial incluye linfoma primario, tumor neural primario tal como tumor del glomus carotídeo, neurofibroma, cáncer primario de tórax, carcinoma de tiroides, o más probablemente, una neoplasia metatásica. No está claro si la masa abdominal es un bazo agrandado, una masa en estómago, colon, o riñon (posiblemente con un ganglio metastásico supraclavicular centinela), o aún una masa ovárica. La diseminación metastásica al cerebro, así como fenómenos paraneoplásicos tales como hipercalcemia, pueden producir síntomas neurológicos multifocales como los que presentaba esta paciente. Sin embargo, la masa supraclavicular es descripta como algo dolorosa, un hallazgo más típico de un proceso agudo (posiblemente infeccioso) que de un proceso neoplásico. Pacientes con endocarditis pueden presentarse con soplo, bajo grado de fiebre, múltiples síntomas neurológicosy aneurismas micóticos palpables o múltiples abscesos debido a embolización, aunque la endocarditis es improbable en esta paciente en vista de sus múltiples masas.

El conteo de glóbulos blancos fue de 5400/mm3 con una fórmula leucocitaria normal; la hemoglobina fue de 8,4 g/dl; y el recuento de plaquetas era normal. El volumen corpuscular medio era de 87,3 fl, con un RDW de 14,1%. La urea era normal, creatinina y enzimas hepáticas normales. La orina normal. ECG ritmo sinusal hipertrofia de VI, inversion de ondas T de V1 a V4, sin ondas Q. Una Rx de tórax reveló cardiomegalia, una aorta tortuosa y calcificada y alteraciones lineales en los pulmones sin infiltrados locales (Figura 1). La tráquea aparecía ligeramente desviada a la izquierda. La Rx de la clavícula izquierda no mostró fracturas ni luxaciones. La TAC de cráneo sin contraste reveló moderada atrofia e infartos lacunares bilaterales dentro de los ganglios basales. No había evidencias de infarto agudo, hemorragia o efecto de masa.

La ausencia de hallazgos anormales en la Rx de tórax parece descartar una neoplasia intratorácica. La TAC de cráneo es sugestiva de trastorno cerebrovascular, con múltiples infartos lacunares visibles en los ganglios basales. Debido a que no se usó sustancia de contraste, no se puede descartar la posibilidad de cambios inflamatorios sutiles de las meninges o de tronco. No hay lesiones ocupantes de espacio que expliquenlos síntomas neurológicos del paciente. La demencia multiinfarto puede explicar mucho del deterioro neuropsiquiátrico descripto en este paciente.

La paciente fue admitida a un servicio de geriatría para ser evaluada por una presunta condición maligna. Estaba afebril pero refería una cefalea bitemporal constante. El análisis de las enzimas cardiacas descartó infarto agudo de miocardio. Una TAC de tórax y abdomen, obtenida para evaluar las masas supraclavicular y abdominal, mostraron mostró múltiples lesiones en la fosa supraclavicular derecha (Figura 2), pequeños derrames pleurales bilaterales, divertículos sigmoideos, y un quiste de 13,5 cm asentando en el riñón izquierdo, con paredes levemente engrosadas. En el día 2º de hospitalización una punción aspiración de la masa supraclavicular reveló tejido linfoide con un infarto necrótico. La tinción de Gram y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes bacilos y hongos fueron negativos, y se enviaron muestras de hemocultivos y cultivo de tejidos.

En este punto, nos enfrentamos con un paciente que tiene una TAC que muestra una lesión irregular en fosa supraclavicular derecha y un gran quiste en riñon izquierdo. Los hipernefromas pueden tener aspecto quístico; sin embargo, esta presentación es rara. El aspecto radiográfico de la masa supraclavicular es sorprendente. Fue descripta, no como una masa única sino como una lesión sino como una lesión irregular que es menos típica de neoplasia. La aspiración de la masa confirmó el diagnóstico de ganglios linfáticos necróticos que apoya una causa infecciosa. Las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis ocupan un lugar importante dentro de mi lista de diagnósticos. Es común no encontrar bacilos ácido alcohol resistentes en el frotis. Los linfomas no pueden ser descartados por dos motivos: primero por un error de sesgo de muestra en la toma de la biopsia, y segundo por la necrosis linfoide asociada a linfoma.

La biopsia tisular fue enviado para estudios inmunológicos. Un consultante de urología revió la TAC y consideró que el quiste era benigno. La cefalea persistió y fue descripta como bitemporal, sorda y continua. En uno de los hemocultivos obtenidos al ingreso desarrollaron cocos gram-positivos. La eritrosedimentación era de 95 mm por hora. El paciente permanecía febril, con un recuento de glóbulos blancos normales, y su nivel de hemoglobina era estable (8,0 g/dl).

El paciente tenía cefalea persistente. Los pacientes con endocarditis a Staphilococcus aureus se pueden presentar con pérdida de peso, febrícula, una elevada eritrosedimentación, y múltiples abscesos. Sin embargo, si el organismo es de hecho S.aureus, es más probable que cause endocarditis aguda en vez de subaguda. Uno hubiese esperado encontrar cocos gram positivos en el aspirado de ganglio linfático, así como hallazgos embólicos en la TAC de cráneo. La TAC no incluyó medio de contraste, así que pequeñas emboliasque podrían realzar con el medio de contraste, pueden no haberse visto.

Un ecocardiograma transtorácico llevado a cabo para investigar la posibilidad de endocarditis, mostró que el tamaño y la función del ventrículo derecho e izquierdo eran normales, que había una insuficiencia aórtica leve, y que no había evidencias de vegetaciones. Los cocos gramñpositivos encontrados en los hemocultivos fueron identificados como S. epidermidis e interpretados como contaminantes. Dado la persistencia de la cefalea, se consideró el diagnóstico de arteritis temporal y fue llevada a cabo una biopsia de arteria temporal el dia 4 de su internación, y que solo mostró cambios ateroscleróticos. La paciente fue evaluada simultaneamente por anemia y demencia. Los reticulocitos eran de 1,8%. Los resultados de estudios del metabolismo del hierro fueron normales. Los análisis de laboratorio mostraron los siguientes resultados: folato en glóbulos rojos, 267 ng/ml (normal 180 a 422 ng/ml); vitamina B12, 185 pg/ml (normal 157 a 1059 pg/ml, y TSH 2,1 UI/ml. La VDRL fue negativa.

Aunque la ausencia delesiones valvulares en el ecocardiograma transtorácico no descarta el diagnóstico de endocarditis bacteriana, el hecho de que los cocos gram-positivos del hemocultivos se hayan interpretados como contaminantes aleja la probabilidad de endocarditis. No me quedó claro porque se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal, ya que una vasculitis sistémica parece improbable. Los resultados de otros tests de laboratorio no aportaron elementos de interés. En este punto, creo que podemos estrechar nuestras consideraciones diagnósticas sustancialmente profundizando los estudios del aspirado del ganglio

Después de la punción biopsia con aguja fina, la masa de la fosa supraclavicular se puso caliente, roja y aumentó el dolor en la zona. Se comenzó tratamiento con cefazolina debido a que se interpretó como contaminación de la herida. Los marcadores inmunológicos de la biopsia revelaron un predominio de células T con un fenotipo normal. Se obtuvo sangre para medición de ácido metilmalónico y se comenzó con suplementación de vitamina B12. Una PPD que había sido llevada a cabo el dia 3 de hospitalización mostró una induración de 23 mm y tuvo una reacción eritematosa 48 hs mas tarde.

