Cual es el diagnóstico? Angioedema por Enalapril

Haga click en la imagen para ampliarla

El angioedema, también conocido como edema angioneurótico o enfermedad de Quinke es una inflamación localizada transitoria de instalación abrupta que puede ocurrir en la cara, labios, lengua, manos, pies y mucosa gastrointestinal.
Si bien existen diferentes causas del angioedema, hay un acuerdo general en que existen 4 causas principales:
reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I dependiente de IgE por una exposición a alimentos, drogas o sustancias ambientales.
reacción mediada por complemento debido a una deficiencia adquirida o hereditaria de la esterasa inhibidora de C1.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Idiopatico.
El angioedema por IECA tiene una incidencia reportada que varia del 0,1 al 1 %, pero en la mayoría de los estudios señalan una incidencia del 0,1 al 0,2%. En el estudio SOLVD la incidencia global fue de 5/1000 en el grupo tratado por enalapril y de 1/1000 en el grupo tratado con placebo en un seguimiento de 40 meses. El estudio OCTAVE, diseñado de manera doble ciego, randomizó 12.557 personas con HTA tratadas con enalapril para evaluar la incidencia de angioedema de manera prospectiva. Observó una incidencia de 6,8/1000 en 24 semanas de seguimiento. La incidencia parece ser mayor en aquellos pacientes que toman la medicación por primera vez. Sin embargo se ha observado que el edema puede ocurrir luego de días, meses e incluso años de estar tomando la medicación.
La fisiopatología no es de origen inmunológico debido a que no existe anticuerpos contra la droga, y estaría relacionada a una actividad aumentada de las bradiquininas. El edema puede ocurrir con cualquier IECA, independientemente de la estructura de la droga. La enzima convertidora transforma la angiotensina I en angiotensina II y también metaboliza las bradiquininas, por lo tanto si estas es inhibida, existe un incremento de las kininas que junto con la histamina y los componentes del complemento causan la extravasación de fluidos al espacio intersticial produciendo edema localizado sin fóvea.
Según los datos obtenidos del estudio OCTAVE los sitios mas comunes de afección son los labios y la cara. La mayoría tiene afectación de dos o más sitios. La dificultad para tragar, estridor, disnea, sialorrea o la dificultad para manejar la secreciones orales fueron reportadas en un numero menor de casos (<9%). Generalmente ocurre de manera repentina, sin ningún factor precipitante y con una rápida progresión. Se ha observado con mayor frecuencia en persona de raza negra, mayores de 65 años, enfermedad renal, y aquellos con historia de alergia estacional o a drogas.
Los eventos de angioedema pueden clasificarse según la severidad en: 1) no necesitan tratamiento, 2) requieren corticoide o catecolaminas, 3) requieren hospitalización, 4) requieren protección de la vía aerea o fallecen. Basándose en esta clasificación la gran mayoría de los pacientes pertenecen a la clase 1 o 2, pero existen reportes de casos que de manera infrecuente requirieron protección de la vía aérea o fallecieron. En general los pacientes mejoran rápidamente luego de la suspensión del tratamiento con IECA.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) tienen un perfil farmacológico similar en bloqueo del sistema renina-angiotensina, sin embargo, no afectarían el metabolismo de las bradikininas y son buenos candidatos para sustituir a los IECA en aquellos pacientes que han desarrollado efectos adversos. Sin embargo se han reportado casos de angioedema en pacientes que inician el tratamiento con ARAII, como en pacientes que recibían IECA y no habían desarrollado angioedema. En el estudio CHARM Altenative se observó que sólo un 2,6% de los pacientes con angioedema por IECA también lo presentaron por candesartán. El mecanismo exacto de la producción de angioedema es desconocido. Sin embargo no existen argumentos para considerar al los ARAII contraindicados en pacientes con angioedema relacionado a IECA.

Conclusiones
El angioedema es efecto adverso raro de la utilización de IECA. Puede ocurrir en cualquier momento luego de su administración aunque se observa con mayor frecuencia al inicio del tratamiento. Suele presentarse como formas leves sin comprometer la vida del paciente, revirtiendo con la suspensión del fármaco.

Bibliografía
1. Angioedema Associated With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use. Marco C; Lorenza C; Zingale L. Arch Intern Med. 2004;164:910-913.
2. Incidence and Characteristics of Angioedema Associated With Enalapril. Kostis B; Harold J; Rusnak J. Arch Intern Med. 2005;165:1637-1642.
3. Antagonistas de la angiotensina en la insuficiencia cardíaca. Fundació Institut Català de Farmacologia. Butlletí Groc. Octubre-diciembre 2003.Vol. 16, n.º 50.
4. Un caso notificado: Angioedema por valsartán Fundació Institut Català de Farmacologia. Universitat Autònoma de Barcelona. Butlletí Groc. Octubre-diciembre 1998.Vol. 11, n.º 5.
5. Angiotensin-converting enzyme inhibitor–induced unilateral tongue angioedema. Mlynarek A; Hagr K. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:593-5.
6. Tos y otros efectos indeseables de los IECA Institut Català de Farmacología Universitat Autònoma de Barcelona. Butlletí Groc. Octubre - diciembre 1994Vol. 7, n.º 4.

Cual es el diagnóstico? Osteonecrosis mandibular asociada a Bifosfonatos

Haga click sobre la imagen para ampliarla

Se hizo diagnóstico de Osteonecrosis asociada Bifosfonatos (OAB)
La OAB de la mandíbula fue primero descripta en 2003 en un reporte de 36 pacientes quienes habían sido tratados por mas de 8 semanas con bifosfonatos quienes habían sido tratados con estas drogas y que se presentaban a la consulta con hueso expuesto de la mandíbula o en maxilar superior y que no respondían a tratamientos convencionales con ATB y debridamiento quirúrgico. En éste y otros informes subsecuentes más del 80% de los pacientes tenían el antecedente de cáncer y exposición intravenosa a bifosfonatos, mientras que eran raros los reportes de osteonecrosis de mandíbula asociada a bifosfonatos en pacientes con osteoporosis tratados con bifosfonatos orales (por ej Alendronato). Desde 2003, sin embargo varios miles de casos han sido reportados e el mundo.
Aunque muchos están de acuerdo en que existe la asociación entre exposición a bifosfonatos y desarrollo de una lesión inflamatoria necrótica de la mandíbula, hay controversia acerca de la epidemiología, patofisiología y manejo de la OAB. El riesgo de esta condición está relacionado con el tipo y duración de la exposición a los bifosfonatos con mayor riesgo entre los que usan la vía intravenosa (1% a14%) que con bifosfonatos orales. (<0,3%),>Bibliografía:
1) Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-376
2) Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-534
3) NEJM Image Challenge

Cual es el diagnóstico? Esófago de Barret

Haga click en las imágenes para ampliarlas

Esto es un esófago de Barret, una complicación a largo plazo del reflujo gastroesofágico. El epitelio blanco normal del esófago es reemplazado por áreas irregulares rojas que microscópicamente muestran metaplasia columnar con algunas células caliciformes. Los pacientes con esófago de Barret tienen mas severo reflujo con disfunción del esfínter esofágico superior. Los pacientes tienen historia de síntomas pronunciados de reflujo tales como accedias, ardor epigastrico y en territorio del esófago. El esófago de Barret puede complicarse con úlcera hemorragia y estenosis. La complicación mas temida es la displasia que puede evolucionar a adenocarcinoma. El diagnóstico se hace por endoscopía y biopsia , y los pacientes deben someterse a riguroso seguimiento endoscópico para detectar los cambios displásicos

Bibliografía:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico? Necrobiosis lipoídica diabeticorum

Haga click sobre la imagen para ampliarla

Este paciente tiene diagnóstico por biopsia de Necrobiosis lipoídica diabeticorum

Bibliografía:
NEJM Image Challenge

Cual es el diagnóstico?. Léntigo maligno

Haga click en la imagen para ampliarla.

Paciente de 75 años que consulta por chequeo clínico.

Diagnóstico:Léntigo maligno.

Afecta más a mujeres con edad promedio de 70 años. Es más frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 años antes de invasión. La sobrevida es de 90%. Histológicamente, se observa en piel con acentuada degeneración basófila dérmica y los melanocitos neoplásicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua.

Bibliografía:

NEJM Image Challenge

Cual es el diagnóstico?Melanoma maligo. Melanuria

Haga click en las imágenes para ampliarlas.

Los tubos de la imagen inferior son mustras de orina del paciente antes y después de someterlas a un reactivo químico

Las grandes masasvistas en el hígado representan metástasis de melanoma maligno. La imagen microscópica muestra un patrón histológico epitelioide con prominentes nucléolos y numerosos gránulos de melanina citoplsmáticas. La orina tiene un color marrón oscuro, y agregando nitroprusiato de sodio acidificado, cambia a color oscuro azul verdoso(melanuria). A veces en melanomas muy avanzados la orina puede adoptar el color oscuro espontaneamente sin agregar ninguna sustancia llegando a ser de color negro

Bibliografía:

The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico? Histoplasmosis

Haga click sobre la imagen para ampliarla

La imagen de la TAC muestra intensa calcificación del bazo y ganglios linfáticos mesentéricos sugestivos de infección por Histoplasma

Bibliografía:

NEJM Image Challenge

Cual es el diagnóstico? Esclerodermia

Haga click sobre las imágenes para ampliarlas

La paciente tenía una historia de dificultad deglutoria que sugerian dismotilidad esofágica. La imagen de la mano muestra necrosis isquémica junto a una coloración azul purpúrica secundaria a fenómeno de Raynaud. El patrón de anticuerpos antinucleares(FAN), a la izquierda, realizado con células Hep-2 da un patrón nucleolar. Este hallazgo es sugestivo de Esclerodermia. La forma limitada de esta condición es llamada Síndrome "CREST" (C=calcinosis; R=Raynaud's; E=esophageal dysmotility; S=sclerodactyly; T=telangiectasia), y está caracterizado por anticerpos anticentrómero y curso mas indolente. La Esclerodermia difusa está asociada a anticuerpos anti DNA de la Topoisomerasa I (Scl-70) y un curso mas severo con amplio compromiso de piel, mayor compromiso de fibrosis pulmonar y enfermedad restrictiva pulmonar

Bibliografía:

The University of Utah Eccles Health Sciences Library

"Cómo piensan los médicos" por Jerome Groopman

Esta es una síntesis de un libro publicado por Jerome Groopman en Marzo de 2007
Groopman es medico Jefe de Medicina experimental en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston y enseña en la Harvard Medical School. También es columnista en The New Yorker. Su libro se llama “Cómo piensan los médicos”(“How Doctors Think”).

