Buen día, le agradecería mucho consultar con el grupo
sobre el caso de un paciente de 52 años sin APP nacido en Rusia y residente en
ecuador hasta el 2019 y actualmente reside en Miami, que padece de unas
extrañas lesiones lineales en extremidades de aparición intermitente como desde
hace diez años, sin relación alguna a ninguna causa, aparecieron un día en la
mañana y desaparecieron a los días siguientes, cuando vivía en Ecuador la
primera vez y la última vez hace un par de semanas, la última vez un poco más
intensas y con sangrado escaso, no se ha realizado ningún estudio ni revisión,
indica q no le duele el apenas pican, al vivir en otro país solo me envió fotos
Pero no sé qué decirle q mi amigo que eso puede ser .. envío foto por si le
parece interesante compartir mi intriga
Dra. Mayra A Oñate García.
Quito. Ecuador.
Opinión: Lo que se ve son lesiones de rascado con algún
componente de dermografismo. Lo que hay que discutir es la causa del prurito,
no las lesiones, que son traumáticas por rascado, a mi criterio. En ese sentido,
determinar la causa del prurito, a veces es tarea sencilla, cuando la etiología
surge rápidamente del interrogatorio o del examen físico, pero a veces puede
requiere un esfuerzo importante por parte del médico, el cual debe tratar
basado, en una prolija historia, que incluye el medio epidemiológico del
paciente, antecedentes personales, familiares, antecedentes patológicos,
antecedentes psiquiátricos, personalidad, medicamentos que consume etcétera. Un
laboratorio completo que incluya funciones renal y hepática, tiroidea
generalmente es necesario cuando la causa no es detectada en la primera
consulta.
Hay que tener en cuenta que el prurito puede obedecer
a un problema de la piel (por ejemplo: psoriasis, dermatitis atópica, sarna,
pediculosis, xerosis…), pero también puede obedecer a causas extracutáneas, como
enfermedades sistémicas, neurológicas y psiquiátricas (enfermedad renal
crónica, colestasis, linfomas, hemopatías, hipo e hipertiroidismo, diabetes,
infección por VIH, esclerosis múltiple…)
Una causa muy prevalente de prurito es la piel seca
(xerosis), mucho más común en la edad avanzada. Una forma práctica de
clasificar al prurito es basados en su tiempo de duración, y así se acepta que
prurito agudo es el que dura menos de seis semanas y el crónico de mayor duración. Obviamente el
prurito crónico es más difícil de manejar. Otra forma de clasificar al prurito,
es lo que marcó el panel de experto del Foro Internacional para el Estudio del
Prurito ha propuesto un sistema de clasificación de dos niveles.
El primer nivel permite la clasificación del prurito cuando se desconoce el
diagnóstico y consta de tres grupos:
- Grupo I: prurito en piel enferma (inflamada)
- Grupo II: prurito en piel no enferma (no inflamada),
como el prurito relacionado con una enfermedad renal terminal, prurito
colestásico o prurito neuropático.
- Grupo III: prurito que se presenta con lesiones
secundarias al rasguño, crónicas y graves, como nódulos de prurigo asociados
con enfermedad renal terminal o excoriaciones secundarias a picazón intensa en
pacientes con prurito relacionado con enfermedades sistémicas o prurito
neuropático.
Una biopsia de piel puede ser útil para la evaluación
de pacientes del grupo I, ya que puede ayudar a identificar una enfermedad
cutánea primaria. La biopsia de piel generalmente no es útil en pacientes de
los grupos II o III.
Cuando se conoce el origen del prurito, éste se puede
dividir en las siguientes categorías:
- Dermatológico: este grupo contiene prurito resultante
de trastornos de la piel. Los ejemplos incluyen xerosis, dermatitis atópica,
psoriasis, urticaria e infecciones cutáneas. Este grupo representa casi todos
los trastornos del grupo I.
- Sistémico: las causas sistémicas del prurito
consisten en trastornos que afectan otros sistemas de órganos, como
insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, trastornos hematológicos o
linfoproliferativos y tumores malignos. El prurito inducido por fármacos
también se incluye en esta categoría.
- Neurológico: este grupo incluye prurito relacionado
con trastornos del sistema nervioso periférico o central. Los ejemplos incluyen
notalgia parestésica, prurito braquioradial y esclerosis múltiple.
- Psicógeno: ejemplos de trastornos psiquiátricos en
los que los pacientes pueden quejarse de prurito incluyen depresión, ansiedad,
excoriación psicógena e infestación delirante (también llamada parasitosis
delirante).
