Cual es el diagnóstico?

El paciente que se presenta es un caso que está actualmente en estudio que es aportado por un colega para diagnóstico diferencial y aporte de ideas, las cuales son bienvenidas.

Paciente italiano sexo masculino, de 81 años con antecedentes de:
EPOC G I medicado con Propavent en aerosol
Hipertiroidismo en el 2000 medicado con danantizol durante un periodo sin controles ni tratamientos posteriores.No tengo diagnóstico si fue un Basedow o Plummer.
HTA leve medicado con Zestril 10 mg diarios.
FA crónica detectada en el 2000 por lo que se encuentra anticoagulado. Medicado con incoril AP 120 1/día.

Motivo de consulta:
En agosto 2008 presenta proctorragia con pujos y tenesmos, por lo que se realizó colonoscopía que demostró colitis ulcerosa con biopsia.
Al mes refiere dolor intercostal izq de características pleuríticas leve que cede con ibuprofeno, por lo que se realizan estudios.Éstos demuestran una TSH baja, anemia normocítica y una RxTx que impresiona de derrame pericárdico, por lo que solicito una TAC de Tx y mediastino y ecocardiograma.Además solicito estudios de funcionalidad tiroidea para determinar bien el origen.

Ex físico:
Peso 75 – Mide 1,67 - Piel gruesa, pálida, con sme posflebítico en ambas piernas con dermatitis ocre y leve edema blando en pantorrillas.Cuello sin adenomegalias con ing yugular y reflujo hepatoyugular positivo.Tolera decubito sin taquipnea.
Tórax con algunos roncus MV conservado sin matidez.
ACV: Pulso irreg, sin soplos.Distales presentes.FC 84 TA 123/80
Abd con hígado palpable, móvil e indoloro, de 2 traveses de dedo.

Ex Complementarios
02/04/2004 Rxtx: enfisema con signos de hipertensión pulmonar Ver foto

Rx de 02/04/08

15/08/2008 Lab: Hemograma normal - glucemia 89 - creat 0,89 - hepatograma normal

28/08/2008 Lab: Hemograma normal - eritro 48 - glucemia 90 - creat 0,9 - úrico 5,7 - colesterol 177 - HDL 53 - LDL 110 - Hepatograma normal - PSA 0,69 - TSH 0,03 - proteinograma normal - orina normal

03/09/2008 Eco abdominal: normal

11/09/2008 Eco de tiroides: Heterogenea.nódulo de 6 mm en lob izq.
Lab: TSH 0,05 - T4 normal 1,6 (0,9-1,7) - T3 0,8 (0,8-2)

30/09/2008 Centello de tiroides: asimetría por aumento del tamaño del lob izq, distribucion heterogenea.
Curva de captacion por debajo de lo normal. Conclusión: tiroiditis.


20/10/2008 RxTx: HVD (o derrame pericárdico) con leve secuela pleural basal der. Ver foto.Pido Rx anteriores.Pido ecocardiograma.
Rx de 20/10/08
29/10/2008 Eco-doppler cardiaco: Aurícula izquierda levemente dilatada, hipocinesia lateral con buena contractilidad, FSVI normal, insuficiencia aórtica leve, insuf tricuspidea con PAP de 37 mm Hg, AD severamente dilatada.Derrame pericárdico posterior sistodiastólico leve.

10/11/2008 TAC de Tx y mediastino: derrame pericardico y pleural incipiente ascitis
Ex hematologico: Hb 11,5 - Hto 36 - Ferremia 27 ugr disminuido - eritro 101 Sat transferrina 11 % disminuida - Ferritina 358 normal: anemia normocitica - Conclusión: Metabolismo de hierro de inflamacion

Espirometría: CVF (3,2) 3,1 98 % - VEF 2,5 83 % Normal

EVOLUCIÓN
Esta estudios me llevan a estudiar la anemia que si bien es normocítica y podría estar asociada a la colitis ulcerosa, se acompaña de una eritro muy elevada y signos de serositis (pleural y peritoneal), los estudios tiroideos demuestran tiroiditis (curva de captación baja), y signos de HT Pulmonar.Por lo que se agregaron diuréticos a dosis bajas y se solicitaron estudios para descartar actividad inmunológica y otras causas de sobrecarga derecha cardíaca; que son:

12/11/2008 Centello perfusion pulmonar normal

Lab: Hto 32,9 - Hb 10,3 - VCM 85 - GB 5800 - Plaq 267.000 - eritro 70 - glucemia 107 - creat 1 - hepatograma normal - calcio 8,6 - GamaGT 88 (hasta 50) - LDH normal 365 - ANCA neg - TSH 0,16 - T4 L normal - Ac antiroglob neg - Apo normal 21 - FAN neg - prot b Jones neg - Proteinograma normal - orina normal

El paciente se presenta ahora en noviembre con más palidez, decaimiento, disnea G II/III con menos dolor pleurítico.No aparecieron adeno ni organomegalias; ni ningún otro síntoma asociado.Bajó 3 Kg (diuréticos?) - Peso 72 – TA 120/80
Conclusión:
Se agravó la anemia y empeoró la evolución clínica.Se debe realizar algún otro método diagnóstico que justifique el cuadro clínico? Existe una neoplasia asociada?, hemopatía? Vasculitis? Se debe tratar la tiroiditis con TSH baja? Hay actividad inmunologica? Los Ac dieron todos negativos.
Solicité: TAC de abdomen y retroperitoneo
Nuevo examen hematologico y PAMO (Puncion aspiracion de MO).
Imposible realizar puncion de liquido pleural y/ascitis por la escasez de los mismos.
Agradecería opiniones.
Paciente presentado por el Dr Walter Ressia
Médico especialista en Medicina Interna

Cual es el diagnóstico? Apendicitis epiploica

Una mujer de 51 años de edad se presenta a la consulta ambulatoria de cirugía por el dolor abdominal. Ella presentó por primera vez el dolor hace 9 meses. Afirma que el dolor se produce aproximadamente cada 3-4 semanas, y que cada episodio dura 2-3 días. El dolor se describe como "insoportable" cuando se produce, y hace que se doble en un intento de alivio, localizándose en forma difusa , en todo el abdomen. Hay náuseas asociadas con el dolor, pero no se han producido episodios de emesis. Ella no puede citar ninguna forma de aliviar el dolor así como tampoco reconoce desencadenantes. El dolor no mejora después de una evacuación intestinal, y no se han producido cambios en sus hábitos intestinales. El dolor no ha afectado su apetito, y ella niega fiebre, escalofríos, melena, o hematoquecia. Ella no ha experimentado ninguna pérdida de peso reciente. Su historia clínica es importante por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de intestino irritable (IBS), quistes de ovario bilateral, y depresión. El tratamiento que hace actualmente es: esomeprazol, aspirina, bupropión, alprazolam. También toma acetaminofeno / hidrocodona, según sea necesario para el dolor abdominal. Como antecedentes quirúrgicos presenta una histerectomía por vía vaginal hace varios años. No hay otros antecedentes personales ni familiares. En los últimos 9 meses fue sometida a estudios de TAC abdominopélvica y colonoscopía que no mostraron alteraciones excepto los quistes de ovario.El examen físico revela un leve sobrepeso (86 kg) y su altura es de 165 cm. El índice de masa corporal (IMC) es 31,6 (obesidad clase I). Está afebril, y su presión sanguínea es 138/88 mm Hg, su pulso es regular en 75 latidos por minuto, y los ruidos cardiacos son normales, sin soplos, frotes , o galope. Su respiración es normal a una frecuencia de 14 por minuto. Los pulmones se auscultan claros. Examen de cabeza y el cuello es totalmente normal. Su examen abdominal revela un abdomen blando e indoloro a la palpación superficial y profunda, ruidos intestinales normales. No se realizó examen rectal.
La paciente refiere que varios días atrás presentó un episodio de dolor abdominal, por lo que concurrió al departamento de emergencias para ser examinada durante el episodio, tal como había aconsejado su médico de cabecera. En ese momento se le realizaron análisis de laboratorio que incluian sangre y orina, recuento de glóbulos, un panel metabólico completo, amilasa, lipasa los cuales fueron todos normales. También se le realizó una nueva TAC abdominopélvica, que en un informe preliminar le habían adelantado que era normal. Ella trae dicha tomografía a la consulta (Figuras 1A y 2A)

Cual es el diagnóstico?