Anne Dodge había perdido la cuenta de todos los médicos que la habían visto los últimos 15 años. Ella creía que eran no menos de treinta. Ahora, dos días después de Navidad de 2004, en una sorprendentemente templada mañana, ella conducía otra vez hacia Boston para ver a otro médico. Su médico de cabecera se había opuesto a esta nueva consulta, argumentando que el problema de Anne era de tan larga data, tan crónico y tan bien definido, que esta consulta sería inútil. Pero su novio había insistido obstinadamente. Por ello Anne se dijo para sí, que haciendo esa consulta conformaría a su novio, y estaría de vuelta a mediodía.
Anne tiene treinta y cinco años, su cabello es rubio y sus ojos azules. Ella creció en una pequeña localidad de Massachussets, y es una de cuatro hermanas. Ninguna de sus hermanas tiene una enfermedad parecida a la de ella. Alrededor de los veinte años, ella notó que “no le sentaba” bien la comida. Después de comer ella sentía como si una mano le apretara el estómago y se lo retorciera. Las nauseas y el dolor eran tan intensos que ocasionalmente vomitaba. Su médico de familia la examinó y “no encontró nada mal”. Le prescribió antiácidos. Pero sus síntomas continuaron. Anne perdió el apetito y comenzó a forzarse a si misma para comer. Entonces ella se sintió enferma y silenciosamente se retiraba al baño a vomitar. Su médico de cabecera la derivó a un psiquiatra y ahí su diagnóstico fue establecido: anorexia nerviosa con bulimia, trastorno caracterizado por vómitos y aversión a la comida. Si esta condición no era corregida ella podría adelgazar hasta morir.
Con los años ella consultó muchos internistas hasta llegar al actual, una mujer que era amante de tratar pacientes con trastornos de la alimentación. Anne fue también evaluada por numerosos especialistas: endocrinólogos, ortopedistas, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y por supuesto psicólogos y psiquiatras. Ella había sido tratada con cuatro diferentes antidepresivos, y estaba bajo tratamiento con psicoterapia una vez por semana. Los nutricionistas monitoreaban muy de cerca su ingesta calórica diaria.
Pero la salud de Anne continuó deteriorándose y los últimos doce meses habían sido los mas miserables de su vida. El conteo de sus células sanguíneas había caído a niveles peligrosos. Una biopsia de médula ósea había mostrado muy pocas células precursoras. Los dos hematólogos consultados por Anne habían atribuido el bajo conteo celular a su estado de déficit nutricional. Anne también tenía osteoporosis severa. Un endocrinólogo dijo que sus huesos eran como los de una mujer de ochenta años por un déficit de vitamina D y calcio. Un ortopedista diagnosticó fractura lineal de un metatarsiano. Había también signos de que su sistema inmunológico estaba alterado. Ella sufrió una serie de infecciones, incluyendo meningitis. Fue hospitalizada cuatro veces en 2004 en institutos de salud mental para tratar de ganar peso bajo supervisión.
Para recuperarla de su estado, su médico le dijo que consumiera tres mil calorías por día, principalmente en carbohidratos fácilmente digeribles como cereales y pasta. Pero cuanto más comía, peor se sentía Anne. No solo tenía intensas nauseas y urgencia de vomitar sino que recientemente se habían agregado dolores cólicos intestinales y diarrea. Su médico le dijo que había agregado a su cuadro un síndrome del intestino irritable, trastorno asociado a stress psicológico. En Diciembre el peso de Anne cayó a 37,2 Kg. Aunque dijo que se estaba esforzando en incorporar las tres mil calorías su médico y su psiquiatra tomaron esta pérdida de peso como signo seguro de que Anne no decía la verdad.
Ese día Anne fue vista por el Dr Myron Falchuk, un gastroenterólogo. Falchuk había solicitado a su médico la historia clínica de Anne, y este le había dicho que la paciente tenía un síndrome de intestino irritable, que era otra manifestación de su estado mental. Falchuk escuchó con atención y decodificó el mensaje implícito de que era inútil que examinara nuevamente el abdomen de Anne , el cual había sido palpado en infinidad de oportunidades por múltiples especialistas y que mientras su intestino irritable no le trajera otros trastornos debía ser tratado por internistas con dieta apropiada y tranquilizantes
Pero eso fue exactamente lo que Falchuk no hizo. En vez, el comenzó a preguntar, y escuchar, y observar, y después, pensar diferente el caso de Anne. Y por hacerlo, él salvó su vida, ya que por quince años un aspecto clave de su enfermedad había sido pasado por alto.

