El Dr. Leonardo Ochoa Blacio, de Guayaquil Ecuador envía
estas imágenes con el siguiente texto:
Edad: 5 años 4 meses. Sexo: masculino. Raza: mestiza. Nacionalidad: ecuatoriana
MOTIVO DE CONSULTA: fiebres recurrentes
Antecedentes
patologicos personales: no refiere. Antecedentes quirurgicos: no refiere
Inmunizaciones:
esquema de vacunacion completo para su edad
Alergias: no
refiere
Antecedentes patologicos familiares: abuelo materno
lupus, tios maternos y paternos diabéticos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente pediátrico masculino de 5 de edad, acude a
emergencia en compañía de su madre, la cual refiere que desde hace
aproximadamente 30 días presenta fiebre recurrentes cuantificadas que oscilan entre los 38° a
39,4° de predominio nocturno que ceden de forma completa al paracetamol. Acude
en múltiples ocasiones a casas de salud
al servicio de emergencia donde se le indican antibióticos sin mejoría alguna.
Examen fisico: piel pálida. Cabeza: normocefálica, con
buena implantacion de cabello,
conjuntivas no ictericas
Mucosas orales:
húmedas. Cuello: movil, sin adenopatías. Torax: simétrico
CSPS:
ventilados, murmullo vesicular conservadas. RSCS: ritmcos, no soplos
cardiacos
Abdomen: a la inspección sin lesiones, blando
depresible, no doloroso a la palpacion, RSHS: presentes. Extremidades
superiores e inferiores: simétricas, no edema, tono y fuerza muscular conservadas.
Se recaba informe de TAC de abdomen simple y
contrastada realizada el 5 de marzo
Informe: artefactos por movimientos respiratorios que
degradan la calidad de las imágenes y disminuyen su sensibilidad diagnóstica.
Hígado incrementado de tamaño con una extensión longitudinal aproximadamente de
15cm muestra múltiples imagenes hipodensas de pequeño tamaño la mayoria de
ellas sub centimetricas que no muestran modificaciones tras la administracion
de contraste endovenoso. Vía biliar no dilatada, vesícula de paredes finas, sin
alteraciones demostrables por este método de estudio. Bazo, páncreas, suprarrenales
y ambos riñones normales, retroperitoneo libre de adenomegalias con calibre de
grandes vasos conservados no se observan signos de obstrucción de asas
intestinales ni liquido libre en cavidad. Abundante contenido fecal en marco
colonico sin otros hallazgos destacables. Impresion diagnóstica
hepatomegalia, con múltiples imágenes hipodensas en el parenquima hepático que
no muestran refuerzo postcontraste impresionan de densidad líquida se podría tener
dentro de los diagnósticos diferenciales a considerar la enfermedad
poliquistica, hamartomatosis biliar múltiple y enfermedad de Caroli
09/03/2025
Seroinmunologia: negativa. Citomegalovirus IgG: 2.88
u/ml. Citomegalovirus IgM: 0.54 u/ml. (negativos). Herpes I IgG: 2.11 u/ml.
Herpes IgM: 0.20 u/ml (negativos). Herpes II IgG: 0.76 u/ml. herpes II IgM:
0.04 u/ml (negativos). Epstein Barr igg: 0.74 ui/ml. Epstein Barr IgM: 0.16
ui/ml. (negativos). Hepatitis A IgM: negativo. Hepatitis B: negativo
07/03/2025: urocultivo
negativo
07/03/2025
Ecografia abdominal: hígado de contornos, forma y
tamaño normal, mide en la línea medio
clavicular 109.8mm, parenquima con ecogenicidad heterogenea por la presencia de imagenes de predominio
isoecoicas con areas anecoicas en su
interior paredes parcialmente definidas localizadas en los diferentes segmentos
hepaticos, las mayores miden aproximadamente
5.7x3.1mm, 4.6x2.7mm, 2.1x3.2mm, 3.9x2.7mm, 10.2x5.9mm, 3.7x3.2mm y 8x8.4mm, sin dilatacion de la via biliar.