1) Inflamación de apéndice epiploico
2) Infarto agudo de epiplón
3) Paniculitis mesentérica
4) Apendicitis aguda

Diagnóstico: apendicitis epiploica

Un area de atenuación aumentada dentro de la grasa mesentérica en el cuadrante superior derecho rodeando un área de atenuación disminuída fue notada en zona de colon transverso. El diagnóstico es compatible con el diagnóstico radiológico de inflamación de apéndice epiploico. El apéndice epiploico es una proyecciónde la superficie serosa del colon. Aparecen en el 5º mes de la vida fetal, y cada apéndice contiene una vénula y 1 o 2 arteriolas, ramas de los vasa recta (1,2) Ellos forman 2 raíces paralelos a las tenias (bandeletas) anterior y posterior del colon y van desde el ciego hasta la unión rectosigmoide (1,3) Cada apéndice epiploico es de aproximadamente 1 a 2 cm de grosor y 0,5 a5 cm de largo(1,4) con un promedio de 3 cm de largo (aunque se han descripto apéndices epiploicos de 15 cm de largo) Frecuentemente se encuentran asociado a los divertículos colónicos y son solo visibles en las imágenes cuando están rodeados de líquido inflamatorio.(4)
El término apendicitis epiploica primaria es reservado para los casos que resultan de la torsión espontánea, isquemia o inflamación de un apéndice epiploico (1,2,3) Dos factores centrales contribuyen a la propensión a la torsión del apéndice epiploico seguidos de isquemia y/o infarto: su característica de estar libre y móvil, así como tener capacidad limitada de irrigación sanguínea consistente en dos estrechas arterias terminales y una vena tortuosa que pasan a través de estrecho pedículo(3) La secuencia de eventos clínicos es similar a la apendicitis aguda, a saber: una obstrucción de alguna clase, seguido de isquemia, trombosis y finalmente necrosis. Los signos de torsión y necrosis son raramente vistas durante la laparotomía(6) La apendicitis epiploica secundaria es causada por la inflamación y extensión desde estructuras adyacentes (como diverticulitis, apendicitis o colecistitis) (2,3)
Vesalius fue el primero en reconocer al apéndice epiploico en 1543 pero su potencial significado no fue reconocido hasta 1853 cuando Virchow propuso que su desprendimiento puede ser origen de un cuerpo libre intraperitoneal (5,7,8) Esos apéndices, libres en el peritoneo pueden calcificarse y pueden ser mas tarde vistos como hallazgos incidentales en una laparoscopía. A veces se los ve pegados a otros órganos, llamándoselos en ese caso “apéndices epiploicos parásitos” (8) El rol exacto de los apéndices epiploicos no es conocido, aunque hay varias teorías plausibles. Pueden proteger al colon como un pequeño epiplón; pueden actuar como depósito de sangre durante la contracción del colon; pueden ser depósitos de grasa; y pueden aún tener un rol en la absorción y en la respuesta inmune (1,9,10) También son utilizados en la cirugía para proteger las lineas de sutura y cerrar perforaciones.(10)
El colon sigmoide y el ciego son los más comunes sitios de apendicitis epiploica, y de esas dos, la localización sigmoidea es la más frecuente.(11) Debido a que los apéndices epiploicos tienden a ser mas largos en el sigmoide, no es sorprendente que la apendicitis epiploica y su sintomatología acompañante sean mas a menudo experimentados en el cuadrante inferior izquierdo. Hay al menos 1 caso, sin embargo, de un paciente con un colon sigmoide muy largo y redundante que se presentó con la sintomatología en fosa ilíaca derecha.(1) Hay también un caso reportado de apendicitis epiploica en un saco herniario. (12)
La apendicitis epiploica primaria es mas a menudo confundida con diverticulitis y apendicitis, dependiendo de la localización. Apendicitis epiploica fue el diagnóstico definitivo en 2 a 7% de TAC llevadas a cabo para descartar divericulitis y en 1% de las TAC realizadas para descartar apendicitis (13,14). El dolor también puede simular una hernia, un cólico ureteral, un infarto de epiplón, colecistitis aguda y enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) (15).
Aunque una revisión en la literatura no reveló una exacta incidencia, la rareza de la apendicitis epiploica primaria es evidenciada por el hecho que Sand y col encontraron solo 10 pacientes en un estudio de 3 años llevado a cabo en un departamento de emergencias en un centro quirúrgico académico urbano(1) Aunque puede presentarse a cualquier edad, la apendicitis epiploica se presenta mas comúnmente en la 5º década de la vida; adicionalmente, tiene una leve preponderancia masculina. (1,3,16) Hay alguna controversia sobre si se da mas en pacientes con sobrepeso o en pacientes obesos. (2,12,17) Hanson y col reportaron que no solo la apendicitis epiploica es mas comun en pacientes obesos, sino que es mas común en pacientes obesos que recientemente han perdido peso.(18) El ejercicio intensivo o el trabajo físico no acostumbrado es a menudo recordado por los pacientes como evento desencadenante. (9,19,20)
Un paciente con appendicitis epiploica generalmente se presenta con dolor agudo, localizado, no migratorio, mas a menudo en cuadrante inferior izquierdo. El dolor puede ser agravado por los movimientos, tales como respirar profundo o toser.(2) En contraste con otros procesos abdominales agudos , tales como apendicitis o diverticulitis, los pacientes habitualmente no tienen fiebre, anorexia, nauseas o vómitos. Típicamente los valores de laboratorio incluyendo análisis completos de sangre, perfil metabólico y análisis de orina estan dentro de valores normales, sin embargo algunos pacientes pueden presentarse con leucocitosis leve. (1,2) Sand y col reportaron un aumento de PCR en 2 de 10 pacientes en su serie de casos.(1)
Antes del advenimiento de la TAC, el diagnóstico de apendicitis epiploica era hecho por laparotomía exploradora don del apéndie epiploico inflamado era ligado y escindido. (21) La identificación adecuada de esta condición por medios de estudios radiológicos especialmente por TAC abdominopélvica pueden evitar una exploración quirúrgica innecesaria con sus costos y complicaciones agregadas. Un estudio de Rao y col reveló que el costo promedio por error diagnóstico en estas situaciones fue de U$S 4.117. (22) Enla TAC, la apendicitis epiploica está representada por una lesión oval, típicamente de 2-4 cm de diámetro, en cercana aposición a la pared colónica. Más de la mitad de los casos están en el colon sigmoide. Rodeada por la frasa periapendicular y pericólica, la atenuación de la lesión en si misma es similar a la grasa pero a menudo hay un anillo de densidad aumentada. Una sección central de hiperatenuación representando un área de trombosis venosa puede estar intermitentemente presente. (1,4) La pared colónica proximal no está normalmente engrosada, lo que ayuda a diferenciar de la diverticuliyis; sin embargo, el peritoneao visceral adyacente ocasionalmente puede estar engrosado. (1) Es generalmente dificultoso identificar apendicitis epiploica con ecografía, pero el apéndice ha sido descripto como una masa no compresible, oval, e hiperecoica con un fino anillo hiperecoico en el punto de mayor sensibilidad., adyacente al colon. En el Doppler color, hay ausencia de flujo central; este es un elemento importante en difernciar de la apendicitis que muestra un aumento del flujo. (1,20,23,24) La RMN no se lleva a cabo de rutina en pacientes con sospecha de apendicitis epiploica, sin embargo, puede diagnosticarse con este método. En la RMNlas imágenes en T1 y T2 muestran una lesión focal, con una señal de intensidad similar a la grasa. El agregado de contraste a las imágenes en T1 demuestra una lesión grasa con un realce en anillo. (25) Los cambios radiológicos pueden persistir por semanas, (20) pero generalmente se resuelven dentro de los 6 meses del episodio agudo. (4)
El manejo conservador con medicación antiinflamatoria y control del dolor son la piedra angular del tratamiento de la apendicitis epiploica(1) Los síntomas usualmente remiten dentro de 1 a 2 semanas, aunque como se dijo antes, los cambios radiológicos pueden persistir. (1,2) Potenciales complicaciones que han sido reportadas incluyen adherencias, formación de abscesos, intususcepción, cuerpos libres intraperitoneales, obstrucción intestinal, y peritonitis. (4,11) Sand y col opinaron que una intervención quirúrgica fue preferible al manejo expectante ya que 4 de sus 10 pacientes en su estudio tuvieron múltiples episodios antes de hacerse el diagnóstico y en esos casos la intervención quirúrgica temprana puede evitar complicaciones tales como adherencias y formación de abscesos.(1) Ellos también notaron que los clínicos deben considerar los potenciales efectos adversos asociados con múltiples tomografías que generalmente se indican en el seguimiento de los pacientes en los que se elige un tratamiento conservador.(1)
En el caso presentado en esta página, los cirujanos optaron por el manejo conservador, y prescribieron antiinflamatorios y expectación. A la paciente se le aconsejó seguimiento por 3 meses y repetición de estudio tomográfico. Se decidió que si los síntomas persistieran se realizaría una exploración laparoscópica en ese momento


References
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Paciente masculino de 65 años con confusión y pérdida de memoria

Ateneo anatomo- clínico del Massachusetts General Hospital

Kirk R. Daffner, M.D., Janet C. Sherman, Ph.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Robert P. Has si erjian, M.D.