Este libro es sobre: que pasa en la mente de un médico cuando asisten a un paciente? La idea de escribirlo me llegó inesperadamente , una mañana de Septiembre hace tres años, mientras hacía la revista de sala con un grupo de médicos internos, residentes y estudiantes de medicina . Yo estaba trabajando como clínico, y era mi responsabilidad la formación médica del grupo, y el entrenamiento en una variedad de problemas clínicos no solo en mi propia condición de especialista con orientación hacia enfermedades hematológicas, cancer y Sida. En nuestra sala había pacientes con neumonía, diabetes, y otros problemas comunes, pero había también otros pacientes cuyos síntomas o signos no sugerían fácilmente el diagnóstico, así como otras situaciones donde existían un amplio rango de posibles tratamientos, y donde ninguna terapia parecía ser claramente superior a otra.
Me gustaba conducir las rondas en una forma tradicional. Un miembro del grupo presentaba los aspectos salientes del caso y después íbamos todos en grupo al lado de la cama del paciente, donde hablábamos del caso y lo examinábamos. El grupo entonces volvía a la sala de conferencias para discutir el problema. Yo seguía un método Socrático en la discusión, alentando a los estudiantes y residentes a oponerse unos a otros y hasta a mi mismo con sus ideas. Pero al final de la recorrida esa mañana de Septiembre me sentí turbado. Estaba preocupado por la carencia de el dar y recibir con los aprendices, pero aun mÁs, estaba desilusionado conmigo mismo como maestro. Llegué a la conclusión que esa fuerza juvenil y esa afabilidad de parte de los residentes, internos y estudiantes, fallaban muchas veces en hacer preguntas contundentes y claves, y también fallaban en escuchar atentamente u observar sagazmente. Ellos no estaban pensando profundamente acerca de los problemas de sus pacientes. Algo estaba muy mal con la forma en que ellos aprendían a resolver rompecabezas y a cuidar de sus pacientes.
Uno escucha esta clase de críticas: “esta nueva generación de jóvenes médicos no es tan intuitiva ni competente como sus antepasados”, en boca de médicos mas antiguos, quienes a menudo dicen también: “ cuando yo comenzaba mi carrera treinta años atrás, había real rigor y nosotros teníamos que saber de todo. Hoy en día, bueno…” Esos nostálgicos y añosos médicos hablan como si algo mágico que los transformó a ellos en consumados clínicos hubiera desaparecido. Sospecho que cada anterior generación lleva con ella la noción de que su tiempo y lugar, visto a través del distorsionado lente de la nostalgia, fue superior al actual. Hasta recientemente, confieso, compartía esa sensibilidad nostálgica. Pero reflexionando me he dado cuenta que hay errores en mi propia formación médica.
Mi generación nunca pensó cómo pensar como un clínico. Nosotros aprendimos medicina de “agarra lo que puedas”. Los estudiantes observaban a los estudiantes avanzados, y estos a los residentes, estos a los clínicos expertos de una manera similar en que los aprendices observaban a los maestros artesanos en una asociación medieval, y de alguna manera los novatos se suponía que asimilarían los conocimientos de los mayores. Raramente un médico asistencial explica actualmente los pasos mentales que lo condujeron a él a tomar tal o cual decisión. En los últimos años ha habido una reacción contra la forma de aprender “agarra lo que puedas”. Para establecer una estructura mas organizada, los estudiantes y residentes están siendo adoctrinados para seguir algoritmos preestablecidos y guías prácticas en forma de árbol de decisión. Este método también está siendo promovido entre ciertos administradores a los seniors de staffs médicos en muchos hospitales de los Estados Unidos y Europa. Las compañías de seguro han encontrado particularmente atractivo este sistema. Flechas parten como ramas desde el primer box a otros boxes.
El tronco del árbol de decisiones es el síntoma principal del paciente, o un resultado de laboratorio, contenidos dentro de un box. Por ejemplo un síntoma común como odinofagia podría comenzar el algoritmo, seguido por una serie de ramas con “si” o “no” de preguntas asociadas a síntomas. Hay fiebre o no? Están los ganglios inflamados junto a dolor de garganta? En forma similar un test de laboratorio como cultivo de fauces para bacterias podría a aparecer mas abajo en el árbol de decisiones con ramas basadas en “si” o “no” conduciendo a un diagnóstico y tratamiento correcto.
Los algoritmos pueden ser útiles para situaciones como por ejemplo en un dolor de garganta, distinguir entre faringitis viral de faringitis estreptocóccica por ejemplo. Pero ellos caen rápidamente en la inutilidad cuando el médico necesita pensar fuera de esos boxes, cuando los síntomas son vagos, o múltiples o confusos, o cuando los resultados son inexactos. En tales casos (la clase de caso en que se necesita un médico pensando), los algoritmos desalientan al clínico a pensar independiente y creativamente. En vez, limitan la capacidad expansiva del pensamiento médico y lo circunscriben a unos simples casilleros.
En forma similar hay un movimiento en el que la toma de decisiones es estrictamente sobre bases probadas estadísticamente. Ésta, la llamada medicina basada en la evidencia está rápidamente transformándose en la única moneda corriente en muchos hospitales. Tratamientos fuera de lo estadísticamente probado son considerados taboo hasta que un cuerpo suficiente de datos se generen desde los ensayos clínicos. Por supuesto todo médico debe considerar trabajos de investigación al momento de elegir terapias. Pero hoy, la rígida confianza en la medicina basada en la evidencia pone en riesgo la elección médica y la limita solamente a los números.
Las estadísticas no pueden sustituir al humano; las estadísticas expresan promedios, no individuos. Los números pueden solo complementar la experiencia personal de un médico con una droga o procedimiento, así como sus conocimientos de si una “mejor” terapia de un ensayo clínico se ajusta a las necesidades de un paciente particular.
Cada mañana cuando comenzaba una revista de sala, yo veía como estudiantes y residentes invocaban algoritmos y estadísticas de recientes estudios. Y concluía que la nueva generación de médicos estaba siendo condicionada a funcionar como una computadora que trabaja en un estricto esquema binario. Después de varias semanas de malestar por ver la confianza de los residentes y estudiantes en sus algoritmos y medicina basada en la evidencia solamente, y mi igualmente inquietante sentido acerca de que no sabía como ampliar su perspectiva y mostrarles la existencia de otras, me hice la siguiente pregunta: Como deben pensar los médicos?
Esta pregunta engendró no sorprendentemente otras: Deben los diferentes médicos pensar diferentemente? Son las diferentes formas de pensamiento más o menos prevalentes entre las diferentes especialidades? En otras palabras, los cirujanos piensan diferente que los internistas, quienes a su vez piensan diferente que los pediatras? Hay una “mejor” forma de pensar, o hay múltiples, estilos alternativos pueden alcanzar el correcto diagnóstico y el tratamiento mas efectivo? Como piensa un médico cuando es forzado a improvisar, cuando se enfrenta a un problema para el que no tiene vivencias previas o experiencia? (Aquí los algoritmos son esencialmente irrelevantesy la evidencia estadística está ausente). Cómo difiere el pensamiento médico durante los pases de rutina versus cuadros de crisis clínica? Pueden las emociones del médico(su preferencia o antipatía hacia un paciente en particular, su actitud acerca del aspecto social y psicológico) empañar su pensamiento? Porqué los mas consumados clínicos equivocan u olvidan una pista clave en el diagnóstico de un determinado paciente, o se desvían muy lejos del derrotero del diagnóstico correcto? En suma, cuándo y porqué el pensamiento viaja en el sentido correcto o en el sentido equivocado en medicina?
Yo no tenía respuestas para esas preguntas, a pesar de haber sido entrenado en una escuela médica bien considerada, un buen programa de residencia y haber practicado la medicina por treinta años. Así es que empecé a buscar en mis colegas las respuestas. Casi todos los practicantes de medicina a quienes interrogué estaban intrigados por mi pregunta, pero confesaron que nunca se habían detenido a pensar cómo ellos pensaban. Después busqué en la literatura médica estudios sobre el pensamiento médico. Encontré una rica investigación que apuntaba a la “óptima” toma de decisiones con complejas fórmulas matemáticas, pero aún en la complejidad de esas fórmulas, me di cuenta que ninguna de ellas reflejaba la realidad de la experiencia de estar al lado de la cama de un paciente, y que tampoco tenían una aplicación práctica. Me di cuenta porqué encontraba dificultad en enseñar a mis alumnos en las recorridas, cómo pensar. También vi que no estaba sirviendo a mis propios pacientes tan bien como pensaba. Sentí que si tomaba mas conciencia de mi propia forma de pensar, particularmente de mis errores, podría brindar un mejor cuidado a mis pacientes. No fui uno de los hematólogos que trataron a Anne Dodge, pero pude haberlo sido, y sentí miedo de haber fallado también en reconocer su diagnóstico.
Por supuesto, nadie puede esperar que un clínico sea infalible. La Medicina es en su esencia una ciencia de incertidumbres. Cada médico comete errores en el diagnóstico y en el tratamiento. Pero la frecuencia de esos errores , y su severidad, pueden ser reducidos, solamente aprendiendo a saber cómo piensan los médicos, y como pueden entonces pensar mejor. Este libro está escrito con ese objetivo en mente. Previsto inicialmente para no profesionales, creo sin embargo que este libro puede ser leído por profesionales médicos, a quienes les será de gran ayuda. Porqué para no profesionales? Porque los médicos necesitan desesperadamente que los pacientes, sus familiares y amigos lo ayuden a pensar. Sin su ayuda, a los clínicos se les negarán pistas claves que lo ayudarían a saber que es lo que está realmente mal. Esto lo aprendí no como médico sino cuando estuve enfermo, cuando me transformé en paciente.
Nosotros nos maravillamos de las preguntas que hacen los médicos, o se desvían hacia áreas inesperadas cuando intentan reunir información sobre nosotros. Nos preguntamos que fue exactamente lo que le hizo proponer cierto diagnóstico y tratamiento particular y rechazar otras alternativas. Aunque podemos escuchar atentamente lo que los médicos dicen y tratamos de leer su expresión facial, a menudo quedamos perplejos por lo que pasa realmente por su cabeza. Esa ignorancia nos inhibe de comunicarnos exitosamente con el médico, y decirle lo que realmente él necesita escuchar para corregir el diagnóstico y aconsejar la mejor terapia.
En el caso de Anne Dodge, después de una miríada de tests y procedimientos, fueron sus propias palabras las que condujeron a Falchuk a corregir el diagnóstico de su enfermedad y salvar su vida. Mientras la medicina moderna es ayudada por una deslumbrante variedad tecnológica, como RMN de alta resolución, tecnología de DNA, el lenguaje es todavía el cimiento de la práctica clínica. Nosotros le decimos al médico qué es lo que nos molesta, que es lo que sentimos diferente, y después respondemos a sus preguntas. El diálogo es nuestra primera pista para ver como piensa nuestro médico, así que el libro comienza aquí, explorando qué aprendemos de la mente del clínico, qué es lo que dice y cómo lo dice. Pero no es sólo lógica clínica la que los pacientes pueden extraer de su diálogo con el médico. Ellos pueden también medir su temperatura emocional. Típicamente es el médico quien mide nuestro estado emocional. Pero pocos de nosotros nos damos cuenta cuán fuertemente influencian el humor y el estado emocional, en el juicio médico. Nosotros, por supuesto podemos solo captar fugaces pistas sobre los sentimientos de nuestro médico, pero aún aquellos breves momentos pueden revelar mucho acerca de porqué él eligió seguir un diagnóstico u ofrecer un tratamiento particular.
Después de reconocer el significado de las palabras y sentimientos del médico, el libro continúa acerca de cómo movernos con los sistemas de atención médica de hoy en día. Si nosotros tenemos un problema urgente, debemos dirigirnos prontamente a una sala de emergencias. Allí, los médicos no tienen la ventaja de conocernos, y deben trabajar con información limitada acerca de nuestra historia médica. Yo examino cómo piensan los médicos bajo esas condiciones, y cuantos errores se cometen en las salas de emergencias. Si nuestro problema no es una emergencia, el paso siguiente es consultar con nuestro médico de cabecera, si es un niño, con su pediatra, si es un adulto, un internista. En la jerga médica de hoy día a estos médicos se los llama “guardianes”(gatekeepers), debido a que son ellos los que abren la puerta a los especialistas. La narrativa del libro sigue sobre otros aspectos, donde se considera cuán esencial es aun para los mas astutos médicos dudar de su pensamiento y someterlo a un factor de probabilidad de estar equivocado. También se reflexiona sobre una situación frecuente como es la tensión de reconocer la incertidumbre y la necesidad de tomar una decisión y actuar. Un capítulo habla sobre mi propio caso; Yo buscaba ayuda de seis renombrados cirujanos de mano para un problema incapacitante y obtuve cuatro opiniones diferentes.
Mucho Se habla del poder de la intuición, y, ciertamente la impresión inicial del aspecto de un paciente en el “golpe de vista” (“ojo clínico”) puede ser de mucha ayuda y estar acertada. Sin embargo también sabemos que los clínicos que basan sus diagnósticos exclusivamente en la intuición están conviviendo y rozándose a diario con serios peligros de errores diagnósticos. El convincente juicio médico, combina la primera impresión (Gestalt) con el análisis objetivo. Esto requiere tiempo, quizá el elemento mas caro en los sistemas de salud actuales en que las consultas están enmarcadas en un período de tiempo preestablecido. Qué pueden hacer los médicos y cómo encontrar tiempo para pensar. Consideraré este tema en los próximos párrafos
Hoy día la medicina no está separada del dinero. Cuánto influyen el intenso marketing de las compañias farmacéuticas concientemente o en forma subliminal? Yo creo que muy pocos médicos se prostituyen para beneficio personal, pero la mayoría de nosotros somos susceptibles a los esfuerzos sutiles y no tan sutiles de la industria farmacéutica de modelar nuestro pensamiento. Esta industria es vital por otro lado, sin su esfuerzo habría una gran pobreza de nuevas terapias y un progreso muy lento en medicina. Muchos médicos y ejecutivos de empresas farmacéuticas hablan con gran candor acerca del alcance del marketing de una droga, y acerca de cómo, aspectos normales del envejecimiento son falsamente interpretados como enfermedad.
El cáncer es por supuesto la enfermedad mas temida y que se hace cada vez mas frecuente a medida que envejecemos, tanto que uno cada dos hombres y una de cada tres mujeres tendrán algún tipo de cáncer en su vida. Recientemente ha habido una serie de éxitos en la lucha contra los tumores hasta ahora intratables, pero aun así, muchos cánceres están fuera del alcance del tratamiento y en el mejor de los casos pueden ser controlados temporalmente. Cómo piensa un oncólogo en el curso de una enfermedad compleja y áspera demanda no solo comprensión de la ciencia sino también un aspecto de sensibilidad acerca del espíritu o el alma del paciente (cuánto riesgo uno está dispuesto a tomar y cómo queremos vivir nuestras vidas). Dos especialistas oncólogos revelan cómo guían a sus pacientes en la toma de decisiones, y como sus pacientes los guían a ellos hacia el tratamiento que mas se adapta a sus temperamentos y estilos de vida.
Al final de esta jornada a través de la mente de los médicos, volvamos al lenguaje. El epílogo ofrece palabras que los pacientes, sus familiares y amigos pueden usar para ayudar a los médicos y así ayudarse a ellos mismos. Los pacientes y sus allegados pueden ser verdaderos socios del médico, si saben cómo piensan y porqué a veces se equivocan al pensar. Usando estos conocimientos los pacientes pueden ofrecer al médico la mas vital información sobre ellos mismos para ayudar a conducirlos hacia un correcto diagnóstico y ofrecer la terapia que ellos necesitan. Así, pacientes y familiares o amigos pueden ayudar a médicos por mas experimentados que ellos sean a evitar errores en el pensamiento. Para hacerlo es necesario contestar las preguntas que yo me he hecho a mi mismo y para las que aún no tengo respuestas.
No mucho después de la visita de Anne Dodge al Dr Myron Falchuk , me reuní con él en su oficina en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Falchuk es un hombre robusto al comienzo de sus sesenta años, calvo, de ojos vivaces y lenguaje casi musical. Él nació en una zona rural de Venezuela y creció hablando Yiddish en casa y Español en las calles de su villa. Cuando era aún un niño fue enviado a vivir con sus parientes de Brookling. Allí el aprendió rápidamente el inglés. Esto lo ayudó después a tener sensibilidad para las lenguas, sus distintos matices y poder. Falchuk dejó Nueva York para ir al Dartmouth College en New Hampshire y después a la Havard Medical School; su entrenamiento fue en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston y por varios años llevó a cabo cursos de investigación sobre patología colónica en el Instituto Nacional de Salud. Después de casi cuatro décadas él no había perdido su emoción acerca de tratar con pacientes. Cuándo él comenzó a discutir el caso de Ann Dodge, se acomodó en su silla como si una sacudida eléctrica lo hubiese atravesado.
“Ella estaba emaciada y lucía demacrada” me dijo Falchuk. “Su cara estaba arrugada por la fatiga. Y la forma de sentarse en la sala de espera (inmóvil y sus manos entrelazadas), demostraban su timidez”. Desde el principio, Falchuk estaba leyendo el lenguaje del cuerpo de Anne. Todo era una pista potencial, que le diría a él no solo de su condición física sino de su estado emocional. Esta era una mujer aplastada por su sufrimiento. Ella necesitaba ser ayudada delicadamente.
Los estudiantes de medicina aprenden que la evaluación de un paciente debe ser discreta y de una forma lineal: primero se realiza el interrogatorio de la historia del paciente y después se lleva a cabo el examen físico, se solicitan tests y se analizan sus resultados. Solo después de que todos los datos estén compilados, uno puede formular hipótesis acerca de cuál puede ser el problema. Esas hipótesis pueden ser reducidas , asignando una probabilidad estadística, basada en base de datos, a cada síntoma, anormalidad del examen físico y tests de laboratorio. Entonces uno calcula el probable diagnóstico. Este es un análisis Bayesiano, un método de toma de decisiones muy apreciado por aquellos que construyen los algoritmos, y aquellos que apoyan su práctica clínica estrictamente en la medicina basada en la evidencia. Pero, de hecho, pocos si es que hay algunos clínicos, que trabajan con este paradigma matemático. El examen físico comienza con la primera impresión visual en la sala de espera y por el feedback táctil de estrechar las manos de una persona. La hipótesis diagnóstica viene a la mente del clínico aún antes de que una palabra sobre la historia médica se haya pronunciado.
Falchuk hizo pasar a Anne a su oficina, las manos de él sobre los codos de ella, guiándola suavemente a su silla frente a su escritorio. Ella miró la pila de papeles de varios centímetros de alto que correspondían a su historia clínica, que ella había visto en escritorios de endocrinólogos, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, psiquiatras y nutricionistas. Por quince años ella la había visto crecer de visita en visita.
Pero entonces Falchuk hizo algo que produjo asombro en los ojos de Anne: él puso su historia clínica en la parte mas lejana de su escritorio, sacó una lapicerad del bolsillo de su guardapolvo, y tomó una hoja en blanco de su anotador. “Antes de que comencemos a hablar de porqué estás hoy aquí”, dijo Falchuk, “empecemos desde el principio. Cuándo fue la primera vez que empezaste a no sentirte bien”.
Por un momento ella se sintió confusa. No había hablado con mi clínico y no había ya leído toda mi historia clínica? “yo tengo anorexia nerviosa y bulimia”, dijo ella suavemente. Sus manos entrelazadas se apretaron. “Y ahora tengo síndrome de intestino irritable”
Falchuk contestó con una sonrisa gentil. “Yo quiero escuchar tu historia en tus propias palabras”.
Anne miró fugazmente el reloj de pared, y vio cómo la aguja del segundero barría la esfera con velocidad y consumía ese precioso tiempo de que ella disponía. Su médico de cabecera le había dicho a ella que el Dr Falchuk era un prominente especialista, que había una larga lista de espera para verlo. Su problema no era de urgencia y no hubiese logrado una cita en menos de dos meses, a no ser por una cancelación de último momento debido a las fiestas de Navidad. Pero ella no advirtió ningún apuro ni impaciencia en el médico. Su calma produjo en ella la impresión de que disponía de todo el tiempo del mundo.
Así que Anne, como el doctor Falchuk había pedido, comenzó desde el principio a recitar la larga y tortuosa historia de sus síntomas iniciales, de los muchos médicos que la habían visto, y los tests a los que se había sometido. A medida que ella hablaba el doctor Falchuk no la interrumpía sino para acotar pequeñas exclamaciones o frases cortas: “Uhhuh”, “Estoy de acuerdo”, “Siga”, Continúe”.
Ocasionalmente Anne perdía el hilo de la conversación y olvidaba la secuencia de eventos. Era como si el doctor Falchuk le diera a ella permiso para abrir las compuertas de su torrente de dolorosos recuerdos. Ahora estaba ella recordando hacia delante y le vino a la mente aquella poderosa ola en las playas de Cape Cod que la hizo rodar y la dejó inconsciente. Ella no pudo recordar exactamente como llegó a someterse a una punción de médula ósea por su anemia.
“No te preocupes si no sabes exactamente cuando”, dijo Falchuk. Por un momento Anne se quedó muda en su silla tratando de recordar las fechas. “Lo buscaré mas tarde en tu historia. Hablemos de los últimos meses. Específicamente, qué has estado haciendo para ganar peso”.
Eso era mucho mas fácil para Anne; el doctor le había tendido una soga y lentamente la estaba acercando a la costa del presente. A medida que hablaba, Falchuk enfocaba su interés en detalles de la dieta. “Ahora, dime qué pasaba después de cada comida” él dijo.
Anne pensó que ya se lo había explicado, que estaba todo detallado en la historia. Seguramente su internista le había contado al Doctor Falchuk acerca de la dieta que ella había estado siguiendo. Pero ella comenzó a decir, “Yo trato de pasar a la mañana tanto cereal como pueda, y después pan y pasta al mediodía” Anne explicó que tenía calambres abdominales siguiendo a cada comida. Ella estaba tomando medicación antinauseosa que había reducido la frecuencia del vómito, pero no la ayudaba para la diarrea. “Cada día calculo cuantas calorías estoy ingiriendo tal como me aconsejó mi nutricionista. Estas están cercanas a las tres mil calorías”.
El Dr Falchuk hizo una pausa. Anne Dodge vió sus ojos alejarse de ella. Después, volvió a prestarle atención a ella y la condujo a la sala de examen cruzando el hall. El examen físico fue diferente a los que ella había estado sometida antes. Ella esperaba que se concentrara en su abdomen, tratando de examinar el hígado, el bazo, haciéndola respirar profundo y buscando zonas dolorosas. En vez de ello, el observó cuidadosamente la piel, y después sus palmas. Él buscaba intensamente arrugas y pliegues en sus manos. Tanto que ella pensó por un momento que era un adivinador de la suerte y estaba averiguando su futuro. Anne estaba perpleja pero por supuesto no le preguntó nada sobre eso. Ni tampoco preguntó aunque estuvo tentada a hacerlo, porqué perdía tanto tiempo en mirar su boca iluminándola con una linterna, inspeccionando no solo su lengua y paladar sino también sus encías y las zonas brillantes detrás de sus labios. Él también pasó mucho tiempo examinando sus uñas de pies y manos. “A veces puedes encontrar pistas en la piel o la mucosa oral que te orientan al diagnóstico” Falchuk explicó al fin.
El también se concentró en un pequeño resto de materia fecal que aún permanecía en el recto. Ella le dijo que había desayunado ligeramente y había presentado un episodio diarreico antes de conducir hacia Boston.
Cuando hubo finalizado el examen físico le dijo que se vistiera y que después fuese a su oficina. Ella se sintió cansada. La energía que había utilizado para viajar con su automóvil hasta Boston la habían debilitado al extremo. Se esforzó y se preparó para otra sombría lectura de cómo debía comer más, debido a su pobre condición física.
“No estoy totalmente convencido de que esto sea un síndrome de intestino irritable”, dijo el Doctor Falchuk, “o que pierdas peso por bulimia o anorexia nerviosa.”
Ella no estaba segura de haber escuchado bien. Falchuk pareció reconocer su confusión. “Puede haber otra causa que explique que no puedas recuperar tu peso”. Puedo estar equivocado, por supuesto, pero necesito estar seguro, dado tu debilidad y cuánto estás sufriendo por tu debilidad.
Anne se sintió aún mas confundida y se resistió a su urgente deseo de llorar. No era éste, momento de quebrarse. Ella necesitaba concentrarse en lo que el Doctor le estaba diciendo. Él le propuso nuevos tests de sangre, que eran bastante simples, pero después le propuso un procedimiento llamado endoscopía. Ella escuchó atentamente a Falchuk que le explicaba cómo pasaría un instrumento de fibra óptica flexible por su esófago hasta llegar a su estómago y al intestino delgado. Si el viera algo anormal, tomaría una biopsia. Ella estaba exhausta de las interminables evaluaciones. Tantos tests, tantas radiografías, tantos procedimientos, tantas densitometrías y centelleogramas, y finalmente la punción de médula ósea, así como las punciones lumbares durante su meningitis. A pesar de que él dijo que estaría bien durante el procedimiento, y que se le haría algún tipo de sedación, ella dudó de hacerse la endoscopía. Ella recordó la resistencia de su internista en derivarla a un gastroenterólogo, y se preguntó si el procedimiento tendría algún sentido, si no sería un estudio hecho por hacerlo o peor aún con fines lucrativos.
Dodge estuvo a punto de rechazar la propuesta , pero entonces Falchuk repitió enfáticamente que algo mas que sus diagnósticos podían explicar su condición actual. “Dado tu pobre estado actual, todo el peso que has perdido, lo que le ha ocurrido a tu sangre, a tus huesos, y a tu sistema inmune en el transcurso de estos años, nosotros necesitamos estar absolutamente seguros de qué es lo que está mal. Puede ser que tu cuerpo no pueda digerir y absorber los alimentos que tú estás comiendo, y estas tres mil calorías sólo pasen a través tuyo y por eso peses tan solo 37 kg.
Cuando me encontré con Anne Dodge un mes mas tarde de su primer entrevista con el Doctor Falchuk, ella me dijo que había tenido la mejor Navidad de su vida. Ella había ganado casi seis kilogramos de peso. Las intensas nauseas y urgencia de vomitar, los calambres abdominales y la diarrea que seguían al desayuno, almuerzo y cena después de tratar de llenar su estómago con cereales, pan y pastas habían desaparecido. Los análisis de sangre y la endoscopía demostraron que ella padecía enfermedad celíaca. Este es un trastorno autoinmune, en esencia una alergia al gluten, un componente primario de muchos granos. Antiguamente considerada una rara enfermedad, ahora se la consideran muy prevalente y se la diagnostica con mucha frecuencia gracias a los sofisticados tests diagnósticos. Mas aún, no se la considera como enfermedad de niños exclusivamente sino que ha comenzado a diagnosticarse en la adolescencia tardía o en la edad adulta también, tal cual pensó el Doctor Falchuk cuando vió por primera vez a Anne. Sí, ella sufría un trastorno de la alimentación. Pero la reacción al gluten de su cuerpo resultaba en una irritación y distorsión así como una atrofia de su intestino, al punto que los nutrientes no podían ser absorbidos. Cuanto mas cereales y pastas ella agregaba a la dieta mas daño al tracto digestivo con lo cual menos nutrientes y vitaminas entraban a su sistema orgánico.
Anne Dodge me dijo que estaba eufórica y aturdida. Después de quince años de esforzarse por estar mejor, ella había comenzado a perder la esperanza. Ahora ella tenía una nueva chance de comenzar a recuperar su salud.

