La demencia es una disminución de la función cognitiva que
eventualmente afecta la capacidad para realizar las actividades cotidianas. La
demencia afecta aproximadamente a más de 5 millones de personas en los Estados
Unidos en diversos grados. Se cree que sólo aproximadamente 1 de cada 100
personas menores de 65 años está afectada por demencia, pero esta proporción llega
hasta la mitad de las personas mayores de 85 años. En este capítulo se analizan
varias causas comunes de deterioro cognitivo (cuadro 94.1).
Cuadro 94.1 Causas
comunes de deterioro cognitivo
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad
neurodegenerativa del cerebro con neuropatología específica que incluye placas
seniles extracelulares formadas por proteína beta amiloide y ovillos
neurofibrilares intracelulares formados de proteína tau. La EA progresa desde una
etapa prodrómica y asintomática a una etapa de deterioro cognitivo leve (DCL)
(en la que la cognición está alterada pero la función es normal, ver más
adelante) y a una etapa de demencia. El deterioro de la memoria suele ser
prominente. En 2016, el 11% de las personas ≥65 años tenían un diagnóstico de
demencia por EA, y esa cifra aumenta al 32% de las personas ≥85 años. De las
personas con demencia por EA, el 4 % tiene <65 años, el 15 % tiene entre 65
y 74 años, el 44 % tiene entre 75 y 84 años y el 37 % tiene ≥85 años o más. La
EA causa aproximadamente el 80% de los casos de demencia, ya sea sola o como
parte de una demencia mixta. La prevalencia general en la comunidad se estima
en alrededor del 10% en estudios poblacionales. La DA aumenta con la edad:
entre el 5% y el 10% de las personas >65 años y el 50% de las >85 años.
La EA es la sexta causa de muerte en los Estados Unidos y la única causa de
muerte que ha aumentado en los últimos 10 años. En 2016, se estima que 476.000
personas en los Estados Unidos, o una de cada tres personas mayores, morirán de
EA u otra demencia. En 2016, 15,9 millones de cuidadores proporcionaron
aproximadamente 18.100 millones de horas de cuidados no remunerados valorados
en más de 221.000 millones de dólares. En 2016, el costo para los Estados
Unidos de la atención a las personas con EA alcanzó los 236 mil millones de
dólares, y los costos continúan aumentando.
Descripción General
La EA tiene un inicio típico entre los 60 y los 100 años. El
paciente promedio vive aproximadamente 10 años desde el diagnóstico hasta la
muerte (rango promedio de 4 a 12 años). El miniexamen del estado mental o mini mental test (MMSE), disminuye aproximadamente de 2 a 3 puntos por año en promedio en la EA. Los
factores de riesgo se describen en el Cuadro 94.2.
En particular, aunque el envejecimiento es el principal
factor de riesgo de la EA, esta última no forma parte del envejecimiento
normal. Los antecedentes familiares también son un factor de riesgo importante;
un familiar de primer grado con EA aumenta el riesgo de desarrollar EA
aproximadamente entre 2 y 4 veces. Los antecedentes familiares de múltiples
familiares con EA pueden ser un factor de riesgo y puede haber una
predisposición genética; La EA de aparición tardía se ha asociado con el alelo
APOE E4 en el cromosoma 19. La EA familiar de aparición temprana se ha asociado
con mutaciones de la proteína precursora de amiloide (APP), la presenilina 1 y
la presenilina 2 en los cromosomas 21, 14 y 1. respectivamente. Las mutaciones
de APP y presenilina 1 y 2 son la causa de la EA en >1% de todos los casos,
pero son mucho más comunes en pacientes más jóvenes, donde la enfermedad
comienza antes de los 65 años y puede ocurrir incluso a los 30 años. Tenga en
cuenta que la gran mayoría de los casos de EA ocurren sin antecedentes
familiares. Otros factores de riesgo de EA incluyen el sexo femenino, una
lesión cerebral traumática previa y un bajo nivel educativo (una mayor
educación reduce el riesgo de EA, posiblemente al crear una "reserva
cognitiva" que retrasa la aparición de los síntomas clínicos). Los
accidentes cerebrovasculares no causan la patología de Alzheimer, pero pueden
contribuir a la disfunción cognitiva en pacientes que ya padecen la patología
de Alzheimer. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos de vasos pequeños,
comunes en el envejecimiento, se observan con mayor frecuencia en la sustancia
blanca, los ganglios basales y el tálamo y no necesariamente significan que el
paciente tenga demencia vascular.
La EA se define patológicamente por ovillos neurofibrilares
intraneuronales y placas seniles de péptido beta amiloide extracelulares que
conducen a una pérdida neuronal grave. La fisiopatología es atribuible tanto a
la pérdida directa de sinapsis y neuronas corticales como a la pérdida neuronal
en el núcleo basal de Meynert, lo que resulta en una reducción de la
acetilcolina. Otras características patológicas importantes incluyen una
reducción del peso cerebral de aproximadamente 200 a 300 g, atrofia del hipocampo
y de la corteza temporal, parietal y frontal, y angiopatía amiloide cerebral
(que a menudo se encuentra en los vasos sanguíneos) que conduce a pequeñas
hemorragias.