Presentación del caso:
Dr Roy Alcalay (neurología): Un hombre diestro de 65 años de edad fue transferido a este hospital por presentar confusión y pérdida de memoria. Él se había sentido bien hasta 4 semanas antes de su internación, cuando comenzó a tener pérdida de energía y cambios en su estado de ánimo. Les dijo a sus familiares que “se sentía como si estuviera viviendo en la niebla”. Tres semanas antes de la internación, se perdió mientras conducía a la casa de su hermana; 9 días antes del ingreso no pudo llegar a la casa de su tía a la que visitaba semanalmente. Cuando regresó a su casa y pudo hablar por teléfono dijo a sus familiares no saber donde había estado. Fue llevado por sus familiares a un hospital local.
En la admisión al hospital, un neurólogo encontró al paciente alerta, pero incapaz de recordar eventos del día y reportó dificultad en encontrar las palabras adecuadas. El examen físico y neurológico fue por lo demás, normal. El nivel de vitamina B 12 era de 222 pg/ml (normal >250 pg/ml), y el test de investigación de anticuerpos para enfermedad de Lyme fue negativo. Los resultados de otros tests de laboratorio fueron negativos, incluyendo análisis completos de sangre y tests de función renal y hepática, nivel de electrolitos, tirotrofina y folato. Un electroencefalograma (EEG) fue normal, y una Rx de tórax mostró hiperinsuflación pulmonar. La TAC de cerebro sin administración de sustancia de contraste mostró cambios atróficos mínimos.
En el segundo día de hospital, una resonancia magnética (RMN) de cerebro mostró cambios en parte media de lóbulos temporales bilateralmente, que no realzaban, sin evidencia de masa, infarto o isquemia. Una punción lumbar fue llevada a cabo; los resultados del líquido pueden verse en la Tabla 1.

El 8º día de hospital, una TAC de tórax reveló una masa mediastínica de 4,1 cm. por 2 cm; placas de calcificación pleural a la altura media del hemitórax; un pequeño nódulo subpleural en la región posterior y media del hemitórax derecho; tres quistes hepáticos; cálculos calcificados; y un nódulo redondo de 2 cm de diámetro de baja densidad (10 a 20 unidades Hounsfield) en la glándula suprarrenal derecha. El cultivo del líquido cefalorraquídeo fue estéril. Se comenzó tratamiento intravenoso con aciclovir; otras medicaciones incluían tiamina administrada por vía intramuscular, así como donepecilo, lorazepan y multivitaminas. La condición del paciente no mejoró y fue derivado a este hospital hacia el 10º día de internación.
El paciente siempre había vivido en el noreste de Nueva Inglaterra. Se había graduado en la escuela secundaria donde había sido un buen estudiante. Nunca se había casado y trabajó como supervisor en un astillero hasta su retiro. No refería alergias y no tomaba medicaciones regularmente, no fumaba y raramente tomaba alcohol. Sus padres habían muerto ancianos, y tenía una tía con enfermedad de Alzheimer, y tres hermanas estaban vivas y sanas.
En el examen neurológico el paciente estaba alerta e interactivo, con un leve estado depresivo y ansioso con un estado de agitación intermitente durante el examen neurológico. Sus signos vitales eran normales. Estaba orientado, respondía a su nombre, y sabía la estación del año pero no el día, mes y año. No sabía que estaba en un hospital en Massachussets. Era capaz de enumerar los meses del año al revés y su lenguaje era fluido sin errores ni parafasias. La lectura y la escritura estaban intactas. El pudo registrar y repetir los nombres de tres objetos, pero no podía recordarlos luego de tres minutos. El reconocía a los miembros de su familia sin dificultad. El primer nervio craneal no fue testeado; los demás nervios craneales eran normales. El reflejo patelar era rápido bilateralmente, el resto de los reflejos eran normales. Había agrandamiento de la región derecha del escroto. El resto del examen era normal
El aciclovir y tiamina fueron continuados parenteralmente, y las multivitaminas se continuaron administrando por vía enteral. En el 2º día de internación se le administró metilprednisona intravenosa y vitamina B12 oral fueron comenzados. La ecografía del escroto reveló testículos normales, y un gran hidrocele. Las imágenes cerebrales de RMN en T2 y FLAIR obtenidas después de la administración de gadolinio mostraron hiperintensidad simétrica que afectaba ambos lóbulos temporales en su sector medio sector basal izquierdo del encéfalo y las regiones insulares bilaterales, en el lado izquierdo mas que en el derecho. No había zonas de realce de contraste anormal ni hemorragia. La TAC de tórax abdomen y pelvis reveló una masa mediastinal de 4 cm por 2 cm; nódulos subpleurales en el lóbulo medio derecho, de 2 mm de diámetro y calcificaciones en la pleura izquierda. La punción lumbar fue repetida (Tabla 1). Los resultados de tests adicionales estaban pendientes.
En el 6º día de hospital, un test neuropsicológico reveló una profunda amnesia anterógrada, y una leve amnesia retrógrada, así como una leve dificultad en la fluencia fonémica y en el procesamiento y construcción visuoespacial (aunque el paciente refería visión borrosa). Su desempeño en el test neuropsicológico estaba por otro lado intacto, con hallazgos indicativos de preservación de la búsqueda de palabras, atención visual y verbal y accionar de la memoria, flexibilidad cognitiva, razonamiento abstracto y velocidad de procesado. Mas tarde ese día se comenzó un curso de 4 días de inmunoglobulina intravenosa (2 Gr/kg de peso corporal).
El 6º día de internación fue llevado a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Dr. Kirk R. Daffner: Puedo ver los resultados del test neuropsicológico?
Dr. Janet C. Sherman(Psicóloga): En la evaluación de este paciente, nuestro objetivo fue determinar que aspectos de su funcionamiento cognitivo estaba alterado, y cuan extenso era el mismo, y usar esta información para medir la integridad del sistema neural que puede ser afectado diferencialmente por varias condiciones. Para cumplir esto, realizamos una serie de tests validados, en los cuales comparamos el desempeño del paciente y lo comparamos con el promedio de tests llevados a cabo a personas de la misma edad y nivel educativo. Estos tests miden un amplio rango de funciones cognitivas, incluyendo inteligencia global, así como atención, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, y procesamiento visuoespacial.
La performance del paciente indicó que tenía un profundo déficit circunscripto a la memoria, específicamente a la memoria anterógrada, que fue evidenciada por su limitada codificación y su severamente limitada capacidad de consolidación de información. Ese deterioro daba por resultado un fallo en adquirir nuevos datos y consolidar en memoria duradera la información administrada. Por el contrario, el paciente tenía una atención intacta, funciones ejecutivas y funciones nominales, así como conocimiento semántico, indicando que aunque su capacidad de aprendizaje y memoria estaban seriamente afectadas, otros sistemas cognitivos estaban relativamente conservados
Dr. Daffner: Puedo ver los estudios de imágenes?
Dr. R. González (médico radiólogo): una RMN con FLAIR de cerebro (Figura 1 A) muestra una anormalidad simétrica que afecta los lóbulos temporales medios, la amígdala, el hipocampo y el giro parahipocámpico, así como el área subinsular y lóbulos frontales inferiores, particularmente del lado izquierdo. Ninguna de esas anormalidades realza con la administración de contraste. La TAC de tórax muestra una masa mediastinal que está levemente marginada (Figura 1 B)

Análisis del Dr. Daffner

Dr. Daffner. : El hallazgo saliente de la presentación clínica de este paciente es su síndrome amnésico. El síndrome amnésico tiene dos componentes centrales que son la amnesia anterógrada, o incapacidad de codificar información nueva, y la amnesia retrógrada en que la memoria codificada más recientemente en el tiempo es más vulnerable a la injuria, mientras que la memoria remota es mas resistente a la misma (ley de Ribot); y tiene además este paciente la atención y el conocimiento semántico relativamente conservados.
Este patrón de déficit neuropsicológico es fuertemente sugestivo de disfunción del sistema límbico cerebral que incluye el hipocampo y sus conexiones (1,2,3,4)

Causas de anormalidades del Sistema Límbico:

Varias condiciones médicas que injurian típicamente el sistema límbico pueden conducir al síndrome amnésico. El síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a déficit de tiamina (vitamina B1), generalmente causado por alcoholismo crónico, pero también puede ser visto asociado con desnutrición, síndrome de malabsorción, y en cuadros de aumento de las demandas metabólicas. Este paciente no tiene historia conocida de alcoholismo; no hay reportados en la historia anormalidades oculomotoras o ataxia que están asociados con encefalopatía de Wernicke aguda. Mas aún, las anormalidades de la regiones mediales de los lóbulos temporales vistos en RMN T2, y FLAIR no son las que típicamente se ven en la encefalopatía de Wernicke –Korsakoff, en que los cambios son vistos en la sustancia gris periacueductal y el tercer ventrículo en FLAIR. Después de un tiempo, el cuadro de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff evoluciona al síndrome de Korsakoff, donde puede verse una hiperintensidad a nivel de los cuerpos mamilares en FLAIR y realce con contraste en T1, nada de lo cual es observado en este paciente.
La injuria cerebral traumática puede dañar las estructuras paralímbicas del lóbulo temporal anterior y la corteza orbitofrontal y causar deterioro de la memoria. Este paciente no tiene historia de trauma cefálico conocido. También con la injuria cerebral traumática habría que ver daño que afecte a la corteza temporal anterior y orbitofrontal o revelar elementos de daño axonal difuso que no son vistos en las neuroimágenes en este caso.