Cual es el diagnóstico? Pericarditis constrictiva Tuberculosa

Haga click en las imágenes para ampliarlas

Hay un proceso granulomatoso caseoso rodeando al corazón, produciendo una pericarditis constrictiva que encierra al corazón. La TAC muestra zonas mas brillantes que corresponden a calcificaciones en este proceso que oblitera la cavidad pericárdica. El resultado es la limitación de la expansión diastólica que restringe severamente el gasto cardiaco. La pericarditis constrictiva es poco frecuente. Una de las etiologías es la Tuberculosis por diseminación del bacilo desde los pulmones. Antiguamente la pericarditis constrictiva era sinónimo de Tuberculosis. Hoy día la causa mas frecuente es la post quirúrgica en by pass coronario

Bibliografía

The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico?. Enfermedad de Pott

En el corte sagital de la RMN se observa destrucción de T8 y T9 compatible con osteomielitis. El corte histológico demuestra inflamación granulomatosa con necrosis caseosa, células de langhans y células epitelioides. Se observaron bacilos acido alcohol resistentes y desarrolló bacilo de Koch. El cuadro consiste en una Enfermedad de Pott en espina torácica. La región mediotorácica es la mas frecuentemente afectada. Los bacilos alcanzan esta localización por vía hematógena o por vía pleural por conexiones linfáticas a los ganglios paravertebrales.

Bibliografía:

The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Haga click en las imágenes para agrandarlas

Cual es el diagnóstico? Beta Talasemia Mayor

Beta Talasemia Mayor

Haga click sobre las imágenes para agrandarla

Arriba a la izquierda en la Rx de mano seve pérdida de la densidad óseacon corteza afinada, y las trabéculas ensanchadas tienen radiolucencias como quistes oseos. El ensanchamiento de la medular resulta en un encuadramiento de los metacarpos.
Arriba a la derecha la espina lumbar se ve la osteopenia con apariencia estriada de los cuerpos vertebrales y engrosamiento de las trabéculas verticales. Se pueden ver los clips de una colecistectomía previa



Arriba a la izquierda: en la Rx de torax se ve ensanchamiento de la medular costal por hemopoyesis extramedular, en forma de opacidades con densidad de partes blandas.
Arriba a la derecha Rx de antebrazo se ve fractura en el extremo distal del radio con evidencias de expansión medular y afinamiento de la cortical

Arriba derecha e izquierda Rx de craneo donde se observa ensanchamiento de los huesos del craneo. En la Rx de la derecha se puede ver en la tabla externa a nivel frontal una neoformación ósea de carácter "ribete en cepillo"

Bibliografía

Caffey J. Cooley's anemia: a review of the roentgenographic findings in the skeleton. AJR Am J Roentgenol. 1957;78:381
Lawson JP, Ablow RC, Pearson HA. Calvarial and phalangeal vascular impressions in thalassemia. AJR Am J Roentgenol. Sep 1984;143(3):641-5
“The New England Journal of Medicine”

Cual es el diagnóstico? Helicobacter Pylori

Esto es un corte de alto poder microscópico de la mucosa gástrica coloreada con azul de toluidina que revela la presencia de muchos pequeños y curvos tipo baciliformes tapizando la mucosa. Ellos son Helicobacter pylori, que viven en el moco gástrico. Con la tinción de Gram se comportan como Gram-. La incidencia de infección con H Pylori aumenta con la edad. H Pylori elabora ureasa, proteasa y fosfolipasas, que rompen glicoproteinas mucosas y dañan las células epiteliales conduciendo a la inflamación y a una gastritis crónica en la mayoría de los casos. La úlcer péptica, particularmente de duodeno está fuertemente asociada a infección por H Pylori, que puede a suvez jugar un papel en el desarrollo de carcinoma gástrico. El tratamiento con ATB reduce esas complicaciones
Bibliografía
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Imágenes de la sala. Recidiva local de cancer de mama

Paciente de 82 años con recidiva local de cancer de mama operado hace 10 años sin radioterapia posoperatoria de la zona quirúrgica

Cual es el diagnóstico?. Angiosarcoma cardíaco

Este es un Angiosarcoma asentando en epicardio del surco auriculoventricular derecho. unque raro, es una de las neoplasias malignas mas frecuentes del corazón (la neoplasia mas frecuente es el Mixoma auricular). El diagnóstico diferencial es con el Srcoma de Kaposi, que usualmente se presenta como múltiples nódulos que raramente exceden los 2 cm de diámetro. El otro diagnóstico diferencial es con el Mesotelioma.
El paciente fue tratado con resección total y transplante cardíacao ortotópico
Sin embargo esta patología tiene una tasa de recidiva alta
Bibliografía:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico?. Cuerpos de Howell Jolly

Estos son cuerpos de Howell Jolly en los eritrocitos. Son remanentes nucleares basófilos en eritrocitos circulantes. Durante su maduración en la médula ósea los eritrocitos expelen el núcleo, pero en algunos casos una pequeña cantidad de DNA queda en su interior. Este DNA aparece como basófilo(púrpura) en una célula por otro lado eosinófila como el eritrocito.en un frotis standard con H&E. Estas células son normalmente secuestradas por el bazo pero persisten en individuos con asplenia o hiposplenia anatómica o funcional(drepanocitosis) , o la radiación usada por ejemplo en Linfomas de Hodgkin. Estos cuerpos se ven también en anemias hemolíticas severas, anemias megaloblásicas y mielodisplasias