Vesícula biliar distendida con pared de grosor normal, sin litos en su interior
porción visualizada del pancreas homogéneo. Bazo de tamaño normal mide en su
eje longitudinal 72.8mm. Riñones de localizacion anatómica habitual, de
contornos, forma y tamaño normal, el derecho mide en su eje longitudinal 79.9mm
y el izquierdo 80.2mm, parenquima de grosor y ecogenicidad conservada, sin
dilatacion de los sistemas colectores. Líquido libre a nivel perihepatico. Conclusion:
imagenes heterogeneas de predominio isoeocicas con areas anecoicas localizadas
en los diferentes segmentos hepáticos, se recomienda complementar con estudio
tomografico contrastado trifasico - liquido libre a nivel perihepatico
02/03/2025
Ecografia abdominal y pelvica: hígado: posición
habitual, parénquima heterogéneo,se observa múltiples imágenes de aspecto
quístico con membrana gruesa en probable relaciona membrana hialina de
múltiples tamaños de 0.33 cm a 0,64 cm, dispersas en todo parénquima hepático, al
doppler avasculares, se observan vasos hepáticos y suprahepáticos sin
dificultad, mide ldh:11:33 cm,lhi:3.88 cm,lhc:1.98 cm. Vesícula biliar: de
paredes finas y conservada, mide 0,12 cm de groso, tamaño conservado, mide:
4.23x1, 20 cm, volumen: 3.19 ml, conservado, sin contenido anómalo. Riñón
izquierdo: posición habitual, mide 7.86x3.78 cm, márgenes regulares, corteza
isoecogénica, médula hipoecogénica, con adecuada relación cortico medular 1.06
cm, sin signos de ectasia, no se observa masa sólidas, ni quísticas. Riñón derecho: posición habitual, mide 7.59
x 3.35 cm,márgenes regulares, corteza
isoecogénica, médula hipoecogénica, con adecuada relación cortico medular 1.06
cm, sin signos de ectasia, no se observa masa sólidas, ni quísticas. Páncreas:
ecopatrón conservado, márgenes regulares, isoecogénico en comparación con el
parénquima hepático, no se observan masas sólidas, ni quísticas al momento del
examen, cabeza mide 1,71 cm, cuerpo mide 0.98 cm y cola mide 1,13 cm. Bazo:
ecogenicidad conservada, bordes regulares, parénquima homogéneo, de tamaño
conservado, mide 6.77 x 3,08 cm. Vejiga: de paredes finas de 0,26 cm de grosor,
de mediana plenificación, con un volumen 7.25 ml, se observa ambos jet
ureterales, no se observan contenido patológico. Colon: de paredes finas mide
0.10 cm de grosor, contenido néumico. Fosa iliaca derecha: no se observan
signos apendiculares no se observa liquido libre en cavidad abdominal. Conclusion:
multiples lesiones quísticas en hígado: hidatidosis a descartar.
Dr. Leonardo Ochoa Blacio.