En forma similar la injuria hipóxico-isquémica (debida a paro cardiaco, sofocación, intoxicación por monóxido de carbono) puede dañar las neuronas del hipocampo, que son particularmente vulnerables al insulto hipóxico. Sin embargo, el paciente no tiene antecedentes de tales eventos y el daño hipóxico-isquémico no da cambios en la señal en regiones medias temporales ni lóbulos frontales inferiores como tiene este paciente.
Los infartos en territorio de la arteria cerebral posterior pueden estar asociados con strokes que afectan estructuras hipocámpicas que pueden ocurrir cuando eventos tromboembólicos del sistema vertebrobasilar afectan ramas de las cerebrales posteriores bilateralmente.

La ruptura de un aneurisma de la arteria cerebral anterior puede destruir parte del cerebro anterior que es una fuente importante de acetilcolina para las estructuras límbicas, pero los estudios de RMN en este paciente no mostraron evidencias de hemorragia subaracnoidea, haciendo que la ruptura de un aneurisma de la cerebral anterior sea altamente improbable.
En la enfermedad de Alzheimer, las estructuras temporales mediales, incluyendo el hipocampo y la corteza entorhinal, están entre las primeras áreas afectadas, conduciendo a pérdida de memoria. Sin embargo, en la enfermedad de Alzheimer, el inicio y el curso es insidiosamente progresivo, mientras que en este caso, tiene un curso subagudo. Además, en procesos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer la RMN revela pérdida de tejido en las regiones temporales medias, en vez de edema como en este caso.
Otras entidades pueden presentarse con cambios bilaterales de la señal de lóbulos temporales en la RMN; sin embargo parece improbable que expliquen los hallazgos de este paciente. Por ejemplo, el linfoma primario del sistema nervioso central tiende a realzar en forma homogénea con el contraste. (5,6) Los gliomas infiltrativos del sistema límbico tienden a crecer en el tálamo y la corteza insular. (5) Ninguna de estas condiciones produciría anormalidades tan llamativamente simétricas como en este caso. Esta presentación sería altamente inusual para un proceso inflamatorio tal como la neurosarcoidosis, que más a menudo afecta las meninges y menos comúnmente el quiasma óptico, glándula pituitaria o el hipotálamo. Una encefalopatía que responde a los corticoides, asociada a tiroiditis autoinmune (7) ocasionalmente se ha presentado con compromiso bilateral de los lóbulos temporales mediales.(8) Sin embargo, este diagnóstico no es consistente con los resultados con el resto de la evaluación de este paciente. Finalmente, los hallazgos anormales en lóbulos temporales en la RMN se observan después de una actividad convulsiva prolongada; se presume que son por edema vasogénico relacionado con la ruptura de la barrera hematoencefálica o a la injuria por excitotoxicidad.(9,10,11) Este paciente no tiene historia de convulsiones, y el EEG es normal.

Encefalitis Límbica:

Una consideración final es la encefalitis límbica, una familia de trastornos asociados a inflamación de componentes del sitema límbico, que pueden ser debidos a procesos infecciosos y no infecciosos (por Ej. inmunomediados). Los hallazgos anormales en la RMN vistos en este paciente, afectando las estructuras temporales mediales son fuertemente sugestivas de encefalitis límbica.
La causa infecciosa mas común de encefalitis límbica es el virus del herpes simplex (HSV), pero el herpesvirus humano 6 (HHV-6), un virus neurotrópico ubicuo, latente en la mayoría de los adultos, puede en raros casos producir una encefalitis límbica similar a la causada por HSV, (12) así como también el virus de la varicela-zoster (VZV) (13) El testeo de ácidos nucleicos para virus varicela-zoster en líquido cefalorraquídeo fue negativo en este paciente. La encefalitis causada por HHV-6 o VZV tiende a ocurrir en inmunocomprometidos. Este paciente no parece estar inmunocomprometido. La encefalitis límbica puede ser debido a presentaciones atípicas de neurosífilis. En este paciente la VDRL en líquido cefalorraquídeo fue negativa. El origen mas probable de la encefalitis límbica de este paciente es, ya sea encefalitis por HSV o encefalitis límbica paraneoplásica.

Encefalitis por HSV (virus del Herpes simplex)

La encefalitis por HSV da cuenta del 10 a 20% de los casos de encefalitis aguda.(17) El inicio es agudo o subagudo (ocurriendo en el curso de menos de 1 semana); la fiebre y la cefalea son comunes, como lo son las alteraciones en el estado mental, incluyendo un nivel disminuido de conciencia, trastornos de memoria, lenguaje, y alteraciones de la personalidad. Los déficit neurológicos focales tales como hemiparesia ocurren en la mitad de los casos de encefalitis por HSV, y las convulsiones en 2/3 de los casos. (17,18,19)
Este paciente no tiene antecedentes de fiebre, cefalea ni déficit neurológicos focales, o convulsiones. En pacientes con encefalitis por HSV, el examen del líquido cefalorraquídeo típicamente revela pleocitosis linfocitaria leve, aumento de proteínas, y niveles de glucosa normal, como se vio en este paciente. Los glóbulos rojos se ven en el 40% de los casos pero no estaban presentes en este paciente. La RMN comúnmente muestra anormalidades de la señal uni o bilateralmente en lóbulos temporales en T2, FLAIR e imágenes de difusión, (20,21) como se vieron en este paciente, y anormalidades de señal extratemporales (por Ej. en la ínsula y lóbulo frontal inferior), también vistos en este paciente. El EEG es anormal en aproximadamente 85% de los casos, con enlentecimiento focal o descargas epileptiformes de la región afectada, en contraste con los hallazgos de este caso.
El test de ácidos nucleicos en líquido cefalorraquídeo tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100% (18), pero pueden darse resultados falsos negativos en las fases tempranas de la enfermedad, o en sus estadios mas tardíos. Es por lo tanto razonable repetir el test de ácidos nucleicos para HSV y tratarlo presuntivamente para encefalitis por HSV. Sin embargo, el test de ácidos nucleicos fue negativo en dos ocasiones, descartando prácticamente el diagnóstico.

