La Dra Higia Radexman, de Cuenca Ecuador envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches Dr. Le saludo nuevamente por comentarle
acerca de un caso:
Paciente masculino de 44 años que acude a consulta por
presentar hematuria franca. Antecedentes patológicos personales: litiasis
renal. Antecedentes familiares , quirúrgicos y alergias: niega.
La hematuria es total, es decir durante toda la
micción, se acompaña de lumbalgia de moderada intensidad.
Ocupación : mecánico de autos
Al examen físico: buena apariencia, T/A: 130/90, FC:
70 lpm, t: 36 ,
Hace un año le ocurrió lo mismo y por ello, acudió al
hospital donde le dijeron que eran cálculos renales
Enviaron medicación, cuando terminó el tratamiento,
con lo que refirió mejoría.
Ahora continúa con hematuria macroscópica como signo principal
Durante el día la orina es menos roja, según él,
porque consume más líquido, pero en la noche la hematuria es más intensa y
continua
Dra. Higia Radexman.
Cuenca Ecuador.
Opinión: Estamos entonces frente a un paciente con HEMATURIA
MACROSCÓPICA O MACROHEMATURIA, y que la misma es TOTAL, es decir homogénea
durante toda la micción. Hay que tener en cuenta que 1 ml de sangre en un litro
de orina pueden inducir un cambio de color evidente. También que estamos en
presencia de una hematuria verdadera ya que el sedimento de orina muestra más
de 100 eritrocitos por campo. Esto es importante porque tanto la hemoglobinuria
como la mioglobinuria dan positivo con las tiras reactivas, pero en el
sedimento no se ven hematíes. También la presencia de hematíes aumentados en el
sedimento descarta otras causas de cambio de color de la orina que simulan
hematuria como algunos medicamentos, colorantes de alimentos, consumo de
remolacha, porfiria aguda intermitente etcétera. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que el examen del sedimento de orina cuando se solicita a un laboratorio
de análisis generales como en este caso, es procesado por analizadores
microscópicos de orina automatizados, que si bien identifican con precisión los
glóbulos rojos, no son confiables para distinguir la morfología de los glóbulos
rojos (por ejemplo, discriminar entre glóbulos rojos isomórficos frente a
glóbulos rojos dismórficos, lo cual es de una importancia capital para
diferenciar una hematuria glomerular de una no glomerular. Los acantocitos
son más específicos de hematuria
glomerular que los GR dismórficos. La observación del sedimento por un
nefrólogo experimentado es muy importante en casos de duda. En este caso hay
que tener en cuenta que el paciente tiene ADEMÁS DE HEMATURIA, PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA, ya que contiene >300 mg/dl, lo que equivale a 3+. Si bien
cuando existe hematuria macroscópica de causa no glomerular puede haber
proteinuria, es raro que esta sea mayor a 1+, por lo tanto, y aunque no sean
visibles cilindros, hay que tener en cuenta que el origen de la hematuria puede
ser entre otras causas, de origen glomerular. La FUNCIÓN RENAL ES
(aparentemente) NORMAL en este paciente (aunque habría que hacer un clearence
de creatinina para asegurarse ese dato tan importante) .
Las causas de hematuria son tantas, que es necesario
maximizar el rédito de una historia clínica exhaustiva, un examen físico
completo y un laboratorio inicialmente básico, para tratar de estrechar las
posibilidades diagnósticas, acotar la búsqueda y hacerla más eficiente y costo
efectivas.
En este caso el paciente tiene UROLITIASIS BILATERAL,
lo cual podría explicar la hematuria durante toda la micción (“hematuria alta”),
y aun la lumbalgia asociada. Sin embargo, los cálculos son pequeños, no están
localizados en la gran vía urinaria sino en los cálices superiores, y el dolor
no parece ser de tipo cólico nefroureteral. Por otro lado, la urolitiasis no
podría explicar la proteinuria, la cual excede a la que podría ser explicada
por la hematuria en sí misma. Creo que habría que pensar en dos entidades que
podrían explicar bastante bien el cuadro de este paciente, que son la
NEFROPATÍA POR IGA, y la ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL FINA. Más de la mitad
de los pacientes con nefropatía por IgA, tienen episodios de macrohematuria,
episódicos, acompañados de dolor lumbar,
uni o bilateral, muy frecuentemente después de un cuadro de faringitis, o
infección de vías aéreas superiores. La enfermedad de membrana basal fina (y la
enfermedad de Alport), así como la nefropatía por IgA requieren biopsia renal
para su confirmación. Recordar que a la nefropatía por IgA, antiguamente se la conocía como “hematuria recidivante benigna” (hoy sabemos que no siempre es benigna).
En este paciente yo solicitaría un laboratorio inicial
que incluya VSG, PCR, calcemia, fosfatemia, magnesemia, uricemia, calciuria,
fosfaturia, oxaluria, uricosuria, clearence de creatinina de 24 horas, PTH, FAN,
EXAMEN DE SEDIMENTO DE ORINA POR NEFROLOGÍA, proteinuria de 24 horas. Uro TC
para estudiar parénquima renal y urotelio, a pesar de la edad del paciente. Los
pasos diagnósticos siguientes van a depender de los resultados de los estudios
solicitados. Por ejemplo si se confirma la proteinuria, o bien existen en el
sedimento de orina: glóbulos rojos dismórficos, acantocitos, cilindros de
glóbulos rojos o deterioro de la función renal, sospecharía hematuria
glomerular e indicaría una biopsia renal por la probabilidad de algunas de las
siguientes nefropatías: nefropatía por IgA, nefropatía por membrana basal fina,
glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA, o síndrome de
Alport que es una nefritis hereditaria. Probablemente se me pase algo por alto
en los estudios a solicitar como frecuentemente nos sucede en el proceso diagnóstico,
y probablemente también, a medida que vamos recibiendo los estudios solicitados,
muchos resultados pueden determinar la necesidad de otros. Hay que decir que
existen causas menos frecuentes de hematuria asociada a dolor lumbar (sobre
todo cuando es del lado izquierdo), y eventualmente proteinuria como es el
SÍNDROME DEL CASCANUECES (compresión de
la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior próxima),
que en determinado contexto, y de acuerdo a los resultados de laboratorio,
debieran considerarse.
Finalmente, este paciente presenta una ANEMIA LEVE,
CON MICROCITOSIS E HIPOCROMÍA SUGESTIVOS DE FERROPENIA O BIEN DE
HEMOGLOBINOPATÍA, por lo que cabría agregar un estudio del metabolismo del hierro
(ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina plasmática),
y si estos resultados son normales cabría una electroforesis de hemoglobina
para descartar hemoglobinopatía principalmente talasemia minor. Si existe
ferropenia investigar la causa buscando pérdidas de sangre en tubo digestivo,
síndrome de malabsorción etcétera. En este punto, digamos que la hematuria macroscópica, como tiene este paciente, pueden
generar anemia por déficit de hierro, pero esta situación suele verse
principalmente asociadas a hematurias de causa urológica como tumores,
clásicamente de vejiga (sobre todo en ancianos). Personalmente creo que este
paciente, a pesar de tener hematuria macroscópica, no parece justificar la anemia
y me inclino a pensar prima facie, en hematuria de causa glomerular. En tal
caso habría que interpretar que la anemia no está relacionada con la hematuria
y por lo tanto amerita el estudio por separado.