Polimialgia con VSG normal

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 61 años de edad, que es derivado por su médico de cabecera en el año 2006 por presentar dolor en cintura escapular asociado a rigidez matinal.
Antecedentes personales: DBT tipo II en tto con metformina, HTA en tto con enalapril. Ocupación : herrero.
El paciente refirió que desde hacía aprox. 2 meses previos a la consulta, había presentado un dolor de inicio brusco, localizado en cuello y cintura escapular que comienza al despertarse en oportunidad de un viaje. El dolor se acompañó de rigidez matinal mayor a una hora. En esa oportunidad consulta al hospital de la zona y fue tratado con esteroide Im con mejoría espectacular de su cuadro.
Tiempo después comenzó a presentar, en forma más larvada, dolor e impotencia funcional en miembros superiores asociado a rigidez matinal mayor a una hora. Consultó con su médico de cabecera quien solicita estudios de laboratorio donde tanto la VSG como la PCR eran normales.
Fue tratado con AINES con poca respuesta, por lo tanto lo deriva a una consulta reumatológica.
En la misma se interpretó el cuadro como polimialgia reumática iniciando tto con 16 mg. de Deltisona día con remisión clínica.
Durante aprox 5 meses no se documentó aumento de VSG ni PCR.
En oportunidad de rebrote del cuadro clínico cuando se bajó a 12 mg de deltisona, se solicitó laboratorio donde se observó PCR+++.
En su evolución siempre costó tratarlo con dosis aceptables del esteroide, pero cuando se llegaba a 10 mg día generalmente era seguido de brote de la enfermedad en poco tiempo, lo cual me llevó a utilizar MTX como ahorrador de esteroides.
En en mes de Octubre del 2006, presenta un cuadro de artritis de carpoderecho, artritis de MCF 2 y 3 derechas y artritis de 1 y 2 mcf izq. El factor reumatoideo y el FAN fueron -.
Se aumentó el mtx a 20 mg día y deltisona 10 y 12 mg días alternos, logrando remisión del cuadro.
En el mes de Mayo de 2007, viene a la consulta con manos "puffy"asociado a sinovitis de carpos y compromiso simétrico de todas las MCF, acompañado a dolor de muslos de carácter inflamatorio, rigidez matinal de 1,5 hs. ERS 40 mm 1h, PCR ++++.
En ese momento se encontraba con 10 mg de MTX y 8 mg de deltisona. Se decide aumentar MTX a 20 mg semanales y deltisona 12 mg día.
Se interpretó el cuadro como Artritis Reumatoidea seronegativa y se agregó al tto leflunomida 20 mg día.
El paciente obtuvo muy buena respuesta, logrando suspender paulatinamente los estreroides y actualmente se encuentra recibiendo 15 mg de mtx semanales y 20 mg de leflunomida día.

Presentado por el Dr Gustavo Rabazzano

Médico Epecialista en Reumatología

Ateneo Hospital Pintos 02/07/2008. Mujer de 24 años con convulsiones y calcificaciones cerebrales

Paciente de 24 años, sexo femenino
Motivo de consulta: derivada desde Salud Mental a Neurología en el mes de Mayo 2008 por crisis convulsivas desde la adolescencia por presentar refractariedad e intolerancia al tratamiento (Carbamazepina)
Examen físico: negativo. No hay signos de foco neurológico.
Se solicitó en la consulta EEG y TAC de cerebro.
Antecedentes: una gesta a término por cesárea. Retraso mental leve. Presenta como antecedente dos internaciones por dolor abdominal en años 2004 y 2005. En una oportunidad se realizó TAC de abdomen: "enlentecimiento del pasaje de contraste en ileon. Leve dilatación de delgado". En ambas oportunidades se constató paciente adelgazada con hipotrofia muscular.
En año 2004 es derivada de la localidad de Cacharí por presentar pérdida de conocimiento. Hemorroidectomía año 2005
En Junio de 2008 consulta con TAC de cerebro que muestra calcificaciones cerebrales occipitales .


Se discutió en ateneo haciéndose los diagnósticos diferenciales en relación a convulsiones generalizadas primarias y secundarias o sintomáticas. Con respecto a la paciente, se consideró portadora de convulsiones sintomáticas en el contexto de calcificaciones cerebrales. Por ello se consideraron las causas frecuentes de calcificaciones cerebrales fisiológicas y patológicas. Se consideró que la paciente es portadora de calcificaciones cerebrales patológicas.
Causas de calcificaciones cerebralesCausas fisiológicas: plexos coroideos, duramadre, Habénula, carótida paraselar, ligamento petroclinoideo, pineal, tentorio.
Causas patológicas:
1) Inflamatorias: Abscesos, Neurocisticercosis, Citomegalovirosis congénita , Rubéola congénita, Toxoplasmosis congénita, Herpes (TORCH), Paragonimiasis, Torulosis, Triquinosis(raro), Tuberculoma, Meningitis Tuberculosa
2) Neoplásicas: Gliomas, Craneofaringiomas, Hemangioma, Lipoma de cuerpo calloso, Meningioma, Metástasis(raras), Retinoblastoma metastático, Pinealoma, Adenoma pituitario(raro)
3) Otras: Aneurismas, vasos ateroscleróticos, Malformación arteriovenosa, Calcificación cerebral familiar, Calcificación idiopática de los ganglios basales, Hipoparatiroidismo adquirido, Hipoparatiroidismo congénito(Enfermedad de Fahr), Pseudohipoparatiroidismo, Enfermedad de Sturge Weber(angiomatosis encefalotrigeminal), Esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville), hematoma subdural.
Con respecto a la localización occipital bilateral se consideró como altamente probable que la paciente fuera portadora de Enfermedad Celíaca, entidad que con mucha frecuencia presenta calcificaciones cerebrales en localización occipital. Se solicitaron entonces, además de estudios de laboratorio generales incluyendo metabolismo fosfocáclcico, magnesio etc que fueron todos normales, y los siguientes estudios específicos:
Ac antiendomisio IgA(+): 1/180. Ac antitransglutaminasa (+): 64 U/ml (VN:19). Ac antigliadina IgA. (+): 52 U/ml (VN: <20)>se concluye que la paciente es portadora de una Enfermedad Celíaca con manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central.
Manifestaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca<: Se estima que hasta un 10% de los pacientes con enfermedad celiaca desarrollan manifestaciones neurológicas. Dentro de ellas, las mas frecuentes son: Ataxia, neuropatía periférica, depresión, epilepsia y migraña. Otras manifestaciones menos frecuentes: neuropatía periférica ,miopatía, ataxia con mioclonus, mielopatía, demencia, migraña, epilepsia , síndrome del túnel carpiano, infarto isquémico cerebral , meningitis, síndromes desmielinizantes , degeneración cerebelosa El hallazgo más característico en las técnicas de neuroimagen son las calcificaciones cerebrales. En el 17% de los casos estas son bilaterales. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EC presentan calcificaciones cerebrales.
La mayoría de pacientes con EC con calcificaciones cerebrales presentan además epilepsia. En 1988 Sammaritano es el primero en proponer la existencia de un síndrome específico, que incluye calcificaciones intracraneales, enfermedad celiaca y crisis parciales.
Posteriormente Gobbi en 1992 publica la más amplia serie de pacientes con esta triada: Síndrome de Gobbi
Se han postulado diferentes teorías:
1) Déficit nutricional vitamínico y de oligoelementos secundario a malabsorción
2) Autoinmune mediante reacción cruzada de los anticuerpos contra el gluten con los epítopes de las células de Purkinje.
Exámenes patológicos: se ha hallado infiltrado inflamatorio perivascular y pérdida parcheada de células de Purkinje. El predominio en determinada población (italiana), sugiere una predisposición genética.
El compromiso neurológico de la Enfermedad Celíaca comienza inicialmente con crisis parciales, sin un sustrato visible en las imágenes, agregándose si no se hace tratamiento precoz de supresión del gluten en la dieta, calcificaciones occipitales al principio unilaterales. Si el paciente continua sin tratamiento, al cabo de 2 años se agrega retraso mental progresivo. Por todo ello es importante la sospecha clínica y la instauración precoz del tratamiento.
Es de hacer notar que el componente digestivo de la Enfermedad Celíaca como clásicamente está descripto no es obligado en la presentación de la enfermedad por lo que hay que tener un alto índice de sospecha de la misma en pacientes con epilepsia de causa dsconocida.
Conclusiones: se presentó en ateneo a una paciente de 24 años, con convulsiones tónico- clónicas generalizadas calcificaciones cerebrales occipitales y retraso mental leve, en quien se llegó al diagnóstico de Enfermedad Celíaca en base a la clínica, al laboratorio y a la respuesta terapéutica a la supresión del gluten, no pudiéndose lamentablemente confirmar definitivamente el diagnóstico con biopsia de delgado.
Cuando en una base de datos como Medline se realiza una búsqueda cruzando calcificaciones cerebrales y convulsiones, la Enfermedad Celíaca surge como la causa más prevalente. Sin embargo el clínico que ve pacientes adultos, piensa en esta enfermedad tan frecuentemente como debiera, dada la alta prevalencia de esta entidad en la población general.
La Enfermedad Celíaca es una de las pocas enfermedades en que tenemos estadística propia de la Argentina realizadas en el Hospital Nacional de Gastroenterología Dr Bonorino Udaondo, que publicó una prevalencia en la población general de 1/200 a 1/250 pacientes.
Lo que es importante es pensar siempre en la enfermedad, y tener un bajo umbral de sospecha ante síntomas tan diversos como por ejemplo: anemia de causa incierta y refractaria, osteoporosis en pacientes jóvenes sobre todo de sexo masculino, esterilidad, trastornos de la coagulación, síntomas digestivos que se parecen al colon irritable, aumento inexplicable de transaminasas, y como en el caso que motivó esta presentación, la presencia de síntomas neurológicos como convulsiones y retraso mental sobre todo si van acompañados de convulsiones.Los síntomas digestivos como diarrea crónica así como malabsorción franca no están presentes siempre, y menos aun en la sesgada población adulta que recibe el clínico después de haber pasado la edad pediátrica sin diagnóstico. De hecho, hay pacientes en que éste se establece en la sexta o séptima décadas de la vida. Muchos de ellos son obesos.
Por lo tanto hay que pensar siempre en esta entidad y las siguientes son situaciones en que el clínico debiera pedir un screening básico de laboratorio que consiste en IgA Antitransglutaminasa, IgA Antiendomisio e IgA total (ya que los pacientes con déficit congénito de IgA pueden no elevar los Anticuerpos aun en presencia de la enfermedad). Los Ac anti gliadina sonpoco específicos por lo que no se los pide de entrada. De ser positivos los Ac el diagnóstico debe obligatoriamente confirmarse por biopsia endoscópica
En quien solicitar anticuerpos:1) Dermatitis herpetiforme
2) DBT insulino dependiente
3) Sme de Down, Turner
4) Déficit de IgA
5) Talla baja
6) Retraso puberal
7) Infertilidad
8) Hipoplasia severa del esmalte dentario
9) Más de 3 estomatitis/año
10) Hipertransaminasemia de etiología desconocida
11) Epilepsia que en la TAC muestra calcificaciones occipitales
12) Procesos autoinmunes de etiología mal definida (hepatitis, tiroiditis, artritis)
13) Síndrome de intestino irritable con mala respuesta al tratamiento
14) Osteoporosis
15) Familiares directos de un paciente celíaco
16) Trastornos hemorragíparos
Por último es interesante que dada la alta prevalencia de la enfermedad en población asintomática, actualmente muchos endoscopistas cuando realizan estudios por otro motivo observan el aspecto endoscópico de la mucosa duodenal mas allá del bulbo duodenal , sobre todo distal a la papila ya que hay signos endoscópicos sugestivos de enfermedad celíaca como son el “peinado” de los pliegues, la visión de vasos del corion con gran facilidad y la presencia de un patrón empedrado que ellos denominan “patrón mosaico”.
BibliografíaGobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambertini A, Tassinari CA, Ventura A, et al. Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet 1992; 340 (8817): 439-43.
Hernandez MA, Colina G, Ortigosa L. Epilepsy, cerebral calcifications and clinical or subclinical coeliac disease . Course and follow up with gluten-free diet. Seizure 1998; 7 ( 1): 49-54.
Bernasconi A, Bernasconi N, Andermann F, Dubeau F, Guberman A, Gobbi G, Olivier A. Celiac disease, bilateral occipital calcifications and intractable epilepsy: mechanisms of seizures origin. Epilepsia 1998; 39 ( 3): 300-6.
Cerniboni A, Gobbi G. Partial seizures, cerebral calcification and coeliac disease. Ital J Neurol Sci 1995; 16 ( 3): 187-91.
Dickey W. Epilepsy, cerebral calcifications, and coeliac disease. Lancet 1994; 344 ( 8937): 1585-6.
Epilepsy and celiac disease: favorable outcome with a gluten-free diet in a patient refractory to antiepileptic drugs.
Canales P, Mery VP, Larrondo FJ, Bravo FL, Godoy J.