Encefalitis Límbica Paraneoplásica

El diagnóstico más probable en este paciente es encefalitis límbica paraneoplásica debido a una respuesta inmune dirigida contra antígenos compartidos por el tumor mediastinal y el sistema nervioso. Los elementos que se requieren para establecer un diagnóstico clínico y de laboratorio están resumido en la tabla 2. (22,23,24,25) La presentación es usualmente subaguda como en este paciente, con alteraciones prominentes en el estado mental, que frecuentemente incluyen pérdida de memoria episódica, confusión y otras alteraciones cognitivas, como se vieron en este paciente. Los síntomas psiquiátricos son comunes, y pueden ocasionar cambios en el humor o conductuales así como alucinaciones. Las convulsiones ocurren aproximadamente en 50% de los pacientes con encefalitis límbica paraneoplásica, y son más a menudo temporolímbicas en su inicio, pero pueden generalizarse. La disfunción hipotalámica (por Ej. hipertermia, somnolencia o anormalidades endócrinas) ocurren en alrededor de 20% de los pacientes.
El líquido cefalorraquídeo en pacientes con encefalitis límbica paraneoplásica tiende a ser anormal, con leve pleocitosis, leve elevación del nivel de proteínas, y niveles de glucosa normal, elementos que presentaba este paciente. Bandas oligoclonales o un elevado índice de IgG pueden estar presentes. El EEG puede revelar enlentecimiento focal o generalizado y actividad epileptiforme, especialmenteafectando las regiones temporales. La RMN revela anormalidades en aproximadamente 65% de los casos de encefalitis límbica paraneoplásica y típicamente muestra señal aumentada en lóbulos temporales (uni o bilateralmente) en T2 o en FLAIR, como se observó en este caso. (25) Signos anormales pueden ser vistos en otras estructuras límbicas (por Ej. La ínsula o la corteza frontal inferior).
La encefalitis límbica paraneoplásica está asociada con una variedad de anticuerpos y tumores de base (Tabla 3) (24,26,27,28,29,30,31,32,33,) La presencia d esos anticuerpos implica un trastorno paraneoplásico y es mandatario de la búsqueda de un tumor maligno oculto, que incluya TAC de tórax abdomen y pelvis. Como este paciente tiene una masa en mediastino, es bastante lógico considerar que tiene un tumor mediastínico asociado a encefalitis paraneoplásica; ello incluye un tumor metastático, un timoma y un tumor de células germinales. (34,35,36) En vista de la edad de este paciente y la apariencia bien circunscripta, el timoma es el diagnóstico más probable. (36)
Tests adicionales incluyen la obtención de tejido de la masa mediastinal anterior para diagnóstico anatomopatológico, que probablemente fue el procedimiento diagnóstico que se hizo en este paciente. También deben realizarse estudios en líquido cefalorraquídeo y suero para la identificación de los anticuerpos relacionados con el síndrome paraneoplásico. Si el diagnóstico de encefalitis límbica es correcto, el manejo debe ser agresivo en cuanto al tumor primario, además del uso de inmunoterapia tal como inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis y corticosteroides, con o sin agentes inmunosupresores. (24,37) Desafortunadamente, aún con terapia agresiva la probabilidad de recuperación es relativamente baja.
Dr. Alcalay: Nuestra hipótesis de trabajo fue encefalitis límbica paraneoplásica debido a tumor en mediastino anterior. El paciente fue por lo tanto tratado con metilprednisona intravenosa e inmunoglobulina intravenosa. Se realizó una estereotomía mediana y la escisión de la masa con propósito diagnóstico y terapéutico.
Diagnóstico clínico de a sala:
Encefalitis límbica paraneoplásica
Diagnóstico del Dr. Kirk R. Daffner:
Encefalitis límbica paraneoplásica debida a tumor mediastinal, probablemente timoma.
Discusión patológica:

Dr. Robert P. Hasserjian: Se realizó escisión de la masa mediastínica, llevándose a cabo timectomía y pericardiectomía parcial. El tumor era de 5,5 cm por 5,0 cm, por 1,5 cm bien circunscripto y con una cápsula fina (Figura 2 A). Histológicamente, el tumor estaba compuesto principalmente por nidos de células epitelioides con núcleos ovales y abundante citoplasma granular eosinofílico (Figura 2B) No había necrosis y las figuras mitóticas eran raras. Algunas áreas tenían una arquitectura difusa con citología consistente con núcleos grandes y ocasional necrosis (Figura 2B). Esos hallazgos morfológicos son consistentes con tumor neuroendocrino. El tumor no invadía pericardio, y los márgenes de resección eran negativos. De acuerdo al análisis inmunohistoquímico, las células eran positivas para el marcador epitelial citoqueratina (Figura 2 C) y para marcadores neuroendocrinos como cromogranina, sinaptofisina y enolasa neurona específica (Figura 2D). La microscopía electrónica mostró que las células tumorales contenían densos gránulos neurosecretorios y aislados filamentos intermedios (Figura 2E). Estos hallazgos son diagnósticos de tumor neuroendocrino que afecta el timo.
Los tumores neuroendocrinos tímicos histológicamente e inmunofenotipicamente recuerdan los tumores neuroendocrinos de otros sitios. Ellos pueden ocurrir junto con timomas o con carcinomas tímicos. Por esta razón, son considerados neoplasias tímicas primarias, y probablemente comparten con los timomas, derivar de una célula tímica epitelial precursora. (38,39) Los tumores tímicos neuroendocrinosse clasifican en carcinomas bien diferenciados (tumores carcinoides típicos y atípicos) y carcinomas pobremente diferenciados (carcinomas neuroendocrinos de pequeñas células y de células grandes). (40) Aunque en este caso las figuras mitóticas eran escasas y no había necrosis geográfica, la presencia de áreas de patrón de crecimiento sólido con necrosis frecuente de células únicas y moderada atipía celular favorece la clasificación de tumor carcinoide atípico, (41) y para mi conocimiento, la encefalitis límbica paraneoplásica no ha sido reportada asociada a tumor carcinoide tímico.

Dr Alcalay: Un panel para anticuerpos paraneoplásicos en líquido cefalorraquídeo y suero fueron negativos. Sin embargo, otros estudios subsecuentes fueron llevados a cabo en el laboratorio de investigación del Dr. Joseph Dalmau, en la Universidad de Pensilvania, donde se encontró un anticuerpo que reaccionaba con el citoplasma de las neuronas en el cerebro y en las células de Purkinje en el cerebelo, confirmando el diagnóstico de encefalitis límbica paraneoplásica.
El paciente se recuperó de la operación sin complicaciones, pero su memoria no mejoró. En un centro de rehabilitación 2 semanas después del alta, el paciente refería mareos y marcha insegura, y desarrolló nistagmus con la mirada vertical. Se realizó otra RMN que mostró disminución de la señal de hiperintensidad en FLAIR y pérdida de volumen en lóbulos temporales. Ulteriores tratamientos con metilprednisona y ciclofosfamida resultaron solo una respuesta mínima. La reestadificación con PET y centelleograma con octreotide no mostraron lesiónes metastásicas. El paciente fue derivado a una unidad de pacientes crónicos, cerca de su casa y de sus familiares. Seis meses después del comienzo de su enfermedad, sufrió una caída y se golpeó la cabeza. Pocos días después fue incapaz de reconocer a su hermana. Murió una semana después. Desafortunadamente,no se obtuvo de sus familiares, permiso para realizar una autopsia.
Dr. Andrew J. Cole (Neurología): Que se sabe de la neuropatología de la encefalitis límbica?
Dr. E. Tessa Hedley-Whyte (Patología): los cambios en el cerebro consisten en una meningoencefalitis, predominantemente en el lóbulo temporal medial, con marcada pérdida neuronal, y proliferación de la microglia y astrocitaria con infiltración linfocitaria perivascular en todo el cerebro incluyendo tronco cerebral..
Diagnóstico anatómico
Tumor carcinoide atípico (carcinoma neuroendocrino bien diferenciado) de timo, asociado a encefalitis límbica paraneoplásica

Dr. Gonzalez reports receiving lecture fees from Bayer and General Electric. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Fuente
From the Division of Cognitive and Behavioral Neurology, Brigham and Women's Hospital (K.R.D.); the Psychology Assessment Center (J.C.S.) and the Departments of Psychiatry (J.C.S.), Radiology (R.G.G.), and Pathology (R.P.H.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (K.R.D., J.C.S.), Radiology (R.G.G.), and Pathology (R.P.H.), Harvard Medical School — all in Boston.
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Ateneo hospital Pintos 19/11/2008. Diarrea por ácidos biliares

Paciente masculino de 86 años que consulta por presentar diarrea acuosa de 3 años de evolución, intermitente, con períodos de mayor exacerbación, asociado a disconfort abdominal.
No refiere pérdida significativa de peso.
Estudios realizados previamente:
Análisis de laboratorio completos dentro de la normalidad.
Colonoscopía hasta fondo cecal: diverticulosis.
Solicito nuevos análisis de laboratorio, hormonas tiroideas, coprocultivo y coproparasitológico.
Laboratorio dentro de parámetros de normalidad.
Coprocultivo y coproparasitológico sin evidenica de gérmenes patógenos.
Se indica dieta astringente libre de lactosa.