- Mixto: el prurito atribuido a más de una causa se
coloca en esta categoría.
Cuando asistimos un paciente con prurito entonces, un componente
clave de la evaluación del paciente es la determinación de la presencia o
ausencia de lesiones cutáneas primarias. La presencia de lesiones cutáneas
primarias sugiere un trastorno dermatológico. En pacientes que se presentan sin
lesiones cutáneas o solo con lesiones cutáneas secundarias (p. ej.,
excoriaciones, hiperpigmentación o liquenificación), se debe considerar la
posibilidad de causas sistémicas, neurológicas o psicógenas de picazón. Las
preguntas sobre la ubicación (generalizada o localizada), el tiempo de
evolución y los factores que exacerban y alivian el prurito también pueden
ofrecer pistas para el diagnóstico.
Los pacientes que consultan con lesiones cutáneas
primarias, en el examen descubriremos un trastorno cutáneo primario obvio que
explica sus síntomas. La evaluación de estos pacientes implica la
identificación de la causa de la erupción cutánea. Una biopsia de piel u otras
pruebas de diagnóstico (p. ej., preparación de hidróxido de potasio para
infecciones cutáneas por hongos) pueden ser útiles para el diagnóstico cuando
la etiología no está clara. Aun así, los hallazgos cutáneos en pacientes con
trastornos cutáneos primarios son sutiles. La xerosis puede no ser evidente a
menos que la piel se inspeccione de cerca, cuando pueden ser visibles una fina
descamación y grietas epidérmicas. La sarna puede no ser evidente en pacientes
con pocas lesiones y la urticaria, debido a su naturaleza transitoria, a menudo
puede pasar desapercibida. Un examen físico cuidadoso y la historia del
paciente pueden ser útiles en estos escenarios. En cambio, cuando estamos
frente a un paciente que nos consulta por prurito y no presenta lesiones
cutáneas obvias, una historia clínica detallada del paciente es particularmente
importante en pacientes con prurito generalizado que carecen de lesiones
cutáneas primarias, ya que el diagnóstico diferencial para esta presentación es
amplio e incluye trastornos asociados con una morbilidad significativa. Además
de los detalles sobre la característica del prurito, es fundamental interrogar
sobre antecedentes de trastornos de la tiroides, enfermedad hepática,
enfermedad renal, infección por VIH o cáncer . Saber si hay síntomas
constitucionales (p. ej., fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos), hacer un
listado completo de medicación utilizada por el paciente, sea esta prescrita o
no por un médico, antecedentes de viajes, antecedentes psiquiátricos, abuso de
sustancias, prurito en otros miembros del hogar que sugieran sarna sin lesiones
visible en el examen. Buscar en el examen, signos de enfermedad sistémica, por
ejemplo signos de palidez conjuntival, bocio, esplenomegalia o estigmas
de enfermedad hepática. Se deben palpar los ganglios linfáticos en busca de
signos de linfadenopatía. Y por supuesto, el laboratorio puede ayudar en el
contexto de un paciente con prurito, y el tipo de solicitudes debe ser
específico para cada paciente, aunque hay un panel inicial que siempre debe ser
solicitado donde no debe faltar un hemograma completo con diferencial para
evaluar evidencia de malignidad, enfermedad mieloproliferativa o deficiencia de
hierro, hepatograma completo, TSH, urea y creatinina. En el examen inicial debe
también incluirse una radiografía de tórax en busca de adenopatías. Los
estudios adicionales se basan en lo que se recoge de cada paciente, y así,
puede estar indicado inicialmente pruebas de VIH, estudios de
inmunofluorescencia y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para detectar
penfigoide ampolloso, examen de heces para detectar huevos y parásitos,
serologías de hepatitis B y C, y electroforesis e inmunoelectroforesis de
proteínas séricas (si se sospecha discrasia de células plasmáticas).
Mientras se investiga la causa del prurito, puede ser
útil un cuidado suave de la piel para minimizar la sequedad de la piel (p. ej.,
uso de emolientes y limpiadores suaves), ya que la sequedad de la piel puede
exacerbar el prurito independientemente de la causa subyacente. También pueden
ser útiles los agentes antipruriginosos tópicos (p. ej., pramoxina ) y evitar
los factores desencadenantes (p. ej., calor excesivo).
Los pacientes en quienes no se identifica una causa
subyacente del prurito deben ser reevaluados periódicamente para detectar una
causa subyacente.
FUENTE: UPTODATE 2024
