El Dr. Sayed Eman Akaberi envió esta imagen con el siguiente texto,para ser discutido en un foro:
Mujer de 32 años que presenta tos intensa con
expectoración (300 cc) en 2 horas. Color blanco verdoso, náuseas y vómitos de
todo tipo, incluso agua. Comenzó hace 3 días. ¿Algún diagnóstico?
Dr. Sayed Eman Akaberi
Opinión: Lo que primero se destaca en la radiografia son dos niveles
hidroaéreos de gran tamaño, proyectados en el campo medio del pulmón derecho,
el más lateral de los cuales, se continúa con una línea de velamiento plerural ascendente, y descendente hasta la altura del diafragma, lo
que es signo de que existe contacto pleural de la imagen más periférica, y que
la elevación del hemidiafragma derecho que se observa, podríatratarse de un
derrame subpulmonar, el cual suele copiar la forma normal de
cúpuladiafragmática.Igualmente hubiese sido importante obtener una radiografía
en incidencia lateral para ubicar las imágenes en el diámetro anteroposterior,
y determinar si existe derrame pleural. Una radiografía tangencial en decúbito
lateral derecho también serviría para tal fin. Obviamente el primer diagnóstico
a considerar es abscesos pulmonares. Si bien
la historia es demasiado escueta y no habla de cuadro infeccioso acompañante,
fiebre, deterioro del estado general, situación hemodinámica, toxicidad general
etcétera, así como tampoco sabemos antecedentes de la paciente como alcoholismo, drogadicción,
su estado HIV, antecedentes de condición socio económica, lugar dónde vive,
como por ejemplo, si existe epidemiología para hidatidosis, el estado de la
boca y sobre todo de la dentadura etcétera, digamos que los abscesos pulmonares
generalmente son secundarios a broncoaspiración y son polibacterianos con presencia prevalente de anaerobios de la
cavidad oral, aunque a veces pueden complicar a infecciones monomicrobianas
agudas con bacterias piógenas (p. ej., Staphylococcus aureus , Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa ). Los abscesos pulmonares también pueden
resultar de una infección secundaria de cavidades pulmonares preexistentes,
obstrucción bronquial, embolización séptica por vía hemática o extensión
directa de infecciones locales como el empiema. La clínica de esta paciente fue
una vómica, es decir la expulsión de un gran volumen de expectoración por la vía
respiratoria que a veces se confunde con un vómito. Si bien se habla de un
color verdoso, también se menciona “agua”. El aspecto acuoso de una vómica,
seguida de imágenes de niveles hidroaéreos en la radiografía personalmente lo
he visto en las llamadas vómicas
hidatídicas, por ruptura del quiste hidatídico. En esos casos el paciente
refiere un gusto salado en la expectoración. Aclaro que vivo en una zona de muy
alta prevalencia de hidatidosis.
Creo que es fundamental realizar una historia clínica
más completa, proceder a realizar una tomografía computada de tórax que va a
dar mucha mayor información, y además permite distinguir entre una lesión
parenquimatosa y una acumulación pleural de líquido, determinar si el absceso
se debe a un quiste o bulla infectados, una lesión congénita subyacente (p.
ej., secuestro infectado), una obstrucción de la vía aérea (p. ej., tumor,
cuerpo extraño inhalado) o una infección subdiafragmática o pleural. Además de
permitir la toma de decisiones sobre la resección o no. Podría estar indicada
una broncoscopia flexible sobre todo para rescate microbiológico, así como para
descartar obstrucción bronquial, cuerpos extraños etcétera. Obviamente el
material extraido por broncoscopía debe enviarse para cultivo no solo
bacteriano sino de otros agentes como Nocardia, Actinomyces , hongos,
Pneumocystis , micobacterias y análisis de antígenos para galactomanano, y
también a anatomía patológica. En elcaso de que la imagen sea periférica (como
parece ser este caso), una aspiración o biopsia transtorácica con aguja bajo
guía ecográfica, fluoroscópica o por TC puede estar indicada para la toma de
muestras microbiológicas en pacientes excepcionales que no mejoran con la
terapia antibiótica empírica y en quienes los cultivos de esputo y la broncoscopia
no son reveladores. Obviamente si se determina que hay derrame pleural (eco
pleura,o en la TC), hay que llevar a cabo una toracocentesis y realizar
análisis microbiológicos para descartar empiema (aspecto del líquido, recuento
celular y fórmula leucocitaria, bioquímica incluyendo LDH y glucosa, pH).
En cuanto a los diagnósticos diferenciales, una
historia clínica completa y un examen físico exhaustivo, puede orientar a por
ejemplo GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, CÁNCER DE PULMÓN ABSCEDADO,
enfermedades como GRANULOMATOSIS NO
INFECCIOSAS (AR, SARCOIDOSIS, SILICOSIS HISTIOCITOSIS CAVITADAS),
TUBERCULOSIS,QUISTE HIDATÍDICO COMPLICADO etcétera.
En cuanto al tratamiento, una vez obtenidas todas las
muestras posibles, comenzar inmediatamente con antibióticos. Una opción empírica
inicial razonable podría ser ampicilina-sulbactam 3 g por vía intravenosa
[IV] cada seis horas) o un carbapenémico (p. ej., imipenem , meropenem ). Obviamente
en el curso de la evolución se pueden tomar otro tipo de medidas como
intervenciones broncoscópicas, transtoráccicas, toracoscópicas o cirugía
abierta según el caso.