Epilepsy, cerebral calcifications and coeliac disease. The importance of an early diagnosis]
Díaz RM, González-Rabelino G, Delfino A.

Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. romadiaz@msn.com

Brain Dev. 2005 Apr;27(3):189-200
Coeliac disease, epilepsy and cerebral calcifications.
Gobbi G.
Ospedale Maggiore Pizzardi, Unita Operative di Neurologia Infan., Largo Nigrisoli 2, 40133 Bologna, Italy. giuseppe.gobbi@ausl.bologna.it
Acta Neurol Scand. 2005 Mar;111(3):202-4
Coeliac disease, unilateral occipital calcifications, and drug-resistant epilepsy: successful lesionectomy.
Nakken KO, Røste GK, Hauglie-Hanssen E.
National Centre for Epilepsy, Sandvika, Norway. karl.otto.nakken@epilepsy.no


Presentó la Dra Serena Kolman

Cual es el diagnóstico?. Oxiurus intraapendiculares

Esto es un corte del apéndice que revela en su interior Oxiurus Vermicularis. Esta es una infección parasitaria vista preferentemente en niños. La forma adulta femenina mide 8 a 13 mm de largo y 0,3 a 0,5 mm de diámetro, y reside en el tracto intestinal inferior(colon o apéndice). En este corte , se ven numerosos huevos que miden 50 a 60 micrones por 20 a 30 micrones. Los huevos estan aplanados en un lado. Las hembras migran aa la región perianal a poner sus huevos produciendo intenso prurito anal

Cual es el diagnóstico?. Zona del oftálmico y parálisis del VI par

Paciente con Herpes Zoster del oftálmico con compromiso adicional del VI par craneal. Se puede apreciar la erupción herpética en territorio del oftálmico, inyección conjuntival , y estrabismo por imposibilidad de mirar hacia afuera con el ojo afectado (parálisis abducens)

Cual es el diagnóstico?. Malaria (Plasmodium vivax)

En el frotis de sangre periférica de este paciente se observan dentro de algunos glóbulos rojos la presencia de parásitos intracelulares en distinto estadio evolutivo. En este caso se trata de Plasmodium vivax.
En la etapa eritrocitaria de la infección Palúdica, los merozoitos evolucionan a trofozoitos después de consumir el componente proteico de la hemoglobina. Al romperse el glóbulo libera mas merozoitos a la circulación

Cual es el diagnóstico?.Secundarismo Luético

Se trata de un paciente con Sífilis secundaria. El compromiso cutaneo es prevalente en esta etapa de la enfermedad, y dentro de ella, la afectación palmoplantar es característica. Asimismo se pueden observar lesiones mucosas , llamadas parches mucosos, en la boca, la vagina y el pene. Tambien son comunes los condilomas planos en esta etapa que son parches verrugosos y húmedos en genitales o en los pliegues. Durante la sífilis secundaria, son comunes síntomas como fiebre, malestar general, anorexia, artromialgias, poliadenopatias y alopecia.

Cual es el diagnóstico?. Enfermedad de Dupuytren

Se trata de una Enfermedad de Dupuytren o retracción de la aponeurosis palmar ( Guillaume Dupuytren 1831). Se asocia a Diabetes , Alcoholismo, Enfermedad hepática, y formas familiares. Tambien se la ha asociado a otras formas de fibrosis(síndromes fibrosantes) como Tiroiditis de Riedel, Colangitis esclerosante primaria, Enfermedad de Peyronie, Fibrosis retroperitoneal o enfermedad de Osmond. El cuadro comienza siendo aparentemente superficial o cutáneo para afectar la palma de la mano y comenzando asi la retracción que es al principio del 4º dedo y después del medio y el 5º configurando en su etapa final la" mano del predicador". El tratamiento mas efectivo es el quirúrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis

Microangiopatias Trombóticas

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son una serie de cuadros que tienen como denominador común la presencia de anemia hemolítica microangiopática (agresión traumática mecánica de los eritrocitos), agregación plaquetaria y trombocitopenia. La agregación plaquetaria forma tapones fibrinoplaquetarios que cursan con isquemia de diferentes parénquimas, por ejemplo a nivel renal en el Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), y a nivel cerebral en la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).Los trombos encontrados histológicamente son blandos y su constitución es predominantemente plaquetaria, con poca fibrina y células rojas a diferencia de los que observados en la Coagulación Intravascular Diseminada(CID)
El SHU y la PTT son las entidades paradigmáticas que cursan con MAT, aunque hay otras muchas situaciones en que ésta aparece:
Causas de Microangiopatías Trombóticas:
1) Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)
2) Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)
3) Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
4) Vasculitis
5) Preeclampsia
6) Hipertensión Maligna
7) Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La PTT fue descripta por Moschcowitz in 1924 y el SUH por Gasser y col en 1955.La causa de estas entidades permaneció oscura hasta la década del 80 en que se descubrieron los inusualmente grandes multímeros de Von Willebrand circulantes liberados por las células endoteliales. En pacientes sanos, los multímeros de Von Willebrand liberados por las células endoteliales son procesados por una proteasa llamada "ADAMTS 13", (acrónimo de a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1–like domains). Esta proteasa (de síntesis predominantemente hepática), cliva a los grandes multímeros de Von Willebrand inactivándolos o disminuyendo su actividad agregante plaquetaria. En 1994 se descubrió que el factor de Von Willebrand (fVW) era clivado entre un residuo tirosina y metionina en posición 1605 y 1606 por una metaloproteasa en condiciones de altos niveles de “shear stress” (fuerza de rozamiento). En 1998 se descubrió que había causas congénitas hereditarias de deficiencia de esta metaloproteasa que explicaba los casos familiares de PTT (Síndrome de Upshaw-Shulman) y una forma adquirida de esta deficiencia, producida por anticuerpos IgG dirigidos a esta metaloproteasa que explicaba los casos no familiares de PTT.
Genómicamente ADAMTS 13 comparte muchas propiedades con 19 miembros de la familia ADAMTS caracterizados todos por un dominio proteasa (la porción que lleva a cabo la hidrólisis), un dominio disintegrina y uno de trombospondina.
En niños la entidad mejor definida es el SHU postinfeccioso, que afecta pacientes menores a 5 años y tiene tendencia a afectar menos órganos que la PTT, típicamente afecta colon y riñón, aunque puede tener manifestaciones neurológicas, pulmonares o de otros sistemas. Es útil diferenciar SHU postinfeccioso relacionados a patógenos que producen toxina Shiga (por ej E coli O157:H7) y aquellas relacionadas a Shigella dysenteriae.
Por otra parte PTT, es generalmente una enfermedad de adultos. Distinguir PTT de SUH es importante debido a que hay terapias disponibles para ciertos tipos de PTT mientras que el tratamiento del SHU tiende a ser mas que nada de sostén
Clasificación: el siguiente es un esquema tentativo
1) PTT hereditaria o recurrente. Idiopática o por deficiencia de ADAMTS 13 (Síndrome de Upshaw-Shulman)
2) PTT postinfecciosa. Mediada por IgG anti ADAMTS 13 adquirida.
3) PTT sin deficiencia de ADAMTS 13
4) SHU postinfeccioso por toxina Shiga
5) SHU postinfeccioso no relacionado con toxina Shiga
6) SHU esporádico
7) SHU Familiar
8) MAT de etiología incierta
9) MAT asociada a neoplasia o quimioterapia
10) MAT post Transplante de Médula Ósea
11) MAT sintomática de otras enfermedades
Anatomía Patológica
En casos letales la trombosis intravascular es mas generalizada en la PTT que en el SHU. Los trombos tienden a comprometer los órganos más vascularizados, en orden descendente de severidad: corazón, páncreas, riñón, adrenal y cerebro.
Los trombos en la PTT se alojan en las pequeñas arteriolas, capilares y vénulas de los distintos órganos, y están compuestos principalmente por plaquetas, multímeros de vonWillebrand. Por el contrario, los microtrombos encontrados en los casos fatales de SHU, son de fibrina y o glóbulos rojos y están confinados a las arteriolas y capilares del riñón.
Patofisiología
Los pacientes con PTT tienen grandes multímeros de vonWillebrand circulantes. Su presencia , asociada a microtrombos sugiere la importancia patogénica que tienen en el síndrome. La ADAMTS-13, una enzima de síntesis hepática, dependiente del Zinc para su función, es una metaloproteasa encargada de clivar a estos grandes multímeros y disminuir así su capacidad agregante plaquetaria. Estos grandes multímeros de vonWillebrand son secretados por los cuerpos endoteliales de Weber-Palade y persisten en la circulación hasta que son clivados por la ADAMTS-13.
La PTT familiar es causada por la deficiencia constitucional de ADAMTS-13 lo suficientemente severa(<5%>PTT adquirida se produce por la formación adquirida (por ejemplo desencadenada por un cuadro infeccioso) de anticuerpos contra la ADAMTS-13. Cuando en condiciones de normalidad, los grandes multímeros de vonWillebrand son apropiadamente clivados, se producen los pequeños multímeros de von Willebrand. Estos últimos bajo condiciones estrictamente reguladas pueden unirse a receptores glicoproteicos de la superficie de la plaqueta, como los Ia/IIa y IIb/IIIa. La presencia de polimorfismos en los genes de codificación de estos receptores puede jugar un rol en la PTT así como también en la patogenia de Stroke en individuos jóvenes. La unión de estos pequeños multímeros a los receptores plaquetarios hace que la plaqueta cambie su conformación desde su forma globular resistente a la adhesión a una configuración elongada que promueve la adhesión. Para que los pequeños multímeros se unan a los receptores plaquetarios deben darse algunas condiciones estrictamente reguladas relacionadas a factores de coagulación así como de “sheer forces”
Sin el apropiado clivado, los grandes multímeros de vonWillebrand son protrombóticos, y tienen tendencia a alterar la conformación de la plaqueta y adherirlas sin que medien esas condiciones apropiadas, produciéndose así obstrucción en arteriolas y capilares. Porqué estas obstrucciones se producen en determinados parénquimas y no en otros de acuerdo al cuadro clínico es un fenómeno aún no comprendido. ADAMTS-13 no es el único inductor del clivaje de los grandes multímeros. Las Calprinas, elastasas leucocitarias, catepsina G, estreptoquinasa, urokinasa, y el activador tisular del plasminógeno (tPa) también lo hacen. Sin embargo estas sustancias altamente activas por razones no comprendidas son secuestradas o inhibidas bajo condiciones normales no jugando en condiciones fisiológicas un papel en el clivado de los grandes multímeros, y es la deficiencia severa de ADAMTS-13 congénita o adquirida la causante de la PTT. Como contrapartida, la activación excesiva de ADAMTS-13 puede resultar en un cuadro hemorragíparo que recuerda a la Enfermedad de vonWillebrand tipo 2ª El desencadenante de la aparición de Anticuerpos dirigidos contra la ADAMTS-13 en la PTT adquirida parece ser un fenómeno de mimetismo molecular u otras explicaciones de sensibilización autoinmune.. Medicamentos tales como la Ticlopidina provoca aumento de los títulos de Ac contra la ADAMTS-13. El embarazo es otro desencadenante conocido de estos Anticuerpos, y otra condición es el Sida.
La PTT que ocurre durante el embarazo puede ser confundida con Preeclampsia.
Los trastornos que pueden producir MAT por otros mecanismos diferentes de la deficiencia de ADAMTS-13, como por ejemplo los tumores pueden hacerlo a través de embolias de células tumorales.
Los trastornos que producen MAT por deficiencia adquirida de ADAMTS-13 son:
1) Neoplasias, particularmente Linfomas o quimioterapia antineoplásica.
2) Transplante de Médula Ósea
3) Condiciones asociadas al embarazo, usualmente periparto o posparto (excluyendo preeclampsia o eclampsia). Algunos excluyen al Síndrome HELLP de las MAT
4) Factores Agudos relacionados a drogas como Quinina, mas comúnmente que Ticlopidina o Clopidogrel, usualmente mediados por mecanismos idiosincrásicos
5) Factores insidiosos relacionados a drogas como Mitomicina C, Alfa Interferon, Ciclosporina, Tacrolimus, y otros agentes quimioterapéuticos, usualmente relacionados con la dosis, y por lo tanto por algún mecanismo tóxico.
6) Asociados a trastornos autoinmunes como LES, Síndrome Antifosfolipídco, Poliarteritis Nodosa, Esclerodermia, Artritis Reumatoidea, y Síndrome de Sjogren
La MAT debida a déficit adquirido de ADAMTS-13, es raro en la niñez, y generalmente puede aparecer después los 30 años.
En 1985 Karmali descubrió una asociación entre SHU e infecciones con E coli que producía toxina Shiga Clínica.
Las MAT tienen todas ellas trombocitopenia (con aumento de los megacariocitos en médula ósea), eritrocitos fragmentados llamados esquistocitos o helmet cells (celulas en casco), y niveles altos de LDH como expresión de hemólisis aunque también de sufrimiento isquémico y necrosis tisular (esta última parece ser la causa principal) . La severidad de estos hallazgos está en relación directa con la extensión del compromiso microvascular por la agregación plaquetaria. Los esquistocitos(glóbulos rojos rotos), se producen por injuria mecánica al pasar estos por áreas de gran turbulencia por obstrucción plaquetaria parcial, asociada a redes de fibrina que “cercenan” a las células rojas a su paso. Este es el sustrato del síndrome de anemia hemolítica microangiopática, a diferencia de la anemia hemolítica macroangiopática asociado a compromiso de grandes vasos como estenosis aórticas profundamente calcificadas o grandes fístulas arteriovenosas que también rompen a los eritrocitos a su paso(anemia hemolítica macroangiopática).
En pacientes con PTT los tapones plaquetarios mediados por los grandes multímeros de Von Willebrand resultan frecuentemente en conteos plaquetarios de <>, es decir que la plaquetopenia obedece a que estos elementos formes de la sangre están agregados formando trombos en la microcirculación, algo parecido a lo que pasa en la trombocitopenia mediada por heparina. La isquemia cerebral o del tracto gastrointestinal son comunes y la disfunción renal puede ocurrir. La PTT tiene una péntada clásica: 1) trombocitopenia, 2) anemia hemolítica microangiopática, 3) anormalidades neurológicas , 4) compromiso renal, 5) fiebre . En la práctica actual, sin embargo, la tríada de trombocitopenia, esquistocitos y LDH elevada son suficientes para sospechar el diagnóstico. La diferenciación entre PTT y SHU no es siempre fácil de hacer y ambas entidades tienen un grado de superposición variable. Clásicamente la PTT tiene menos afectación renal y mas afectación neurológica y viceversa el SHU, sin embargo las manifestaciones renales de pacientes que han recibido el diagnóstico de PTT o las manifestaciones extrarenales de pacientes con SHU hacen que los límites entre las dos entidades no sea abrupto. Hay una forma excepcionalmente rara de PTT familiar(Síndrome de Upshaw-Shulman), que aparece en la infancia o niñez y después hace recurrencias periódicas cada tres semanas llamada PTT recidivante . Sin embargo la PTT adquirida idiopática es la mas frecuente y aparece en la edad adulta o niños mayores, y se caracteriza por un único episodio aunque recidiva en 11 a 36% de los pacientes a intervalos regulares . La PTT puede también presentarse a las pocas semanas del tratamiento con Ticlopidina, un inhibidor del receptor de ADP plaquetario, y en una incidencia considerablemente menor en pacientes que reciben Clopidogrel, un agente estructuralmente similar a Ticlopidina. También se puede ver PTT en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio. El SHU usualmente ocurre como un único episodio a menudo precedido por gastroenteritis causado por la citotoxina de una bacteria Gram(-) mas comúnmente E coli O157:H7 . Una forma recurrente de SUH puede ser causado por la producción defectiva de factor H una proteína soluble controladora de la activación del complemento Un tipo de MAT que puede tener manifestaciones exclusivamente renales o sistémicas ocurre en pacientes quienes reciben Mitomicina , Ciclosporina Tacrolimus, Quinina, Transplante de Médula Ósea, irradiación corporal total o combinación de agentes quimioterapéuticos
La mujer tiene mayor riesgo de PTT durante el embarazo, y durante el uso de contraceptivos orales. El HIV es otro factor de riesgo para PTT. Los pacientes con PTT comienzan su enfermedad en forma aguda o subaguda con síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia. Las manifestaciones neurológicas incluyen alteración del estado mental, convulsiones, hemiplejía, parestesias, disturbios visuales y afasia. La fatiga puede acompañar a la anemia. Es raro que haya sangrado debido a la trombocitopenia, aunque las petequias son frecuentes. La fiebre se ve en 50% de los pacientes . Puede haber orina oscura por hemoglobinuria En cuanto al examen físico, tanto los pacientes con PTT como SHU no tienen hallazgos característicos. Puede haber palidez, ictericia y petequias. Los signos neurológicos pueden ser evanescentes y confundir con ataques isquémicos transitorios.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU post infeccioso son:
1) edad <5>Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico son:
1) Edad <>Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU típico del adulto son:
1) El SHU típico del adulto es poco frecuente.
2) En países desarrollados, esta forma usualmente desarrolla en asociación a disentería debido a E coli, mientras que en países subdesarrollados este puede estar asociado a infección con S disenteriae.
3) La insuficiencia renal aguda es menos constante en adultos que en niños.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico del adulto son:
1) Es poco frecuente en adultos
2) Es mas difícil de diagnosticar en adultos que en niños
Los hallazgos clínicos sugestivos de MAT “no PTT” no “SHU” a veces producen hallazgos sugestivos de PTT, SHU o ambos, pero sin serlos son:
1) Sepsis debido a Rickettsia rickettsii, o Meningococos, Cytomegalovirus, o especies de Aspergillus.
2) Neoplasia diseminada particularmente Linfomas
3) Endocarditis.
4) Hipertensión Maligna
5) Deficiencia de factor H
6) Drogas o venenos (por ejemplo:Ticlopidina, Ciclosporina, Yoduros por vía oral, anticonceptivos orales, y algunos venenos)
Aunque los signos y síntomas iniciales de la PTT aguda pueden ser sutiles e inespecíficos al inicio de la enfermedad, evolucionan a un cuadro serio en el transcurso de 7 a 10 días. Alteraciones fluctuantes, especialmente en la esfera neurológica son particularmente característicos de la PTT temprana. La dysfunction neurological se ve en alrededor de 2/3 de los pacientes. Los síntomas ocasionalmente persisten en forma subaguda. En raros casos adoptan la forma crónica.
El deficit heredado de ADAMTS-13 que se manifiesta en la niñez temprana (Síndrome de Schulman-Upshaw)casi siempre produce un curso de deterioro agudo y enfermedad severa.
Los adultos con PTT asociada a medicación, toxinas, o enfermedad de base los síntomas iniciales de PTT pueden ser dificultosos de distinguir de los debidos a las circunstancias provocadoras.
La mayoría de los pacientes tienen malestar , irritabilidad o confusión. Muchos reportan debilidad o fatiga.. La mayoría tienen trastornos visuales persistentes o trastornos del lenguaje. Puede haber convulsiones y cefalea. La diarrea y los vómitos pueden verse comúnmente. En niños menores de 5 años, la disentería debe sugerir la alternativa diagnóstica de SHU, mientras que en un adulto o en un niño mayor, la disentería sugiere PTT. Puede haber cambios en el color de la orina y de la materia fecal sugestivos de hemorragia. Hemorragias nasales o gingivales se pueden ver. El dolor abdominal es muy común a veces secundario a pancreatitis. Puede haber artralgias. Los coágulos formados en la circulación pueden interrumpir el flujo de sangre a órganos como el cerebro, y entonces puede aparecer cefalea, confusión, dificultades en el habla, parálisis transitoria, parestesias o aún convulsiones. Estas últimas pueden ser por isquemia o por Hipertensión Arterial.
Examen físico: usualmente se encuentra púrpura en >90% de los pacientes, generalmente asociada a fiebre, la seriedad de estos hallazgos hace pasar desapercibidos los síntomas prodrómicos de la enfermedad, y son los motivos de consulta. La palidez de la piel debida a anemia es común aunque a veces se debe a vasoconstricción por dolor. La fiebre es de aparición temprana en el curso de la enfermedad. La Hipertensión Arterial es un hallazgo muy frecuente. También es común la esplenomegalia. Las hemorragias(retinianas, coroideas, nasales, gingivales, gastrointestinales, y genitourinarias) son muy frecuentes. En la auscultación cardiaca se puede apreciar alteraciones del ritmo. El dolor abdominal a menudo presente puede ser debido a pancreatitis. Las artralgias inespecíficas son frecuentes. Lo mas importante y prevalente del cuadro son los signos neurológicos, pudiendo existir una amplia variedad de manifestaciones neurológicas. Ellas tienden a ser multifocales y fluctuantes o a veces permanentes y se ven en los 2/3 de los pacientes. Así puede haber letargia, confusión, estupor o coma. Trastornos del lenguaje, afasia o disfasia. Puede haber convulsiones.Alteraciones de pares craneales. Hemiparesias o debilidad generalizada transitorias o permanentes. Cambios de la sensibilidad como hemianestesias. Ataxia u otros signos cerebelosos pueden ser transitorios o permanentes
Mortalidad:
En el momento de su descripción original, la mortalidad era de casi 100%. A comienzo de los 70 la mortalidad caía a 30% como resultado de mejora en los cuidados, y en los 90 con plasmaféresis, la mortalidad de la PTT es de 7 a 10%
Morbilidad
En algunas ocasiones el riesgo de morbilidad está relacionado a la complicación de las terapias tales como la plasmaféresis. El riesgo de recurrencia en pacientes con PTT que responden bien a las terapias como plasmaféresis intensiva es de aproximadamente 11 a 28% y usualmente se ven en el primer año.
Causas:
La PTT puede ser secundaria o sintomática de varias afecciones. A las PTT no relacionadas con alteraciones de la ADAMTS-13 algunos prefieren llamarlas MAT PTT like.
Las siguientes, son causa de PTT o MAT PTT like:
1) Vasculitis inflamatorias: (LES, Síndrome Antifosfolipídico, Artritis Reumatoide, Poliarteritis Nodosa, Síndrome De Sjogren. El LES es la causa mas importante dentro de este grupo, pudiendo aparecer después de varios años después del diagnóstico, pero a veces puede preceder al mismo.
2) Enfermedades infecciosas: particularmente la Endocarditis, infección por HIV, infección por patógenos entéricos (enterohemorrágicos), que elaboran la Toxina Shiga (ej: E coli O157:H7 o S dysenteriae)
3) HIV: ha emergido como una importante causa de MAT PTT like en adultos.
4) Neoplasias: particularmente Linfomas, aunque puede haber distintos tipos de neoplasias relacionadas a cuadros de MAT PTT like. En tales casos los tratamientos empleados en los diversos cuadros clínicos (terapia anticancer, irradiación corporal total, transplante de médula ósea o de ítem cell con inmunosupresión) pueden contribuir a la génesis del cuadro.
5) Condiciones ginecológicas: el Puerperio es la condición natural que mas puede predisponer a la mujer a desarrollo de MAT PTT like. En el embarazo el mayor riesgo está en el 2º trimestre aunque puede darse en cualquier momento del mismo y en el posparto inmediato. En estos casos la Hipertensión Arterial inducida por PTT puede ser confundida con Eclampsia. El Síndrome HELLP ha estado relacionado en algún momento con PTT aunque hoy día se los considera dos entidades no relacionadas.
6) La deficiencia del Factor H: puede contribuir al síndrome
7) Medicamentos: pueden producir PTT aunque el riesgo es demasiado pequeño. Los implicados en esta entidad son: Sulfas, Ciclosporina A, Quinina, Yoduros, drogas antiplaquetas (Ticlopidina Clopidogrel), o anovulatorios
8) Venenos: pueden también ser causa