Parece que la característica de masa de la región supraclavicular cambió mostrándose como un proceso inflamatorio con rubor, calor y dolor. No sabemos si esto se debe a progresión del proceso de base o a una complicación iatrogénica de la biopsia. La PPD positiva es importante. No sabemos nada del pasado médico remoto de esta paciente, y no tenemos información de exposición a tuberculosis. Esta información sería importante para intentar determinar si los resultados indican una infección reciente o una infección crónica. Con el tiempo la reacción a la PPD típicamente disminuye su positividad. Esta paciente tiene una reacción fuertemente positiva, sugiriendo infección activa. Sus clínicos se ven ahora enfrentados con la elección de terapia empírica antituberculosa o seguir evaluando la masa con una biopsia escisional. El uso de múltiples drogas para el tratamiento de la tuberculosis en los viejos no está exento de riesgos pero creo que no se debe esperar seis semanas el resultado de los cultivos y comenzar el tratamiento antituberculoso o hacer una biopsia escisional para descartar la probabilidad menos fuerte de una neoplasia.

El proteinograma electroforético fue normal, y el test para HIV fue negativo. Debido a que los linfomas son todavía una posibilidad diagnóstica, y la anemia permanece sin explicación una biopsia de médula ósea fue llevada a cabo el día 8º. Esta reveló una médula ósea hipercelular con aumento de todos los elementos, megacariocitos aumentados con formas atípicas ocasionales, depósitos de hierro aumentados, y un único agregado linfoide con un granuloma epitelioide no caseoso. La tinción para bacilos ácido alcohol resistentes y para hongos fue negativa.
Cual es el diagnóstico?

La evaluación de la médula ósea es de alguna ayuda, ya que la misma no muestra elementos que sugieran linfoma. Aunque el extendido para bacilos ácido alcohol resistentes negativo, ellos tienen baja sensibilidad y no se requieren para el diagnóstico de tuberculosis aguda. El hecho de que el granuloma es no caseoso no descarta la posibilidad de tuberculosis. Yo estoy mas convencido que nunca que esta paciente tiene una tuberculosis miliar, debido a compromiso de la médula ósea, la linfadenitis, y la PPD positiva. Sin embargo, no puedo descartar absolutamente la presencia de linfoma de base con la posibilidad de reactivación de tuberculosis antigua. La mayoría de los linfomas están asociados con anergia, y aún con tuberculosis reactivada habría que esperar una PPD negativa.

El paciente permaneció afebril yfue sometido a biopsia escisional de la masa supraclavicular en el día 13 de su hospitalización. La masa se describió como fuertemente necrótica con tejido linfático infiltrante. El análisis histopatológico reveló inflamación granulomatosa con necrosis(Figura 3). No había evidencia de linfoma. La tinción para hongos fue negativa, y la tinción demostraron escasos bacilos ácido alcohol resistentes. El nivel sérico de ácido metilmalónico fue de 920 nmol/L (normal 73 a 271). En el día 15 de hospitalización tratamiento con isoniacida, rifampicina, levofloxacina y etambutol fueron comenzados, con suplementos de piridoxina y vitamina B12, y la paciente fue enviada a su casa. De los cultivos de la muestra escisional desarrolló Mycobacterium tuberculosis y del cultivo de la punción aspiración con aguja fina también desarrolló el mismo organismo. En los tres meses después del alta la paciente recuperó el apetito, el peso y desapareció la anemia. Ella siguió teniendo ocasionales períodos de confusión y una de sus hermanas está considerando mudarse a la casa de ella

Comentario:

Esta paciente se presentó con pérdida de peso, linfadenopatías, cambios en el estado mental y una gran masa abdominal. Los médicos que la trataron así como el médico que llevó a cabo este ejercicio asumieron que se trataba de una neoplasia maligna con una demencia de base. Este caso nos demuestra la importancia de no saltar hacia conclusiones. En la evolución del caso, la masa abdominal se "transformó" en un quiste incidental, y la mayoría de los otros problemas médicos que padecía la paciente fueron explicados por tuberculosis diseminada. Debido a que las presentaciones atípicas de las enfermedades son la regla en los viejos, el haber asumido la presencia de una neoplasia, no solo fue incorrecta, sino también fue la causa de una extensa e innecesaria serie de estudios diagnósticos en la búsqueda de una enfermedad maligna de base, así como el retraso de 2 semanas en la iniciación de la terapia antituberculosa.
Desde la facultad de medicina, los clínicos son entrenados a buscar un diagnóstico único, que pueda explicar todos o la mayoría de los aspectos de la enfermedad. Este criterio no siempre es aplicable a la geriatría. Los viejos habitualmente tienen entre tres a seis condiciones patológicas simultaneamente. (1,2) La evaluación de esta paciente reveló al menos cinco: anemia, tuberculosis, déficit de vitamina B12, enfermedad cerebrovascular, y quiste renal. En contraste con los pacientes los pacientes más jóvenes, quienes a menudo tienen signos y síntomas referidos al sistema orgánico enfermo, en los viejos, la vía final común para la presentación de las enfermedades es típicamente una disminución de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, (3) o el desarrollo de síntomas inespecíficos, tales como letargia, confusión, caidas e incontinencia. Un cambio en el status mental, por ejemplo, puede ser manifestación de inflamación sistémica, o el resultado de un problema neurológico primario, una reacción a drogas, o un número extenso de condiciones, separadamente o en combinación.
Comunes presentaciones atípicas en los viejos incluyen infartos de miocardio indoloros, hipertiroidismo apático, depresión enmascarada como seudodemencia, y neumonía sin tos. El espectro de la clínica de la tuberculosis en los viejos es especialmente amplio. Aunque algunos viejos se presentan con tos productiva, fiebre y sudoración nocturna, y tienen una PPD positiva y anormalidades en la Rx de tórax, esos hallazgos son mucho más comunes en pacientes jóvenes. (4,5,6,7) Como en el paciente bajo discusión, los pacientes ancianos con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar a menudo se presentan con cambios en su “status” mental, debilitamiento gradual y síntomas inespecíficos. (4,6,8,9,10)
Aunque la PPD todavía es recomendada por el CDC ( Centers for Disease Control and Prevention) para todos los grupos etareos, su valor en los viejos permanece siendo tema de debate. Debido a que muchos viejos tienen tuberculosis latente, un test positivo puede no ser indicador de tuberculosis activa actual, aunque un test fuertemente positivo puede tener algún valor como pasó en este paciente. (8,11) Un test de PPD negative no descarta lógicamente tuberculosis, ya que la edad avanzada puede acompañarse de declinación de las reacciones de hipersensibilidad. (12) Un estudio realizado en geriátricos de Arkansas reveló que solo 20 a 35% de los pacientes mayores de 60 años, y solo 5 a 10% de los pacientes de 90 años tenían test de PPD positivos (13) a pesar de repetidos booster, en poblaciones que tenían probada exposición previa a tuberculosis.
La tuberculosis reemergió como un importante patógeno en las décadas de 1980 y 1990, principalmente debido a la aparición de la epidemia de HIV. En EE UU hubo un aumento de 50% de la tasa de incidencia de tuberculosis desde 1985 a 1992. (14)
La mayoría de los casos de tuberculosis en los viejos son considerados debido a reactivación de la enfermedad, con una exposición inicial ocurrida 50 a 70 años atrás, cuando la enfermedad era más común. (8,16)
Los factores de riesgo para reactivación de la tuberculosis incluyen edad avanzada. (17) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, gastrectomía, cáncer hematológico y otras condiciones malignas así como inmunocompromiso de cualquier causa. (18)Hay datos que implican a la tuberculosis como infección nosocomial en geriátricos, con aumento sustancial en la reactividad de la PPD con residencia prolongada en esos hogares. (19)
La respuesta al tratamiento e la tuberculosis en los viejos también difiere considerablemente de los pacientes jóvenes. Cuando se los compara con pacientes de menos de 65 años, los viejos tienen mas probabilidad de tener reacciones adversas a la medicación antituberculosa y de tener una enfermedad resistente a las drogas, tienen mortalidad asociada a tuberculosis y mas de 20 veces mas probabilidad de que la enfermedad se descubra recién en la autopsia. (7,8,20,21)
Interesantemente, la prevalencia de tuberculosis extrapulmonar en los EE UU permaneció casi constante desde 1960 hasta principios de 1980, a pesar de la declinación del número de casos de tuberculosis durante ese período. (9) La incidencia aumentada de casos de tuberculosis en la década del 80 fue acompañada de un aumento sustancial en la proporción de casos descriptos como extrapulmonares en forma de linfadenitis superficial tuberculosa o escrófula. Veinte a 25% de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar debida a M. tuberculosis tiene linfadenitis. (9,22)
Algunos años atrás, había datos que sugerian que el uso de cualquier procedimiento distinto a la biopsia escisional completa podía favorecer el desarrollo de trayectos fistulosos crónicos. (23) Así este paciente parecía tener al menos una superinfección celulítica del área después de la punción aspiración con aguja fina. Un estudio comparando aspiración con aguja fina como gold standard encontró que la punción tenía una sensibilidad de 62%(en base a la histología, directo y cultivo). (24) La sensibilidad asciende a 100% en HIV positivos. (25) En base a esos datos, un approach de evaluación diagnóstica de linfadenitis tuberculosa fue propuesto. En presencia de una masa cervical y una PPD positiva, la evaluación inicial debe incluir la punción aspiración con aguja fina seguida por terapia antituberculosa hasta recibir los cultivos. La biopsia escisional debe reservarse para pacientes sin respuesta a la terapia, cultivos negativos, o ambos. El uso de este approach pudo haber conducido al diagnóstico y al comienzo precoz del tratamiento en este paciente. , pero esto no fue utilizado y los clínicos que atendían a la paciente saltaron a la conclusión equivocada de neoplasia. El médico que analizó el caso estuvo mas certero en el diagnóstico y consideró comenzar rápidamente el tratamiento inmediatamente después de recibir la PPD positiva (el 5º día de hospitalización), en vez de esperar los resultados del directo que recién estuvo disponible el día 13º y cultivos que tardaron mucho más.
“Saltando a la conclusión equivocada”, también se refiere al cierre prematuro del caso, el cual es uno de los errores en el razonamiento diagnóstico. (26) Otro error es el de omisión y el de la incorrecta e inadecuada síntesis de la información. El cierre prematuro ocurre cuando los clínicos fallan en verificar (27) su hipótesis inicial, y aún, fallan en rechazarla. Así, el diagnóstico no está adecuadamente justificado por los datos disponibles. Llamativamente, de todos los tipos de error, el cierre prematuro parece ser el único que ocurre independientemente del entrenamiento clínico y del nivel de capacidad. Es un error particularmente peligroso y puede conducir a tratamientos tardíos o incorrectos.
En suma, este caso demuestra la importancia de tener conocimiento de la prevalencia de la tuberculosis en los ancianos, y de la presentación de la enfermedad con cambios en el “status” mental, así como la frecuencia de múltiples condiciones coexistentes en este grupo etáreo. La tuberculosis es una enfermedad conocida por sus formas de presentación atípicas, y aún su presentación típica está alterada en los viejos. La paciente analizada en este ejercicio, se presentó solo con anorexia, pérdida de peso y confusión. Los médicos que la atendían interpretaron el cuadro como una condición maligna e intentaron confirmar el diagnóstico. Una extensa evaluación precedió al diagnóstico de tuberculosis, y aunque algunos de los problemas médicos que se encontraron pueden haber contribuido a las manifestaciones clínicas de la paciente, la terapia apropiada se retrasó debido a un error en el razonamiento diagnóstico. La presentación inespecífica de la tuberculosis en los viejos condujo a un de error en la interpretación inicial del cuadro y como consecuencia de ello, un sesgo en la interpretación de la información, que se tradujo en una hospitalización prolongada, tests innecesarios y retraso en la terapia apropiada.

Fuente
From the Departments of Medicine (Y.E., P.J.N., D.E.M.) and Geriatrics and Adult Development (D.E.M.), Mount Sinai School of Medicine, New York.
Address reprint requests to Dr. Meier at the Department of Geriatrics and Adult Development, Mount Sinai School of Medicine, Box 1070, New York, NY 10029-6574.
References
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26 Voytovich AE, Rippey RM, Suffredini A. Premature conclusions in diagnostic reasoning. J Med Educ 1985;60:302-307.[Medline] 27 Kassirer JP, Kopelman RI. Cognitive errors in diagnosis: instantiation, classification, and consequences. Am J Med 1989;86:433-441.[Medline]

Extractado de:"Jumping to the Wrong Conclusion"
Yaron Elad, M.D., Peter J. Nelson, M.D., and Diane E. Meier

("The New England Journal of Medicine")

Cual es el diagnóstico? Púrpura trombocitopénica trombótica

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente mujer de 87 años 
Motivo de internación: estupor, fiebre, púrpura generalizada
Enfermedad actual: la paciente, que se encuentra institucionalizada en un hogar de ancianos desde hace 2 años, comienza hace 1 semana con trastornos del sensorio, fiebre y oliguria. Veinticuatro horas antes de su ingreso al hospital Pintos, aparecen lesiones purpúricas generalizadas (fotografías) por lo que se decide consultar.
Al ingreso de la paciente al “shock room” se constata una paciente con un coma grado 1, TA 110/60 mmHg, fcia cardiaca 105 por minuto, regular. No había signos meníngeos a pesar de lo cual se llevó a cabo una punción lumbar que no mostró alteraciones. En piel se observaba una púrpura petequial generalizada.
Desde el punto de vista de laboratorio presentaba Hematocrito 22%, Gr 2.600000. Reticulocitos 7%, LDH 750 mg%. Gb 11600 Nsegment 6% No segment 60%, plaquetas 25.000/mm3. Sodio 136 meq/l, Potasio 4,2 meq/l, Cloro 102 meq/l. Urea 190 mg%, creatinina 2,1 mg%.