Presentación Clínica
La EA típicamente se presenta primero con pérdida de memoria
episódica, seguida de dificultad para encontrar palabras, deterioro
visoespacial y disfunción frontal/ejecutiva. Los pacientes no pueden recordar
información nueva, se desorientan y muestran poco juicio y habilidades para
resolver problemas. La apatía se desarrolla temprano, mientras que otros
problemas de conducta como la irritabilidad, la exacerbación de rasgos de
personalidad premórbidos y la agresión a menudo se desarrollan más tarde. Los pacientes
continúan perdiendo función hasta que requieren atención las 24 horas del día,
generalmente en un centro de atención a largo plazo. Aunque alguna vez se pensó
que la depresión y la ansiedad eran una causa común de pérdida de memoria,
ahora está claro que estos síntomas son comunes en las primeras etapas de la
EA, lo que hace probable que un paciente anciano con depresión y pérdida de
memoria tenga EA temprana.
Criterios Diagnósticos
El proceso fisiopatológico subyacente a la EA probablemente
comienza décadas antes de los síntomas clínicos como EA preclínica, luego
progresa a un DCL levemente sintomático pero previo a la demencia causado por
el proceso fisiopatológico de la EA (DCL resultante de la EA), y finalmente a la
demencia por EA. Como reflejo de esta comprensión actual, en 2011 el Instituto
Nacional sobre el Envejecimiento y el grupo de trabajo de la Asociación de
Alzheimer publicaron nuevos criterios de diagnóstico para la demencia de
cualquier causa, la demencia por EA y el deterioro cognitivo leve causado por
la EA (cuadros 94.3, 94.4, 94.5).
Cuadro 94.3. Resumen de los criterios de diagnóstico para
la demencia por todas las causas
Cuadro 94.4. Resumen de los criterios de diagnóstico para
la probable demencia causada por la enfermedad de Alzheimer
Cuadro 94.5. Resumen de los criterios de diagnóstico para
el deterioro cognitivo leve causado por la enfermedad de Alzheimer
Los nuevos criterios incluyen biomarcadores para la EA que,
cuando son positivos, aumentan la probabilidad de un diagnóstico de EA (Cuadro
94.6).
Cuadro 94.6. Biomarcadores putativos para el proceso
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer que se utilizan actualmente
Evaluación
Los elementos esenciales de cualquier evaluación de la
demencia se pueden encontrar en el Cuadro 94.7.
Cuadro 94.7. Elementos esenciales en el estudio de la
pérdida de memoria y la demencia.
En el Cuadro 94.8 se encuentran pruebas adicionales que
pueden ser importantes para el diagnóstico en circunstancias específicas.
Cuadro 94.8. Elementos adicionales a considerar en el
estudio de la pérdida de memoria y la demencia
Las pruebas cognitivas comúnmente utilizadas en el
consultorio o junto a la cama incluyen MMSE, Mini-Cog y la evaluación cognitiva
de Montreal (MoCA).
Imágenes Estructurales
La tomografía computarizada o la resonancia magnética
generalmente demuestran atrofia del hipocampo, los lóbulos temporal anterior y
parietal, y dicha atrofia ahora se considera un biomarcador positivo que
sugiere neurodegeneración. Sin embargo, dicha atrofia no puede confirmar ni
descartar la EA. La mayoría de los adultos mayores presentan enfermedad
isquémica de vasos pequeños leve o moderada. Esto no significa necesariamente
que tengan demencia vascular. Las imágenes estructurales también son
importantes para descartar otras etiologías, como accidentes cerebrovasculares
grandes, tumores, hemorragias e hidrocefalia.
Exámenes Adicionales
El cuadro 94.8 enumera pruebas adicionales que deben considerarse en la evaluación de la pérdida de memoria y la demencia. Estas pruebas no son necesarias cuando el paciente se presenta de forma típica y el diagnóstico es sencillo. Sin embargo, una o más de estas pruebas pueden ser útiles cuando un paciente es joven (particularmente <70 años), cuando no está claro si el paciente tiene EA u otro tipo de demencia, cuando un pronóstico preciso es importante para la planificación familiar, o cuando el tratamiento del paciente sería diferente según el diagnóstico. Por ejemplo, si un paciente parece tener EA pero tiene 55 años, valdría la pena hacerse una o más de estas pruebas porque la prevalencia de EA es baja en alguien tan joven y, por lo tanto, un trastorno diferente puede estar causando el deterioro cognitivo.
