Un colega de Tarija, Bolivia envía esta imagen con el
siguiente texto:
Una mujer de 18 años sin antecedentes patológicos
Cuadro clínico de 3 días de evolución con disminución
de la fuerza muscular de todo el miembro inferior izquierdo y parestesias y dolor
en todo el miembro inferior derecho
Que opina Doctor?
Anónimo por favor
Opinión: Naturalmente es difícil y hasta temerario hacer un
análisis del cuadro de esta paciente con tan pocos elementos aportados por la
historia. Aun así, y a los fines del ejercicio, ensayemos un approach
considerando los elementos con que contamos.
Se trata de una paciente joven, que, sin antecedentes
patológicos, y en aparente pleno estado de salud, presenta una MONOPARESIA/MONOPLEJÍA
CRURAL IZQUIERDA AGUDA (no está cuantificada la intensidad de la pérdida de
fuerza ni sabemos cómo estaba la maniobra de Barré). Sin embargo, la
sintomatología no se limita al miembro inferior izquierdo, sino que, además, la
paciente refiere DOLOR Y PARESTESIAS EN EL MIEMBRO INFERIOR CONTRALATERAL. No
sabemos entonces qué grado de paresia presenta en el miembro inferior derecho,
no sabemos si precediendo a la pérdida de fuerza, hubo sintomatología dolorosa
o parestesias similares a las que ahora presenta en el miembro inferior
derecho, no sabemos cómo está la sensibilidad, cómo están los reflejos
osteotendinosos, si existe o no nivel sensitivo, si hay o no compromiso
esfinteriano etcétera. Creo que groseramente podríamos decir que el cuadro de
la paciente orienta a pensar más en un “cuadro neurológico”, dicho ampliamente,
que en cualquier otro sistema. Sabemos que un cuadro neurológico que cursa con
sintomatología motora deficitaria y/o
sensitiva asociada, en ambos miembros inferiores puede corresponder A PATOLOGÍA
DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO O A COMPROMISO DE LA MÉDULA ESPINAL. La
asimetría o la unilateralidad del compromiso motor, creo que no descarta el
compromiso medular sobre todo porque la fuerza del miembro inferior derecho no
fue explorada, y porque además, dicho miembro tiene sintomatología
sensitiva que habla de bilateralidad. La presencia de síntomas sensitivos
especialmente parestesias, aleja la probabilidad de patología muscular (como
miopatías inflamatorias, miopatía alcohólica, parálisis periódica), o de la unión neuromuscular (como miastenia, intoxicación por
organofosforados o carbamatos).
Con estos elementos, y no existiendo sintomatología de
tronco cerebral (como alteraciones en el habla, la lengua, la cara o la
laringe) creo que abocaría el proceso diagnóstico a descartar principalmente
patología medular o patología del sistema nervioso periférico como las dos
opciones más probables. Obviamente por una cuestión de severidad pronóstica, la
médula espinal debe ser explorada en forma urgente con imágenes para descartar
causas que puedan volverse irreversibles con las horas (causas compresivas,
traumáticas, isquémicas, infecciosas, desmielinizantes agudas etcétera). POR LO
TANTO, CREO QUE EN ESTA PACIENTE ES URGENTE OBTENER UNA IMAGEN DELA MÉDULA
ESPINAL EN TODA SU EXTENSIÓN PREFERENTEMENTE RMN. Si las imágenes son normales
realizaría estudios del LCR por la posibilidad de SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ, y
consideraría en la evolución, la realización de estudios electrodiagnósticos,
análisis completos de laboratorio que incluyan estudio de electrolitos, glucemia,
sodio, potasio, calcio, magnesio, niveles de B12, función renal, hepática
etcétera.
Como dato final, la radiografía aportada no muestra
datos de interés que puedan relacionarse con la clínica, excepto que parece
verse abundante materia fecal en colon derecho y recto, que podría no tener
valor aunque en esta paciente podría ser indicador de disfunción autonómica.
Actualización.
El colega que envió el caso actualizó el estado de la
paciente:
“Gracias doctor Macaluso maestro y gran ser humano
La sensibilidad estaba conservada en ambos miembros
La derivé al Neurólogo,
EL Neurólogo pensó en GUILLAIN BARRE
Lo derivó a Tercer Nivel para internación y estudios
(a JUJUY ARGENTINA, de ahí es la paciente)
La consulta es: Cuál es la característica de la
evolución del GUILLAIN BARRE ????
Está paciente joven de 18 años empezó bruscamente los
síntomas en ambos miembros
No fue progresivo como dice que es los casos de
GUILLAIN BARRE”
Opinión: La forma clásica del síndrome de Guillain Barré (SGB),
es como dices la parálisis ascendente. Ahora bien, esta forma no es constante
ni es obligada. La variabilidad que existe en la expresión clínica del SGB es
enorme. Por otro lado hay que ver la evolución, porque probablemente se vean
afectados otros territorios que al inicio no estaban comprometidos. Hay que
tener en cuenta que este cuadro comenzó solo hace unos pocos días y es una
enfermedad que eminentemente evolutiva, sobre todo en los primeros días/semanas
de instalación. En cuanto a la sensibilidad es muy frecuente de ver en SGB, lo
que esta paciente presenta, es decir sensibilidad normal, a pesar de haber
iniciado con síntomas dolorosos y parestesias. Por eso siempre decimos que las
manifestaciones sensoriales del SGB son más subjetivas que objetivables. De
acuerdo a la evolución de la paciente se puede plantear plasmaféresis o
gamaglobulinas una vez confirmado el diagnóstico