Rx de tórax s/p. Ecografía abdomino ginecológica s/p

TAC de cerebro: atrofia cortical acorde con la edad.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico?


Cual es el diagnóstico?

La paciente presentó varios episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas que cedieron con diazepan y difenilhidantoina.

Se llevó a cabo un frotis de sangre periférica que mostró abundantes esquistocitos, y “helmet” cells (células en casco).
Se hizo diagnóstico de microangiopatía trombótica, que, en el contexto de los signos y síntomas de esta paciente añosa orientó al diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica.La paciente evolucionó mal en las siguientes horas cuando se intentaba llevar a cabo la primer sesión de plasmaféresis, falleciendo, contribuyendo al desenlace, su pobre reserva cardiovascular y su precaria condición hemodinámica.

No se llevó a cabo necropsia por pedido expreso de sus familiares

Para actualizar el tema de microangiopatias tromboticas consultar en esta misma página en el artículo del 29 de Junio de 2008

Cual es el diagnóstico? Mielinolisis central pontina

Un hombre de 26 años de edad, historia de abuso crónico de alcohol se presentó con disartria, letargo, y nistagmo horizontal. Los resultados de un examen clínico y pruebas de sangre fueron normales, incluyendo un nivel sérico de sodio de 137 mmol por litro de suero y osmolalidad de 287 mOsm por kilogramo. Durante los siguientes 5 días 5 días, desarrolló cuadriparesia espástica, y parálisis seudobulbar.
Se llevó a cabo una RMN (Fotografía)
Cual es el diagnóstico?

La resonancia magnética del cerebro reveló mielinolisis central pontina con una lesión bien definida en protuberancia con una hipointensidad en T1 (Grupo A, flecha) e hiperintensidad en T2-(Grupo B, flecha).Hay respeto de los tractos ventro laterales y corticoespinales y no hay efecto de masa ni distorsión del cuarto ventrículo. La mielinolisis central pontina es un trastorno desmielinizante no inflamatorio, comúnmente asociado a la rápida corrección de la hiponatremia Sin embargo, fue originalmente descrita en las personas con alcoholismo crónico y en personas desnutridas. No hay tratamiento específico para la mielinolisis central pontina, y este paciente no tenía ninguna mejoría clínica 6 meses más tarde.
Fuente:

John D. Fleming, M.B., B.S. Suresh Babu, M.B., B.S. Queen Alexandra Hospital

Cual es el diagnóstico? Neumocéfalo

Una mujer previamente sana de 54 años consultó por alteraciones progresivas de la audición, afasia, y trastornos del campo visual. Ella dijo no haber tenido trauma craneal o infección reciente como otitis media. Una Rx y una TAC de cráneo fueron llevadas a cabo.

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Cual es el diagnóstico?

Una primera radiografía craneal reveló aire en la región temporal izquierda sin evidencia de fractura (panel A, flecha). Una exploración tomográfica computarizada del cráneo mostró una gran cantidad de aire en el lóbulo temporal izquierdo, de aproximadamente 4 cm por 3 cm por 5 cm (Grupo B, flecha). Esta anormalidad llevó a la compresión significativa del ventrículo lateral izquierdo adyacente; había un desplazamiento de la línea media, con signos de hernia del uncus temporal y ligera rotación del tronco encefálico. Una craneotomía temporal izquierda fue llevada a cabo, y se encontró un defecto en la superficie anterolateral de la mastoides, el cual se reparó. No había lesión patológica subyacente (tales como un tumor o infección). Después de la descompresión quirúrgica, los síntomas del paciente se resolvieron de inmediato. Su curso postoperatorio no tuvo complicaciones, y sigue estando asintomática 1 año después de la cirugía.


Neumocéfalo:

es la presencia de aire o gas en la cavidad craneal. Está generalmente asociado a soluciones de continuidad del cráneo: después de trauma facial, tumores de la base de cráneo, después de cirugía otorrinolaringológica o neurocirugía, y rara vez se produce espontáneamente. El neumocéfalo puede ocurrir en la práctica del buceo, pero es muy raro en este contexto. Si hay un mecanismo válvular que permite que el aire entre en el cráneo, pero le impide escapar, puede ocurrir un neumocéfalo a tensión (similar a lo que sucede en un neumotórax hipertensivo). La TAC Tomografía de los pacientes con neumocéfalo a tensión muestran típicamente aire que comprime los lóbulos frontales del cerebro, lo que produce una apariencia de tienda de campaña y que se conoce con el nombre de “signo del Monte Fuji”. El nombre deriva de la semejanza del cerebro al Monte Fuji en Japón, un volcán conocido por su cono simétrico. En casos típicos, hay una depresión simétrica cerca de la línea media (como el cráter del volcán), debido al puente intacto de las venas.

Fuente
Roberto A. Villa, M.D. Abelardo Capdevila, M.D. Hospital de Clínicas Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina peroxidasa@yahoo.com

Publicado por "The New England Journal of Medicine"

