Paciente con artritis y lesiones dérmicas

Paciente de 38 años de edad, sin antecedentes patològicos de importancia, que es derivada por su médico clínico por presentar artritis.
La paciente refirió que luego de un cuadro de anginas, desarrolla dolor de carácter inflamatorio en manos y codos. La presentación fue aditiva.
Al exámen, artritis de codo izq, con limitación a la extensión, artritis de ambos carpos, dolor a la palpación de articulaciones interfalángicas distales (DIF), artritis mediotarsial en ambos pies. No rash, no Raynaud, no caída de cabello ni úlceras mucosas.
Traía rx de manos: s/p
LABO: hto 37, bl 8500 con fórmula normal, ERS 45, PCR +++, latex-. FAN 1/80 moteado, gamma 1,99, albúmina 3,09.
SE solicitaron los anti ENA y exámen de orina y se inició tto con oh cloroquina 400 mg/dìa, deltisona 12 mg/día y Aine en caso de dolor.
En la consulta posterior: SM+, anti RNP+., hematuria de 30-40 hematíes por campo.
Al mes, la paciente desarrolla lesiones sobreelevadas pruriginosas, algo descamativas localizadas en brazos, dorso, torax y abdomen.
Se inició tto con Azatioprina 2 comp día e indico Betametasona de depósito.

Evoluciona en forma tórpida, con leve mejoría de su artritis pero con franco empeoramiento de su cuadro dérmico.

Dicho cuadro impresionaba un LES cutáneo subagudo Vs una vasculitis urticariforme (descripta dentro de las manifestaciones del LES) Solicité toma biopsia que informó dermatitis psoriasiforme?.

40 días más tarde vuelve a la consulta presentando lesiones descamativas, pruriginosas, algo sobreelevadas localizadas en dorso, V pectoral, brazos y antebrazos. Anti DNA-, C3 y C4 normales, fan 1/1280, ers 60, PCR ++, HTO 33, BL 10800 con fórmula conservada.

El sedimento urinario mostraba escasos cilindros hialinos.

Se rota a cloroquina x2, imuran x2, prednisona 20 - 10 mg días alternos. Calcio y vitamina D.

15 días más tarde, las lesiones eran más universales. Se subió cloroquina x3 e Imuran 2 comp cada 12h.

A los 16 días ingresa al Htal Municipal de Azul, donde se interpretó el cuadro como secundario al Imuran. Se pancultivó con resultados-.

Se suspendió medicación.

Se indicó Deltisona 40 mg/día y Benadryl.

AL alta es nuevamente evaluada en consultorio. Indico nuevamente la cloroquina x2. Dejo Deltisona.

Vuelve al mes (4/01/08) con mejoría parcial de lesiones dérmicas. Inicio descenso de esteroides. Cloroquina x3. ERS 50, C3 89, C4 13. Sed urinario normal.

El día 7/3/08, la paciente se encuentra en remisión clínica. Continúa con descenso de prednisona hasta llegar a una dosis de 5 mg/día, cloroquina x2.

El anti Ro - SSA fue -, a pesar de lo que uno creería con semejante compromiso dérmico.

Recomiendo releer manifestaciones dérmicas del LES y su TTO.
Gustavo Rabazzano, Reumatólogo.

Dr House y la práctica de la Medicina

Acabo de leer en el portal de Intramed un artículo del Dr Daniel Flichtentrei que me interesó porque desnuda un aspecto interesante de la práctica médica. Muchas aristas encerradas en una aparentemente "inocente" serie de TV. Creo que sería enriquecedor debatir sobre el artículo.