Se medica con trimebutina 200mg c/12hs.
Control en consultorio a los 30 días refiriendo mejoría sintomática si bien persistían algunas evacuaciones de tipo diarreicas.
Se anexa Loperamida.
A los 60 días vuelve a la consulta refiriendo reagudización de su diarrea y dolor abdominal, acompañado de pérdida de peso no cuantificada pero significativa.
Se practica nueva colonoscopía, explorándose hasta fondo cecal, con diagnóstico de diverticulosis a nivel de sigma y pequeño pólipo a dicho nivel 10mm. de diámetro (adenoma tubular).
Se toman biopsias sobre mucosa endoscópicamente sana.
Anatomía patológica: mucosa colónica de características normales.
Se solicita:
Ac. Transglutaminasa IgA, dosaje IgA. Van de Kamer
Van de Kamer:
Grasas totales 60g/24hs (h. 7g/24hs)
Ac. Transglutaminasa IgA 5 U/ml (significativo: Mayor 10)
Dosaje IgA 141mg/dl (95-283)
Paciente sin antecedente de etilismo.
Solicito TAC abdominal para evaluar pancreas.
TAC Abdominal (04-09-07) normal.
Ante solicitud del paciente se deriva a Unidad de Soporte Nutricional y Enf. Malabsortivas en H.I.G.A. Gral. San Martín. La Plata.
Se arriba al diagnóstico de insuficiencia pancreática exócrina en base a:
Esteatocrito 5,9 (anormal). Peso fecal 24hs. 555grs. Elastasa baja.
Se inicia tratamiento con enzimas pancreáticas (Creon Forte 2-3comp. con almuerzo y cena
El paciente refiere haber recuperado 2kg. de su peso, pero debido a la persistencia sintomática fue reevaluado en La Plata incrementándose la dosis de enzimas pancreáticas y se solicitó nueva TAC Abdominal.
TAC Abdominal (13-02-08):
Vía biliar intrahepática dilatada. Páncreas impresiona la cabeza algo aumentada de tamaño, con imagen de mayor densidad en proyección de la vía biliar intrapancreática.
Paciente clínicamente desmejorado.
Solicito laboratorio: GR 3.990.000 Hb. 11,8 Hto. 36% GB 9.400 ERS 115
BT 0,66 BD 0,06 TGO 63 (40) TGP 68 (40) FAL 1950 (250).
Solicito Colangioresonancia Magnética a los fines de lograr mayor definición del pancreas (signos sugestivos de atipía ó pancreatitis crónica) y evaluar vía biliar
Colangioresonancia Magnética: Vesícula impresiona macrolitiasis única. Vía biliar intra y extrahepática dilatada a expensas de imagen redondeada en porción intrapancreática que impresiona corresponder a litiasis de colédoco intrapancreático.
Pancreas de características normales.
Solicito C.P.R.E.: Papila de morfología normal. Wirsung calibre y morfología normal.
Colédoco dilatado con múltiples litiasis y macrolitiasis de 2cm. diámetro.
Vía biliar intrahepática dilatada.Vesícula litiásica con cístico ancho de inserción baja.
Se practica papilotomía sin lograr extraerse macrolitiasis. Se realiza colecistectomía quirúrgica.
En el procedimiento quirúrgico se identifica fístula colecisto-colónica.
Se practica colecistectomía, colectomía segmentaria, colorrafia y colocación de tubo de Kehr.
El paciente cursó su posoperatorio sin eventos.
A los 3 meses presentaba buen estado general, había recuperado su peso habitual, y la diarrea había desaparecido.
Conclusiones:
Se interpretó el cuadro como una diarrea crónica por doble mecanismo:
1) inducida por ácidos biliares
2) malabsorción de grasas por disminución de contenido biliar en las porciones altas de intestino
1) Diarrea inducida por ácidos biliares: durante el acto quirúrgico se objetivó una fístula colecistocolónica, lo que indudablemente provocaba el pasaje de bilis directamente al colon produciendo una irritación del mismo por los ácidos biliares, así como activación de la adenilciclasa a nivel del colon con la consiguiente diarrea secretora. La presencia de un cálculo en el colédoco seguramente aumentaba la presión en la vía biliar proximal a la obstrucción y en la vesícula aumentando el pasaje de bilis a través de la fístula.
2) Diarrea por malbsorción de grasas secundaria a déficit de bilis en duodeno y porciones altas del tubo digestivo, con el consiguiente fracaso en la formación de micelas y a la acción emulsificante de las grasas que ejercen las sales biliares.

Presentó:

Dr Darío Perez Alé

Médico Especialista en Gastroenterología

Cual es el diagnóstico? Asbestosis. "Shaggy heart sign"

Paciente de 54 años, ex fumador moderado, que consulta por tos, y disnea de 6 meses de evolución.

Antecedentes de haber trabajado hasta la actualidad en la construcción.

En el examen físico llama la atención hipocratismo digital, y rales secos crepitantes de tipo "velcro" en ambas bases pulmonares.

Como primer "approach" se solicitó la Rx de tórax que se ve en la figura

Cual es el diagnóstico?

En la Rx se observan opacidades groseras lineales en ambas bases, mas prominentes en la izquierda, difuminando el borde de la silueta cardiaca y el diafragma. El corazón adopta entonces un aspecto desflecado o (“shaggy heart border sign”), “signo del corazón peludo”.
El hallazgo característico de la asbestosis (aunque no específico de la misma) es la presencia de pequeñas opacidades irregulares, usualmente en zonas medias e inferiores de pulmones. De acuerdo a la clasificación de 1980 de la Organización Internacional del Trabajo, “pequeñas opacidades irregulares” describen sombras lineales irregulares que desarrollan en el parénquima pulmonar y borran los bordes del arbol broncovascular. La progresión de la enfermedad es dividida en 3 estadios.
En el primer estadio, un fino patrón reticular puede ser visto, usualmente en las bases pulmonares asociado a apariencia de “vidrio esmerilado” que puede representar una combinación de alveolitis con fibrosis.
En el segundo estadio puede verse progresión de las pequeñas irregularidades hacia un patrón prominentemente intersticial. Durante este estadio, una combinación de anormalidades parenquimatosas y pleurales puede difuminar los bordes cardiacos y el diafragma (“signo del corazón peludo” o “shaggy heart sign”), como se ve en la Rx.
En el último estadio, la progresión a un patrón intersticial grosero y panalización ocurre en las zonas superiores del parénquima pulmonar asociado al borramiento al “shaggy heart sign”

TAC de alta resolución en las bases pulmonares muestran engrosamiento de los septos (flechas blancas) y pequeñas opacidades redondeadas subpleurales(flechas negras). Se puede ver una placa calcificada en la pleura diafragmática izquierda

Fuente:
Sam Chun, MD, Staff Physician, Department of Radiology, University of Western OntarioJudith K Amorosa, MD, FACR, Clinical Professor and Program Director, Department of Radiology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson Medical School; Consulting Staff, Department of Radiology, Robert Wood Johnson University Hospital; Bernard D Coombs, MB, ChB, PhD, Consulting Staff, Department of Specialist Rehabilitation Services, Hutt Valley District Health Board, New Zealand; Eric J Stern, MD, Director of Thoracic Imaging, Professor of Radiology and Medicine, Departments of Radiology and Internal Medicine, Harborview Medical Center, University of Washington School of Medicine; Robert M Krasny, MD, Consulting Staff, Department of Radiology, The Angeles Clinic and Research Institute; Eugene C Lin, MD, Consulting Staff, Department of Radiology, Virginia Mason Medical Center

Un dolor en el cuello...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una joven de 16 años, previamente sana se presentó a la consulta con su clínico debido a una historia de dos días de odinofagia, cansancio, fiebre, cefalea y vómitos; ella no había presentado ni rinorrea ni tos. En el examen, su temperatura era de 36,7ºC, pero impresionaba con gran repercusión.Prentaba eritema leve con placas blancas en sus pilares anteriores amigdalinos y dolor leve en la región anterior del cuello, sin adenopatías.

Los signos y síntomas de presentación son consistentes con la presencia de faringitis aguda. La infección con rinovirus, adenovirus, virus de la influenza y parainfluenza están entre las causas mas comunes. La infección con micoplasma o virus de Epstein-Barr (EBV) son tambien posibles, pero todos los esfuerzos deben estar dirigidos a descartar como agente causal, al estreptococo del grupo A, que si es el responsable de la infección puede dejar secuelas si no es correctamente tratado. El exudado (placas) amigdalino, fiebre, adenopatías cervicales anteriores y ausencia de tos y resfrío en este caso son muy sugestivos de faringitis estreptocóccica. Ls vómitos, sin embargo son comunes en niños y no en adolescentes con faringitis estreptocóccicas del grupo A

El paso siguiente sería obtener un hisopado de su faringe para realizar un test rápido de antígeno estreptocóccico y comenzar el tratamiento antibiótico si este es positivo. El test rápido estreptocóccico tiene una sensibilidad no menor de 80 a 90%, así que si el resultado es negativo habría que mandar la muestra del hisopado para cultivo y esperar el resultado antes de prescribir antibióticos.

El resultado del test rápido estreptocóccico fue negativo. Se diagnosticó faringitis viral. Se comenzó tratamiento con analgésicos y se aconsejó adecuada ingesta líquida.
Cuatro días más tarde, la paciente volvió a su clínico con empeoramiento de la odinofagia. Refería dificultad para tragar y refirió mareos y debilidad intensa en la bipedestación. Continuó con intenso decaimiento, escalofríos y dolores generalizados pero dijo no haber continuado con fiebre. Refirió además cefalea bifrontal y leve rigidez en el cuello. Dijo no haber vomitado más desde su última consulta y no tener dolor abdominal ni diarrea. El cultivo estreptocóccico obtenido en la primera consulta era aún estéril.