Hombre de 59 años con cefalea crónica diaria

Dr. Adam B. Cohen (Neurología): Un hombre de 59 años fue admitido al servicio de neurología de este hospital debido a cefalea crónica diurna, fiebre, y mialgia.
Aproximadamente 6 meses antes, el paciente había comenzado a tener cefalea, acompañado de espasmos musculares, mialgias generalizadas, debilidad, fatiga, dificultad en el sueño y ansiedad. La cefalea era constante, afectaba ambas regiones frontales y temporales y no se afectaba por la postura. La temperatura aumentaba diariamente pero no pasaba de 37,8ºC. Cinco meses antes de la admisión a este hospital, consultó a un internista en otro hospital. El examen físico era normal. Se le prescribió amitriptilina al acostarse, sin mejoramiento del cuadro. El paciente tomaba ibuprofen cada 4 hs y oxicodona-paracetamol en forma intermitente con mejorías transitorias de la cefalea.
Tres meses antes de la admisión, una TAC de cerebro sin contraste reveló aumento de densidad y posible engrosamiento de la dura y el espacio subdural a nivel de los lóbulos frontales. Los resultados de los tests de función hepáticos fueron normales. Los otros resultados de tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1.
En el seguimiento, el paciente refirió dificultad en el sueño y sudoración nocturna, boca seca en la noche, polidipsia y poliuria (orinando 25 veces por día y más de 6 veces por la noche), así como claudicación mandibular en la masticación. Su esposa notó que roncaba durante la noche, aunque no había notado episodios de apnea. Aproximadamente 30 años antes, y por varios años él había tenido episodios de fiebre, sudoración y mialgias de 1 semana de duración, los cuales se resolvían después del uso de antibióticos. Veintitrés años antes, una masa mediastinal de 7,5 por 10 cm fue resecada, y el análisis anatomopatológico granuloma caseoso dentro de un ganglio linfático. Los tests para tuberculosis fueron negativos. Los episodios febriles desaparecieron después de la cirugía.
En el examen físico, había agrandamiento de los cornetes nasales inferiores y disconfort en áreas maxilares a la presión y a la percusión. Se veía la cicatriz de la toracotomía en región anterior del tórax. El resto del examen era normal. La Rx de tórax mostró un ganglio calcificado hiliar derecho y otro paratraqueal que eran ligeramente más prominentes que en un control 2 años antes. Había evidencia de toracotomía derecha y los pulmones claros. La RMN de cerebro reveló un engrosamiento difuso que realzaba con gadolinio de las superficies durales incluyendo la hoz del cerebro y el tentorio.
El paciente fue referido por su internista a un neurólogo y a un especialista en enfermedades infecciosas en otro hospital. Dos meses y medio antes de la admisión a este hospital se llevó a cabo una punción lumbar (Tabla 2). Una PPD fue negativa. El ecocardiograma mostró una fracción de eyección de VI normal y las cámaras cardiacas de tamaño normal. No había hipertensión pulmonar. Cuatro semanas antes de la admisión, en un cultivo de hisopado nasal creció Klebsiella pneumoniae, Cándida albicans y flora normal. El examen patológico de una biopsia de labio reveló lóbulos de glándulas salivales con células plasmáticas dispersas y un único y prominente agregado linfocitario. Se administró amoxicilina-clavulánico y nistatina.
En el examen practicado por el especialista en enfermedades infecciosas en ese momento, la temperatura era de 37,6ºC, la presión sanguínea de 120/76 mmHg, el pulso de 80 por minuto. Había edema + en piernas hasta las rodillas y el resto del examen era normal. El nivel de glucosa y los análisis de la función hepática y renal eran normales ; tests para sífilis y anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) fue negativo. La electroforesis proteica sérica reveló un patrón normal, un moderado aumento de IgG sin componente M. Un análisis de orina fue normal. La densidad fue de 1004 y los cultivos fueron estériles. Otros tests son mostrados en la tabla 1.
Un día antes de la admisión, una RMN de cerebro con y sin gadolinio reveló un leve engrosamiento y realce difuso de la dura. El parénquima cerebral, ventrículos, surcos y los espacios intracraneales eran en apariencia normales. Más tarde, ese mismo día el paciente vió a un neurólogo en este mismo hospital. En esa consulta él dijo que la cefalea era de calidad pulsátil. Refirió nauseas pero no vómitos, así como severo dolor en las mandíbulas durante la masticación, lo cual hizo que redujera la ingesta de alimentos. No había componente posicional de su cefalea ni visón doble, pérdida de visión fotofobia, disartria, disfagia, convulsiones, ataxia, debilidad, hormigueos o pérdida de peso. En el examen, los signos vitales estaban normales. No había rigidez de nuca, las arterias temporales estaban agrandadas y tortuosas pero no dolían a la palpación, con pulsos fácilmente palpables. Las pupilas eran iguales en tamaño, redondas y reactivas a la luz con una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos con corrección. El fondo de ojo reveló una papila normal de bordes nítidos. El resto de los pares craneales eran normales en el examen así como las funciones sensitivas y motoras, coordinación y marcha; los reflejos osteotendinosos eran normales 2+ con respuestas plantares flexoras. Los tests para anticuerpos séricos contra DNA de doble cadena, contra ribonucleoproteínas y contra anti Ro y anti La, anti Sm fueron todos negativos. Los resultados de otros tests solicitados se muestran en la Tabla 1. Una muestra de orina fue normal para antígeno de histoplasma.
Al día siguiente fue admitido a este hospital. Un ECG fue normal. Una PPD fue negativa. Aspirina, levotiroxina y multivitaminas fueron administradas por vía oral , y se prescribió oxicodona según necesidad; se prescribió dalteparina subcutánea. Los niveles de hemoglobina glicosilada, fósforo, magnesio, CPK y LDH fueron normales, así como los resultados del coagulograma; IgM e IgG anticardiolipina y anticoagulante lúdico fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1.
El tercer día de hospitalización, se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal derecha y una punción lumbar (Tabla 2) Vitamina B12 y sulfato ferroso comenzaron a administrarse. El quinto día de hospitalización, se llevo a cabo un test de deprivación de agua. El nivel de sodio plasmático aumentó de 136 meq/l a 142 meq/l, y la osmolaridad sérica aumentó de 287 mOsm a 295 mOsm por kg, y la osmolaridad urinaria de 101 a 182 mOsm por litro con un volumen urinario de 200 a 275 ml por hora. Se le administró acetato de desmopresina (20 ug) por via nasal 2,5 horas después de que la osmolaridad urinaria fuera de 472 mOsm por kilogramo. La temperatura aumentó a 37,7ºC en varias ocasiones y a 38,1ºC en el sexton día de hospital. El examen de la biopsia de la arteria temporal fue informado como leve hiperplasia intimal sin evidencia de arteritis de células gigantes.
En el séptimo día de hospital, una RMN de cerebro e hipófisis con y sin gadolinio mostró extensión del engrosamiento dural y realce en la silla turca con engrosamiento nodular y realce del tallo de la hipófisis anterior y de la neurohipófisis. Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo
Diagnóstico diferencial:
Dr.Stevens D.Brass: puedo ver los estdios de imágenes?
Dr. John W. Brass: Tres meses antes de la internación, una TAC de cerebro sin contraste fue obtenida en otro hospital (Figura 1A), que reveló focos extra axiales difusos de baja atenuación que eran levemente de mayor densidad de lo que se debería esperar en líquido cefalorraquídeo. Dos meses y medio antes de la admisión una RMN de cerebro de seguimiento hecha en otro hospital (Figura 1 B) mostró engrosamiento dural difuso y leve realce paquimeningeo cerca de todas las superficies durales
Un día antes de la admisión, una RMN de cerebro con gadolinio (Figura 1C) otra vez mostró realce paquimeningeo comprometiendo ambos hemisferios, hoz del cerebro, tienda del cerebelo y las meninges basilares consistente con paquimeningitis hipertrófica. El grado de engrosamiento fue levemente menor del visto 2,5 meses atrás. No se notó engrosamiento leptomeningeo.
La TC tóraco-abdominal con contraste llevada a cabo el mismo día reveló grandes nódulos calcificados en el mediastino y el hilio derecho, calcificación parenquimatosa en pulmón derecho y calcificaciones punctatas en bazo e hígado, consistentes con compromiso previo de enfermedad granulomatosa. Una RMN con y sin gadolinio del cerebro y la pituitaria llevada a cabo el 7º día de hospital (Figura 1 D) mostró engrosamiento dural difuso y leve realce que se extendía a la silla turca con engrosamiento nodular y realce en el tallo pituitario y neurohipófisis.
Dr. Brass: Este paciente se presentó con cefalea crónica diaria (por definición es una cefalea de al menos 15 días al mes durante no menos de 3 meses) (2) Cuando se evalúa a un paciente con cefalea crónica diaria una historia clínica y un examen físico completos son importantes poniendo el foco de atención en las “alarmas” (“red flags”) (Tabla3) que pueden ayudar a diferenciar las cefaleas primarias (incluyendo migraña, cefalea tensional, cefalea histamínica o “cluster headache”, que no están relacionadas a enfermedades sistémicas) de las cefaleas relacionadas a enfermedades de base (Tabla4)(2,3)
Cefalea crónica diaria:
No hay guías de medicina basada en la evidencia para la evaluación de los pacientes con cefalea crónica diaria. (2,4,6,7) Los tests de rutina en sangre tienen bajo rendimiento para el diagnóstico de cefalea pero pueden ser útiles en descartar una infección, una enfermedad inflamatoria o abuso de sustancias. Las neuroimágenes deben ser consideradas, especialmente para pacientes con examen neurológico anormal, cefaleas atípicas que no llenan los criterios para migraña, o evidencias de enfermedad sistémica. (2,4,6,7) La punción lumbar puede ser útil para descartar causas infecciosas, neoplásicas e inflamatorias. (2,4,6,7,8) El electroencefalograma no se hace de rutina en cefalea crónica diaria, a menos que haya convulsiones o aura atípica. (8)
Numerosas “alarmas” o “red flags” (banderas rojas) fueron identificadas en la evaluación de este paciente: cefalea de reciente comienzo, con síntomas sistémicos, en la edad media de la vida. El examen no mostró rigidez de nuca, inflamación de las arterias temporales, edema de papila o signos de foco neurológico, pero la RMN de cerebro mostró evidencias de paquimeningitis, y la punción lumbar mostró una elevada presión de apertura con linfocitosis y elevado nivel de proteínas.
Esos hallazgos nos condujeron a buscar causas secundarias de cefalea que se asocian a paquimeningitis, incluyendo enfermedades neoplásicas, cefaleas causadas por disminución de la presión intracraneala, meningitis hipertrófica idiomática, infección y enfermedad autoinmune.
Neoplasias:
Nosotros consideramos las metástasis durales de cáncer que comúnmente metastatizan a la dura (pulmón, próstata y melanoma, y en la mujer, mama) o compromiso por linfoma primario de sistema nerviosos central. (9,10,11) Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden tener cefalea y signos focales tal como convulsiones. (9,10,11) Este diagnóstico debe ser descartado debido que nuestro paciente n o tiene historia de cáncer y tiene un leve realce dural en oposición al realce dural nodular focal a menudo visto en T1 en secuencias post gadolinio en pacientes con metástasis durales.(9,10,11)