12 MAR 08 ¿Hay un Dr. House en su cabeza?Despierte Dr. House, he venido a matarlo...
Identificación y rechazo sobre una extraordinaria serie de TV.IntraMed
Médicos de TV
Muchas son las transformaciones que la figura del médico ha sufrido en las ficciones televisivas a lo largo del tiempo. Desde el personaje autista y sobrio de Ben Casey al incontinente y cínico Dr. House. La TV ha continuado con un viejo tópico de la literatura y más tarde del cine. El médico como arquetipo de un ser que reúne el conocimiento y la sensibilidad. Techné y medeos para los antiguos griegos. Es decir: la capacidad de identificar las causas del padecimiento, curar sus huellas en el cuerpo y sanar el alma del individuo que lo sufre. Brujo, chamán o científico, el médico –o como quiera que se lo llame- ha sido una figura infaltable en todas las civilizaciones. Pero el Dr. House es diferente. ..Más allá de las extraordinarias virtudes narrativas visuales y del guión de esta serie extraordinaria -y que no estoy capacitado para comentar- el personaje encarna muchas de las cosas de las que, empecinadamente, los médicos de hoy nos negamos a hablar.Elogio del “Narcinismo”:El cínico, en la cultura griega, se diferenciaba de los demás por su desvergüenza radical, por adoptar modos de vida que escandalizaban a su sociedad, por predicar la autosuficiencia, la libertad de palabra y sentirse liberado de cualquier obediencia a las instituciones, convenciones o leyes. Un cínico se esmeraba en disolver las máscaras sociales y denunciar su falsedad. También Freud advertía que en el humor cínico se halla un elemento de verdad que no podía ser dicho de otra forma más que disfrazado. Así se nos hace más tolerable el enfrentamiento con una verdad insoportable. Pero sobre todo un cínico era alguien que no podía no decir la verdad y, tal vez, esta característica era la que los hacía insoportables. Se cuenta que Diógenes, fue interpelado por un funcionario quien le dijo: “Si aceptaras la autoridad del rey no te verías obligado a comer lentejas”. A lo que él respondió: “Si comieras lentejas no te verías obligado a aceptar la autoridad del rey”. Cuestión de valores ¿no?Nada hay menos tolerable que las verdades que nos resistimos a escuchar. ¿Cuáles serán entonces aquellas que los médicos no queremos conocer? Nadie que pueda mirarse a sí mismo podrá negar que, bajo la apariencia de una identidad estable, todos albergamos nuestros propios demonios. El Dr. House, liberado del esfuerzo para ocultarlos, pone sus pensamientos más oscuros en palabras y en actos. Es un cínico, pero a diferencia de otros no tiene ningún inconveniente en exhibirlo. Ejerce el “narcinismo” como una forma de vida.
Dice el Dr. House:“Todos los pacientes mienten”, “no existen adolescentes sinceros ni matrimonios fieles”
En tiempos de “acoso al médico” y de litigiosidad exasperada no resulta infrecuente que se perciba a los enfermos como enemigos potenciales. Cuando la demanda es insaciable, los recursos inapropiados y las eventuales soluciones permanecen ajenas a nuestra esfera de control sólo quedan el camino de la ironía cínica o del burnout. Es posible que el Dr. House haya optado por ambos.
Elogio de la dificultad: No es raro que un médico se sienta atraído por los casos complejos. La recompensa personal ante un diagnóstico infrecuente es tentadora e irresistible. Existe una pulsión por las patologías exóticas. A todos nos gustan las vasculitis, la sarcoidosis o los errores genéticos del metabolismo. El pobre Dr. House sólo se ocupa de ellos porque ignora que la profesión también ofrece la posibilidad de otras recompensas. Sólo le interesa la “verdad” desnuda y sin atributos ya que está impedido de acceder a la gratitud, la empatía o el contacto especular con el otro. Cree que la verdad existe y que es independiente de lo que ella produce en las personas. Es objetivo y racional. En general acierta en sus diagnósticos. Y eso es muy bueno, pero también es muy ingenuo.
Dr. House a un paciente: “…¿Usted que preferiría un médico que lo tome la mano mientras se muere o uno que lo ignore mientras mejora? Aunque yo creo que lo peor sería uno que te ignore mientras te mueres…”
