El Dr. Pablo Ramos, de Tamaulipas México, envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Se trata de
paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide,
hipertensión arteria sistémica, en tratamiento con metotrexato cada tercer dia
losartan 50mg cada 12 hrs. Inicia cuadro clínico hace 3 días con disnea progresiva,
hasta pequeños esfuerzos. A su llegada al servicio de emergencias sat O2 47% ,
crepitante difusos bilaterales en ambos campos pulmonares, signos vitales T/A
110/70mmhg, FC 120 x min, temp 37°, FR 64xmin. Sus laboratorios solo a destacar
PCR positiva anexo radiografia.
Saludos desde Tamaulipas Mexico
Dr. Pablo Ramos
Tamaulipas. México
Opinión: Esta paciente de 65 años presenta un cuadro de
insuficiencia respiratoria hipoxémica y su enfermedad actual se remonta a las
últimas 72 horas en las cuales se instala un cuadro rápidamente progresivo de
disnea que finalmente motiva su internación. En su evaluación en emergencias se
constata una hipotensión arterial relativa (la pacientes una hipertensa
previa), con un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento extremo de la
frecuencia respiratoria que hace suponer la necesidad de asistencia
respiratoria mecánica inminente. En la
radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar bilateral que afecta
bases y campos medios de ambos parénquimas, con respeto relativo de los
vértices, de aspecto retículonodular, con aumento de la relación cardiotorácica
a expensas del arco inferior izquierdo (VI), asociado a algunos componentes de
hipertensión venocapilar como son la circulación hacia los vértices y la
presencia de engrosamiento de las cisuras. Hubiese sido importante, teniendo en
cuenta que la paciente tiene antecedentes de AR, radiografías previas, para
saber si ya existía afectación pulmonar por su enfermedad de base o estos
elementos son nuevos y han aparecido en la evolución. No sabemos qué grado de
extensión de la AR existía, y si tenía alguna manifestación extraarticular o
no. La dosis de metotrexato así como el tiempo de uso también son importantes
dado su potencial toxicidad pulmonar. Sabemos que la enfermedad pulmonar
intersticial (EPI), es común como manifestación extraarticular de la AR, aunque
hay que tener en cuenta que eso suele verse en pacientes que presentan AR erosiva
y manifestaciones extraarticulares graves y sobre todo en fumadores, por lo que
es importante saber también antecedentes tóxicos. Si bien la AR, puede
expresarse con un espectro amplio de EPI, la neumonía intersticial inespecífica
(NII), neumonía intersticial usual (NIU), la neumonía organizada, la neumonía
intersticial linfoide (NIL), neumonía intersticial descamativa (NID), es la
NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA (NIA), por daño alveolar difuso la que habría que
considerar dado lo agudo y grave de la presentación dentro de las EPI. A esta
entidad antiguamentese la conocía como “síndrome de Hamman-Rich".
En definitiva, la clínica de insuficiencia
respiratoria hipoxémica de esta paciente asociada a infiltrados pulmonares
bilaterales, no tienen la suficiente especificidad diagnóstica para prescindir
de estudios diagnósticos básicos, éntrelos que un laboratorio de rutina, con
función renal y hepática, sedimento urinario, FR, enzimas cardíacas, un
electrocardiograma de 12 derivaciones y un ecocardiograma bedside, que permitan saber la función de bomba,
el volumen que maneja son elementales en
los primeros minutos de atención en la
unidad de terapia intensiva, al mismo
tiempo que se lleva a cabo la estabilización clínica y hemodinámica del
paciente y se decide asistencia respiratoria mecánica o no. Posteriormente, una
vez controlado y estabilizado el cuadro se procederá a estudios más específicos
de acuerdo a los resultados de los estudios solicitados y de la evolución
clínica del paciente, como una TC de alta resolución si el cuadro descarta
fallo de bomba.