Cefaleas debido a baja presión de líquido cefalorraquídeo:


El diagnóstico diferencial de cefalea crónica diaria en pacientes que se presentan con realce dural en las neuroimágenes debe incluir a las cefaleas debidas a baja presión del líquido cefalorraquídeo, que típicamente son el resultado de la pérdida de líquido cefalorraquídeo por un desgarro dural. (10,12,13) La cefalea, característicamente tiene un comportamiento ortostático, aunque este hallazgo puede desaparecer con el tiempo. L os pacientes también se quejan de fotofobia, tinitus, nauseas y rigidez de cuello, elementos estos que nuestro paciente no tenía. La RMN mostró un realce difuso en las secuencias en T1 post gadolinio, (10,12,13) y puede haber linfocitosis y elevado nivel de proteínas en el líquido cefalorraquídeo como vimos en nuestro paciente. La punción lumbar clásicamente revela una presión de apertura de menos de 60 mm de agua, aunque este valor puede estar normal. (12,13) En nuestro paciente, el diagnóstico de cefalea por baja presión es improbable, debido a la ausencia de componente ortostático y la presencia de síntomas sistémicos, y se descartó definitivamente por el hallazgo de una elevada presión de apertura en la punción lumbar. (12,13)
Paquimeningitis hipertrófica idiopática:
La paquimeningitis hipertrófica idiopática puede causar cefalea crónica diaria, característicamente en hombres de edad media, tales como este paciente.(14) Los pacientes tienen síntomas y signos neurológicos variables, tales como parálisis de nervios craneales, edema de papila, hemiparesia, pérdida de visión, ceguera y síntomas cerebelosos. La RMN de cerebro muestra realce dural en secuencia s T1 post gadolinio.(10,14,15) En la punción lumbar puede haber una presión de apertura elevada, aumento del nivel de proteínas y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo con cultivos estériles, como este paciente. La paquimeningitis hipertrófica idiopática es un diagnóstico de exclusión, y el recurrente estado febricular y mialgias hizo necesario descartar otras condiciones antes de considerarla idiomática.(14,15) Nuestra mayor preocupación era la infección o un trastorno autoinmune, y por lo tanto consultamos a colegas especialistas en enfermedades infecciosas y reumatología.