Guayaquil Ecuador
Opinión: Este paciente en edad pediátrica presenta fiebre alta
de un mes de evolución, hasta ahora de origen desconocido. Sin embargo, hay un
hallazgo en los estudios de imágenes que muestra gran cantidad de lesiones
subcentimétricas que son iso a anecoicas en la ultrasonografía, se menciona la
palabra “quísticas” y “paredes gruesas”, que exploradas con Doppler no muestran
vascularización y que en la TC tienen comportamiento hipodenso sin realce con
contraste EV. Creo que el ejercicio es tratar de relacionar estas imágenes
hepáticas, con la fiebre del paciente. Lo primero que evoca la presencia de
lesiones hipodensas en TC y anecoicas de aspecto quístico en la US en un
contexto de fiebre que se podría caracterizar como “héctica”, es la presencia
de MÚLTIPLES ABSCESOS HEPÁTICOS. Por lo tanto hay que estudiar al paciente
analizando probables factores favorecedores de la implantación hepática de
microorganismos. El hecho de que la vía biliar sea normal, sin obstrucción ni
dilatación tanto de la vía intra como extrahepática, descarta la posibilidad de
abscesos hepáticos de causa biliar. Tampoco hay factores locales, antecedentes
quirúrgicos o traumáticos que predispongan a la entrada de microorganismos a
través de la entrada directa al parénquima hepático. Por lo tanto, queda la
posibilidad de siembre por vía hematógena en la forma de ABSCESOS HEPÁTICOS
PIÓGENOS, que si bien suelen presentarse en niños inmunodeprimidos, también
pueden presentarse en niños inmunocompetentes, y dependiendo del origen del
foco la bacteriología puede variar desde S aureus o estreptococos en el caso
por ejemplo de endocarditis como fuente de origen, o bien Escherichia coli ,
Klebsiella spp. y anaerobios, en el caso de un origen esplácnico como por
ejemplo se ve en las pileblebitis. Un diagnóstico que hay que considerar en
niños con fiebre y múltiples lesiones hepáticas hipodensas en la TC e iso o
anecoicas en la US, es la FIEBRE POR ARAÑAZO DE GATO, producida por Bartonella
henselae, como consecuencia de arañazo o mordedura de un gato infectado, generalmente
gatos de menos de un año de edad. También la exposición a pulgas de gato
infectadas con B . henselae, a través del contacto de la saliva del gato con
piel lesionada o superficies mucosas (p. ej., boca y ojos). Los perros también
aunque raramente pueden transmitir. Si bien la linfadenitis regional y las
manifestaciones cutáneas son la forma de presentación más común, a veces hay
formas atípicas de presentación, como endocarditis, encefalitis, afectación
visceral hepatomegalia y/o esplenomegalia y fiebre de origen desconocido. La
afectación hepática de la enfermedad por
arañazo de gato, en laTC puede mostrar defectos múltiples dispersos por
todo el parénquima, que biopsiadas
muestran granulomas necrotizantes que pueden dar un centro más hipoecoico en
US, o más hipodenso en TC. Por lo tanto,
habría que llevar a cabo pruebas serológicas para apoyar la sospecha clínica,
teniendo en cuenta que estas pueden dar un resultado negativo inicial y que en
seis semanas pueden positivizarse. Se puede plantear la biopsia de hígado no
solo para confirmar el diagnóstico sino para descartar otras entidades como
linfoma o tuberculosis. Las muestras histológicas deben someterse a pruebas:
histopatológicas, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para B. henselae ,
tinción de Warthin-Starry y otras pruebas para el diagnóstico diferencial.
Teniendo en cuenta que una PCR positiva para B. henselae en una muestra de
tejido confirma el diagnóstico. Sin embargo, una PCR negativa no lo descarta.
Los cultivos no son una forma práctica de diagnóstico ya que el desarrollo de Bartonella
spp. (de tejido o sangre) es difícil y requiere mucho tiempo, y su rendimiento
diagnóstico es bajo.
La HIDATIDOSIS HEPÁTICA causada por E. granulosus, en
general ocasiona la presencia de un quiste único. Sin embargo, E. multilocularis produce pequeños quistes
alveolares provocando una infección multilocular. Esta forma de hidatidosis es endémica en
Europa Central y en general en el
Hemisferio Norte, aunque también existe en menor prevalencia en América del
Sur. La ENFERMEDAD DE CAROLI, puede dar imágenes similares a las de este
paciente y con comportamientos en las imágenes que las que aquí se ven,
asociados a fiebre por colangitis aguda asociada a la enfermedad de base. En
general los pacientes están ictéricos en este contexto y el patrón del
hepatograma es colestásico. Ninguno deestos elementos están presentes en este paciente. De todas maneras, si la sospecha es
firme se podríarealizar una colangiopancreatografía por RMN para confirmar o descartar
el diagnóstico. Dentro de las manifestaciones de la ENFERMEDAD RENAL
POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE están los quistes hepáticos. Esta entidad
siempre debe ser considerada cada vez que se ven lesiones quísticas múltiples
en el hígado, pero no explicaría la fiebre prolongada de este paciente.