Las evaluaciones de neuropsicología son útiles para evaluar a pacientes con un alto nivel de educación que pueden tener un desempeño normal en pruebas de consultorio como el Mini-Cog o MMSE. Los estudios de laboratorio pueden buscar causas inflamatorias e infecciosas. Los biomarcadores de la EA incluyen el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) (el patrón esperado en la EA es una disminución de Aβ42 y un aumento de tau y p-tau totales) e imágenes funcionales. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) o la TC por emisión de protón único (SPECT) con Tc99 demuestran disfunción temporal y parietal en la EA y diferentes patrones en otras demencias como la frontotemporal o la demencia con cuerpos de Lewy (DLB). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado tres trazadores de PET de amiloide para su uso en el diagnóstico de pacientes con EA: lorbetapir (Amyvid), lutemetamol (Vizamyl) y lorbetaben (Neuraceq). Estas exploraciones PET con amiloide detectan β-amiloide en el cerebro de pacientes con el proceso fisiopatológico de la EA en la demencia por EA, el deterioro cognitivo leve causado por la EA y la EA preclínica. Por lo tanto, esta tecnología tiene el potencial de diagnosticar la patología de Alzheimer de una manera sensible y específica, quizás incluso antes de la aparición de síntomas cognitivos sutiles. Este tipo de técnica de imagen puede resultar de gran ayuda cuando el diagnóstico de un paciente es dudoso. Sin embargo, no es necesario en la evaluación del paciente de rutina cuyo diagnóstico es sencillo. Actualmente, aunque están aprobadas por la FDA, las compañías de seguros no han pagado por estas exploraciones PET y, por lo tanto, se utilizan principalmente en entornos de investigación.
Etapas de la Demencia por Enfermedad de Alzheimer
Muy leve: una disminución leve pero definitiva de la memoria
y, a veces, de la búsqueda de palabras; totalmente orientado; deficiencias
leves en el juicio y la resolución de problemas, asuntos comunitarios y vida
hogareña y pasatiempos; normalmente pueden preparar comidas sencillas y pueden
estar solos durante unos días sin meterse en problemas; MMSE 24 a 27, MoCA 21 a
26.
Leve: Disminuciones notables en la memoria y, a menudo, en
la búsqueda de palabras, lo que interfiere con las actividades cotidianas;
muestra cierta desorientación en el tiempo y el lugar; el juicio y la
resolución de problemas están moderadamente afectados; incapaz de funcionar de
forma independiente en los asuntos comunitarios; no puede realizar pasatiempos
ni tareas domésticas complicadas, pero aún puede realizar otras sencillas;
capaz de realizar tareas de cuidado personal como cepillarse los dientes,
cambiarse de ropa y bañarse, aunque es posible que necesite que le recuerden
realizar estas actividades; Por lo general, es seguro que el paciente esté solo
durante unas horas, pero puede olvidarse de comer, tomar medicamentos, bañarse
y cambiarse de ropa si se lo deja solo durante unos días; MMSE 16 al 26, MoCA
13 al 23.
Moderada: la pérdida de memoria es grave y sólo se conservan
recuerdos remotos y/o muy importantes; casi todo el material nuevo se pierde
rápidamente; la desorientación en el tiempo y el lugar es común; el juicio y la
resolución de problemas muestran un deterioro severo; sólo se pueden mantener
pasatiempos sencillos y tareas domésticas; el paciente parece estar lo
suficientemente bien como para que lo lleven a actividades fuera del hogar; no
existe ninguna pretensión de función independiente; se necesita asistencia en
actividades de cuidado personal como vestirse e higiene, y a menudo se
desarrolla incontinencia urinaria; no se debe dejar al paciente solo debido a
posibles problemas de deambulación, incontinencia y seguridad; MMSE 6 a 17,
MoCA 3 a 14.
Grave: la memoria está gravemente afectada y sólo quedan
fragmentos de memoria; Por lo general, el paciente sólo se orienta hacia sí
mismo; el juicio y la resolución de problemas no son posibles; el paciente
parece demasiado enfermo para que lo lleven a actividades fuera del hogar y no
es capaz de dedicarse a pasatiempos o realizar tareas domésticas; el paciente
requiere ayuda con todos los aspectos del cuidado personal y frecuentemente
presenta incontinencia tanto de orina como de heces; el paciente suele ser
tratado en un centro de atención a largo plazo; MMSE 0 a 10, MoCA 0 a 7.
Estas etapas de la demencia por EA se resumen en la tabla
94.1.
Tabla 94.1. Etapas de la enfermedad de Alzheimer
Diagnóstico Diferencial:
Las causas de deterioro cognitivo no relacionadas con la
demencia se enumeran en el cuadro 94.9.
Cuadro 94.9. Otras causas de deterioro cognitivo
Los trastornos más comunes que se confunden con la EA son
las siguientes otras demencias degenerativas:
- Demencia Frontotemporal: Se debe considerar la demencia frontotemporal si el paciente mostró cambios de personalidad o problemas de comportamiento, lenguaje, juicio o razonamiento, ante todo.
- Demencia por Cuerpos de Lewy: Se debe considerar la DCL si hay alguna evidencia de parkinsonismo y/o alucinaciones visuales y percepciones visuales erróneas.
- Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP), y la Degeneración Corticobasal (DCB): También se debe considerar la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal si hay parkinsonismo.
- Demencia Vascular: Se debe considerar la demencia vascular si hay muchos accidentes cerebrovasculares grandes o enfermedades isquémicas pequeñas graves en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Sin embargo, si la historia y el examen cognitivo sugieren EA, lo más probable es que el paciente tenga una demencia mixta, EA más enfermedad vascular.
- Encefalopatía Traumática Crónica: Se debe considerar la encefalopatía traumática crónica si hay antecedentes de traumatismo craneoencefálico repetitivo, generalmente asociado con combates militares, fútbol, boxeo u otros deportes de contacto.
Tratatamiento de la Enfermedad de Alzheimer
Se deben evitar los medicamentos anticolinérgicos.
Actualmente sólo se dispone de tratamiento sintomático (cuadro 94.10) y no
existen tratamientos modificadores de la enfermedad comprobados.
Cuadro 94.10. Tratamiento farmacológico para la enfermedad
de Alzheimer
El objetivo general de la terapia es modular los
neurotransmisores, ya sea acetilcolina o glutamato. Actualmente no es posible
retrasar la aparición de la enfermedad y/o ralentizar la velocidad de
progresión con tratamiento médico; Sin embargo, los estudios sugieren que estos
medicamentos pueden retrasar los síntomas de la EA durante 6 a 12 meses,
siempre que se continúen tomando. El tratamiento médico estándar para la
demencia por EA muy leve, leve, moderada y grave comienza con inhibidores de la
colinesterasa: donepezilo (Aricept), galantamina (Razadyne) y rivastigmina
(Exelon). El antagonista parcial de N-metil-D-aspartato (NMDA), memantina
(Namenda), debe agregarse cuando el paciente alcanza la etapa moderada o grave.
Se cree que la memantina actúa mejorando la relación señal-ruido de la
transmisión glutamatérgica en el receptor NMDA, aunque sus efectos clínicos
también pueden estar relacionados con su actividad como agonista de la
dopamina. Los inhibidores de la colinesterasa están aprobados por la FDA para
la EA leve, moderada y grave, mientras que la memantina está aprobada por la
FDA para la EA de moderada a grave. Los pacientes con EA que tienen ansiedad o
depresión generalmente se benefician de un medicamento inhibidor selectivo de
la recaptación de serotonina (ISRS), como sertralina (Zoloft) o escitalopram
(Lexapro).
DEFECTO COGNITIVO LEVE
Debido a que las enfermedades degenerativas como la EA
progresan a lo largo de los años, los pacientes con tales trastornos deben
haber pasado por una etapa prodrómica antes de que se produzca un deterioro de
la función. El término DCL se utiliza para indicar pacientes que se presume que
se encuentran en esta etapa prodrómica. Los pacientes con deterioro cognitivo
leve muestran una cognición anormal pero no cumplen con los criterios de demencia.
Aunque ya hemos analizado anteriormente el deterioro cognitivo leve causado por
la EA, el deterioro cognitivo leve también puede ser provocado por otras causas
de deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo leve suele dividirse en dominios
de deterioro amnésico versus no amnésico y único versus múltiple, lo que da
lugar a cuatro tipos comunes (tabla 94.2).
Tabla 94.2. Tipos comunes de deterioro cognitivo leve
Se ha informado que la incidencia de DCL es de 1% a 6% por
año, con una prevalencia que oscila entre 15% y 20% en personas mayores de 65
años y aumenta con la edad. Alrededor del 70% de los pacientes con una etiqueta
diagnóstica de deterioro cognitivo leve se convierten en EA u otra demencia a
una tasa de alrededor del 10% al 15% por año (en comparación con el 1% al 2% de
la población general). Durante un período de 5 años, un promedio del 32% de los
pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollarán EA. Los factores de riesgo
son similares a los de la EA u otro trastorno subyacente. Debido a que el
deterioro cognitivo leve no es una enfermedad específica, la patología y
patogénesis dependen de la etiología que causa el deterioro cognitivo. Es
importante recordar que el deterioro cognitivo leve puede desarrollarse por
otras razones además de la patología de Alzheimer y que el deterioro cognitivo
leve no siempre conduce a la demencia. La principal diferencia entre DCL y
demencia es que la disminución de la cognición aún no ha llegado al punto de
interferir con la vida diaria.
Presentación Clínica
La principal manifestación clínica es la pérdida de memoria
y/u otras pérdidas cognitivas informadas por el paciente o informante o
anotadas por el médico. Mediante pruebas neuropsicológicas, la memoria y/u
otros deterioros cognitivos son mayores de lo que uno esperaría ajustado por la
edad y la educación. Sin embargo, la función cognitiva general puede ser
esencialmente normal y las pruebas de detección en el consultorio, como el MMSE
y el Mini-Cog, suelen ser normales, aunque el MoCA (que es más sensible) puede
detectar una anomalía. A menudo se conserva la percepción. Las actividades de
la vida diaria también se conservan en gran medida y, como resultado, no se considera
que el paciente esté demente.