Paquimeningitis debida a infección
Dr. Marlene L.Durand: Este paciente me fue derivado para excluir una causa infecciosa de paquimeningitis. La mayoría de reportes de paquimeningitis infecciosa están descriptas en la literatura antigua y se describen como paquimeningitis espinal; los casos eran atribuidos a sífilis, tuberculosis u hongos. Sin embargo, documentación de ese tipo de meningitis son muy raros en la era moderna especialmente paquimeningitis craneal.
Cuando vi por primera vez a este paciente, ya había sido sometido a estudios para descartar causas infecciosas por su médico de cabecera. Nuestra principal preocupación era la histoplasmosis, ya que se había mudado a un área donde la enfermedad es endémica, había tenido una granulomatosis mediastinal 23 años antes, y tenía calcificaciones hepato esplénicas características de infección previa por histoplasmosis. Sin embargo, no estaba inmunocomprometido, había estado bien durante 22,5 años después de la escisión del nódulo mediastinal, y tenía un test negativo para antígeno histoplásmico urinario; así la histoplasmosis diseminada progresiva parecía improbable. Aunque la histoplasmosis aislada del sistema nervioso central ha sido descripta en huéspedes inmunocompetentes,(16) la ausencia de antígeno o anticuerpos de histoplama en el líquido cefalorraquídeo y la presencia de cultivos para hongos negativos, hace el diagnóstico improbable. (17)
Paquimeningitis de origen reumatológico:
Dr. John H. Stone: Varias enfermedades reumáticas pueden causar paquimeningitis, particularmente aquellas asociadas a inflamación granulomatosa. Las paquimeningitis asociada con cualquiera de ella causan diabetes insípida debido al compromiso del área infundibular del cerebro (tallo hipofisario) o a hipofisitis, pero en este caso, las consideraciones diagnósticas deben tener en cuenta la cefalea del paciente, la mialgia, la debilidad, y la claudicación mandibular.
La granulomatosis de Wegener es la enfermedad reumática que más comúnmente causa paquimeningitis hipertrófica,(18,19,20,21) pero esta manifestación es relativamente poco común cuando se compara con otros hallazgos. (22,23,24,25) La paquimeningitis en pacientes con granulomatosis de Wegener puede manifestarse, precisamente como lo hizo en este paciente con cefalea continua e inexorable. Dos puntos argumentan fuertemente contra el diagnóstico de granulomatosis de Wegener en nuestro paciente. Primero, que no tiene compromiso de otro sistema orgánico, tal como la vía aérea superior, y segundo que los ANCA fueron negativos. Un total de 10 a 15% de las granulomatosis de Wegener tiene ANCA negativos, incluyendo pacientes con paquimeningitis.(22)
Sin embargo, en ausencia tanto de ANCA como de los hallazgos clásicos de la enfermedad, la consideración de otros diagnósticos es imperativa.
La neurosarcoidosis puede ocurrir sin otro compromiso en otro sistema orgánico, (26) más comúnmente con enfermedad leptomeningea afectando las meninges basilares. (27) En ausencia de compromiso de otros órganos, el diagnóstico de neurosarcoidosis es todo un desafío. Este paciente tiene historia de nódulos mediastinales granulomatosos, sin embargo, tienen caseosis y esto no es típico de sarcoidosis, y además no tiene los signos radiológicos torácicos típicos de la sarcoidosis. Las biopsias broncoscópicas del pulmón pueden ser útiles, aún en pacientes con Rx de tórax normal. (28) La paquimeningitis ha sido reportada en síndrome de Churg-Strauss. (29) Los pacientes con síndrome de Churg- Strauss tienen ANCA positivos menos frecuentemente que la granulomatosis de Wegener. Este paciente tenía rinitis alérgica, una manifestación frecuente de síndrome de Churg-Strauss. En ausencia de eosinofilia periférica clínicamente significativa, sin embargo, este diagnóstico es improbable. (30) La inflamación meningea es rara pero está reportada como manifestación extraarticular de artritis reumatoidea. (31) Aunque nuestro paciente tenía positividad del factor reumatoideo, la ausencia de artritis descarta el diagnóstico.
La forma de inflamación granulomatosa que analizaré finalmente es la arteritis de células gigantes. La cefalea crónica es un hallazgo cardinal de esta enfermedad. La cefalea varía considerablemente de un paciente a otro en cuanto a su localización, calidad e intensidad. Para cualquier paciente individual, el principal hallazgo, es que este tipo de cefalea, difiere completamente de cualquier tipo de cefalea que el paciente haya tenido en su vida. El carácter de continua e inexorable es coherente con el diagnóstico de arteritis de células gigantes. Las mialgias reportadas y la debilidad son consistentes con el diagnóstico de polimialgia reumática, que ocurre en un tercio a la mitad de los pacientes con arteritis de células gigantes. El dolor mandibular durante la masticación (claudicación mandibular) está considerado como el síntoma más específico que sugiere arteritis de células gigantes, aunque esto ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes con arteritis de células gigantes probada por biopsia. (32,33) Una biopsia de arteria temporal es imperativa en un paciente de 50 años de edad con cefalea crónica y claudicación mandibular. Si el diagnóstico es sospechado fuertemente, el tratamiento debe comenzar aún antes de la biopsia de arteria temporal, llevando a cabo biopsia de arteria temporal bilateral tan pronto como sea posible (dentro de pocos días). La biopsia unilateral conduce a falla en el diagnóstico en 20 a 40% de los casos. (33,34,35)
El síndrome de Sjogren fue considerado en este paciente, y una biopsia de labio fue llevada a cabo. La boca seca y la irritación del ojo sugieren xerostomía y queratoconjuntivitis seca respectivamente. El paciente tenía factor reumatoideo positivo como la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjogren extraglandular. Sin embargo, los tests de anticuerpos anti Ro y anti La (marcadores fuertemente asociados con enfermedad extraglandular) fueron negativos. El síndrome de Sjogren no puede explicar la presencia de paquimeningitis, diabetes insípida, cefalea y claudicación mandibular.
En resumen, la granulomatosis de Wegener podría explicar la mayoría de los síntomas de este paciente, pero varios hallazgos (cefalea, síntomas de polimialgia reumática, y claudicación mandibular) hacen esencial descartar arteritis de células gigantes. La única forma de descartar estos trastornos es a través de la histopatología. Una biopsia meníngea tendría alta probabilidad de distinguir entre los trastornos considerados más arriba. Además, la biopsia de la arteria temporal contralateral está también justificada
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Friday, podría darnos su impresión de cuando vió a este paciente?
Dr. Robert P. Friday (Reumatología): en el momento que fui consultado, una evaluación intensiva se llevó a cabo. Estuvimos de acuerdo con neurología en llevar a cabo una biopsia meníngea para establecer el diagnóstico, con un fuerte diagnóstico presuntivo de granulomatosis de Wegener a pesar de los ANCA negativos. Sin embargo, también indicamos una biopsia de arteria temporal, ya que la claudicación mandibular tiene alta especificidad para este diagnóstico de arteritis de células gigantes. (35).
Diagnóstico Clínico:
Paquimeningitis debida a granulomatosis de Wegener o arteritis de células gigantes.
Discusión patológica:


Dr. James R. Stone: La revisión de la muestra de la biopsia de labio reveló glándulas salivales menores con agregado linfoide y un infiltrado linfoide difuso leve. Estos hallazgos son sugestivos de síndrome de Sjogren en un contexto apropiado pero no son por si solos, diagnósticos. La muestra de la biopsia de arteria temporal mostró hiperplasia intimal leve de la arteria temporal derecha, sin inflamación. La hiperplasia de la íntima en arterias musculares de tamaño mediano, resistentes a la aterosclerosis, mas a menudo sugieren cambios secundarios a la edad, tabaquismo y trauma repetitivo. (36,37)
El procedimiento diagnóstico fueron biopsias de la arteria temporal izquierda y de la duramadre. La arteria temporal izquierda mostró inflamación granulomatosa que afectaba primariamente ramas de la arteria temporal superficial (Figura 2ª), extendiéndose a pequeñas arterias musculares adyacentes. Había solo necrosis focal y no había evidencias de granulomas tipo sarcoide (38) o vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos. La biopsia de la duramadre contenía un infiltrado inflamatorio rico en linfocitos comprometiendo las pequeñas arterias (Figura 2B). La tinción para hongos fue negativa.
Los hallazgos patológicos son característicos de vasculitis primaria. De las vasculitis primaria, las dos a considerar son la arteritis de células gigantes y la granulomatosis de Wegener. Aunque la granulomatosis de Wegener puede afectar ambas arterias temporales y la duramadre, la ausencia de necrosis sustancial, la inflamación granulomatosa extravascular y vasculitis leucocitoclástica hacen el diagnóstico de granulomatosis de Wegener improbable. Los hallazgos histológicos de las arterias temporales son característicos de arteritis de células gigantes (36,39,40), que puede también comprometer pequeñas arterias musculares, (39,40) como en este paciente. Aunque el compromiso intracreaneal por arteritis de células gigantes es inusual, un pequeño número de autopsias reportan compromiso de arterias intracraneales de tamaño mediano (41,42) o la arteritis de células gigantes de la dura(43,44,45,46)
Dr. Harris: Dr. Friday, podría decirnos que ocurrió con el paciente?