Esas ficciones que el Dr. House intenta deslindar para alcanzar lo real sin intermediarios no son menos verdaderas que sus diagnósticos exquisitos pero, claro, son más complejas y se resisten a los algoritmos. Eso que "ensucia" el diagnóstico con emociones y sentimientos no admite la indiferencia y no puede ocultarse incluso con altas dosis de Vicodin. El procedimiento de diagnóstico que se muestra en cada capítulo es un ejemplo perfecto del modo de razonamiento médico. Descrito hace muchos años por Voltarie, novelado magistralmente por Connan Doyle en Sherlok Holmes y formalizado por el lógico Charles Sanders Pierce, este mecanismo denominado abducción lo empleamos a diario en las salas del hospital, incluso cuando no sepamos que existe. El diagnóstico como enigma o acertijo impone una serie de reglas de composición que configuran un modo específico de pensar. Es una experiencia fantástica verlo en cada episodio y tomar conciencia de nuestros propios itinerarios cognitivos. Un ejemplo de televisión pedagógica. Una rara ocasión en que el espectador se siente interpelado en su inteligencia y no en su estupidez. La abducción (opuesta a la deducción y la inducción) es el proceso mediante el cual generamos hipótesis para dar cuenta de aquellos hechos que nos sorprenden. Es un tipo de inferencia que se caracteriza por su probabilidad: la conclusión que se alcanza es siempre conjetural, es sólo probable, pero el investigador la considera del todo plausible. Dice Pierce: “La Abducción es aquella clase de operación que sugiere un enunciado que no está en modo alguno contenido en los datos de los que procede. Hay un nombre más familiar para ella que el de abducción, pues no es ni más ni menos que adivinar (guessing)”.Cada vez que el Dr. House enumera un listado de síntomas y signos en busca de una hipótesis plausible que los englobe y los justifique emplea la abducción como forma de razonamiento. En la serie existen una cantidad de señales –no siempre explícitas- que remiten a Sherlok Holmes, un experto en la aplicación de la abducción para resolver sus casos policiales.
El Dr. House y yo:Nada impide a un médico espectador admirar los razonamientos clínicos y la construcción de hipótesis o la resolución de dilemas de diagnóstico y, simultáneamente, rechazar la forma impersonal y pedante con que esa habilidad se aplica como un poder despótico sobre los demás.
Podríamos escribir en la pizarra del Dr. House sus propios síntomas:
Despersonalización
Indiferencia emocional
Aislamiento
Cinismo
Distanciamiento emocional con los pacientes
Adicción a fármacos
Imposibilidad de sostener relaciones personales afectivas
Apliquemos sobre ellos su propia medicina -el razonamiento abductivo- y obtendremos el diagnóstico del Síndrome de Desgaste Profesional o de Burnout. Pobre Dr. House, es brillante, pero está enfermo.Es posible que los rastros de algunas situaciones que el Dr. House actúa sin inhibiciones, cada uno de nosotros las reprima y esconda en algún misterioso lugar. Hay un Dr. House adentro nuestro. Un médico harto del abuso de la burocracia, de la demanda exasperada y sin límites, de la mentira y el ocultamiento, del poder de una autoridad sin calificación para ejercerla, de una exigencia de calidad mientras se restringen las herramientas que la harían posible. ¿Quién no ha soñado ser el Dr. House ante los burócratas y administradores? ¿O ante la demanda imperativa, el atropello y la falta de respeto, ante la agresión o el abuso? ¿Quién de nosotros no ha roto las reglas y los protocolos y se ha sentido momentáneamente feliz por ello?
Alguna vez he caminado los pasillos de mi hospital y me pareció reconocer a cada uno de los personajes de la serie. Una verdadera lástima, los identifiqué a todos, excepto a las poderosas nalgas de la Dra. Cuddy que era lo único que me hubiese gustado encontrar.Aceptar que la práctica de la Medicina no sólo incluye un ejercicio de la razón objetiva sino que es únicamente ese ejercicio resulta peligroso para pacientes y médicos. Es insuficiente para los primeros y es un agente de enfermedad y padecimiento para los segundos. Convertirnos en Dr. House puede ser un deseo transitorio, una fantasía compensatoria. Transformarlo en una forma establecida de ser en la Medicina aniquilaría los motivos básicos por los que esta profesión existe y los sueños adolescentes que nos llevaron a elegirla. Lo he pensado mucho. Cada vez que me identifico con House ante la pantalla de TV y luego me siento culpable. No quiero ser un Dr. House, pero a veces dudo si podré evitarlo. Me falta su inteligencia superior, pero creo que me desbordan sus mismos motivos. Un Dr. House duerme escondido en mi cabeza y cuando despierta me hace más miserable. Pero no se lo permitiré más. Esta noche me pararé ante el espejo, le golpearé el hombro con su bastón de madera y, cuando despierte, no le daré tiempo a que hable con su lengua cargada de ironía. Lo miraré a los ojos y le diré: “Despierte Dr. House, he venido a matarlo”.
Dr. Daniel Flichtentrei
Referencias:Razón y plabra. La abducción o lógica de la sorpresa. Por Jaime Nubiolahttp://www.youtube.com/Fox, Broadcasting CompanyFrases del Dr. House
Fuente:
http://www.intramed.net/52046