Aunque la infección por estreptococo del grupo A es todavía posible, el cultivo estéril, combinado con un nuevo empeoramiento de los síntomas, nos conduce a ampliar la lista de diagnósticos diferenciales. La mayoría de los síntomas debidos a faringitis viral o estreptocóccica deben resolverse hacia el 6º día de enfermedad. El dolor de garganta y la dificultad para tragar de la paciente pueden ser debidos a complicaciones tales como absceso periamigdalino, o a causas menos comunes de faringitis tales como infección aguda por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), infección por EBV, o infección gonocóccica. La cefalea y rigidez en cuello sugieren la posibilidad de meningitis. La meningitis bacteriana sería poco probable sin fiebre y sin un mayor deterioro clínico, aunque la meningitis viral o aséptica sigue siendo una posibilidad.

La paciente tenía historia de depresión y asma en la niñez. Tomaba paroxetina y trazodona, así como ibuprofen para el dolor de garganta. No refería alergias a la medicación. Iba a la escuela secundaria y no fumaba ni consumía alcohol ni drogas ilícitas. Refería no haberse iniciado sexualmente
En el examen impresionaba delgada, pálida y en mal estado general. Su temperatura era de 36,3ºC, su TA de 93/64, y su pulso de 120 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de O2 de 98% mientras respiraba aire ambiente . Tenía alguna dificultad en abrir su boca y en protruir la lengua, aunque no existía ninguna distorsión anatómica. Su orofaringe estaba seca y había eritema amigdalino derecho. Sus ganglios cervicales anteriores eran dolorosos especialmente del lado dercho. No había rigidez de nuca. Los hallazgos en el aparato cardiovascular eran normales excepto por la taquicardia, y el examen respiratorio era normal. El abdomen era normal y no había rash cutáneo.

Su aspecto y sus signos vitales son alarmantes. Su presión sanguínea no sería, en forma aislada un motivo de preocupación en una adolescente, pero en este caso está asociada a taquicardia y síntomas de ortostatismo. Ella también tiene trismo, así como eritema amigdalino simétrico y adenopatías cervicales, que podrían explicar la rigidez en el cuello. La preocupación en esta paciente es que tenga una infección bacteriana, particularmente una infección profunda en tejidos de cuello. La angina de Ludwig puede explicar estos hallazgos, pero este trastorno está asociado usualmente a gingivitis, infección dentaria y tiene una severa halitosis. El absceso periamigdalino se visualiza a menudo en el examen de las fauces, pero una infección parafaringea o submandibular puede ser de diagnóstico más difícil.

El recuento de blancos era de 9000/mm3, la hemoglobina 11,6 g/dl, y las plaquetas 10.000/mm3. El examen de la sangre periférica confirmó la trombocitopenia y mostró que el conteo diferencial de glóbulos blancos daba 89% de neutrófilos segmentados y 10% de formas en banda (cayado). No se vieron esquistocitos. La urea era de 125 mg/dl, la creatinina 2,1 mg/dl y la aspartato amino transferasa de 153 U/L, alanino aminotransferasa de 90 U/L, la FAL 270 U/L, la bilirrubina de 1,7 mg/dl y la LDH 451 U/L. El análisis de orina reveló tres a cinco glóbulos rojos no dismórficos por campo de alto poder y ocasionales cilindros hialinos.

Dado los hallazgos de laboratorio, habría que buscar una infección profunda de partes blandas; el síndrome de shock tóxico esterptocóccico puede causar algunos elementos de este cuadro. La trombocitopenia es severa, y dado la preservación de las otras líneas celulares de la sangre, habría que enfocarlo como un proceso de destrucción de plaquetas, más que en secuestro o trastorno a nivel de la médula ósea. En el contexto de infección bacteriana, la causa mas común de destrucción o consumo de plaquetas sería la CID. La trombocitopenia asociada a aumento de aminotransferasas puede ser de causa viral, como por ejemplo la infección por EBV, CMV, parvovirus, virus coxsackie,, infección aguda por virus HIV (síndrome retroviral agudo), o hepatitis aguda. Muchas de esas infecciones, sin embargo, están asociadas con rash, y con linfocitosis, o la presencia de linfocitos atípicos. La falla renal de esta paciente probablemente represente un proceso prerenal, ya que la relación urea/creatinina es alta en el contexto de ortostatismo y uso de ibuprofen. En el análisis de orina no hay glóbulos rojos dismórficos ni cilindros granulares, que podrían sugerir glomerulonefritis. En este punto, habría que suspender ibuprofen y comenzar una rehidratación agresiva. Dado la posibilidad de meningitis, debería realizarse una punción lumbar, pero no sin antes corregir la trombocitopenia a por lo menos 50.000/mm3. Aunque la infección es la causa más probable de la enfermedad en este caso, linfoma es una posibilidad remota en una adolescente con aspecto de severamente enferma con adenopatías, trombocitopenia inexplicada, y aumento de LDH.

La Rx de torax mostró varias opacidades nodulares mal definidas en lóbulo inferior derecho y en región retrocardiaca (Figura 1). La Rx simple de región cervical frente y perfil mostraron a la tráquea con su columna aérea normalsin evidencias de absceso retrofaringeo. Una ecografía de abdomen mostró barro biliar en la vesícula por lo demás normal. La TAC de cerebro sin contraste endovenoso nofue normal.
Se comenzó una rehidratación agresiva, y la taquicardia e hipotensión de la paciente se resolvieron. La punción lumbar se difirió debido a su trombocitopenia. Se comenzó tratamiento con vancomicina, gentamicina y piperacilina-tazobactam después de la obtención de muestras para hemocultivos.

Las opacidades nodulares en la Rx de tórax se encuentran en una variedad de trastornos, pero mas comunmente se asocian con embolias sépticas, infección fúngica generalizada y cáncer (linfoma primario o enfermedad metatásica). En un paciente con historia de faringitis y elementos que hacen pensar en infección profunda de partes blandas del cuello, el síndrome de Lemierre, tromboflebitis séptica de la vena yugular interna debe ser considerada. La ausencia de anormalidades en la Rx simple de cuello, descartan la presencia de un gran absceso obstructivo pero no descartan uno mas pequeño, ni descartan una infección parafaríngea complicada por la extensión a las venas yugulares. Habría que palpar cuidadosamente las áreas dolorosas del cuello y habría que realizar en este punto de la evolución una TAC de cuello con contraste EV. Como la endocarditis, este síndrome puede estar asociado a compromiso multiorgánico, que puede explicar las anormalidades en los tests de función hepática y la hematuria, poniéndola además en riesgo de meningitis.

En las siguientes 12 horas la paciente reportó que su cefalea y el dolor de cuello se transformaron en severos. Su función renal mejoró con la rehidratación; sin embargo la paciente evolucionó a acidemia e hipoxemia progresivas.
La eritrosedimentación era de 60 mm/hora. El tiempo de protrombina y el KPTT eran normales. El nivel de fibrinógeno estaba elevado a 1027 mg/dl (rango normal 150 a 450); el dímero D era de 0,2 a 0,4 ug/ml (rango normal <0,2).>

Estos resultados de laboratorio, combinados con la ausencia de proceso microangiopático en el frotis de sangre periférica, argumentan contra la CID como única causa de la trombocitopenia de la paciente. Hasta este momento no hay evidencias de secuestro esplénico de plaquetas (ya que no hay esplenomegalia en el examen físico ni en las imágenes) y no hay tampoco evidencias de insuficiencia de médula ósea o de un proceso inespecífico de consumo, tal como la púrpura trombocitopénica trombótica; así, su trombocitopenia es más probablemente por un proceso inmuno-mediado. En ausencia de una droga que potencialmente pueda causarla, habría que buscar una infección que pueda estar asociada con la producción de anticuerpos antiplaquetas. El examen de la médula ósea probablemente muestre grandes megacariocitos; este procedimiento puede estar indicado, si una causa infecciosa no es rápidamente identificada.
La elevada eritrosedimentación es inespecífica; el anticuerpo esterptocóccico (ASTO) sugiere infección estreptocóccica reciente, y sugiere además un rol causal a este microorganismo en su proceso faríngeo. El anticuerpo contra el virus HIV, si es negativo, no descarta la presencia de infección aguda por HIV; una carga viral HIV o un antígeno P24 podrían servir para descartarlo. La evolución a la acidemia y a la hipoxemia son rezones para preocuparse, debido a que pueden estar indicando que la sepsis está evolucionando a un síndrome de distress respiratorio agudo. La paciente debe ser monitoreada muy de cerca en una unidad de cuidados intensivos. Dado el empeoramiento de su cefalea y dolor en cuello, una punción lumbar debe ser llevada a cabo después de transfundir plaquetas, además de una TAC de cuello.

Cual es el diagnóstico?

La TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis fue obtenida para evaluar la posibilidad de linfoma. Masas pulmonares mal definidas, pequeños derrames pleurales bilaterales y una enfermedad del espacio aéreo fue vista (Figura 2). Había engrosamiento asimétrico de tejidos blandos parafaríngeos, y la vena yugular interna derecha estaba ocluída a nivel de la entrada al tórax (Figura 3). El resto de la vasculatura era normal, y no había agrandamiento de ganglios linfáticos. El abdomen y pelvis no mostraban alteraciones. Los hemocultivos mostraron desarrollo de bacilos gram (-) y cocos gram (+) en cadenas.