Evaluación
El diagnóstico del deterioro cognitivo leve es similar al de
la EA.
Imágenes Estructurales
Al igual que en la EA, los estudios de imágenes
estructurales son necesarios para evaluar la presencia de accidentes cerebrovasculares
grandes, tumores, hemorragias, hidrocefalia, la extensión de la enfermedad
isquémica de vasos pequeños y otras patologías similares. El deterioro
cognitivo leve atribuible a una enfermedad cerebrovascular a menudo se denomina
deterioro cognitivo vascular; estos pacientes suelen mostrar enfermedad
isquémica de vasos pequeños de moderada a grave.
Imágenes Funcionales
La FDG-PET y la SPECT Tc99 no son lo suficientemente
sensibles ni específicas para detectar y/o determinar la etiología subyacente
en un paciente con deterioro cognitivo leve y no se recomiendan. Una PET de
amiloide será positiva en un paciente con deterioro cognitivo leve causado por
EA. Sin embargo, sólo recomendamos solicitar un escaneo de este tipo por una de
las razones discutidas anteriormente.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo leve es
bastante amplio porque incluye desde el envejecimiento normal hasta formas
leves de todos los tipos de demencia. Los trastornos comunes que pueden causar
deterioro cognitivo leve incluyen EA; enfermedad cerebrovascular; otras
demencias; envejecimiento normal; depresión y otros trastornos psiquiátricos;
trastornos que causan encefalopatía estática (encefalitis, traumatismo
craneoencefálico, acumulación de líquido subdural, accidente cerebrovascular);
y trastornos médicos (por ejemplo, insuficiencia renal).
Tratamiento
Actualmente no existen tratamientos aprobados por la FDA
para pacientes con deterioro cognitivo leve. Sin embargo, los estudios han
demostrado que los pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico mejoran con
donepezilo (Aricept); por lo tanto, es apropiado el tratamiento con donepezilo
u otro inhibidor de la colinesterasa para pacientes con deterioro cognitivo
leve amnésico. Los pacientes con deterioro cognitivo leve suelen estar ansiosos
y deprimidos debido a que son conscientes de sus déficits cognitivos y se
benefician de un ISRS como la sertralina (Zoloft) o el escitalopram (Lexapro).
Demencia con Cuerpo de Lewy (incluida la Demencia por Enfermedad de Parkinson).
DLB (dementia Lewy Bodies), es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada
clínicamente por demencia, alucinaciones visuales y parkinsonismo. La DLB es lo
mismo que la demencia de la enfermedad de Parkinson (mismo cuadro clínico en
etapas tardías, misma patología) con la única diferencia de que los síntomas
iniciales son cognitivos (demencia) en la primera y motores (parkinsonismo) en
la segunda.
La DLB representa hasta el 15% de los casos de demencia (a
menudo mezclada con la EA). Es la segunda demencia degenerativa más común en
los adultos mayores después de la EA. La combinación de demencia, parkinsonismo
y alucinaciones visuales suele conducir a la internación en una residencia de
ancianos y a la muerte antes que en la EA. Los factores de riesgo incluyen la
edad y el sexo masculino. La patología es una de neurodegeneración asociada con
un metabolismo anormal de la alfa-sinucleína y la formación de cuerpos de Lewy
intracelulares en varias regiones del cerebro, incluido el tronco encefálico,
el prosencéfalo basal, las regiones límbicas y las regiones neocorticales. La
fisiopatología es atribuible tanto a la pérdida directa de neuronas como a la
pérdida neuronal en los centros del tronco encefálico que producen
neurotransmisores, incluida la sustancia negra (que produce dopamina) y el
núcleo basal de Meynert (que produce acetilcolina). Las diferencias clave con
la EA son el parkinsonismo (aunque hasta el 25% de los pacientes con DCL no
presentan parkinsonismo), las alucinaciones visuales y pruebas cognitivas similares,
pero los pacientes con DCL pueden mostrar un deterioro relativamente mayor en
las medidas de atención y función ejecutiva y menos deterioro en la función
ejecutiva. memoria.
Diagnóstico Diferencial
Al considerar un diagnóstico de DCL, se debe determinar si
la demencia del paciente se caracterizaría mejor solo por ese diagnóstico, por
EA sola o por ambos (cuadro 94.11).
Cuadro 94. 11. Criterios revisados seleccionados para el
diagnóstico clínico de la demencia con cuerpos de Lewy
Si el paciente cumple los criterios para ambas demencias,
entonces el paciente tiene una demencia mixta: DLB más AD.
Características de la Demencia con Cuerpos de Lewy.