Pérdida de peso en el anciano

En la práctica diaria es común encontrarse con un anciano que adelgaza. No olvidarse de las siguientes causas que aunque no son todas, ayudan a pensar en causas olvidadas.

LAS DIEZ “D” DE LA PÉRDIDA DE PESO EN EL ANCIANO· 

1. Dentadura
2. Disgeusia
3. Disfagia
4. Diarrea
5. Depresión
6. Demencia
7. Disfunción(física o social)
8. Drogas(fármacos)
9. Enfermedad(Disease)
10. Desconocida(D’ont know)

Paciente de 34 años con síndrome nefrótico y túnel carpiano bilateral

El día 11/03/08 se interna en nuestro servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal de Azul, una paciente de 34 años con anasarca de 60 días de evolución. Vista previamente hace 1 semana por consultorio se le solicitaron análisis que trae consigo, los cuales mostraron una proteinuria de 16 grs en 24 hs (no se informó el sedimento urinario), con una buena función renal, clearence de creatinina 106 ml/min, hemograma normal, vsg 34 mm, colesterol 359 mg%, hipoalbuminemia de 2 grs/L hiperalfa2 globulina e hipogamaglobulinemia, configurando un síndrome nefrótico.
Entre sus antecedentes se cuentan asma bien controlada desde su niñez controlada con aerosoles y sin terapias sistémicas de evolución benigna, y una cirugia hace 2 años por una tenosinovitis de De Quervain en ambas muñecas. Desde entonces ha presentado sintomatología de túnel carpiano bilateral, tratado con infiltraciones en una oportunidad hace algunos meses con lo que mejoró aunque no totalmente por lo que se le propuso cirugía.
Ha padecido infecciones de vías aereas superiores a repetición la última de las cuales fué hace 20 días y cursó 10 días con disfonía, y no requirió la ingesta de ATB ni AINES. Tampoco refiere ingesta de AINES por su sintomatología reumátológica.
Desde hace 2 meses comienza a notar edema progresivo en miembros inferiores que no mejoraron con reposo ni con la administtración de flebotónicos, por lo que decidió consultar.
Se le solicitaron análisis para completar estudio: sedimento fresco de orina, FAN, ANCA c y p, HIV, HBs Ag, HCV, ASTO, Crioglobulinas, Complemento, IgA, Investigación de Proteínas de Bence Jones, biopsia de grasa abdominal con tinción de Rojo Congo. Ecografía abdominal con medición de tamaño renal y eco doppler de las venas renales, Rx de tórax.
Día 02/04/08: Rx de torax edema intersticial y derrame pleural bilateral leve. Orina 2200 ml/24 hs. Albúmina+++, alfa1 +++, alfa2 vestigios, beta vestigios gama vestigios. 8proteinuria glomerular moderadamente selectiva.
Eco doppler de ambas venas renales normal.
Proteinuria de Bence Jones negativa. Se realizará el día de mañana biopsia renal.