Estos hallazgos son compatibles con diagnóstico de tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, o síndrome de Lemierre. Los bacilos gram (-), si son anaeróbicos probablemente sean de la especie fusobacterium; probablemente se identifique también especies de estreptococo beta hemolítico. No es frecuente que las infecciones de tejidos profundos perifaríngeas sean polimicrobianas. Los antibióticos que el paciente está recibiendo proveen apropiada cobertura, pero en este momento habría que suspender la vancomicina, ya que la infección con Staphylococcus aureus meticilino-resistente o Streptococcus pneumoniae altamente resistente a la penicilina son improbables. La paciente no parece tener un absceso organizado que requiera drenaje, aunque requerirá que el régimen antibiótico dure al menos 4 semanas. El rol de la anticoagulación en el síndrome de Lemierre es controversial, pero en este caso, dada la trombocitopenia, habría que reservarla para el caso de progresión del coágulo, o quizás usarla mas tarde en el curso de la enfermedad. Ella necesita un monitoreo cuidadoso y evaluación cercana de complicaciones sépticas de la enfermedad, incluyendo meningitis, empiema y artritis séptica.

Debido al curso rapidamente progresivo de la enfermedad, la paciente fue urgentemente llevada a la sala de cirugia para exploración del lado derecho del cuello. Una trombosis extensa de la vena yugular interna que se extendía desde la base de cuello hasta la clavícula. El flemón rodeaba pero no invadía la arteria carótida interna o los músculos profundos del cuello. No se identificó un absceso franco. Se ligó la vena yugular interna.
En el posoperatorio requirió terapia de soporte inotrópico debido a desarrollo de distress respiratorio agudo e hipotensión. Los microorganismos de la sangre fueron reconocidos como Eikenella corrodens, S milleri, y Fusobacterium necrophorum.
Se inició anticoagulación cuando las imágenes de resonancia magnética demostraron propagación a los senos venosos intracraneales. La paciente se recuperó con cuidados de sostén, incluyendo terapia antibiótica intravenosa por seis semanas y anticoagulación por seis meses. En el seguimiento al año, ella presentaba todavía una moderada desviación de la lengua a la derecha como resultado de parálisis del hipogloso, pero ningún otro resabio de su infección

Comentario

Dolor de garganta es uno de los mas comunes síntomas por los que un paciente busca ayuda médicay da cuenta de 12 millones de consulta por año en los EE UU. En la mayoría de los casos , es causado por un patógeno viral; aproximadamente 15 a 30% de las faringoamigdalitis en niños son causadas por estreptococo beta hemolítico grupo A. El uso creciente de antibióticos para el tracto respiratorio superior ha fomentado el aumento de la resistencia microbiana, y hoy se hacen esfuerzos para promover el uso juicioso de antibióticos.
La mayoría de los episodios e faringitis son benignas y auto-limitadas. Sin embargo, cuando los síntomas no remiten, los clínicos deben considerar otras causas de enfermedad tales como mononucleosis infecciosa, infección aguda por HIV, o complicación supurativa tal como adenitis cervical o infección periamigdalina o retrofaringea. Los síntomas sugestivos de la presencia de infección faringea profunda incluyen dolor en cuello y limitación de la movilidad de la mandíbula, cuello o lengua.
El trismus desarrolla cuando los músculos de la masticación están inflamados o irritados en forma refleja como resultado de la diseminación de la infección al espacio lateral faringeo.
A pesar de que los hallazgos clínicamente significativos de este paciente, los clínicos no atribuyeron inicialmente sus síntomas sistémicos a una infección faringea profunda. Después de internada, sus síntomas faringeos pasaron a ser secundarios y sus síntomas sistémicos ctomaron prioridad. Los múltiples nódulos pulmonares, el fallo renal agudo, las anormalidades en las enzimas hepáticas y la trombocitopenia, enmarcaron el diagnóstico diferencial con muchas entidades discordantes como púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis y linfoma. Los clínicos que atendian a esta paciente minimizaron los síntomas faringeos inicialmente, mientras que el médico que analizó el caso colocó los elementos sistémicos en el contexto de su antecedente de faringitis y arribó facilmente al diagnóstico correcto.
En 1936, André Lemierre, un bacteriólogo parisino, describió 20 casos de tromboflebitis de la vena yugular interna (1) por anaerobios con infecciones metastásicas. La mayoría de los casos de síndrome de Lemierre ocurren en adolescentes y adultos jóvenes con faringoamigdalitis, o menos comunmente, por infecciones odontogénicas, mastoiditis o sinusitis. Los anaerobios de la boca invaden el tejido periamigdalino, y la infección se disemina al espacio faringeo lateral, donde se encuentra la vena yugular interna. Fusobacterium necrophorum, un bacilo anaeróbio gram (-) que habita como comensal en la cavidad oral, gastrointestinal, y tracto genital femenino, es identificado como agente causal en 82% de los casos. No se sabe porque la especie fusobacterium invade la mucosa; antecedentes de infección por EBV pueden promover la invasión posiblemente por la inmunodepresión que produce. Desde el cuello, la infección se disemina por vía hematógena, mas comunmente a los pulmones, pero también a las articulaciones, hígado, bazo, huesos, riñones y meninges.
Los pacientes con síndrome de Lemierre usualmente se presentan con síntomas sistémicos dentro de una semana del inicio de la infección orofaringea. El dolor unilateral de cuello y la inflamación ocurren en solo la mitad de los pacientes; una minoría tienen trismus o evidencias de vena yugular interna trombosada en el examen. Signos de infección metastásica incluyen infiltrados pulmonares, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia, elevación de enzimas hepáticas, hematuria y CID con trombocitopenia. La trombocitopenia en ausencia de CID ha sido reportada (2) (3), aunque el mecanismo exacto de la trombocitopenia en este caso actual no es claro.
El diagnóstico de síndrome de Lemierre es usualmente hecho después de que una variedad de enfermedades infecciosas y no infecciosas han sido consideradas. El diagnóstico se puede considerar cuando Fusobacterium necrophorum en el hemocultivo; la TAC de cuello puede confirmar el diagnóstico. Aunque el tratamiento óptimo es desconocido, la terapia antimicrobiana efectiva contra anaerobios es crítica. Penicilina, cefalosporinas, clindamicina, metronidazol, cloramfenicol y tetraciclinas todos tienen eficacia contra especies de fusobacterium. Debido a que la anticoagulación puede facilitar las embolias sépticas, usualmente se reserva para casos de propagación retrógrada del trombo (4). La ligadura de la yugular interna es raramente requerida, aunque puede ayudar a prevenir episodios ulteriores de embolismo si la infección se disemina a pesar de la terapia apropiada. Antes de la era antibiótica, la mortalidad era de 90%; aún con terapia antibiótica sistémica, más del 18% de estos pacientes pueden morir.
En la era pre antibiótica, el síndrome de Lemierre era común, pero los reportes declinaron enlas décadas del 60 y 70 como consecuencia del uso de antibióticos en faringitis se hizo común. En la última década, sin embargo, el síndrome de Lemierre aumentó otra vez y algunos atribuyeron este cambio al uso juicioso de antibióticos!!! Debido al número de clínicos actuales no conocieron los dramáticos signos y síntomas, el síndrome de Lemierre ha sido llamado “la enfermedad olvidada”. Nunca hay que olvidar que los síntomas a nivel del cuello pueden ser sutiles o ausentes al momento de presentación con infección metastásica y el diagnóstico puede ser pasado por alto. Es siempre importante entonces un buen interrogatorio al momento de enfrentarse con estos pacientes. En este caso, el mismo nos llevará a contextualizar el severo cuadro actual, en un paciente que una semana atrás comenzó con un “dolor de garganta”!!! Por otro lado saber que un paciente puede estar gravemente enfermo aún con un “dolor en el cuello”

Fuente
From the Departments of Internal Medicine (S.J.B., S.S.) and Pediatrics (S.J.B.), University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence (S.S.); and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of California–San Francisco, San Francisco (S.A.F.).
References
1 Lemierre A. On certain septicæmias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;1:701-703.
2 Ellis GR, Gozzard DI, Looker DN, Green GJ. Postanginal septicaemia (Lemmiere's disease) complicated by haemophagocytosis. J Infect 1998;36:340-341.
3 Ghosh TK, Khan N, Malik A. Platelet auto-antibodies in septicaemic patients. Indian J Pathol Microbiol 1999;42:31-35.
4 Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome. Clin Infect Dis 2000;31:524-532