Las características de la demencia con cuerpos de Lewy
incluyen demencia, parkinsonismo, alucinaciones visuales, problemas de
percepción visual, cognición fluctuante (atención y estado de alerta),
trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos y
sensibilidad a los neurolépticos.
Evaluación
El análisis de laboratorio de DLB es muy similar al análisis
de AD o MCI.
Imágenes Estructrales
No hay características de DLB que se observen comúnmente en
las imágenes estructurales. De hecho, las imágenes estructurales a menudo
parecen normales, sin atrofia en la DLB.
Imágenes Funcionales
La FDG-PET y la SPECT Tc99 suelen mostrar disfunción
occipital. Las imágenes funcionales no son necesarias para el paciente
sencillo. Actualmente se están desarrollando investigaciones sobre la obtención
de imágenes del sistema transportador de dopamina mediante SPECT o PET
utilizando trazadores especializados.
Tratamiento
Al igual que en la EA, en la DLB se deben evitar los
medicamentos anticolinérgicos. El inhibidor de la colinesterasa rivastigmina
(Exelon) ha sido aprobado para la demencia de la enfermedad de Parkinson, que,
como se analizó anteriormente, es lo mismo que la DLB. Los síntomas motores del
parkinsonismo generalmente se tratan mejor con levodopa (junto con carbidopa,
generalmente denominada Sinemet) en dosis bajas. Es difícil tratar con éxito
las alucinaciones y se debe iniciar un tratamiento farmacológico cuando las
alucinaciones se vuelven amenazantes o problemáticas. Sólo se deben utilizar
neurolépticos atípicos, como quetiapina (Seroquel) antes de acostarse, porque
es muy probable que los neurolépticos tradicionales como el haloperidol
(Haldol) provoquen un empeoramiento del parkinsonismo. (Tenga en cuenta la
advertencia del recuadro negro (black box): los neurolépticos no están aprobados para el
uso relacionado con la demencia en pacientes de edad avanzada; aumentan las
muertes debido a eventos cardiovasculares o infecciosos). Al igual que en la EA
y el deterioro cognitivo leve, la depresión y la ansiedad son comunes en
pacientes con DCL leve y percepción conservada; Si estos síntomas están
presentes, es útil un ISRS como sertralina (Zoloft) o escitalopram (Lexapro).
OTROS SÍNDROMES DE PARKINSONISMO
PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad
neurodegenerativa del cerebro que surge de la acumulación de isoformas de
proteína tau hiperfosforilada en el cerebro. Tiene una prevalencia de 5 por
100.000. Las características principales de la PSP incluyen enlentecimiento u otras
anomalías de los movimientos oculares verticales (u otros) (parálisis
supranuclear), inestabilidad postural con caídas, rigidez axial, signos y
síntomas del lóbulo frontal y dificultad para tragar y, eventualmente, hablar
(parálisis pseudobulbar).
Los primeros síntomas cognitivos y afectivos pueden incluir
irritabilidad, irascibilidad, apatía, introversión y depresión. También puede
haber comportamiento sexual inapropiado. El paciente puede quejarse de síntomas
visuales que incluyen visión borrosa, dificultad para enfocar, ojos secos,
fotofobia y visión doble. La marcha, a veces descrita como la de un marinero
borracho o de oso bailarín, se vuelve más anormal a medida que avanza la enfermedad. La
impulsividad puede provocar que se levante repentinamente de una posición sentada,
lo que aumenta el riesgo de caídas. Las fracturas y los hematomas son comunes
debido a las caídas. La “alimentación descuidada” que se observa frecuentemente
con la PSP es atribuible a la combinación de pérdida de destreza, dificultades
para tragar y dificultad para mirar el plato de comida. En las etapas graves,
el paciente suele estar confinado a una silla de ruedas y son comunes
dificultades más graves para masticar y tragar, babeo, tos, farfulla y asfixia.
La muerte suele ser causada por neumonía por aspiración.
No existen tratamientos aprobados por la FDA para la PSP.
Los tratamientos sintomáticos que vale la pena probar incluyen
levodopa/carbidopa (Sinemet) y memantina o amantadina.
DEGENERACIÓN CORTICOBASAL
La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad
neurodegenerativa del cerebro caracterizada por una disfunción cortical
asimétrica, que a menudo afecta el control motor de una extremidad, junto con
disfunción cognitiva, rigidez, temblor postural entrecortado, mioclono,
distonía y un trastorno de la marcha. Al igual que la PSP, es causada por la
acumulación de isoformas de tau hiperfosforiladas. La DCB tiene una prevalencia
de aproximadamente 2 por 100.000.