Paciente de 55 años con lesión en elevada en región dorsal

 

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 55 años con antecedentes psiquiátricos por lo que está actualmente institucionalizado que es traído a la consulta por lesión elevada y supurada, indolora en región dorsal. No hay signos ni síntomas sistémicos como fiebre aunque aparentemente tuvo fiebre en el establecimiento donde se encuentra institucionalizado ya que se le solicitaron uro y hemocultivos.

Los hemocultivos fueron positivos para Estafilococo aureus Metcilino resistente

En el examen físico presenta lesión en elevada en región dorsal (imagen) con múltiples bocas por donde supura (signo de la espumadera)

Diagnóstico presuntivo antrax. Se solicitó rutina y Rx  de torax. Y se realizaron tomas profundas de la lesión en busca de gérmenes comunes, hongos Actinomicosis las cuales fueron negativas.

En la lesión desarrolló el mismo germen rescatado en el hemocultivo con el mismo perfil de sensibilidad a los antibióticos.

El paciente evolucionó favorablemente con el “destechamiento” de la lesión y un curso breve de ATB.

El antrax es la infección primaria de uno o varios folículos pilosebáceos contiguos con amplia supuración del tejido celular subcutáneo. El principal agente causal es Staphylococcus aureus. Existe una cierta confusión en la literatura mundial sobre la nomenclatura de esta infección folicular profunda, ya que en inglés se denomina anthrax a la infección cutánea producida por el Bacillus anthracis; a esta infección se le denomina en español carbunco y en francés charbon. Por contra, los ingleses llaman carbuncle a la infección folicular profunda de folículos adyacentes debida a S. aureus, mientras que en lenguas latinas se emplea para este proceso la denominación de ántrax.

Suele afectar a adultos y ancianos, tanto en buenas condiciones de salud, como en pacientes debilitados (diabéticos, desnutridos o inmunodeprimidos).

La forma de presentación se inicia como un gran nódulo inflamatorio, duro, eritematoso muy doloroso, que puede alcanzar hasta más de 10 cm de diámetro, que posteriormente libera una secreción purulenta por múltiples bocas. La necrosis de la piel produce una escara central amarillenta sobre un nódulo crateriforme. Se acompaña de fiebre, malestar, postración y un dolor muy intenso.

Las localizaciones más habituales suelen ser el cuello, hombros, caderas o nalgas. Habitualmente se trata de lesiones solitarias.

La evolución normal es hacia una lenta curación dejando una cicatriz atrófica, aunque en los pacientes debilitados puede producirse toxemia por paso de la bacteria a la sangre, abscesos a distancia en otras localizaciones e incluso puede llegar a causar la muerte.

El diagnóstico es eminentemente clínico y se confirma mediante tinción de Gram del exudado o cultivo microbiológico del mismo.

Diagnóstico presuntivo antrax. Se solicitó rutina y TAC de torax. Y se realizaron tomas profundas de la lesión en busca de gérmenes comunes, hongos Actinomicosis etc

Paciente de 35 años con edema subagudo de miembro superior derecho. Síndrome de Paget-Schrötter