Dr. Friday: Los corticoides son la piedra angular del tratamiento de pacientes con arteritis de células gigantes, típicamente se comienza con 0,5 a 1 mg/kg de peso corporal por día con ajustes de acuerdo a la respuesta clínica y al nivel de marcadores inflamatorios séricos. Un reporte reciente sugiere que los pulsos de corticoides en el momento del diagnóstico puede reducir la dosis acumulativa de corticoides en 1 año en pacientes con arteritis de células gigantes,(47) pero esta observación requiere ulterior validación. Debido a la compleja presentación inicial y debido a que la infección todavía era considerada la terapia con corticosteroides fue retirada hasta que se confirmó el diagnóstico de arteritis temporal. Recién entonces se comenzó con prednisona 60 mg.
Terapias adicionales ayudan a reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Para la prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides se le administró calcio, vitamina D t bifosfonatos por vía oral de acuerdo a las recomendaciones del American Collage of Rheumatology. (48) Los pacientes que están recibiendo terapiaantiplaquetaria 8bajas dosis de aspirina o clopidogrel) o terapia anticoagulante (warfarina) por otros motivos en el momento del diagnóstico de arteritis de células gigantes tienen menos complicaciones isquémicas que los pacientes que no estaban recibiendo antiplaquetarios ni anticoagulantes.(49,50) El paciente estaba tomando 81 mg de aspirina por día la cual fue continuada. Se le administró un inhibidor de bomba de protones. Trimetoprima –sulfametoxazol fue prescripto como profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jiroveci usado en pacientes sometidos a moderadas a altas dosis de corticosteroides. (51,52)
La cefalea del paciente mejoró inmediatamente después de una dosis de prednisona. Después de la segunda dosis desapareció la claudicación mandibular, y dentro de la primer semana desaparecieron las mialgias y la fatiga. La eritrosedimentación y la PCR cayeron rápidamente. Con los intentos de reducir la dosis de prednisona en los siguientes 3 meses, la cefalea y las mialgias recurrieron, con leve aumento de la eritrosedimentación y la PCR, pero respondieron bien cuando se subió la dosis. Después de aproximadamente 5 meses la prednisona fue disminuida sin recurrencia de los síntomas a una dosis diaria de 5 mg por día al año. La excelente respuesta a la monoterapia con corticosteroides es típica de la arteritis de células gigantes.
Dr. Chen: El seguimiento con RMN de cerebro y de la hipófisis después de 3 meses de corticosteroides (Figura 1E) revelaron marcado mejoramiento en el realce paquimemíngeo y en el engrosamiento, con algún engrosamiento residual. El realce nodular del tallo pituitario estaba casi resuelto.
Dr. Harris: Dr. Utz, podría vd comentarnos la evaluación endocrinológica?
Dr. Andrea L. Utz (Endocrinología): Yo vi a este paciente aproximadamente 8 semanas después del alta, para el manejo de la diabetes insípida. El test de deprivación de líquidos era compatible pero no diagnóstica de diabetes insípida ya que los tests se terminaron prematuramente antes de desarrollar elevación del sodio ni la osmolaridad. Una dosis intranasal de de 20 ug de acetato de desmopresina produjo un aumento de mas de un 50% de la osmolaridad urinaria, compatible con diabetes insípida central. Los síntomas del paciente se resolvieron después de la administración diaria de 10 ug de acetato de desmopresina inhalada, y el nivel de sodio permaneció normal. Por lo tanto opté por continuar el tratamiento con acetato de desmopresina sin repetir el test de deprivación líquida. Le indiqué al paciente que debía tomar desmopresina de acuerdo al volumen urinario y tomar tanto líquido como sea necesario para controlar su sed. Ya que los corticosteroides pueden conducir a la resolución de la diabetes insípida la dosis de desmopresina puede bajarse y así evitar el riesgo de hiponatremia.
También fueron testeadas otras hormonas pituitarias. La TSH y la T4 libre eran compatibles con hipotiroidismo primario tratado. El tuvo dos mediciones de testosterona plasmática que estaban moderadamente bajas que pueden haberse debido a disfunción del infundíbulo y de la hipófisis, el uso de altas dosis de corticosteroides, o a enfermedad crónica. Yo inicié reemplazo con testosterona por su efecto anabólico en hueso y músculo , particularmente en el contexto de uso de corticosteroides. El nivel de factor de crecimiento 1 insulina-like estaba en el medio de los valores normalessugiriendo que no había defecto severo de hormona de crecimiento. Su nivel de prolactina era normal. A los 18 meses cuando su dosis de corticosteroides habían bajado por debajo de la dosis de la terapia Standard, un test de estimulación con cosintropina fue llevado a cabopara asegurar que el paciente tuviese buena suficiencia adrenal. Él continuó aplicándose acetato de desmopresina y testosterona 2 años después del diagnóstico.
Dr. Harris: Dr. Brass, yo creo que usted tiene alguna información adicional sobre el seguimiento.
Dr. Brass: Catorce meses después del alta, el paciente describió un nuevo patrón de cefalea: intermitente, leve, matutina que duraba 1 a 2 horas, con despertares nocturnos, ronquidos, excesiva somnolencia diurna, sensación de sueño no reparador después de una noche de sueño, ganancia de 15 kg de peso y síntomas depresivos. La cefalea matutina es un síntoma común de la apnea obstructiva del sueño. (53,54,55,56,57) En base a la constelación de síntomas, y a un examen neurológico normal, yo obtuve una polisomnografía, que reveló trastornos en el índice de apnea (el número de episodios de apnea hipopnea obstructiva con esfuerzos respiratorios y despertares por hora) de 41, que estuvieron también asociados a desaturación de oxígeno por debajo de 82% durante la fase de movimientos oculares rápidos. Trastornos en el índice de apnea/hipopnea de más de 30 con excesiva somnolencia diurna es considerada diagnóstica de apnea obstructiva del sueño. (58)
Nuestro médico interno sospechó originariaente apnea obstructiva del sueño en este paciente como causa de la cefalea crónica diaria. Este hallazgo final ilustra la importancia de buscar otras condiciones asociadas con cefalea y reevaluar a los pacientes que se presentan con un patrón diferente de cefalea
Diagnóstico Anatómico:
Arteritis de células gigantes, afectando la arteria temporal superficial y arterias de la dura

Fuente
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