El rasgo más característico es la disfunción asimétrica de
las extremidades. Otros signos y síntomas comunes incluyen extremidades
inútiles (que en casos extremos pueden no reconocerse como propias; es decir,
extremidades ajenas), apraxias focales, síntomas sensoriales que incluyen
entumecimiento y hormigueo, rigidez, temblor postural entrecortado, mioclono,
distonía y alteraciones del habla, disfunción ejecutiva y trastorno del
comportamiento. Con el tiempo, las extremidades afectadas se vuelven más
rígidas, lo que dificulta los movimientos rápidos como la pronación/supinación
y el golpeteo alternativo con los dedos. Con el tiempo, puede que ni siquiera
sea posible realizar un estiramiento pasivo. En la demencia por DCB, la
disfunción frontal y parietal es común, lo que lleva a dificultades con la
función ejecutiva, la función visuoespacial, el lenguaje y la praxis; La
función de la memoria, por el contrario, está algo más preservada en las
primeras etapas de la enfermedad.
No existen tratamientos aprobados por la FDA para la DCB. Se
deben utilizar antidepresivos para tratar la depresión, que suele estar
presente. La distonía se puede aliviar con toxina botulínica. El clonazepam
puede ser útil para los mioclonías y los temblores.
DEMENCIA VASCULAR/DETERIORO COGNITIVO VASCULAR
La demencia vascular (DVa) se puede definir como una que
ocurre simultáneamente con la EA u otras etiologías de demencia o como una
demencia vascular pura. Si el paciente no muestra signos de ninguna otra
etiología de su deterioro cognitivo, el término demencia vascular pura es el
más apropiado. Si el paciente tiene una enfermedad neurodegenerativa (como la
EA) y tiene la cantidad promedio de enfermedad cerebrovascular que tiene un
adulto mayor sin demencia ni deterioro cognitivo, lo describiríamos simplemente
como si tuviera esa enfermedad neurodegenerativa (como la EA). Si el paciente
tiene una enfermedad neurodegenerativa (como la EA) y tiene una cantidad de
enfermedad cerebrovascular mayor que el promedio, de modo que es muy probable
que la enfermedad cerebrovascular esté contribuyendo significativamente a la
demencia del paciente, entonces lo describiríamos o ella como que tiene una
demencia mixta y luego especificaría con más detalle, por ejemplo, una demencia
mixta de EA y demencia vascular.
Descripción General
Los pacientes clasificados como con demencia mixta de
enfermedad cerebrovascular más una enfermedad neurodegenerativa probablemente
representan entre el 10% y el 15% de todas las demencias. La demencia vascular
pura ocurre en aproximadamente el 1% al 5% de todas las demencias. El
pronóstico varía según la etiología y la gravedad. Los factores de riesgo se
describen en el Cuadro 94.12.
Cuadro. 94. 12. Factores de riesgo de demencia vascular y
deterioro cognitivo vascular
La patología es variable. El deterioro cognitivo y la
demencia pueden ocurrir de diversas maneras, con etiologías que incluyen
grandes accidentes cerebrovasculares corticales, enfermedad isquémica de vasos
pequeños, infartos lacunares y otras etiologías. Estos diferentes tipos de
enfermedades cerebrovasculares pueden causar una variedad de signos y síntomas
diferentes según dónde se produzca el daño.
La enfermedad isquémica de pequeños vasos (enfermedad
vascular isquémica subcortical) es atribuible a dos procesos, la lipohialinosis
y las microémbolos.
La demencia por infarto múltiple (demencia vascular cortical
o demencia posictal) suele ser el resultado de múltiples accidentes
cerebrovasculares corticales y suele deberse a émbolos grandes debido a una
fuente proximal, como los cardioémbolos, que surgen de la fibrilación auricular.
La demencia por infarto estratégico es causada por una
lesión (o lesiones) focales, a menudo bastante pequeñas, que dañan una región
del cerebro crítica para la función cerebral cognitiva; las lesiones suelen ser
infartos lacunares o accidentes cerebrovasculares embólicos, aunque las
hemorragias hipertensivas también pueden dañar estas regiones.
La angiopatía amiloide cerebral (CAA) es causada por
depósitos de beta-amiloide en la media de las arterias pequeñas a medianas en
las leptomeninges y la corteza superficial, particularmente en las regiones
parietooccipital, temporoparietal y, a veces, frontal; es más común en
pacientes con EA.
Otras formas de demencias vasculares incluyen lesiones
debidas a hipoperfusión, hemorragias y trastornos genéticos raros como CADASIL
(arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía).
La DVa se diferencia de la EA en los siguientes aspectos: la DVa puede afectar cualquier número de regiones del cerebro en cualquier momento
con diferente gravedad; la progresión "en escalera" es común, pero también puede
aparecer clínicamente como una disminución gradual, particularmente cuando es
causada por una enfermedad isquémica de vasos pequeños; la disfunción del
sistema frontal/ejecutivo es común; y los signos neurológicos focales son
comunes.
Características Clínicas
Los síntomas típicos de los diferentes tipos de DVa se
muestran en la tabla 94.3.
Tabla. 94. 3. Síntomas típicos de las demencias vasculares.
Los signos y síntomas dependen tanto del tipo de enfermedad
cerebrovascular como de las estructuras cerebrales particulares afectadas. La
clave es encontrar síntomas repentinos, en lugar de graduales. Generalmente hay
signos de accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios.