Paciente de 35 años internado en el Hospital Municipal por edema en miemmbro superior derechode 45 días de evolución. También se observa edema y circulación colateral en miembro superior derecho y region superior de tórax(imágenes). No hay signos de flogosis y no hay síntomas generales , ni síndrome de repercusión general, fiebre adelgazamiento etc. Tiene como antecedentes ser un trabajador rural que lleva a cabo tareas de gran esfuerzo físico principalmente con el brazo derecho como por ejemplo "voltear terneros" actividad que realiza en ocasiones varias veces por día. Es de hacer notar que el paciente nota peoría de la sintomatología al finalizar jornadas de intensa labor.
En el examen físico además de la circulación colateral y el edema en la zona mencionada presentaba una maniobra de Adson positiva en miembro superior derecho
Radiografía de tórax normal. TAC de tórax normal. Laboratorio que incluyó análisis de hemostasia con dosage de factores , asi como investigación de estados de hipercoagulabilidad fueron todos negativos.
Se realizó un cateterismo arterial y venoso que mostró una trombosis del tronco venoso axilosubclavio en un trayecto de 15 cm. Se interpretó el cuadro como un Sindrome de Paget-Schrötter  que es una forma de manifestarse el síndrome de la salida torácica.


SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA

El síndrome de la salida torácica (Thoracic outlet syndrome) es debido a la compresión de estructuras neurovasculares cuando pasan por la región llamada salida torácica. De acuerdo a las estructuras comprometidas se clasifica en tres formas o subgrupos.
El subgrupo 1 o NEUROLÓGICO, es responsable de casi el 95% de los casos del síndrome y se produce por la compresión del plexo braquial por estructuras oseas o tejidos blandos.
El subgrupo 2 es el tipo VENOSO, es el mas común de los vasculares, y es visto en el 3 a 4% de los pacientes con el síndrome, y cuando la trombosis es primaria se le denomina Síndrome de Paget Schrötter .
El subgrupo 3 es de causa ARTERIAL Y es el 1 A 2% de los casos , siendo el mas serio de los tres porque puede ocasionar isquemia que puede ser causa de amputación del miembro superior
La compresion de estructuras vasculares puede ocurrir en varios puntos de la salida torácica incluyendo los siguientes: 1) compresión arterial o venosa medial al triángulo del escaleno en el espacio costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor en la axila 2) compresión arterial compression en el mismo triángulo del escaleno, y 3) compresión venosa entreel escaleno anterior y la clavícula.
En nuestro paciente nos interesan las causas de compresión y trombosis venosa. En los casos de trombosis primaria los mecanismos que llevan a la oclusión del vaso son, en primer término la compresión extrínseca o el trauma sobre una estrechez congénita de la zona. La cmpresión extrínseca puede ser producida por una costilla cervical , músculos escalenos hipertróficos o un callo hipertrófico de una fractura clavicular.Con la irritación crónica de la pared del vaso pueden darse en forma local los tres factores de latríada de Virchow (daño de la íntima, hipercoagulabilidad y estasis
La trombosis secundaria tiene un número muy amplio de causas como los que siguen: cuerpos extraños venosos catéteres venosos centrales(la causa mas común) , cables de marcapasos , injuria traumática fractura de clavícula, tumores(toracicos, cervicales, axilares), bocio subesternal), infecciones de torax o cuello, mediastinitis fibrosante, radioterapia, síndrome nefrótico, deshidratación , shock, estados hipercoagulables(Policitemia Vera).
El tratamiento de esta entidad excede el propósito de esta comunicación, aunque no difiere del tratamiento de otros procesos trombóticos e incluyen la anticoagulación, la trombolisis, la colocación de stents, la cirugía descompresiva , esta última cuando se demuestre por medio de imágenes la alteración anatómica que generó la patología.
Nuestro paciente fué derivado a la Capital Federal para tratamiento, por razones de cobertura e su obra social.

Sentido del blog

Por este medio intento comunicarme con colegas que esten abocados a la práctica de la Medicina Interna, para discutir casos clínicos, comentar casos de la práctica personal, actualizar temas, realizar consultas etc. Me pareció un medio interesante donde compartir un ambiente virtual común entre quienes practicamos esta fascinante a la vez que compleja especialidad, madre de especialidades