Laboratorio:
La PTT es un diagnóstico clínico sin tests específicos de laboratorio. En el pasado la péntada signo sintomatológica de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, anormalidades neurológicas fallo renal y fiebre, eran requeridos. Los criterios de la clínica práctica actual: trombocitopenia, esquistocitosis, y significativas elevaciones de LDH sugieren el diagnóstico de PTT. La medición de la actividad proteásica como único test para distinguir entre PTT y SHU no se realiza de rutina. La ausencia de tests in vitro, capaces de detectar anormalidades en el clivaje de los grandes multímeros de vonWillebrand por la ADAMTS-13 es una limitación.
Los tests de laboratorio que contribuyen al diagnóstico incluyen: Hemograma completo donde la anemia y la trombocitopenia son notados. La trombocitopenia puede preceder a la aparición de glóbulos rojos fragmentados y a la elevación de LDH por varios días.
En el extendido de sangre periférica, los glóbulos rojos fragmentados (esquistocitos), son consistentes con hemólisis. Los esquistocitos en el frotis de sangre periférica son los marcadores morfológicos de la enfermedad, aunque no hay guías que tengan en cuenta el número de esquistocitos necesarios para diferenciar la PTT de otras microangiopatías trombóticas.
Los niveles de LDH están altos, pero niveles extremadamente altos son principalmente consecuencia de isquemia o células titulares necróticas mas que de hemólisis. La bilirrubina indirecta está elevada. El conteo de reticulocitos está elevado. El tiempo de Protrombina y el aPTT son normales. El panel de estudio de CID (Fibrinógeno, Dímero D etc), son usualmente normales. La creatinina sérica está levemente elevada en 46% de los casos. En la orina suele verse proteinuria y hematuria macroscópica.
Imágenes:
La TAC de cráneo sirve para ver infartos y hemorragias intracerebrales.
Tratamiento:
El reconocimiento y tratamiento temprano es esencial para la sobreviva del paciente.
La plasmaféresis es el tratamiento Standard para todos los pacientes con PTT. Como consecuencia de este procedimiento se remueven todos los anticuerpos. La dilación del procedimiento está correlacionado con fallo en el tratamiento. Si la plasmaféresis no está disponible en forma inmediata hay que comenzar por transfundir plasma ya que este aporta la proteasa en déficit hasta que el intercambio de plasma esté disponible. Se usa un catéter de dos vía en posición femoral por el que se remueve el plasma a través de un separador de células rojas y se reemplaza el plasma del paciente con plasma fresco congelado. Se comienza con un volumen de plasma y se pasa 40 ml/kg de peso de Plasma fresco congelado. El intercambio de plasma puede ser necesario 2 veces por día para la resolución de la trombocitopenia y las complicaciones neurológicas si la respuesta inicial con un intercambio es pobre.
Si no hay disponibilidad de plasmaféresis mientras tanto se le pueden transfundir al paciente 30ml/kg de plasma fresco congelado.
Los corticosteroides y agentes antiplaquetas son utilizados a menudo antes de la plasmaféresis. Si bien los esteroides no han mostrado agregar beneficios a la plasmaféresis sola, algunos pacientes responden a altas dosis de Prednisona (200 mg/día) sin recambio de plasma. Los agentes antiplaquetas son usados pero presentan el riesgo de la hemorragia y su beneficio no está probado. La Aspirina y el Dipiridamol son recomendados por algunas autoridades pero su uso es controversial. La Ticlopidina y Prostaciclinas tienen resultados diversos según las publicaciones.
La esplenectomía es llevada a cabo ocasionalmente para tratar pacientes que no responden a la plasmaféresis o que hacen formas recidivantes crónicas. Algunos de estos pacientes responden a la esplenectomía, y el éxito en estos casos puede ser debido a que en el bazo puede haber secuestro de glóbulos rojos y plaquetas.
La formas refractarias de PTT o las recidivantes son tratadas con drogas de segunda línea como Vincristina 1 mg/mt2 con un máximo de 2 mg/mt2 semanalmente. Su mecanismo de acción es desconocido.
Las medidas de sostén para los órganos afectados pueden ser requeridos. La hemodiálisis para pacientes con fallo renal. IECA, Nitroprusiato y Esmolol pueden ser requeridos para el manejo de la HTA severa. Los anticonvulsivantes del tipo de la Fenitoína, pueden ser requeridos para control de las convulsiones.
Si hay severa anemia hemolítica puede ser necesario transfundir glóbulos libres de plaquetas.
La Desmopresina está contraindicada debido a que libera grandes multímeros de von Willebrand a la sangre.
El tratamiento del SHU por toxina Shiga es solo de sostén, y los ATB deben ser evitados a menos que el paciente esté séptico.
Agentes orales anti toxina Shiga del tipo SYNSORB, que está compuesto por partículas de siliconas junto a globotriaosylceramida no han demostrado utilidad.
Los pacientes que evolucionan a Insuficiencia renal terminal deben ser transplantados. La tasa de recurrencia es de 10%.
Otras terapias incluyen plasma y uso de inmunoglobulinas intravenosas, agentes fibrinolíticos, agentes antiplaquetas, corticoides y antioxidantes .
El tratamiento del SHU independiente de la toxina Shiga comprende:
Manipulación de plasma (intercambio vs infusión). La tasa de mortalidad bajó de 50% a 25% con la introducción de la manipulación de plasma pero su eficacia en la etapa aguda es controversial. El intercambio parece ser mas efectivo que la transfusión ya que remueve sustancias potencialmente tóxicas de la circulación. Además el intercambio está indicado en vez de la transfusión en casos de Insuficiencia renal e Insuficiencia cardiaca. El tratamiento con plasma debe comenzar dentro de las 24 hs de comenzado el cuadro y debe continuar una o dos veces por día por al menos dos días después de la remisión completa. El intercambio de plasma está contraindicado en el SHU inducido por S pneumoniae , porque puede exacerbar la enfermedad debido a que en plasma del adulto contiene anticuerpos contra el antígeno de Thomsen-Freidenreich.
El transplante renal no es una opción en el SHU independiente de toxina Shiga debido a que recurren el 50%
Medidas de sostén:
Mantenimiento del balance hidroelectrolítico, control adecuado de la Tensión Arterial y bloqueo adecuado de renina angiotensina es importante para pacientes que evolucionan a insuficiencia renal. Se aconseja profilaxis de convulsiones con Difenilhidantoina en pacientes con síntomas neurológicos. Ya que 20 a 40% tienen convulsiones. Control de la uremia y optimizar la nutrición.
Pronóstico de la PTT : el viejo adagio de que la recurrencia en la PTT no puede ser predecida en base a ningún análisis de laboratorio permanece cierto excepto que las recurrencias tienden a ocurrir en pacientes que tienen PTT debido a deficiencia heredada de ADAMTS-13. La severa deficiencia de ADAMTS-13 manifestada en la infancia como Síndrome de Schulman-Upshaw tiene especial predilección por la recurrencia.
Dos grandes estudios de más de 130 episodios de PTT en adultos que recibieron cambio de plasma mostró una mortalidad de 8 a 25 % durante la fase aguda del la enfermedad. El riesgo de recidiva fue de 21% y el riesgo de Insuficiencia renal crónica que requirió diálisis fue de 16%.
Bibliografía
Adams RD, Cammermeyer J, Fitzgerald PJ. Neuropathological aspects of thrombotic acroagiothrombosis; clinico-anatomical study of generalized platelet thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1948;11:27-43.
Amorosi EL, Karpatkin S. Antiplatelet treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. Jan 1977;86(1):102-6. [Medline].
Baker KR, Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. Curr Opin Pediatr. Feb 2000;12(1):23-8. [Medline].
Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med. Aug 8 1991;325(6):398-403. [Medline].
Berkowitz LR, Dalldorf FG, Blatt PM. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a pathology review. JAMA. Apr 20 1979;241(16):1709-10. [Medline].
Birgens H, Ernst P, Hansen MS. Thrombotic thrombocytopenic purpura: treatment with a combination of antiplatelet drugs. Acta Med Scand. 1979;205(5):437-9. [Medline].
Blaker F, Altrogge H, Hellwege HH, et al. Treatment of severe haemolytic-uraemic syndrome by dialysis [in German]. Dtsch Med Wochenschr. Aug 4 1978;103(31):1229-32. [Medline].
Bohle A, Helmchen U, Grund KE, et al. Malignant nephrosclerosis in patients with hemolytic uremic syndrome (primary malignant nephrosclerosis). Curr Top Pathol. 1977;65:81-113. [Medline].
Bukowski RM, Hewlett JS, Harris JW, et al. Exchange transfusions in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. Jul 1976;13(3):219-32. [Medline].
Bukowski RM. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a review. Prog Hemost Thromb. 1982;6:287-337. [Medline].
Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med. Aug 8 1991;325(6):398-403. [Medline].
Fakhouri F, Vernant JP, Veyradier A, et al. Efficiency of curative and prophylactic treatment with rituximab in ADAMTS13-deficient thrombotic thrombocytopenic purpura: a study of 11 cases. Blood. Sep 15 2005;106(6):1932-7. [Medline].
Furlan M, Robles R, Galbusera M, et al. von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. Nov 26 1998;339(22):1578-84. [Medline].
Blackall DP, Marques MB. Hemolytic uremic syndrome revisited: Shiga toxin, factor H, and fibrin generation. Am J Clin Pathol. 2004;121:Suppl:S81-8. [Medline].
Caprioli J, Bettinaglio P, Zipfel PF, et al. The molecular basis of familial hemolytic-uremic syndrome: Mutation analysis of factor H gene reveals a hot spot in short consensus repeat 20. Journal of the American Society of Nephrology. 2001;12:297-307. [Medline].
Cattran DC. Adult hemolytic-uremic syndrome: successful treatment with plasmapheresis. Am J Kidney Dis. Jan 1984;3(4):275-9. [Medline].
Fremeaux-Bacchi V, Kemp EJ, Goodship JA, et al. The development of atypical HUS is influenced by susceptibility factors in factor H and membrane cofactor protein- evidence from two independent cohorts. J Med Genet. 2005;Mar 22:[Medline].
Furlan M, Robles R, Galbusera M, et al. von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. New England Journal of Medicine. 1998;339:1578-84. [Medline].
George JN. ADAMTS13, thrombotic thrombocytopenic purpura, and hemolytic uremic syndrome. Curr Hematol Rep. 2005;4:167-9. [Medline].
Gordon LI, Kwaan HC, Rossi EC. Deleterious effects of platelet transfusions and recovery thrombocytosis in patients with thrombotic microangiopathy. Semin Hematol. Jul 1987;24(3):194-201. [Medline].
Hakim RM, Schulman G, Churchill WH Jr, Lazarus JM. Successful management of thrombocytopenia, microangiopathic anemia, and acute renal failure by plasmapheresis. Am J Kidney Dis. Mar 1985;5(3):170-6. [Medline].