Diagnóstico
La DVa puede confundirse con la EA y otras enfermedades
neurodegenerativas, la esclerosis múltiple, la vasculitis y/o el lupus
eritematoso sistémico.
Evaluación
El análisis de laboratorio de VaD es muy similar al análisis
de EA u otras formas de demencia.
Imágenes Estructurales
Las imágenes estructurales son clave para hacer un
diagnóstico de DVa.
Para hacer un diagnóstico de demencia vascular pura o
deterioro cognitivo vascular, es necesario que haya suficiente enfermedad
cerebrovascular presente en la tomografía computarizada o la resonancia
magnética para explicar el grado de deterioro cognitivo. Para hacer un
diagnóstico de demencia mixta, con demencia vascular como factor contribuyente,
debe haber más enfermedad cerebrovascular presente en la tomografía
computarizada o la resonancia magnética de la que comúnmente puede estar
presente en un adulto mayor sin deterioro cognitivo.
Imágenes Funcionales
Las imágenes funcionales sólo son útiles para excluir enfermedades
neurodegenerativas como la EA o la demencia frontotemporal.
Tratamiento
El tratamiento de la DVa tiene como objetivo reducir los
factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Aunque no existen medicamentos
aprobados por la FDA para la VaD, los estudios sugieren que tanto los
inhibidores de la colinesterasa como la memantina brindan beneficios
significativos.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
La demencia frontotemporal (DFT) se define como la demencia
atribuible a la neurodegeneración de los lóbulos frontales y/o temporales, con
o sin cuerpos de Pick. Hay tres variantes principales: (1) variante frontal o
variante conductual (bv-FTD); (2) variante temporal o demencia semántica (SD);
y (3) afasia progresiva no fluida (PNFA).
Descripción General
La DFT representa el 20% de los pacientes con demencia de
inicio temprano (edad <65 años) y aproximadamente del 2% al 5% de todas las
demencias. La DFT generalmente se desarrolla a una edad más temprana (35 a 75
años) que la EA. Su duración oscila, según la variante, entre los 2 y los 20
años para la DFT-vc, entre los 3 y 15 años para la SD y entre los 4 y 12 años
para la PNFA. La mediana de supervivencia es de 6 a 8 años. La patología se
caracteriza por pérdida neuronal y gliosis causada por inclusiones tau, inclusiones
positivas para ubiquitina, inclusiones de filamentos intermedios neuronales y/o
degeneración microvacuolar. Los cuerpos de selección pueden estar presentes o
no. Hay atrofia de los lóbulos frontales y/o temporales. La atrofia puede ser
asimétrica y afectar también a los ganglios basales. Las diferencias con la EA
se muestran en el cuadro 94.4 e incluyen un inicio más temprano; Los síntomas
conductuales y del lenguaje, más que la pérdida de memoria, predominan en las
primeras etapas de la enfermedad; atrofia de los lóbulos frontales y/o
temporales; y/o variante conductual en la que los pacientes mantienen una
orientación relativamente buena en el tiempo y el lugar, tienen una memoria
relativamente intacta y no se desorientan geográficamente.
Tabla 94. 4. Demencia frontotemporal versus enfermedad de
Alzheimer.
Los pacientes con SD muestran mucho más deterioro en la
denominación y la comprensión del lenguaje causado por la atrofia del lóbulo
temporal.
La afasia progresiva sin fluidez se caracteriza por un habla
esforzada, errores fonológicos y gramaticales, dificultad para leer y escribir
y pérdida progresiva del habla.
Diagnóstico Diferencial
DFT se puede confundir con AD, DCB, PSP, DLB y DVa. Las
características de DFT se resumen en la Tabla 94.5.
Tabla 94. 5. Características clínicas de las demencias
frontotemporales
Evaluación
Los análisis de laboratorio para FTD son similares a los de
AD
Imágenes Estructurales
Las imágenes estructurales pueden revelar atrofia lobar en
los lóbulos frontales (bv-FTD) y/o en los lóbulos temporales (SD). La afasia
progresiva no fluida puede mostrar atrofia perisilviana del lado izquierdo.
Imágenes Estructurales
Una vez establecida la enfermedad, la FDG-PET y la SPECT
Tc99 suelen mostrar disfunción frontal (bv-FTD) y/o temporal anterior (SD) o
perisilviana izquierda (PNFA).
Tratamiento
Actualmente no existen tratamientos aprobados por la FDA
para la FTD. El tratamiento es de apoyo e incluye ISRS y neurolépticos atípicos
(como la risperidona) para reducir los síntomas conductuales no deseados.
(Tenga en cuenta la advertencia del recuadro negro: los neurolépticos no están
aprobados para su uso relacionado con la demencia en pacientes de edad
avanzada; aumentan las muertes debido a eventos cardiovasculares o
infecciosos).
FUENTE:
The Brigham Intensive
Review of Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
